Das PROMPT-System...Der behandelnde Therapeut muss das gesamte System des Kindes mit: Körpertonus,...

Das PROMPT-System

Therapeutische Interventionshierarchie

- Ein Systemansatz –(August 1994)

Deborah Hayden, M.A., CCC-SLP, S-LP (C)

The PROMPT InstituteSanta FE, New Mexico, USAToronto, Ontario, Kanada

126 Abschnitt 5

DAS PROMPT-SYSTEM D.A. Hayden

DAS PROMPT-SYSTEMTHERAPEUTISCHE INTERVENTIONSHIERARCHIE

- EIN SYSTEMANSATZ -

Das PROMPT-SYSTEM (Prompts for Restructering Oral Muscular Phonetic Targets) wurde in

dem richtungsweisenden Kapitel „The Prompt-System: Theoretical Framework and Application for

Developmental Apraxia of Speech" von Chumpelik (Hayden) im Jahr 1981 zuerst beschrieben. Das

System bedient sich taktiler Signale wie Druck, Position und zeitlicher Abstimmung, die auf wirksame

Weise die neuromuskuläre Innervation und Koordination für das Erlernen und die Integration von

sprechmotorischem Verhalten fördern und verbessern. Im ursprünglichen Kapitel werden die

Parameter für alle Vokale und Konsonanten skizziert und es wird kurz beschrieben, wie das Prompt-

System entweder als eine Gesamtvorlage oder teilweiser Input für die Entwicklung der Produktion

von Phonemen, Worten oder Satzteilen eingesetzt werden kann.

Im vorliegenden Kapitel werden die Interventionshierarchien und Strategien sowie die

zugrunde liegenden Prinzipien einer PROMPT-Intervention eingehender beschrieben. Darüber hinaus

wird das PROMPT zugrunde liegende System beschrieben. Informationen über die eigentlichen

Prompts können in dem ursprünglichen Artikel (Chumpelik, 1980) oder in nachfolgenden Artikeln

(Square-Storer, Hayden, 1989) nachgelesen werden.

Dieses Kapitel ist eine Einführung für den behandelnden Therapeuten, der mit Störungen der

sprechmotorischen Kontrolle und in Bezug auf Übergänge arbeitet, in die Ebenen und Interaktionen

des gesamten sprechmotorischen Systems des Kindes. Wenn alle Teile sowie das Ganze gleichzeitig

betrachtet werden können, erhält der behandelnde Therapeut wichtige Einsichten in die

Schwierigkeiten eines Kindes. Dies ermöglicht es dem behandelnden Therapeuten, die am besten

geeigneten Interventionen auf der am besten geeigneten Ebene einzuleiten. Die meisten

Sprachtherapeuten wurden nicht darin ausgebildet, die Interaktionen zwischen dem linguistischen

und sprechmotorischen Produktionsprozess zu erkennen. Zu häufig beginnen sie eine Therapie auf

einem zu hohen Niveau, ohne die erforderlichen Grundlagen zu schaffen. Dies führt oftmals zur

Frustration des Kindes und des behandelnden Therapeuten bei der Bewältigung von komplexen

sprechmotorischen Problemen.

Die in diesem Kapitel dargelegten Prinzipien können auch im Rahmen anderer

Behandlungssysteme eingesetzt werden. Mit den hier dargelegten wichtigen Prämissen werden

unsere neuesten Erkenntnisse in Bezug auf sprechmotorische Kontrollsysteme (Abbs, 1988, Weismer

Abschnitt 5 127


1988) mit praktischen Informationen und Ebenen kombiniert, die bei der Arbeit mit Kindern, die

unter Problemen der Sprechproduktion leiden, berücksichtigt werden sollten.

Kindern mit Problemen bei der Sprechproduktion (Phonologisch, Dysarthrie oder Apraxie

oder Kombinationen dieser Probleme) hilft das Verständnis des PROMPT-SYSTEMs und der

Prinzipien des PROMPT-SYSTEMs, sowie des therapeutischen Interventionsansatzes. Wenn wir zum

Beispiel davon ausgehen, dass sich phonologische Störungen aufgrund linguistischer Probleme

entwickelt haben, werden alle Phoneme letztendlich in motorische Bewegungen übersetzt. Aufgrund

einer phonologischen Störung kann ein Kind Sprache falsch produzieren. Es gewöhnt sich an die

falschen motorischen Muster und widerstrebt Änderungen. Eine motorische Intervention zur

Änderung des Produktionsmusters ist oftmals die effektivste Intervention. Sonstige kleinere

Schwierigkeiten bei der Sprechproduktion, oder sogenannte funktionale Artikulationsfehler wie zum

Beispiel /sch/, /ch/, /ts/,/s/, /l/, /R/ sind unter Umständen ebenfalls nur mit Schwierigkeiten abzustellen.

Während es scheint, dass diese Laute in isolierter Position „fast“ richtig produziert werden, kommt es

oftmals aufgrund eines ungeeigneten Muskelbias bei „Connected Speech“ zum Zusammenbruch der

Produktion auf der Wort- oder Satzgliedebene. Der Therapeut muss erkennen, wie der gesamte

sprachmotorische Mechanismus von Pre-Tuning, vorbereitender Haltungsunterstützung und

Übergänge zusammenwirkt, um die Produktion und damit die Erkennung der geeigneten Stufe(n) des

Sprechprozesses zu ändern, für die eine Intervention entwickelt werden muss.

In den folgenden Abschnitten werden die Grundprinzipien des PROMPT-SYSTEMS für den

behandelnden Therapeuten und das Kind kurz beschrieben. Alle Ebenen oder Stufen der

Interventionshierarchie werden dabei aufgeschlüsselt. Der behandelnde Therapeut kann jeden

Abschnitt getrennt oder das gesamte Kapitel lesen. Die Zusammenfassung am Ende dieses Kapitels

kann, wenn es für ein bestimmtes Kind genutzt wird, dem behandelnden Therapeuten helfen zu

entscheiden, wo mit der Intervention zu beginnen ist und welche Unterschritte dem Kind auf jeder

Ebene zur Verfügung stehen oder nicht.

128 Abschnitt 5


Therapeutische Interventionshierarchie

GRUNDSÄTZLICHE BEHANDLUNGSPRINZIPIEN

Die Grundprinzipien des PROMPT-SYSTEMS können in zwei Kategorien aufgeteilt werden:

(1) Prinzipien für das Verhalten des Therapeuten, (2) Grundprinzipien für das Verhalten des

Patienten. Beide Kategorien werden nachstehend erörtert.

Prinzipien für den Therapeuten

Begutachtung

Der behandelnde Therapeut muss das gesamte System des Kindes mit: Körpertonus,

Sprechatmung, Phonationsfähigkeiten und oral-motorische Kompetenz sowie die kognitive

linguistische Domäne beurteilen, bevor geeignete Ebenen und Integrationsstrategien festgelegt

werden können. Für die Bewertung ist ein umfassender interdisziplinärer Austausch

entscheidend für das Verstehen der sprechmotorischen und sprachlichen Prognose.

Erkenntnisse in Bezug auf die motorische Kontrolle

Der Therapeut muss verstehen, wie alle motorischen Variablen, wie zum Beispiel die

Bewegungsebenen und Bewegungsübergänge interagieren. Das Hinzufügen von Variablen

oder erhöhter Schwierigkeit der Interaktion kann zum Zusammenbruch der gesamten

Sprechsequenz führen.

Die Betonung liegt auf dem Erreichen von normaler Bewegung (symmetrisch auf beiden

Gesichtshälften) in Bezug auf Funktion und Erscheinungsbild.

Erkenntnisse in Bezug auf die Behandlungshierarchien

Alle Interventionsprogramme sollten mit kleinen Schritten und unter Betonung der Theorie

und Prinzipien der motorischen Kontrolle aufgebaut werden. Dabei muss möglichst schnell

der funktionale und interaktionale Gebrauch von Sprache einbezogen werden.

Auf niedrigeren Interventionsebenen empfiehlt es sich, die Einbeziehung von nur einer

Variablen/Änderung nach der anderen zu planen.

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Stabilisierung

Neue Variablen (Phoneme oder Änderungen, die das Hinzufügen neuer

Bewegungssequenzen oder -übergänge erfordern), sollten nur gefordert werden, wenn

vorherige Variablen stabilisiert wurden. Der Prompt-Therapeut darf jedoch dem Kind neue

oder unterschiedliche Muster der Sequenz durch „Mapping in“ ohne irgendwelche

Erwartungen an das Kind, die Produktion zu versuchen, vorstellen.

Normalisierte Muskelbewegung

Behandelnde Therapeuten müssen ständig das Zusammenspiel der Subsysteme analysieren

und untersuchen, mit welcher normalisierten Muskelbewegung das Kind am produktivsten

Sprache produzieren kann.

Motorische Kompetenzen als eine Komponente der Kommunikation

Wenn der behandelnde Therapeut Aktivitäten gemäß der therapeutischen PROMPT-

Interventionshierarchien plant, muss er immer bedenken, dass bei seiner Arbeit mit einem

Kind Interventionsverfahren sowie Verhaltens-, kognitive, soziale und neuromotorische

Domänen zu berücksichtigen sind. Dem Kommunikationsprozess und der Interaktion

zwischen Kind und behandelndem Therapeuten ist jederzeit besondere Aufmerksamkeit zu

schenken.

Bei Kindern mit minimaler verbaler oder falscher Zielproduktion sollten Phoneme sowie

wichtige Funktionsworte und -phrasen gelehrt (programmiert) werden. Man sollte sich auf die

Kontrolle auf den niedrigsten Ebenen, d.h. Kontrolle von Phonemen und Übergänge unter

Einhaltung der Präzision, konzentrieren. Gepromptete Funktionsworte oder -phrasen, auf die

das Kind nicht zu reagieren braucht, sollten dazu verwendet werden, um dem Kind zu helfen,

Zielphoneme in das dynamische größere Ganze einzuordnen. Bei diesem Verfahren wird

sowohl in aufsteigender als auch absteigender Hierarchie vorgegangen. Am Ende werden

dem Kind „Einheiten-Maps“ zur Verfügung gestellt, zu denen auch Signale für die zeitliche

Abstimmung und Übergänge zählen.

Spontane Kontrolle

| • Phonem| • Wort| • Satz|

130 Abschnitt 5


Prinzipien für den Patienten

Intervention basierend auf motorischen Prinzipien

Der Erwerb von Artikulation mithilfe normaler Entwicklungshierarchien oder phonologischer

Trends muss nicht unbedingt eingehalten werden. In den meisten Fällen wird selbst bei

Entwicklungsapraxie mit anscheinend intakten Grundfunktionen die Entwicklung der

motorischen Kontrolle vorrangig sein.

Neuromuskuläre Intervention und Systementwicklung

Mit der Stimulation des motorischen Systems des Kindes während der PROMPT- Behandlung

und dem Erreichen der Kontrolle auf den unteren Ebenen kann ein besseres Zusammenspiel

der Muskeln auf höheren Ebenen beobachtet werden. Das System des Kindes arbeitet mehr,

während der Therapeut weniger arbeitet.

Individuelle Unterschiede

Je nach Gesichtsstruktur, Muskelgröße und -stärke, neurologischer Interaktion und zuvor

erlernten Mustern wird jedes Kind etwas andere Muskelbewegungen einsetzen, um

Zielpositionen zu erreichen.

Kontrolle, Flexibilität und Präzision

Der unabhängige, flexible und koordinierte Einsatz aller Artikulatoren, d.h. Kiefer von der

Zunge, Lippen von dem Kiefer, unabhängige Lippenkontrolle usw., ist von größter Wichtigkeit

für eine effiziente Sprechproduktion. Dies ist das Endziel für alle Patienten unter

Berücksichtigung der Ebene ihrer neuromuskulären Fähigkeiten.

Abschnitt 5 131


DAS PROMPTSYSTEM

INTERVENTIONSHIERARCHIE

Im folgenden Abschnitt werden die

sieben Stufen des Interventionsprozesses

beschrieben. Jede Stufe hängt von der vorherigen

Rufe ab und steht in einer Wechselbeziehung zu

allen darüber liegenden Stufen. Jede Stufe wird

unter Beachtung des gesamten Systems

berücksichtigt. Allerdings wird Wichtigkeit des

Erwerbs von spontaner motorische Kontrolle

jedes Subsystems betont. Der Therapeut sollte

im Behandlungsprotokoll die Kontrollebene des

Kindes auf jeder Stufe beachten, um

festzustellen, wo der Fokus der Intervention

liegen sollte. Aufgrund der Wechselbeziehungen

im System wird sich der behandelnde Therapeut

nicht nur auf die Intervention auf dieser Ebene

konzentrieren. Vielmehr wird er die Intervention

an dem schwächsten Glied orientieren und

versuchen, alle nachfolgenden Ebenen in den

Prozess zu integrieren. Es folgt eine kurze Beschreibung der Stufen.

STUFE I Allgemeiner Körpertonus zur Kontrolle von Bewegung

STUFE II Unterstützende Sprechfunktion: Atmung und Phonation und Stimme

STUFE III Von Einzelbewegung zur kombinierten Bewegung auf einer Ebene: Stimme und Kiefer

STUFE IV Hinzufügen zusätzlicher Bewegungsebenen

a.Stimme und Kiefer und Kontraktion der Gesichtsmuskeln

b.Stimme und Kiefer und Kontraktion der Gesichtsmuskeln und Rundung

STUFE V Sequenzielle Kontrolle der Bewegung der Gesichtsmuskeln und des MundesStimme und Kiefer und Kontraktion der Gesichtsmuskeln und Rundung und Kontrolle der Zunge

STUFE VI Sequenzielle Bewegung auf mehreren EbenenStimme und Kiefer und Kontraktion der Gesichtsmuskeln und Rundung und Kontrolle der Zunge und zeitliche Abstimmung

STUFE VIIIntonation, Betonung, Verbindung und Sprechgeschwindigkeit in sequenzierten motorischen EbenenStimme und Kiefer und Kontraktion der Gesichtsmuskeln und Rundung und Kontrolle der Zunge und zeitliche Abstimmung und Prosodie

132 Abschnitt 5


DAS PROMPTSYSTEM

STUFEN DES INTERVENTIONSPROZESSES

Die zugrundeliegenden Grundsätze des PROMPT-Systems werden in einem Systemansatz zu

Organisation und Zusammenspiel der neurologisch-anatomischen Subsysteme, die Sprechen

unterstützen, dargelegt. Das Verständnis der Funktion jedes Systems und seiner Beziehung zu

anderen Systemen sowie das Zusammenspiel zwischen den Systemen ist bei der Bewertung und bei

der Ebene, auf der Intervention erfolgreich ist, wichtig. Wenn der behandelnde Therapeut nicht

bestimmen kann, auf welcher Ebene die unterstützenden Subsysteme des Kindes entweder nicht

funktionieren, nur teilweise funktionieren, schwach sind oder übermäßig funktionieren, kann er nicht

bestimmen, wie oder in welchem Umfang die Intervention erfolgen muss.

Das Sprechsystem wird von zahlreichen unterschiedlichen neurophysiologischen

Interaktionen unterstützt. Obwohl diese Interaktionen nicht vollständig linear verlaufen, sind

bestimmte Grundlagen erforderlich, um die komplexen, flexiblen Bewegungssequenzen beim

Sprechen aufrechtzuerhalten. Das Vorhandensein dieser Grundlagen bedeutet, dass jede

nachfolgende Stufe von der nächsten abhängt, um ihre Rolle in dem System zu unterstützen. Es

bedeutet auch, dass die Fähigkeit zum Einleiten spontaner Kontrolle auf jeder Ebene für die

Unabhängigkeit späterer Stufen einer integrierten, koordinierten Kontrolle unerlässlich ist.

Eine systematische Untersuchung ist erforderlich, um festzustellen, an welcher Stelle das

sprechmotorische System aus den Fugen gerät oder welche Teile die Auslösung und Funktion der

anderen Teile hemmt. Bei dieser Untersuchung müssen Strukturen (Skelettsysteme), Muskel- und

neurologische Systeme sowie die Interaktion zwischen diesen Systemen berücksichtigt werden. Wenn

der Therapeut diese Systeme und ihre Interaktionen versteht, kann er anfangen zu entscheiden, ob

die Systeme geübt, gestärkt oder ausgelöst werden können oder ob ein System ein anderes,

schwächeres System kompensieren muss. Dann wird der Therapeut auch erkennen, dass die

Kompensation eines Systems immer die Kapazität des gesamten Systems beschränken wird, obwohl

das Kind lernt zu sprechen, bedeutet es immer eine Reduktion der Flexibilität, Koordination oder

Unterstützung der Systeme auf einer höheren Ebene.

In dem folgenden Abschnitt wird die Interventionshierarchie vorgestellt. Der Therapeut muss

diese Subsysteme sowie ihr unterstützendes und notwendiges Zusammenspiel mit anderen

Subsystemen erkennen. Das Skelettsystem sowie grob-neurologische Systeme werden hier nicht

weiter erwähnt, obwohl erwartet wird, dass jeder Therapeut die craniofaciale Struktur, Symmetrie, die

Bissrelation des Unterkiefers sowie die Beziehung des Muskelsystems zu diesen Strukturen und

Abschnitt 5 133


Relationen (d.h. die Relation der Zungenposition zur dentalen Okklusion und Funktion) gründlich

untersucht hat. In jedem Abschnitt wird beschrieben, in welcher Beziehung jedes System zu den

anderen Systemen steht, welche Bereiche zu untersuchen sind und auf welcher Ebene interveniert

werden sollte.

Dem Leser wird nahe gelegt, jedes System hinsichtlich seiner Integration mit dem gesamten

Sprechsystem zu betrachten und sein Intervention so zu strukturieren, dass das Kind mit progressiven

und trotzdem funktionalen Schritten durch den Kommunikationsprozess geführt wird.

Stufe I - Allgemeiner Körpertonus für Bewegungsübergänge

Die Fähigkeit des Körpers, sich gegen

die Schwerkraft zu halten und geschmeidige

und koordinierte Bewegungen zusammen mit

anderen Muskelgruppen durchzuführen, hängt

vom Tonus jeder einzelnen Muskelgruppe ab.

Aus physiologischer Sicht wird dieser Bereich

von den Basalganglien sowie den retikulären

Aktivierungssystemen und der unteren HirnR

stammregion gesteuert (Love, 1992). Zu viel

Tonus (Hypertonus) oder zu wenig Tonus

(Hypotonus) beeinträchtigen die Funktion der

Sprechunterstützungssysteme. Die Grundlage

für alle höheren Systeme wird geformt durch die

Tonusqualität des neurologischen Systems, da

es die Muskeln innerviert. Daher muss dieses

System beurteilt werden. Bei einem Kind mit

Dysartrie lassen sich zu einem gewissen Grad

Tonusstörungen erkennen. Bei einem Kind mit „rein“ verbaler Entwicklungsdyspraxie (Developmental

Apraxia of Speech) oder einer phonologischen Störung sollten keine Tonusprobleme vorliegen.

Häufig treten entwicklungsbedingte Sprechschwierigkeiten (mit Beeinträchtigung des

Gesichtsbereichs) und Apraxie gemeinsam auf und Komponenten beider Probleme sind erkennbar.

Daher sollte der Tonus jederzeit bei der Beurteilung und Intervention berücksichtigt werden.

134 Abschnitt 5


Vor dem Übergang zu höheren Stufen der therapeutischen Intervention muss der

behandelnde Therapeut zunächst die folgenden Fragen beantworten:

Ist der Körpertonus normal oder liegen Hinweise auf Hypertonus oder Hypotonus in

folgenden Bereichen vor:

1)der gesamte Körper

2)eines Teils des Körpers (Hemiparese usw.)

3)Thoraxraum und Oberkörper

4)Gesichtsstrukturen

5)Zunge

Je nach Ebene und Schweregrad der Tonizität sollten die folgenden Richtlinien in Betracht gezogen

werden:

1. Bei auffälliger Körpertonusabweichung (Hypertonus oder Hypotonus) des gesamten

Körpers wird keine spezifische Intervention, zum Beispiel die ausschließliche

Behandlung des Gesichtsbereichs, zu Änderungen führen. Positionierung, aktive

Bewegung und/oder lösende Bewegungen sind erforderlich, um Bewegungsstörungen

(Tonus) umzustrukturieren. Es empfiehlt sich, dass der Sprachtherapeut mit anderen

Therapeuten zusammenarbeitet, die in der Behandlung des gesamten

Bewegungsapparates geschult sind, da das Prompt-System physiotherapeutische

Intervention weder ersetzen noch duplizieren soll.

2. Bei auffälligem Tonus oder Tension eines Teils des Körpers (zum Beispiel Hemiparese)

treten ungleiche Muskelkontraktionen auf den beiden Gesichtshälften auf. Oftmals

werden andere Gesichtsmuskeln eingesetzt, um den Kontrollverlust bestimmter

Muskeln zu kompensieren. Der Therapeut muss diese auffälligen Muskelbewegungen

analysieren und erkennen, wenn „zu viel Bewegung“ oder „zu wenig Bewegung“ zu

Problemen bei der schnellen Sprechproduktion oder bei Bewegungsübergängen führt.

3. Der behandelnde Therapeut muss falsche Atmungsmuster oder Muskelbewegungen

erkennen, die einer effektiven Sprechatmung (breath support) im Weg stehen. Wenn

der allgemeine Tonus zu schwach (Hypotonus) oder zu stark (Hypertonus) ist,

produzieren der Thoraxraum und die Muskeln Zwerchfellatmung mit flacher, schneller

Atmung. Falls ein derartiger ernstzunehmender Zustand vorliegt und die

Sprechatmung auf diese Weise beschränkt ist, sollten unter Umständen dem Torso und

Gleichgewicht in der Sitzhaltung ebenfalls Aufmerksamkeit geschenkt werden. In

Abschnitt 5 135


beiden Bereichen sollte der Sprech-/Sprachtherapeut mit einem Physiotherapeuten

oder Ergotherapeuten zusammenarbeiten, um eine gute Torsohaltung zur

Verbesserung der Sprechatmung, des Gleichgewichts und der Sitzhaltung zu üben.

4. Eine zu intensive Muskelspannung (Hypertonus) im Gesichtsbereich erschwert

Übergänge und zeitliche Abstimmung für die Spreizung und Rundung der

Gesichtsmuskeln. Ein schwerer Hypertonus wirkt sich oftmals auf die Zungenspitze

aus, die heruntergezogen wird und im Dorsalbereich gespreizt ist. Zur Reduzierung

des Tonus eignet sich langsamer, stabilisierender und beständiger Druck. Unter

Umständen müssen sich Muskeln auf einer Reflexebene entspannen oder lösen und

der Streckreflex muss unterbunden werden. In diesen Fällen muss der Sprachtherapeut

bestimmte Muskelgruppen erkennen und wissen, wie diese zu identifizieren,

stimulieren oder entspannen sind. Im Idealfall erfolgen Identifikation und Behandlung

in Zusammenarbeit mit einem geschulten Physiotherapeuten. Ein zu geringer

Muskeltonus (Hypotonus) erschwert oftmals gespannte Kontraktionen (Spreizung) der

Gesichtsmuskeln und beeinträchtigt die Zungenkontrolle. Die Zunge erscheint groß

und weich und ragt oftmals über die vorderen Schneidezähne hinaus und um den

Zahnkamm herum. Die Kontrolle der Zungenspitze beim Anheben ist oftmals

beeinträchtigt, wobei sich die Zunge zusammen mit dem Kiefer bewegt. Die

Kontraktion des hinteren Zungenbereichs (dorsal) ist oftmals minimal. Die Progression

der Innervation der Zunge muss beginnend mit der Zungenspitze (Apex), dem

Zungenblatt (Blade) zum Zungenrücken (Dorsum) berücksichtigt werden. Zur

Erhöhung des Tonus eines bestimmten Muskels oder einer Muskelgruppe sind schnelle

Bewegungen wie zum Beispiel Beklopfen oder Bürsten erforderlich. Insgesamt kann

der Körpertonus mit umfassender Muskelbewegung erhöht werden, bei der die

wichtigsten Hauptmuskelgruppen eingesetzt werden (wie zum Beispiel Laufen oder

Hüpfen).

5. Die Zunge muss getrennt vom Kiefer funktionieren können, um schnelle isolierte

Bewegungen für schnelles Sprechen durchführen zu können. Die Trennung zwischen

Zunge und Kiefer sollte bei Kindern normalerweise im Alter von 3-5 Jahren eintreten.

Stufe II - Unterstützende Sprechfunktionen, Phonation und Atmung

Für andauerndes Sprechen muss ein Kind in der Lage sein, Atemstütze aufrechtzuerhalten

und Kontrolle für die Sprechatmung zu entwickeln. Wie im vorherigen Abschnitt erklärt, führen

Tonusstörungen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der unterstützenden Funktion der Muskeln für

136 Abschnitt 5


die Sprechatmung. Zudem muss das Kind in der

Lage sein, subglottischen Druck und

Ventilfunktion zu kontrollieren (Warren, 1989).

Die Luftstromlenkung findet auf der Ebene der

Glottis, des Gaumens, der Zunge und Lippen

statt und wirkt sich auf die gesamte

Lautproduktion aus. Ohne Kontrolle dieser

Funktionen kann das Kind den Luftdruck nicht

aufrechterhalten oder hat zu viel oder zu wenig

Widerstand der Glottis. Daher wird das Kind

Schwierigkeiten haben, stimmhafte Phoneme,

Plosive, Frikative, Affrikative und Zischlaute zu

produzieren und seine Sprechatmung über

längere Zeiträume für die Produktion von

Worten oder Phrasen zu erhalten. Zudem ist es

wichtig, dass das Kind eine kontrollierte

Phonation einleiten und abbrechen kann. Diese

Kontrolle ist die Grundlage für die Produktion von Phonemen und für das spätere Wechselspiel bei

komplexen Produktionen, die komplexe Luftstromlenkung und Druck erfordern (Lindblom und

Letterman, 1986). Unter Berücksichtigung dieser Punkte muss der behandelnde Therapeut die

Fähigkeit des Kindes zur Atmungskontrolle und Phonation beurteilen.

Auf Folgendes ist zu achten:

1.Das Kind kann eine angemessene Sprechatmung für das Sprechen produzieren, wenn

folgendes vorliegt:

eine Kombination von abdominaler und costaler Ausdehnung

kein Hinweis auf klavikuläre Atmung oder flache abdominale Atmung

die Fähigkeit zum schnellen Einatmen und langsamen Ausatmen (ohne Phonation ist dies

für die meisten Kinder schwierig). Der behandelnde Therapeut sollte versuchen, die

Zulänglichkeit der Sprechatmung durch Beobachtung der Atmungsmuster im

Ruhezustand und durch eine Demonstration der Phonation, am besten beim Spielen, zu

beurteilen.

Abschnitt 5 137


die Fähigkeit des Kindes, auf Anweisung einen offenen Vokal wie zum Beispiel /:/,ɑ

/:/, /:/ mit beständiger Start-/Stoppproduktion zu produzieren. Bis zum Erreichen derɑ ɑ

Kontrolle der Phonation sollten keine weiteren Schritte unternommen werden. Die Dauer

der Produktion braucht 2 Sekunden nicht zu überschreiten. Allerdings muss die

Produktion kontrolliert werden können. Für Kinder ist diese Kontrolle oftmals schwierig

und sie muss erlernt werden. Der Therapeut kann im Rahmen normaler

Interventionsverfahren Bauklötze einsetzen, um dem Kind das Konzept eines Lautes

verständlich zu machen und dann diese Bauklötze für nachfolgende Laute hinzufügen.

Ebene III - Von Einzelbewegung zu kombinierter Bewegung auf einer einzigen variablen Ebene

Bei sich normal entwickelnden Kindern

ist der Kiefer in einem Alter rund 6 Monaten

einer der ersten Bereiche, der ausschließlich für

die Produktion von Lauten eingesetzt wird

(Newman, Craighead / Secord, 1985)]. Der

Kiefer führt Bewegungen auf einer vertikalen

Ebene durch und erreicht dabei vier wichtige

Ziele: 1) die Mundöffnung kann entweder

geöffnet bleiben, um Vokale ohne viel

Widerstand zu produzieren, 2) oder die

Mundöffnung kann völlig geschlossen werden,

um den Luftstrom nach hinten und nach oben

zu lenken, um nasale Laute zu produzieren, 3)

die Lippen können sich für frühe bilabiale

Produktionen nähern, 4) der vordere Teil der

Zunge wird im geschlossenen Zustand

angehoben, während der hintere Teil der Zunge

im geöffneten Zustand angehoben sind. Das hilft das Kind bei früheren Annäherungen an

Produktionen der beiden Zungenlaute (Blatt– Spitze) /t/, /d/, /n/ und /k/, /g/, /ŋ/, /R/ . Die

unabhängigen Funktionen der Lippenkontrolle und Zungenkontrolle treten später in Erscheinung. Auf

Ebene III ist es wichtig, die Funktion des Kiefers in Kombination mit Sprechatmung und glottischer

Ventilfunktion zu berücksichtigen. Als Grundlage für alle anderen Phonemeeigenschaften muss das

Kind in der Lage sein, Kontraste beim Stimmeinsatz und -absatz mit unterschiedlichen Graden der

Mundöffnung zu produzieren.

138 Abschnitt 5


A. Kiefer + Stimme

Diese Stufe beginnt mit der Betrachtung des maximalen Kontrastes innerhalb einer Variablen

(d.h. auf räumlicher Ebene). Bevor fortgefahren wird, muss bewertet werden, ob

Bewegungsübergänge auf der gleichen räumlichen Ebene eingehalten werden können.

Zu diesem Zeitpunkt sollte das Kind in der Lage sein, einen offenen Vokal kontrolliert zu

produzieren.

An dieser Stelle würden wir Folgendes überprüfen:

1.m a (Zeitvariable sollte von einer Sekunde

2.b a auf schnelle Übergänge gekürzt werden)

3.p a

Der Stimmeinsatz ist bei den ersten beiden Kombinationen nachhaltig. Die Lippen brauchen

für die beiden Konsonanten nur minimal versiegelt werden. Der Laut /m/ muss länger zeitlich

abgestimmt werden, um nasalisiert zu klingen.

B. Kontrastkontrolle beim Stimmeinsatz/-absatz

Wenn das Kind unter einer schweren physischen Behinderung oder ernsthafter Hypotonie

leidet, ist die Druckversiegelung für den Laut /p/ unter Umständen unzureichend. Zudem kann der

Stimmabsatz für das Kind schwierig sein. Wenn das Kind nicht zwischen Stimmhaftigkeit und

Stimmlosigkeit unterscheiden kann, ist dies ein guter Ansatzpunkt. Nach erfolgreichen

Stimmeinsatzproduktionen muss der Patient lernen, den Stimmabsatz zu kontrollieren.

Abschnitt 5 139


Ebene IV - Hinzufügen einer horizontalen Bewegungsebene

Dies ist eine kritische Stufe, die von

herkömmlichen Methoden fast immer

übersehen wird. Auf dieser Stufe beschäftigen

wir uns mit der Fähigkeit des Kindes,

problemlos und kontrolliert Gesichtsmuskeln zu

kontrahieren wie zum Beispiel bei /i:/ und zu

runden (wie zum Beispiel bei /u:/). Das

Kontrahieren von Gesichtsmuskeln, Rundung

und die Position der Zungenkontraktion

scheinen miteinander verbunden zu sein. Die

Funktion von Spreizung und Rundung beim

Sprechen hilft anscheinend der Zunge bei der

frühen Sprechproduktion. Sie beeinflussen

Position und den Umfang der Kontraktion beim

Formen von frühen Vokalen, zum Beispiel

/i:/, /o:/, /u:/ und später beim Bilden von

Konsonanten /s/, //, /r/ usw.). Dieses Phänomenʃ

scheint mit anderen Dialekten und Sprachen übereinzustimmen. Kleine Kinder erwerben in der Regel

zuerst die gespreizte Position der horizontalen Ebene, wobei dies bis zu einem gewissen Grad vom

jeweiligen Kind abhängt. Der wichtigste Punkt dabei ist, dass alle unteren Ebenen aufrechterhalten

bleiben, während eine weitere Bewegungsebene hinzugefügt wird, und dass die Bewegungen

kontrolliert und problemlos ohne Asymmetrie oder ruckartige Bewegungen erfolgen. Wenn das Kind

Bewegungen auf dieser Ebene gut kontrollieren kann, kann es mit der Produktion von CV- und CVC-

Kombinationen anfangen. Dies entspricht den frühen Fähigkeiten bei der Produktion.

Oftmals haben Kinder mit geringfügiger Dysarthrie oder schwerwiegenden SprechR

verzögerungsproblemen Schwierigkeiten mit der Kontrolle des Kiefers und der Gesichtsbewegungen.

Kleine Kinder im Alter von 3-4 Jahren mit „ausschließlich“ phonologischen Störungen können im

Allgemeinen auf dieser Ebene gut sprechen. Allerdings können an dieser Stelle Störungen aufgrund

von entwicklungsbedingter Apraxie auftreten, da hier der Übergang zwischen den Bewegungsebenen

beginnt.

140 Abschnitt 5


A. Kiefer + Stimme + faciale Kontraktion

Wenn die obigen Aufgaben gemeistert wurden, kann der behandelnde Therapeut eine zweite

Bewegungsebene hinzufügen. Diese zusätzliche Bewegung belastet das System und es

werden andere Muskeln, die bei der Kontraktion der Lippen und des Gesichts eingesetzt

werden, benutzt. Die Kontraktion dieser Muskeln wirkt sich zudem im Allgemeinen auf die

Zungenspannung des anterioren Bereichs der Zunge aus. Die Kontraktion von

Gesichtsmuskeln (Spreizung den Lippenbereich) führt oftmals zur Verspannung des vorderen

Zungenbereichs. Jetzt sollte der behandelnde Therapeut Folgendes versuchen:

1./m/ /i:/2./b/ /i:/3./p/ /i:/

Für Kinder mit mehr Gesichtstonus im Lippen-/Wangenbereich sollten diese Kombinationen

relativ einfach sein. Sehr wahrscheinlich werden Schwierigkeiten auftreten, wenn Übergänge

zwischen den beiden Bewegungsebenen eingeführt werden, wie zum Beispiel:

/m/ - /a/ /m/ - /i:/

/b/ - /a/ /b/ - /i:/

/p/ - /a/ /p/ - /i:/

Wenn diese Serie gemeistert wird, können Vokale und Konsonanten in verschiedenen

Kombinationen und für Koartikulation neu geordnet werden. Zunächst sollte versucht werden,

alle Kombinationen präzise durchzuführen, bevor fortgefahren wird. Zum Beispiel:

/i:/ - /a/

/m/ - /a/

/a/ - /p/

/i:/ - /p/

/a/ - /m/

/m/ - /i:/, usw.

Abschnitt 5 141


• Auf dieser Stufe ist es wichtig, Folgendes zu berücksichtigen:

• Die Rundung und Spannung der Gesichtsmuskeln muss beurteilt werden, um festzustellen,

wie einfach oder schwierig schnelle Übergänge bzw. gespreizte oder gespitzte Bewegung

erfolgen.

• Bei Kindern mit Entwicklungsstörungen und/oder neurologischen Problemen sollte versucht

werden, frühe motorische Sequenzen zu kontrollieren, bevor fortgefahren wird. Allerdings ist

es wichtig, dass entweder Annäherungen an richtige Worte oder kurze Worte, in denen

diese Laute kombiniert werden, gebildet und genutzt werden, sobald brauchbare

Lautsequenzen gebildet werden können. Jederzeit sollte versucht werden, den gesamten

Prozess so pragmatisch und kommunikativ wie möglich zu gestalten. Allerdings lässt sich

ständige Wiederholung nicht vermeiden, um motorische Kompetenzen zu üben, die

während einiger Phasen des Interventionsprozesses notwendig sind.

B. Kiefer + Stimme + faciale Kontraktion + Rundung

Wenn Spitzung oder Rundung (Kontraktion) des Musculus orbicularis oris und dazugehöriger

Gesichtsmuskeln problemlos produziert werden kann, kann mit den folgenden Sequenzen

eine Programmierung durchgeführt werden:

(a) /:/ - /:/ ɑ ɑ

/:/ - /u:/ɑ

/:/ - /o:/ɑ

/o:/ Erfordert mehr Spannung und Kontraktion der Oberlippe als /u:/ und Position des

Kiefers ist niedriger für /o:/ als für /u:/.

(b) /o:/ - /u:/

/u:/ - /i:/

/o:/ - /i:/

/i:/ - /u:/

/i:/ - /o:/

Diese Vokalkombinationen (wenn das Kind sie beherrscht) sollten dann in bereits vorhandene

Konsonantensequenzen eingefügt werden. Die Kontrolle des Stimmeinsatzes muss mit der

Sequenzkontrolle Schritt halten, d.h. Vokalproduktion bzw. 3 oder mehr Vokale sollten jetzt präzise

produziert werden können, während frühe CVC- Kombinationen ausprobiert werden.

142 Abschnitt 5


Jetzt können zum Beispiel die folgenden möglichen Kombinationen geübt werden:

/m/ /:/, /a/, /i:/, /e:/ /o:/, /u:/ɑ /m/

/b/ /b/ (je nach Dialekt)

/p/ /p/

Zum Beispiel „bum!“, „piep“ „Beep, “mam“ „bubu“ (schlafen gehen), bubbubbubb

(Treckergeräusch), „ba“ (eklig) usw.

Abschnitt 5 143


Ebene V - Sequenzielle Kontrolle der Gesichts- und Mundbewegung

Am Anfang der Intervention auf dieser

Stufe müssen die Kontrolle der Phonation, der

Umfang der Kieferbewegung sowie die

Kontraktion der Gesichtsmuskeln beim Spreizen

und Runden beherrscht werden und spontan

kontrolliert werden können. Wie bereits

erwähnt, wirken alle diese Elemente zusammen

und bilden die Grundlage für die Unterstützung

von Sprechen, Kontraste beim Stimmeinsatz

sowie flexible und unabhängige Bewegung der

Artikulatoren, die für komplexes Sprechen

erforderlich sind. Auf dieser Stufe wird Zunge

endlich als ein unabhängiger und flexibler

Artikulator eingesetzt. Dies bedeutet, dass jetzt

die Zunge unabhängig vom Kiefer eingesetzt

werden kann und dass mit den verschiedenen

Muskelgruppen der Zunge immer komplexere

Bewegungen durchgeführt werden können.

Diese Trennung und die mannigfaltige, flexible Kontrolle geschehen nicht auf einmal und sind ein

langsamer Prozess. Bei sich normal entwickelnden Kindern setzt diese Trennung sowie die komplexe,

integrierte Koordination im Alter von ca. neun Monaten ein. Normalerweise sind sie nach Erreichen

des vierten Lebensjahres abgeschlossen.

Bei Kindern, die Probleme mit der sprechmotorischen Produktion haben, zieht sich diese

Phase in der Regel hinaus. Der Therapeut muss sorgfältig beurteilen, welchen Bereich der Zunge das

Kind kontrollieren kann. Zum Beispiel können einige Kinder den Zungenblattbereich entspannen,

während sich die Spitze nicht entspannen lässt. Bei anderen Kindern ist die Spitze aber nicht der

rückseitig gelegene Bereich entspannt. Manche können das Blatt und die Spitze im gewissen Umfang

einsetzen, haben jedoch nur beschränkte Kontrolle über den mittleren bis rückseitig gelegenen

Bereich. Mit diesem Wissen kann der Therapeut Entscheidungen über den Interventionsfortschritt

treffen und er kann entscheiden, wie die Integration verschiedener Muskelgruppen erleichtert werden

kann.

144 Abschnitt 5


Kiefer + Stimme + faciale Kontraktion + Rundung + Zungenkontrolle

Wie bereits erwähnt kann sich diese Behandlungsstufe sehr lange hinziehen. Beim

herkömmlichen Ansatz ist dies die Stufe, auf der die meisten behandelnden Therapeuten die

Behandlung aufnehmen. Jetzt kann man wahrscheinlich nachvollziehen, warum dies ein Fehler ist.

Jede zusätzlich dem System hinzugefügte räumliche und motorische Variable führt zu zusätzlichem

Stress. Wenn Probleme mit dem Muskeltonus vorliegen, werden sie jetzt noch offensichtlicher. Der

Übergangszeitraum wird entweder zu schnell und klein oder zu langsam und gross. Das Kind versagt

bei der Sprechatmung und Phonation, wenn mehr verlangt wird, während es bei zuvor isolierten

korrekten Produktionen die Kontrolle verliert. Es ist nicht immer möglich oder realistisch für den

Therapeuten, vom Kind zu erwarten, vor der Arbeit auf einer nächsten Stufe jede zuvor beschriebene

Stufe völlig unter Kontrolle zu haben. Allerdings darf der Therapeut keine der beteiligten Variablen

übersehen. Er muss jederzeit normale Bewegungssequenzen und symmetrische Bewegungen

anstreben.

B. Auf dieser Stufe wird Zungenkontrolle und differenzierte Bewegung eingeführt. In den

meisten Fällen sollte dies mit der Kontrolle der Zungenspitze/des Zungenblatts beginnen und

zur Kontraktion des rückseitig gelegenen Bereichs führen. Allerdings gibt es wie immer

Ausnahmen. Bei Kindern mit verstärktem Gesichtstonus können Bewegungen des hinteren

Bereichs der Zunge zugänglicher sein und sich in einer gespreizten Position befinden. Der

Therapeut muss jederzeit die Situation so gut wie möglich beurteilen und die funktionale

Muskelbewegung des Kindes berücksichtigen, um produktives Sprechen zu entwickeln.

Unter Berücksichtigung der obigen Ausnahme ist im Allgemeinen die folgende Einführung von

Phonemen akzeptabel:

/t/║/d/║/n/

/f/, /v/ ║ mittlere/rückwärtige Vokale Diphtonge

/ç/, // ʃ /s/

/z/ // ʒ

║║║║║

/k/, /g/, /x/, /ŋ/

/l/, /R/

//, /ɪ ɛ/, /ɛ:/ /y:/, /ø:/, /Y/

/I/, /I/, /iɑ ɔ ɛ/

Abschnitt 5 145


Zu berücksichtigende Punkte:

(a)Jede Kombination aus Konsonanten/Vokalen sollte beim Üben höchstens zwei bis dreimal

nacheinander präsentiert werden. Wenigstens eine Kombination sollte beherrscht werden,

bevor eine neue eingeführt wird.

(b)Mit dem PROMPT-System können Affrikative und Frikative normalerweise problemlos

realisiert werden. Diese können daher früher als in anderen Systemen eingeführt werden.

Phoneme, die nicht häufig vorkommen und nur wenig zur Verständlichkeit der Sprache

beitragen, sollten zuletzt gelehrt werden, es sei denn das Kind kann sie problemlos

produzieren oder möchte sie unbedingt erlernen.

(c)Zungenspannung ist für alle Konsonanten und Vokale wichtig. Allerdings kann sie mit Hilfe

von Prompts des Musculus mylohyoideus eingeführt werden, die die Spannung der

ausgewählten Muskelgruppen erhöhen. Wie bei allen Prompts sollte man vom Kind am

Anfang nicht erwarten, diese Spannung aufrechterhalten zu können. Wenn das System des

Kindes stimuliert wird und die niedrigeren Ebenen beherrscht werden, wird eine vermehrte

Muskelinnervation ersichtlich werden. Das System übernimmt mehr Arbeit, während der

Therapeut weniger arbeitet.

Ebene VI - Sequenzierte Bewegung auf mehreren Ebenen.

Kiefer + Stimme + faciale Kontraktion + Rundung + Zungenkontrolle + Zeitliche Abstimmung

Auf dieser Stufe schenkt der Therapeut

der zeitlichen Abstimmung und dem Übergang

zwischen allen vorgenannten motorischen

Aspekten der Sprechproduktion vermehrt

Aufmerksamkeit. Dies bezieht sich nicht nur auf

die präzise Produktion aller Phoneme sondern

auch auf die präzise zeitliche Abstimmung

zwischen und innerhalb von Phonemen. Auf

dieser Stufe beschäftigt sich der Therapeut mit

der Produktion von Worten oder kurzen

Phrasen.

Allerdings muss man verstehen, wie

diese früheren Komponenten zusammenwirken,

da man weiß, dass sich die zeitliche AbR

stimmung auf die effektive Produktion von

146 Abschnitt 5


Phonemen auswirkt und daher viel früher in der Behandlung beachtet werden muss. Aus diesem

Grund kehren wir in diesem Abschnitt zu den drei früheren Komponenten der motorischen Kontrolle

zurück und arbeiten uns dann weiter vor.

In der folgenden Grafik werden die Interaktionen und die Entwicklung der Hierarchie der zeitlichen

Abstimmung gezeigt:

Zeitliche Abstimmung Koartikulation Produktion

Segmentale Produktion

Beginn des Stimmeinsatzes

A. Beginn des Stimmeinsatzes und Fehler beim Stimmeinsatz

Auf Ebene II erörterten wir, wie wichtig es für das Kind ist, den Stimmeinsatz zu beherrschen

und deren Elemente zu erkennen. Wir wiesen darauf hin, dass Kinder in der Lage sein sollten,

einen offenen Vokal mit beständiger Start- oder Stoppproduktion auf Anweisung zu

produzieren. (Oller, 1976)

Gründe für diese Anforderung:

1.Ermöglichen von koordinierter Phonation mit Sprechatmung

2.Wo es möglich ist, Ausgleich und Unterstützung der Umstrukturierung der für den

Tonus erforderlichen Muskelgruppen, wie Gesicht und Brust für die Produktion

kontrollierter Phonation. Je nach Grad der Tonusabweichung vom Normalzustand

(Hypertonus oder Hypotonus) wird diese Aufgabe einfacher oder schwieriger sein.

Hypotonus bietet weniger Unterstützung der Atmungsfunktionen und eine schlechtere

Kontrolle des Luftstroms. Das Kind ist schnell atemlos ,die Stimme klingt oftmals

schwach und Vokale werden nicht durchgängig vokalisiert.

(Stimmgebung Verhauchtheit)

Hypertonus bietet ebenfalls wenig Unterstützung der Atmungsfunktion, in diesem Fall,

weil die Brust zusammengezogen ist. Zudem steht der Kehlkopf unter zu viel

Spannung. Die Produktion von Vokalen kann schwierig zu entlocken sein oder die

Stimme kann erstickt, eingeschränkt oder kurzatmig klingen.

(Stoßweiser Stimmeinsatz O).

Abschnitt 5 147


Nasalität kann außerdem durch zeitliche Abstimmung und Tonus beeinträchtigt

werden.

Wenn die Bewegung der Mundstrukturen unzureichend oder schleppend ist (Hypotonus),

kontrahiert der weiche Gaumen oftmals zu wenig, um abzuschließen. In diesem Fall wird

vermehrter Druck und Spannung im Oberkörper einige Verbesserung ergeben. Bei

Hypertonus weist das Gaumensegel unter Umständen nur sehr wenig oder gar keine

Bewegung auf, weil es sich nicht entspannen kann. Dieser Zustand ist sehr schwierig zu

korrigieren und muss unter Beachtung des gesamten Körpersystems, insbesondere des Brust-

und Kopfbereichs, berücksichtigt werden.

Nasalität tritt oftmals auf, wenn die zeitliche Abstimmung ausgedehnt wird oder wenn das

Gaumensegel nicht abschließen kann, wie das bei Dysarthrie der Fall ist. Bei Apraxie ist dies

möglich, weil das System zusätzliche Stressfaktoren nicht bewältigen kann und daher

jederzeit zur einfachsten Bewegungsebene zurückkehrt. Je länger die Phonation dauert, desto

mehr Kontrolle der Muskelgruppen ist erforderlich, um Stimmelemente nachhaltig

einzusetzen, ohne nasal zu klingen.

Geringste Kontrolle neutral Höchste Kontrolle

‖

Nasalität stimmhaft stimmlos

‖

/m/ /b/ /p/

‖

ausgedehnt ZEITLICHEABSTIMMUNG

schnell

Bei Kindern mit sprechmotorischen Störungen bestimmt der Grad der Muskelkontraktion, wie

schwierig es für das System ist, flexible koordinierte Bewegungen mit Auswirkung auf die

zeitliche Abstimmung der veleopharyngealen Kontrolle auszuführen. Bei Kindern mit

entwicklungsbedingter Dysarthrie ist dies in Betracht zu ziehen, obwohl dem Kind eine

bessere Prognose gegeben werden kann, wenn die Störungen beim Erzeugen von Lauten nicht

tiefgreifend sind wie zum Beispiel bei zerebraler Lähmung. Bei entwicklungsbedingter

Apraxie sollte Nasalität nur auf der Wort- oder Satzgliedebene auftreten, bei denen Sequenz-

oder zeitliche Abstimmungsfehler zu Störungen bei der Sprechweise führen. Auf der

Phonemebene sollte die zeitliche Abstimmung intakt sein.

148 Abschnitt 5


Behandlungsaktivitäten können anhand der folgenden Kriterien bewertet werden:

1.Stimmeinsatz und -absatz (+ -)

a.Fähigkeit, einen offenen Vokal auf Anweisung zu produzieren.

b.Fähigkeit, einen offenen Vokal in einem 1-Sekundenintervall auf Anweisung zu

produzieren/zu beenden

c.Fähigkeit zwei offene Vokale einer bestimmten Dauer zu produzieren/zu beenden.

d.Unterschiedliche Dauer von zwei offenen Vokalen.

e.Fähigkeit, drei Vokale einer bestimmten Dauer zu produzieren/zu beenden.

f. Fähigkeit, vier Vokale einer bestimmten Dauer zu produzieren/zu beenden.

g.Fähigkeit, vier Vokale unterschiedlicher Dauer nacheinander zu äußern.

Das Erreichen dieser Kontrollebene für die Vokaldauer ist wichtig, bevor das Element des

Stimmabsatzes bei der Produktion von Konsonanten hinzugefügt wird.

Die folgenden Dinge sind zu beobachten, während der Einsatzzeitpunkt der Stimme überprüft

wird, die in Beziehung zur Bewegung des Kiefers bei verschiedenen offenen Vokalpositionen

stehen:

Der Kiefer sollte sich in der Mittellinienposition befinden.

Der Kiefer sollte sich vertikal und ausgerichtet mit dem Oberkiefer bewegen und

anterior oder posterior keine Auslenkung aufweisen.

Der Kiefer sollte sich gleichmäßig ohne Rucken bewegen.

Der Kiefer sollte bei voll geöffneter Position keine reduzierte oder übermäßige

Auslenkung aufweisen.

Interventionsstrategien sind zu ergreifen, wenn Abweichungen von den oben beschriebenen

Kieferbewegungen zu beobachten sind.

Abschnitt 5 149


2.Stimmeinsatz/-absatz (+ -) + keine Stimme + Kontrolle des Kiefers

Am Anfang der Ebene III haben wir uns auf Kiefer + Stimme sowie die Produktion von offenen

Vokalen und Bilabialen (Konsonanten) konzentriert. Die Konsonanten befanden sich auf

einem Kontinuum von nasaliert zu stimmlos. Der Therapeut sollte sich auf Folgendes

beschränken, um die Aufgabe auf diesem Niveau zu erleichtern:

a.Stimmeinsatz bei /b/

/ Absatz

b.Kein Stimmeinsatz bei /p/

Alle Aktivitäten sollten kurz und, wenn möglich, im Zusammenhang von Sprachaktivitäten

stattfinden. Mit der folgenden Hierarchie soll dem Therapeuten geholfen werden aufzuschlüsseln,

welche Schritte bei der Kontrolle des Stimmeinsatzes auf den einfachsten Ebenen zu berücksichtigen

sind. Die Aufschlüsselung muss nicht genau befolgt werden, sondern soll dem Therapeuten helfen,

das Konzept der kleinen Schritte zu verstehen, mit dem herausgefunden werden kann, wann

Störungen beim Stimmeinsatz auftreten, um damit dem Kind zu helfen, diesen Bereich zu meistern.

Wie bei allen Aufgaben, die in diesem Kapitel vorgeschlagen werden, hilft es, die Stimmelemente mit

Blöcken oder kleinen Tierfiguren zu symbolisieren. Der Therapeut sollte möglichst versuchen, Vokale

und Kombinationen aus Vokalen und Konsonanten zu benutzen, die eine Bedeutung haben.

Bei den folgenden Beispielen werden Silben verwendet, die keinen Sinn machen, weil keine

sinnvollen Worte auf dieser Ebene konstruiert werden konnten. Therapeuten wird nahe gelegt, sich

ihre eigenen Silben auszudenken, die für das jeweilige Kind geeignet sind. Die folgenden Schritte

sollten dabei berücksichtigt werden:

a. Stimmhafte CV einer bestimmten Dauer /ba/.

b. Produzieren eines C /p/ und V /a/ einer bestimmten Dauer, ohne zu versuchen, die

Laute zu vereinen.

c. Produzieren von zwei stimmhaften CV oder V einer bestimmten Dauer.

d. Produzieren einer Sequenz von zwei C V C V (stimmlosen) (Plosiven), ohne zu

versuchen, die Laute ineinander übergehen zu lassen.

e. Produzieren eines CV /pa/ und VC /ap/ mit kontrolliertem Ineinanderübergehen.

f. Produzieren von zwei CVs oder VCs mit kontrolliertem Ineinanderübergehen.

g. Produzieren eines stimmhaften VC (Nicht-Plosiv) /ab/ und eines stimmlosen CV

(Plosiv) /pa/ (dies kann einfacher zu erzielen sein als (ab) und (a-p).

150 Abschnitt 5


h. Produzieren einer Sequenz von vier Bilabialen CV oder VC Silben mit Kontrast des

Stimmeinsatzes/-absatzes, d.h. /ba pa ba pa/ /pa ba pa ba/ usw.

i. Unterschiedliche Dauer des Vokals in Schritt h.

Wenn das Kind dieses Kontrollniveau demonstrieren kann und/oder gemeistert hat, (+ -)

Stimmproduktion + Kiefer, können wir faciale Kontraktion /i:/, Rundung /o:/, /u:/ und

Zungenkontrolle hinzufügen. Der behandelnde Therapeut muss bedenken, dass jede

zusätzliche Bewegungsebene das System mehr belastet und dass die Bewegungssequenzen

integriert und neu organisiert werden müssen. Wie bereits erwähnt, darf der Therapeut

andere Schritte überspringen, wenn festgestellt wird, dass das Kind auf der Ebene

Stimmeinsatz/-absatz + Stimmlosigkeit ein gute Stimmkontrolle hat. Allerdings muss der

Therapeut einen oder mehrere Schritte zurückgehen und überprüfen, welche zusätzliche

Belastung zu einer Störung führt, wenn auf einer Ebene Störungen auftreten.

B. Segmentale Fehler

1.Stimme + keine Stimme + Facial + Zungenkontrolle

Bei zunehmender Komplexität der motorischen Sequenzen, bei denen mehrere

Bewegungsebenen erforderlich sind, werden wahrscheinlich immer mehr Fehler beim

Stimmeinsatz und bei der zeitlichen Abstimmung auftreten. Zum Beispiel ist es oftmals

einfacher für das Kind, erst ein stimmhaftes Segment und dann ein stimmloses Segment zu

produzieren, wie zum Beispiel:

Boot /bo:t/Bob /bp/ɔMop /m p/ɔ

Schwieriger ist es den Stimmeinsatz in einer endgültigen Position zu halten (was für eine

nachhaltige Exhalation und eine koordinierte Kontrolle der Kehlkopf- und

Sprechatmungssysteme erforderlich ist). Außerdem müssen nachhaltige Kontrolle, Übergang

und zeitliche Abstimmung der Kiefer und Zungenbewegungen beherrscht werden, wie zum

Beispiel:

bum!BallMum

Abschnitt 5 151


2.Keine Stimme + Stimme Stimmhaft und stimmlos

Um von einem stimmlosen Segment zu einem stimmhaften Segment überzugehen ist es in der

Regel einfacher, auf einer CVC-Ebene zu beginnen, auf der das erste und letzte C stimmlos

sind. Zum Beispiel: hopp, piep, Puup, /pap/ (Pub) oder unter Hinzufügen von facialer und

Zungenkontrolle: Hut, tut, tap tap, Pott, tip tip, Tipp usw.

Aufgrund der Dauer (zeitlichen Abstimmung) und des Drucks, die zur Produktion bestimmter

Konsonanten und Vokale erforderlich sind, werden Übergänge schwerer beherrschbar sein,

wenn mehr Positionsvariablen verändert werden, wie zum Beispiel:

Vokaldauer

FacialKontraktion/ Rundung

Kiefer Zunge

|

/i:/ /e:/ | /u/ /o:///// uswɔ ʊ

lang/:/ɑ // /:/ɐ ɛ

kurz/I/, //ɛ

(Stimme) Konsonantendauer

Nasal Stimmhaft Stimmlos

anterior

| /n/ /m/ /d/ /b/ /t/ /p/|

posterior /ŋ/ /g/ /k/

lang kurz

Im Allgemeinen ist die Produktion schwieriger umso mehr Bewegungsebenen (vertikal -

horizontal, anterior - posterior) und Variabilität der zeitlichen Abstimmung das Kind bewältigen muss.

Zum Beispiel werden auf den folgenden Seiten Diagramme von Phonemen und den kurzen Worten,

die mit ihnen produziert werden, in einem dreidimensionalen System grafisch dargestellt. Dieses

System beinhaltet Kieferhöhe oder vertikale Position, anteriore - posteriore Position sowie Zeitdauer

der Produktion, nämlich (nasale/stimmhafte/stimmlose) Kontraste. Zum Beispiel werden in der ersten

Abbildung vom CV /ma/ zum endgültigen CVC VC /sneik/ (engl) die Komplexitätsänderungen unter

mehreren Domänen abgebildet. Der Therapeut muss jederzeit daran denken, dass 1) Übergänge

zwischen verschiedenen Bewegungsebenen (Kieferhöhe) und der Kontaktstelle der Zielbewegung

vorliegen, und 2. dass die relative zeitliche Abstimmung zu berücksichtigen ist, wenn Störungen der

Sprechproduktionskompetenz oder bei der Auswahl eines funktionalen Lexikons auftreten.

152 Abschnitt 5


*Es werden nur Schätzungen der Ebenen III, V und VI abgebildet

Relative zeitliche Abstimmung jedes Segments (horizontal) Änderung der Kieferhöhe Kontaktpunkt/Verengung von Lippen zur Linqua Velar (diagonal)stilisierte Bewegungskurve

Übersetzung: resting = im Ruhezustand; Jaw height = Kieferhöhe; open = offen Long vowels = lange Vokale; Continuants = anhaltende Laute; Short vowels = kurze Vokale

Abschnitt 5 153


*Es werden nur Schätzungen der Ebenen III, V und VI abgebildet

Relative zeitliche Abstimmung jedes Segments (horizontal) Änderung der Kieferhöhe Kontaktpunkt/Verengung von Lippen zur Linqua Velar (diagonal)stilisierte Bewegungskurve

Übersetzung: resting = im Ruhezustand; Jaw height = Kieferhöhe; open = offen Long vowels = lange Vokale; Continuants = anhaltende Laute; Short vowels = kurze Vokale

154 Abschnitt 5


Wir haben mit normal entwickelnden Kindern die Erfahrung gemacht, dass es sich bei den

ersten verwendeten Worten oftmals um CVs oder Normalformen (Oller 1975/76) handelt. Diese

werden fast immer hauptsächlich mit dem Kiefer und etwas Einsatz der Lippen sowie minimaler

Zungenbewegung produziert. Einige Beispiele für frühe Worte sind /mama/, ab, da, /:ta/ für Auto,ɑ

/ja/, /mu/ für Kuh, /baba/ für papa oder /lala/ oder /ada/ für Schokolade. Erst später werden Worte wie

Kekse, Kuchen, mein produziert. Selbst dann herrschen Vereinfachungen und Lautangleichungen vor

wie zum Beispiel in /tet/ für Kekse, /tutn/ für Kuchen, /ggi:/ für Buggy oder /mai/ für mein. Eineə ə ʊ

frühe Produktion von /ga:/ im Alter von 3-6 Monaten findet mittels Anheben und Absenken des

Kiefers und der gesamten Zunge mit leicht angehobenem Dorsum statt. Dieses /ga/ ist nicht das

gleiche /ga/ in späteren Jahren, wenn der Kiefer stabil gehalten wird und ein gut kontrollierter

Kontraktionsbereich im Dorsalbereich angehoben wird. Das gleiche gilt für alle frühen Produktionen

im Vergleich zu späteren Produktionen in Bezug auf die verwendeten Artikulatoren und den Grad des

individuellen Einsatzes der beteiligten Muskelgruppen. Bei der Intervention muss der Therapeut diese

Sequenzen berücksichtigen und Lexika benutzen, die diese Prinzipien einbeziehen, um dem Kind

den produktivsten Einsatz seines Systems zu ermöglichen.

Abschnitt 5 155


Leitprinzipien

• Je zentraler die Vokale und Konsonanten positioniert sind und je stabiler die

Stimmeinsatzkomponente ist, desto einfacher ist die Produktion (z. B. /d:/, /m :/).ɑ ɛ

• Je mehr die Produktion von der Norm abweicht (extremer ist), desto mehr Schwierigkeiten

wird das Kind bei der Beherrschung reibungsloser Übergänge ohne Verlust einer Variablen

wie zum Beispiel Stimmeinsatz oder Dauer (z. B. /nt/, oder /gu:t/) haben. Bei derɛ

Übertragung dieser Prinzipien auf die Therapieintervention muss der Therapeut am Anfang

Wortlexika mit zentralen oder langen Vokale und beständigen Konsonanten /man/, /dan/,

/baga/, /ba:dn/ einsetzen, bevor er zu einer variableren Dauer (z.B. /na:m /, /hat/, /tu:t/,ə

/pp/) oder zu entsprechenden Kombinationen (z. B. /tan/, /kan/, /baka/, /tu:b/, /tdi:/,ʊ ə ə ə ɛ

/bt/, ) übergeht. Oftmals werden Therapeuten erleben, dass ein Kind eine Variable oderɛ

Funktion für eine andere in einem komplexeren Set (z. B. /gu:t/ /du:t/ oder /tdi:/ /kgi:/)→ ɛ → ɛ

aufgibt. Wenn der Verlust so gravierend ist, dass das System die Produktion nicht

aufrechterhalten kann, werden Konsonanten ausgelassen. Zum Beispiel wird /schu/ zu /u:/,

Leid /lait/ zu /la/ oder /ait/ oder /baum/ zu /ba/, /pau/ oder /aum/.

C. Koartikulationsprozesse (mehrere Ebenen)

Auf dieser Ebene sollte der Therapeut vom Kind eine gewisse Kontrolle der zeitlichen

Abstimmung in Bezug auf Stimmeinsatz und segmentale Kontrolle erwarten können.

Zumindest sollte er erkennen können, dass von einem Kind mit einer schweren Behinderung,

das versucht, Phrasen mit mehr als 2-3 Worten zu produzieren, nicht mehr erwartet werden

sollte, wenn es sich verständlich machen soll. Es ist zu bedenken, dass auf dieser Ebene das

Folgende gilt: Tonus = Phonation = Stimme in Beziehung zum Kiefer facial Zunge usw.→ → →

wenn dies nicht gut kontrolliert wird, ist die Verständlichkeit des Kindes zwangsläufig

beeinflusst.

156 Abschnitt 5


Unter Berücksichtigung der obigen Faktoren ist der Therapeut, der nun mehr auf der Wort

oder Satzgliedebene arbeitet an der allgemeinen zeitlichen Abstimmung und ihrer Beziehung

zu Folgendem interessiert:

1.Verständlichkeit

2.Reibungslose , gut koordinierte Übergänge

3.Betonungsmarker, die eine geeignete Silbentrennung festlegen und Bedeutung geben.

Im Rahmen des PROMPT-Systems benutzt der Therapeut sequenzierte Prompts, um diese

Elemente zu steuern und um den Schwerpunkt auf Betonungsmarker wie z. B. /'u:hu/

oder /'auto:/ im Gegensatz zu /ka'kau:/ zu legen und um die zeitliche Abstimmung für Vokale,

die entweder verkürzt (zum Beispiel in /bIn/ oder /btt/) oder verlängert (wie zum Beispielɛ

in /bi: n/ oder /bet/) werden müssen. Die zeitliche Abstimmung zwischen Worten wird jetztə

auch durch Input zu den Anfangs- oder Stoppsequenzen kontrolliert. Je nach den

Bedürfnissen des Patienten können für jedes oder einige Worte Prompts gegeben werden.

STUFE VII – Prosodie/Suprasegmentale Strukturen

Auf dieser Stufe werden alle vorherigen

Stufen kulminiert. Sie kann mit den

grundsätzlichen physischen Qualitäten

Amplitude, Dauer und Basisfrequenz der

Stimme beschrieben werden.

Obwohl Prosodie mit den

sprechmotorischen Funktionen gesteuert wird,

vermittelt sie mehr als Worte. Ihre

Funktionsmerkmale dekodieren die

kommunikative Absicht des Wortgebrauchs. Die

Entwicklung der Prosodie setzt sehr früh bei

Kommunikationsversuchen und vor der

Beherrschung des sprechmotorischen Systems

ein.

Bei normalen Sprechern ist Prosodie nur

selten gestört. Allerdings wurden verschiedene

Gruppen mit Störungen der Prosodie

Abschnitt 5 157


identifiziert. Dazu gehören Erwachsene und Kinder, die eindeutig sprechmotorische

Einschränkungen aufweisen.

Im folgenden Abschnitt werden Intonation, Betonung, Verbindung, Sprechgeschwindigkeit

und die Art und Weise der Entwicklung dieser Komponenten durch den Therapeuten während der

Behandlung dargelegt.

A. Intonation

Intonation kann als eine Kontur der Stimmlage einer Äußerung oder als die Art und Weise,

mit der sich die Basisfrequenz von Silbe zu Silbe oder sogar von Segment zu Segment ändert

beschrieben werden. Intonation wird durch mehrere Faktoren einschließlich Betonung und

Zungenposition beeinflusst.

Bei der PROMPT-Behandlung kann der Therapeut folgendermaßen Intonationsmuster

stimulieren:

1.Vorstellung eines kompletten vorprogrammierten Satzes wie zum Beispiel “Ich

kriege die.“ im Vergleich zu „Kriege ich die?“

Bei vorprogrammierten Sätzen steuert der behandelnde Therapeut die zeitliche

Abstimmung und Betonungsvariablen durch Erhöhen des Drucks und der Parameter

für die zeitliche Abstimmung, so dass das /i:/ in „die.“ im ersten Satz nicht betont

wird, während es ist im zweiten Satz betont und länger gehalten wird und somit

einen flexiven Anstieg erzeugt. ( Overton Analyzer, Praat)

2.Bereitstellung von sequenzielle Wortmustern und Kontrolle der Betonung und der

zeitlichen Abstimmung wie zum Beispiel „mehr“ im Vergleich zu „mehr“

3.Einsatz eines Praat zum Sequenzierung von Sätzen und Worten und zum

Überprüfen visueller Abstände und Anstiege. Wenn zum Beispiel beim Wort

„mehr“ der Praat mit der Frequenzeinstellung F2 eingesetzt wird, kann man ein

deutliches Muster mit Anstieg und Abfall erkennen. Bei der PROMPT- Behandlung

wird dies auf eine ausgedehnte Vokaldauer für das flexive Wort und eine erhöhte

Spannung bei Aussprache des letzten „“ übertragen. Bei PROMPT werdenɐ

Unterschiede mit zeitlicher Abstimmung und Drucksignalen signalisiert.

Bei entwicklungsbedingter verbaler Dyspraxie werden Intonationsmuster auf der Ganzwort-

oder Satzgliedebene programmiert. Intonationsmuster sind in der Regel einfacher als die

geeignete Markierung der Betonung oder die Koordination von Stimmeinsatz und

158 Abschnitt 5


Positionsvariablen. Bei Kindern mit Dysarthrie kann die Übergangszeit zwischen Position und

Koordination von reibungslosen Sequenzen problematisch sein, was sich auf Intonation,

Betonung und Stimmeinsatz auswirken kann.

Bei Kindern kann der Therapeut Aktivitäten einsetzen, bei der der gesamte Körper in Gang

gesetzt wird. Dem Anstieg und Abfall in einem Wort kann durch Aktivitäten wie Hüpfen

Nachdruck verliehen werden. Bewegungen des ganzen Körpers geben dem Kind einen

realistischeren Bezug, um abstrakte Konzepte wie Flexion besser zu verstehen. Sie können bei

einem Kind außerdem zu mehr Tonus in Muskelgruppen führen, was einem Kind helfen kann,

Spannung zu erhöhen und zu halten, um die Frequenz zu ändern. Wenn das Kind diese

Faktoren besser kontrollieren kann, können Aktivitäten am Tisch wie zum Beispiel das Spielen

auf dem Xylophon einbezogen werden, um unterschiedliche Muster oder Betonungspunkte

zu erschließen.

Da die Amplitude ein Teil der Intonation ist und Amplitudenverschiebungen durch Spannung

in Muskelgruppen, die eine Frequenzänderung bewirkt, erzeugt werden, sollte der Therapeut

bei der Arbeit mit Intonationsänderungen die folgenden Ebenen berücksichtigen.

1.Beginn des Einsatzes eines einzelnen Vokals und Änderung der zeitlichen

Abstimmung und des Drucks wie zum Beispiel:

Für /a:/__ wird der Kiefer leicht nach oben aus der /a/-Position erhöht. Die

Spannung des Musculus mylohyoideus wird an der B- Position erhöht. (Siehe

PROMPT-Einführungskurs Handbuch, Kontaktpunkte für Zielkonfiguration:

Prompts am M. mylohyoideus). Dies erhöht die Vokallänge und stellt

Spannung für eine Frequenzerhöhung bereit.

Für /a:/ (Symbol) senkt der behandelnde Therapeut den Kiefer auf die 3-4

Position und behält diese Stellung bei. (Siehe PROMPT-Einführungskurs

Handbuch, Abbildung der Kieferöffnungsweite zur Verbindung der MotorR

phoneme)

2.Als nächstes sollte der behandelnde Therapeut Worte mit allen stimmhaften

Elementen gegenüberstellen, bevor stimmlose Kontraste hinzugefügt werden. Wenn

alles stimmhaften Phoneme vorliegen, wird die zeitliche Abstimmung (Dauer) und

Spannung beim letzten Konsonanten erhöht (wobei zu beachten ist, dass der Vokal

Abschnitt 5 159


vor diesem Konsonanten verlängert wird). Zum Beispiel:

/kɔm/ /meɐ/ /den/

3.Die letzte Ebene ist die Einbeziehung von stimmhaften und stimmlosen Phonemen

in die Wortproduktion. Dies erfordert eine bessere Kontrolle der zeitlichen

Abstimmung und von Übergängen und führt zudem zu Spannungsänderungen des

Vokals vor dem letzten stimmlosen Konsonanten (z. B. /das/), da nur stimmhafte

Phoneme einen Anstieg wiedergeben können.

Danach kann der Therapeut kontrollierte Sequenzen in programmierten Phrasen

hinzufügen und mit dem Generalisation von neuen, jedoch ähnlichen

Phrasentypen beginnen.

B. Betonung und Verbindungselement

Betonung bezieht sich auf den Grad des Hervorhebens oder der Wichtigkeit einer Äußerung

und wird in der Regel in Bezug auf Silben erörtert. In akustischer Hinsicht wird in erster Linie

das Vokalsegment in einer Silbe betont. Allerdings können auch der erste oder letzte

Konsonant betont werden.

Beim PROMPT-System berücksichtigt der Therapeut Betonungsvariablen bei der Produktion

von Worten und Satzteilen. Er wird die zeitliche Abstimmung für Vokale und den Druck für

Konsonanten erhöhen, um die Wichtigkeit des Segments zu beeinflussen.

Ein Problem für den Therapeuten bei Kindern, die sich auf der Satzebene befinden und dabei

völlig unverständlich sind, ist die ausreichend schnelle Vorprogrammierung des Satzgliedes,

um der beabsichtigten Bedeutung oder der normalen Wahrnehmung zu entsprechen. Beim

Wort Regenschirm ist es zum Beispiel relativ einfach für den Therapeuten, die erste Silbe

(‚re“) zu betonen, oder die letzte Silbe „Re gen schirm“ (z.B. um den Gegensatz zu

Regenjacke verdeutlichen). Allerdings ist es viel schwieriger, die Übergangszeit zwischen den

Silben zu erhöhen und die richtige Betonung beizubehalten. Der Grund dafür ist, dass sich

die Hand nicht so schnell bewegen kann wie die Artikulatoren, um alle Variablen, die die

Produktion beeinflussen, zu steuern.

Bei verbaler Entwicklungsdyspraxie (engl. developmental apraxia of speech) scheint es

möglich zu sein, die Betonung auf der Wortebene zu programmieren. Wenn das Kind nicht

zusätzlich unter Dysarthrie leidet, kann diese spontan auch in Phrasen eingesetzt werden. Bei

Kindern, die zusätzlich unter Dysarthrie leiden, kann die Betonung nicht immer in das

160 Abschnitt 5


alltägliche Sprechen übertragen werden. Unter Umständen müssen für sie ganze Sätze

programmiert werden, um die Betonung zu beherrschen. Schwierigkeiten bei der zeitlichen

Abstimmung und bei Übergängen, wie sie bei Dysarthrie auftreten, führen dazu, dass

Betonung auf der spontanen Ebene variabel bleibt.

Wie bei der Betonung ist Verbindung ein Indikator für die Wichtigkeit der Äußerung.

Allerdings erstreckt sich dies auch auf die Wortanordnung und Bedeutung. Verbindung oder

Pausieren markiert besondere Unterscheidungen in der Sprache oder bestimmte

grammatische Trennungen. Mit ihnen können auch Unterscheidungen zwischen ähnlichen

Artikulationen wie zum Beispiel „Ein Fluss“ und „Einfluss“ verdeutlicht werden.

Mit dem PROMPT-System können die zeitliche Abstimmung und die Bemessung von

Variablen, die Verbindung beeinflussen, kontrolliert werden. Anscheinend sind Verbindung

sowie Betonung und VOT (Voice-onset time – Stimmeinsatzzeitpunkt) oftmals für Kinder mit

entwicklungsbedingter Sprechapraxie nur mit Schwierigkeiten zu beherrschen. Dies kann

daran liegen, dass alle Bereiche eine integrierte motorische Kontrolle erfordern und für die

Codierung der Bedeutung der Sprache wichtig sind, während Verbindung grammatische

Bedeutung beeinflussen und ihre Kontrollebene gröber in Bezug auf ihre zeitliche

Abstimmung ist. Weil bei Kindern, grammatische Formen und das semantische Verständnis

noch nicht völlig entwickelt sind, muss die Verbindung zusammen mit der Betonung gelehrt

werden. Bei Kindern können andere grob- und feinmotorische Körperaktivitäten mit Musik

wie Instrumenten, Loch- und Klingelplatten eingesetzt werden, um visuelle und akustische

Verbindung zu repräsentieren. Aktivitäten sollten folgendermaßen beginnen:

1.Einsatz des gesamten Körpers – Bewegung, Start und Stopp.

2.Einsatz der Beine oder Füße - Marschieren im Takt.

3.Einsatz der Hände - Klatschen von einfachen bis komplexen Mustern.

4.Einsatz von Objekten – d.h. Instrumenten, um Rhythmen und Muster zu klopfen.

5.Visuelle Signale - stimulieren von akustischen Mustern in einem Satz: Apfel, Birne

und Banane.

6.Visueller Anreiz auf einer repräsentativeren Ebene wie zum Beispiel von farbigen

Bildern bis hin zu sequenziellen Serien.

C. Sprechgeschwindigkeit

Die Sprechgeschwindigkeit wird direkt vom Gesamtbereich der artikulatorischen Bewegung

beeinflusst. Mit der Erhöhung der Geschwindigkeit der Sprechbewegungen (Artikulation)

Abschnitt 5 161


nehmen Übergangszeit, Bewegungsspanne und Segmentdauer ab. Um schneller zu sprechen

und dabei verständlich zu bleiben, muss ein normaler Sprecher seine artikulatorische

Präzision (Position) beibehalten und dabei seine Bewegungsspanne reduzieren. Dies setzt

natürlich voraus, dass Sprechatmung und Phonation gut koordiniert und kontrolliert werden

müssen.

Bei Störungen der Sequenzierung und der sprechmotorischen Kompetenz muss der

Therapeut einige der zuvor angegebenen Bedingungen in Bezug auf Muskeltonus und

Übergangsfähigkeiten beachten. Sie werden jetzt in Bezug auf Sprechgeschwindigkeit neu

formuliert.

Bei Kindern, die unter hypertoner Körperspannung leiden, ist ein vermehrter Widerstand

gegen normale Bewegung zu beobachten. Zum Beispiel hat ein Kind mit spastischer

Dysarthrie aufgrund angespannter oder zusammengezogener Brustmuskulatur Schwierigkeiten

mit der Phonation. Dies führt zu einem flachen Sprechatmungssystem und macht den Einsatz

der Stimme aufgrund von mangelndem Druck und ungeregeltem Luftstrom schwierig.

Gleichzeitig ist die laryngeale Muskulatur angespannt und erzeugt eine unregelmäßige

Stimmgebung. Zudem treten Abweichungen der facialen Bewegung auf. Oftmals ist eine

übermäßige Auslenkung des Kiefers zu beobachten. Die Spreizung und Rundung der

Gesichtsmuskeln ist eingeschränkt. Bei Bewegungen tritt ein Verharren in gespreizter oder

gerundete Position auf, die Bewegung wird neutralisiert, ohne dass eine von ihnen beendet

wird. Hypertonus beeinträchtigt in erster Linie Bewegungsübergänge, weil die Muskeln keine

„Bewegungsfreiheit“ haben. Stattdessen werden sie in einer Position fixiert, während sie unter

großen Schwierigkeiten den Übergang in die nächste Position suchen. Die Übergangszeit

verlangsamt sich, während sich der Bewegungsbereich einiger Artikulatoren vergrößert. Dies

gilt insbesondere für die Kieferauslenkung. Bei anderen Gesichtsmuskeln wie zum Beispiel

Lippen und Zunge verkleinert sich der Bereich, während der Übergang noch immer mühsam

ist. Im Allgemeinen kann man sagen, dass die Sprechgeschwindigkeit sinkt, wenn

Sprechatmung und Phonation unzureichend sind. Das Ergebnis ist oftmals eine erstickt und

hauchig klingende Produktion.

Bei Fällen hypertonischer (spastischer) Dysarthrie muss der Therapeut einen Ausgleich des

Tonus anstreben und einer Überdehnung des Kiefers verhindern. Wie bereits erwähnt, wird

sich die Zunge in der Regel nicht unabhängig vom Kiefer (in der Regel an der Spitze)

bewegen und verbleibt in einer zurückgezogenen (geballten) posterioren Position. Der

162 Abschnitt 5


Therapeut kann mit dem PROMPT-System helfen, die Bewegungsproduktion zu kontrollieren

und zu stimulieren. Mit normalisierteren Artikulatoren kann der Therapeut dem Kind dann

helfen, präzisere artikulatorische Bewegungen zu produzieren und ihm eine regulierte

Übergangszeit bieten. Bei hypertonischer (spastischer) Dysarthrie sollte das Ziel eine

reguliertere Bewegung mit reibungslosen Übergängen sein. Die Sprechgeschwindigkeit wird

sich stärker normalisieren, was zu einer verbesserten Verständlichkeit führt.

Hypotone Muskulatur oder schlaffe Dysarthrie ist ein Ergebnis eines zu geringen

Widerstandes bei der Muskelbewegung. Das offensichtliche Ergebnis dieses Zustandes ist ein

eingeschränkter Bewegungsbereich mit einer zu kurzen Übergangszeit. Wie bereits erwähnt,

sind Phonation und Stimmeinsatz eingeschränkt, weil zu wenig Sprechatmung vorliegt und

der Luftstrom nicht kontrolliert werden kann. Die Luft kann also schnell entweichen. Dies

führt oftmals zu verständlichen Phonemen am Satzanfang, die schnell unverständlich werden,

weil eine schlechte Kontrolle der Atmung vorliegt und die Spanne der Bewegungen der

Artikulatoren reduziert ist. Bewegungssequenzen können mit einer ausreichenden Spanne

beginnen, die sich schnell reduziert. Die Sprechgeschwindigkeit klingt, als ob sie zunimmt,

weil die Segmentdauer kollabiert und die Spanne der artikulatorischen Steuerung zu gering

ist, um verständliche Sprache zu produzieren.

Bei schlaffer Dysarthrie muss der Therapeut das Ziel verfolgen, die Bewegungssequenzen,

Bewegungsspannen und Kontaktstärke zu erhöhen, während eine ausreichende

Sprechatmung beibehalten wird. Bei einigen Patienten kann dies bedeuten, dass nur zwei

oder drei Worte je Atemzug verständlich sind. Das Ziel sollte immer eine bessere

Verständlichkeit mit Kontrolle sein. Mit dem PROMPT-System kann der Therapeut

Druckvariablen für jedes Phonem erhöhen. Dies hilft dem Kind, einen besseren Kontakt

zwischen beiden Lippen und mit der Zunge zu produzieren, eine präzisere Positionierung

und verlängerte Dauer was wiederum zu einer besser kontrollierten Sprechgeschwindigkeit

führen.

Wie bei allen Behandlungen müssen Sprechatmung und Phonation mit den artikulatorischen

Bewegungssequenzen Schritt halten.

Aus Studien zu erworbener Apraxie geht hervor, dass der Hauptgrund für apraxische

Sprechfehler die mangelhafte zeitliche und räumliche Koordination der Artikulatoren und der

Abschnitt 5 163


Stimmeinsatzes ist. In eindeutigen Fällen von entwicklungsbedingter Sprechapraxie sollten

keine Muskelschwäche oder spastische Lähmung vorliegen. Eine erhöhte oder verringerte

Geschwindigkeit bei Apraxie setzt eine sequenzielle Fehlkoordination voraus und reagiert

daher besonders empfindlich auf zeitliche Abstimmungsfehler. Kinder müssen sorgfältig auf

Dysarthriekomponenten oder Elemente oraler Apraxie untersucht werden, da diese oftmals

ein Teil der Schwierigkeiten bei der Produktion sind. Eindeutige Fälle von reiner Apraxie bei

Kindern liegen jedoch weniger häufig vor.

Wenn ein Kind keine tonalen Schwierigkeiten bedingt durch Dysarthrie aufweist , sind die

Behandlungsziele eine Regulierung oder Rasterbildung und ein Aufbau der phonetischen

Fähigkeiten. Ein Ausgleich der Produktionsgeschwindigkeit bedingt nicht nur Kontrolle der

räumlichen Präzision (Bewegungsebenen) sondern auch zeitliche Abstimmung, Betonung und

die Segmentdauer insgesamt. Mit dem PROMPT-System kann der Therapeut artikulatorische

Sequenzen und zeitliche Abstimmung programmieren und somit ein Abbild des bereits

gebildeten System schaffen oder ein Gesamtraster („Map“) der beabsichtigten phonetischen

Funktion oder Phonemkombinationen anbieten.

Wie bereits beschrieben, brauchen Kinder den Aufbau eines normalen Rasters (Map). Daher

muss der Therapeut dem Kind jedes Phonem beibringen und Phoneme kombinieren, um

zeitlich abgestimmte und koordinierte Sequenzen zu produzieren. Bei „rein“ apraxischen

Kindern ist die Kontrolle der Geschwindigkeit wesentlich einfacher, weil der Muskeltonus

kein Problem darstellt. Wenn Sequenzen erlernt wurden, werden sie normalerweise mit

ausreichender Spanne und Übergangszeit produziert. Betonung und Verbindung werden

ebenso auf der Wort- und Satzgliedebene programmiert, wenn sie auch erneut bearbeitet

werden müssen, wenn das Kind beginnt spontane Produktionen auf der Satzebene zu

benutzen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Geschwindigkeit der Sprechproduktion bei

behinderten Sprechern im direkt proportionalen Verhältnis zu Muskeltonus, Sprechatmung,

Stimmeinsatz und Übergangszeit steht. Jeder dieser Bereiche muss beurteilt werden, wenn der

behandelnde Therapeut verstehen möchte, wie er dem Kind helfen kann, kontrolliert und

verständlich zu sprechen.

164 Abschnitt 5


Schlussfolgerung

Abschließend kann festgestellt werden, dass das PROMPT-System und seine therapeutische

Interventionshierarchie Werkzeuge sind, mit denen Ebenen des Zusammenbruchs des Sprechens, ihr

Zusammenspiel und die für die sprechmotorische Produktion erforderliche Kontrolle definiert werden

können. Die wahren Leitprinzipien beruhen immer auf dem Wissen und Verständnis des

Therapeuten in Bezug auf die Theorie der motorischen Kontrolle und auf der engen Verbindung von

sprechmotorischer Produktion mit linguistischen Operationen bei normalen und behinderten

Sprechern. Nur wenn dies erreicht wird, können wir hoffen sprechmotorische Muster zu verändern

und Änderungen bei unseren Patienten herbeizuführen, die ihnen wahre freie Rede ermöglichen.

Abschnitt 5 165

Das PROMPT-System...Der behandelnde Therapeut muss das gesamte System des Kindes mit: Körpertonus,...

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