Update zu Neurodermitis:

Therapie für Allgemeinmediziner

Dr. Steffen Gass

Dermatologische Gemeinschaftspraxis Dr. Oblinger & Dr. Gass, Günzburg

SADE.DUP.19.03.0768a

Therapiemöglichkeiten

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682.

• Hautpflege

• Bäder

• Lichttherapie

• Meidung von Irritationen

• Gerbemittel

• Entspannungsverfahren

• Psychotherapie

• Verhaltenstraining

• Ernährungsberatung

• Kortison (topisch, systemisch)

• Calcineurininhibitoren (topisch)

• Antiallergika

• Immunmodulatoren

• Ciclosporin

• Biologika

Nicht-medikamentös Medikamentös

Stufenschema der Schweregrad-adaptierten

Behandlung der atopischen Dermatitis

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682.

SCHWER:

SCORAD >50 /

oder anhaltendes

Ekzem

Krankenhausaufenthalt; systemische Immunsuppression:

Cyclosporin A2, Kurzbehandlung mit oralen

Glukokortikosteroiden2, Dupilumab1,2, Methotrexat3,

Azathioprin3, Mycophenolatmofetil3; PUVA1; Alitretinoin1,3

MODERAT:

SCORAD 25–50 / oder

wiederkehrendes

Ekzem

Proaktive Therapie mit topischem Tacrolimus2 oder

topischen Glukokortikosteroiden3 der Klasse II oder III,

Nasswickeltherapie, UV-Therapie (UVB 311 nm, mittlere

Dosis UVA1), psychosomatische Beratung, Klimatherapie

MILD:

SCORAD <25 / oder

vorübergehendes

Ekzem

Reaktive Therapie mit topischen Glukokortikosteroiden

der Klasse II2 oder je nach lokalen Kofaktoren: topische

Calcineurinhemmer2, Antiseptika inkl. Silber2, versilberte

Textilien1

BASIS:

Basistherapie

Aufklärungsprogramme, Weichmacher, Badeöle,

Vermeidung klinisch relevanter Allergene

(Hüllen, wenn durch Allergietests diagnostiziert)

Hautpflege

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bild von chezbeate auf Pixabay

HauttypKrankheits-

stadium

Alter Jahreszeit

Persönliche Verträglichkeit

Anwendung von Hautpflegemitteln

angepasst an:

Bäder

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Nicht alles was stinkt ist gut

für die Haut

Öl Salz

Teer? Schwefel?

Lichttherapie

• Bestrahlung mit:

– UVA

– UVB

– UVA 1 Hochdosis

• Evtl. in Verbindung mit Bädern (Öl, Salz, 8-Methoxypsoralen) = (Balneophototherapie)

Cave: Balneophototherapie ist bei der Neurodermitis momentan keineKassenleistung

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bild von Shutterstock

Meidung von Irritationen

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bilder von Pexels und Shutterstock

Kleidung Klima Waschmittel

PflegemittelKosmetikaNahrung

(Ernährungsberatung)

Richtige Berufswahl

Eigentlich sollte jeder Patient vor der Auswahl eines Berufeseine Beratung mit seinemHautarzt haben

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Keine Feuchtarbeiten

Kein Umgang mit Chemikalien

Kein Umgang mit Allergenen

Entspannungsverfahren

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bilder von Pixabay

Autogenes

Training

Progressive

Muskelrelaxation

nach Jacobson

Entspannungs-

hypnoseTai Chi

Psychotherapie

• Die Haut ist der Spiegel der

Seele!!

• Patientenerleben bestätigt

dies (ca. 80% der Patienten

in unserer Praxis geben

Psyche und Stress als

Triggerfaktoren an)

• Therapiekonsequenz gering

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Verhaltenstraining

• Der Patient lernt seine Erkrankung

und seine persönlichen

Auslösefaktoren kennen und lernt

damit umzugehen

• Verfahren, um mit dem Juckreiz

zurecht zukommen

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bild von Unsplash

Antiallergika

• Anwendungshäufigkeit

überraschend gering

• Wissen über Antihistamine

bei Patienten (sedierend,

nicht sedierend) rudimentär

• Leukotrienantagonisten

• Werden in den aktuellen Leitlinien

NICHT zur Behandlung empfohlen

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bild von Free-Photos auf Pixabay

Ernährungsberatung

• Die Nahrungsmittelallergie ist ein

sehr häufig vermuteter Auslöser im

Krankheitsmodell der Patienten1

• Hohe Bereitschaft zu teils abstrusen

Diäten

• Reale Häufigkeit bei Kindern liegt

bei ca. 30%2

• Bei Erwachsenen relativ selten3

1 Wollenberg, A., et al. (2018) JEADV;32(5), 657–682. 2 Eigenmann PA, et al. (1998). Pediatrics 101:e8. doi: 0.1542/peds.101.3.e8. 3 de Maat-Bleeker

F, Bruijnzeel-Koomen C. (1996) Monogr Allergy;32:157-63.

| Bild von congerdesign auf Pixabay

Diagnostik

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Bild von Bokskapet auf Pixabay

Ausführliche Anamnese!!!

Beurteilung des Hautzustandes

Psychischer Status Labor (Ges IgE)

Allergietestung Auslassdiät ???

Einsatz von Systemtherapie

Indiziert bei:

• Entsprechender Schwere der Erkrankung

(SCORAD, DLQI, Körperoberfläche,

Juckreiz)

• Hohem Leidensdruck des Patienten

(Schlafstörung durch Juckreiz,

Depression, Soziale Kontextfaktoren)

• Inadäquatem Ansprechen auf topische

Therapien

(ausreichend, konsequent, wirksam)

Augustin M, von Kiedrowski R, Werfel T. www.arzneimittelleitfaden.de

Auswahl Medikament

• Steroide nur Notfalltherapie, um Krisen kurz zu überbrücken

(max. 1 Woche)

• Cyclosporin nur mit konsequenter Überwachung

der möglichen NW (z.B. RR, Nierensituation etc.)

• Cyclosporin in der Regel auch keine langfristige

Therapieoption (3-6 Monate, max. 2 Jahre)

• Biologika-Einsatz (Dupilumab) dann, wenn entsprechender Schweregrad

vorhanden, bisherige Therapien nicht ausreichend wirksam oder nicht

verträglich oder mit Lebensführung bzw. Beruf nicht vereinbar sind

• Die Abfrage dieser Punkte muss gut dokumentiert werden

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(6), 850–878.

Wer steuert die Systemtherapie?

• Auf Grund der Komplexität der Erkrankung, der vielfältigen Aspekte

der Diagnostik und Therapie ist die Systemtherapie Aufgabe von

Ärzten, die alle Therapieformen beherrschen und gegeneinander

abwägen können und somit Domäne des Dermatologen

• Auch die in den einzelnen KVen geltenden Spielregeln zur

Verordnung der zum Teil sehr teuren Medikamente bedingen die

Verordnung durch darin geübte Fachärzte

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(6), 850–878.

Zielgerichtete Biologika mittlerweile auch für

atopische Dermatitis verfügbar

740 Patienten eingeschlossen und über 52 Wochen mit Dupilumab + topischen Kortikosteroiden behandelt

Patienten, die Dupilumab nur alle 2 Wochen erhielten, bekamen in den anderen Wochen jeweils Placebo, um die Verblindung zu gewährleisten

1 Blauvelt A et al. The Lancet 2017; 389(10086), 2287–2303.

Placebo SC qw plus TCS†

(n=315)

Dupilumab 300 mg SC qw plus TCS†

(n=315)

• Open-label

Erweiterung‡

• Nachbeo-

bachtung bis

Woche 64§

ScreeningDupilumab 300 mg SC q2w plus TCS†

(n=106)

Initiale Behandlungsphase

(Visite wöchentlich)

Tag –35 bis –1 Baseline Woche 64Woche 52Woche 16

Langzeit Behandlungsphase

(Visite monatlich)

Dosierung am Tag 1* Letzte Dosis

in Woche 51

R

Ca. 2 / 3 der Patienten erreichen eine 75%

Verbesserung des objektiven Schweregrads

*p<0.0001; Fehlende Daten, Entzug und Einsatz von Rettungsmedikamenten wurden als Nicht-Responder eingestuft. $Zum Zeitpunkt der Datenanalyse

für die FDA-Einreichung hatten noch nicht alle Patienten die 52-wöchige Behandlungsphase abgeschlossen.

1 Blauvelt A et al. The Lancet 2017; 389(10086), 2287-2303.

23.2 %

68.9 %*63.9 %*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Placebo + TCS (n=315)

Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=106)

Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=315)

21.6 %

65.2 %* 64.1 %*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Placebo + TCS (n=264)

Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)

Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)

EA

SI-

75

Pa

tie

nte

n(%

)

EA

SI-

75

Pa

tie

nte

n(%

)

Woche 16 Woche 52§

Übersicht der Nebenwirkungen

Unerwünschte Ereignisse, die auf PT-Ebene der MedDRA-Hierarchie gemeldet werden. UE = Unerwünschte Ereignis, SAF = Sicherheitsanalyse-Set *Zugesprochenes, **Unerwünschtes

Ereignis, das auf dem High-Level-Term der MedDRA-Hierarchie gemeldet wird. Konjunktivitis (High-Level-Term) umfasst die PTs Konjunktivitis allergisch, Konjunktivitis bakteriell, atopische

Keratokonjunktivitis und Konjunktivitis.

1 Blauvelt A et al. The Lancet 2017;389(10086), 2287-2303.

Dupilumab + TCS

Placebo + TCS 300 mg q2w 300 mg qw Kombiniert

Patienten mit UE, n (%) SAF (n=315) (n=110) (n=315) (n=425)

Nasopharyngitis 61 (19%) 25 (23%) 60 (19%) 85 (20%)

Reaktion der Injektionsstelle 24 (8%) 16 (15%) 60 (19%) 76 (18%)

Dermatitis atopisch 144 (46%) 20 (18%) 52 (17%) 72 (17%)

Konjunktivitis** 25 (8%) 15 (14%) 61(19%) 76 (18%)

Infektion der oberen Atemwege 32 (10%) 11 (10%) 43 (14%) 54 (13%)

Kopfschmerzen 19 (6%) 5 (5%) 24 (8%) 29 (7%)

Blepharitis 3 (1%) 6 (6%) 11 (4%) 17 (4%)

Sinusitis 9 (3%) 2 (2%) 18 (6%) 20 (5%)

Oraler Herpes 9 (3%) 4 (4%) 15 (5%) 19 (5%)

Asthma 19 (6%) 5 (5%) 2 (1%) 7 (2%)

Grippe 17 (5%) 4 (4%) 9 (3%) 13 (3%)

Nicht-herpetische Hautinfektionen* 56 (18%) 12 (11%) 26 (8%) 38 (9%)

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Unterstützung von Sanofi-Aventis

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