Titel der PPT – im Master einzugeben

Definition der Mangel- und

Unterernährung

Hochschule Neubrandenburg

Studiengang Diätetik

PD Dr. Luzia Valentini

Was Sie hören werden

• Eine kritische Reflektion der ICD-10

Kodierung für Mangelernährung • Vorstellung von Lösungsmöglichkeiten der DGEM und

GESKES, ASPEN/AND

Ernährungssupport

Hauptziele

Prävention & Behandlung der krankheitsspezifischen

Mangelernährung

zur

• Verbesserung oder Beibehaltung des Ernährungsstatus

• Verbesserung oder Beibehaltung der Lebensqualität

• Verbesserung des klinischen Outcomes

0 20 40 60

Geriatrie

Onkologie

Gastroenterologie

Übrige Innere Medizin

Kardiologie

Urologie

Chirurgie

Gynäkologie

Häufigkeit von Patienten mit vorliegender oder

drohender Mangelernährung [%]

Häufigkeit von Patienten mit einem

Ernährungsmedizinischem Risiko

DGEM Studie Pirlich et al. 2006

Nutrition day - http://www.nutritionday.org/

A nutritional (support) therapy is recommended for patients

identified as being at risk for malnutrition or malnourished by

nutrition assessment to

• improve nutrition status (B),

• improve clinical outcome (A),

• improve quality of life (A)

• reduce costs (B)

in a wide variation of patient groups.

Manuskriptentwurf,2012

[1] Babineau J, et al. Can J Diet Pract Res 2008;69:89-94; [2] Johansen N, et al. Clin Nutr 2004;23:539-550, [3] Odelli C et al, Clin

Oncol (R Coll Radiol) 1995; 17:639-645, [4] Persson M, et al. Clin Nutr 2007; 26:216-224, [5] Smoliner C, et al. Nutrition 2008;

24:1139-44, [6] O’Flynn J, et al. Clin Nutr 2005; 24:1078-88, [7] Paccagnella A, et al. Support Care Cancer 2010; 18(7):837-45, [8]

Beattie AH, et al. Gut 2000; 46:813-8, [9] Norman K, et al. Clin Nutr 2008;27:48-56, Beattie AH et al, Gut 2000; 46:813-8, [13] [14]

Johansen N, et al. Clin Nutr 2004; 23:539.550, [15] Ravasco P, et al. J Clin Oncol 2005; 23:1431-38, [19] Paccagnella A, et al.

Support Care Cancer 2010; 18(7): 837-45. , 20] Kruizengta HM, et al. Am J Clin Nutr 2005;82:1082-89, [21], [22] Galban C, et al.

Crit Care Med 2000;28:643-8, [23] Norman K, et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65 (6). 735-742, [24] Banks MD et al. Eur J Clin Nutr

2012; e-pub ahead of print, [25] Rypkema G, et al. J Nutr Health Aging 2004, 8(2):122-7

Gute Evidenz zum Nutzen von Ernährungstherapien bei

mangelernährten Patienten

Definition der Mangelernährung im

ICD10-System

Benötigt werden Definitionen,

die die Erstattung eines sinnvoll

frühzeitigen therapeutischen

Eingreifen ermöglichen

• im Sinne es Patienten

• im Sinne des Gesundheits-

system

E40: Kwashiorkor

E41: Alimentärer Marasmus

E42: Kwashiorkor-Marasmus

E43: Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und

Eiweissmangelernährung

E44: Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen (E44.0) und

leichten (E44.1) Grades

E45: Entwicklungsverzögerung durch Energie- und

Eiweißmangelernährung

E46: Nicht näher bezeichnete Energie- und

Eiweißmangelernährung

Mangelernährung E40-E46

Hinweise: Der Grad der Unterernährung wird gewöhnlich mittels des

Gewichtes ermittelt und in Standardabweichungen vom

Mittelwert der entsprechenden Bezugspopulation

dargestellt.

Liegen eine oder mehrere vorausgegangene Messungen

vor, so ist eine fehlende Gewichtszunahme bei Kindern

bzw. eine Gewichtsabnahme bei Kindern oder

Erwachsenen in der Regel ein Anzeichen für eine

Mangelernährung.

…….

Mangelernährung (E40-E46)

Hinweise:

…..

Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der

Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit

dann

eine erhebliche Unterernährung, wenn der Messwert 3

oder mehr Standardabweichungen unter dem Mittelwert

der Bezugspopulation liegt;

eine mäßige Unterernährung, wenn der Messwert

zwischen 2 und weniger als 3 Standardabweichungen

unter diesem Mittelwert liegt,

eine leichte Unterernährung, wenn der Messwert zwischen

1 und weniger als 2 Standardabweichungen unter

diesem Mittelwert liegt.

Mangelernährung (E40-E46)

Normalverteilung des BMI

-3 Standardabweichungen (erhebliche ME): 0,15% einer Population

-2 Standardabweichungen (mäßige ME): 2,25% einer Population

-1 Standardabweichung (leichte ME): 16,8% einer Population

x = Mittelwert,

s = Standardabweichung

1

BMI-Kategorien1 zur Klassifikation einer Mangelernährung nach ICD-102 aus dem nationalen Survey NVS II

Männer

BMI E43 E44.0 E44.1 Altersklasse

MW SD - 3SD - 2SD - 1SD

18-19 23,8 4,9 <9,1 <14,0 <18,9

20-29 24,7 4,1 <12,4 <16,5 <20,6

30-39 26,1 3,9 <14,4 <18,3 <22,2

40-49 27,2 4,2 <14,6 <18,8 <23,0

50-59 28,0 4,3 <15,1 <19,4 <23,7

60-69 28,6 4,2 <16,0 <20,2 <24,4

70-80 28,4 3,8 <17,0 <20,8 <24,6

Gesamt 26,9 4,6 <13,1 <17,7 <22,3

Frauen

BMI E43 E44.0 E44.1 Altersklasse

MW SD - 3SD - 2SD - 1SD

18-19 23,1 4,7 <9,0 <13,7 <18,4

20-29 23,6 4,6 <9,8 <14,4 <19,0

30-39 24,7 5,2 <9,1 <14,3 <19,5

40-49 26,1 5,2 <10,5 <15,7 <20,9

50-59 27,0 5,3 <11,1 <16,4 <21,7

60-69 27,9 5,0 <12,9 <17,9 <22,9

70-80 28,3 4,8 <13,9 <18,7 <23,5

Gesamt 26,1 5,0 <11,1 <16,1 <21,1

1. Quelle:Nationale Verzehrsstudie II (NVSII), 2008. Max Rubner-Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz. Stichprobenumfang = 13.207 2. ICD-10-GM Version 2013. Kapitel IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90), Mangelernährung (E40-E46). Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Stand: 21.09.2012. E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung Definition Erheblicher Gewichtsverlust [Unterernährung] [Kachexie] bei Kindern oder Erwachsenen oder fehlende Gewichtszunahme bei Kindern, die zu einem Gewichtswert führen, der mindestens 3 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der Bezugspopulation liegt (oder eine ähnliche Abweichung in anderen statistischen Verteilungen). Wenn nur eine Gewichtsmessung vorliegt, besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine erhebliche Unterernährung, wenn der Gewichtswert 3 oder mehr Standardabweichungen unter dem Mittelwert der Bezugspopulation liegt.

Inkl.: Hungerödem

E44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Definition Gewichtsverlust bei Kindern oder Erwachsenen oder fehlende Gewichtszunahme bei Kindern, die zu einem Gewichtswert führen, der 2 oder mehr, aber weniger als 3 Standardabweichungen unter

Lindsey Otten/Kristina Norman Klinik für Gastroenterologie - Charité Universitätsmedizin

1

BMI-Kategorien1 zur Klassifikation einer Mangelernährung nach ICD-102 aus dem nationalen Survey NVS II

Männer

BMI E43 E44.0 E44.1 Altersklasse

MW SD - 3SD - 2SD - 1SD

18-19 23,8 4,9 <9,1 <14,0 <18,9

20-29 24,7 4,1 <12,4 <16,5 <20,6

30-39 26,1 3,9 <14,4 <18,3 <22,2

40-49 27,2 4,2 <14,6 <18,8 <23,0

50-59 28,0 4,3 <15,1 <19,4 <23,7

60-69 28,6 4,2 <16,0 <20,2 <24,4

70-80 28,4 3,8 <17,0 <20,8 <24,6

Gesamt 26,9 4,6 <13,1 <17,7 <22,3

Frauen

BMI E43 E44.0 E44.1 Altersklasse

MW SD - 3SD - 2SD - 1SD

18-19 23,1 4,7 <9,0 <13,7 <18,4

20-29 23,6 4,6 <9,8 <14,4 <19,0

30-39 24,7 5,2 <9,1 <14,3 <19,5

40-49 26,1 5,2 <10,5 <15,7 <20,9

50-59 27,0 5,3 <11,1 <16,4 <21,7

60-69 27,9 5,0 <12,9 <17,9 <22,9

70-80 28,3 4,8 <13,9 <18,7 <23,5

Gesamt 26,1 5,0 <11,1 <16,1 <21,1

1. Quelle:Nationale Verzehrsstudie II (NVSII), 2008. Max Rubner-Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz. Stichprobenumfang = 13.207 2. ICD-10-GM Version 2013. Kapitel IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90), Mangelernährung (E40-E46). Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Stand: 21.09.2012. E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung Definition Erheblicher Gewichtsverlust [Unterernährung] [Kachexie] bei Kindern oder Erwachsenen oder fehlende Gewichtszunahme bei Kindern, die zu einem Gewichtswert führen, der mindestens 3 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der Bezugspopulation liegt (oder eine ähnliche Abweichung in anderen statistischen Verteilungen). Wenn nur eine Gewichtsmessung vorliegt, besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine erhebliche Unterernährung, wenn der Gewichtswert 3 oder mehr Standardabweichungen unter dem Mittelwert der Bezugspopulation liegt.

Inkl.: Hungerödem

E44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Definition Gewichtsverlust bei Kindern oder Erwachsenen oder fehlende Gewichtszunahme bei Kindern, die zu einem Gewichtswert führen, der 2 oder mehr, aber weniger als 3 Standardabweichungen unter

Lindsey Otten/Kristina Norman Klinik für Gastroenterologie - Charité Universitätsmedizin

Mit freundlicher Genehmigung von K. Norman 2013

BMI-Kategorien zur Klassifikation einer Mangelernahrung nach ICD-10

aus den Daten der nationalen Verzehrsstudie II (NVS II)

ICD Kodierung von WHO entwickelt!

Hauptproblem weltweit: Mangelernährung in Entwicklungsländer

30% der Todesfälle weltweit aufgrund von schwerer Malnutrition

30-50 % der Kinder unter 5 Jahren mit erheblicher Unterernährung

versterben

Kriterien der Mangelernährung sind für die Malnutrition in

Entwicklungsländer erstellt, nicht für die

krankheitsspezifische Mangelernährung in der

industrialisierten Welt!!!

http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/

Die Mangelernährungskriterien im ICD 10 sind für die

Mangelernährung in sich entwickelten Ländern

konzeptioniert und berücksichtigt nicht die Konzepte der

krankheitsspezifischen Mangelernährung!!!

Pädiatrische Erkrankungen in Entwicklungsländern

15 15

Auszug Präsentation Louise Merriman, MS, RD, CDN, April 2013

These definitions for adult malnutrition include diagnosis

seen in pediatric populations in less developed countries

(Kwashiorkor/Marasmus) – an issue recently publicized

because of reports of inappropriate use by some

institutions fraudulent billing practices

Kodierung der Mangelernährung

lt. Qualitätsbericht 2010 deutschlandweit

Ca. 16

Millionen

DRG-Fälle

2010

-> 0,1 %

ICD-10 Diagnosen Mangelernährung

J 2010

n Fälle

R64 Kachexie 2.973

E41 Alimentärer Marasmus 1.768

E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und

Eiweißmangelernährung 1.113

E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und

Eiweißmangelernährung 662

E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 510

E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 192

E63.1 Alimentärer Mangelzustand infolge

unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung 139

E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und

leichten Grades 82

E42 Kwashiorkor-Marasmus 36

mit frdl Genehmigung von U. Kampa und J. Ockenga

Quelle: CEPTON 1) Pirlich et al. (2006) 2) Prävalenz im Krankenhaus; SGA B/C (Subjective Global Assessment nach Detsky et al. (1987))

Hungersnot

Problem !

Übergewicht

Problem !

Krankheitsbedingte Mangelernährung

Problem nicht wahrgenommen!

Jeder zweite bis fünfte

Krankenhauspatient (20-50%)

Über die Hälfte aller geriatrischen

Patienten in der Klinik (56%)

Jeder dritte gastroenterologische Patient

(33%)

Weit über ein Drittel der

Krebs/Tumorpatienten (38%)

Ernährungsprobleme

Mit freundlicher Genehmigung von J. Ockenga

E 43.0 Erhebliche Energie- und EW-Mangelernährung

….. Die Schlüsselnummer ist auch zu benutzen, wenn folgendes

Kriterium erfüllt ist:

• NRS Score > 4 und Body Mass Index < 18,5 kg/m2 und/oder

• NRS Score > 4 und ungewollter erheblicher Gewichtsverlust von mehr

als 10% innerhalb der letzten drei Monate bei Kindern oder

Erwachsenen

Zusätzlich muss mindestens eines der drei folgenden Kriterien erfüllt sein:

• durchgeführte Ernährungstherapie in Form einer Ernährungsberatung

durch qualifizierte Ernährungsfachkraft (z.B. Diätassistentin,

Ökotrophologin; Pflege mit Fachweiterbildung. OPS 9-500.0)

• Verabreichung einer oralen Zusatzernährung (z.B.

Ernährungssupplemente)

• enterale (OPS 8-017.0-3; 8-015) oder parenterale Ernährung (OPS-8-

018.0-3; 8-016)

DIMDI ICD-Änderungsvorschlag 2014

E 44.0 Mäßige Energie und EW-Mangelernährung

….. Die Schlüsselnummer ist auch zu benutzen, wenn folgendes

Kriterium erfüllt ist:

• NRS Score > 3 und Body Mass Index 18,5 - 22 kg/m2 und/oder

• NRS Score > 3 und ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 5% in

drei Monaten oder kürzerer Zeit bei Kindern oder Erwachsenen.

Zusätzlich muss mindestens eines der drei folgenden Kriterien erfüllt sein:

• durchgeführte Ernährungstherapie in Form einer Ernährungsberatung

durch qualifizierte Ernährungsfachkraft (z.B. Diätassistentin,

Ökotrophologin; Pflege mit Fachweiterbildung. OPS 9-500.0)

• Verabreichung einer oralen Zusatzernährung (z.B.

Ernährungssupplemente)

• enterale (OPS 8-017.0-3; 8-015) oder parenterale Ernährung (OPS-8-

018.0-3; 8-016)

DIMDI ICD-Änderungsvorschlag 2014

E 44.1 Leichte Energie- und EW-Mangelernährung

….. Die Schlüsselnummer ist auch zu benutzen, wenn folgendes

Kriterium erfüllt ist:

• NRS Score von 3 und ein ungewollter Gewichtsverlust von mehr als

5% in drei Monaten bei Kindern und Erwachsenen

Zusätzlich muss mindestens eines der drei folgenden Kriterien erfüllt

sein:

• durchgeführte Ernährungstherapie in Form einer

Ernährungsberatung durch qualifizierte Ernährungsfachkraft (z.B.

Diätassistentin, Ökotrophologin; Pflege mit Fachweiterbildung. OPS

9-500.0)

• Verabreichung einer oralen Zusatzernährung (z.B.

Ernährungssupplemente)

• enterale (OPS 8-017.0-3; 8-015) oder parenterale Ernährung (OPS-

8-018.0-3; 8-016)

DIMDI ICD-Änderungsvorschlag 2014

Code Definition der Diagnose Mangelernährung

E 44.1 LEICHTE MANGELERNÄHRUNG

• NRS 2002 Gesamtpunktezahl: 3

• Mindestens eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:

- Gewichtsverlust >5% in 3 Monaten oder

- Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche 50 - 75% des Bedarfs.

E

44.0

MODERATE MANGELERNÄHRUNG

• NRS 2002 Gesamtpunktezahl: 4

• Mindestens eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:

- BMI 18.5 - 20.5 kg/m2 bei reduziertem AZ oder

- Gewichtsverlust >5% in 2 Monaten und reduzierter AZ oder

- Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche 25 - 50% des Bedarfs

E 43 ERHEBLICHE MANGELERNÄHRUNG

• NRS 2002 Gesamtpunktezahl: >= 5

• Mindestens eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:

- BMI <18.5 kg/m2 bei reduziertem AZ oder

- Gewichtsverlust >5% in 1 Monat und reduzierter AZ oder

- Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche 0 - 25% des Bedarfs

Kodierung der ME im SwissDRG-System SwissDRG Mutationen 2013. WWW.bfs.admin.ch

Ätiologiebasierte Dreiteilung der

krankheitsspezifischen Mangelernährung

Disease-related Malnutrition (DRM)

Starvation-related malnutrition (S-DRM)

Chronic disease-related malnutrition (C-DRM)

Acute disease or injury-related malnutrition (A-DRM)

Jensen GL et al. JPEN 2010, 34(2):156-159

Keine Entzündung

Starke Entzündung

Leichte bis mittlere

Entzündung

24

24

Severe Malnutrition in Adults Based on

Academy/A.S.P.E.N. Clinical Characteristics, NCM 2011

ICD-9 Code 262 Acute Illness/Injury Chronic Illness Social/Environmental

Weight Loss >2%/1 week

>5%/1 month >7.5%/3 months

>5%/1 month

>7.5%/3 months

>10%/6 months > 20%/1 year

>5%/1 month

>7.5%/3 months

>10%/6 months > 20%/1 year

Energy Intake < 50% for > 5 days < 75% for > 1 month < 50% for > 1 month

Body Fat Moderate Depletion Severe Depletion Severe Depletion

Muscle Mass Moderate Depletion Severe Depletion Severe Depletion

Fluid Accumulation Moderate Severe Severe Severe

Grip Strength Not Recommended in ICU Reduced for Age/Gender Reduced for Age/Gender

= ICD-10 Code 43 = erhebliche Mangelernährung

Louise Merriman, MS, RD, CDN, 2013

Zusammenfassung:

• Die Definition der Mangelernährung/Unterernährung im

ICD-10-GM Version trifft auf sich entwickelnde Länder zu,

spiegelt aber nicht die krankheitsspezifische

Mangelernährung in Deutschland wieder.

– Die derzeitigen Kriterien sind bei korrekter Anwendung mit

ethischen Maßstäben nicht vertretbar.

• Erweiterungsmöglichkeiten zur Korrektur sind möglich

– Vorschläge von der DGEM ausgearbeitet

• Soll eine Gesamtveränderung des

Mangelernährungsdefinition für das ICD-10 Kodierung in

Deutschland angestrebt werden?

The END

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit