Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik

der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil

- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr

Das akute Kompartmentsyndrom Funktionelle Resultate und Lebensqualität

nach operativer Behandlung

Inaugural – Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Niels Erasmus Krahn

aus Bochum

2005

Dekan : Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Priv.-Doz. Dr. med. E. Kollig

Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. S. Arens

Tag der mündlichen Prüfung: 02.05.2006

Inhalt

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 5 2. Grundlagen 7

2.1. Das akute Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen 7

2.1.1. Geschichtlicher Überblick 10

2.1.2. Ätiologie 11

2.1.3. Verlauf des unbehandelten Kompartmentsyndroms 13

2.2. Diagnose 16

2.2.1. Klinische Diagnostik 16

2.2.2. Apparative Diagnostik 19

2.2.3. Differentialdiagnosen 22

2.3. Therapiemöglichkeiten des Kompartmentsyndroms 23

2.3.1. Konservative Therapie 23

2.3.2. Operative Therapie 24

3. Patienten und Methodik 27 3.1. Patienten 27

3.2. Datenerhebung 28

3.3. Einladung zur Untersuchung 28

3.3.1. Fragebögen (SF36 / DASH) 28

3.4. Untersuchung 29

3.4.1. Neutral-Null-Methode und Funktion 30

3.4.2. Isokinetische Untersuchung 30

3.4.3. Photographische Dokumentation 33

4. Auswertung 34 4.1. Auswertung des Patientenkollektivs 34

4.1.1. Patientenbezogene Daten 34

4.1.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome 35

4.1.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome 38

4.1.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms 38

4.1.5. Behandlung 39

4.1.6. Komplikationen 42

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Inhalt

4.2. Auswertung der klinischen nachuntersuchten Patienten 43

4.2.1. Patientenbezogene Daten 43

4.2.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome 43

4.2.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome 45

4.2.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms 46

4.2.5. Behandlung 47

4.2.6. Komplikationen 48

4.2.7. Auswertung der klinischen Untersuchungsbefunde 49

4.2.8. Auswertung der Fragebögen (SF-36 / DASH) 61

4.2.9. Auswertung der isokinetischen Untersuchung 64

5. Diskussion 70 5.1. Risikofaktoren des akuten Kompartmentsyndroms 70

5.2. Zur Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms 71

5.3. Therapie des Kompartmentsyndroms 72

5.4. Behandlungsverlauf 75

5.5. Funktionelle Aspekte der betroffenen Extremität 77

5.6. Isokinetik 78

5.7. Lebensqualität der behandelten Patienten 79 6. Zusammenfassung 81 7. Literatur 83

8. Anhang 94 A) Auswertungsprotokoll 94

B) SF-36-Fragebogen 96

C) DASH-Fragebogen 101

D) Untersuchungsprotokoll 103

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Einleitung

1. Einleitung Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine Flüssigkeitsansammlung und /

oder eine externe Kompression in einem faszienumschlossenen Raum mit einer

resultierenden Druckerhöhung. Dadurch sinkt die Durchblutung innerhalb

dieses Kompartimentes unterhalb des lebensnotwendigen Levels ab [7]. Es

handelt sich um eine chirurgische Notfallsituation. Die mittlere jährliche Inzidenz

des Kompartmentsyndroms wird mit 7,3 / 100.000 bei Männern und 0,3 /

100.000 bei Frauen angegeben [52]. Angaben über Inzidenzen des

Kompartmentsyndroms nach Frakturen variieren zwischen 3% und 17%. Am

häufigsten wird das Kompartmentsyndrom bei Frakturen der unteren Extremität

beobachtet [47, 52, 64, 72]. Hier wird das Auftreten auf 7–17% geschätzt [64,

72]. Sterk et al. sprechen nach der posttraumatischen Thrombose von der

zweithäufigsten Komplikation bei Frakturen des Unterschenkels [6, 80]. Die

Inzidenzangaben sind in der Literatur den letzten dreißig Jahren angestiegen

[72]. Dies hängt am ehesten mit einer erhöhten Sensibilisierung gegenüber

dieser Komplikation zusammen.

Funktionelle Defizite der Extremitäten nach adäquater und erfolgreicher

Behandlung von Knochenbrüchen können zu einem erheblichen Teil auf einem

übersehenen oder unbehandelten Kompartmentsyndrom beruhen.

Die Folgen hinsichtlich wirtschaftlicher, sozialer und psychischer Aspekte

belasten den Betroffenen wie auch die Solidargemeinschaft auf Dauer, da ein

unbehandeltes Kompartmentsyndrom in der Regel irreversible Läsionen

hinterlässt [13, 72].

Auch unter forensischen Gesichtspunkten kommt dem Kompartmentsyndrom

zunehmende Aufmerksamkeit zu, in der Unfallchirurgie handelt es sich um ein

immanentes Risiko [14, 48, 80]. So kann die Minderung der Funktionsfähigkeit

nach komplexer Gliedmaßenverletzung in höherem Ausmaß durch die

Kompartmentsyndromfolgen definiert sein als durch konsolidierte

Knochenbrüche [33].

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Einleitung

Der Entität des Kompartmentsyndroms sollte daher seitens des Klinikers hohe

Aufmerksamkeit gezollt werden. Diese Komplikation ist unter Einsatz aller

geeigneten diagnostischen Maßnahmen rechtzeitig zu erkennen, konsequent

zu behandeln und so ihre Folgen zu verhindern, zumindest zu minimieren. Die

Bedeutung dieser Problematik ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen

nachdem sich insbesondere im Unterschenkel- und Fußbereich

schwerwiegende und bleibende Defizite zunehmend auf Folgen eines

Kompartmentsyndroms zurückführen ließen [9, 29, 37].

Zu diagnostischen Algorithmen und den therapeutischen Konsequenzen bei

rechtzeitig erkannten Kompartmentsyndromen existieren in der Literatur

zahlreiche Hinweise [48, 58]. Auch die Folgen eines unbehandelten oder

übersehenen Kompartmentsyndroms sind in der Literatur umfangreich belegt

[5, 9, 48, 58].

Wenige Angaben dagegen gibt es zu den funktionellen Ergebnissen bei

Kompartmentsyndromen, die primär erkannt und entsprechend chirurgisch

behandelt wurden.

Ziel der vorgelegten Untersuchung ist es, im Sinne eines evidenzbasierten

Handelns, Resultate des behandelten Kompartmentsyndroms zu evaluieren.

Dazu wurden nachfolgende Fragen aufgestellt:

• Unter welchen klinischen und diagnostischen Parametern erfolgte die

Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“?

• Welche Risikofaktoren begünstigen die Entstehung eines Kompartment-

syndroms?

• Wann und wie erfolgte die Behandlung?

• Wie war der Behandlungsverlauf?

• Welches funktionelle Resultat zeigen die Extremitäten nach

Kompartmentspaltung im Vergleich zur nicht betroffenen Gegenseite?

• Korellieren die klinischen Untersuchungsergebnisse mit einem Score zur

allgemeinen Lebensqualität?

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Grundlagen

2. Grundlagen und Prinzipien 2.1. Das akute Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen

Das Kompartmentsyndrom definiert sich phänomenologisch durch eine

Gewebedruckerhöhung in einem anatomisch umschlossenen Raum

(Kompartment). Die daraus resultierende Raumnot hat Störungen der örtlichen

kapillären Durchblutung und Versorgung des im Kompartment liegenden

Gewebes zur Folge. Durch die Hypoxie und durch Permeabilitätsstörungen der

Zellmembranen können schwerwiegende Folgen entstehen, die mit einer

Nekrose bis zu einem kompletten Funktionsverlust des betroffenen Organs

führen können [25].

Matsen stellte 1975 die nachstehende Definition des Kompartmentsyndroms

vor: „A compartmental syndrome is defined as a condition in which the

circulation and function of tissues within a closed space are compromised by

increased pressure within that space.” [49]

War das Kompartmentsyndrom ursprünglich eher als eine Komplikation der

Extremitäten bekannt, wurde in der jüngeren Vergangenheit diese auch bei

anderen Organsystemen gesehen, zum Beispiel als abdominelles

Kompartmentsyndrom. Das Auftreten des Kompartmentsyndroms kann

inzwischen nicht mehr allein auf die Extremitäten beschränkt gesehen werden –

es kann überall dort auftreten, wo Organe sich in einem anatomisch definierten

Raum befinden und bei zunehmenden Schwellungen jedweder Genese das in

diesem Raum vorhandene Platzangebot den Erfordernissen nicht mehr genügt.

Da das Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen am häufigsten auftritt und

hinsichtlich seiner Konsequenzen funktionell und morphologisch leichter zu

definieren ist, wird die hier vorgelegte Untersuchung auf die Extremitäten

ausgerichtet.

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Grundlagen

Tabelle I: Übersicht über Kompartmentsyndrome an den Extremitäten

Lokalisation Kompartimente Betroffene Muskeln

Schultergürtel M. infra-/supraspinatus,

M. teres minor, M. subscapularis

Ventrales Kompartiment M. biceps humeri, M. brachialis, M. coracobrachialis

Oberarm & Schultergürtel

Dorsales Kompartiment M. triceps humeri

Oberflächliche

Beugerloge

M. flexor carpi ulnaris et radialis, M. palmaris longus,

M. brachioradialis, M. flexor digit. superficialis

Tiefe Beugerloge M. flexor digitorum profundus, M. flexor pollicis

longus, Unterarm

Dorsales Kompartiment

M. ext. carpi radialis longus et brevis, M. extensor

digitorum, M. extensor digiti minimi, M. extensor carpi

ulnaris, M. abductor pollicis longus et brevis

Palmares Kompartiment M. interossei, M. adductor pollicis

Thenar M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M.

flexor pollicis brevis

Hand

Hypothenar M. flexor digiti minimi brevis, M. abductor digiti minimi

Glutealkompartiment M. gluteus maximus, medius et minimus

Ventrales Kompartiment M. quadriceps femoris, M. tensor fasciae latae,

Adduktorenmuskulatur Oberschenkel &

Glutealregion Dorsales Kompartiment

M. biceps femoris, M. semitendinosus, M.

semimembranosus

Laterales Kompartiment M. peronaeus longus, brevis et tertius

Ventrales Kompartiment

M. tibialis anterior,

M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longus

Oberflächliches dorsales

Komp. M. soleus, M. gastrocnemius

Unterschenkel

Tiefes dorsales

Kompartiment

M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, M.

flexor hallucis longus

Mediales Kompartiment M. abductor hallucis, M. flexor hallucis brevis

Laterales Kompartiment M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi brevis

Plantares Kompartiment M. flexor digitorum brevis, M. quadratus plantae, M.

adductor hallucis, M. interossei plantares Fuß

Dorsales Kompartiment M. extensor hallucis brevis, M. extensor digitorum

brevis, M. interossei dorsales

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Grundlagen

Laterales Kompartment

Ventrales Kompartment (M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus)

(M. peronaeus longus, M. peronaeus brevis,

Abbildung 1: Beispiel Unterschenkel: Schematische Darstellung der 4 Logen der Unterschenkelmitte im Querschnitt und Folgen der Druckerhöhung bei Kompartmentsyndrom

M. peronaeus tertius) Tiefes dorsales Kompartment (M. tibialis posterior, M. flexor digit. longus, M. flexor hallucis longus) Oberflächliches dorsales Kompartment (M. soleus, M. gastrocnemius)

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Grundlagen

2.1.1. Geschichtlicher Überblick

Erstmalige Beschreibungen über ein Kompartmentsyndrom gab es zu Anfang

des 19. Jahrhunderts von Larrey (1812) und Hamilton (1850) [14].

Die erste Publikation über ischämische Muskelnekrosen wird Volkmann

zugeschrieben. Er veröffentlichte 1869 einen Fallbericht über den

Symptomenkomplex eines Kompartmentsyndroms. 1881 erschien sein Artikel

„Die ischämischen Muskellähmungen und Kontrakturen“ [86].

Hier heißt es: „..., dass die nach zu fest angelegten Verbänden zuweilen

entstehenden Lähmungen und Kontrakturen der Glieder nicht, wie man bis

dahin angenommen, auf Lähmungen der Nerven durch den Druck beruhen,

sondern durch einen raschen und massenhaften Zerfall der kontraktilen

Substanz und die auf ihn folgenden reaktiven und regenerativen Vorgänge

entstehen“.

Hildebrand führte das Eponym „ischämische Volkmann-Kontraktur“ ein, wies

auf die gleichzeitig bestehende Nervenstörung hin und erkannte den erhöhten

Gewebedruck als einen ursächlich wichtigen Faktor [34]. Wilson beschrieb 1912

vermutlich als erster das funktionelle Tibialis-Anterior-Syndrom. Murphy stellte

1914 die intramuskuläre Gewebsspannung an den Anfang der

pathophysiologischen Betrachtung, die schon vor Entstehung einer

ischämischen Kontraktur durch Fasziotomie zu behandeln sei [14].

Der Begriff „Kompartmentsyndrom“ selbst wurde erst 1963 von Reszel et al.

geprägt [69]. Die weitere wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem

Kompartmentsyndrom und die heute gültige Definition beruht im Wesentlichen

auf den Ausführungen von Matsen aus dem Jahre 1975 [49].

Im deutschsprachigen Raum haben die Veröffentlichungen von Echtermeyer et

al. zu einer weiteren Verbreitung des Begriffs „Kompartmentsyndrom“ geführt

[14, 15, 17, 18, 19, 59, 61, 91]. Es gehört heute in das allgemeine

Wissensrepertoire der Komplikationen von Verletzungen vor allem im Bereich

des Unterschenkels und des Fußes.

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Grundlagen

2.1.2. Ätiologie

Voraussetzung für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ist eine feste

und intakte anatomische Hülle mit vollständiger Umscheidung. Offene und tiefe

Verletzungen sind dabei ebenso gefährdet wie geschlossene Verletzungs-

formen [61, 62].

Die häufigsten Ursachen eines Kompartmentsyndroms sind in folgender

Übersicht aufgeführt.

Tabelle II: Ätiologie des akuten Kompartmentsyndroms – modifiziert nach Echtermeyer [13]

Ätiologie des akuten Kompartmentsyndroms 1. Veränderung des Kompartmentvolumens • Kompression (z.B. durch Gipsverbände, Blutsperren oder automatische Blutdruckmessgeräte) • Extension von Frakturen, Distraktionsbehandlungen • Zirkuläre Verbrennungen und Erfrierungen 3. Grades • Verschluß von Fasziendefekten • Lagerungsbedingt (Elevation und/oder Kompression) 2. Vermehrung des Kompartmentinhaltes • Blutung (Gefäßverletzung, Hämophilie, Antikoagulantientherapie, Thrombolyse) • Infusionsbehandlung (Intraossäre Inf., venöse Druckinfusion, Arthroskopie) • Ödem durch verstärkte Kapillarpermeabilität (Ischämie-Reperfusions-Verletzung, Kapillarlecksyndrom, Verbrennungen) • Muskelhypertrophie • Zysten • Kombination von Blutung und Ödem (Fraktur, Osteotomie, Kontusion) • Medikamentös (Cyclosporin, Gemfribrosil, Theophyllin) • Maligne Hyperthermie als anästhesiologische Komplikation • Toxisch

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Grundlagen

Häufig ist das Kompartmentsyndrom als Folge von Frakturen des

Unterschenkels (3 – 17%) insbesondere bei Hochrasanztraumen anzutreffen

[14, 52, 72]. Zu anderen Pathomechanismen finden sich in der Literatur nur

Schätzungen über Inzidenzen, in zahlreichen Fällen wird das Auftreten eines

Kompartmentsyndroms als Kasuistik dargestellt [10, 20, 22, 35, 37, 51, 65, 79,

92].

Pathophysiologisch handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen,

welches sich oft nicht allein über eine intrakompartimentelle Druckerhöhung

erklären lässt [1, 14, 25, 47, 61, 73, 82]. Hier spielen verschiedene

biochemische Vorgänge eine Rolle, die zur Aufrechterhaltung und Entwicklung

des Kompartmentsyndroms beitragen:

• Jedes Weichteiltrauma bedingt bestimmte humorale Veränderungen im

Gewebe. Die Freisetzung von Bradykinin, Histamin und andere

vasoaktiven Substanzen führen zu einer Dilatation der Gefäße und einer

erhöhten Permeabilität im Kapillarbereich. Es resultiert ein interstitielles

Ödem durch austretende Flüssigkeit [73].

• An den Gefäßen kommt es durch das Trauma zur Schädigung der

Gefäßwand. Kollagenfasern und thromboaktive Substanzen führen auf

diesem Wege zu disseminierten Gefäßverschlüssen mit entsprechenden

Folgen der Ischämie.

• Die Muskelzelle reagiert auf das Trauma unter anderem durch

Schädigung der Kalziumpumpe. Hier kommt es zum Einstrom von Ionen

und Wasser in die Zelle, die Zelle schwillt an. Kalium, Kreatinin und

andere Stoffe verlassen die Muskelzelle. Bei ausgedehnten

Muskelschäden resultiert eine Rhabdomyolysis mit Myoglobinurie,

Nieren- und Lungenversagen (Crush-Syndrom) [1, 73].

• Bei einer Ischämie ist die Hypoxie verantwortlich für eine exzessive

Gefäßerweiterung. Sobald die Ursache für die Ischämie behoben ist und

eine normale Durchblutung eintritt, erfolgt eine massive Diapedese von

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Grundlagen

Flüssigkeit aus den Gefäßen in den interstitiellen Raum. Diese Mengen

an Flüssigkeit kann die Loge des Kompartments nicht aufnehmen. Die

Folge ist eine progrediente Druckerhöhung.

Die genannten Pathomechanismen können eine Zunahme des

intrakompartimentellen Volumens von bis zu 60% ausmachen [73]. Dies

verstärkt zusätzlich zum auslösenden Agens die Kompression und damit die

Hypoxie mit ihren Folgen.

2.1.3. Verlauf des unbehandelten Kompartmentsyndroms

Bei Fehldeutung der Symptomatik oder bei verspätet einsetzender Therapie

können durch ein Kompartmentsyndrom schwerwiegende Folgen entstehen [5,

14, 23, 31, 48, 52, 73, 85, 87]. Durch ischämische Muskelnekrosen kommt es

im Verlauf zum Verlust von Muskulatur und zu motorischen Defiziten mit einer

Minderung der Muskelkraft. Durch Fibrosierung und Retraktion der betroffenen

Gewebsanteile treten Kontrakturen der angrenzenden Gelenke in Erscheinung.

Ein klassisches Beispiel hierfür ist die sogenannte „Volkmann-Kontraktur“. Sie

tritt typischerweise nach kindlichen suprakondylären Humerusfrakturen auf und

hat eine Verkürzung der beugeseitigen Unterarmmuskulatur zur Folge [11, 43].

Die Abbildungen zwei und drei zeigen diese Komplikation.

Abbildung 2: Schematisches Beispiel der „Volkmann-Kontraktur“

[Roche Online-Lexikon der Medizin, 4. Auflage]

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Grundlagen

Abbildung 3a und 3b: Zustand nach suprakondylärer Humerusfraktur mit dem Bild einer „Volkmann-Kontraktur“ bei einem 5-jährigen Mädchen

[Rau M, Lanz U (2003) „Die nichtoperative Behandlung der ischämischen Muskelkontraktur an Unterarm und Hand“, Orthopäde 32: 397 – 401]

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Grundlagen

Neben oben genannten Konsequenzen sind Infektion und chirurgisches

Debridement bis zur Amputation der betroffenen Gliedmaße weitere Folgen

eines unerkannten oder inadäquat behandelten Kompartmentsyndroms [23].

Abbildung 4: Folge eines versäumten Kompartmentsyndroms nach Marknagelung der Tibia bei Unterschenkelschaftfraktur

Bei massivem Zerfall von Muskelzellen kann es wegen der

Myoglobinfreisetzung zur Entwicklung einer sogenannten „Crush-Niere“

kommen. Die Tubuli der Nieren werden durch das im Blutkreislauf angehäufte

Myoglobin regelrecht verstopft, dadurch wird das Nierenparenchym durch die

damit einhergehende Hypoxie geschädigt. Dieser Zustand ist häufig auch von

Leberparenchymnekrosen begleitet. Das Crush-Syndrom ist also als

systemische Auswirkung des massiven Muskelzerfalls zu sehen, wie dies durch

ein schwerwiegendes Kompartmentsyndrom hervorgerufen wird. Diese

Komplikation führt akut zu lebensbedrohlichen Zuständen im Sinne eines

Mehrorganversagens [1, 5, 37].

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Grundlagen

2.2. Diagnose 2.2.1. Klinische Diagnostik Die Diagnose eines Kompartmentsyndroms wird auch heute noch in erster

Hinsicht klinisch gestellt [24, 54, 67]. Dies hat im Idealfall so früh wie möglich zu

geschehen. Da ein Kompartmentsyndrom in einem Zeitraum von zwei Stunden

bis zu sechs Tagen nach dem schädigenden Ereignis auftreten kann, sind

regelmäßige Kontrollen in engen Zeitabständen notwendig [18, 68].

Klinische Kriterien für ein Kompartmentsyndrom sind:

• Schmerzen sind bei bewusstseinsklaren Patienten das Leitsymptom.

Dieser Schmerz ist in Bezug auf die zugrundeliegende Verletzung

atypisch heftig ausgeprägt. Er wird als klopfend und hartnäckig

beschrieben. Der Schmerz wird vom Betroffenen regelhaft genau in der

entsprechenden Gliedmaße lokalisiert. Das Auftreten von Schmerzen

korreliert im Verlauf zumeist gut mit den zunehmenden Drücken im

Kompartment [68]. Charakteristischerweise zeigt die Gabe auch von

starken Analgetika eine unverhältnismäßig geringe Wirkung, selbst unter

Periduralanästhesie können unerträgliche Schmerzzustände verbleiben.

• Schwellung und Tonuserhöhung als Ausdruck einer Druckerhöhung im

Kompartment. Diese intrakompartimentelle Druckerhöhung ist das

früheste objektivierbare klinische Symptom [58, 68]. Typischerweise führt

die Druckerhöhung zu einer gleichmäßigen, über das gesamte

Kompartment verteilten Schwellung. Die Palpation tiefergelegener

Kompartimente ist schwierig, daher wird ein akutes Kompartment-

syndrom hier häufig übersehen [25, 68].

• Sensibilitätsausfälle bzw. Sensibilitätsstörungen werden von betroffenen

Patienten regelmäßig angegeben. Parästhesien im Versorgungsgebiet

eines in einer betroffenen Loge befindlichen Nerven sind erste Zeichen

einer bereits prolongierten Ischämie, gefolgt von Hypästhesie und

Anästhesie [68].

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Grundlagen

• Motorische Störungen sind Folgen von längerdauernden Ischämien der

versorgenden Nerven wie auch des Muskels selbst [68]. Die klinische

Symptomatik reicht von motorischer Schwäche bis hin zu Paralyse des

Muskels.

• Blässe und Temperaturverminderung der Haut als Ausdruck einer

Verminderung der Mikrozirkulation des Gewebes.

• Periphere Pulse sind in der Regel erhalten, da selbst

Kompartmentdrücke von 80mmHg nicht ausreichen, um den Flow in den

größeren Arterien zu blockieren. Bei fehlendem peripherem Puls liegt

entweder ein arterieller Verschluß oder eine Arterienverletzung vor, die

der weiteren Abklärung bedarf [58, 68].

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Grundlagen

Im anglo-amerikanischen Schriftgut werden in diesem Zusammenhang die

sechs „p“ zitiert [58]:

• pressure (Druckerhöhung

im Kompartment)

• paraesthesia (Sensibilitäts-

störungen)

• paresis (mot. Störungen)

• pain with

stretch (passiver

Dehnungs-

schmerz)

• pulses intact (erhaltene

periphere Pulse)

• pallor (Ausdruck der

Mikrozirkulations-

störungen)

Abbildung 5: Klinische Parameter des Kompartmentsyndroms

Damit werden die Charakteristika der klinischen Symptome des Kompartment-

syndroms zusammengefasst.

Der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen variiert und kann von wenigen

Stunden bis zu einigen Tagen nach dem auslösenden Faktor auftreten. Am

gefährdetsten erscheint der Zeitraum von 15 bis 36 Stunden nach einem

Trauma [68]. Problematisch ist oft ein Mangel an objektivierbaren Befunden bei

der klinischen Untersuchung. Schwierigkeiten treten hier bei der

pressure pulse paresis pain with stretch Pallor

paraesthesia

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Grundlagen

Schmerzklassifizierung oder der Diagnose von motorischen Schwächen auf.

Besonders erschwert ist dies bei unkooperativen oder narkotisierten Patienten,

bei Bewusstlosen und bei Patienten mit peripheren Nervenläsionen [68, 79].

2.2.2. Apparative Diagnostik

Zur Objektivierung der klinischen Untersuchungsbefunde können technische

Hilfsmittel beitragen. Eine besondere Bedeutung kommt der apparativen

Diagnostik dann zu, wenn der Verdachtsmoment Kompartmentsyndrom bei

einem Bewusstlosen oder einem tief analgosedierten Patienten vorliegt [30, 58,

68, 73, 75, 79].

Es wurden verschiedene Methoden zur Diagnosestellung

„Kompartmentsyndrom“ entwickelt. In der Literatur [68] finden sich

verschiedene Ansätze: Blutanalysen, Harnanalysen und bildgebende Verfahren

haben sich in der Vergangenheit in der Diagnose des akuten

Kompartmentsyndroms nicht bewährt, da sie erst spät auf eine Veränderung

reagieren. Durchgesetzt hat sich die invasive Diagnostik der direkten

Druckmessung im betroffenen Kompartment. Es wurden spezielle

Druckmessgeräte entwickelt, die mehrfache oder kontinuierliche

intrakompartmentelle Druckmessungen ermöglichen [25]. Geräte der Firma

Stryker® und das Coach®-System sind momentan in Deutschland die

meistzitierten Messsysteme [80]. Sie basieren auf einer subfaszial gelegenen

Drucksonde, die mit einer Messapparatur verbunden ist. Druckwerte innerhalb

des Kompartments können so aktuell und im Verlauf beobachtet werden.

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Grundlagen

Abbildung 6: Beispiel eines Druckmessgerätes (Stryker® STIC)

Abbildung 7: Klinisches Beispiel der intrakompartimentellen Druckmessung am Oberschenkel

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Grundlagen

Auch im vorgestellten Patientenkollektiv wurde zur Ergänzung der klinischen

Diagnostik eine intrakompartimentelle Druckmessung vorgenommen. Benutzt

wurde dazu ein einfaches Druckmodul des ZVD-Monitorings, das nach

Nullabgleich an eine im betroffenen Kompartment liegende Kunstoffstoff-

verweilkanüle (G 14) angeschlossen wurde. Diese Vorrichtung ist kostengünstig

und vergleichbar effektiv wie die zum Beispiel genannten Messgeräte [71, 84].

In der Literatur lässt sich keine Übereinstimmung zu einem kritischen Grenzwert

finden, bei dem die Indikation zur operativen Dekompression zu stellen ist [38,

57, 80, 90, 91]. Willy et al. setzen einen absoluten intrakompartimentellen

Druckwert von 30mmHg als Grenze zur Fasziotomie fest [91]. McQueen et al.

ziehen die Differenz von intrakompartimentellem Druck und diastolischem

Druck zur Beurteilung heran. Sie definieren den Grenzwert über die Differenz

beider Drücke ebenfalls mit 30mmHg [52]. Robinson et al. stellen in ihrer Studie

die These auf, dass Druckwerte von teilweise über 80mmHg keine Auswirkung

auf das Outcome der Patienten zeigen [70]. Im deutschsprachigen Raum ist

das Vorgehen ebenfalls nicht einheitlich. Anlässlich eines Symposiums „Das

Kompartmentsyndrom“ im Jahre 1996 wurden die Teilnehmer befragt: die Hälfte

der Befragten nahmen bei Verdacht Druckmessungen vor, einhellige Angaben

über den Grenzwert waren nicht zu erhalten [80].

Die Toleranz der Gewebetypen gegenüber einer intrakompartimentellen

Druckerhöhung scheinen individuell sehr verschieden zu sein und hängt von

mehreren Faktoren ab [14]. Nach Matsen ist aus diesen Gründen kein

allgemeingültiger Grenzwert des Gewebsdruckes für die Dekompression

anzugeben [49].

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Grundlagen

2.2.3. Differentialdiagnosen

Als wichtige Differentialdiagnosen zum Kompartmentsyndrom sind zu nennen:

• Phlebothrombose / Thrombophlebitis

• Nervenläsion

• Lokale Weichteilinfektion

• Stressfraktur

• Muskelkater

• Tumor

• Claudicatio intermittens / pAVK

Als Entscheidungshilfen zur Diagnosefindung ist neben der sorgfältigen

Anamnese die klinische Untersuchung außerordentlich wichtig. In der

nachfolgenden Tabelle werden klinische Parameter für die entsprechende

Diagnosestellung vorgestellt.

Tabelle III: Klinische Differentialdiagnose des Kompartmentsyndroms, arterieller Durchblutungs-störungen und nerval bedingter Funktionsstörungen – modifiziert nach Friedl [25] / Mubarak [58]

Klinik Kompartment-

syndrom

Arterielle

Störungen

Nerven-

verletzungen

Gewebedruck

+

- -

Passiver

Dehnungsschmerz + + -

Gefühlsstörung + + +

Motorische Störung + + +

Pulspalpation (+) - +

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Grundlagen

2.3. Therapiemöglichkeiten des Kompartmentsyndroms 2.3.1. Konservative Therapie Ein solcher Behandlungsansatz ist nur dann gerechtfertigt, wenn bei den

klinischen und/oder apparativen Untersuchungen ein akutes Kompartment-

syndrom nicht festgestellt wurde, der Gesamtaspekt aber verdächtig bleibt.

Zunächst sind bei der Verdachtsdiagnose eines Kompartmentsyndroms äußere

Faktoren zu überprüfen [14], wie zum Beispiel:

• abschnürende Verbände

• zu eng sitzende, nicht gespaltene Gipsverbände

• ungünstige Lagerung der Gliedmaße

• Perfusionsstörungen (lokal wie systemisch)

Bei Vorliegen eines oder mehrerer der genannten Parameter besteht hier

Handlungsmöglichkeit und –bedarf. So kann beispielsweise das Spalten eines

Gipsverbandes oder die Entfernung konstringierender Verbände zu einer

Senkung des Druckes bis auf 15 % des Ausgangswertes führen [15].

Insgesamt sind die konservativen Therapieversuche zeitlich sehr begrenzt

einzusetzen, prophylaktisch sollten jedoch alle Maßnahmen zur

Druckminderung im Kompartment angewandt werden [25].

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Grundlagen

2.3.2. Operative Therapie

Mit der Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms steht regelhaft die

Operationsindikation [8, 15, 40]. Da der erhöhte Druck im Kompartment in der

Regel klinisch in Erscheinung tritt, bevor der Muskel irreversibel geschädigt ist,

besteht die beste Prävention der Folgen eines Kompartmentsyndroms in der

frühzeitigen Diagnose und operativen Druckentlastung via Dermatofasziotomie

des betroffenen Kompartments [48].

Die Spaltung der Muskelfaszie und der Haut sollte über die gesamte Länge der

Loge durchgeführt werden, da ansonsten keine ausreichende Druckminderung

im Kompartment die Folge sein kann [31, 42, 48]. Um keine zusätzliche

Ischämiezeit zu induzieren, wird ohne Blutsperre operiert [12, 14].

Nach der Dermatofasziotomie ist aufgrund der Schwellung ein direkter

Wundverschluß nicht möglich und zur Vermeidung eines Rebound-

Kompartmentsyndroms nicht angezeigt [12].

Der resultierende Weichteildefekt wird zum Beispiel mit einem synthetischen

Hautersatz temporär gedeckt, um ein Austrocknen der Wundfläche und die

Entstehung weiterer Nekrosen zu vermeiden [12]. Dabei haben sich auch

antiseptische Zusätze bewährt.

Im Hinblick auf den beabsichtigten Wiederverschluß nach Rückgang der

Schwellung kann im Rahmen der Dekompression bereits eine sogenannte

Dermatotraktion vorgelegt werden, die zunächst spannungsfrei bleibt (vgl. Abb.

8-10).

Die Anordnung der Dermatotraktion besteht aus sich kreuzenden elastischen

Zügeln, die mit Hautklammern am Wundrand fixiert werden. In den

darauffolgenden Tagen werden diese mit dem Rückgang der Schwellung

gespannt. Im Regelfall kann nach Erholung der Weichteile eine Sekundärnaht

der Wundränder erfolgen [43]. Dies ist in der Regel nach sieben bis 14 Tagen

möglich [89]. Sollte dies nicht durchführbar sein, wird der verbliebene

Hautdefekt zum Beispiel durch Spalthauttransplantat gedeckt. Eine weitere

Wundbehandlung mit einer Vakuumversiegelung („Coldex“ oder „Vacuseal“),

der die lokale Durchblutung steigern soll, ist möglich [88]. Ebenso kann der

24 / 104

Grundlagen

Wundverschluß nach Rückgang der Schwellung mit einem sogenannten

„Reißverschluß (z.B. „Ethizip®“) erfolgen.

Abbildung 8: Z.n. lateraler Kompartmentspaltung am Unterschenkel bei US-Fraktur

Abbildung 9: Temporäre Deckung der Wunde mit einem synthetischen Hautersatz und Anbringen einer Dermatotraktion mittels elastischer Zügel.

25 / 104

Grundlagen

Abbildung 10a: Konsekutives Nachspannen der Dermatotraktion mit Rückgang der Schwellung

Abbildung 10b: Einsatz eines „Reißverschlusses“ zum Wundverschluss nach Kompartmentspaltung (hier:“Ethizip®)

26 / 104

Patienten und Methodik

3. Patienten und Methodik

3.1. Patientenkollektiv

Das Patientenkollektiv umfasst diejenigen Verletzten, die vom 01.01.1993 bis

zum 31.12.1999 in den berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil an

einem akut aufgetretenen und operativ behandelten Kompartmentsyndrom der

Extremität behandelt wurden.

Bei den nachstehenden Kriterien sind Patienten für die Untersuchung nicht

berücksichtigt worden:

• traumatisch bedingte Frakturen mit höhergradigen, funktionell relevanten

Weichteilverlusten (entsprechend Grad III b+c nach Gustilo & Anderson)

• Luxationsfrakturen

• zwischenzeitlich verstorbene Patienten

• funktionell relevantes, traumatisches sensomotorisches Defizit

Diese Auswahlkriterien waren notwendig, da eine ausführliche klinische und

funktionelle Untersuchung der betroffenen Verletzten vorgesehen war. Im Sinne

der Vergleichbarkeit sollte somit eine Basis für die anstehende Untersuchung

geschaffen werden. Aus diesen Gründen wurden Patienten mit a priori

bestehenden, funktionell relevanten muskulären oder neurologischen Defiziten

nicht in die Untersuchung eingeschlossen. Ebenso wurden Verletzte mit

Luxationsfrakturen nicht einbezogen, da hierbei anzunehmen ist, dass der am

und im Gelenk entstandene und verbleibende Schaden die Ergebnisse der

funktionellen Untersuchung ergebnisrelevant beeinträchtigt.

Insgesamt erfüllten 50 Verletzte die Einschlusskriterien und wurden zur

weiteren Auswertung und Nachuntersuchung herangezogen.

27 / 104

Patienten und Methodik

3.2. Datenerhebung

Aus den hausinternen Krankengeschichten wurden anhand eines Protokolls

(Anhang A – Auswertungsprotokoll) die patientenrelevanten Daten erfasst.

Angaben zur Person, zur Ätiologie, zur Therapie und zur Nachbehandlung des

Kompartmentsyndroms wurden gesammelt und zur einfacheren Bearbeitung in

eine Datenbank übertragen und ausgewertet (MS Access™ 2000).

3.3. Einladung zur Untersuchung

Im Vorfeld der Untersuchungen wurden die Patienten, deren Anschriften den

Akten des hauseigenen Archivs entnommen werden konnten, schriftlich zu

einem Termin in die berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in

Bochum eingeladen. Zusammen mit der Einladung wurde jeweils ein

standardisiertes Scoring-System über Alltagsaktivitäten und Lebensqualität, der

SF-36 Fragebogen, versendet (Anhang B). Bei Patienten mit Kompartment-

syndrom an den oberen Extremitäten wurde zusätzlich ein DASH-Fragebogen –

ein speziell für die obere Extremität entwickeltes Scoring-System – angefügt

(Anhang C). Diese sollten von den angeschriebenen Patienten beantwortet und

in einem beigefügten Rückumschlag zurückgesendet werden.

3.3.1. Fragebögen SF-36 (IQOLA SF-36 Standard German Version 1.0):

Der „SF-36 Health Survey“ dient zur Evaluierung der Lebensqualität. Er besteht

aus 36 Fragen, die einzelnen Fragen werden zu thematisch übergeordneten

Kategorien zusammengefasst. Die Angaben erfolgen mit Prozentwerten (0 –

100 %) und bieten eine Vergleichsmöglichkeit zu anderen Studien, die dieses

Scoring-System einsetzen. Hohe Prozentwerte bedeuten eine gute

Lebensqualität, beziehungsweise geringe oder keine Einschränkungen im

Leben hinsichtlich des jeweiligen Testabschnittes, niedrige Werte

entsprechende Einschränkungen bei Aktivitäten des Alltags.

28 / 104

Patienten und Methodik

Benutzt wurde die offizielle deutsche Ausgabe des Fragebogens (Version 1.0).

Die Auswertung des standardisierten deutschen SF-36-Fragebogens (siehe

Anhang B) erfolgte nach den Richtlinien des Herausgebers „Health Assessment

Lab“.

DASH (Diagnosis of arm, shoulder and hand):

Dieser Fragebogen (Anhang C) richtet sich speziell an Personen mit

Verletzungsfolgen der oberen Extremität. Ähnlich wie der SF-36 ist auch der

DASH-Score ein Instrument zum Vergleich der Lebensqualität im Hinblick auf

spezifische Fragestellungen.

Das Ergebnis des DASH-Scores wird über folgende Formel errechnet:

PunktwertDASHBandbreite

ktzahlMinimalpuntzahlGesamtpunk−=

−)(20,1

)(30

Die Berechnungsformel für den Bewertungsmaßstab setzt sich aus dem

Quotienten der Gesamtpunktzahl abzüglich des Minimalscores (30) und der

sogenannten „Score-Range“ (1,20) zusammen. Ein Wert von 0 entspricht dabei

einer optimalen Funktion ohne Behinderung; ein Wert von 100 würde einer

maximalen Behinderung entsprechen.

3.4. Untersuchung

Die klinische Untersuchung der Patienten erfolgte in den Räumen des

Bergmannsheils im Zeitraum Juli bis September 2001.

Sie umfasste eine Erhebung der Bewegungsausmaße der betroffenen Gelenke

nach der Neutral-Null-Methode sowie eine funktionelle Untersuchung anhand

klinischer Tests. Zudem wurde zur Objektivierung von funktionellen Defiziten /

Differenzen eine vergleichende Kraftmessung an einem isokinetischen

Trainingsgerät vorgenommen.

29 / 104

Patienten und Methodik

3.4.1. Neutral-Null-Methode und Funktion

Die Bewegungsausmaße von Gelenken und Umfänge der betroffenen

Extremität wurden anhand der Neutral-Null-Methode im Vergleich zur

Gegenseite dokumentiert. Zudem wurde die Funktion und die Alltagsfertigkeiten

anhand eines Protokolls überprüft (Anhang D – Untersuchungsprotokoll).

Dieses Protokoll umfasst neben einfachen Funktionsprüfungen der betroffenen

Extremitäten auch eine Überprüfung der muskulären Kraft im Seitenvergleich.

Zur Überprüfung der muskulären Kraft wurde das Schema der „Medical-

Research-Council-Skala“ (MRCS) verwandt, das die Kraft in fünf Grade einteilt

(siehe Tabelle IV).

Tabelle IV: Einteilung der Kraftgrade nach der „Medical-Research-Council-Skala“

Kraftgrad Bedeutung 0 Keine Muskelaktivität (Plegie)

1 Muskelzuckung ohne Bewegungseffekt

2 Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich

3 Bewegung gegen die Schwerkraft möglich

4 Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich

5 Normale Kraft

Neben den funktionellen Tests wurden die Beschwerden des Betroffenen im

Bereich des betroffenen Gliedmaßenabschnittes erfragt und im

Untersuchungsprotokoll festgehalten.

3.4.2. Isokinetische Untersuchung

Anschließend erfolgte unter Einsatz des EDV-gestützten isokinetischen

Kraftmess- und Trainingsgerätes Biodex eine Serie von seitenvergleichenden

dynamischen Kraftmessungen (System 3 – siehe Abbildung 10 bis 12). Die

Messungen wurden unter standardisierten Bedingungen durchgeführt und

30 / 104

Patienten und Methodik

zielten auf die vom Kompartmentsyndrom betroffene Muskelgruppen respektive

Gliedmaßenabschnitte.

Nach einer fünfminütigen Aufwärmphase an einem Ergometer bei 25 Watt

wurde das Biodex-Gerät den Körpermaßen des Betroffenen exakt angepasst.

Es folgte die Sicherung der Position und eine Probe des Patienten für die

nachfolgende Messreihe. Anschließend wurde die softwaregesteuerte Messung

durchgeführt. Orientierend wurde die geleistete Arbeit der Extremität bestimmt

und mit der Gegenseite verglichen.

Es kamen unterschiedliche isokinetische Messreihen je nach Gliedmaßen-

abschnitt zur Anwendung. Die Untersuchung gestaltete sich an der unteren

Extremität wie folgt:

Oberschenkel : Messreihe der Knieflexion und Knieextension

mit 60, 180 und 240 Winkelgraden pro

Sekunde

Unterschenkel: Messreihe der Dorsalextension und

Plantarflexion des oberen Sprunggelenkes mit

60 und 120 Winkelgraden pro Sekunde sowie

eine weitere Messreihe der Supination und

Pronation des Fußes bei 30 und 60

Winkelgraden pro Sekunde

Für diese isokinetische Nachuntersuchung wurden Patienten mit Kompartment-

syndromen der oberen Extremität und des Fußes nicht berücksichtigt, da

entsprechend physiotherapeutischen Erkenntnissen eine mangelnde

Zuverlässigkeit der Messungen in diesen Bereichen die Objektivität der

Ergebnisse beeinträchtigt. Weitere Ausschlusskriterien waren eine fehlende

Compliance des Patienten sowie Folgezustände nach beidseitigem

Kompartmentsyndrom.

31 / 104

Patienten und Methodik

Abbildung 11 – 13: Biodex (System 3) – EDV-gestütztes System

zur isokinetischen Kraftmessung

32 / 104

Patienten und Methodik

3.4.3. Photographische Dokumentation

Das äußerlich sichtbare Resultat wurde mittels digitaler Photographien

festgehalten.

Abbildung 14a-l: Photographische Dokumentation der Resultate

33 / 104

Auswertung

4. Auswertung

Von den 50 angeschriebenen Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten,

folgten 20 Patienten der Einladung. Sechs Betroffene beantworteten das

Anschreiben, standen aber nicht zur Untersuchung zur Verfügung, 13 Patienten

antworteten nicht. Elf Patienten waren unbekannt verzogen.

Insgesamt folgten 20 von 39 erreichbaren Betroffenen (51%) der Einladung.

Diese Patienten wurden klinisch nachuntersucht und am Biodex-Gerät (System

3) getestet.

4.1. Auswertung des Patientenkollektivs

4.1.1. Patientenbezogene Daten Insgesamt waren sieben Frauen (14%) und 43 Männer (86%) von einem

Kompartmentsyndrom betroffen.

Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Unfalles betrug 31,86

Jahre – der jüngste Patient war zum Unfallzeitpunkt vier Jahre alt, der Älteste

66 Jahre. Der Median dieser Patientengruppe fiel auf 30 Jahre.

Das Kompartmentsyndrom ist demnach bei berufstätigen, jungen Menschen

häufiger zu finden, während die Inzidenz im Alter abnimmt. Der Altersgipfel liegt

in der hier vorgestellten Patientengruppe zwischen dem 21. und 30. Lebensjahr.

34 / 104

Auswertung

0

2

4

6

8

10

12

14

Anzahl der Patienten

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80Alter (in Jahren)

Altersverteilung aller Patienten (n=50)

Abbildung 15: Altersverteilung aller Patienten (n=50)

4.1.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome Die häufigste Ursache des Kompartmentsyndroms war eine Fraktur der

Extremität (78%). Nach Weichteilquetschungen kam es bei fünf Patienten zu

einem Kompartmentsyndrom (10%). Andere Ursachen waren Einblutungen

nach Gefäßverletzungen sowie Blutungen nach Antikoagulantientherapie bei

jeweils einem Betroffenen (2%).

Einen Überblick über die Ursache des Kompartmentsyndroms im untersuchten

Kollektiv stellt Tabelle VI dar:

35 / 104

Auswertung

Tabelle VI: Ursachen der Kompartmentsyndrome an den Gliedmaßen (n=50)

Ursache Anzahl Prozentangabe

Frakturen der Extremitäten 39 78%

Weichteilquetschung 5 10%

Blutung nach Gefäßverletzung 1 2%

Blutung nach Antikoagulantientherapie 1 2%

Postoperativ 4 8%

Es handelt sich in etwa zwei Drittel der Fälle um Folgen von Freizeitunfällen.

Ungefähr in einem Drittel lag ein Arbeits- oder Wegeunfall vor. Dies ist im

Diagramm der Abbildung 16 dargestellt.

68%20%

12%

32%

Freizeitunfall, Sportunfall,SonstigesArbeitsunfall

Wegeunfall

Abbildung 16: Verteilung der Kompartmentsyndrome

Der relativ größte Anteil der hier behandelten Kompartmentsyndrome ist durch

Verkehrsunfälle entstanden (n=24; 48 %). Hier sind vor allem die

ungeschützteren Kradfahrer und Fußgänger betroffen, wie aus nachstehendem

Diagramm zu entnehmen ist.

36 / 104

Auswertung

11

26

5

KradfahrerRadfahrerFußgängerPKW-Fahrer

Abbildung 17: Anteile der Verkehrsunfälle beim Kompartmentsyndrom (in Anzahl der

Betroffenen)

In 37 der 50 Fälle entwickelte sich ein Kompartmentsyndrom nach einem

Hochrasanztrauma (74 %). Bei vier Patienten entstand ein Kompartment-

syndrom auf Grund eines Traumas von niedriger Rasanz (8 %). In acht Fällen

war eine Zuordnung zur Hochrasanz/Niedrigrasanz nicht sicher möglich (16 %).

Nur in einem Fall lag kein Trauma vor, welches die Ausbildung des

Kompartmentsyndroms begünstigte (2 %).

Die vier postoperativ entstandenen Kompartmentsyndrome finden sich in der

Gruppe der Hochrasanz- und der Niedrigrasanztraumata wieder. Dies erfolgte

unter der Annahme, dass die eigentliche Ursache der Unfall war.

37 / 104

Auswertung

4.1.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome

Am häufigsten betroffen vom Kompartmentsyndrom war im hier untersuchten

Patientenkollektiv die untere Gliedmaße. Bei den 50 Patienten trat in 45 Fällen

(90%) ein Kompartmentsyndrom im Bereich der unteren Extremität auf. Die

restlichen 10% waren am Unterarm lokalisiert. Eine Übersicht über Lokalisation

der Kompartmentsyndrome gibt Abbildung 18.

Unterschenkel70%

Handgelenk2%

Fuß12%

Oberschenkel8%

Unterarm8%

FußUnterschenkelOberschenkelUnterarmHandgelenk

Abbildung 18: Lokalisationsübersicht der Kompartmentsyndrome (n=50)

4.1.4. Diagnostik des Kompartmentsyndroms

Die Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ erfolgte in 44 Fällen allein

anhand des klinischen Befundes (88%). In vier Fällen wurde bei nicht

eindeutigem klinischem Befund zusätzlich eine intrakompartimentelle

Druckmessung durchgeführt (8%). Die Messungen ergaben dabei Druckwerte

von 40–76 mmHg und führten zur Diagnosesicherung. Bei zwei Betroffenen

38 / 104

Auswertung

konnte retrospektiv nicht mehr eindeutig ermittelt werden, welche Kriterien die

Diagnosestellung definierten, anzunehmen ist der klinische Befund (4 %).

88%

8% 4%

Klinischer Befund

Klinik + Druckmessung

unbekannt

Abbildung 19: Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ (n=50)

4.1.5. Behandlung

Mit der Diagnosestellung eines akuten Kompartmentsyndroms wurde die

Indikation zur operativen Dekompression gestellt. Bei allen der hier

untersuchten 50 Patienten wurde eine Kompartmentspaltung durchgeführt. Bei

45 Patienten wurde eine Dermatotraktion eingesetzt, um eine sukzessive

Wundadaptation zu ermöglichen (90%). (Zur detaillierten Beschreibung der

Dermatotraktion siehe Kapitel 2.3.2 und Abbildung 20).

39 / 104

Auswertung

Abbildung 20: Klinisches Beispiel der Dermatotraktion am Unterschenkel

Bei 32 Verletzten erfolgte die operative Dekompression des Kompartments

durchschnittlich 9,4 Stunden nach dem Trauma. Von diesen 32 Patienten waren

19 bereits initial in den BG-Kliniken Bergmannsheil Bochum behandelt worden,

hier erfolgte die Fasziotomie durchschnittlich 7,3 Stunden nach Trauma. Die

weiteren 13 der 32 Patienten wurden aus anderen Kliniken zuverlegt, hier

erfolgte die operative Dekompression nach durchschnittlich 12,5 Stunden.

Bei den übrigen 18 Patienten wurde eine Logendruckerhöhung erst im weiteren

Verlauf beobachtet und behandelt. Hier können retrospektiv keine exakten

Angaben über den Zeitpunkt von Trauma, Diagnosestellung und

Dekompression gemacht werden, da diese Daten nicht sicher aus den

Patientenakten ersichtlich sind.

Bei sechs Patienten wurde nach einer Kompartmentspaltung ein sogenannter

„Second-look“ durchgeführt, um die Wundverhältnisse zu überprüfen und

40 / 104

Auswertung

erforderlichenfalls ein Nachdebridement vorzunehmen. Bei einem Patienten

waren zwei „Second-look“-Eingriffe notwendig.

Die Dermatotraktion wurde im weiteren Verlauf dem Rückgang der Schwellung

individuell angepasst. Der definitive Wundverschluß erfolgte durchschnittlich

nach 11,3 Tagen (Spanne: fünf bis 27 Tage!).

Bei 32 Patienten konnte der Wunddefekt allein mit einer Sekundärnaht

verschlossen werden. Siebenmal wurde der Defekt mit Spalthaut gedeckt. In elf

Fällen wurde eine Kombination aus Sekundärnaht und Spalthauttransplantat

gewählt.

64%14%

22%Sekundärnaht

Spalthaut

Sekundärnaht +Spalthaut

Abbildung 21: Methoden des Wundverschlusses

41 / 104

Auswertung

4.1.6. Komplikationen In dem hier vorgestellten Patientenkollektiv traten in vier Fällen

Wundinfektionen der Nahtstellen auf (8%). Bei zwei Betroffenen wurde ein

Rebound-Kompartmentsyndrom diagnostiziert (4%). Bei einem Patienten kam

es im Verlauf zu lokal begrenzten Muskelnekrosen (2%). Es traten also in

sieben Fällen Komplikationen auf, die in direktem Zusammenhang mit der

operativen Behandlung des Kompartmentsyndroms stehen (14%).

Andere Komplikationen (ohne eindeutigem Zusammenhang mit einem

Kompartmentsyndrom) waren in vier Fällen eine Entzündung von Fixateur-

externe-Eintrittsstellen der Haut (8%). Bei drei Patienten entwickelte sich eine

posttraumatische Osteomyelitis (6%). Bei einem Betroffenen verheilte eine

Unterarmfraktur in einer relevanten Fehlstellung (2%). Weiterhin entwickelte ein

Patient nach offener Knieverletzung ein Empyem (2%). Bei einer

Unterschenkelfraktur kam es zur Ausbildung einer Pseudarthrose (2%).

42 / 104

Auswertung

4.2. Auswertung der klinischen Nachuntersuchung

4.2.1. Patientenbezogene Daten Es konnten vier Frauen und 16 Männer in der Klinik nachuntersucht werden.

Das Durchschnittsalter der nachuntersuchten Patienten betrug zum Zeitpunkt

des Unfalles 28,35 Jahre - der jüngste Patient war zum Unfallzeitpunkt vier

Jahre alt, der Älteste 51 Jahre. Der Median fiel auf 26,5 Jahre.

Die Nachuntersuchung fand durchschnittlich bei den 20 betroffenen Patienten

3,5 Jahre nach operativer Kompartmentspaltung statt.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Anzahl der Patienten

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80Alter (in Jahren)

Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten (n=20)

Abbildung 22: Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten (n=20)

43 / 104

Auswertung

4.2.2. Ursachen der Kompartmentsyndrome Bei den 20 Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen, war in 90% (n=18)

der Fälle eine Fraktur der Extremitäten die Ursache des Kompartment-

syndroms. Diese Anzahl entspricht in etwa dem Gesamtkollektiv, bei dem in

78% der Fälle die Fraktur ursächlich für das entstehende Kompartmentsyndrom

war.

Bei einem Betroffenen entwickelte sich das Kompartmentsyndrom nach

Weichteilquetschung. Ein weiteres Kompartmentsyndrom entstand nach

Gefäßruptur und konsekutiver Einblutung.

Die Aufteilung der Kompartmentsyndrome in Arbeitsunfälle beziehungsweise

Freizeitunfälle ist dem Grundkollektiv (n=50) ebenfalls ähnlich. Es handelt sich

in etwa zwei Drittel der Fälle um Folgen von Freizeitunfällen. Ungefähr in einem

Drittel lag ein Arbeits- oder Wegeunfall vor. Dies ist in folgendem Diagramm

dargestellt.

65%

15%

20%35%

Freizeitunfall,Sportunfall,Sonstiges

Arbeitsunfall

Wegeunfall

Abbildung 23: Verteilung der Kompartmentsyndrome im nachuntersuchten Patientenkollektiv

(n=20)

44 / 104

Auswertung

Unter den 20 nachuntersuchten Patienten lag in 13 Fällen ein Verkehrsunfall

zugrunde (65%). Auch hier waren vornehmlich die ungeschützteren Kradfahrer

und Fußgänger betroffen, wie in Abbildung 24 dargestellt.

54%31%

15%

KradfahrerFußgängerPKW-Fahrer

Abbildung 24: Anteile der Verkehrsunfälle als Ursache eines Kompartmentsyndrom (n=20)

In der überwiegenden Zahl entwickelte sich ein Kompartmentsyndrom nach

einem Hochrasanztrauma, nämlich in 16 der 20 Fälle (80%). In vier Fällen war

eine Zuordnung zu einem Hochrasanz- beziehungsweise zu einem

Niedrigrasanztrauma nicht sicher möglich (20 %).

4.2.3. Lokalisation der Kompartmentsyndrome Im nachuntersuchten Patientenkollektiv war die untere Gliedmaße häufiger von

einem Kompartmentsyndrom betroffen. Bei den 20 Patienten trat in 18 Fällen

(90%) ein manifestes Kompartmentsyndrom der unteren Extremität auf. Dieses

Ergebnis deckt sich mit den Angaben aus dem Grundkollektiv. Hier wurden

ebenfalls 90% der unteren Gliedmaße zugeordnet. Die restlichen 10% der

Kompartmentsyndrome des nachuntersuchten Kollektivs sind am Unterarm und

45 / 104

Auswertung

am Handgelenk lokalisiert. Eine Übersicht über Lokalisation der

Kompartmentsyndrome gibt Abbildung 25 wieder.

Unterschenkel65%

Handgelenk5% Fuß

15%Oberschenkel10%

Unterarm5%

FußUnterschenkelOberschenkelUnterarmHandgelenk

Abbildung 25: Lokalisation der Kompartmentsyndrome an

den nachuntersuchten Patienten (n=20)

4.2.4. Diagnose und Indikationsstellung des Kompartmentsyndroms Die Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ war auch in der nachunter-

suchten Patientengruppe ganz vorwiegend anhand des klinischen Befundes

gestellt worden (19/20 ; 95%). In einem Fall wurden zusätzlich zur

Diagnosesicherung intrakompartimentelle Druckmessungen durchgeführt (5%).

Diese Zahlen entsprechen in etwa denen des Gesamtkollektivs. Hier war in

88% der Fälle anhand der klinischen Untersuchung die Diagnose gestellt

worden (Vergleiche 4.1.4.).

46 / 104

Auswertung

95%

5%

Klinischer Befund

Klinik + Druckmessung

Abbildung 26: Parameter zur Diagnosestellung „Kompartmentsyndrom“ (n=20)

4.2.5. Behandlung der klinisch nachuntersuchten Patienten (n=20)

Bei allen klinisch nachuntersuchten Patienten war eine Kompartmentspaltung

durchgeführt worden. Bei 18 (90%) Patienten wurde eine Dermatotraktion

eingesetzt, um eine sukzessive Wundadaptation zu ermöglichen.

Bei 15 Patienten dieser Gruppe erfolgte die operative Dekompression des

Kompartments durchschnittlich 9,8 Stunden nach Trauma. Von diesen 15

Patienten waren sechs primär in den BG-Kliniken Bergmannsheil Bochum

behandelt worden, hier erfolgte die Fasziotomie durchschnittlich 5,6 Stunden

nach Trauma. Neun der 15 Patienten wurden aus auswärtigen Kliniken

zuverlegt. Hier erfolgte die operative Dekompression nach durchschnittlich 12,5

Stunden.

Bei den übrigen fünf Patienten ist eine Logendruckerhöhung erst im weiteren

Verlauf aufgetreten und behandelt worden.

Es wurde bei 18 Patienten dieser Gruppe eine Dermatotraktion angelegt. Der

endgültige Wundverschluß erfolgte hier durchschnittlich nach 10,2 Tagen

47 / 104

Auswertung

(frühestens nach sechs Tagen – spätestens nach 15 Tagen!). Diese Ergebnisse

liegen im Bereich derer des Gesamtkollektivs (Vergleiche 4.1.5.).

Bei 14 Patienten konnte der Wunddefekt nach dem Abschwellen direkt mit einer

Sekundärnaht verschlossen werden. Dreimal wurde der Defekt mit einer

Spalthauttransplantation versorgt. In drei Fällen war eine Kombination aus

Sekundärnaht und Spalthauttransplantation vonnöten.

70%

15%

15%Sekundärnaht

Spalthaut

Sekundärnaht +Spalthaut

Abbildung 27: Methoden des Wundverschlusses bei dem nachuntersuchten Patientenkollektiv

(n=20)

4.2.6. Komplikationen Beim nachuntersuchten Patientenkollektiv (n=20) war in zwei Fällen eine

Wundinfektion im Sinne einer direkten Komplikation nach einer

Kompartmentspaltung aufgetreten (10%).

Andere Komplikationen (ohne Zusammenhang mit einem Kompartment-

syndrom und der Kompartmentspaltung) waren in einem Fall eine Entzündung

von Fixateur-externe-Eintrittsstellen der Haut (5%) und bei zwei Patienten eine

nachfolgende chronische Osteitis (10%).

48 / 104

Auswertung

4.2.7. Auswertung der klinischen Untersuchungsbefunde Ergebnisse der Neutral-Null-Methode:

Alle 20 Patienten wurden nach der Neutral-Null-Methode hinsichtlich der

Gelenkbeweglichkeit und der Gliedmaßenumfänge untersucht. Hier zeigte sich

bei zehn Patienten ein Normalbefund ohne Seitendifferenzen (50%). Bei neun

Betroffenen war ein Bewegungsdefizit unterschiedlichen Ausmaßes in den

betroffenen Gelenken nachweisbar, davon bei drei Patienten einhergehend mit

messbarem Defizit der Muskulatur (vergleiche Abb. 28). Ein Betroffener wies

ausschließlich muskuläre Defizite im Vergleich zur Gegenseite auf

(umfangbezogene wie kraftmäßige).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

keinDefizit

BD BD + MD MD

Anz

ahl d

er P

atie

nten

(in

%)

BD=BewegungsdefizitMD=Musk. Defizit

Abbildung 28: Untersuchungsergebnisse der Neutral-Null-Methode

49 / 104

Auswertung

Abbildung 29: Photographische Dokumentation der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk (Dorsalflexion/Plantarflexion)

Ergebnisse des Untersuchungsprotokolls:

Die Kraftmessungen wurden anhand der „Medical-Research-Council-Skala“

(MRCS) in fünf Kraftgrade 1-5 eingeteilt. Bei 14 der 20 Untersuchten war keine

Kraftminderung festzustellen – entsprechend einem Kraftgrad 5 (70%). Bei fünf

Patienten ergab die Überprüfung ein Kraftgrad 4 (25%), bei einem Patienten

einen Kraftgrad 3-4 (5%).

Bei der Überprüfung der Sensibilität gaben 15 Patienten eine

Empfindungsstörung an (75%). In zehn Fällen beschränkten sich die

Empfindungsstörungen (Hypo-, Hyper- und Dysaesthesie) auf die Region der

Hautnaht. In fünf Fällen waren sensible Nerven in ihrem Verlauf betroffen. Dies

betraf vor allem sensible Äste des Nervus peronaeus superficialis oder Äste des

Nervus saphenus an der unteren Extremität. Die Palpation der peripheren Pulse war bei allen Patienten möglich. Die

Arterienpulse wurden distal der Lokalisation des Kompartmentsyndroms

50 / 104

Auswertung

überprüft. An der oberen Extremität waren dies beispielsweise die Arteria

brachialis sowie die Arteria radialis et ulnaris. An den unteren Gliedmaßen

wurden, abhängig der Lokalisation, die Arteria poplitea sowie die Arteria

dorsalis pedis et tibialis posterior manuell palpiert.

Bei Patienten mit Kompartmentsyndrom an den unteren Gliedmaßen (n=18)

wurden folgende funktionelle Tests durchgeführt:

Einbeinstand:

Die Betroffenen wurden aufgefordert ca. 5 Sekunden auf einem Bein zu stehen

und das Gleichgewicht zu halten. Dies konnten 13 Patienten ohne Probleme

(72,2%), bei drei Patienten war dies eingeschränkt (16,7%), bei zwei Patienten

nur mit Abstützen möglich (11,1%).

0

20

40

60

80

100

Einbeinstand

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30a: Funktionstest: Einbeinstand (n=18)

51 / 104

Auswertung

Hüpfen auf einem Bein:

Die Patienten wurden aufgefordert im Stand ca. 5 Sekunden auf einem Bein zu

hüpfen. 13 Betroffene hatten dabei keine Probleme (72,2%), während bei zwei

Patienten leichte (11,1%), bei einem starke Schwierigkeiten auftraten (5,6%)

und zwei Patienten dies nicht vorführen konnten (11,1%).

0

20

40

60

80

100

Hüpfen auf einem Bein

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30b: Funktionstest: Hüpfen auf einem Bein (n=18)

52 / 104

Auswertung

Hackenstand:

Diese Funktion war bei 14 Patienten möglich (77,8%). Jeweils zwei Betroffene

hatten leichte oder größere Schwierigkeiten bei der Durchführung (11,1%).

0

20

40

60

80

100

Hackenstand

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30c: Funktionstest: Hackenstand (n=18)

53 / 104

Auswertung

Hackengang:

Hierbei sollte eine Strecke von ca. drei Metern auf den Hacken gegangen

werden. Dies führten ebenfalls 14 Betroffene erfolgreich vor (77,8%), bei zwei

Patienten traten leichte Schwierigkeiten auf (11,1%). Bei einem Patienten

gelang dieser Test nur mit Mühe (5,6%). Dieser musste den Fuß teilweise

normal abrollen. Ein Betroffener konnte den Test nicht durchführen (5,6%).

0

20

40

60

80

100

Hackengang

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30d: Funktionstest: Hackengang (n=18)

54 / 104

Auswertung

Abbildung 31: Dokumentation der klinisch, funktionellen Überprüfung (Zehenballenstand/Einbeinstand)

55 / 104

Auswertung

Zehenballenstand:

Die untersuchten Patienten sollten bei diesem Testabschnitt ca. 5 Sekunden

auf den Zehenballen stehen. Dies konnten 15 Patienten (83,3%). Jeweils ein

Betroffener war bei dieser Aufgabe leicht oder stark eingeschränkt oder konnte

sie nicht durchführen (5,6%).

0

20

40

60

80

100

Zehenballenstand

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30e: Funktionstest: Zehenballenstand (n=18)

56 / 104

Auswertung

Zehenballengang:

Es konnten 16 Patienten eine Strecke von circa 3 Metern auf den Zehenballen

gehen (88,9%). Bei einem Patienten war dies unter Schwierigkeiten möglich

(5,6%). Ein Betroffener konnte diesen Test nicht erfüllen (5,6%).

0

20

40

60

80

100

Zehenballengang

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30f: Funktionstest: Zehenballengang (n=18)

57 / 104

Auswertung

Abhocken:

Die Patienten wurden aufgefordert, in die Hocke zu gehen, dabei sollten die

Füße parallel nebeneinander stehen und die Ferse den Boden berühren. Dies

konnten 15 Betroffene (83,3%). Zwei schafften diese Vorgabe mit leichten

Schwierigkeiten (11,1%), ein Patient war hierbei stark eingeschränkt (5,6%).

0

20

40

60

80

100

Abhocken

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30g: Funktionstest: Abhocken (n=18)

58 / 104

Auswertung

Die Ergebnisse der funktionellen Tests sind in folgender Übersicht nochmals

zusammengefasst:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Einbeinste

hen

Einbeinhüpfen

Hacke

nstand

Hacke

ngang

Zehen

ballen

stand

Zehen

ballen

gang

Abhocken

Ant

eil d

er P

atie

nten

(in

%)

Normalbefund

eingeschränkt

stark eingeschränkt

nicht möglich

Abbildung 30: Übersicht über funktionelle Tests - untere Gliedmaße (n=18)

59 / 104

Auswertung

Bei den beiden Patienten mit Verletzungen der oberen Extremität wurde kein

funktionelles Defizit festgestellt. Geprüft wurde hier der Nacken~, Schürzen~,

der gegenseitige Ohrgriff, Oppositions~, Schlüssel~ sowie der Grobgriff.

Tabelle VII: Funktionstests bei Patienten mit Verletzungen der oberen Extremität (n=2)

Funktionstest Patient A Patient B

Nackengriff kein Defizit kein Defizit

Schürzengriff kein Defizit kein Defizit

Gegenseitige Ohrgriff kein Defizit kein Defizit

Oppositionsgriff kein Defizit kein Defizit

Schlüsselgriff kein Defizit kein Defizit

Grobgriff kein Defizit kein Defizit

Subjektive Beschwerden:

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde auf aktuelle Beschwerden der

Patienten eingegangen, die in Bezug zum Kompartmentsyndrom stehen. Häufig

wurden Paraesthesien / Hypo- wie Hyperaesthesien angegeben (75 %), die

aber nicht als wesentlich störend empfunden wurden. Ein Patient mit

Kompartmentsyndrom des Unterschenkels klagte über ein leichtes

Unsicherheitsgefühl beim Laufen, das klinisch nicht sicher nachzuweisen war.

Ein weiterer Betroffener empfand Muskelfaszikulationen und häufige Krämpfe

im Bereich der betroffenen Kompartmentloge als störend.

60 / 104

Auswertung

4.2.8. Auswertung der Fragebögen SF-36 (IQOLA SF-36 Standard German Version 1.0):

Der „SF-36 Health Survey“ dient zur Evaluierung der Lebensqualität. Er besteht

aus 36 Fragen, die einzelnen Fragen werden zu thematisch übergeordneten

Kategorien zusammengefasst. Die Angaben erfolgen mit Prozentwerten (0 –

100 %) und bieten eine Vergleichsmöglichkeit zu anderen Studien, die dieses

Scoring-System einsetzen. Hohe Prozentwerte bedeuten eine gute

Lebensqualität mit geringen oder keinen Einschränkungen im Leben hinsichtlich

des jeweiligen Testabschnittes, niedrige Werte entsprechend Einschränkungen

bei Aktivitäten des Alltags.

Benutzt wurde die offizielle deutsche Ausgabe des Fragebogens (Version 1.0).

Die Auswertung des standardisierten deutschen SF-36-Fragebogens (siehe

Anhang B) erfolgte nach den Richtlinien des Herausgebers „Health Assessment

Lab“.

Insgesamt konnten 22 SF-36-Fragebögen ausgewertet werden. In der Tabelle

VIII sind die einzelnen Bereiche mit Durchschnittsergebnis aller untersuchten

Patienten, dem Ergebnis der hier primär behandelten und sekundär

behandelten Patienten und einem vergleichenden Durchschnittsergebnis einer

deutschen Normgruppe aufgeführt.

61 / 104

Auswertung

Tabelle VIII: Ergebnisse des SF-36-Fragebogens

Dur

chsc

hnitt

swer

t

eine

r deu

tsch

en

Nor

mst

ichp

robe

(n=2

914)

(in

%)

83,5

8

80,5

6

77,1

5

66,0

5

61,7

5

87,6

7

87,4

7

72,8

0

Dur

chsc

hnitt

swer

t der

sek.

beh

ande

lten

Pat

ient

en

(n=1

2) (i

n %

)

46,2

5

56,4

55,0

57,3

58,8

68,2

83,3

61,8

Dur

chsc

hnitt

swer

t der

prim

är b

ehan

delte

n

Pat

ient

en

(n=1

0) (i

n %

)

72,0

60,0

67,2

58,3

47,5

66,2

5

62,9

63,2

Dur

chsc

hnitt

swer

t des

unte

rsuc

hten

Kol

lekt

ivs

(n=2

2) (i

n %

)

63,8

52,5

58,6

46,8

67,3

73,7

62

62

Kör

perli

che

Funk

tions

fähi

gkei

t

Kör

perli

che

Rol

lenf

unkt

ion

Allg

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ne

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Vita

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Fun

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Em

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nale

Rol

lenf

unkt

ion

Kör

perli

cher

Sch

mer

zen

Psy

chis

ches

Woh

lbef

inde

n

62 / 104

Auswertung

Die Gesundheitsveränderung (im Vergleich zu einem Jahr vor der Befragung)

lag im Durchschnitt bei guten bis befriedigenden Ergebnissen (2,9), wobei die

Werte von „derzeit viel besser als vor einem Jahr (1)“ bis „derzeit viel schlechter

als vor einem Jahr (5)“ variieren. Das durchschnittliche Ergebnis (2,9) entspricht

am ehesten dem Punkt „genauso wie vor einem Jahr (3)“.

Dieser Wert entspricht den Ergebnissen der deutschen Normstichprobe. Hier

wurden 2914 Probanden einbezogen.

In den anderen Kategorien des SF-36 besteht - bezogen auf die

Normstichprobe – eine signifikante Beeinträchtigung hinsichtlich der

Lebensqualität nach Kompartmentspaltung. Am deutlichsten differieren hier die

Bereiche der körperlichen Funktionsfähigkeit sowie der körperlichen

Rollenfunktion.

DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire):

Dieser Fragebogen (siehe Anhang C) richtet sich speziell an Personen mit

Verletzungen der oberen Extremität. Ähnlich wie der SF-36 ist auch der DASH-

Score ein Instrument zum Vergleich der Lebensqualität im Hinblick auf

spezifische Fragestellungen.

Das Ergebnis des DASH-Scores wird über die nachstehende Formel errechnet:

PunktwertDASHBandbreite

ktzahlMinimalpuntzahlGesamtpunk−=

−)(20,1

)(30

Die Berechnungsformel für den Bewertungsmaßstab setzt sich aus dem

Quotienten der Gesamtpunktzahl abzüglich des Minimalscores (30) und der

sogenannten „Score-Range“ (1,20) zusammen. Ein Wert von 0 entspricht dabei

einer optimalen Funktion ohne Behinderung, ein Wert von 100 einer maximalen

Behinderung.

Vier Patienten mit einem Kompartmentsyndrom der oberen Gliedmasse

sandten das DASH-Questionnaire ausgefüllt zurück. Die Auswertung ergab

63 / 104

Auswertung

einen durchschnittlichen DASH-Score von 10,8. Drei der Patienten hatten einen

DASH-Score von deutlich unter 10. Ein Betroffener wies einen Score von 27,5

auf. Die einzelnen Ergebnisse können aus Abbildung 32 entnommen werden.

3,35

7,5

27,5

10,8

0

5

10

15

20

25

30

DA

SH-S

core

Patient A Patient B Patient C Patient D durchschnittlicherScore

Abbildung 32: Graphische Darstellung der DASH-Scores (n=4)

4.2.9. Auswertung der isokinetischen Untersuchung

Insgesamt konnten 12 Patienten am isokinetischen Trainingsgerät der Firma

Biodex (System 3) untersucht und deren Ergebnisse ausgewertet werden.

Davon wiesen zehn Betroffene ein operativ behandeltes Unterschenkel-

Kompartmentsyndrom auf, zwei am Oberschenkel.

Die restlichen acht Patienten hatten Kompartmentsyndrome am Fuß, oberer

Gliedmaße oder waren zu jung (sieben und zehn Jahre alt – das Gerät konnte

nicht an die Größe ihrer Extremitäten angepasst werden), um an diesem Test

teilzunehmen.

64 / 104

Auswertung

Isokinetische Untersuchung an Patienten nach Unterschenkelkompartment-

syndrom (n=10):

Bei den 10 Patienten wurde Plantarflexion, Dorsalflexion sowie Inversion und

Eversion des Fußes seitenvergleichend überprüft.

Es ergab sich bei der Plantarflexion bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein

durchschnittliches Leistungsdefizit von 16,8% zur gesunden Gegenseite, bei

120 Winkelgraden pro Sekunde ein durchschnittliches Leistungsdefizit von

12,3%.

Für die Dorsalflexion des Fußes bestand im Durchschnitt bei 60 Winkelgraden

pro Sekunde ein Leistungsdefizit von 6,2%, bei 120 Winkelgraden ein

Leistungsdefizit von 7,0% im Mittel.

Bei Inversion des Fußes bei 30 Winkelgraden pro Sekunde wurde ein Defizit

von durchschnittlich 14,4% gemessen, bei 60 Winkelgraden pro Sekunde

durchschnittlich 16,3% im Vergleich zur unverletzten Seite.

Bei Eversionsbewegung mit 30 Winkelgraden pro Sekunde wurde ein

durchschnittliches Leistungsdefizit von 8,6% zur Gegenseite ermittelt, bei 60

Winkelgraden pro Sekunde ein Defizit von 18,9% im Durchschnitt.

Die oben genannten Messdaten sind in Tabelle IX und X zusammengefasst:

65 / 104

Auswertung

Tabelle IX: Durchschnittliche Defizite der Plantar- und Dorsalflexion des Fußes bei Patienten nach Unterschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)

Plantarflexion Dorsalflexion

Max. Drehmoment-Defizit bei

60 Winkelgraden/s 14,9 6,2

Max. Arbeitsdefizit bei

60 Winkelgraden/s 23,2 17,4

Gesamtarbeitsdefizit 20,6 14,2

Bei 60 Winkelgraden/s

Leistungsdefizit bei 16,8 6,2

60 Winkelgraden/s

Max. Drehmoment-Defizit bei 10,2 -5,5

120 Winkelgraden/s

Max. Arbeitsdefizit bei 22,5 7,7

120 Winkelgraden/s

Gesamtarbeitsdefizit 14,9 11,2

Bei 120 Winkelgraden/s

Leistungsdefizit bei 12,3 7,0

120 Winkelgraden/s

66 / 104

Auswertung

Tabelle X: Durchschnittliche Defizite der Inversion und Eversion des Fußes bei Patienten mit Unterschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)

Inversion Eversion

Max. Drehmoment-Defizit bei

30 Winkelgraden/s 5,3 4,8

Max. Arbeitsdefizit bei

30 Winkelgraden/s 14,2 13,1

Gesamtarbeitsdefizit

Bei 30 Winkelgraden/s 18,4 18,4

Leistungsdefizit bei

30 Winkelgraden/s 14,4 8,6

Max. Drehmoment-Defizit bei

60 Winkelgraden/s 10,2 -0,4

Max. Arbeitsdefizit bei

60 Winkelgraden/s 10,5 16,5

Gesamtarbeitsdefizit

Bei 60 Winkelgraden/s 17,2 23,1

Leistungsdefizit bei

60 Winkelgraden/s 16,3 18,9

67 / 104

Auswertung

Isokinetische Untersuchung an Patienten nach Oberschenkelkompartment-

syndrom (n=2):

Bei zwei Patienten mit operativ behandeltem Oberschenkelkompartment-

syndrom wurden die Flexion und die Extension im Kniegelenk bei 60, 180 und

240 Winkelgraden pro Sekunde seitenvergleichend gemessen.

Es ergab sich bei der Knieflexion bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein

durchschnittliches Leistungsdefizit von 3,6% zur unverletzten Gegenseite. Bei

180 Winkelgraden pro Sekunde konnte ein Leistungszuwachs von 26,6% im

Mittel beobachtet werden. Bei 240 Winkelgraden pro Sekunde ist ein

durchschnittliches Leistungsdefizit von 10,7% erfasst worden.

Bei Knieextension bestand bei 60 Winkelgraden pro Sekunde ein

durchschnittliches Leistungsdefizit von 12,6%, bei 180 Winkelgraden ein

Leistungszuwachs von 127,9% und bei 240 Winkelgraden pro Sekunde ein

Leistungszuwachs von 186,1% im Mittel.

Diese Daten werden in nachstehender Tabelle zusammengefasst.

68 / 104

Auswertung

Tabelle XI: Durchschnittliche Defizite der Flexion und Extension des Kniegelenkes bei Patienten mit Oberschenkelkompartment im Vergleich zur unverletzten Seite (in %)

Knieflexion Knieextension

Max. Drehmoment-Defizit bei 8,6 24,6

60 Winkelgraden/s

Max. Arbeitsdefizit bei 13,6 14,5

60 Winkelgraden/s

Gesamtarbeitsdefizit 8,1 17,1

Bei 60 Winkelgraden/s

Leistungsdefizit bei 3,6 12,6

60 Winkelgraden/s

Max. Drehmoment-Defizit bei 27,0 +2,1*

180 Winkelgraden/s

Max. Arbeitsdefizit bei 36,1 +4,2*

180 Winkelgraden/s

Gesamtarbeitsdefizit +6,8* +104,2*

Bei 180 Winkelgraden/s

Leistungsdefizit bei +26,6* +127,9*

180 Winkelgraden/s

Max. Drehmoment-Defizit bei +1,9* +28,4*

240 Winkelgraden/s

Max. Arbeitsdefizit bei 13,5 +36,4*

240 Winkelgraden/s

Gesamtarbeitsdefizit 18,4 +138,0*

Bei 240 Winkelgraden/s

Leistungsdefizit bei 10,7 +186,1*

240 Winkelgraden/s *Leistungszuwachs der verletzten Extremität gegenüber der unverletzten Seite

69 / 104

Diskussion

5. Diskussion

5.1. Risikofaktoren des akuten Kompartmentsyndroms

In der vorliegenden Arbeit lassen sich folgende Konstellationen für die

Entwicklung eines akuten Kompartmentsyndroms erkennen:

• Im vorgestellten Kollektiv sind überwiegend junge, männliche Patienten

betroffen (86% männlich, Durchschnittsalter 31 Jahre). Diese

Beobachtung deckt sich mit Angaben aus der Literatur: Nerlich et al.

geben ein Durchschnittsalter von 34 Jahren an [60]. Olivier et al. nennen

in ihrer Untersuchung ein mittleres Alter von 35,7 Jahren, 73,3% der

Betroffenen waren männlich [62]. Bei der Studie von Fitzgerald und

anderen waren 90% der Patienten männlich bei einem Durchschnittsalter

von 27,7 Jahren [24].

• Im Bereich der unteren Extremitäten, besonders des Unterschenkels, tritt

ein Kompartmentsyndrom am häufigsten auf (70% im eigenen

Patientenkollektiv). Machan et al. führten mit 67,7% einen vergleichbaren

Wert an [47].

• Eine Fraktur war in 78% der Fälle im eigenen Patientenkollektiv Ursache

des Kompartmentsyndroms. An zweiter Stelle standen Weichteil-

quetschungen ohne Knochenverletzungen mit 10%.

Vorerkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder eine arterielle

Hypertonie, korrelierten in dem relativ jungen Patientenkollektiv nicht mit einem

vermehrten Auftreten eines Kompartmentsyndroms. Andere äußere Einflüsse

wie Nikotinabusus scheinen auf die Entstehung eines Kompartmentsyndroms

ebenso keine Auswirkung zu haben. In der Literatur finden sich hier ebenfalls

keine signifikanten Hinweise auf einen Einfluß auf die Entwicklung eines

Kompartmentsyndroms [32]. Vielfach beschrieben sind hingegen äußere

Umstände, die die Entwicklung des Kompartmentsyndroms begünstigen.

70 / 104

Diskussion

Beispiele hierfür sind die Lagerung der betroffenen Extremität oder Blutungen

unter Behandlung mit Antikoagulantien [54].

5.2. Zur Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms

Vor allem in der Unfallheilkunde stellt das Kompartmentsyndrom eine

regelmäßig auftretende Komplikation dar. Hinsichtlich der möglichen Folgen

muß eine frühzeitige Diagnose erfolgen, um die notwendige Therapie einleiten

zu können [3, 26, 52, 67, 68, 91].

In der Literatur findet sich kein einheitlicher diagnostischer Algorithmus [38, 80,

91]. Die klinische Beurteilung des Kompartmentsyndroms wird nach wie vor als

das wichtigste Kriterium beschrieben [25, 60, 68, 72]. Die Überprüfung des

Kompartmentdrucks mit Hilfe von Druckmessgeräten für die Indikationsstellung

zur Kompartmentspaltung wird in der Literatur nicht übereinstimmend

dargestellt, die Grenzwerte der Druckmessung als Indikation zur Fasziotomie

variieren zum Teil erheblich [38, 80, 83, 90, 91].

Es finden sich verschiedene Ansätze:

• Einige Autoren favorisieren die klinische Indikationsstellung der

Kompartmentspaltung. Diese sollte in unklaren Fällen von intrakomparti-

mentellen Druckmessungen unterstützt werden [14, 25, 35, 80].

• Andere Arbeitsgruppen legen größeren Wert auf die Druckmessung als

Indikator für die operative Dekompression. Bei klinischen Zeichen eines

Kompartmentsyndroms und einem absoluten Druck von >30mmHg sollte

nach Ansicht von Mubarak et al. die Kompartmentspaltung in Betracht

gezogen werden [58, 91]. Swain et. al sehen erst ab einem Druck von

70mmHg die Indikation zur Dekompression [81].

• Weitere Autoren berücksichtigen den Systemkreislauf und vergleichen

den intrakompartimentellen Druck mit dem diastolischen Druck und dem

mittleren arteriellen Druck zur Grenzwertbestimmung [14, 73].

• Janzing et al. warnen vor unnötigen Fasziotomien, die entstehen

könnten, wenn man einen Grenzwert apodiktisch festlegt. Aus diesen

71 / 104

Diskussion

Gründen sei die Diagnostik ausschließlich mittels Druckmessung nicht zu

rechtfertigen [38].

• Øvre et. al warnen in ihrer Studie ebenfalls vor Kompartmentspaltungen,

die nur auf einem absoluten Grenzwertdruck beruhen [25, 63]. Hierauf

sei eine Vielzahl unnötiger Kompartmentspaltungen zurückzuführen.

Darüber hinaus ist es schwierig, Messergebnisse aus den einzelnen Studien zu

vergleichen. Die Messungen wurden mit verschiedenen Meßsystemen

vorgenommen, zudem zeigten die Messungen eine erhebliche

Varianzabhängigkeit, die mit der Erfahrung des Ausführenden einhergeht. Hier

spielt besonders die exakte Positionierung der Messsonde eine entscheidende

Rolle [25].

Vor dem Hintergrund der Literaturangaben wie auch den Erfahrungen im

vorgestellten Patientenkollektiv erscheint der klinische Befund weiterhin als

wichtigster Parameter der Indikationsstellung für die Fasziotomie. In unklaren

Situationen kann der klinische Eindruck durch die intrakompartimentelle

Druckmessung als apparative Diagnostik unterstützt werden. Dieser Ansatz

wurde auch im hier vorgestellten Patientenkollektiv verfolgt. Die klinische

Diagnosestellung dominiert eindeutig, sie ist zudem in der Lage, subjektive

Parameter bei negativer Druckmessung zu berücksichtigen („Der Patient hat

beim Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom immer Recht.“).

In der vorliegenden Untersuchung wurde daher die Diagnose

„Kompartmentsyndrom“ bei 88% der Patienten allein aufgrund klinischer

Parameter gestellt. Lediglich bei 8% der Patienten wurde eine subfasziale

Druckmessung durchgeführt. Bei den restlichen 4% konnte retrospektiv nicht

erörtert werden, welcher Parameter vorrangig zur OP-Indikation geführt hatte.

5.3. Therapie des Kompartmentsyndroms Die Therapie der Wahl bei manifestem Kompartmentsyndrom besteht in einer

Spaltung der Muskelfaszie der betroffenen Loge [2, 15, 42, 81]. Diese

72 / 104

Diskussion

Kompartmentspaltung sollte raschestmöglich nach Diagnosestellung erfolgen,

um möglichen Folgen des Kompartmentsyndroms vorzubeugen [21, 38, 52, 56,

77, 83]. Die Spaltung muß über die gesamte Faszienlänge der betroffenen Loge

vollzogen werden, da bei partieller Fasziotomie keine ausreichende

Druckentlastung zu beobachten ist. Häufig reicht die Fasiotomie nicht aus, so

dass auch der Hautmantel im Sinne einer Dermatofasziotomie mitgespalten

werden muß [2, 48].

Am Beispiel des Unterschenkelkompartmentsyndroms sind verschiedene

Zugangswege beschrieben. Während viele Autoren einen bilateralen Zugang

bevorzugen [58, 66], sind Veröffentlichungen bekannt, die eine Faszienspaltung

allein über einen lateralen Hautschnitt bevorzugen [12, 49, 60].

Entgegen der Auffassung einer zwingenden Faszienspaltung sind in der

Literatur Gegenbeispiele angeführt, die ein abwartendes Verhalten

rechtfertigen. Robinson et al. zeigten, daß ausgewählte Patienten mit akuten

Kompartmentsyndromen, teilweise mit intrakompartimentellen Drücken bis zu

83 mmHg, nicht zwingend fasziotomiert werden mussten. Hier wurden junge

Betroffene mit Oberschenkelkompartmentsyndromen nach Prelltraumen nicht

fasziotomiert, sondern klinisch und laborchemisch überwacht. Ein Jahr nach

Trauma war hier bei einer Nachuntersuchung kein neurologisches oder

muskuläres Defizit festzustellen [70].

Finkelstein et al. beschreiben in ihrer Studie eine größere Infektionsgefahr und

Mortalität bei Patienten mit einem zu spät diagnostiziertem und behandeltem

Kompartmentsyndrom [23]. In ihrer Arbeit wurden Patienten mit länger als 35

Stunden bestehenden Kompartmentsyndromen einbezogen. Sie empfahlen

einen konservativen Therapieweg bei länger als 10 Stunden bestehendem

Kompartmentsyndrom.

Bei Verletzungsformen, die mit ausgedehnten Muskelschäden einhergehen,

sind in der Literatur Hinweise zu abwartendem Verhalten zu finden [36, 39, 50].

Dies betrifft zum Beispiel Verschüttungsunfälle nach Erdbeben oder Gruben-

unglücken, bei denen eine zeitnahe Bergung und medizinische Versorgung

nicht sicherzustellen ist.

73 / 104

Diskussion

Bei länger als acht Stunden bestehenden Kompartmentsyndromen wird die

Indikation zur Fasziotomie von einigen Arbeitsgruppen auch in Frage gestellt

[36, 39, 66, 81]. Hier ist der Nutzen gegen Risiken wie erhöhte Infektionsgefahr

oder Multiorganversagen abzuwiegen und individuell zu entscheiden.

Fazit:

Beim akuten Kompartmentsyndrom ist die frühzeitige Dermatofasziotomie in der

überwiegenden Mehrzahl angezeigt, um schwere Folgen zu vermeiden oder zu

mindern. Dies erfordert die zeitnahe Diagnosestellung des Kompartment-

syndroms.

Bei Einsatz von intrakompartimentellen Druckmessgeräten empfehlen sich

wiederholte oder kontinuierliche Messungen, um eine Tendenz der

intrakompartimentellen Druckentwicklung abschätzen zu können.

Im Einzelfall kann eine konservative Therapie ohne operative Entlastung

indiziert sein. Dies betrifft zum Beispiel den Bereich der großen Muskellogen

des Oberschenkels oder der Glutealregion. Hier können intrakompartimentelle

Drücke nicht in so starkem Maße ansteigen, wie in den vergleichsweise engen

Abschnitten des Unterschenkels oder des Unterarms.

Ebenso muß eine Kompartmentspaltung überdacht werden, wenn mit

Verstreichen des indikatorischen Zeitfensters und bereits etablierten

ischämischen Gewebsuntergängen mit ihren konsekutiven Komplikationen die

Vorteile einer Fasziotomie überwiegen. Das Risiko der Sekundärinfektion ist

unverhältnismäßig hoch. Dies beschreibt die Arbeitsgruppe um Finkelstein. In

ihrer Studie wurden Patienten durchschnittlich 35 Stunden nach Trauma

dermatofasziotomiert. Komplikationen ergaben sich aufgrund nachfolgender

Multiorganversagen im Sinne von Crush-Syndromen und einer signifikant

erhöhten Infektionsrate der freiliegenden und nicht vitalen Muskulatur [23]. Zu

vergleichbaren Ergebnissen kamen Matsuoka et al. in ihrer Studie [50].

74 / 104

Diskussion

Neben rein funktionellen Aspekten sind zudem ästhetische Aspekte zu

bedenken, da eine Dermatofasziotomie langstreckig verlaufende Narben nach

sich zieht. Gerade bei einem durchschnittlich jungen Patientenkollektiv ist dies

von Bedeutung.

5.4. Behandlungsverlauf

Für das hier vorgestellte Patientenkollektiv wurde mit der Diagnose eines

akuten Kompartmentsyndroms in der Regel die Indikation zur operativen

Dekompression gestellt.

Aus der Literatur ist die Forderung abzuleiten, dass das Kompartmentsyndrom

frühzeitig diagnostiziert und möglichst innerhalb von sechs Stunden nach

Krankheitsbeginn definitiv therapiert sein sollte [11, 14, 17, 39, 56, 92]. Matsen

postuliert, dass nach 4-12 Stunden totaler Ischämiezeit irreversible Schäden

der Muskulatur auftreten [49]. Derartige Daten stammen aus Tierversuchen mit

totaler Ischämie der betroffenen Muskulatur [74, 76]. In der klinischen Praxis

sind diese strengen Zeitvorgaben nicht apodiktisch für die Indikation zur

Kompartmentspaltung umzusetzen. Individuelle Faktoren spielen eine wichtige

Rolle und sind im Einzelfall zu berücksichtigen.

In der vorgestellten Untersuchung erfolgte die operative Dekompression des

betroffenen Kompartments bei 32 der 50 Verletzten nach durchschnittlich 9,4

Stunden nach Trauma. Von den 32 Patienten waren 19 primär in den BG-

Kliniken Bergmannsheil in Bochum behandelt worden. Hier erfolgte die

Fasziotomie durchschnittlich 7,3 Stunden nach Trauma. 13 der 32 Patienten

wurden aus anderen Kliniken zuverlegt. Hier erfolgte die operative

Dekompression nach durchschnittlich 12,5 Stunden. Wie aus Tabelle VIII zu

entnehmen ist ein deutlicher Unterschied im Outcome im Vergleich der primär

behandelten zu den sekundär verlegten Patienten besonders in den

körperlichen Kategorien des SF-36 zu erkennen

75 / 104

Diskussion

Bei den übrigen 18 Patienten ist eine Logendruckerhöhung erst im weiteren

Verlauf aufgetreten und behandelt worden. Hier kann retrospektiv keine genaue

Angabe über Zeiten zwischen Diagnosestellung und Dekompression gemacht

werden, da diese Daten nicht sicher aus den Patientenakten abzuleiten sind.

Bei sechs Patienten wurde nach einer Kompartmentspaltung ein sogenannter

„Second-look“ durchgeführt, um die Wundverhältnisse zu überprüfen. Bei einem

Patienten waren zwei „Second-look“-Eingriffe notwendig.

Bei dem untersuchten Kollektiv der 50 Patienten wurde bei allen Betroffenen

eine Dermatofasziotomie durchgeführt. Dabei wurden am Unterarm und

Unterschenkel zwei Zugänge, am Oberschenkel ein lateraler und am Fuß

mindestens zwei Zugänge genutzt. Bei 45 Patienten wurde eine

Dermatotraktion eingesetzt, um eine sukzessive Wundadaptation und

anschließend die Sekundärnaht zu ermöglichen (90 %). Bei den restlichen fünf

Betroffenen war intraoperativ aufgrund einer nur leichten Weichteilschwellung

ein direkter Wundverschluß möglich oder der Hautdefekt wurde mit Spalthaut

gedeckt.

Bei der untersuchten Patientengruppe wurde die Dermatotraktion im weiteren

Verlauf mit dem Rückgang der Schwellung individuell nachgespannt. Der

definitive Wundverschluß erfolgte durchschnittlich nach 11,3 Tagen.

Bei 32 Patienten konnte dabei der Wunddefekt mit einer Sekundärnaht

verschlossen werden. Siebenmal wurde der Defekt mit Spalthaut gedeckt. In elf

Fällen wurde eine Kombination von Sekundärnaht und Spalthauttransplantat

durchgeführt. Ein signifikant unterschiedliches Ergebnis im Outcome bezüglich

des SF-36 ist bei den verschiedenen Methoden nicht nachzuvollziehen.

Dieses Vorgehen entspricht auch den Empfehlungen in der Literatur.

Echtermeyer empfiehlt den Wundverschluß mittels Sekundärnaht nach

ungefähr einer Woche. Verbleibende Hautdefekte sollten mit Spalthaut gedeckt

werden, um frühzeitig einer Infektion vorzubeugen [14, 15]. Nerlich et. al geben

76 / 104

Diskussion

den durchschnittlichen Wundverschluß nach Fasziotomie bei zehn Tagen an

[60].

5.5. Funktionelle Aspekte der betroffenen Extremität 20 Patienten konnten klinisch-funktionell nachuntersucht werden. Dies geschah

mit Hilfe der Neutral-Null-Methode, eines orientierenden Kraftvergleichs und

einfachen Funktionstests, die auch im Rahmen von Begutachtungen

Anwendung finden (siehe Kapitel 4.2.7).

Bei der Neutral-Null-Methode war bei der Hälfte der Patienten ein

Normalbefund festzustellen (n=10). Dies betraf die Umfangmaße, wie auch die

Bewegungsausmaße der betroffenen Extremitäten. Bei neun Patienten war die

Beweglichkeit in den angrenzenden Gelenken beeinträchtigt, davon bei drei

Betroffenen mit messbar muskulärem Defizit.

Die Überprüfung der groben Kraft war bei der Mehrheit der Nachuntersuchten

nicht beeinträchtigt (n=14; 70%). Bei sechs Patienten (30%) war eine

geringfügige Kraftminderung mit einem Kraftgrad 4 nach der Medical-Research-

Council-Skala nachweisbar.

Auch die funktionellen Tests konnte die Mehrheit durchführen. Dies waren - je

nach Test - an den unteren Extremitäten von 72,2% bis 89,9% der Fall. Bei

Kompartmentspaltungen an der oberen Extremität wurde bei keinem

Nachuntersuchten ein Defizit bei der funktionellen Überprüfung festgestellt.

Subjektiv empfanden 75% aller nachuntersuchten Patienten leicht störende

Missempfindungen im Bereich der Dermatofasziotomie. Ein Betroffener klagte

über Muskelfaszikulationen und Krämpfe im Bereich der alten

Dermatofasziotomienarbe (5%).

Zusammenfassend können diese klinisch-funktionellen Resultate als

zufriedenstellend bewertet werden. Der überwiegende Teil der Betroffenen

konnte die Tests vollständig und vollwertig umsetzen, 20-30% hatten hierbei

leichte bis größere Schwierigkeiten.

77 / 104

Diskussion

Aus der Literatur ist keine Untersuchung bekannt, deren Resultate zu den hier

vorgestellten Ergebnissen in Korrelation gesetzt werden könnten.

5.6. Isokinetik

In tierexperimentellen Arbeiten wurde nachgewiesen, dass bereits die alleinige

Fasziotomie eine Schwächung der Muskulatur im Sinne einer reduzierten

Muskelarbeit zur Folge hat. Diese Leistungsminderung wird mit 10% - 16%

angegeben [28].

Olivier et al. geben in ihrer isokinetischen Nachuntersuchung bei

fasziotomierten Patienten nach Kompartmentsyndrom eine motorische

Schwächung der Kompartmentseite um durchschnittlich 12,5% an [62].

Getestet wurden hier Dorsalflexion und Plantarflexion bei 60 Winkelgraden pro

Sekunde.

Die hier vorgelegte Arbeit zeigt eine durchschnittliche Leistungsminderung von

6,2% - 18,9% (vergleiche Kapitel 4.2.9.). Dies betrifft die Tests der

Unterschenkelmuskulatur für Plantarflexion, Dorsalflexion, Inversion und

Eversion des Fußes.

Im Bereich des oberen Sprunggelenkes erscheinen die Flexoren des

Unterschenkels stärker von einem Kompartmentsyndrom mit nachfolgender

Fasziotomie betroffen zu sein als die Extensoren.

Im Bereich der Fußinversion beziehungsweise der Fußeversion lassen sich

keine eindeutigen Schlussfolgerungen aus den vorliegenden Ergebnissen

ziehen. Beide Bewegungsrichtungen des Fußes sind bezüglich der

Leistungsdefizite nach Fasziotomie bei der isokinetischen Untersuchung ähnlich

betroffen.

Somit zeigen die hier dargestellten Ergebnisse an den betroffenen Extremitäten

vergleichbare Werte zu der tierexperimentell bestimmten Leistungsminderung

nach Fasziotomie.

78 / 104

Diskussion

Die Ergebnisse nach Oberschenkelkompartmentsyndromen werden hierbei

nicht berücksichtigt, da nur zwei Probanden für die Messung zur Verfügung

standen. Es liegen somit keine aussagekräftigen Resultate vor.

Untersuchungen von Bewegungsabläufen mit isokinetischen Geräten sind

kritisch zu betrachten. Es werden dabei zum Teil unphysiologische

Bewegungen gemessen, die denen im Alltag in der Regel nicht entsprechen. Es

entstehen zudem bei der Positionierung der Patienten Variabilitäten, die die

Reproduzierbarkeit und Interpretation der Messergebnisse beeinflussen [55].

Die Messung an einem isokinetischen Aufbau erreicht ihre Berechtigung in der

objektivierbaren Dokumentation der muskulären Kraft im Seitenvergleich. Dies

ermöglicht dem betreuenden Arzt wie dem Patienten eine Erfolgs- und

Verlaufskontrolle der Therapie.

Zudem ist diese Kenntnis des muskulären Defizits nach Fasziotomie bei

Begutachtungen zu berücksichtigen. So ist aus der vorliegenden Untersuchung

abzuleiten, dass auch bei günstigem Verlauf einer Kompartmentspaltung eine

Kraftminderung beziehungsweise Leistungsminderung von durchschnittlich 10%

im Vergleich zur Gegenseite nach sich zieht.

5.7. Lebensqualität der behandelten Patienten

Die WHO (World Health Organisation) definiert Lebensqualität über mehrere

Gesichtspunkte. Hier spielen soziale, psychische und physische Aspekte eine

Rolle [29]. Der SF-36-Fragebogen und der DASH-Fragebogen enthalten

wesentliche Parameter aus diesem Forderungskatalog.

Der SF-36-Fragebogen ist ein regelmäßig eingesetztes Meßwerkzeug zur

Beurteilung der individuellen Lebensqualität. Es handelt sich um ein allgemein

gehaltenes Instrument zur Evaluierung der Lebensqualität [44, 46, 78]. Da der

DASH-Fragebogen speziell für die obere Extremität entwickelt wurde, sind

79 / 104

Diskussion

dessen Ergebnisse bei klinischen Veränderungen hier präziser und valider

einzustufen [78].

Die Ergebnisse des SF-36-Fragebogens sind insgesamt als zufriedenstellend

einzuordnen. Die Kategorie „Gesundheitsveränderung im Vergleich zu einem

Jahr vor der Befragung“ ist mit dem Durchschnittsergebnis von 2,9 als gut zu

werten, wobei die Werte von „derzeit viel besser als vor einem Jahr (1)“ bis

„derzeit viel schlechter als vor einem Jahr (5)“ variieren. Das durchschnittliche

Ergebnis (2,9) entspricht dem Ergebnis der deutschen Normstichprobe, bei der

2914 Probanden eingeschlossen wurden.

Hinsichtlich der übrigen Kategorien ließ sich aus vorliegender Untersuchung

entnehmen, dass sämtliche Bereiche durch eine Kompartmentspaltung

beeinträchtigt wurden. Jede Kategorie zeigte einen um 10 – 30 %igen

Rückgang der Werte, verglichen mit der Normstichprobe, nach erlittener

Verletzung mit konsekutivem Kompartmentsyndrom und Fasziotomie.

Besonders die Kategorien des körperlichen Bereiches weisen die größten

Differenzen auf.

Die Auswertung des DASH-Scores zeigte gute Resultate. Mit einem

Durchschnittsscore von 10,8 zeigten sich hier nur geringfügige Defizite im

Bereich der oberen Extremitäten.

Da es keine vergleichbare Untersuchung bezüglich Kompartmentspaltung und

Evaluation mittels DASH gibt, kann der hier gewonnene Wert nur mit ähnlich

aufgebauten Studien in Relation gesetzt werden. SooHoo et al. hatten in Ihrer

Untersuchung ein Durchschnittsscore von 30.22, welcher deutlich schlechter ist

als der uns vorliegende. Hier wurden 90 Patienten mit Beschwerden im Bereich

der oberen Extremitäten befragt [78].

Da uns lediglich vier Patienten mit Kompartmentspaltung im Bereich der oberen

Extremität den DASH-Fragebogen beantworteten, ist das Ergebnis eher

kasuistisch zu interpretieren.

80 / 104

Zusammenfassung

6. Zusammenfassung Zwischen Januar 1993 bis einschließlich Dezember 1999 wurden an den

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum 50 Patienten

operativ wegen eines Kompartmentsyndroms behandelt, welche vor

Fasziotomie keine höhergradigen Weichteildefekte, keine funktionell relevanten

neurologischen Ausfälle und keine Luxationsfraktur als Ursache für das

Kompartmentsyndrom aufwiesen.

Es handelte sich um 43 (86%) Männer und sieben (14%) Frauen. Das mittlere

Unfallalter betrug 31,9 Jahre (Spanne: 4-66 Jahre). Die häufigste Ursache für

ein Kompartmentsyndrom war eine Fraktur der Extremität (78%). Zweithäufigste

Ursache waren Weichteilquetschungen mit 10%.

Knapp die Hälfte der behandelten Kompartmentsyndrome entstand nach

Verkehrsunfällen (48%). Am häufigsten betroffen war die untere Extremität

(90%), der Unterschenkel war hier mit 70% führend.

Die Diagnosestellung erfolgte in 88% anhand des klinischen Befundes. Im Mittel

war eine Kompartmentspaltung 9,4 Stunden nach Trauma durchgeführt worden.

Der sekundäre Wundverschluß war durchschnittlich nach 11,3 Tagen

vorgenommen worden.

Bei 20 dieser Patienten konnten eine klinische Nachuntersuchung, eine

Befragung zur Lebensqualität mittels des SF-36-Fragebogens / DASH-

Fragebogens sowie eine isokinetische Messung der verbliebenen Muskelkraft

erfolgen.

Die klinische Nachuntersuchung unter Einbeziehung funktioneller Tests zeigte

bei 70%-80% kein Defizit. Die Mehrheit konnte alle Tests erfolgreich

absolvieren. Die isokinetische Untersuchung zeigte eine durchschnittliche

Leistungsminderung der betroffenen Muskulatur von 6,2% - 18,9%.

Der SF-36-Fragebogen zeigte insgesamt zufriedenstellende Ergebnisse. Es

besteht jedoch ein signifikanter Rückgang in allen Bereichen des SF-36 nach

81 / 104

Zusammenfassung

stattgehabtem Kompartmentsyndrom mit Fasziotomie. Besonders betroffen sind

die körperlichen Kategorien.

Der DASH-Fragebogen wies gute Ergebnisse mit einem Durchschnittsergebnis

von 10,4 auf.

Die mittelfristigen Ergebnisse der Kompartmentspaltungen zeigen in der

Mehrheit ein gutes funktionelles Resultat. Festzuhalten ist, dass nach

Dermatofasziotomie ein Leistungsdefizit der betroffenen Muskelgruppen von

etwa 10% entsteht.

Die vorliegende Untersuchung unterstützt die Forderung nach einer frühzeitigen

Kompartmentspaltung. Weiterhin werden mit ihr reproduzierbare und objektive

Parameter aufgezeigt, die zur Bewertung von Folgezuständen von

Kompartmentsyndromen im Rahmen von gutachterlichen und

versicherungsrechtlichen Fragestellungen herangezogen werden können.

82 / 104

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Compartment pressure monitoring – current UK orthopaedic practice Injury 29(3): 229-232

91. Willy C, Sterk J, Völker H-U, Sommer C, Weber F, Trentz O, Gerngross H (2001)

Das akute Kompartmentsyndrom – Ergebnisse einer klinisch-experimentellen Studie zu Druck- und Zeitgrenzwerten für die Notfallfasziotomie

Unfallchirurg 104: 381-391

92. Willy C, Becker HP, Evers B, Gerngross H (1996)

Unusual development of acute exertional compartment syndrome due to delayed diagnosis. A case report Int J Sports Med 17(6): 458-461

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Anhang A: Auswertungsprotokoll

1. Patientenangaben: Name: Geburtsdatum: Vorname: Adresse: Geschlecht: weiblich männlich Beruf: angestellt selbständig Versicherungsträger: Klinikinterne-ID-Nr.: 2. Angaben zum Trauma: Unfallhergang:

Arbeitsunfall Verkehrsunfall PKW LKW Krad Wegeunfall Sturz Fahrrad Fußgänger Freizeitunfall / Sonstiger Unfall Überrolltrauma / Quetschtrauma

Sportunfall Sonstiges

Typus: hochenergetisch niederenergetisch Kombination Monotrauma Mehrfachtrauma Polytrauma Ablauf: Unfalldatum / Unfallzeit : ΔT bis oper. Erstversorgung : Stunde(n) (am um ) ΔT bis Dekompression : Stunde(n) (am um ) Primär BH Bo? : ja nein, sondern: Verlegung ins BH Bo am : Lokalisation:

Oberarm Unterarm Handgelenk Oberschenkel Unterschenkel Fuß Sonstiges:

Diagnosen: a) Hauptdiagnose (verantwortlich für KS) b) c) d) e) f) g) h) Weitere Nebendiagnosen/Vorerkrankungen: i) j) k) l)

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Anhang A: Auswertungsprotokoll

3. Angaben zur Diagnostik / Behandlung / Nachsorge: Diagnostik: klinischer Befund O2-Sättigung Druckmessung Indikationsstellung: anhand Klinik anhand apparativer Diagnostik Näheres: Operation(en): a) am um b) am um c) am um d) am um e) am um f) am um g) am um Dermotraktionen am : insgesamt mal „Second-Look“ am : insgesamt mal WT-Verschluß am : Sekundärnaht Spalthaut lokale LP freie LP Komplikation(en): a) b) c) d) e) f) g) Stationärer Aufenthalt: von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) von bis im ( Tage!) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Von bis Von bis

BG-lich Sonstige / Selbständige Sonstiges: Narkoseart: Lactatwerte:

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Anhang B: SF-36-Fragebogen

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Anhang B: SF-36-Fragebogen

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Anhang B: SF-36-Fragebogen

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Anhang B: SF-36-Fragebogen

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Anhang B: SF-36-Fragebogen

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Anhang C: DASH-Score

Der vorliegende Fragebogen beschäftigt sich sowohl mit Ihren Symptomen als auch Ihren Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten/Aktivitäten auszuführen. Bitte beantworten Sie alle Fragen gemäß Ihrem Zustand in der letzten Woche, indem Sie einfach die ent-sprechende Zahl einkreisen. Es ist nicht entscheidend, mit welchem Arm oder welcher Hand Sie Ihre Tätigkeiten/Aktivitäten ausüben. Antworten Sie einfach entsprechend Ihren Fähigkeiten, egal, wie Sie die Aufgaben meistern konnten. Teil A: Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeiten ein, folgende Tätigkeiten/Aktivitäten in der letzten Woche ausführen zu können, indem Sie die entsprechende Zahl einkreisen! Keine

Schwierigkeiten

Wenig Schwierigkeiten

Merkliche Schwierigkeiten, aber machbar

Erhebliche Schwierigkeiten

Nicht möglich

1. Ein Marmeladen-, Einmach-, 1 2 3 4 5 Honigglas öffnen

1 2 3 4 5 2. Schreiben 3. Schlüssel umdrehen 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 4. Eine Mahlzeit zubereiten 5. Eine schwere Tür aufstoßen 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6. Etwas auf ein Regal über Kopfhöhe stellen 7. Schwere Hausarbeit (Boden putzen, Wände abwaschen)

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 8. Garten- oder Hofarbeit 9. Betten machen 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 10. Eine Einkaufstüte oder Aktenkoffer tragen 11. Schwere Gegenstände tragen (über 10 kg)

1 2 3 4 5

12. Eine Glühbirne über Kopf auswechseln

1 2 3 4 5

13. Haare waschen 1 2 3 4 5 1 14. Den Rücken waschen 2 3 4 5

15. Einen Pullover anziehen 1 2 3 4 5 16. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden

1 2 3 4 5

17. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken usw.)

1 2 3 4 5

18. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm mit mehr oder weniger Anstrengung benutzen, wie z.B.: Tennis, Heimwerken, Golf usw.

1 2 3 4 5

19. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (Badminton, Frisbee, Squash)

1 2 3 4 5

20. Am Straßenverkehr teil-nehmen oder öffentliche Verkehrsmittel benutzen, um von einem Platz zum anderen zu gelangen

1 2 3 4 5

21. Sexuelle Aktivität 1 2 3 4 5 22. In welchem Ausmaß haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihren normalen sozialen Kontakt zu Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen während der letzten Woche beeinflusst?

Überhaupt nicht Kaum Merklich Deutlich Extrem 1 2 3 4 5

23. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen täglichen Aktivitäten eingeschränkt?

Überhaupt nicht Kaum eingeschränkt

Merklich eingeschränkt

Deutlich eingeschränkt

Extrem eingeschränkt

1 2 3 4 5

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Anhang C: DASH-Score

Teil B: Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptome während der letzten Woche ein. (Bitte kreisen Sie die entsprechende Zahl ein!) Keine Wenig Mittel Erheblich Extrem 24. Schmerzen in Schulter, Arm, Hand

1 2 3 4 5

25. Schmerzen in Schulter, Arm, Hand, nachdem Sie eine bestimmte Tätigkeit ausgeführt haben

1 2 3 4 5

26. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm, Hand

1 2 3 4 5

27. Schwächegefühl in Schulter, Arm, Hand

1 2 3 4 5

28. Steifheit in Schulter, Arm, Hand

1 2 3 4 5

29. Hatten Sie in der letzen Woche Schlafstörungen wegen der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand?

Keine Schwierigkeiten

Wenig Schwierigkeiten

Merkliche Schwierigkeiten

Erhebliche Schwierigkeiten

So viele Schwierigkeiten,

daß ich nicht schlafen konnte

1 2 3 4 5 30. Durch meine Probleme in Schulter, Arm oder Hand fühle ich mich weniger fähig, mein Selbstvertrauen ist eingeschränkt, und ich kann mich weniger nützlich machen. Stimme überhaupt

nicht zu Stimme nicht zu Weder Zustimmung

noch Ablehnung. Weiß nicht

Stimme zu Stimme sehr zu

1 2 3 4 5 Teil C: Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluß, den Ihr Schulter- , Arm- oder Handproblem auf das Spielen Ihres Musik-Instrumentes oder das Ausüben Ihres Sports hatte. Wenn Sie mehr als ein Instrument spielen oder mehr als eine Sportart ausüben, so geben Sie bitte an, welches Instrument oder welche Sportart für Sie am wichtigsten ist. ______________________________________________________________________________________Bitte kreisen Sie die Zahl ein, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der letzten Woche am besten beschreibt! Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten: Keine

SchwierigkeitenWenig

SchwierigkeitenMerkliche

Schwierigkeiten, aber machbar

Erhebliche Schwierigkeiten

Nicht möglich

1. In der üblichen Art und Weise, Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?

1 2 3 4 5

2. Wegen der Schmerzen in Schulter/Arm/Hand Ihr Musik-Instrument zu spielen oder Sport zu treiben?

1 2 3 4 5

3. So gut, wie Sie es gewohnt waren, Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?

1 2 3 4 5

4. Ihre gewohnte Zeit mit dem Spielen Ihres Musikinstrumentes oder mit Sporttreiben zu verbringen?

1 2 3 4 5

Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen im Umschlag zurück. Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit!

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Anhang D: Untersuchungsprotokoll

Patient: ____________________ Neutral-Null ( ) Kraftgrad ( ) ____________________________________ Sensibilität ( ) ____________________________________ Pulse ( ) ____________________________________ Untere Extremität: Einbeinstehen ( ) ____________________________________ Einbeinhüpfen ( ) ____________________________________ Hackenstand ( ) ____________________________________ Hackengang ( ) ____________________________________ Zehenballenstand( ) ____________________________________ Zehenballengang ( ) ____________________________________ Abhocken ( ) ____________________________________ Obere Extremität: Nackengriff ( ) ____________________________________ Schürzengriff ( ) ____________________________________ Gegens. Ohrgriff ( ) ____________________________________ Fingeroppositionsgriff ____________________________________ Schlüsselgriff ( ) ____________________________________ Grobgriff (Tasse..)( ) ____________________________________ Besonderes: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Tabellarischer Lebenslauf

Persönliche Daten

Geburtsdatum

27.07.1976

Geburtsort Bochum Staatsangehörigkeit deutsch Eltern

Dr.-Ing. Karl-Heinz Krahn, Dipl.-Physiker Inge Krahn, geb. Köpp, Sekretärin

Ausbildungsdaten

08/1983 - 07/1987 Grundschule, Bochum-Querenburg 08/1987 - 11/1989 Schiller-Gymnasium, Bochum 11/1989 - 06/1996 Theodor-Fliedner-Gymnasium, Düsseldorf-Kaiserswerth 11/1996 - 08/1997 Wehrdienst, Coesfeld 10/1997 - 10/2003 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-

Universität Bochum September 1999 Ärztliche Vorprüfung September 2000 Erstes Staatsexamen September 2002 Zweites Staatsexamen 10/2002 – 09/2003 Praktisches Jahr in den

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum

November 2003 Drittes Staatsexamen 01/2004 – heute Weiterbildung zum Facharzt für

Unfallchirurgie und Orthopädie in der BG Unfallklinik Duisburg-Buchholz

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