Die interdisziplinäre Sprechstunde für Tracheostoma- und ... · n=7 (9,5%) ARDS (Acute...

M.Kumpf , K.Heim, N.Neunhoeffer, A.SchmehPädiatrische Kardiologie, Pulmologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen

Tracheostoma Workshop, 10.Fachtagung Tübingen 21.09.2018

Die interdisziplinäre Sprechstundefür Tracheostoma- und Heimbeatmungim Kindes- und Jugendalter

Universitäts Kinderklinik Tübingen

Anzahl Sprechstunden und Behandlungskontakte 2008ff

3

4

Nachbetreuungskonzept

Interdisziplinäres und interprofessionelles Konzept zur Betreuung tracheotomierter Kinder in Tübingen

Indikation: Pädiater und HNO

Anlage: HNO /Kinderchirurgie

Perioperativ: 7d stationär Kinderintensiv bis 1.Kanülenwechsel

Schulung der Eltern (Rea, Kanülenwechsel, Pflege)

Interdisziplinäre ambulante Nachbetreuung• Ambulant:

• Pflegedienste /Kinderarzt/Therapeuten• Klinik:

• Pflegekräfte (Tracheostoma, Atemtherapeut• Kinderarzt: (Intensivmedizin, Bronchoskopie, Dysphagie)• HNO• Logopädie

Konzept für Überleitung/ Nachbetreuung

Akut: • Anlaufstelle Kinderintensivstation 34

Chronisch:• Tracheotomierte • Invasiv Beatmete• primär: Interdiziplinäre Sprechstunde seit 2008

• Nichtinvasiv Beatmete• primär Neuropädiatrie/SPZ

• SchulungsangeboteInnerklinisch und ausserklinischPflegeschulen

Kurse NIV Mai 2011seit 2009 Kurs ausserklinische Beatmung 120/200h

6

Die Doktorarbeit...

Burth, S: Tracheostoma in Pädiatrie 1998-2008 Diss. Tübingen 2008

Wieviele Patienten?

Wo sind die Patienten?

Wer betreut die Patienten?

Wie sind die Patienten versorgt?

Was wird aus den Patienten?

7

Ausserklinische Patienten in der Region

02468

101214161820

Tracheostoma TS+LTV

zu HauseEinrichtung

Stand 6/2011

Was wissen wir in Tübingen über „unsere“ Patienten?

8

10

Mariaberg

Arche

Böblingen

Mössingen

Kinderklinik

Tracheostoma

HeimbeatmetStand 6/2011

Einzugsgebiet

Mathis *2008

Pilozytisches Astrozytom, WHO Grad I, im Hirnstammbereich vom Obex ausgehend,

Z. n. subtotaler Tumorresektion 02/2010Letztes Kontroll-MRT Mai 2017: kein Rezidiv

erhöhter Sympathikotonus zentraler Genese bei vegetativer Dysregulation mit neurogenen Affektkrämpfen und hypoxischen Krisencardiopulmonaler Reanimation 27.04.2010zentrale Atemregulationsstörung mit Respiratorabhängigkeit im Schlafrezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung

Z. n. mehrfachem schwerem ARDS intubiert und beatmet vom 15.03. - 01.04.2010 H. influenzae Typ B 02.04. - 11.04.2010 Aspergilleninfektion27.04. – ff CPR bei Brady/Apnoen

Tracheostoma- und PEG-Anlage am 03.05.2010 bei Schluckstörung und Magen- und Darmpassagestörung mit passagerer Anlage einer postpylorischen Sonde („D-Sonde“)RÜSCH Tracheoflex 5.0

9

10

Warum wird tracheotomiert?Indikationswandel 1998-2015

Drei Indikationen

1. A temwegsobstruktion2. B eatmungsabhängigkeit3. C learance/Trachealtoilette

D ysphagie

Indikationsstellung

Trend der letzten 30 Jahrevon der Atemwegsobstruktion zur Beatmungsabhängigkeit

StudieDonnelly et al. 1996

Tantinikorn et al. 2003

Kretschmar. 2005

Burth,Kumpf 1998-2008Tübingen

Indikation

A: UAO 76% 59,6% 58,3% 24,3%

B: FE 24% 30,4% 26,2% 44,6%

C: BPT 9,9% 6% 31,1%

UOA: Upper Airway obstruction (Obere Atemwegsobstruktion)FE: Failed extubation (Beatmungsabhängigkeit)BPT: Bronchopulmonary toilet (Bronchopulmonale Toilette/Dysphagie)

Hanser A, Kumpf M Indikationswandel 1998-2016 Poster GPP 2016

A B C


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Wenn schon, denn schon?

Tracheostoma + PEG = 60%PEG

0

5

10

15

20

25

PEG-gastral PEG.o.A. PEG+jejunal

Anza

hl

Reihe1

+ Fundoplicatio = 20%

Stand 2008


Mathis *2008






Weaning, Elternschulung auf Intensivstation

12

13

Elternschulungskonzept

Nach Tracheotomie:

obligat in der Klinik (mind. 7d) !Pflege (Tracheostoma, endotracheales Absaugen, Sekretmanagement)Geräteeinweisung (Beatmungsgerät, Befeuchtung)ReanimationsmassnahmenWichtig: Keine Entlassung ohne mind 1x selbstständig durchgeführtem KanülenwechselWichtig: schriftliche Vereinbarung mit ggf. Limitierung der Notfallmassnahmen!

Ideal primäre Transition über Pflegeeinrichtung

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Tracheostoma Pflegerische Aspekte

TrachealkanülenDefinitionKanülenhilfsmittel

Versorgung und PflegeBeobachtungsschwerpunkte Absaugen Befeuchtung Überwachung Pflege

Absaugen

Wann?

„so häufig wie nötig, so wenig wie möglich“

Immer bei Zeichen von Sauerstoffmangel(z.B. Unruhe, Zyanose, Sättigungsabfall, Bradykardie)

Sekret zu hören (Rasselgeräusche)

Atmung erschwert(z.B. Einziehungen, Nasenflügeln, Unruhe, Blässe, Kaltschweißigkeit)

Wie?

Max. Sog 0,2 mbar

Absaugkatheter ( Absaugkathetergröße = Kanüle ID x 2)

Absaugen

Kanülenwechsel

Der erste Kanülenwechsel 5-7 Tage nach Tracheotomie durch den Operateur

Patient bleibt i. d. R. bis zum ersten Kanülenwechsel auf der Intensivstation

Im Verlauf erfolgt ein Wechsel immer dann, wenn die Kanüle durch Schleim, Fremdkörper o. Ä. verlegt ist

Routinemäßiger Wechsel erfolgt einmal pro Woche

NOTFALLManagement

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Notfall

Was machen Sie?Abhorchen

1. Atemweg freimachen2. Lagerung Absaugen3. Kanülenlage?

Hilfe holen

Beatmung1. Beuteln2. Kanülenwechsel3. Beatmungssystem

checken

Was vermuten Sie?

1. Sekret / HME Filter2. Kanülen Obstruktion3. Kanülen Dislokation

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Notfalltäschchen

1Trachealkanüle (entsprechend der Kanüle des Kindes)

1 nächst kleinere Trachealkanüle

1 Spekulum oder Stomaspreizer

1 Verbandsschere

Absaugkatheter (auch in der Größe der kleineren Kanüle)

Trachealkompresse

Kanülenhaltebändchen

Gleitmittel (Endosgel°)

Diese Liste dient nur als Orientierung und kann je nach Bedarf auch abweichen!

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Mathis *2008






Ausserklinisch beatmet 8.6.-20.8.2010 Arche Kinderintensivpflegebis 10/2010 zu Hause mit Pflegedienstseither nur nächtliche Sauerstoffversorgung

Weaning von Analgosedierung Morphin/Clonidin/Nitoman

Tracheostomasprechstunde inital monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED

01/2011 Zweitmeinung (Gailingen)

Shiley 4.0 PED Beginn Phonationsventil

gebesserter Atemantrieb, seit 05/2011 nicht mehr beatmet

alle 12 mo Kontroll-LTB +/-MRT : keine pathologischen Befunde

Polysomnographie 05/2015: obstruktive und zentrale Apnoen

Shiley 3.0 PED tags CAP nachts HME

Adenotomie, Tonsillotomie, Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie und Gehörgangsreinigung bds. in ITN am 23.05.2016


Abgeklebtes Tracheostoma


Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017

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Vorraussetzung z.B. Weaning von Heimbeatmung

0

5

10

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25

30

35

Ja Nein

Anz

ahl

LTV

LTV

0

5

10

15

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25

30

35

40

1 2

Anza

hl

LTV

Nachuntersuchung Stand 2008

Bei Anlage


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Nachbetreuungskonzept

Interdisziplinäre Sprechstunde

am 1.Montag im Monat (seit 2008)

Ansprechpartner für Eltern und Pflegedienste

Telefonsprechstunde

Email Kontakt

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Was sind die häufigsten Probleme?

Morbidität 1998-2008Kanülenbedingte Komplikationen: selten, aber gravierend

n=4 (5,4%) Kanülenobstruktionenn=2 (2,7%) interventionsbedürftigen Blutungenn=2 (2,7%) Erosionenn=5 (6,8%) Dislokationen

Stomabedingte Spätkomplikationen : häufign=20 (27,0%) Granulombildungenn=2 (2,7%) Borkenbildungn=6 (8,1%) behandlungspflichtigen Vernarbungen

pulmonale Erkrankungen: häufig stationär !n=34 (45,9%) Pneumonienn=14 (18,9%) Atelektasenn=7 (9,5%) ARDS (Acute respiratory distress syndrome)


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Kontrolle Tracheotomierter

Klinischregelmässig 4-6 wöchentlich

bakteriologisch regelmässig 4-6 monatlich

endoskopisch regelmässig 4-6 monatlich Tracheoskopie

6-12 monatlich Laryngotracheokopie in Narkose

radiologischselten (nur bei Indiaktion)

Mathis *2008













26

27

Sprachförderung

Sinnvolle Alternativen im Kindesalter : a. Sprechventile b.Verschlusskappe

Sprechkanülen werden unsererseits bei Kindern nicht befürwortetProbleme:

– Chron.Schleimhautreizung-/Granulome wegen Reizung und Austrocknung

– Tracheale Granulombildung

Mathis *2008








Tracheostomasprechstunde initial monatlich, später alle 2-3 Monate Shiley 5.0 PED





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Atemwegshindernis: Suprastomale „Kulisse“

darstellbar nur mittels translaryngealer Tracheokopie in Narkose

Intervall: 6-12 monatlich

30

Einmal Stoma, immer Stoma?


Dekanülierungswahrscheinlichkeit 60%,

31

Dekanülierungskonzept

(geblockte Kanüle)

entblockte Kanüle

Sprechkanüle

Downsizing

Sprechaufsatz / Cap

(Platzhalter)

Dekanülierung / Abkleben

ggf.chirurg.Tracheostomaverschluss

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Perspektive Dekanülierung: Zeitpunkt

Jahreszeit: Frühjahr/Sommerwegen Infektanfälligkeit nicht Herbst/Winter

Folgende Vorraussetzungen sind erfüllt: ursprüngliche Noxe liegt nicht mehr vor Keine Aspirationshinweise

radiolog.Schluckdiagnostik Logopädie

Adäquate Trachealtoilette Schutzreflexe Entwicklungs-/neurologische und logopädische Beurteilung

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Ausschluss Dysphagie

Protokoll der radiologische Funktionsdiagnostik

Kinderradiologe - Durchleuchtung (möglichst sitzend)bei Aspirationsgefahr: flüssig (Iotrolan (Isovist°)); Keine Aspirationsgefahr: breiig (Barium, cave Aspiration)

Logopädie - auch niedergelassenen LogopädinHilfsmittel (Götterspeise, Andickmittel, etc.)Beurteilung des gesamten Schluckaktes

Pädiater / HNO - Mitbeurteilung

Eltern anwesend!!!!

1. Anamnese Fremdanamnese - !!!! cave!!!

2. Klinische UntersuchungLogopädie, HNO

3. Radiologische SchluckdiagnostikDurchleuchtung

ergänzende Verfahren:

Endoskopisch Flexibel TOEStarr Lupenlaryngoskopie

Manometrie

EMG

Mundbodensono

Zungenschüssel

Willkürlich?

Triggerpunkt ? unwillkürlich

Penetration? Aspiration?

Mathis *2008

















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35

Perspektive Dekanülierung: 2 Methoden

Methode 1: “Down Sizing” der Kanüle+/- Abstöpseln der Kanüle

Zeithorizont: Tage/ Wochen/Monate

Methode 2: “One Step” flexible Endoskopie in Spontanatmung wenn Luftwege anatom.+funktionelle adaptiert Vorteil: prompte Erkennung ungüstiger Faktoren

Mathis *2008



















Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017

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Dekanülierung und Abkleben

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Dekanülierung: Geschrumpftes Stoma

Nach Dekanülierung lässt man das Stoma 6- 8 Wochen abgeklebt und zugranulieren, bevor eine chirugische plastischer Verschluss erwogen wird

Mathis *2008



















Operativer Verschluss Tracheostoma am 05.04.2017Tracheostomasprechstunde (Kontroll Tracheoskopie?)

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Das Team der Tracheostomasprechstunde

...interdisziplinär und interprofessionell

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Kontrolle Tracheotomierter

Klinischregelmässig 4-6 wöchentlich

bakteriologisch regelmässig 4-6 monatlich

endoskopisch regelmässig 4-6 monatlich Tracheoskopie

6-12 monatlich Laryngotracheokopie in Narkose

radiologischselten (nur bei Indiaktion)

Bisher ungelöste Themen

Im stationären Bereich:• Ökonomisch: keine Beatmungs-DRG auf den Normalstationen/ IMC abrechenbar• Medicolegal: Gerätesicherheit mit vielen unterschiedlichen Geräten, die nicht alle

eingewiesen sind• Räumlich:

• Kinderintensivstation 34 ist keine adäquate Umgebung für elektive teilw. bewusstseins eingeschränkte Diagnostik- / Therapiepatienten, Lärm, Hygiene/Isolationsmaßnahmen, Tag/Nacht-Rhythmus etc.

• Keine Übernachtungsmöglichkeit für Eltern (räumlich)• Organisatorisch: Planbarkeit (prioritätenliste /Triagesystem)

• Diagnostische Versorgungslücke im Tertiärzentrum für invasiv heimbeatmete Patienten (Schlaflabor, etc.)

• Transition der Patienten (viele außerklinisch nichtinvasiv beatmete Erwachsene werden durch Kinderklinik weiterversorgt)

• Im ambulanten Bereich: • Kommunikation mit Eltern Pflegediensten und Providern• Telemedizin projekt

Zukunft / Visionen

4 Betten mit einer IMC Ausstattung (inkl.Schlaflabor) auf der Ebene C4 (Neuropädiatrie) vgl.„Lufthafen“Altona

Ziele: Patienten interdisziplinär adäquat diagnostisch zu versorgen Kinderintensivstation34 von Heimbeatmeten zu „entlasten“Transition systematischer anzugehen (Transitionsmanagement Start 02/2016)

Aber: diese Variante kann nicht über Beatmungs-DRG abgerechnet werden! Lösung?

Telemedizin: Orientierung Zukunft

eHealth Kommunikations Plattform

SMARTY Projekt (2014-18) datenrechtlich sichere Plattform für Chat /Befundübermittlung (Stand 2018)

SMARTY Nachfolgeprojekt Videosprechstunde Geräteanbindung

44

Konzept: Zentrum für ausserklinische Beatmung

45

1. Personelle Struktur:

Pneumologen, Neurologen, Atmungstherapeuten, HNO

Pädiater/‐intensivmediziner‐/‐entwicklungsneurologen

2. Patientenkollektive

Erwachsene

Gruppe 1: Komplett beatmungsabhängig 24h n=20

Gruppe 2: Hyperkapnisch selbst versorgend NIV (n=50‐100

Gruppe 3 Weaning

Gruppe 4: akut dekompensierte ventilatorische (COPD)

Gruppe 1,3,4 = Beatmungspatienten, als solche abzurechnen

Gruppe 2 = keine Beatmungs DRG

Kinder

Gruppe 1. Tracheotomierte spontanatmend n=20 abgeklebt kurz vor Dekanülierung

Gruppe 2: Tracheotomiert dauerbeatmet (z.T „Weaning“ n=20

Gruppe 3: Trachotomiert intermittierend beatmet „ Weaning Pateinten“ n =10

Gruppe 4 NIV (Bevot, Station 12)

Gruppe 4 Atemhilfe: Highflow

3. Versorgungsstruktur

Ambulanz

Stationäre abrechenbare Betten (gesetzlich Beatmungsvorraussetzung erfüllt)

Telemedizin: Smarty/Telemedizin; Telefon/‐Videovisite

Outreach: Ambulante Sprechstunde

Kumpf/Hetzel 11.2.2018

Aktivitäten in Wissenschaft / Kooperationen

WissenschaftlichVersorgungsforschung

2 Dissertationen 2012/2017

Mehrere Abstracts

KooperationenDIGAB /AG Pädiatrie

Regional Kinderkrankenhäuser

OlgaspitalReutlingenWinnendenSchömberg

Ambulante EinrichtungenArche KinderintensivpflegeLuftikus (Baiersbronn)

Kooperation PALUNA46

Universitätsklinikum Tübingen

mit HerzKompetenz

www.uniklinikum-tuebingen.de

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!

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