Das Strukturmodell Eine Zusammenfassung · Dekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung Sonstige...

Skript Strukturmodell (2020) Skript_Strukturmodell.docx

Stand: 18.03.2020 1

Das Strukturmodell – Eine Zusammenfassung Erstellt von: Andrea Krause, AGewiS Gummersbach

Inhalt:

1. DAS STRUKTURMODELL .............................................................................................................................. 2

1.1. ENTWICKLUNG DES STRUKTURMODELLS ................................................................................................... 2

1.2. GRUNDZÜGE DES STRUKTURMODELLS ...................................................................................................... 3

2. ELEMENT 1: DIE STRUKTURIERTE INFORMATIONSSAMMLUNG (SIS) ............................................ 5

2.1. GRUNDLAGEN UND PRINZIPIEN DER SIS .................................................................................................... 5

2.2. LEITGEDANKEN DER THEMENFELDER ......................................................................................................... 7

2.3. FACHLICHE SITUATIONSEINSCHÄTZUNG ..................................................................................................... 7

2.4. AUSFÜLLEN DER RISIKOMATRIX .................................................................................................................. 8

2.5. PLAUSIBILITÄTSCHECK DER RISIKOMATRIX MIT DEN THEMENFELDERN ................................................... 10

3. ELEMENT 2: DER MAßNAHMENPLAN ...................................................................................................... 11

4. ELEMENT 3: DAS BERICHTEBLATT.......................................................................................................... 13

5. ELEMENT 4: DIE EVALUATION .................................................................................................................. 14


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1. Das Strukturmodell

1.1. Entwicklung des Strukturmodells Die Einführung des Strukturmodells in der Langzeitpflege ist eine der bisher größten bundes-politischen Aktionen zur Entbürokratisierung der Pflege. Der Umstieg auf eine schlanke Pflegedokumentation erfolgt auf Initiative der Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung und ihres Amtsvorgängers, in enger Zusammenarbeit mit den Verbänden den Einrichtungs- und Kostenträger auf Bundes- und Landesebene sowie den Prüfinstanzen und den Ländern. 1 Auslöser:

Überbordendes Ausmaß an Pflegedokumentation

Uneinheitliche, verwirrende Strukturen

Unklare rechtliche Situation

Erhebung Statistischen Bundesamt (2013): o Pflegekräfte wenden rund 13 Prozent ihrer Arbeitszeit für die Pflegedokumentation

auf! o Entstehende Kosten pro Jahr in Höhe von ca. 2,7 Milliarden Euro!2

Historie der Entwicklung:

2012 - Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)

2013/2014 - Praxistest in 5 Bundesländern o 26 stationäre o 31 ambulante Pflegeeinrichtungen

2014 - Beschluss bundesweiter Implementierung

01/2015 bis 10/2017 Projektbüro EinSTEP3, Berlin

Einbindung von: o Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) o Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) o Privater Krankenversicherung (PKV) o Heimaufsicht

2015 - Bundesweite Einführung mittels Multiplikatoren

2016 - Anpassung an Tages- und (solitäre) Kurzzeitpflege; Erprobung in 13 Bundesländern in zweiter Jahreshälfte

Ende Oktober 2017: Bundesweit über 10.550 Pflegeeinrichtungen (fast jede zweite Einrichtung)

Seit November 2017: Trägerverbände führen auf Bundesebene das Projekt in eigener Verantwortung fort

Historie des Strukturmodells4 Die Entwicklungsgeschichte des Strukturmodells reicht bis in die 90er Jahre zurück. In einem Forschungsbericht wurde ein Modell für die professionelle Problem- und Maßnahmen-beschreibung in der Pflege entwickelt. Zentrale Schritte waren die Erfassung von individuellen Gewohnheiten und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Danach schloss sich der sog. professionelle Filter (synonym: professionelle Sichtweise) an. Damit werden aus Sicht der Pflegenden die vorliegenden Pflegeprobleme im Kontext der jeweiligen Rahmenbedingungen bewertet. Der ‚professionelle Filter‘ ist Ausdruck der pflegefachlichen Kompetenz, der im weiteren Verlauf des Pflegeprozesses bei der Maßnahmenplanung und der Evaluation sichtbar wird. Die Methode des Pflegeprozesses als

1 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der ambulanten,

stationären und teilstationären Langzeitpflege; Version 2.0; Oktober 2017, Seite 3f. 2 Destatis (2013); Erfüllungsaufwand im Bereich Pflege - Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für

Menschen, die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, S. 35-36 und 161 3 EinSTEP (Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation) 4 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, Seite 25


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Problemlösungs- und Entscheidungsinstrument, findet sich sowohl im Strukturmodell allgemein als auch speziell in der darin integrierten SIS wieder. Mit dem Strukturmodell verbundener Paradigmenwechsel:

„Reset“ der Pflegedokumentation als Ziel der Neuausrichtung

Aufhebung des Eindrucks, nur für Prüfinstanzen zu dokumentieren

Ende einer „angstgetriebenen“ Pflegedokumentation

Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung

Rückbesinnung auf die fachliche Kompetenz von Pflegefachkräften

Rückgewinnung des Stellenwertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag

Schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis Hinweis zu Schulungs- und Informationsunterlagen: Die gesamten Schulungsunterlagen des Projektes EinSTEP sind im Download verfügbar unter: https://www.ein-step.de/schulungsunterlagen/schulungsunterlagen/ Übersichtliche Darstellung siehe Arbeitsblatt SIS6 „Schulungsunterlagen EinSTEP“

1.2. Grundzüge des Strukturmodells Die vier Elemente des Strukturmodells:

Abbildung5

Im Strukturmodell werden im Element 1 die bisher üblichen ersten drei Schritte des sechs-phasigen Pflegeprozesses (Anamnese mit Problemen, Ressourcen, Zielen6) zusammengefasst Grundprinzipien des Strukturmodells7

Personzentrierter Ansatz

Stärkung der fachlichen Kompetenz der Pflegefachkräfte

Verständigungsprozess mit dem zu Pflegenden. Im Fokus stehen:

5 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 14 6 Ziele sind immanenter Bestandteil der geplanten Maßnahmen, vgl. Informations- und

Schulungsunterlagen, S. 61 7 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, Seite 15


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o Selbstbestimmung o individuelle Wünsche und Bedürfnisse

Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Zusammenhang mit der fachlichen Einschätzung zur individuellen Situation der pflegebedürftigen Person

(Erst-)Einschätzung zu individuellen pflegerischen Risiken und Phänomenen

Beschränkung im Berichteblatt auf o Abweichungen o Dokumentation akuter Ereignisse

Beibehaltung der bisherigen Dokumentationsanforderungen für ärztlich angeordnete Behandlungspflege

Notwendige Dokumentationselemente im Pflegeprozess: ( Elemente des Strukturmodells rot umrandet)

Abbildung8

weitere grafische Darstellung im Flussdiagramm siehe auch das „Strukturmodell Pflegedoku-mentation“ (Anlage 1 der Informations- und Schulungsunterlagen) Pflegemodell - Pflegetheorie „Zusätzliche Akzente in der Ausgestaltung der Pflegedokumentation im Hinblick auf eine spezielle pflegetheoretische Fundierung oder eine religiöse oder weltanschauliche Trägerphilo-sophie ist durchaus möglich aber nicht zwingend erforderlich“9 --> Eine unbedingte Orientierung an einem Pflegemodell/Pflegetheorie (z. B. Krohwinkel, Orem) ist somit nicht zwingend notwendig. Personzentrierter Ansatz im Strukturmodell

Eine regelrechte Definition gibt die Schulungsunterlage nicht vor:

8 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 16 9 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 14 und MDS-Erläuterungen S. 6


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o „Gemäß diesem Ansatz werden die Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in den Mittelpunkt der Versorgung gestellt und unter Aspekten der Selbstbestimmung kontinuierlich in die Gestaltung der Pflege- und Betreuung (Pflegeprozess) mit einbezogen.“10

Aushandlungs- und Verständigungsprozess

Begriff „Verständigung“ steht für: o einen respektvollen Umgang miteinander o die Verständigung darüber, auf der Grundlage individueller Wünsche und

Gewohnheiten die tägliche Versorgung und Betreuung zu sichern und Vertrauen aufzubauen11

Weitere Aussage zum personzentrierten Ansatz in MDS-Erläuterungen S. 6: o Partizipation der pflegebedürftigen Person durch aktive Ansprache o in Beziehung treten mit der pflegebedürftigen Person durch Verständigung über

zukünftige Pflege und Betreuung o Berücksichtigung des Lebensumfeldes (ambulant/stationär)

2. Element 1: Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) 2.1. Grundlagen und Prinzipien der SIS Die SIS in der Übersicht

Abbildung12

10 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 14 11 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 44


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Allgemeine Prinzipien der SIS:

Kein „Formular“, sondern ein wissenschaftsbasiertes Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess

Integraler Bestandteil des Strukturmodells und kann nicht einfach in ein bestehendes Dokumentationssystem eingefügt werden

Problemlösungs- und Entscheidungsinstrument13

Verantwortung: geschulte Pflegefachkraft

Eingebunden werden Bewohner und/oder Angehörige sowie angrenzende Berufsgruppen

Allgemeines zur Bearbeitung: o Alle Felder werden bei jedem Bewohner/Klienten ausgefüllt! o Ich-Perspektive des zu Pflegenden berücksichtigen -> „O-Ton“ o Es erfolgt eine individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung =

„Kamerablick“! o Fähigkeiten stehen dabei im Vordergrund: Was kann der Mensch?

(Berücksichtigung fähigkeitsbezogener Pflegebedürftigkeitsbegriff!) o Biografische Vorlieben, Abneigungen, Gewohnheiten werden berücksichtigt! o Sonstige wichtige biografische Informationen fließen direkt in die SIS ein14 o In Risikomatrix aufgeführte Risiken werden immer näher in dem entsprechenden

Themenfeld beschrieben.

Feld A: Stammdaten

Bringt u. a. durch die Unterschrift des zu Pflegenden (oder Angehörigen) den Verständigungsprozess zum Ausdruck

Feld B: Einstiegsfrage

„Was bewegt Sie im Augenblick?

Was brauchen Sie?

Was können wir für Sie tun?“ Es wird die wörtliche Aussage des/der zu Pflegenden aufgeschrieben („narrative Erzählweise“) und ggf. durch Aussagen von Angehörigen erweitert. Wenn ein zu pflegender Mensch keine verbale Aussage mehr machen kann, werden Beobachtungen formuliert sowie Aussagen von Angehörigen.

Feld C1: Die 6 Themenfelder der SIS: 1) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2) Mobilität und Beweglichkeit 3) Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4) Selbstversorgung 5) Leben in sozialen Beziehungen 6) Vier Varianten:

Wohnen/Häuslichkeit (stationär)

Haushaltsführung (ambulant)

Wahrung der Individualität während des Aufenthaltes / Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der Kurzzeitpflege

12 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 29 13 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 25: „Die Methode des Pflegeprozesses als Problemlösungs-

und Entscheidungsinstrument, findet sich sowohl im Strukturmodell allgemein als auch speziell in der darin integrierten SIS® wieder.“ 14 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 93: „Biografische Angaben der pflegebedürftigen

Person werden im Rahmen der SIS erhoben, wenn sie eine Relevanz für die derzeitige pflegerische Versorgung und Betreuung haben. Herkömmliche, separate Biografiebögen sind dem spezifischen Einzelfall vorbehalten und sollten ebenfalls in Ausprägung und Umfang im Hinblick auf die Nutzenstiftung zur Versorgung kritisch überprüft und ggf. entsprechend gekürzt werden.“


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Erhalt / Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen (Tagespflege)

Weitere Erklärungen dazu in Punkt 2.3 „Fachliche Situationseinschätzung“

Feld C2: Die Risikomatrix: Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene:

Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

Schmerz

Ernährung

Sonstige

Weitere Erklärungen dazu in Punkt 2.4 „Ausfüllen der Risikomatrix“

2.2. Leitgedanken der Themenfelder Für den Gesprächsverlauf gibt es zu jedem Themenfeld Leitfragen und Leitgedanken, die der Pflegefachkraft eine Orientierung bieten, welche Informationen in den Themenfeldern zu dokumentieren sind. Während die Leitfragen verbindlich festgelegt wurden, sind die Leitge-danken in den Pflegeeinrichtungen bei Bedarf entsprechend für die Pflegefachkräfte einrich-tungsspezifisch anzupassen oder auszubauen. Siehe dazu Arbeitsblatt SIS 2.1 „Leitfragen und Leitgedanken der SIS“ 2.3. Fachliche Situationseinschätzung Zur fachlichen Situationseinschätzung15 werden im Rahmen der Themenfelder folgende Perspektiven berücksichtigt:

Eigenwahrnehmung (Perspektive/ Sichtweise der pflegebedürftigen Person)

Pflegefachliche Sicht (Risikoanalyse + Wahrnehmung/Beobachtung + Qualifikation/ be-rufliche Erfahrung)

Verständigung (Aushandlungsprozess) Beispiel Frau Weber, Themenfeld 1:

15 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 21 f


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2.4. Ausfüllen der Risikomatrix16 Struktur der Risikomatrix: Risikomatrix – Ambulant (inkl. Spalte „Beratung“)

Risikomatrix - Stationär

Prinzipien der Anwendung der Risikomatrix: 17 Die Anwendung der Risikomatrix und damit ein grundsätzlich verändertes Vorgehen der Risikoeinschätzung werden von den Pflegefachkräften immer wieder als „die große Heraus-forderung“ bei der Umsetzung des Strukturmodells geschildert. Folgendes ist zu berücksich-tigen:

Die Risikomatrix hat Funktion einer fachlichen „Befunderhebung“ und erfordert je nach Ergebnis zusätzlich eine Entscheidung zum weiteren Vorgehen

Pflegerische Probleme der pflegebedürftigen Person werden nicht mehr isoliert (nebenei-nander pro Risiko), sondern im Hinblick auf ihre Gesamtsituation (im Überblick) wahrge-nommen und eingeschätzt.

Es kommt ein systematisches Ankreuzverfahren zum Tragen

Die Spalte „Sonstiges“ am Ende der Risikomatrix symbolisiert, dass o es sich nicht um eine abschließende Aufzählung handelt o die Risikomatrix bei Bedarf um ein weiteres festgestelltes Risiko ergänzt werden

kann. Die Spalte kann, muss aber nicht genutzt werden!

Die Risikomatrix im Rahmen der Ersteinschätzung (=Initialassessment) Die Einschätzung zur individuellen Abwehr gesundheitlicher Risiken zu Beginn einer Pflegeübernahme erfolgt immer auf Grundlage der Erkenntnisse aller Felder der SIS und stellt das sog. Initialassessment dar. Dies entspricht z. B. den Empfehlungen zum Vorgehen in den Expertenstandards des DNQP. Hierbei spielen die Fachlichkeit der Pflegefachkraft und ihre berufliche Erfahrung eine zentrale Rolle.18

16 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 52 ff 17 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 49 18 MDS (2019); Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells, S. 14


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Ausfüllvarianten:19 Ausfüllvariante A:

Risikomatrix wird je Themenfeld von links nach rechts ausgefüllt.

Es werden nacheinander die Informationen pro Themenfeld in Verbindung mit den Risiken/Phänomenen Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung fachlich bewertet und entsprechend mit ja oder nein angekreuzt.

Ausfüllvariante B:

Risikomatrix wird je Risiko/Phänomen von oben nach unten ausgefüllt.

Ausgehend von dem jeweiligen Risiko/Phänomen werden die Informationen hierzu aus jedem der Themenfelder fachlich bewertet und entsprechend mit ja oder nein angekreuzt.

Die Pflegefachkraft fragt sich:

Ergeben sich aufgrund der dokumentierten Aussagen in einem Themenfeld Hinweise auf ein Risiko? Besteht Handlungsbedarf zur Abwehr oder Minimierung von Risikofaktoren?

Sie beantwortet die Frage mit ja oder nein. o Falls nein, ist die Einschätzung abgeschlossen. o Falls ja, ist die nächste Frage zu beantworten: Ist eine weitere Einschätzung

notwendig: ja oder nein? Falls nein, plant die Pflegefachkraft direkt entsprechende Maßnahmen, da

aus ihrer Sicht hierfür ausreichend Informationen aus der SIS einschließlich der Risikomatrix vorliegen.

Falls ja, entscheidet die Pflegefachkraft wodurch die weitere Einschätzung erfolgen soll (befristete Beobachtungsphase oder weitere Fachexpertise oder standardisiertes Instrument). Je nach Entscheidung findet sich das Ergebnis im Maßnahmenplan wieder.

Weitere Hinweise20

Eine Veränderung (akut oder schleichend) oder Fehleinschätzung der erfolgten Situations-einschätzung ist durch die Konzentration auf Abweichungen im Berichteblatt und sich häufenden Änderungen geplanter Maßnahmen, frühzeitig erkennbar.

In der Folge findet eine erneute Einschätzung der Situation mittels Evaluation statt und je nach Ergebnis ist eine Anpassung des Maßnahmenplanes, mitunter sogar auch die Neuerstellung der SIS erforderlich.

19 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 50 20 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 52


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Es gibt Ermessenspielräume durch die Pflegefachkraft im Rahmen der Risikoeinschätzung und trotzdem hat jede Variante fachlich ihre Berechtigung.

Im Folgenden ist das Vorgehen zur Risikoeinschätzung in einem Flussdiagramm abgebildet:

Abbildung21

2.5. Plausibilitätscheck der Risikomatrix mit den Themenfeldern22 Es ist wichtig, eventuell zum Abschluss des Gesprächs und/oder beim Ausfüllen der SIS alle Felder kritisch durchzugehen und zu überprüfen, inwieweit die Informationen in den einzelnen Abschnitten (A/B/C1/C2) fachlich und schlüssig zugeordnet sind und mit den Informationen in

21 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 53 22 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 53


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der Risikomatrix und/oder denen der pflegebedürftigen Person korrespondieren. Darüber hinaus kann anhand der ausgefüllten Risikomatrix ein Plausibilitätscheck aller erfassten Informationen in der SIS zur eigenen Überprüfung der Dokumentationsqualität, insbesondere zur Vollständig-keit und Verständlichkeit der Angaben, durchgeführt werden.

Abbildung23

3. Element 2: Der Maßnahmenplan Das Strukturmodell führt anstelle des Begriffs „Pflegeplanung“ den Begriff „Maßnahmenplan“ ein, da hier neben pflegerischen auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen sowie „Informationen Dritter“ (z. B. des sozialpflegerischen Dienstes, Ergo- und Physiotherapie etc.) miteinfließen.24

23 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 55 24 MDS (2019); Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells, S. 15


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Prinzipien des Maßnahmenplans25

Routinemäßige und wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung sowie der psychosozialen Betreuung werden übersichtlich einmal nachvollziehbar dargestellt (Tagesstruktur inkl. Nächtliche Versorgung).

Es kann mit fixen Zeiten oder variablen Zeitkorridoren gearbeitet werden. Ausschlaggebend ist, ob aus fachlicher Sicht oder auf Wunsch des Bewohners bestimmte Leistungen zu einem fixen Zeitpunkt erbracht werden sollen oder müssen (z.B. Medikamente).

Einzelheiten der Behandlungspflege werden wie bisher separat dokumentiert.

Unterstützende oder pflegerische Maßnahmen, die mehrmals am Tag in derselben Form erbracht werden (z.B. das Bereitstellen von Mahlzeiten in einer bestimmten Form), werden nur einmal individualisiert beschrieben und im Weiteren dann mit einem Kürzel in die Tagesstruktur integriert.

Die Maßnahmen werden handlungsleitend beschrieben. Durch die Art der Beschreibung der Maßnahme wird z.B. nachvollziehbar „Wer, Was, Wie, Wo und Wann“ zu tun hat.

Ziele sind immanenter Bestandteil der geplanten Maßnahmen. Es wird davon ausgegangen, dass sich die Ziele der Maßnahmen durch den Abgleich mit den Wünschen der pflegebe-dürftigen Person ableiten lassen.

Es erfolgt ein gedanklich-fachlicher Prozess, der die Erkenntnisse aus dem Gespräch auf der Grundlage des SIS einbezieht:

o Welche Ziele und Wünsche hat die pflegebedürftige Person? o Welche Ressourcen bestehen? o Welche Problemkonstellationen sind vorhanden? o Welche Veränderung der Situation soll erreicht werden?

Der Verzicht auf die Schritte 2 (Probleme/Ressourcen) und 3 (Ziele) des 6-phasigen Pflegeprozessmodells dient keineswegs nur dem Ziel der Aufwandsreduktion. Ziel ist vielmehr die Abkehr von einer Vorstellung der „Zerlegung" des Menschen in einzelne „Probleme“/„Diagnosen“/„Ressourcen“, die in einem linearen Prozess „gelöst“ werden.

Bei Gestaltung des Maßnahmenplans ist der Praxis bewusst viel Spielraum überlassen worden.

Auf bestehende Verfahrensanleitungen kann verwiesen werden und bei Bedarf wird eine abweichende individuelle Ausprägung formuliert

Inhalte des Maßnahmenplans (ambulant/stationär)

Abbildung26

25 Vgl. Informations- und Schulungsunterlagen, S. 60-61 26 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 60


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Zeitrahmen der Erstellung von SIS und Maßnahmenplan

Zeitrahmen sollte einrichtungsintern festgelegt sein

Strukturierte Informationssammlung (SIS) o Es wird immer mit Einzug (oder bereits vorab) begonnen o Erste Fertigstellung meist nach 24 Stunden bis zu einer Woche o Organisation Absprache SD-Pflege

Maßnahmenplan: o Erkannte Risiken, wie z. B. Sturzgefahr, werden ab Einzug beschrieben und

Maßnahmen geplant und durchgeführt (Erinnere: Expertenstandard Dekubitus-prophylaxe nach 8 Stunden!)

o Komplette Fertigstellung individueller Maßnahmen nach ca. einer Woche o Organisation Absprache SD-Pflege

4. Element 3: Das Berichteblatt

Grundbotschaft27 Um die Ausrichtung des Maßnahmenplanes an den individuellen Wünschen der pflege-bedürftigen Person zu unterstreichen, empfiehlt es sich, dies in Form einer Grundbotschaft dem Maßnahmenplan voranzustellen. Inhalte und Intention der Grundbotschaft:

Knappe Zusammenfassung wesentlicher Aussagen zur Selbstbestimmung und zu besonderen Eigenschaften der pflegebedürftigen Person

Mögliche Inhalte beziehen sich auf die Persönlichkeit, Antreiber, spezielle Bedürfnisse, ggf. auch auf besondere Verhaltensweisen oder psychische Problemlagen sowie Vorlieben oder Rituale.

Das Voranstellen einer Grundbotschaft stellt zusätzlich sicher, dass diese Botschaften im Kontakt mit der pflegebedürftigen Person, allen an der Pflege und Betreuung Beteiligten bekannt sind und entsprechende Beachtung finden.

Das Berichteblatt28 Das Berichteblatt ist das zentrale Element zur Steuerung des Pflegeprozesses im Struktur-modell. Eintragungen in dem Berichteblatt erfolgen deshalb mit dem Fokus auf:

Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Abläufen körperbezogener Pflegemaß-nahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen oder anderer festgelegter „Rituale“

Gezielte und zeitlich befristete Beobachtungen zur Gefahrenabwehr oder zur Abklärung unklarer Situationen auf der Grundlage der Erkenntnisse aus…

o der SIS o Eintragungen im Berichteblatt

Dokumentation von tagesaktuellen Ereignissen und ggf. entsprechenden pflegefachlichen Reaktionen

Bündelung der Erfassung relevanter Informationen von allen an der Versorgung Beteiligten (auch Angehörigen/Betreuern etc.) an einer Stelle („Informationsplattform“)

Ziel: Veränderungen im Zustand der pflegebedürftigen Person (positive wie negative) werden zeitnah erkannt

Durchführungsnachweise („Einzelleistungsnachweise“)29 Einzelleistungsnachweise in der Pflegedokumentation sind weiterhin erforderlich im…

27 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 64 28 In Anlehnung an MDS (2019); Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells, S. 16 29 In Anlehnung an MDS (2019); Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells, S. 17


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Ambulanten Bereich:

für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung, Betreuung und hauswirtschaftlichen Versorgung (Abrechnungsgrundlage!)

für verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege

für Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

für Leistungen nach § 45b SGB XI (Entlastungsbetrag) Stationären/teilstationären Bereich:

für angeordnete Maßnahmen der Behandlungspflege

für Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

Voraussetzung für den Verzicht auf Einzelleistungsnachweise (in Grundpflege/Betreuung) in der stationären Pflege

Hinterlegung von schriftlichen Verfahrensanleitungen, in denen das übliche Vorgehen der regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen kurz beschrieben ist.

Qualifikationsvoraussetzungen für die Durchführung dieser Leistungen ist in Stellen- und Funktionsbeschreibungen zu regeln

Die Verfahrensanweisungen sind allen Mitarbeiter/innen nachweislich bekannt, z. B. durch: o Berücksichtigung im Einarbeitungskonzept o Schriftlichen Nachweis, dass VA gelesen und zur Kenntnis genommen wurde

Übersichtliches Dokumentationssystem

5. Element 4: Die Evaluation30 Bedeutung der Evaluation:

Die Aufmerksamkeit wird gezielt auf akute oder schleichenden Veränderungen gelenkt und damit die Notwendigkeit einer Evaluation von Maßnahmen frühzeitig erkannt.

Individuell und befristete Zeiträume zur Evaluation gewährleisten o die kurzfristige Überprüfung der Wirksamkeit von (einzelnen) Maßnahmen und o eine zeitnahe Reaktion im Hinblick auf individuellen Anpassungsbedarf in der

Pflege und Betreuung.

Veränderungen im Maßnahmenplan in der Folge von Evaluationsergebnissen können rasch nachvollzogen werden.

Die Pflegdokumentation ist im Ergebnis in sich stimmig und tagesaktuell. Evaluationsanlässe können sein:

Festgelegte (dauerhaft oder befristete) Maßnahmen im Kontext des Risikomanagements

Aspekte einer zeitlich eng befristeten Beobachtung bei unklaren Ausgangslagen („ja oder nein“/Risikomatrix) zu Beginn der Pflege und Betreuung

Akute Situationen (gesundheitlichen Einbrüche) oder einem schleichenden Prozess der Veränderung

Festlegung eines fixen Zeitpunkts (Dauer) bei stabilen Pflegesituationen im Fall von längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Berichteblatt

Kleiner und großer Evaluationskreislauf: Die Evaluation im Strukturmodell ist dynamisch und individuell ausgerichtet und korrespondiert eng mit den Informationen aus der SIS (zu Beginn des Pflegeprozesses), dem Maßnahmenplan und dem Berichteblatt. Es stehen folgende zwei Evaluationskreisläufe zur Verfügung:

30 Informations- und Schulungsunterlagen, S. 66 f.


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Kleiner Evaluationskreislauf:

Nur einige oder eine Maßnahme(n) sind anzupassen.

Der Zustand der pflegebedürftigen Person ist weitestgehend gleichgeblieben.

Der größte Teil der geplanten Maßnahmen kann umgesetzt werden wie bisher geplant.

Diese Option ist eher die Regel! Großer Evaluationskreislauf:

Bei gravierenden Veränderungen wird eine Neuausrichtung der Pflege erforderlich (z. B. nach Krankenhausaufenthalt oder gravierenden Veränderungen im kognitiven Bereich)

Eine neue Situationseinschätzung einschließlich eines Gesprächs mit der pflegebedürftigen Person und ein Verständigungsprozess entlang der SIS ist notwendig.

Daraus ableitend wird ein neuer (angepasster) Maßnahmenplan erstellt.

Diese Option wird weniger häufig notwendig sein!

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Quellen:

König, Jutta (2019); BI, SIS, Expertenstandards & Qualitätsindikatoren; schlütersche

MDS (2019); Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation im Zusammenhang mit Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den QPR

EinSTEP; Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der ambulanten, stationären und teilstationären Langzeitpflege; Version 2.0, 2017

Weitere Schulungsunterlagen von EinSTEP unter www.ein-step.de/downloads/

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