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10 Expertentipps Messung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten

10 Expertentipps: Messung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten Seite 2

Überblick über den Inhalt

Die Beatmungsexperten 3Ösophagealer Druck bei ARDS-Patienten 410 Expertentipps 5 Tipp 1 Ösophaguskatheter bei stark hypoxämischen ARDS-Patienten einführen 6 Tipp 2 Den Ballon korrekt positionieren 7 Tipp 3 Okklusionstest durchführen 8 Tipp 4 Rekrutierbarkeit der Lunge mithilfe der transpulmonalen Druck/Volumen-Kurve

(P/V-Kurve) bei geringem Flow beurteilen 9 Tipp 5 Recruitmentmanöver durchführen, um den oberen Grenzwert für den transpulmonalen

Druck zu erreichen 11 Tipp 6 PEEP einstellen, um einen positiven endexspiratorischen transpulmonalen Druck zu erzielen 13 Tipp 7 Negativen endexspiratorischen transpulmonalen Druck vermeiden 15 Tipp 8 Wann eine Messung des ösophagealen Drucks NICHT und wann sie nur vorsichtig eingesetzt

werden sollte 16 Tipp 9 Transpulmonale Tidal-Druckschwankungen unter 15 mbar halten 17 Tipp 10 Dasselbe Gerät für das Monitoring des Atemwegsdrucks und des ösophagealen Drucks verwenden 18

P/V Tool für die lungenschonende Beatmung 20Referenzliteratur 23Impressum 24


Die Beatmungsexperten

Dr. Jean-Michel ArnalOberarzt der Intensivmedizin

AbteilungRéanimation polyvalente Hôpital Sainte Musse, Toulon, Frankreich

Dr. Aude GarneroOberärztin der Intensivmedizin

AbteilungRéanimation polyvalente Hôpital Sainte Musse, Toulon, Frankreich


Ösophagealer Druck bei ARDS-Patienten

Das akute Lungenversagen (ARDS) ist durch einen Abfall der Atem-system-Compliance aufgrund einer kollabierten Lunge und/oder eine Verringerung der Brustwand-Compliance gekennzeichnet. Bei der maschinellen Beatmung zeigt der Bildschirm des Beatmungsgeräts den Atemwegsdruck, wobei nicht zwischen Lungen- und Brustwandkompo-nenten unterschieden wird.

Die Messung des ösophagealen Drucks, der stellvertretend für den Pleu ra druck verwendet wird, ermöglicht die Berechnung des für die Dehnung der Lunge und Brustwand erforderlichen Drucks. Die auf die Lunge ausgeübte Dehnungskraft, auch „transpulmonaler Druck“ genannt, ist der bei einer 5 Sekunden andauernden, endinspiratorischen oder endexspiratorischen Okklusion gemessene Druckunterschied zwischen den Alveolen und dem Ösophagus.

Bei einem gegebenen Alveolardruck sinkt der transpulmonale Druck bei Anstieg des ösophagealen Drucks. Das heißt, wenn die Brustwand stei-fer wird, sinkt der die Lunge dehnende Anteil des Atemwegsdrucks.


Tipp 1 10 Expertentipps

Die folgenden Seiten enthalten bewährte Empfehlungen aus der Praxis, wie Sie bei Verwendung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten vorgehen und was Sie vermeiden sollten.


Die Brustwandmechanik kann stark anormal sein. Die Unterteilung des Atemsystems am Patientenbett in Lunge und Brustwand ist hilfreich, um die Einstellungen für das Beatmungsgerät zu optimieren. Dies kann zur Verbesserung der Oxygenierung beitragen.

Atemwegsdruck

Thoraxwand

Zwerchfell

Pleurahöhle

LungePleuradruck

Alveolardruck

Transpulmonaler Druck(Alveolardruck – Pleuradruck)

Tipp 1 Ösophaguskatheter bei stark hypoxämischen ARDS-Patienten einführen


In den links abgebildeten Anzei-

gen ist zu sehen, wie ösopha-

geale Druckkurven in der Regel

aussehen, wenn der Katheter

folgendermaßen platziert wurde:

a) nicht tief genug

b) optimal

c) zu tief

Tipp 2 Den Ballon korrekt positionieren

a)

b)

c)

a

b

c


Positionieren Sie den Ballon entsprechend der kardialen Oszillation im unteren Drittel des Ösophagus. Überprüfen Sie die exakte Position mit dem Okklusionstest: Drücken Sie während einer endexspiratorischen Okklusion leicht auf den Brustkorb.

Die korrekte Position ist bestätigt, wenn die positiven Druckschwankungen bei ösophagealem Druck und Atemwegsdruck übereinstimmen.

Tipp 3 Okklusionstest durchführen


Tipp 4 Rekrutierbarkeit der Lunge mithilfe der transpulmonalen Druck/Volumen-Kurve (P/V-Kurve) bei geringem Flow beurteilen

Hier ist eine transpulmonale Druck/Volumen-Kurve (P/V-Kurve) bei geringem Flow dargestellt. Die folgen-den Faktoren sind für ein erfolgreiches Recruitment von wesentlicher Bedeutung: a) Unterer Inflektionspunkt (LIP) Während der Inflation stellt der LIP den Druck dar,

bei dem das Öffnen der Lungenregionen beginnt.b) Hohe lineare Compliance Die lineare Compliance wird in einem Druckbereich

gemessen, bei dem das maximale Recruitment während der Inflation stattfindet.

c) Große Hysterese Die Hysterese ist die Fläche zwischen dem Inspira-

tions- und Exspirationsschenkel der P/V-Kurve. Bei ARDS liegt eine große Hysterese vor, da die Druck bereiche für das Recruitment während der Inspira tion höher sind als die Druckbereiche für das Derecruitment während der Exspiration.

a)

b)c)


Profi-Tipp von Dr. Hamilton:Das P/V Tool, das bei den Beatmungsgeräten HAMILTON-S1 und HAMILTON-G5 verfügbar ist, führt ein atemmechanisches Manöver durch, das eine quasi-statische Druck/Volumen-Kurve aufzeichnet und sowohl die Inspirations- als auch die Exspirationskurve anzeigt. Die Analyse dieser Daten kann zur Entscheidung herangezogen werden, ob ein Lungenrecruitment möglich ist und welche Recruitmentstrategie angewandt werden soll.


Tipp 5 Recruitmentmanöver durchführen, um den oberen Grenzwert für den transpulmonalen Druck zu erreichen

Das P/V Tool kann zur Durchführung von sicheren Recruitmentmanövern mit kontinuierlicher Inspiration verwendet werden. Der während des Recruitment-manövers erzielte transpulmonale Druck kann gemessen und titriert werden.

Führen Sie ein Recruitmentmanöver mit einem Zielwert von 25 mbar des transpulmonalen Drucks durch, um den oberen physiologischen Grenzwert für den transpul-monalen Druck zu erreichen.

Die Erhöhung des Volumens während des Recruitment-manövers dient zusätzlich zur Beurteilung des eröffneten Lungenvolumens.


Profi-Tipp von Dr. Hamilton:Das P/V Tool kann auch zur Durchführung von sicheren Recruitmentmanövern der Lunge mit kontinuierlicher Inspiration verwendet werden. Nach Abschluss des Vorgangs wird das erfolgreich eröffnete Lungenvolumen dargestellt. Das ist besonders bei ARDS-Patienten hilfreich, da ein geeignetes Lungenrecruitment und die korrekte Einstellung des PEEP unerlässlich sind.


Tipp 6 PEEP einstellen, um einen positiven endexspiratorischen transpulmonalen Druck zu erzielen

Die Einstellung des PEEP entsprechend dem transpulmonalen Druck erhöht die Oxygenierung und Atemsystem-Compliance.

Auf dem hier abgebildeten Bildschirm des Beatmungsgeräts werden der Atem-wegsdruck (Paw), der ösophageale Druck (Peso) und der transpulmonale Druck (Ptranspulm) angezeigt.

Ptranspulm = Paw - Pes

Achten Sie beim Einstellen des PEEP darauf, dass Ptranspulm am Ende der Exspiration über 0 mbar liegt.


Profi-Tipp von Dr. Hamilton:Der Einsatz des P/V Tools in Kombination mit der Messung des ösophagealen Drucks ist für die Feinabstimmung des Recruitmentmanövers hilfreich. Dies ermöglicht die korrekte Einstellung von PEEP und Tidalvolumen für eine angemessene Beatmung des Patienten ohne Verletzung der Lunge.


Tipp 7 Negativen endexspiratorischen transpulmonalen Druck vermeiden

Ein negativer endexspiratorischer trans-pulmonaler Druck kann eine beatmungs-induzierte Lungenschädigung aufgrund von Atelektrauma verursachen.


Tipp 8 Wann eine Messung des ösophagealen Drucks NICHT und wann sie nur vorsichtig eingesetzt werden sollte

NICHT einsetzen

Verwenden Sie keinen Ösophaguskatheter, wenn Kontraindikationen für das Einführen einer nasogastrischen Sonde vorliegen, beispielsweise Verletzungen von Pharynx oder Ösophagus.

Vorsichtig einsetzen

Die Interpretation des transpulmonalen Drucks wurde unter den folgenden Bedingungen nicht untersucht. Daher sollte eine Messung des ösophagealen Drucks vorsichtig eingesetzt werden.

• Beatmung in Bauchlage• Einseitige Lungenschädigung• Großer Pleuraerguss


Tipp 9 Transpulmonale Tidal-Druckschwankungen unter 15 mbar halten

Vermeiden Sie transpulmonale Tidal-Druckschwankungen über 15 mbar, um die allgemeine Belastung der Lunge zu begrenzen.

Als direkte Folge des zyklischen Eröffnens und Schließens der Lungenareale können Entzündungsmediatoren und schädliche Proteinasen freigesetzt werden.


Zur Berechnung des transpulmonalen Drucks müssen Atemwegsdruck und ösophagealer Druck auf demselben Bildschirm synchronisiert sein.

Wenn zwei unterschiedliche Geräte verwendet werden, ist die Berechnung aufgrund der unterschiedlichen Einheiten und Zeitskalen der einzelnen Geräte umständlich. Die Berechnungen müssen dann manuell vorgenommen werden und eine Synchronisation kann nur schwer erreicht werden.

Tipp 10 Dasselbe Gerät für das Monitoring des Atemwegsdrucks und des ösophagealen Drucks verwenden


Profi-Tipp von Dr. Hamilton:Die Beatmungsgeräte HAMILTON-S1 und

HAMILTON-G5 bieten eine Funktion, mit welcher

der transpulmonale Druck, der Atemwegsdruck

und der ösophageale Druck gleichzeitig auf

demselben Bildschirm überwacht werden

können.


P/V Tool für die lungenschonende Beatmung – 1/3

Das P/V Tool führt ein atemmechanisches Manöver durch, das eine quasi-statische Druck/Volumen-Kurve aufzeichnet und sowohl die Inspirations- als auch die Exspirationskurven anzeigt. Die Analyse dieser Daten kann zur Entscheidung herangezogen werden, ob ein Lungenrecruitment möglich ist und welche Recruitmentstrategie angewandt werden soll. Das P/V Tool kann auch bei Recruitmentmanövern der Lunge eingesetzt werden, um das erfolgreich eröffnete Lungenvolumen darzustellen. Das ist besonders bei ARDS-Patienten nützlich, da ein geeignetes Lungenrecruitment und die korrekte Einstellung des PEEP unerlässlich sind.

Die Vorteile des P/V Tools

• Einfach für den Bediener und sicher für den Patienten• Keine Diskonnektion des Beatmungsschlauchsystems und keine Änderung der Beatmungs-

einstellungen erforderlich• Einfache und sichere Methode zur Durchführung von Recruitmentmanövern der Lunge• Leicht reproduzierbarer Prozess zur Überwachung von Veränderungen des Patientenzustands und

der Wirksamkeit der Behandlung über die Zeit• Die Interpretation wird durch automatische Berechnungen und Cursor unterstützt und die Analyse

somit erleichtert.



Quasi-statische P/V-Kurve

Das P/V Tool zeichnet das Verhältnis von Druck und Volumen der Lunge bei niedrigem Flow mithilfe einer patentierten Druckanstiegstechnik auf. Aufgrund dieser Methode kann das P/V Tool nicht nur als Diagnosetool, sondern auch als therapeutisches Tool für das Recruitment der Lunge eingesetzt wer-den. Im Beatmungsschlauchsystem wird so lange linear Druck aufgebaut, bis der vom Bediener einge-stellte Zieldruck erreicht ist. Sobald der Zieldruck erreicht wurde, wird der Druck wieder auf den Aus-gangswert gesenkt.

Die dabei aufgezeichneten Kurven ermöglichen die Analyse:

• des unteren und oberen Inflektionspunkts (LIP, UIP) der Druck/Volumen-Kurve für die Inspiration,• des Deflektionspunkts der Druck/Volumen-Kurve für die Exspiration,• der linearen Compliance der Druck/Volumen-Kurve für die Inspiration,• der Hysterese (d. h. des Volumenunterschieds zwischen den beiden Kurven).• Hysterese, LIP und lineare Compliance können zur Entscheidung herangezogen werden, ob ein

Lungenrecruitment möglich ist und welche Recruitmentstrategie angewandt werden soll.



Recruitmentmanöver mit kon-tinuierlicher Inspiration

Im Beatmungsschlauchsystem wird so lange linear Druck aufgebaut, bis der vordefinierte Zieldruck nach der vom Bediener festgelegten Anstiegs-zeit erreicht ist. Die daraus resultie-renden Volumenänderungen werden aufgezeichnet.

Sobald der Zieldruck erreicht wurde, wird eine vom Bediener eingestellte Pause eingehalten

Nach der Pause wird der Druck line-ar abgebaut, bis der vom Bediener eingestellte End-PEEP-Wert erreicht ist. Die Integration der Flow-Rate während der Pause ergibt das eröff-nete Lungenvolumen.

Eine Cursor-Funktion ermöglicht die grafische Analyse der Kurve, einschließlich Identifikation der Inflektionspunkte. Das optimale Verhältnis von Volumen und Druck befindet sich zwischen dem unteren Inflektionspunkt (LIP) und dem oberen Inflektionspunkt (UIP).


Referenzliteratur

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Herausgegeben von: Hamilton Medical

Verfasser: Dr. Jean-Michel Arnal Dr. Aude Garnero

Veröffentlichungsdatum: Juli 2015

Ausgabe: 1

Impressum

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