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Das abdominale Kompartmentsyndrom:

Die chirurgische Sicht

Christoph Meier

Klinik für Orthopädie und Traumatologie

Bei mehr als der Hälfte der Patienten einer gemischten ICU

Population wurde während einer Beobachtungsdauer von 24h ein IAP

≥ 12mmHg gemessen.

Die Prävalenz von IAP ≥ 20mmHg erreichte 8%.

Malbrain MLNG, et al. Intensive Care Med 2004.

In einer prospektiven Kohortenstudie entwickelten 14% der Patienten

mit schwerem thorako-abdominalen Trauma ein ACS.

Balogh Z et al. J Trauma 2003.

Bedeutung des ACS

Abdominales Kompartmentsyndrom: Die chirurgische Sicht

Mortalität = 53% bei 144 chirurgischen Patienten mit IAP ≥ 15mmHg.

Mortalität = 73% bei 73 Patienten mit IAP ≥ 25mmHg und

Organdysfunktion.

Mortalität = 100% bei Patientenalter > 60 Jahre.

Cheatham ML et al. J Trauma 2000.

Gemischte ICU Population

Mortalität = 39% bei Patienten mit IAH.

Mortalität = 22% bei Patienten ohne IAH.

Malbrain MLNG et al. Intensive Care Med 2005.

Prognose des ACS


Coccolini F, et al. World J Emerg Surg 2015.

IAH, ACS und das offene Abomen


Blutungskontrolle

Kontaminationsreduktion

Dekompression von Kompartmentsyndromen

Resektion von totem Gewebe (Debridement)

Temporäre Stabilisierung von

Skelettinstabilitäten

Damage control surgery


Roberts DJ, et al. Ann Surg 2016; Chiara O, et al. J Trauma Acute Care Surg 2016.

Körperkerntemperatur < 340C

Blutverlust > 4L, Transfusion > 10 Ec

Systolischer BD < 70 mmHg

pH < 7.2, Lactat > 5mmol/L

BE > -6 (>55 Jahre) > -15 (<55 Jahre)

INR > 1.6

Stark geschwollener Bauchraum (intra- und retroperitoneal)

IAH zum Zeitpunkt der DCL

DCL und left open abdomen beim Trauma


Dekompressive Laparotomie beim ACS


www.wsacs.org

Dekompressive Laparotomie beim ACS


www.wsacs.org

Indikation für dekompressive Laparotomie:

IAP > 20mmHg mit neuer Organdysfunktion, medizinisches

Management ausgeschöpft.

Rasche Senkung des IAP.

Rasche Besserung von Herz-Kreislauf, Lungen- und Nierenfunktion.

Senkung des intrakraniellen Druckes.

Etablierte Therapie, kein Konsensus bezüglich optimalem Zeitpunkt.

De Waele JJ, et al. Crit Care 2006.

Effekte der dekompressiven Laparotomie


Balogh Z, et al. J Trauma 2003.

Effekte der dekompressiven Laparotomie


188 Patienten mit schwerem thorakoabdominalen Trauma.

ACS = IAP > 25mmHg und neue Organdysfunktion.

Prävalenz ACS 14%.

Dekompressive Laparotomie bei allen Patienten mit ACS.


Zeitpunkt der dekompressiven Laparotomie


ACS kein ACS

MODS 54% 12%

Mortalität 58% 17%


Offensichtlich zu späte dekompressive Laparotomie …



Damage control laparotomy mit ACS* (n=28)

Prävalenz MODS 32%

Mortalität total 43%

Mortalität Subgruppe ACS + MODS 85%

Damage control laparotomy ohne ACS (n=49)

Prävalenz MODS 8%

Mortalität total 12%

* IAP 20mmHg und neue Organdysfunktion

Zusammenhang ACS und MODS

Raeburn CD, et al. Am J Surg 2001.

Abdominales KompartmentsyndromDavos, 20.-22. Mai 2012

99. Jahreskongress der

Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie

"Unfortunately, once the elevation in intra-abdominal pressure is

clinically overt, the damaging effects of ACS are likely to have already

occured."

"Based on the findings of this study, we feel that earlier abdominal

decompression of patients at high risk of ACS, especially those with

higher peak airway pressures, may be the only available means of

reducing the morbidity and mortality of ACS."

Zusammenhang ACS und MODS

Raeburn CD, et al. Am J Surg 2001.

Abdominales KompartmentsyndromDavos, 20.-22. Mai 2012

99. Jahreskongress der

Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie

First hit Trauma mit hämorrhagischem Schock

und Ischämie-Reperfusionsschaden.

mildes SIRS

Second hit ACS

Überschiessendes SIRS

mit konsekutivem MODS

Rezende-Neto JB, et al. Shock 2003; 20: 303-308.

Die two-hit Hypothese


"…but once a diagnosis of ACS is suspected or definitively made, there

should probably be rapid progression to surgical decompression."

IAP > 20mmHg mit einer neu aufgetretenen Organdysfunktion

=

threshold für chirurgische Dekompression

Rogers WK, et al. Chest 2018.

?



Eiweiss- und Flüssigkeitsverlust

Fistelbildungen

Infekte

Frozen Abdomen

Probleme des left open abdomen


Loss of abdominal domain

Grosse Narbenhernien, Invalidität

Aufwändige und schwierige Pflege

Möglicherweise viele Folgeoperationen

Probleme des left open abdomen


Jede Art von Laparostoma bei IAH ist besser als der erzwungene

Bauchdeckenverschluss …

Left open abdomen bei ACS


Leppäniemi AK, et al. World J Surg 2006.

Subkutane anteriore adominale Fasziotomie (Linea alba)

Schwere akute Pankreatitis

n=2

30 23 14 mmHg

35 23 14-19 mmHg

Spätere Narbenhernien-OP

erforderlich.

Ev. bei sekundärem ACS.

Alternativen zum left open abdomen


Management des open abdomen



Universelle Verfügbarkeit

Kostengünstig

Rasche Montage und Demontage

Intraabdominale Drainage

Barriere (Kontamination und Eviszeration)

Förderung der Faszienapproximation

Gewebefreundlichkeit (Faszie / Haut / Darm)

Effektive und dauerhafte IAP-Senkung

Verhinderung einer Fistelbildung

The perfect temporary abdominal closure (TAC)


„Vacuum packs and NPWT devices have become the standard

techniques for TAC ...“

Murdock AD. J Trauma 2007.

Faszienverschlussraten 70-100%

Weniger Darmfisteln (2-4%)

Murdock AD. J Trauma 2007.

Perez D, et al. J Am Coll Surg 2007.

Cothren CC, et al. Am J Surg 2006.

Entwicklung eines ACS in 25% bei Traumapatienten nach

prophylaktischem TAC mittels VAC

Gracias VH, et al. Arch Surg 2002.

Negative pressure wound therapy (NPWT)


VAC ohne Sog VAC mit Sog -75 mmHg

Deutliche Kompartimentsverkleinerung

„Harter Schwamm“ (Δ abdominal wall compliance)

Unterschiedliche Drainageleistung



Veränderte abdominal wall compliance durch Verbrennung

Abdominal wall compliance


Malbrain ML, et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2014.

Mathematische Beziehung zwischen Druck und Volumen

Bestimmt durch elastischen "recoil" von Zwerchfell und Bauchwand

Abdominal wall compliance


schlechte Compliance

gute Compliance

Benninger E, Meier C et al. J Trauma 2009.

IAP (mmHg)

10 15 20 25 30

VR

C (

mL)

3000

4000

5000

6000

7000a

a, b

a, b, c

● Primärverschluss, ○ VAC -100mmHg, ■ Zipper System, Bogota Bag

Grosstiermodell

Abdominal wall compliance und TAC

Abdominales Kompartmentsyndrom

Cheatham ML, et al. World J Surg 2013; Lindstedt S, et al. Int Wound J 2013.

Dichter temporärer Abdominalverschluss, Sog 75-125mmHg

Drainage von intraperitonealer Flüssigkeit

Ödemreduktion

Reduktion von intraperitonealen Cytokinen

IL-6, IL-10, TNF-α, TNF-β, CRP

Vorbeugung der Faszienretraktion

Verhindert Kontamination

Weniger Fistelbildungen ABTHERATM

Früherer Faszienverschluss möglich

Höhere Rate an Faszienverschlüssen (89%)



Beginn mit einem sequentiellen Faszienverschluss nach klinischer

Stabilisierung mit Tamponadenentfernung, Ödemreduktion und

Negativbilanzierung.

Sequentieller Faszienverschluss


Dennis A, et al. J Trauma Acute Care Surg 2013.

Damage control laparotomy mit VAC (n=32)

Second look, wash-out, neuer VAC alle 48-72h

Negativbilanzierung

Transabdominal wall traction (TAWT)


Phase 2:

Diurese, Trockenlegung nach Möglichkeit


Modifikation des Wittmann Patch

Mean time DCL to TAWT 9.5d (range 1-39d)

Mean time TAWT to closure 8.7d (range 1-18d)

Faszienverschluss in 100%, enterokutane Fisteln in 13%




Modifikation des Wittmann Patch

Mean time DCL to TAWT 9.5d (range 1-39d)

Mean time TAWT to closure 8.7d (range 1-18d)

Faszienverschluss in 100%, enterokutane Fisteln in 13%

Enterokutane Fisteln in 13%



50% der Patienten nach prophylaktischer dekompressiver Laparotomie

und TAC entwickelten ein ACS…

De Waele JJ, et al. Crit Care 2006.

Temporary abdominal closure und IAH


Ein konsequentes weiteres IAP-Monitoring nach left open abdomen ist

Pflicht unabhängig von der applizierten TAC Technik.

Identifizierung von Risikopatiention.

Konsequentes IAP-Monitoring und Behandlung.

Verhinderung eines MODS durch frühe chirurgische Dekompression.

Die prophylaktische Dekompression ist erfolgsversprechender als die

therapeutische Entlastung (threshold?).

TAC (NPWT) mit zwingendem weiteren IAP-Monitoring.

Ein früher Faszienverschluss reduziert die Komplikationen eines left

open abdomen.

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