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Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

05.11.2015 DDG – Treffen der Regionalgesellschaften | Düsseldorf

Johannes Reimann | Referatsleiter Gesundheitspolitik

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GKV-Versorgungsstärkungsgesetz

Johannes Reimann | GKV-VSG | 05.11.2015

Oktober 2014 – Eckpunkte

Januar 2015 – Gesetzentwurf der Bundesregierung

Februar 2015 – 1. Lesung Bundestag

März bis Juni – Beratungen und Anhörungen im Gesundheitsausschuss des Bundestags

11. Juni 2015 – 2./3. Lesung Bundestag

10. Juli 2015 – 2. Durchgang Bundesrat

ab 23. Juli 2015 – (stufenweises) Inkrafttreten

Johannes Reimann | GKV-VSG | 05.11.2015 GKV-VSG (Stand: 17.12.2014)

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Zweitmeinung (§ 27b)

Voraussetzungen: planbarer Eingiff (G-BA bestimmt mögliche Eingriffe) „Gefahr einer Indikationsausweitung ist nicht auzuschließen.“

Keine Zweitmeinung durch den Arzt (die Einrichtung), der (die) den Eingriff ggf. durchführen wird.

Der Arzt, der die Indikation stellt, hat auf die Möglichkeit der Zweitmeinung hinzuweisen (bis 10 Tage vor dem Eingriff).

Berechtigt zur Zweitmeinung sind zugelassene Ärzte und MVZ nicht zugelassene Ärzte ermächtigte Ärzte und Einrichtungen zugelassene Krankenhäuser

Finanzierung als „zusätzliche Sachleistung“ durch Anpassung der Gesamtvergütung


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Entlassmanagement (§ 39)

Die Krankenhäuser erhalten zur Verbesserung der Versorgungs-kontinuität ein eingeschränktes Verordnungsrecht (bei Arznei-mitteln die jeweils kleinste Packungsgröße, häusliche Kranken-pflege und Heilmittelversorgung maximal sieben Tage).

Die Krankenhäuser können ‒ wenn unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ‒ die Arbeitsunfähigkeit feststellen.

Der Versicherte erhält zudem einen Rechtsanspruch auf Entlassmanagement gegenüber seiner Krankenkasse: diese muss gemeinsam mit dem Krankenhaus für die erforderliche Anschlussversorgung (Arzt, Reha, Pflege) sorgen.

Regelungsebene: Neue G-BA Richtlinie und Rahmenvertrag zwischen GKV-Spitzenverband, KBV und DKG


6 Johannes Reimann | GKV-VSG | 05.11.2015

Deutsche müssen nicht lange auf Arzttermine warten

(…) Allerdings ist das Problem offenbar weniger groß als angenommen. Denn nach einer internationalen Ver-gleichsstudie, die das Ministerium auf seiner Internet-seite veröffentlicht hat, kommen deutsche Patienten zügig zum Arzt ‒ verglichen mit Kranken in anderen Industriestaaten. (…) Das Gesundheitsministerium war in seiner Mitteilung zu der Studie nicht auf die Warte-zeiten eingegangen. Die Ergebnisse zeigten, „dass unser Gesundheitssystem gut aufgestellt und patientenorien-tiert ist“, hieß es.

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Terminservicestellen (§ 75 Abs. 1a)

Die KVen müssen innerhalb von 6 Monaten Terminservicestellen einrichten; eine Kooperation mit Krankenkassen ist möglich.

Patienten mit Überweisung sollen innerhalb einer Woche einen Termin beim Facharzt bekommen, auf den sie nicht länger als vier Wochen warten müssen.

Für die Terminvermittlung bei Augen-, Frauen- und Kinderärzten ist keine Überweisung nötig.

Der Weg zum Facharzt muss „zumutbar“ sein. Scheitert die Terminvermittlung in den o. g. Fristen, muss die

Servicestelle einen ambulanten Termin in einem zugelassenen KH anbieten

Ausnahme: die Behandlung ist aus medizinischen Gründen nicht erforderlich. Dann muss die Servicestelle einen Termin „in angemessener Frist“ vermitteln.



Nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde (gem. G-BA Richtlinie), spätestens jedoch ab Januar 2017 müssen die Terminservicestellen auch ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden vermitteln; ebenso, „die sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine“ (s. Begründung)

Die KBV muss dem BMG jährlich – erstmals im Juni 2017 – über die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Facharztterminen, die Häufigkeit der Inanspruchnahme und über die Vermittlungsquote der Terminservicestellen berichten.

Terminservicestellen (§ 75 Abs. 1a)


DKG-Gutachten (Februar 2015) ‒ Patienten in KH-Ambulanzen

50%

20%

15%

15%

… b e d i n g t im KV-Notdienst zu versorgen je nach Fachgruppe des diensttuenden Arztes

… n i c h t im KV-Notdienst zu versorgen Patient bedarf der Diagnostik und Therapie, die nur im KH vorgehalten werden.

30 %

Notfälle, die in KH-Ambulanzen behandelt werden

Potenzial für KV-Notdienst

…im KV-Notdienst zu versorgen; dort Behandlungsoption verfügbar

…im KV-Notdienst zu versorgen; Behandlungsoption n i c h t verfügbar

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Notdienst (§ 75 Abs. 1b)

Die KVen werden verpflichtet („Soll“-Vorschrift), zur Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten zu kooperieren… mit den Krankenhäusern mit den Rettungsleitstellen mit den Landesapothekerkammern

Ärzte und Krankenhäuser, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sollen aufgrund einer dieser Koopera-tionsvereinbarungen Notdienstleistungen abrechnen können.


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Entwurf Krankenhaus-Strukturgesetz


Die KVen „sollen künftig Notdienstpraxen in oder an den Kranken-häusern einrichten [Portalpraxen] oder die Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den vertragsärztlichen Notdienst ein-binden“. (§ 75 Abs. 1b SGB V)

Das gemeinsame Landesgremium (§ 90a SGB V) kann künftig auch Empfehlungen zur sektorübergreifenden Gestaltung des Notdien-stes aussprechen.

Das Spektrum der Gegenstände dreiseitiger Verträge auf Landes-ebene nach § 115 SGB V wird erweitert um die

Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes


Der ergänzte (erweiterte) Bewertungsausschuss (+ DKG, GKV-SV) übernimmt die Bewertung ambulanter Leistungen im Not(fall)dienst: Im EBM sind bis 31.12.2016 ambulante Leistungen im ärztlichen

Notfall(dienst) nach Schweregrad zu differenzieren (z. B. nach krankenhausspezifischen Notfallleistungen, fachspezifischen Notfallleistungen, allgemeinen Notfallleistungen.

Für Leistungen im ambulanten Not(fall)dienst ist ein eigenes Honorarvolumen (durch Vorwegabzug) zu bilden.

Im HMV dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung / Minderung des Honorars im Not(fall)dienst angewandt werden.

Der Investitionsabschlag für ambulante Krankenhaus-Leistungen entfällt (nicht nur für Notfall-Leistungen). Die MGV (Aufsatzwert) soll einmalig angehoben werden.

Entwurf Krankenhaus-Strukturgesetz


250

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133 142 123

143 133 129

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20

40

60

80

100

120

140

160

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Achillesferse Allgemeinmedizinischer Nachwuchs

Facharztanerkennungen Allgemeinmedizin durch Ärztekammer Nordrhein


Die Förderung der Weiterbildung wird auf grundversorgende Fachärzte ausgedehnt. Zusätzlich zu den künftig 7.500 Stellen in der Allgemeinmedizin sollen bis zu 1.000 Stellen in der "allgemein-fachärztlichen Versorgung" gefördert werden.

Ausweitung der Förderung auf Fachgebiete der fachärztlichen Grundversorgung… Welche Fachgruppen gefördert werden sollen entscheiden die

Vertragspartner (KBV, GKV-SV und DKG). Gesetzt sind „Kinder- und Frauenärzte sowie konservativ tätige Augenärzte“ (Begründung).

Eine bundesweite Stiftungslösung für die Förderung der ambulanten Weiterbildung soll geprüft werden.

Förderung der ambulanten Weiterbildung (§ 75)

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Innere Organisation der KVen/KBV (§ 79)


Die zunächst auch für die KVen geplanten Regelungen zur Abstimmung getrennt nach den Versorgungsbereichen hausärztliche und fachärztliche Versorgung und zur paritätischen Stimmgewichtung bei gemeinsamen Abstimmungen werden auf die VV der KBV begrenzt.

Begründung: „Nur die KBV-VV trifft Grundsatzentscheidungen mit grundlegender Bedeutung für den hausärztlichen sowie den fachärztlichen Bereich“.


301,8

306,6

309,7

312,3

318,1

321,9

322,0

322,5

324,6

325,0

325,1

325,9

330,8

336,4

339,9

343,3

347,6

364,0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Westfalen-Lippe

Nordrhein

Schleswig-Holstein

Hessen

Sachsen-Anhalt

Rheinland-Pfalz

Baden-Württemberg

Hamburg

BUND

Bremen

Brandenburg

Sachsen

Thüringen

Niedersachsen

Berlin

Saarland

Bayern

Meckl.-Vorpommern

MGV in Euro je Versichertem 2011 ohne Psychotherapie

Quellen: Zi Berlin, KVNO

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„Konvergenz“ (§ 87a Abs. 4a)

Einmalige basiswirksame Anpassung ist jetzt möglich (Bezugnahme auf BSG-Urteil vom 13.08.2014)

Anhebung MGV bis maximal Bundesdurchschnitt 2013 Bedingung 1 : unterdurchschnittliche MGV im Jahr 2013

(Berechnung durch Institut des Bewertungsausschusses) Bedingung 2 : KV muss einen unbegründet niedrigen

Aufsatzwert nachweisen (Kriterien sind genannt) Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen (Gesetzesbegründung):

Anteil extrabudgetärer Vergütung Volumina von Vergütungs-Beinigungen Inanspruchnahme anderer Leistungssektoren (KH) Überregionale Mitversorgungsbeziehungen Anteil der Versorgung durch Knappschaftsärzte


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„Konvergenz“ (§ 87a Abs. 4a)

Zeitplan: Feststellung ungerechtfertigter Unterschiede 2016 ggf. Anhebung des Aufsatzwertes ab 2017 Die Anhebung kann über mehrere Jahre „gestreckt“ werden

Über das Ob und Wie einer Anhebung kann ggf. das Schiedsamt entscheiden.


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Praxisnetze (§ 87b Abs. 2)

Die KV muss für anerkannte Praxisnetze gesonderte Vergütungsregelungen vorsehen (z. B. eigene Honorarvolumina)


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Teilnahme an der vertragsärztl. Versorgung (§ 95 Abs. 3)

„Die Einhaltung der sich [aus der vertragsärztlichen Zulassung] ergebenden Versorgungsaufträge ist von der Kassenärztlichen Vereinigung zu prüfen. Die Ergebnisse sind den Landes- und Zulassungsausschüssen mindestens jährlich zu übermitteln.“

Gesetzesbegründung: Die Zulassung bewirkt, dass Vertrags-ärzte (MVZ) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung „nicht nur berechtigt,sondern auch verpflichtet“ sind. Zur Unterstüt-zung des Ziels einer Reduzierung der Wartezeiten wird klargestellt, dass die KVen insbesondere anhand der ihnen vorliegenden Leistungsdaten zu prüfen haben, ob Vertragsärzte (MVZ) den sich aus ihrer Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag erfüllen.


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Sicherstellung / Bedarfsplanung (§ 101)


Der G-BA erhält den Auftrag, bis zum 31.12.2016 die Bedarfs-planung bedarfsgerechter und - insbesondere für die Psycho-therapie - kleinräumiger zu regeln.

Bei der Anpassung der Verhältniszahlen ist künftig zusätzlich die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

Bei psychotherapeutischen Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang besteht künftig durch Jobsharing/Anstellung die Möglichkeit zur Erhöhung ohne Begrenzung auf den durchschnittlichen Praxisumfang der Fachgruppe.


Der Popanz um 25.000 Praxisschließungen In diesen Tagen ist die Presse voll von Meldungen, wir würden (…) die Schließung von bundesweit 25.000 Praxen in Kauf nähmen. Geschürt wird dieser Popanz von Vertretern der verfassten Ärzteschaft. Diese rechnet genau aus, wie viele Arztsitze in welchem Wahlkreis denn angeblich wegfallen. Hinzu kommen Verlautbarungen wie, wir würden die Niederlassungsfreiheit der Ärzte beschränken und den Ärzten ihre Altersversorgung nehmen. Das ist offen gesagt ziemlicher Unsinn und von den Fakten nicht gedeckt.

„spahnblog“ vom 11.11.2014

Jens Spahn, MdB gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Fraktion

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Anzahl Fachgruppen je Kreis > 140 % Versorgungsgrad


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Anzahl Fachgruppen je Kreis > 140 % Versorgungsgrad


Arztsitze in Nordrhein > 140 % Versorgungsgrad

Psychotherapeuten 587

Facharzt-Internisten 284

Anästhesisten 110

Chirurgen 83

Radiologen 70

Pädiater 40

Nervenärzte 40

Strahlentherapeuten 34

Gynäkologen 29

Orthopäden 28

übrige 105

Insgesamt 1.410

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Zulassung / „Aufkaufregelung“ (§ 103)


„Soll-Regelung“ für Aufkauf von Arztsitzen ab einem Versor-gungsgrad von 140 Prozent. „Kann-Regelung“ ab 110 Prozent bleibt bestehen.

Definition Verkehrswert als Wert, der „bei der Fortführung der Praxis durch einen Praxisnachfolger anzusetzen gewesen wäre“. Berücksichtigung finden der materielle und immaterielle Praxis-wert nicht aber der „echte Praxiswert“.

Einführung einer fakultativen „Zulassungs-Privilegierung“ für Ärzte, die sich verpflichten, den Vertragsarztsitz in ein schlechter versorgtes Gebiet desselben Planungsbereichs zu verlegen.

Einführung einer obligatorischen „Zulassungs-Privilegierung“ für Ärzte, die eine fünfjährige vertragsärztlicher Tätigkeit in einem unterversorgten Bereich nachweisen können.

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Wirtschaftlichkeitsprürung (§ 106 ff.)

Überwiegend redaktionelle Neugliederung der bisherigen Paragraphen, u. a.: systematische Trennung der Vorschriften nach Prüfung der

(Un-)Wirtschaftlichkeit… der ärztlichen Behandlung der ärztlichen Verordnung

Verlagerung der Regelungszuständigkeit bei der Wirtschaftlich-keitsprüfung ärztlicher Verordnungen von der Gesetzesebene bzw. der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene hin zu regionalen Vereingarungen zwischen KV und Kassen damit u. a.: Wegfall der Richtgrößen als gesetzliches

Prüfinstrument Aber: keine substanzielle Erleichterung oder gar Aufhebung

der Prüfungen und ihrer Konsequenzen (Regresse)!


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Spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b)


Die Einschränkung auf schwere Verlaufsformen bei Krankhei-ten mit besonderen Krankheitsverläufen bei onkologischen und bei rheumatologischen Erkrankungen entfällt.

Bestandsschutz für Krankenhäuser mit Bestandsverträgen nach § 116b (alt) wird auf drei Jahre befristet.

Krankenhäuser sollen die KVen mit der Abrechnung der ASV beauftragen können.

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Hochschulambulanzen (§ 117)


Der Überweisungsvorbehalt für Hochschulambulanzen bei Forschung und Lehre wird gestrichen.

Behandlung auf Überweisung: schwere und komplexe Erkran-kungen sowie seltene Erkrankungen

Es ist eine Bereinigung der fachärztlichen Gesamtvergütung wegen Verlagerungseffekten auf die Hochschulambulanzen vor-zusehen. Das Verfahren wird durch den Bewertungsausschuss bestimmt (Erwähnung nur in der Begründung).

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Selektivverträge / Bereinigung (§ 140a)


Die Paragraphen 73a („Strukturverträge“) und 73c SGB V („Besondere ambulante Versorgung“) werden gestrichen und gehen inhaltlich im neuen §140a SGB V („Besondere Versor-gung“) auf.

Nach § 140a Abs. 3 (neu) kann die KV künftig bei allen beson-deren Versorgungsformen Vertragspartner werden (außer Haus-arztverträge).

Klarstellung, dass Verträge nach § 140a neu auch mit ermäch-tigten Ärzten/Einrichtungen geschlossen werden können.

Der Sicherstellungsauftrag der KVen ist in dem Umfang ein-geschränkt, in dem Leistungen der Regelversorgung in den Selektivverträgen erbracht werden.

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Psychotherapie


Delegationsregelung nach § 28 Abs. 1 soll künftig analog für psychotherapeutische Behandlung gelten.

Der Auftrag an den G-BA zur Flexibilisierung des Therapie-angebotes in der Psychotherapie wird um die zu fördernden Elemente „frühzeitige diagnostische Abklärung, Akutversorgung und Rezidivprophylaxe“ erweitert.

Psychotherapeuten erhalten künftig ein erweitertes Verord-nungsrecht: u. a. zur psychotherapeutischen Reha, Kranken-transporten, Krankenhausbehandlung, Soziotherapie.

Der G-BA regelt die Verordnungsvoraussetzungen bzw. die Qualifikationsanforderungen (§ 73 Abs. 2 neu).

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Innovationsfonds § 92a


Der G-BA fördert mit insgesamt 300 Mio. Euro pro Jahr ab 2016 neue Versorgungsformen (225 Mio. Euro) und Versorgungsforschung (75 Mio. Euro)

Paritätische Finanzierung durch Krankenkassen und Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds

Es gibt keine Ausschlüsse mit Blick auf antragsberechtigte Institutionen.

Entscheidungshoheit über die Mittelvergabe liegt beim „Innova-tionsausschuss“ (gebildet aus GKV-SV, K(Z)BV, DKG und dem BMG/BMBF sowie dem unparteiischen GBA-Vorsitzenden) unter Beratung eines „Expertenbeirats“ aus Wissenschaft und Versorgungspraxis.

Evaluation geplant für 2020

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Innovationsfonds § 92a


Förderschwerpunkte: Telemedizin Versorgungsmodelle in strukturschwachen Gebieten Modelle mit Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen Auf- und Ausbau der geriatrischen Versorgung Arzneimitteltherapiesicherheit bei multimorbiden Patienten …


Bei Verstößen der vertragsärztlichen Pflichten wird die Obergrenze für das Bußgeld deutlich erhöht. Statt 10.000 Euro können nun bis zu 50.000 Euro als Bußgeld verhängt werden.

Begründung: „Anpassung an Entwicklung der Einkommensverhältnisse (keine

Anpassung seit Einführung 1983)“. Verschärfung der Sanktionsdrohung: „Ermöglicht die

Verhängung einer angemessenen Sanktion auch in den Fällen, in denen wegen der Schwere der Verfehlung ein Bußgeld von 10.000 Euro als zu gering, ein befristetes Ruhen der Zulassung wegen der hiermit verbundenen einschneidenden wirtschaftlichen Folgen aber als unverhältnismäßig erscheint.“

Disziplinarrecht (§ 81 Abs. 5)

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