Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Klinische ... · 3 Prävalenz und Screening von...
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S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mitder Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), der Österreichischen Arbeits-gemeinschaft für klinische Ernährung (AKE) und der Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie,Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 4) –Chronisch-entzündliche DarmerkrankungenS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the GESKES,the AKE and the DGVSClinical Nutrition in Gastroenterology (Part 4) – Inflammatory Bowel Diseases
Autoren S. C. Bischoff1, B. Koletzko2, H. Lochs3, R. Meier4 und das DGEM Steering Committee*
Institute 1 Universität Hohenheim, Institut für Ernährungsmedizin, Stuttgart, Deutschland2 Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik der Ludwig Maximilian Universität München,Abteilung für Stoffwechsel und Ernährung, München, Deutschland
3 Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich4 Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung,Liestal, Schweiz
Schlüsselwörter●" Morbus Crohn●" Colitis ulcerosa●" orale Trinknahrung●" enterale Ernährung●" parenterale Ernährung
Keywords●" Crohn’s disease●" ulcerative colitis●" oral nutritional supplement●" enteral nutrition●" parenteral nutrition
BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1370084Aktuel Ernahrungsmed 2014;39: e72–e98© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501
KorrespondenzadresseProf. Dr. med.Stephan C. BischoffInstitut für Ernährungsmedizin,Universität HohenheimFruwirthstraße 1270593 Stuttgart, DeutschlandTel.: +49 711 459 [email protected]
Leitliniee72
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Zusammenfassung!
Fragestellung: Die Bedeutung der Ernährung beider Entstehung und Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wirdteilweise kontrovers diskutiert. Klar ist, dass beiCED die Prävalenz von Mangelernährung erhöhtist und dass Mangelernährung die Prognose ver-schlechtert. In der vorliegenden Leitlinie werdenevidenzbasierte Empfehlungen zur ernährungs-medizinischen Diagnostik und Therapie bei CEDpräsentiert.Methodik: Die Leitlinie basiert auf den früherenLeitlinien der DGEM (2006/2007), der ESPEN(2006, 2009), der ECCO (2010) und des NICE(2012). Es wurde eine systematische Analyse derLiteratur 2007–2013 zur oralen, enteralen undparenteralen Ernährung bei CED vorgenommenund gegenüber den früheren Leitlinien um dieThemen Prävention und Screening von Malnutri-tion bei CED ergänzt. Die Empfehlungen wurdenauf einer Konsensuskonferenz am 18.10.2013 ver-abschiedet.Ergebnisse: Die Leitlinie umfasst 24 Empfehlun-gen zur Klinischen Ernährung bei CED. Screeningauf Mangel- und Unterernährung sowie auf Mi-kronährstoffmangel wird bei CED empfohlen. DieTherapie der nachgewiesenen Malnutrition ba-siert auf Ernährungsberatung für eine bedarfsge-rechte orale Ernährung und adäquater Ernäh-rungstherapie. Neben Supplementen und oralerTrinknahrung kommen enterale und parenteraleErnährung als supplementäre Therapie infrage.Während die parenterale Ernährung nur in weni-gen Sonderfällen meist passager durchgeführtwird, spielen die enterale Ernährung und oraleNahrungssupplemente eine bedeutsamere Rolle.Gerade bei Kindern wird die enterale Ernährungauch als primäre Therapie des akuten Schubs ei-
Abstract!
Purpose: The importance of nutrition in the deve-lopment and treatment of inflammatory boweldisease (IBD) is partially controversial. It is clearthat in IBD, the prevalence of malnutrition is in-creased and that malnutrition worsens the prog-nosis. In the present guideline evidence-based re-commendations for nutritional diagnostics andtherapy in IBD are presented.Methods: The guideline is based on the previousguidelines of DGEM (2006/2007), ESPEN (2006,2009), ECCO (2010) and NICE (2012). We perfor-med a systematic review of the literature 2007–2013 on oral, enteral and parenteral nutrition inIBD and we extended the earlier guidelines onthe topics of prevention and screening of malnu-trition in IBD. The recommendations were ap-proved at a consensus conference on October18th, 2013.Results: The guideline includes 24 recommenda-tions for clinical nutrition in IBD. Screening formalnutrition/undernutrition and micronutrientdeficiency is recommended in IBD. The treatmentof proven malnutrition is based on diet counsel-ing for an appropriate oral nutrition and adequatenutrition therapy. In addition to micronutrientsupplements and oral nutrition supplements en-teral and parenteral nutrition are used as supple-mentary therapy. While parenteral nutrition isusually performed only in a few special cases, en-teral nutrition as well as oral supplements play asignificant role. Especially in children, enteral nu-trition is also used as primary treatment of activeCrohn’s disease in order to avoid the undesirableeffects of drugs.Conclusion: Professional nutritional diagnostics,dietary counseling and enteral nutrition play animportant role in the management of IBD, theycan improve the course of disease and quality oflife.* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-
mann A sowie das DGEM-Präsidium.
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1 Methodik!
Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der ESPEN-Leit-linie zur enteralen Ernährung „Gastroenterologie“ von 2006 [1]und der DGEM und ESPEN-Leitlinien „Parenterale Ernährung:Gastroenterologie“ von 2009 [2, 3] dar. Beide Leitlinien wurdenzusammengefasst. Die Aktualisierung der Leitlinie wurde voneiner Expertengruppe aus Gastroenterologen erarbeitet. Es han-delt sich hierbei um eine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Register-nummer 073/027). Die Methodik ist im Leitlinienreport ausführ-lich beschrieben, wo sich auch die Suchstrategien und Evidenzta-bellen finden. Der Leitlinienreport ist über die Internetseite derArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften e.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org,AWMF-Registernummer der Fachgesellschaft 073). Ein Auszugzum methodischen Vorgehen bei der Leitlinienerstellung wurdebereits in der Aktuellen Ernährungsmedizin veröffentlicht [4].
2 Rolle der Ernährung in der Entstehung von chronischentzündlichen Darmerkrankungen (CED)!
Kommentar: Die Bedeutung der Ernährung in der Entwicklungvon CED wird kontrovers beurteilt. Fallkontrollstudien zeigenHinweise für einen protektiven Effekt des Stillens [5–9], aberauch ein fehlender Zusammenhang wurde berichtet [10, 11]. Ineiner Metaanalyse von 17 Beobachtungsstudien war bei Perso-nen, die als Säuglinge gestillt wurden, das Risiko für MorbusCrohn um 33% und für Colitis ulcerosa um 23% vermindert [12].Eine andere systematische Literaturübersicht folgerte, dass einSchutzeffekt des Stillens gegen Morbus Crohn möglich ist, wäh-rend die Datenlage für Schlussfolgerungen zu einem protektivenEffekt vor Colitis ulcerosa unzureichend sei [13]. Stillen ist diebeste Ernährung für gesunde Säuglinge in den ersten Lebensmo-naten. Aufgrund der Hinweise auf einen möglichen protektivenEffekt sollenMütter (auch in mit CED belasteten Familien) beson-ders zum Stillen ermutigt werden. Aufgrund der Art der Studien(Fallkontrollstudien, überwiegend retrospektiv) und der teilwei-se widersprüchlichen Studienlage wurde der Evidenzgrad C fest-gelegt.
Kommentar: Es gibt – abgesehen vom Stillen – keine Ernährungs-gewohnheiten, für die eindeutig eine Assoziation mit der Entste-
hung von CED bzw. kausale Relevanz nachgewiesen ist. Eine ex-zessive Einnahme von raffiniertem Zucker wurde als möglicherTrigger diskutiert, aber nie bewiesen [14]. Neuere Untersuchun-gen zeigten einen möglichen Zusammenhang mit der vermehr-ten Einnahme von tierischem Protein. Die Daten für den MorbusCrohn und die Colitis ulcerosa sind aber widersprüchlich [15–17]. Es wurde auch die unterschiedliche Zufuhr von gehärtetenund von tierischen Fetten diskutiert. Der Konsum von Fetten,welche reich an n-6-Fettsäuren und arm an n-3-Fettsäuren sind,wurde als ein Risikofaktor für Morbus Crohn vermutet. In einereuropäischen Studie fand man ein erhöhtes Risiko für die Colitisulcerosa bei der vermehrten Einnahme von Linolsäure (n-6-Fett-säure). Linolsäure wird in die proentzündliche Arachidonsäureumgewandelt [18]. Obwohl diese Ansätze interessant sind, kön-nen bisher keine klinisch relevanten Schlüsse gezogen werden.
Kommentar: Die Datenlage zur ätiologischen Bedeutung vonNahrungsmittelallergien und -intoleranzen ist unklar. Es wurdein älteren Arbeiten berichtet, dass Patienten mit CED erhöhte Se-rumkonzentrationen von IgE aufweisen, insbesondere Patientenmit Morbus Crohn und Patienten im Schub [19]. In einer anderenStudie wurde keine Änderung von Gesamt-IgE, aber vermehrtspezifisches IgE gegen Nahrungsstoffe, insbesondere bei Colitisulcerosa, weniger bei Morbus Crohn, berichtet [20]. Dies wurdein einer weiteren Studie bestätigt [21]. Möglicherweise hat dieerhöhte Sensibilisierung auf Nahrungsantigene mit einer erhöh-ten Permeabilität des Intestinums zu tun, die bei CED festgestelltwurde [20, 22–24]. Patienten mit CED leiden aber vermehrt anNahrungsmittelunverträglichkeiten im Vergleich zu Kontrollper-sonen (65 vs. 14%), wobei nicht klar differenziert wurde zwi-schen Allergie und Intoleranz [25]. Patienten mit Morbus Crohnund Dünndarmbefall leiden auch häufiger an Laktoseintoleranzals andere Patienten mit CED oder Kontrollpersonen [26]. DerVorteil einer Eliminationsdiät in der Behandlung von CED istwahrscheinlich [27, 28], wenn eine Nahrungsmittelallergie oder-intoleranz nachgewiesen wurde, allerdings liegen hierzu nurwenige Daten zur Colitis ulcerosa vor [29].
3 Prävalenz und Screening von Malnutrition bei CED!
Kommentar: Die Prävalenz der Unterernährung bzw. Mangeler-nährung ist bei Colitis ulcerosa und insbesondere bei MorbusCrohn deutlich erhöht. Das Screening auf Untergewicht bzw.krankheitsspezifische Mangelernährung erfolgt mittels etablier-ter Methoden bzw. Scores, die an anderer Stelle beschriebenwer-den (→ siehe hierzu Valentini et al. „DGEM-Terminologie in der
nes Morbus Crohn verwendet, um die unerwünschten Wirkun-gen von Medikamenten zu vermeiden.Schlussfolgerung: Fachgerechte ernährungsmedizinische Diag-nostik, Ernährungsberatung und enterale Ernährung spieleneine wichtige Rolle in der Behandlung von CED, sie können denKrankheitsverlauf sowie die Lebensqualität verbessern.
Empfehlung 1
Stillen kann zur Risikominderung für CED beitragen.[C; starker Konsens]
Empfehlung 2
Abgesehen vom Stillen gibt es keine spezifischen Ernährungs-empfehlungen zur Primärprophylaxe von CED (Ib).[starker Konsens]
Empfehlung 3
Nach Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen sollte bei Patien-ten mit CED gefragt werden, weil diese bei CED vermehrt auftre-ten und für die gastrointestinalen Beschwerden mitverantwortlichsein können.[B; starker Konsens]
Empfehlung 4
Ein Screening auf Unterernährung bzw. Mangelernährung soll beiCED initial und im Verlauf mindestens alle 6 Monate durchgeführtwerden.[KKP; starker Konsens]
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Klinischen Ernährung“ und Pürich et al. „DGEM-Leitlinie enteraleErnährung: Ernährungsstatus“). Hierbei sind die besonderendiagnostischen Methoden bei Kindern, insbesondere auch dieMethoden zur Erfassung einer möglichen Wachstumsretardie-rung, zu berücksichtigen [30]. Bei Erwachsenen kann das Scree-ning generell mittels dem NRS 2002 erfolgen, was auch von dereuropäischen Fachgesellschaft ESPEN empfohlen wird [31]. ZurBestimmung des Ernährungszustands dienen anthropometrischeMessungen (Hautfalten, Oberarmumfang) sowie die Impedanz-messung (BIA).Die Ätiologie des Mangels an Makro- und Mikronährstoffen beiCED ist multifaktoriell. Während der akuten Schübe könnenSchmerzen, Übelkeit und Durchfall zu einer reduzierten Nah-rungsaufnahme und -absorption führen. Bei CED ist die zytokin-induzierte Appetitlosigkeit (TNF-α, IL-1, IL-6) ein wichtigerGrund für die Entwicklung einer Mangelernährung bei Erwach-senen bzw. Wachstumsstörungen bei Kindern. Bei schwerenSchüben ist der Grundumsatz erhöht und man findet eine Erhö-hung der Fett- und eine Verminderung der Kohlenhydratoxida-tion. Bei hospitalisierten Patienten mit Morbus Crohn wurdenwährend eines akuten Schubes eine negative Stickstoffbilanz inüber 50% und ein Gewichtsverlust in bis zu 75% beschrieben[32, 33]. Bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa ist dies wenigerausgeprägt, da der entzündliche Befall nur im Dickdarm zu fin-den ist. Ein schwerer akuter Schub einer Pancolitis ulcerosa führtaber auch zu einer raschen Gewichtsabnahme [1].Die reduzierte Zufuhr und der vermehrte Verbrauch führen beiden CED-Betroffenen mit der Zeit oft zu einer Verschlechterungdes Ernährungszustands. Ernährungsdefizite und Mangelernäh-rung sind häufiger bei PatientenmitMorbus Crohn als bei Patien-tenmit Colitis ulcerosa zu beobachten. Im Vergleich zu Gesundenhaben Patienten mit Morbus Crohn eine reduzierte fettfreie Kör-permasse. Hier spielen 2 weitere Komponenten eine ursächlichwichtige Rolle, das Rauchen und die Therapie mit Kortikosteroi-den. Ebenfalls können beim Morbus Crohn ausgedehnte Entzün-dungen oder eine Resektion des Dünndarms zu einer reduziertenDarmoberfläche und somit zu einer verminderten Absorptionvon Makro- und Mikronährstoffen führen. Medikamente odereine bakterielle Überwucherung des Dünndarms sind weitereGründe für die Entstehung von Ernährungsdefiziten [34].Die Prävalenz der Unterernährung beträgt bei Erwachsenen mitaktiver CED 6,1% (Morbus Crohn) bzw. 7,2% (Colitis Ulcerosa) imVergleich zu 1,8% bei gesunden Kontrollen [35]. Das Risiko einerUnterernährung ist somit bei CED mehr als 5-mal höher als beiKontrollen (OR 5,57; 95%-KI: 5,29–5,86). Das damit verbundeneRisiko von Komplikationen, wie schwerer Verlauf (OR 3,49; 95%-KI: 2,89–4,23, CED mit Unternährung versus CED ohne Unterer-nährung), längere Liegezeit (11,9 vs. 5,8 Tage, p<0,00001) undhöhere Kosten ($45,188 vs. $20,295, p<0,0001) ist ebenfalls er-höht [35].Bei Kindern mit CED weisen bis zu 85% Zeichen einer Mangeler-nährung auf (Morbus Crohn>Colitis ulcerosa), wobei 15–40% imWachstum retardiert sind [36, 37]. Da 25% der Fälle von CED imKindesalter beginnen, sind diese Zahlen hoch relevant. Die Ge-fahr der Mangelernährung wird allerdings verschleiert durchden Umstand, dass unsere Gesellschaft inzwischen durch Über-gewicht und Adipositas gekennzeichnet ist. Dennoch wird einniedriger BMI (<5% Perzentile) zumindest bei Morbus Crohn im-mer noch häufiger gesehen (22–24% bei Kindern mit MorbusCrohn, 7–9% bei Kindern mit Colitis ulcerosa) als ein hoher BMI(>95% Perzentile), der bei inzwischen 10% der Kinder mit Mor-bus Crohn und sogar 20–30% der Kinder mit Colitis ulcerosa vor-
kommt [38]. Dennoch sollte auch bei übergewichtigen Kindernmit CED ein Screening auf Mangelernährung im Sinne einer Un-terversorgung mit kritischen Nährstoffen bzw. einer Verminde-rung der fettfreien Körpermasse erfolgen.
Kommentar: Der Zusatz „wenn klinische Zeichen eines Defizitsvorliegen“ begründet sich dadurch, dass keine Daten vorliegen,die eine Routinemessung vonMikronährstoffen bei CED rechtfer-tigen. Ausnahmen sind Patienten mit Morbus Crohn und Befalldes terminalen Ileums oder Ileozökalresektion, bei denen einerhöhtes Risiko für Mikronährstoffmangel vorliegt und sowohlVitamin B12 als auch Folsäure zu kontrollieren und ggf. zu substi-tuieren sind. Bei diesen Patienten werden häufig auch erhöhteHomozysteinspiegel gemessen, was v.a. auf den Folsäuremangelzurückzuführen ist [39, 40]. Bei Befall des terminalen Ileums be-steht ein erhöhtes Risiko für eine Zinkunterversorgung, die beiKindern u.a. auch zu einer Störung des Längenwachstums führenkann. Bei Patienten mit schweren Durchfällen können auch ver-minderte Spiegel an Kalium, Magnesium, Kalzium und Phosphatvorliegen. Ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen korreliert sehrgut mit der Schwere der Steatorrhö [41]. Bei Patienten mit Mor-bus Crohn können niedrige Vitamin-D-Spiegel mit einer vermin-derten Knochendichte einhergehen. Dies kann durch eine Ste-roidtherapie verstärkt werden. Eine Osteoporose und/oder eineOsteomalazie werden bei Patientenmit einer CED deutlich häufi-ger gesehen als bei gleichaltrigen nicht erkrankten Vergleichsper-sonen. Für die Analyse des Knochenstoffwechsels bzw. den Aus-schluss von Osteoporose wird generell die DEXA-Messung ange-wandt, nach der 30–50% der Patienten mit CED-Zeichen eineOsteoporose und oder eine Osteomalazie aufweisen [42, 43].Deshalb sollte der Knochenstoffwechsel bei Patienten mit CEDalle 1–2 Jahre kontrolliert werden. Patienten mit einem akutenSchub einer Colitis ulcerosa haben häufig eine Eisenmangelanä-mie bedingt durch die blutigen Durchfälle. Diese erfordert in derRegel eine parenterale Eisensubstitution [44, 45].
Kommentar: Eine krankheitsspezifische Unterernährung und dieUnterversorgung mit bestimmten Nährstoffen (z.B. Eisen, Zink)können die zelluläre und humorale Immunität beeinträchtigen.Das Risiko für Komplikationen nimmt zu und das Ansprechenauf die Therapie nimmt ab. Die Entwicklung einer Mangelernäh-rung hat deutlich negative Konsequenzen auf den Verlauf der Er-krankung. In einer kanadischen Studie wurde eine 3-mal höhereMortalität und eine 60%ige Verlängerung der Hospitalisations-zeit und eine 2-fache Erhöhung der Hospitalisationskosten be-schrieben [35]. In einer anderen Studie wurde gezeigt, dass durchMalnutrition die Lebensqualität deutlich reduziert ist [46]. Eine
Empfehlung 5
Ein Screening auf Mikronährstoffmangel soll bei CED initial und imVerlauf durchgeführt werden, wenn klinische Zeichen eines Defi-zits oder erhöhte Risiken für Mikronährstoffmangel vorliegen.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 6
Unterernährung bzw. Mangelernährung soll bei CED konsequentbehandelt werden, denn sie verschlechtert den klinischen Verlauf,die Rate der postoperativen Komplikationen, die Mortalität unddie Lebensqualität.[KKP; starker Konsens]
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präoperative Unterernährung erhöht das Risiko für postoperativeKomplikationen und verlängert die Hospitalisationszeit bei CED[47, 48].
4 Prävention und Therapie der Malnutrition bei CED!
Kommentar: CED, insbesondere Morbus Crohn, sind häufig miteiner veränderten oralen Aufnahme von Nahrung vergesellschaf-tet, wie eine kanadische Studie an Erwachsenen (Alter: 36±2 Jah-re) zeigte: die Energie- und Proteinaufnahme war normal, dieAufnahme von Kohlenhydraten, Fett und besonders gesättigtenFettsäuren erhöht, während die Aufnahme von Folsäure, VitaminC und E sowie Kalzium erniedrigt waren [49]. Durch Diätbera-tung über 6 Monate können Krankheitsaktivität, Medikamenten-bedarf und Arbeitsausfall reduziert werden, wie in einer pro-spektiven Studie an 137 ambulanten Patienten mit MorbusCrohn gezeigt werden konnte [50]. Solche Daten begründen dieEmpfehlung, dass Patienten mit CED jährlich bzw. bei Verdachtauf Mangel- oder Fehlernährung einer Diätberatung durch eineFachkraft zugeführt werden sollten. Diese Einschätzung wird inder deutschen Literatur bestätigt [51, 52].
Kommentar: Dazu gibt es keine kontrollierten klinischen Studienmit einer Plazebogruppe, welche ethisch auch kaum rechtfertig-bar wären, wenn Konsens besteht, dass Mangelernährungmit er-höhtem Risiko einhergeht (vgl. Empfehlung 6) und mittels geeig-neter Ernährungstherapie behandelbar ist. Allerdings gibt eszahlreiche Studien, die meist im historischen Vergleich eine Bes-serung des Verlaufs durch Diätberatung bzw. Ernährungsthera-pie gezeigt haben [50–52].
Kommentar: Patienten mit einem Gewichtsverlust und einemniedrigen Albumin haben ein erhöhtes Risiko für postoperativeKomplikationen [1, 47, 48]. Dies gilt auch für Patienten mit deut-licher Anorexie.Eine supplementierende künstliche Ernährung findet ihre Indi-kation auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifi-sche Mangelernährung, wenn vorhersehbar ist, dass der Patient
für eine längere postoperative Zeitdauer unfähig sein wird, zu es-sen oder eine adäquate orale Kalorienmenge zu sich zu nehmen.Auch in diesen Situationen wird ohne Verzögerung zum Beginneiner künstlichen Ernährung geraten. Insgesamt gilt, nicht erstbis zur Manifestation einer krankheitsspezifischenMangelernäh-rung zu warten, sondern bei Bestehen eines metabolischen Risi-kos eine Ernährungstherapie frühzeitig zu beginnen (vgl. DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chirurgie“ [53]).Bei schwerer Malnutrition können durch präoperative enteraleErnährung bzw. orale Supplemente postoperative Komplikatio-nen reduziert werden (vgl. DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährungin der Chirurgie“ [53]). Eine präoperative enterale Ernährungwird bei diesen Patienten empfohlen, sofern man die Operationohne Risiko verschieben kann. Die Operation sollte erst dann er-folgen, wenn der Albuminspiegel über 35g/L angestiegen ist.Wenn das kalorische Ziel enteral nicht erreicht werden kann,sollte zusätzlich parenteral ernährt werden, wenngleich die Da-tenlage zur präoperativen parenteralen Ernährung einge-schränkt ist. In einer Studie konnte ein positiver Effekt nur gese-hen werden, wenn die parenterale Ernährung 5 Tage vor derOperation durchgeführt werden konnte [54]. Eine andere Studiezeigte eine Reduktion der postoperativen Komplikationen bei Pa-tienten mit aktivem Morbus Crohn und schwerer Mangelernäh-rung [55].
Kommentar: Isolierte Mikronährstoffmangelzustände müssendiätetisch, durch geeignete Supplemente oder im Rahmen einerkünstlichen Ernährung korrigiert werden. Speziell ist auf spezifi-sche Defizite für Kalzium, Vitamin D, Folsäure und Vitamin B12
sowie Eisen und Zink zu achten [56]. Insbesondere unter Thera-pie mit Kortikosteroiden sollte auf eine ausreichende Kalziumzu-fuhr geachtet und Vitamin D zur Osteoporose-Prophylaxe ver-abreicht werden [57]. Empfohlen wird eine orale Zufuhr von1000mg Kalzium und 800–1200 IE Cholecalciferol pro Tag [58].Bei Kindern und Jugendlichen wird die orale Substitution mittäglich 800IE bis zu 2000 IE Vitamin D3 pro Tag empfohlen [59].Ein Eisenmangel ist bei CED häufig, besonders bei Colitis ulcerosa[1]. In der akuten Phase sollte Eisen nicht substituiert werdenwegen einer möglichen proentzündlichen Aktivität des Eisens.In der Remissionsphase sollte ein Eisenmangel immer korrigiertwerden. Die intravenöse Applikation wird der oralen Gabe gene-rell vorgezogen [44, 45]. Ein isolierter Kupfermangel ist äußerstselten und wird nicht routinemäßig geprüft.
Kommentar: Die Supplementierung von Fischöl (n-3-Fettsäuren)verbessert den Verlauf von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosanicht eindeutig. In 2 großen prospektiven Studien bei erwachse-nen Patientenmit Morbus Crohn konnten die initial positiven Re-sultate mit n-3-Fettsäuren von Belluzzi et al. [60] zur Erhaltungder Remission bei Morbus Crohn nicht bestätigt werden [61, 62].
Empfehlung 8
Bei Feststellung von Unterernährung bzw. Mangelernährung solltezeitnah eine Ernährungstherapie durch einen ernährungsmedizi-nisch geschulten Arzt oder durch eine andere qualifizierte Fach-kraft erfolgen.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 9
Präoperativ sollte bei Erwachsenen mit schwerer Mangelernäh-rung (Gewichtsverlust vonmehr als 10% in den letzten 6 Monatenvor der Operation und/oder Serumalbumin<30g/L, deutlicheAnorexie) eine Ernährungstherapie erfolgen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 10
Isolierter Mikronährstoffmangel bei CED kann durch Supplementetherapiert werden.[C; starker Konsens]
Empfehlung 11
Die Verwendung von Fischöl bzw. fischölhaltigen Supplementenzum Remissionserhalt bei CED wird nicht empfohlen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 7
Bei Patienten mit CED sollte bei Diagnosestellung und im Verlaufmindestens jährlich eine Diätberatung durch eine qualifizierteFachkraft erfolgen.[B; starker Konsens]
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Das Gleiche gilt auch für Colitis ulcerosa [63]. Bei Kindern dage-gen kann ein Benefit durch Fischöl zur Remissionserhaltung beiMorbus Crohn nicht ausgeschlossen werden [64].
Kommentar: Prä- und Probiotika interagieren mit den kommen-salen intestinalen Bakterien und beeinflussen so das Ökosystemim Darm. Intestinale anaerobe Bakterien der Firmicutes-Gruppefermentieren die Präbiotika. Durch die Fermentation werdenkurzkettige Fettsäuren (SCFA) gebildet und der intestinale pH-Wert gesenkt. Außerdem wird das Wachstum von apathogenenBakterien (Lactobacillus und Bifidobacteriae species) stimuliert.Unter den kurzkettigen Fettsäuren ist v.a. Butyrat die Hauptener-giequelle für Kolonepithelien. Butyrat steigert auch die Apoptosevon entzündlichen Zellen und hemmt die Aktivierung von NF-κB,wodurch diese Fettsäure einen positiven Effekt auf die entzündli-che Antwort ausüben kann [65–67].Probiotika wurden in wenigen Studien zur Behandlung der aku-ten Phase bei CED untersucht. Die Daten beim akuten Schub desMorbus Crohn waren generell enttäuschend. Dasselbe galt fürden akuten Schub der Colitis ulcerosa [68]. In 2 neueren Studienwurde eine Kombinationmit 8 verschiedenen Probiotika (VSL#3)bei akuter Colitis ulcerosa bei Erwachsenen untersucht [69, 70].In beiden Studien konnte der Aktivitätsindex (UCDAI) der Krank-heit im Vergleich zu Placebomäßig, aber signifikant gesenkt wer-den. In der 1. Studie war der Effekt aber nur passager nachweis-bar, d.h. die Remissionsraten (43,7 vs. 31,5%) waren nach 8 Wo-chen nicht verschieden [70]. In der 2. Studie wurde nach 12 Wo-chen Therapie mit VSL#3 die Remissionsrate (42,9 vs. 15,7%; p=0,001) und die Mukosaheilung (32 vs. 14,7%) im Vergleich zu Pla-cebo verbessert [69]. Wahrscheinlich spielt die Dauer der Thera-pie hier eine Rolle. Ein routinemäßiger klinischer Einsatz vonPrä- oder Probiotika zur Behandlung des akuten Schubs von Coli-tis ulcerosa oder Morbus Crohn kann aus den vorliegenden Datennicht empfohlen werden.Dagegen wurde ein positiver Effekt von Prä- und Probiotika beider Colitis ulcerosa in der Remissionsphase gefunden. Für Mor-bus Crohn in Remission gibt es keine solchen positiven Daten[71]. Bei der Colitis ulcerosa zeigte der Einsatz von fermentier-baren Flohsamen im Vergleich zur Standardtherapie mit Mesala-zin zur Erhaltung der Remission die gleichen Effekte [72]. DerEinsatz von Probiotikawurde zur Remissionserhaltung in mehre-ren randomisierten kontrollierten Studien mit E. coli Nissle 1917,VSL#3, Lactobacillus Johnsonii und Lactobacillus GG im Vergleichmit Mesalazin eingesetzt [73–76]. Die Probiotika zeigten bei Pa-tientenmit Colitis ulcerosa im Vergleich zur Standardtherapie diegleichen oder bessere Remissionsraten [77–79]. Erfolgverspre-chende Resultate wurden auch bei Patienten mit Z.n. Kolektomiebei Colitis ulcerosa und einer Pouchitis publiziert. VSL#3 konntePouchitisschübe wie auch das Entstehen einer Pouchitis nacheiner Operation gegenüber Placebo reduzieren [80, 81]. Dabeihandelt es sich um randomisierte kontrollierte Studien mit aller-dings kleinen Fallzahlen.
5 Enterale Ernährung bei CED!
Kommentar: In Metaanalysen und randomisierten Studien konn-te wiederholt nachgewiesen werden, dass enterale Ernährung(EE) wirksam ist zur Behandlung des akuten Schubs von MorbusCrohn [82–86]. Allerdings ergaben die Metaanalysen auch, dassdie Kortikosteroidtherapie wirksamer ist zur Primärbehandlungdes Morbus-Crohn-Schubs, weshalb die enterale Ernährung al-lenfalls Therapie 2. Wahl ist und nur dann erwogenwerden soll-te, wenn die Therapie 1. Wahl, d.h. die medikamentöse Therapiein d.R. mit Kortikosteroiden, nicht durchführbar ist. Mit der ente-ralen Ernährung können etwa 60% der Patienten mit einemMor-bus Crohn eine Remission erlangen [86]. Bis zur Remissionbraucht es aber mehrereWochen und damit vergleichsweise län-ger als mit der medikamentösen Therapie.Ob die Kombination aus medikamentöser Therapie und enteralerErnährung wirksamer zur Induktion der Remission ist als die me-dikamentöse Therapie allein, ist derzeit unklar. Möglicherweisegibt es einen synergistischen Effekt zwischen medikamentöserTherapie und künstlicher Ernährung im Schub.Die Indikation zur kombinierten Ernährungstherapie im akutenSchub ergibt sich daher wesentlich zur Vorbeugung bzw. Be-handlung der Mangelernährung, die im akuten Schub häufig vor-liegt [87].Die ausschließliche enterale Ernährung kann bei Erwachsenenmit CED im Schub erwogen werden, wenn Steroide nicht vertra-genwerden. Dies ist aber selten der Fall, außerdem stehen nebender enteralen Ernährung andere therapeutische Alternativen zurVerfügung. Die alleinige enterale Ernährung ist deutlich wenigereffektiv und deutlich länger als die übliche medikamentöse The-rapie.Da enterale Ernährung in einem hohen Prozentsatz zur Mukosa-heilung führt, könnte dies als zusätzliches Argument für die Ver-wendung von enteraler Ernährung als Primärtherapie bei Mor-bus Crohn verwendet werden [87].
Kommentar: Bei Kindern oder Jugendlichen mit Morbus Crohnist die ausschließliche enterale Ernährung eine wirksame undnoch zu wenig genutzte Therapiemaßnahme zur Remissionsin-duktion [27, 88–91]. Eine Metaanalyse mit Einschluss von 11randomisiert-kontrollierten Studien bei Kindern und Jugendli-chen zeigte eine gleiche Remissionsrate bei ausschließlicher en-
Empfehlung 13
Bei erwachsenen Patienten mit Morbus Crohn kann eine aus-schließlich enterale Ernährung im akuten Schub als primäreTherapie zur Remissionsinduktion durchgeführt werden, wenn1. die Remission nach leitliniengerechter medikamentöser Thera-pie nicht erreicht werden kann, 2. die leitliniengerechte medika-mentöse Therapie wegen unerwünschter Wirkungen nicht oderschlecht vertragen wird oder 3. der Patient die leitliniengerechtemedikamentöse Therapie ablehnt.[C; starker Konsens]
Empfehlung 14
Bei Kindern oder Jugendlichen mit Morbus Crohn ist die aus-schließliche enterale Ernährung die Therapie der 1. Wahl zur Re-missionsinduktion und soll deshalb gegenüber der Verwendungvon Kortikosteroiden vorgezogen werden.[A; starker Konsens]
Empfehlung 12
Ausgewählte Prä- und Probiotika sollten zur Remissionserhaltungbei Colitis ulcerosa, aber nicht bei Morbus Crohn erwogen wer-den.[B; starker Konsens]Zur Therapie und Prophylaxe der Pouchitis sollen ausgewählteProbiotika eingesetzt werden.[A; starker Konsens]
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teraler Ernährung wie bei Kortikoidtherapie [92]. In einer Studie[93] war die ausschließliche enterale Ernährung der medikamen-tösen Therapie überlegen. Ausschließliche enterale Ernährungerzielte eine höhere Remissionsrate als partielle enterale Ernäh-rung (RR 2,7; 95%-KI: 1–7,4) [92]. Eine Metaanalyse von Studienbei Kindern und Erwachsenen zeigte eine leichte Überlegenheitvon Kortikoiden gegenüber der ausschließlichen enteralen Er-nährung [82]. Bei Kindern und Adoleszenten ist der Erfolg beider Induktion von Remission durch ausschließlich enterale Er-nährung anscheinend deutlich besser als bei Erwachsenen, mög-licherweise aufgrund der besseren Akzeptanz und Compliancebei Kindern und Jugendlichen [94], möglicherweise auch auf-grund eines besseren Ansprechens einer noch nicht seit langenJahren bestehenden Erkrankung [95]. ZummöglichenWirkungs-mechanismus der ausschließlichen enteralen Ernährung werdenein Ausschluss von krankheitsfördernden Nahrungsbestandtei-len und eine Veränderung des intestinalen Mikrobioms disku-tiert [95]. Der Einsatz einer Elementardiät oder einer niedermo-lekularen Diät hat keinen belegten Vorteil gegenüber einer hoch-molekularen Diät, weshalb die besser verträgliche und kosteng-ünstigere hochmolekulare Diät zur ausschließlichen enteralenErnährung empfohlen wird [82, 96]. Auch für Vorteile einzelnerhochmolekularer Diätprodukte gegenüber anderen Produkten,oder für Vorteile eines verminderten Gehalts an Fett oder anlangkettigen Triglyzeriden, gibt es keine belastbare Evidenz [82].Im Gegensatz zu Kortikoiden führt die ausschließliche enteraleErnährung zur Mukosaheilung, und sie ist nicht durch eine Be-einträchtigung des Wachstums und eine Verminderung der imErwachsenenalter erreichten Endgröße belastet [97]. Deshalb istdie ausschließliche enterale Ernährung bei Kindern und Jugend-lichen mit Morbus Crohn die Therapie der 1. Wahl zur Remis-sionsinduktion.Ausschließliche enterale Ernährung wird meist für die Dauer von6–8 Wochen eingesetzt, wobei neben der Trink- (orale bilanzier-te Diäten [OBD]) oder Sondennahrung nur Wasser und Tee sowieKaugummi erlaubt sind. Ausschließliche enterale Ernährungkann von motivierten Patienten getrunken, andernfalls per naso-gastrischer Sonde appliziert werden. Nach 6–8 Wochen wirdstufenweise eine orale Kost aufgebaut. Die Durchführung derausschließlichen enteralen Ernährung und die psychologischeund medizinische Führung der Patienten und ihrer Familien er-fordern eingehende Kenntnisse und Erfahrungen und solltedurch hier erfahrene pädiatrische Gastroenterologen durchge-führt werden.
Kommentar: Zwei Metaanalysen bzw. systematische Reviewsexistieren, die einen Benefit der enteralen Ernährung für die Re-missionserhaltung bei Morbus Crohn belegen [98, 99]. Die Arbeitvon Akobeng u. Thomas [98] fasst gerade einmal 2 Studien zu-sammen, die die Einschlusskriterien erfüllten, wobei in der einenStudie 50% des Energiebedarfs durch Elementardiät gedecktwurde, die der oralen Standardernährung überlegen war (OR0,3; 95%-KI: 0,09–0,94), in der anderen Studie 35–50% desEnergiebedarfs durch Elementar- oder hochmolekulare Diätengedeckt wurden, wobei beide Strategien ähnlich effektiv waren
und Steroideinsparungen bewirkten. Die Arbeit von Yamamotoet al. [99] fasst 10 Studien zusammen, davon lediglich 1 randomi-sierte kontrollierte Studie und 3 prospektive nicht randomisierteStudien, der Rest sind retrospektive Studien, und zeigt, dass diesupplementäre enterale Ernährung oder supplementäre Trink-nahrung die Remissionsrate erhöhte. Trotz methodischer Schwä-chen des Großteils der zusammengefassten Studien kommen dieAutoren zu dem Schluss, dass enterale Ernährung die Remis-sionserhaltung bei Morbus Crohn unterstützt. Wegen der metho-dischen Schwächen wurde der Evidenzgrad auf C festgelegt. Ineiner Studie wurde durch partielle enterale Ernährung die Ste-roidabhängigkeit reduziert [100].Die Mehrzahl der erwähnten Studien untersucht postoperativeRemissionserhaltung. Außerdem wurde enterale Ernährung zu-sätzlich zur Erhaltungstherapie mit Infliximab verwendet, umdie Remission bei mehr Patienten zu erhalten. Die Ergebnissesind kontrovers [101, 102].
Kommentar: Die supplementäre Ernährungstherapie hat zumZiel, Ernährungsdefizite zu verbessern oder zu verhindern. Dieadäquate Zufuhr an Nährstoffen ist in der akuten Phase der Er-krankung wichtig, insbesondere wenn schon Zeichen einer Man-gelernährung vorhanden sind oder ein hohes Risiko für Ernäh-rungsdefizite besteht. Dies gilt in erster Linie für den MorbusCrohn [103], aber auch für die Colitis ulcerosa [104].Im Allgemeinen korreliert der Ruheenergieverbrauch mit derSchwere der Erkrankung [103]. Solange keine Gewichtsabnahmebesteht, ist der Ernährungsbedarf aber meistens nicht erhöht.Der Energiebedarf liegt in der Regel zwischen 25 und 30kcal/kgKG/Tag [1]. Der Eiweißbedarf ist erhöht. Die entzündlichen Ver-änderungen induzieren eine katabole Antwort mit einer endoge-nen Proteolyse, welche zu einer negativen Stickstoffbilanz führt.Mit einer Proteinzufuhr von 1–1,5g/kg KG/Tag kann meistenseine ausgeglichene Stickstoffbilanz erreicht werden. Septischeoder schwer mangelernährte Patienten benötigen Proteinmen-gen bis zu 2g/kg KG/Tag [1]. Die supplementäre enterale Ernäh-rung wird vor allem bei Patienten mit Morbus Crohn im akutenSchub, seltener auch in Remission, und einer schweren Protein-Energie-Mangelernährung empfohlen.
Kommentar: Bei der Colitis ulcerosa zeigtedie enterale Ernährungkeinen wesentlichen Vorteil. Die Effekte einer enteralen Ernäh-rung waren bei der Colitis ulcerosa auf den Ernährungsstatus, dieEntzündungsaktivität und die Komplikationen bescheiden [104].
Empfehlung 15
Enterale Ernährung (total oder partiell) oder Trinknahrung (oralebilanzierte Diäten) können bei Morbus Crohn zur Remissionser-haltung durchgeführt werden.[C; starker Konsens]
Empfehlung 16
Enterale Ernährung (total oder partiell) soll bei CED als supple-mentäre Therapie durchgeführt werden, wenn Unterernährung,eine ernährungsassoziierte Einschränkung der Lebensqualitätoder ernährungsbedingte Komplikationen drohen oder eingetre-ten sind, oder bei Kindern und Jugendlichen Wachstumsretardie-rung und Entwicklungsstörungen drohen, die durch eine oraleTherapie nicht oder nicht ausreichend behandelt werden können.[A; starker Konsens]
Empfehlung 17
Ausschließliche enterale Ernährung soll bei Colitis ulcerosa imakuten Schub als primäre Therapie zur Remissionsinduktion nichtdurchgeführt werden.[KKP; starker Konsens]
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Kommentar: Generell ist die Compliance für orale Nahrungssup-plementation begrenzt. Über 20% der Patienten beenden diesupplementäre Trinknahrung vorzeitig aufgrund des Ge-schmacks oder Intoleranzen. Bei Patienten mit Morbus Crohnwurde aber gezeigt, dass mit einer zusätzlichen Zufuhr von Kalo-rien mit Supplementen eine Verbesserung des Ernährungszu-stands erreicht wird, wenn eine Mangelernährung oder eineWachstumsverzögerung vorlag, sofern 600kcal/Tag zusätzlichzur normalen Ernährung eingenommen wurden [1, 105, 106].Bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa wurde kein Vorteil mitoralen Supplementen gefunden. Wenn mehr als 600kcal/Tag be-nötigt werden, ist unter Berücksichtigung der Bedingungen desEinzelfalls in der Regel eine Sondenernährung indiziert.
Kommentar: Meistens kann die enterale Ernährung über einenasogastrale Sonde verabreicht werden. Wenn eine nasale Sondenicht toleriert wird oder wenn die Ernährungsdauer voraussicht-lich mehr als 1 Monat dauern wird, kann eine perkutane endo-skopisch eingelegte Sonde (PEG) verwendet werden. Diese Artder Ernährung ist auch bei Morbus Crohn sicher und erhöht dieKomplikationen nicht. Insbesondere sind keine Gefahren hin-sichtlich persistierender gastrischer oder enterokutaner Fistelnbekannt [107, 108].
Kommentar: Die kontinuierliche mittels Pumpe verabreichteSondenernährung wird bevorzugt, denn es hat sich gezeigt, dassdiese Applikationsform mit weniger Komplikationen als die Bo-lusgabe einhergeht [1, 109].
Kommentar: In mehreren randomisierten kontrollierten Studienwurden Elementardiäten (chemisch definierte Nahrungen) mithochmolekularen Diäten (nährstoffdefinierte Diäten) hinsicht-lich ihrer Effektivität beimMorbus Crohn verglichen. Dabei konn-
te kein Unterschied zwischen diesen beiden Diäten gefundenwerden [82–85]. Da die niedermolekulare Diät eine höhere Os-molarität hat, wird sie häufiger schlechter vertragen als die hoch-molekulare Diät. Die niedermolekulare Diät wird deshalb zur Pri-märtherapie des Morbus Crohn nicht mehr empfohlen. Sie wirdlediglich dann erwogen, wenn die hochmolekulare Diät nichtvertragen wird.Enterale Diäten mit unterschiedlichen Fettzusammensetzungenwurden zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen unter-sucht, weil bekannt ist, dass verschiedene Fette Veränderungenin der Zusammensetzung der Phospholipide in den Zellmembra-nen und somit pro- bzw. antiinflammatorische Effekte ausübenkönnen [110]. Hinsichtlich Morbus Crohn sind die Daten kontro-vers. Enterale Diäten mit einer niedrigen Menge an langkettigenTriglyzeriden (LCT) oder einem Austausch von LCT mit mittelket-tigen Triglyzeriden (MCT) zeigten keinen klinischen Nutzen[111, 112]. In einer kürzlich erschienenen Cochrane-Analysewurde eine nichtsignifikante positive Tendenz für eine fettarmegegenüber fettreicher Diät gefunden, bei niedriger Fallzahl undsignifikanter Heterogenität [82]. In einer anderen Studie wurdenverschiedene Typen von LCT verglichen: Zwei Standarddiäten,entweder reich an Ölsäure oder reich an Linolensäure, wurdenbei Patienten mit aktivem Morbus Crohn untersucht. Die Remis-sionsraten waren in der Gruppe mit der Linolensäure signifikanthöher als in der Gruppe mit der Ölsäure (63 vs. 27%) [113].Der Effekt von Fischöl (n-3-Fettsäuren) auf die entzündliche Ant-wort wurde bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa untersucht.Die Resultate waren inhomogen. In einer systemischen Übersichtwurden 13 kontrollierte Studien analysiert. In 6 Studien wurdeder Effekt der n-3-Fettsäuren auf einen einzelnen Verlaufspara-meter untersucht. In 3 Studien fand man eine Reduktion der not-wendigen Kortikosteroide. Dieser Erfolg war aber nur in 1 Studiestatistisch signifikant. Diese systemische Übersicht kam zu kei-nem klaren Schluss über den Effekt der n-3-Fettsäuren bez. klini-schen, endoskopischen und histologischen Effekten [114]. Ineiner neueren Metaanalyse wurden 9 Studien zur Remissions-erhaltung durch n-3-Fettsäuren bei Morbus Crohn oder Colitisulcerosa analysiert [115]. Trotz eines möglichen Effekts von n-3-Fettsäuren zur Remissionserhaltung bei Morbus Crohn, nichtaber bei Colitis ulcerosa, konnten die Autoren aus der Datenlagekeine Empfehlung begründen.Enterale Diäten mit einer Anreicherung von TransformingGrowth Factor β (TGF-β) sind kommerziell erhältlich. TGF-β istein antiinflammatorisches Zytokin, welches die entzündlicheAntwort bei CED herunterregulieren kann. Enterale Diäten mitTGF-βwurden hauptsächlich in unkontrollierten Studien bei Kin-dern oder Adoleszenten mit Morbus Crohn untersucht. Obwohleine Reduktion der mukosalen Entzündung, eine Verminderungvon pro-inflammatorischen Zytokinen und eine Stimulation vonTGF-β mRNA gefunden wurden, waren die klinischen Effektenicht sehr ausgeprägt [116, 117]. Eine weitere Studie, in der einemit TGF-β angereicherte hochmolekulare Diät allein oder inKombination mit Kortikosteroiden oder mit Kortikosteroiden al-lein verglichen wurde, zeigte bei Kindern mit aktivem MorbusCrohn nach kurzer Verabreichung einen besseren Effekt derTGF-β-haltigen hochmolekularen Diäten als der Kortikosteroideauf die Heilung der entzündlichen Veränderungen im Darm [93].Vergleichende Studien mit Einsatz von Nahrungen mit höheremoder niedrigeremGehalt anTGF-β liegen nicht vor. Der bevorzug-te Einsatz von Nahrungen mit höherem Gehalt an TGF-β kannaufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen werden.
Empfehlung 19
Die enterale Ernährung sollte bevorzugt über eine nasale Sondeerfolgen.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 20
Die enterale Ernährung sollte bevorzugt kontinuierlich mittelsPumpe statt als Bolusgabe erfolgen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 21
Die enterale Ernährung soll in der Regel in Form einer hochmole-kularen Diät erfolgen.[A; Konsens]Krankheitsspezifische Nahrung (z.B. fett-modifiziert, n-3-Fettsäu-ren-angereichert, supplementiert mit Glutamin oder TGF-β) zeigtkeinen Vorteil (Ib).[Konsens]
Empfehlung 18
Die Sondenernährung sollte gegenüber einer Trinknahrung (oralebilanzierte Diäten) in der Regel bevorzugt werden, wenn mehr als600kcal/Tag supplementiert werden müssen.[KKP; starker Konsens]
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Glutaminhaltige hochmolekulare Diäten wurden bei Patientenmit Morbus Crohn im aktiven Schub untersucht. Glutaminsup-plementierte Diät zeigte gegenüber einer Standarddiät keinenVorteil [118]. Das Gleiche gilt für Arginin, der Kombination vonGlutamin und Arginin, oder Citrullin.
6 Parenterale Ernährung bei CED!
Kommentar: Die frühere Vorstellung, durch „Ruhigstellung“ desDarmes eine Remission zu induzieren, konnte wissenschaftlichnicht bestätigt werden. Vielmehr wurde belegt, dass enterale Er-nährung ebenso effektiv ist wie parenterale Ernährung zur Re-missionsinduktion bei Morbus Crohn im Schub [119–121]. Des-halb wird die enterale Ernährung als Behandlungsoption beiMorbus Crohn gegenüber der parenteralen Ernährung stets be-vorzugt. Ausnahmen von dieser Regel können Fälle mit besonde-ren Komplikationen sein (siehe Empfehlung 24).
Kommentar: Die parenterale Ernährung wird bei CED nur nochangewandt zur Korrektur einer schweren Mangelernährung, ins-besondere vor einer Operation, oder bei Komplikationen, wennbei einem komplizierten Verlauf mit enteraler Ernährung nichtgenügend Kalorien verabreicht werden können oder die enteraleErnährung nicht durchführbar ist [2, 122].Bei Patientenmit Morbus Crohn und Fisteln ist die Ernährung ab-hängig von der Lokalisation der Fisteln im Darmtrakt. Nicht im-mer muss parenteral ernährt werden. Liegt die Fistel weit proxi-mal (z.B. im Duodenum oder proximalen Jejunum), kann ver-sucht werden, eine Ernährungssonde unterhalb der Fistel zu plat-zieren und so eine enterale Ernährung zu ermöglichen. Liegt dieFistel weit distal (z.B. perianal), dann kann man den Patienten
meistens oral oder mit einer nasalen Sonde ernähren. Die ver-mehrte enterale Nährstoffzufuhr kann in diesem Fall den Fistel-fluss etwas erhöhen, aber dem ist entgegenzusetzen, dass der Ef-fekt der enteralen Ernährung zur Verhinderung einer Mangeler-nährung beitragen und so den Verlauf der Erkrankung positiv be-einflussen kann.Dasselbe gilt für Stenosen, die nicht obligatorisch zur parentera-len Ernährung führen müssen. Bei inkompletten Stenosen kannauch bei Risikopatienten eine enterale Sondenernährung ver-sucht werden. Sofern der Patient darunter keine Krämpfe be-kommt, kann dann die Sondenernährung kontinuierlich mittelsPumpe über 24 Stunden verabreicht werden. Zusammen mit ei-ner optimalen medikamentösen Therapie kann sich eine solcheKombination durchaus lohnen. Bei hochgradigen, symptomati-schen Stenosen oder Ileusbeschwerden sollte vorübergehendeine parenterale Ernährung eingesetzt werden bis zur Operationoder bis sich die Stenosebeschwerden unter der medikamentö-sen Therapie verbessern.Ausgeprägte Diarrhöen mit Elektrolytentgleisungen, schwereFormen von Übelkeit oder Erbrechen, die medikamentös nichtbehandelbar sind oder das toxische Megakolon als fulminanteManifestation der Colitis ulcerosa können ebenfalls Anlass füreine parenterale Ernährung sein. Schließlich erfordert das funk-tionelle bzw. anatomische Kurzdarmsyndrom, v.a. in der Initial-phase, häufig eine parenterale Ernährung (siehe hierzu auch dieDGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Gastroenterologie[Teil 3] – chronisches Darmversagen). Die Indikation zur parente-ralen Ernährung bei CED muss individuell gestellt und in regel-mäßigen Abständen überprüft bzw. hinterfragt werden. Vielfachhandelt es sich lediglich um eine passagere Überbrückungsmaß-nahme, bis auf orale oder enterale Ernährung umgestellt werdenkann.
Interessenkonflikt!
Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissen-schaftlichen Beirats eines Unternehmens: S. C. Bischoff, H. Lochs,R. Meier.Vortragshonorare von Unternehmen: S. C. Bischoff, B. Koletzko,H. Lochs, R. Meier, A. Weimann.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiteneines Unternehmens: S. C. Bischoff, B. Koletzko, A. Weimann.Einzelheiten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Kli-nische Ernährung, der über die Internetseite der AWMF abrufbarist, hinterlegt.
Empfehlung 24
Parenterale Ernährung sollte bei CED nur in Ausnahmenfällendurchgeführt werden, und zwar dann, wenn Unterernährung vor-liegt oder droht und eine orale oder enterale Therapie nicht odernicht ausreichend durchgeführt werden kann, oder wenn speziel-le Komplikationen vorliegen, die gegen eine enterale Ernährungsprechen, wie z.B. enterokutane Fisteln in ungünstiger Lage oderStenosen, ausgeprägte Formen von Übelkeit, Erbrechen oder Di-arrhöen, oder Kurzdarmsyndrom.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 23
Parenterale Ernährung sollte in der Primärtherapie der CED imakuten Schub zur Remissionsinduktion in der Regel nicht ein-gesetzt werden.[KKP; starker Konsens]
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Lagemitden
CED
-Pa
tien
tenübereinstim
mten
Studie
zurB
eurteilung
vonzu
vorve
rmuteten
umweltbed
ingtenRisi-
kofaktoren,w
elch
ezu
rEn
tstehungvo
nCED
füh-
renkö
nnen
Verringerungdes
CED
-Odd-Ratio
durcheineStillpe-
riodevo
nüber
6Monaten
(OR0,50[95%-KI0
,23–
1,11])undeineMan
delen
tfernung(O
R0,49[95%-KI
0,31–0,78]).V
erringerungdes
CU-O
dd-Ratio
bei
einer
Blin
ddarmen
tfernung(O
R0,29[95%-KI0
,12–
0,71]);
Erhöhungdes
CED
-Odd-RatiosdurchIm
pfungen
ge-
gen
Pertussis(O
R2,08[95%-KI1
,07–4,03])undPo
-lio
(OR2,38[95%-KI1
,04–5,43]).E
rhöhungdes
CU-O
dd-RatiosdurcheineMaserninfektion(O
R3,50
[95%-KI1
,15–10,6]);
signifikan
teAssoz
iationzw
isch
eneinem
geringen
Ballaststoff-u
ndhohem
Zuckerko
nsu
munddem
Entstehen
vonMCundCU.R
auch
enerhöhtdas
MC-
Risikoundsenkt
das
CU-Risiko
Koletzko
etal.
1989[9]
IIIFallk
ontroll-
studie
Frag
ebogen
an145Fa-
milien
mitmindestens
einem
Kindunter1
8Jah-
renmitMorbusCrohn
undnichterkran
kten
Gesch
wistern
gesam
tn=294
–MorbusCrohn:
n=114
–Ko
ntrollg
ruppe:
–n=180
Einschlusskriterien:
Familien
mitmindestenseinem
anMorbusCrohnerkran
ktem
Kind<18
Jahren,d
iagnostiziertdurchradiolo-
gisch
e,en
doskopisch
eundhistologi-
scheKriterien
undeinem
weiteren
nichterkran
kten
Kind.
Aussch
lusskriterien:
adoptierte
Gesch
wister,Halbge-
schwister,erkran
ktes
Kindohnenicht
erkran
kteGesch
wister
Studie
zurB
estimmung
des
Effektsvo
nStillen
aufd
ieEn
twicklungvo
nMorbusCrohn
Kinder
mitMCwurden
wen
iger
gestillt
(RR3,6
[95
%-KI1
,4–9,1],p<0,01)u
ndhab
enhäu
figer
vonGe-
burtan
Säuglin
gsn
ahrungerhalten(RR3,1
[95%-KI
1,3
–7,4],p<0,02).Kinder
mitMChattenhäu
figer
Durchfalle
rkranku
ngen
imKleinkindalter(RR2,7
[95%-KI1
,5–5,8],p<0,02);
Gesch
lech
t,Frühgeb
urten
,Artder
Flasch
enmilc
h,
Alter
bei
der
Beiko
steinführungundLängedes
aus-
schlie
ßlic
hen
Stillen
sundder
Gesam
tstillzeit→
kein
Untersch
iedzw
isch
enden
erkran
kten
undnichter-
kran
kten
Kindern
Gila
tet
al.
1987[10]
IIIFallk
ontroll-
studie
Frag
ebogen
befragungin
9Ländernin
14Zen
tren
gesam
tn=1497
–MorbusCrohn:
n=302
–Colitisulcerosa:
–n=197
–Ko
ntrollg
ruppe:
–n=998
Einschlusskriterien:
CED
-PatientenmitKrankh
eitsbeg
inn
<20Jahren,w
elch
ezu
Studienbeg
inn
max
.25Jahre
altwaren
.Kontrollg
ruppe:
Personen
,welch
evo
mAlter
undGe-
schlech
tmitden
CED
-Patientenübe-
reinstim
mten
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonFaktorenin
der
Kind-
heit,welch
eEinfluss
auf
die
Ätiologie
oder
Patho-
gen
esevo
nColitisulce-
rosa
undMorbusCrohn
hab
en
kein
signifikan
terUntersch
iedzw
isch
enden
Patien
-tenundder
Kontrollg
ruppehinsich
tlichStillhäu
fig-
keit,K
onsu
man
Zerea
lien,Z
uck
erzu
satz
inder
Milc
him
Kleinkindalter,Gastroen
teritisin
der
Kindheitso
-wie
schwerwiegen
der
stressiger
Leben
sereignisse
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e81
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
1(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Analyse
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Sonntaget
al.
2007[11]
IIIFallk
ontroll-
studie
Frag
ebogen
befragung
gesam
tn=2737
–MorbusCrohn:
n=1096
–Colitisulcerosa:
n=763
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=878
Einschlusskriterien:C
ED-Patienten
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonpoten
ziellenEin-
flussfaktoren(z.B
.Exp
o-
sitionvo
nbak
teriellen
Antigen
en,p
erinatale
Umstän
dewie
Kaiser-
schnittgeb
urten
,Prädis-
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unter-
schiedlic
hen
Darmbesie-
delung)a
ufd
ieEn
twick-
lungvo
nCED
imsp
äte-
renLe
ben
Assoz
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isch
ender
Entw
icklungvo
nCED
imsp
äteren
Leben
undFrühgeb
urten
(MC:O
R1,5
[95
%-KI1
,1–2,0];CU:O
R1,3
[95%-KI0
,9–1,9]),m
üt-
terlichen
Erkran
kungen
wäh
rendder
Schwan
ger-
schaft(M
C:O
R1,9
[95%-KI1
,3–2,9];CU:O
R1,6
[95%-KI1
,0–2,4])so
wie
Erkran
kungen
imersten
Le-
ben
sjah
r(M
C:O
R2,2
[95%-KI1
,6–2,9];CU:O
R1,7
[95%-KI1
,3–2,3]);
kein
signifikan
terUntersch
iedhinsich
tlichder
Ent-
bindungsartunddem
Stillen
Gee
rlinget
al.
2000[14]
IIIFallk
ontroll-
studie
Erfassungder
Nah
rungs-
aufnah
memittelsDiet
History.M
essu
ngder
Fettsäurezu
sammen
set-
zungim
Fettgew
ebeals
Biomarke
rfürd
enLang-
zeitfettko
nsu
m
gesam
tn=86
–Colitisulcerosa:
n=43
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=43
Einschlusskriterien:
kürzlic
hdiagnostizierteColitisulce-
rosa
(Diagnosestellungvo
r<6Mona-
ten).
Kontrollg
ruppe:
Personen
,die
vom
Alter
undGe-
schlech
tmitden
CED
-Patienten
übereinstim
mten.
Studie
zurE
valuierung
der
ätiologisch
enRo
llevo
nErnäh
rungsfak
toren
hinsich
tlichder
Entw
ick-
lungvo
nColitisulcerosa
erhöhtesRisikoder
CU-Entw
icklungdurcheinen
ho-
hen
Konsu
man
MUFA
s(O
R33,9
[95%-KI2
,6–
443,1]),P
UFA
s(O
R5,1
[95%-KI1
,0–26,7])undVita-
min
B6(O
R6,9
[95%-KI1
,6–30,7]).K
eineweiteren
signifikan
tenAssoz
iationen
hinsich
tlichdes
CU-Risi-
kos
Hartet
al.
2008[16]
IIIFallk
ontroll-
studie
Erfassungder
Nah
rungs-
aufnah
meüber
länder-
spez
ifisch
eFF
Qs
n=260686(Kohor-
te)
–Dav
onCU-Patien-
ten:
n=139
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=556
Einschlusskriterien:
Teiln
ehmer
der
EPIC-Studie,2
0–80
Jahre
alt,wohnhaftin
UK,S
chwed
en,
Deu
tsch
land,D
änem
arkundItalien;
Aussch
lusskriterien:
Patien
tenmitColitisindeterminata,
präva
lente
Fälle
,Diagnosestellung
<18Monaten
nac
hRek
rutierungin
die
EPIC-Kohorte.
Kontrollg
ruppe:
ProFall4willkü
rlichau
sgesuch
teTe
ilneh
mer
ausdem
selben
Zen
trum,
gleiches
Gesch
lech
t,Geb
urtstag
(±6Monate)
undRek
rutierungsd
a-tum
(±3Monate)
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Bez
iehungzw
isch
ender
Näh
rstoffau
fnah
me
undder
Entw
icklungvo
nColitisulcerosa
inner-
halbeiner
Kohorte
139Te
ilneh
mer
mitCUko
nnteniden
tifiziertw
erden
.Keinernäh
rungsb
edingterZ
usammen
han
gwurde
entdec
kt,m
arginalsignifikan
tpositive
Assoz
iation
nurb
eieiner
erhöhtenprozentualen
Energieau
fnah
-medurchPU
FAs(O
R1,19[95%-KI0
,99–1,43],p=
0,07)
Jantchouet
al.2
010[17]
IIIKo
horte
Frag
ebogen
zurE
rmitt-
lungdes
Ernäh
rungsver-
haltens
n=67581(Kohorte)
–dav
onCED
-Patien-
ten:
n=77
Einschlusskriterien:
Frau
ender
EtudeÉp
idém
iologique
des
femmes
delaMutuelle
Gén
érale
del’E
duca
tionNationaleKo
horte,
40
–65Jahre,o
hneschwereErkran
kun-
gen
Studie
zurE
valuierung
der
Rolle
vonMak
ro-
näh
rstoffen
inder
Ätio-
logie
vonCED
innerhalb
einer
großen
prosp
ekti-
venKohorte
Assoz
iationzw
isch
eneiner
hohen
Proteinau
fnah
me,
spez
ielltierisch
eProteineundeinem
erhöhtenCED
-Risiko(H
Rdrittes
vs.e
rstesTe
rziel:3,31[95%-KI
1,41–7,77],ptren
d=0,007,H
Rgesam
tundtieri-
sches
Protein:3
,03[95%-KI1
,45–6,34],ptren
d=
0,005);
hinsich
tlichder
tierisch
enProteinquellenisteinho-
her
Konsu
mvo
nFleisch-u
ndFischprotein
imGeg
en-
satz
zuEiernoder
Milc
hprodukten
asso
ziiertmit
einem
hohen
CED
Risiko
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee82
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
1(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Analyse
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Tjonnelan
det
al.2
009[18]
IIIFallk
ontroll-
studie
Erfassungder
Nah
rungs-
aufnah
meüber
länder-
spez
ifisch
eFF
Qs.
n=203193(Kohor-
te)
–dav
onCU-Patien-
ten:
n=126
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=504
Einschlusskriterien:
Teiln
ehmer
der
EPIC-Studie,3
0–74
Jahre
alt,wohnhaftin
UK,S
chwed
en,
Deu
tsch
land,D
änem
arkundItalien.
Kontrollg
ruppe:
ProFall4willkü
rlichau
sgesuch
teTe
il-neh
mer
ausdem
selben
Zen
trum,
gleiches
Gesch
lech
t,Geb
urtstag
(±6Monate)
undRek
rutierungsd
a-tum
(±3Monate)
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nLinol-
säure
aufd
asRisikoder
CU-Entw
icklung
126Colitisulcerosasko
nnteniden
tifiziertwerden
.Die
Aufnah
mevo
nLinolsäu
rewar
miteinem
erhöh-
tenCU-Risikoasso
ziiert(O
R2,49;9
5%-KI1
,23–5,07;
p=0,01)
Brignolaet
al.
1986[20]
IIIVergleichs-
studie
Erfassungdes
totalen
undsp
ezifisch
enIgEim
Serum
bei
CED
-Patien-
tenmittelsPh
adeb
asPR
ISTundRAST
(10au
s-gew
ählteLe
ben
smittel)
gesam
tn=200
–MorbusCrohn:
n=50
–Colitisulcerosa:
n=50
–Ko
ntrollg
ruppe:n
=100
Einschlusskriterien:
CED
.Kontrollg
ruppe:
gesundePe
rsonen
,die
mitdem
Gesch
lech
tunddem
Alter
der
Patien
tenübereinstim
mten
Untersuch
ungder
aller-
gisch
enRea
ktionau
fer-
näh
rungsb
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Anti-
gen
ein
der
Pathogen
ese
vonCED
kein
signifikan
terUntersch
iedin
den
Gesam
t-IgE-
Serum-Lev
elbei
CU,M
CundKontrollg
ruppe.
Signifikan
tgeringerer
prozentualer
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positi-
venRe
aktionen
aufspez
ifisch
esIgEin
der
Kontroll-
gruppe(sco
re1–2:7
%,sco
re2:3
%)im
Vergleichzu
CU(sco
re1–2:2
4%;p
<0,004;sco
re2:8
%,n
.s.)und
MC(sco
re1–2:1
6%,n
.s.;score
2:1
2%;p
<0,03)
D’Arien
zoet
al.2
000[21]
IIIFallk
ontroll-
studie
Erfassungder
familiären
undpersö
nlic
hen
Le-
ben
sgesch
ichte,P
rick-
undPa
tchtest
geg
enLu
ftschad
stoffex
posi-
tion,Leb
ensm
ittelu
nd
Kontaktallergen
e,Mes
-su
ngdes
Gesam
tserum-
IgE,
Quan
tifizierungder
eosinophile
nZellenim
peripheren
Blutundin
der
intestinalen
Muko
sa
gesam
tn=100
–Colitisulcerosa:
n=50
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=50
Einschlusskriterien:C
olitisulcerosa.
Kontrollg
ruppe:
gesundePe
rsonen
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonvo
rherrsch
enden
Al-
lergienundderen
mögli-
cher
Verbindungzu
CED
bei
Patien
tenmitColitis
ulcerosa.
höhereAlle
rgiepräva
lenzbei
CU-Patienten(56%)
undderen
Verwan
dten1.G
rades
(52%)(p<0,0001)
imVergleichzu
rKo
ntrollg
ruppe(18%und16%)
(p=0,008);
Hau
ttests
zeigen
bei
CU-Patienteneineerhöhte
Rate
anSo
fort-Typ
-Alle
rgien(54%)u
ndve
rzögertenAlle
r-gien(20%)(p=0,01)im
Vergleichzu
rKo
ntrollg
rup-
pe(30%und6%)(p=0,03).Bei
CU-Patienten:IgE-
verm
ittelteallergisch
eErkran
kungen
↑(19Fallp
er-
sonen
vs.6
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erso
nen
,p=0,01),Anza
hlan
allergisch
erKo
ntaktdermatitis↑
(10Fallp
erso
nen
vs.3
Kontrollp
erso
nen
,p=0,03),IgE-Werte
↑
(p=0,02)
Wya
ttet
al.
1993[22]
IIIFallk
ontroll-
studie
Messu
ngder
intestina-
lenPe
rmea
bilitäta
nhan
ddes
Laktulose
-Man
nitol-
Tests
gesam
tn=102
–Pa
tien
tenmitMor-
busCrohn:
n=72
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=30
Einschlusskriterien:
Patien
tenmitMorbusCrohn,seit
mind.6
Monaten
insymptomfreier
Phase,
Diagnose
nac
hallgem
einan
-erka
nntenklinisch
en,rad
iologisch
en,
endoskopisch
enundhistologisch
enKriterien
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Ausw
irku
ngder
in-
testinalen
Perm
eabilität
aufd
ieRe
zidivrate
der
Perm
eabilitätsindex
(PI)(Lak
tulose/M
annitol)
war
bei
Patien
tenmitMorbusCrohnsignifikan
thö-
her
alsbei
der
Kontrollg
ruppe;
26der
37Pa
tien
tenmiterhöhterPe
rmea
bilitäthat-
teneinRe
zidiv,im
Vergleichzu
6vo
n35Pa
tien
ten
mitnorm
aler
Perm
eabilität(p
<0,001).
Die
Sensitivitätdes
Perm
eabilitätstestszu
rVorher-
sageeines
Rezidivsbeträgt81%;
esbestehteinsignifikan
terZ
usammen
han
gzw
i-schen
dem
Wertdes
PIundder
Wah
rsch
einlic
hke
iteines
Rez
idivs(p
<0,01)
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e83
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
1(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Analyse
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Katzet
al.
1989[23]
IIIFallk
ontroll-
studie
Messu
ngder
intestina-
lenPe
rmea
bilitätmit
Laktulose,R
ham
nose
undMan
nitol
gesam
tn=95
–MC-Pa
tien
ten:
n=25
–GesundeVerwan
d-
te:
n=41
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=29
Einschlusskriterien:
MorbusCrohn.
Kontrollg
ruppe:
ohnefamiliäreGesch
ichte
entzünd-
licher
Darmerkran
kungen
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonUntersch
ieden
bei
der
intestinalen
Perm
ea-
bilitätzw
isch
enMC-Pa
-tien
ten,V
erwan
dten
undnichtve
rwan
dten
Kontrolle
n
Laktulose
-Abso
rption:
bei
Patien
ten:0
,41±0,07%;b
eiVerwan
dten:0
,28±
0,03%;b
eiKontrolle
n:0
,26±0,03%;
kein
signifikan
terU
ntersch
iedzw
isch
enVerwan
dten
undKo
ntrolle
n,a
ber
Untersch
iedzu
Patien
ten
(p<0,05bz
w.p
<0,025);
Laktulose/R
ham
nose:
bei
Patien
ten:7
0,5
±9,2
%;b
eiVerwan
dten:3
7,2
±3,3
%;b
eiKo
ntrolle
n:4
0,6
±5,7
%mitp<0,0005bz
w.
p<0,0025;
keineUntersch
iedein
der
Perm
eabilitätbei
Rham
-nose
undMan
nitol
Ballegaa
rdet
al.1
997[25]
IIIFallk
ontroll-
studie
Frag
ebogen
befragung
mitSe
lbstau
skunftüber
möglic
hevo
rherrsch
en-
deLe
ben
smittelsen
sitivi-
tätenundderen
Sympto-
me
gesam
tn=200
–CED
-Gruppe:
n=130
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=70
Einschlusskriterien:
Patien
tenmitCED
.Kontrollg
ruppe:
gesundePe
rsonen
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
pathogen
etisch
enWichtigke
itvo
nLe
ben
s-mittelsen
sitivitätenbei
CED
41%der
Befragtensindan
MCerkran
kt,5
3%an
CU
und6%an
unklassifizierterC
olitis;
61%der
CED
-Patientenvs.1
4%der
Kontrollg
ruppe
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aneiner
oder
meh
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ben
smittelin
tole-
ranzen(p
<0,0001).Le
ben
smittelin
toleranzenwa-
rengleichhäu
figbei
MC(66%)u
ndCU(64%)u
nd
unab
hän
gig
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undErkran
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etal.
1993[28]
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lazeboundAus-
schlussdiät
gesam
tn=136(58
Drop-outs):
–Ko
rtikosteroid-
gruppe:
n=38
–Diätgruppe:
n=40
Einschlusskriterien:
zuBeg
inn:a
kuterMorbusCrohn,
nac
h14tägiger
Elem
entardiät:
Rem
ission
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Ausw
irku
ngeiner
Aussch
lussdiätvs.e
iner
Kortikosteroidbeh
and-
lungau
fdie
Rezidivrate
(Messu
ngdes
Harve
yan
dBradsh
awIndex
(HBI):H
BI>
6→
akuter
MorbusCrohn;H
BI<
3→
Rem
ission)
Intention-to-treat-Analyse:
Med
iander
Remissionsd
auer:
Kortikosteroidgruppe:
3,8
Monate
Diätgruppe:
7,5
Monate;
Rez
idivrate
nac
h2Jahren:
Kortikosteroidgruppe:
79%
Diätgruppe:
62%(p
=0,048)
Can
dyet
al.
1995[29]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
IG:D
iätmitsystem
ati-
scher
Man
ipulationder
Leben
smittelausw
ahl
um
symptomprovo
zie-
rendeLe
ben
smittelaus-
zuschlie
ßen
;Kontrollg
ruppe:
keine
Modifikationder
Nah
-rungsaufnah
me
gesam
tn=18
–Aktivgruppe:
n=9
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=9
Einschlusskriterien:d
oku
men
tierte
CU
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Rolle
der
Ernäh
rung
imMan
agem
entvo
nColitisulcerosa
IGmitsignifikan
twen
iger
Symptomen
alsKG
(p=
0,009).Verbesserungder
sigmoidoskopisch
enBe-
fundebei
8Pe
rsonen
der
IGvs.2
inder
KG.K
einUn-
tersch
iedbei
der
Verbesserungder
histologisch
enBefunde(3
Personen
vs.3
Personen
);ke
inLe
ben
smittelh
atbei
allenPa
tien
tenSy
mptome
provo
ziert,meist
diarrhöau
slösendwaren
gew
ürzte
Speise,S
peisenmitCurryundFrüch
te(v.a.T
rauben
,Melonen
undZitrusfrüch
te)
Abk
ürzung
en:C
ED=ch
ronischen
tzün
dliche
Darmerkran
kung
en,C
U=Colitisulcerosa,E
PIC=Eu
rope
anProspe
ctiveInvestigationinto
Can
ceran
dNutrition,
FFQs=
food
freq
uenc
yqu
estion
naire
s,HR=HazardRa
tio,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntroll-
grup
pe,K
I=Ko
nfiden
zintervall,MC=Morbu
sCrohn
,OR=Odd
Ratio,
RR=relativesRisiko
,UK=UnitedKing
dom
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee84
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2Präven
tionundTh
erap
ieder
Malnutritionbei
CED
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Lindore
tal.
1985[47]
IIIBeo
bac
h-
tungsstudie
–n=124
postoperativeKo
m-
plik
ationen
:n=16
MC-Pa
tien
tender
Klin
ik,d
iesich
für
einech
irurgisch
eBeh
andlungen
t-schieden
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Ausw
irku
ngdes
prä-
operativen
Ernäh
rungs-
statusau
fpostoperative
Komplik
ationen
neg
ativer
Zusammen
han
gzw
isch
enRisikopostope-
rative
rKomplik
ationen
undSe
rumalbumin-Konzen-
trationen
sowie
gesam
terE
isen
bindungskap
azität.
Komplik
ationsrate:
29%bei
Serumalbumin<3,1
g/dL,6%bei
norm
alen
Serumalbuminwerten;
höhereWah
rsch
einlic
hke
iteiner
postoperativen
Komplik
ationbei
Patien
ten,d
iezu
vorweg
enMC
operiert
wurden
,Sulfasalazin
erhielten
oder
eine
Ileostomie
ben
ötigten;
keineKo
rrelationzw
isch
enpostoperativen
Kompli-
kationen
undpräoperativem
Gew
ichtsve
rlust
oder
Vorherrsch
endes
MCim
Kolon;
die
Dau
erdes
Kranke
nhau
saufenthalts
betrugfür
Patien
tenmitKo
mplik
ationen
24,5
Tage(M
edian)
imVergleichzu
10Ta
gebei
Patien
tenohneKompli-
kationen
Higgen
set
al.
1984[48]
IIIBeo
bac
h-
tungsstudie
Reg
istrierungfolgen
-der
Daten
:Alter,G
e-schlech
t,Ortder
Er-
kran
kung,A
rtder
Re-
sektion,K
ortikoste-
roidtherap
ie,b
ereits
bestehen
deSe
psis,
perioperativean
timi-
krobielle
Chem
othera-
pie,M
onitoringdes
postoperativen
Out-
comes,w
ieWundin-
fektionen
,Abszesse,
Septikä
mie
gesam
t:n=127
–schlech
ternäh
rte
Patien
ten(<
80%
des
idea
lenKö
r-pergew
ichts):
MC:n
=37
CU:n
=1
–mäß
igernäh
rte
Patien
ten(80–90
%des
idea
lenKör-
pergew
ichts):
MC:n
=30
CU:n
=8
–guternäh
rte
Patien
ten(>
90%
des
idea
lenKö
r-pergew
ichts):
MC:n
=45
CU:n
=6
Einschlusskriterien:
Patien
ten,d
ieeinegep
lante
Resek-
tionzu
rBeh
andlungeiner
CED
erhiel-
tenundderen
Wunden
primär
durch
eineNah
tve
rsch
lossen
wurden
Untersuch
ungder
Aus-
wirku
ngdes
präoperati-
venGew
ichtsve
rlustes
aufp
ostoperativeOut-
comes,w
ieSe
psis,Dau
erdes
Kranke
nhau
saufent-
halts
undSterblic
hke
it
guternäh
rtePa
tien
tenhatteneinegeringfügig
hö-
hereInziden
zder
perioperativen
antimikrobielle
nChem
otherap
ie;
die
Inziden
zundder
Orteiner
postoperativen
Sepsis
waren
bei
allen3Gruppen
ähnlic
h;
esgab
keinepostoperativen
Todesfälle
;es
gab
keinen
signifikan
tenUntersch
iedin
der
Dau
erdes
Kranke
nhau
saufenthalteszw
isch
enden
3Grup-
pen
;der
durchschnittlicheKranke
nhau
saufenthaltwar
bei
Personen
mitpostoperativen
Komplik
ationen
signifikan
tlänger
(p=0,01);
nac
h84Ta
gen
hattendie
starkunterernäh
rten
Patien
tenmeh
rGew
ichtzu
gen
ommen
(+8,5
%)a
lsdie
guten
ährten
Patien
ten(–
1,1
%);
die
schlech
ternäh
rten
Patien
ten(<
80%des
idea
len
Körpergew
ichts)h
atteneineZunah
medes
Körper-
fettsum
33,9
%(m
äßig
ernäh
rtePa
tien
tengruppe:
15,9
%;g
uternäh
rtePa
tien
tengruppe:
4,4
%);
die
schlech
ternäh
rteGruppewiesmit+12%die
größte
Zunah
mean
Muskelmasse
auf
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e85
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Imes
etal.
1988[50]
IIaprosp
ektiv,
kontrolliert
–IG
:individualisierte
Ernäh
rungsb
eratung
–KG
:keineindividua-
lisierteErnäh
rungs-
beratung
gesam
tn=137
Morbus-Crohn-Patienten
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Rolle
vonindividuali-
sierterE
rnäh
rungsb
era-
tungbei
Morbus-Crohn-
Patien
ten
nac
h6-m
onatiger
individualisierter
Ernäh
rungsb
e-ratung:
signifikan
teAbnah
medes
CDAI,Zunah
meder
Inzi-
den
zeiner
Krankh
eitsremission,verringerterB
edarf
anPred
nison-u
ndSa
lazo
pyrin-Therap
ie,V
erringe-
rungdes
Kranke
nhau
saufenthalts
sowie
Verringe-
rungdes
kran
kheitsbed
ingtenZeitverlustsau
fder
Arbeit;
Verbesserungen
infolgeder
Beratungtraten
ver-
meh
rtbei
Patien
tenohneDünndarmsektionso
wie
bei
aktive
mundinak
tive
mKrankh
eitsstatusau
f.Nac
h12-m
onatiger
individualisierter
Ernäh
rungs-
beratung(n
=58):
weitere
Verbesserungdes
CDAIu
ndVerringerung
der
verlorenen
Arbeitstage
Goumaet
al.
1988[55]
IIIBeo
bac
h-
tungsstudie
–TP
E-Gruppe:
erhältpräoperativ
einetotale
paren
te-
rale
Ernäh
rung(TPE
)über
einedurch-
schnittlicheDau
ervo
n33Ta
gen
gesam
tn=67
–TP
E-Gruppe:
n=44
Patien
tenmitschwerer
MC-Erkran
-ku
ng(durchschnittlicher
CDAI:301)
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Ausw
irku
ngvo
nprä-
operativer
TPN
bei
75%ka
mes
zueiner
Spontanheilungder
Fisteln.
Der
Serumalbuminsp
iegelve
rbessertesich
signifi-
kantvo
n29,1
±1,1
auf3
5,4
±0,7
g/L
(p<0,001).
Das
durchschnittlicheKörpergew
ichtstiegvo
n81%
auf8
9%des
idea
lenKö
rpergew
ichts
bzw.v
on52,6
auf5
7,2
kg(p
<0,05);
die
chirurgisch
eBeh
andlungwurdedurchden
Rück-
gan
gder
Entzündungerleichtertunddie
Rate
schwerer
Komplik
ationen
betrugnur6
%;
die
durchschnittlicheKranke
nhau
saufenthaltsdau
erbetrugbei
der
TPN-G
ruppe63Ta
ge
Lippuner
etal.1
996[57]
Ibprosp
ektiv,
randomi-
siert,ko
n-
trolliert
Gruppe1:
–13,2
mg/Tag
Fluorid
inFo
rmvo
nMFP,
1000mg/Tag
Kalzi-
um
und50µg/Tag
Calciferdiol
–Gruppe2:
1000mg/Tag
Kalzi-
um
und50µg/Tag
Calciferdiol
gesam
tn=15
–Gruppe1:
n=8
–Gruppe2:
n=7
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=14
Einschlusskriterien:P
atienten,d
iech
ronisch
mitGluko
kortikosteroiden
beh
andeltwurden
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Effektevo
nFluorid
aufd
ieKnoch
enmineral-
dichte
bei
Patien
tenmit
chronisch
erGluko
korti-
kosteroidbeh
andlung
tenden
ziellsteigen
delumbaleKnoch
enmineraldich-
tein
Gruppe1und2,fallendin
Kontrollg
ruppe(sig-
nifikan
tin
Gruppe1[p
<0,05]b
zw.signifikan
ter
Untersch
iedzw
isch
enGruppe1und3[p
<0,05]);
kein
signifikan
terUntersch
iedder
Knoch
enmineral-
dichte
innerhalbder
Gruppen
imoberen
Oberschen
-ke
lknoch
en,T
ibiadiaphy
seundTibiaep
iphy
se
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee86
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Jørgen
senet
al.2
010[58]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–IG
:1200IU
Vitam
inD
3einmaltäglic
hüber
einen
Zeitrau
mvo
n12Monaten
–KG
:1200mgKalzi-
um
einmaltäglic
hüber
einen
Zeitrau
mvo
n12Monaten
gesam
tn=94
–IG
:n=46
–KG
:n=48
Einschlusskriterien:
Morbus-Crohn-Erkranku
ngin
Remis-
sion(C
DAI<
150;inak
tive
bioch
emi-
scheMarke
r,fürm
indestens4Wo-
chen
RemissionohneKortikosteroid-
beh
andlung),≥18Jahre,n
orm
ale
Kalziumion-Serum-W
erte;
Aussch
lusskriterien:S
chwan
ger-
schaftundKu
rzdarmsyndrom
Studie
zurB
eurteilung
der
Wirksam
keitvo
nVi-
tamin-D
3-Beh
andlungen
bei
Morbus-Crohn-Pa-
tien
tenim
Hinblic
kau
feineKrankh
eitsve
rbes
-serung
orale
Vitam
in-D
3-Aufnah
memit1200IU/d
erhöht
den
25OHD-Serum-W
ertvo
ndurchschnittlich69
nmol/L(Standardab
weich
ung31nmol/L)
aufd
urch-
schnittlich96nmol/L(Standardab
weich
ung27
nmol/L)
nac
h3Monaten
(p<0,001);
geringereRe
zidivrate
bei
Patien
tenmitVitam
in-D
3-Beh
andlung(6
von46Pa
tien
ten,1
3%)a
lsin
der
Kontrollg
ruppe(14vo
n48Pa
tien
ten,2
9%)(p=0,06)
Pappaet
al.
2012[59]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–Arm
A(Kontrolle
):Vitam
inD
2,
2000IU
täglic
h–Arm
B:
Vitam
inD
3,
2000IU
täglic
h–Arm
C:
Vitam
inD
2,
50,000IU
wöch
ent-
lich
gesam
tn=71
–Arm
A:n
=24
(Dropouts:n
=4)
–Arm
B:n
=24
(Dropouts:n
=3)
–Arm
C:n
=23
(Dropouts:n
=3)
Einschlusskriterien:
Kinder
undJugen
dlic
heim
Alter
von
5–21JahrenmitCED
,25OHD-Serum-
konzentrationen
unter20ng/m
L
Studiezu
mVergleichder
Wirku
ng3ve
rsch
ieden
erVorgeh
ensw
eisenzu
mAuffülle
nder
Vitam
in-D
-Sp
eich
er
nac
h6Woch
en:
25OHD:
Arm
A:9
,3±1,8
ng/m
LArm
B:1
6,4
±2,0
ng/m
LArm
C:2
5,4
±2,5
ng/m
Lp(A
vs.C
)=0,0004
p(A
vs.B
)=0,03;
ΔPT
H:
Arm
A:–
5,6
±5,5
pg/m
LArm
B:–
0,1
±4,2
pg/m
LArm
C:–
4,4
±3,9
pg/m
Lp=0,57;
bei
keinem
Teiln
ehmer
trat
eineHyp
erka
lziämie
oder
eineHyp
erphosp
hatäm
ieau
f;die
Prävalen
zder
Hyp
erka
lziurieuntersch
iedsich
bei
den
3Gruppen
nicht
Belluzzietal.
1996[60]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–IG
:täg
licheorale
Aufnah
mevo
n9
Fischölkap
seln
mit
2,7
gn-3-Fettsäu
ren
–KG
:täg
licheorale
Aufnah
mevo
n9Pla-
ceboka
pseln
gesam
tn=78
–IG
:n=39
–KG
:n=39
Einschlusskriterien:
Morbus-Crohn-Patientenin
Remis-
sion(C
DAI<
150fürm
indestens
3Monateundmax
imal2Jahre);
Aussch
lusskriterien:
Patien
ten<18Jahre,P
atienten>75
Jahre,E
innah
mevo
nMesalaz
in,S
ulfa-
salazinoder
Kortikosteroidein
den
letzten3Monaten
oder
immunsu
p-
pressiveMed
ikam
ente
innerhalbder
letzten6Monate,
Darmresektion
über
1m
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Effekteeines
neu
enFischölpräparatswäh
-rendder
Remissionser-
haltungbei
Morbus-
Crohn-Patientenmitho-
hem
Rezidivrisiko
IG:1
1Pa
tien
ten(28%)h
attenRe
zidive,
4schieden
weg
enDiarrhöeund1Pe
rsonau
san
deren
Gründen
aus;
KG:2
7Pa
tien
ten(69%)h
attenRe
zidive,
1Pe
rson
schiedweg
enDiarrhöund1Pe
rsonau
san
deren
Gründen
aus(41Proz
entpunkteUntersch
iedbei
der
Rez
idivrate
[95%-KI:21–61]);
nac
h1Jahr:59%der
IGvs.2
6%der
KGsindin
Rem
issionve
rblie
ben
(p=0,003)
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e87
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Lorenz-Mey
eret
al.1
996
[61]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–n-3-FS-Gruppe:
täglic
heEinnah
me
von5ghoch
konzen-
trierten
n-3-Fettsäu
-renundgeringdo-
siertesPred
nisolon
inden
ersten
8Wo-
chen
–Diätgruppe:
täglic
heko
hlenhy
-dratred
uzierte
Diät
mit84gKHpro
Tag
undgeringdosiertes
Pred
nisolonin
den
ersten
8Woch
en–Ko
ntrollg
ruppe:
geringdosiertes
Pred
nisolonin
den
ersten
8Woch
en
gesam
tn=204
–n-3-FS-Gruppe:
n=70
–Diätgruppe:
n=69
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=65
Einschlusskriterien:
Patien
tenmiteinem
vorhergeg
ange-
nen
akutenRez
idiv,d
iedurcheine
Steroidtherap
iein
Remissionsind
(CDAI≤
150)
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonTh
erap
ienzu
rAuf-
rech
terhaltungder
Re-
missionbei
Morbus-
Crohn-Patienten
ähnlic
hvielePa
tien
tenohneRe
zidivinnerhalbeines
Jahresbei
der
n-3-FS-Gruppeundder
Kontrollg
ruppe
(30%in
der
n-3-FS-Gruppevs.3
0%in
der
Kontroll-
gruppenac
hIntention-to-treat-Analyse);
53%der
DiätgruppeerreichteneineVerbesserung
durchdie
Diät(p
=0,023),den
noch
keinegroßen
Untersch
iedegeg
enüber
der
Kontrollg
ruppe(40%
nac
hIntention-to-treat-Analyse)
Feag
anet
al.
2008[62]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
EPIC*1&EP
IC*2
–n-3-FS-Gruppe:
täglic
heEinnah
me
vonn-3-Fettsäu
ren
für5
8Woch
en–Ko
ntrollg
ruppe:
täglic
hePlac
eboein-
nah
mefür5
8Wo-
chen
EPIC*1
gesam
tn=363
–n-3-FS-Gruppe:
n=188
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=186
EPIC*2
gesam
tn=375
–n-3-FS-Gruppe:
n=189
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=190
erwac
hseneMorbus-Crohn-Patienten
miteinem
CDAI<
150
EPIC
1:P
atientenmiteinem
Krank-
heitsschubinnerhalbdes
letztenJah-
res,Re
missionfürm
indesten3Mona-
tebismax
imal12Monate.
EPIC
2:P
atientenmitak
tive
rErkran-
kung,B
ehan
dlungmitstan
dardisier-
tem
16-W
och
en-Red
uktionsp
ro-
gramm,e
ntw
eder
mitPred
nisone
oder
mitBudesonide,
CDAI<
150
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keiteiner
oralenGab
evo
nn-3-
Fettsäurenim
Vergleich
zueiner
Plac
ebogab
ehinsich
tlichRü
ckfälle
nbei
Morbus-Crohn-Pa-
tien
ten
EPIC*1:
Rez
idivrate
innerhalbeines
Jahres31,6
%bei
n-3-
Fettsäure-Einnah
mevs.3
5,7
%bei
Plac
eboeinnah
me
(HR0,82[95%-KI0
,51–1,19],p=0,30)
EPIC*2:
Rez
idivrate
innerhalbeines
Jahres47,8
%bei
n-3-
Fettsäure-Einnah
mevs.4
8,8
%bei
Plac
eboeinnah
me
(HR0,90[95%-KI0
,61–1,21],p=0,48)
Roman
oet
al.
2005[64]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–Gruppe1:
täglic
heEinnah
me
von50mg/kg5-ASA
und3gn-3-FS(400
mg/g
EPA,2
00mg/g
DHA)für1
2Monate
–Gruppe2:
täglic
heEinnah
me
von50mg/kg5-ASA
undPlac
ebo-O
liven
-öl-K
apseln
für1
2Monate
gesam
tn=38
–Gruppe1:
n=18
–Gruppe2:
n=20
Morbus-Crohn-Erkranku
ng,P
CDAI
<20fürm
indestens2Monateerwirkt
durcheine8-w
öch
igeKo
rtikosteroid-
beh
andlung.
Aussch
lusskriterien:
Krankh
eitsrezidiv
Studie
zurB
eurteilung
vonlangke
ttigen
n-3-
FettsäurenalsErgän
-zu
ngssupplemen
tzu
5-Aminosaliz
ylsäure
(5-ASA
)bei
päd
iatri-
schen
Morbus-Crohn-
Patien
ten
signifikan
tgeringereRe
zidivrate
innerhalbeines
Jahresin
Gruppe1(p
<0,001);
signifikan
terhöhte
Aufnah
mevo
nEP
AundDHAin
Gruppe1(p
<0,001)u
ndeineAbnah
mein
Geg
en-
wartvo
nAA
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee88
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Soodet
al.
2009[69]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–VSL
#3-G
ruppe
2-m
altäglic
h3,6
×10(12)C
FUVSL
#3
für1
2Woch
en–Ko
ntrollg
ruppe
2-m
altäglic
hPlac
e-bopräparat
für1
2Woch
en
gesam
tn=147
–VSL
#3-G
ruppe:
n=77
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=70
erwac
hsenePa
tien
tenmitleichterb
ismoderater
Colitisulcerosa
Studie
zurU
ntersuch
ung
vonhoch
wirksam
enVSL
#3-Probiotika
bei
der
Beh
andlungvo
nleicht
bismoderat
aktive
rColi-
tisulcerosa
signifikan
terU
ntersch
iedbei
der
Verbesserungdes
UCDAI-S
core
um
>50%in
der
VSL
#3-G
ruppe(32,5
%in
VSL
#3-G
ruppevs.1
0%in
Kontrollg
ruppe,
p=
0,001);
42,9
%der
VSL
#3-G
ruppevs.1
5,7
%der
Kontroll-
gruppeerreichtennac
h12Woch
enRem
ission(p
<0,001).Signifikan
tmeh
rPatientender
VSL
#3-G
rup-
pe(51,9
%vs.1
8,6
%Kontrollg
ruppe)
erreichteneine
Verringerungder
UCDAIu
m>3Pu
nkte(p
<0,001)
Tursietal.
2010[70]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–VSL
#3-G
ruppe:
3,6
×1012CFU
VSL
#3
in2getrenntenPo
r-tionstütchen
für8
Woch
en–Ko
ntrollg
ruppe:
Plac
ebopräparat
in2getrenntenPo
r-tionstütchen
für8
Woch
en
gesam
tn=137
–VSL
#3-G
ruppe:
n=71
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=66
Patien
tenmitak
tive
rleich
terb
ismo-
derater
Colitisulcerosa
(UCDAIvon
3–8unden
doskopisch
erUCDAI≥
3)
mitBeteilig
ungdes
rektosigmoiden
KolonsundSy
mptome<4Woch
en,
>18Jahre
Studie
zurB
eurteilung
der
Wirksam
keitdes
Pro-
biotika
VSL
#3bei
leich-
terbismoderater
Colitis
ulcerosa
signifikan
terU
ntersch
iedbei
der
Reduzierungdes
UCDAIu
m50%in
den
ersten
8Woch
en(57%der
VSL
#3-G
ruppevs.3
9,7
%,[p=0,031]):
signifikan
thöhereRaten
inder
VSL
#3-G
ruppehin-
sich
tlichder
Reduzierungder
UCDAI-S
kalaum
≥3
PunkteundRe
duzierungrektaler
Blutungen
;ke
insignifikan
terUntersch
iedhinsich
tlichder
Re-
missionsinduktion(43,7
%in
VSL
#3-G
ruppevs.
31,5
%in
Kontrollg
ruppe,
p=0,132),Re
duktionder
Stuhlfrequen
z,der
ärztlic
hen
Bew
ertungder
Krank-
heitsak
tivitätoder
des
mittleren
endoskopisch
enSc
ores
Fernán
dez
-Bañ
ares
etal.
1999[72]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–P-Gruppe
2-m
altäglic
h10g
Plan
tago-ova
ta-Sa-
men
–M-G
ruppe
3-m
altäglic
h500mg
Mesalam
in–P+M-G
ruppe
2-m
altäglic
h10g
Plan
tagoov
ataund
3-m
altäglic
hMesa-
lamin
gesam
tn=102
–P-Gruppe:
n=35
–M-G
ruppe:
n=37
–P+M-G
ruppe:
n=30
Patien
tenmitColitisulcerosa
inRem
ission
Studie
zurB
eurteilung
undSich
erheitvo
nPlan
-tago-ova
ta-Sam
enim
Vergleichzu
Mesalam
inin
der
Aufrec
hterhaltung
der
Rem
issionbei
Colitis
ulcerosa
Therap
ieve
rsag
ennac
h12Monaten
:40%der
P-Gruppe,
35%der
M-G
ruppeund30%in
der
P+M-
Gruppe.
Ähnlic
heErgeb
nisse
hinsich
tlichder
Remis-
sionsaufrec
hterhaltung(M
antel-Cox
Test,p
=0,67)
Aussch
luss
von3Pa
tien
tenweg
ender
Entw
icklung
vonVerstopfungund/oder
Blähungen
(P-G
ruppe=1
undP+M-G
ruppe=2);
signifikan
terA
nstiegder
fäka
lenButyrat-Ko
nzentra-
tion(p
=0,018)b
eiVerab
reichungvo
nPlan
tago
ovata
Bousvaroset
al.2
005[74]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–IG
:1Kap
selm
itmind.
1010Bak
terien
und
295mgInulin
,2-m
altäglic
h–KG
:Kap
selm
it355mg
Inulin
,2-m
altäglic
h
gesam
tn=75
–IG
:n=39
–KG
:n=36
Kinder
undJugen
dlic
heim
Alter
von
5–21JahrenmitMCin
Remission
Studie
zurÜ
berprüfung
der
Wirksam
keiteines
Probiotiku
mszu
sätzlic
hzu
rStandardtherap
iebe-
züglic
hRem
issionsver-
längerungim
Vergleich
zueinem
Plac
ebo
Dau
erbiszu
mRez
idiv(M
edian):
IG:9
,8Monate
KG:1
1,0
Monate;
p=0,24
Rez
idivrate:
IG:3
1%(12/39Pa
tien
ten)
KG:1
7%(6/36Pa
tien
ten);p=0,18
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e89
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Stee
det
al.
2010[75]
Ibrandomi-
siert,-kon-
trolliert
–IG
:1Kap
selm
it2×1011
B.longum-Bak
terien
und1Beu
telm
it6g
Synergy1
–KG
:en
tsprech
ender
Pla-
cebo
Jeweils2-m
altäglic
hüber
eineDau
ervo
n6
Monaten
gesam
tn=35
–IG
:n=19
(Dropouts:
n=6)
–KG
:n=16
(Dropouts:
n=5)
Patien
tenmitak
utem
MC
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nSy
nbio-
tika
aufd
enKrankh
eits-
verlau
fbei
MC
beiPa
tien
tender
IG,d
ieeinen
verringertenCDAI(p=
0,020)u
ndniedrigerehistologisch
eWerte
(p=
0018)a
ufw
iesen,trate
inesignifikan
teVerbesserung
des
klinisch
enOutcomes
auf;
das
Synbiotiku
mzeigte
nure
inegeringeAusw
irku
ng
aufm
uko
sale
IL-18-,IN
F-γ-undIL-1β-Werte.
Estrat
einsignifikan
terR
ückgan
gder
TNF-α-Exp
res-
sionbei
der
IGnac
h3Monaten
,jed
och
nichtnac
h6Monaten
auf;
muko
sale
Bifidobak
terien
proliferierten
bei
Patien
-tender
IG
Van
Gossum
etal.2
007
[76]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–IG
:1Beu
telm
it1010cfu
gefriergetrock
nete
Lactobac
illusjohn-
sonii(LA1)p
roTa
gmitMaltodex
trin
–KG
:reines
Maltodex
trin-
Präp
arat
gesam
tn=70
–IG
:n=34
(Dropouts:
n=7)
–KG
:n=36
(Dropouts:
n=14)
MC-Pa
tien
tenim
Alter
von18–65
Jahren,b
eiden
eneineku
rative
ileo-
zäka
leRe
sektiondurchgeführt
wurde
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nProbio-
tika
aufd
ieWiederke
hr
vonMCnac
hile
ozäk
aler
Resek
tion
Intention-to-treat-Analyse:
Der
durchschnittlicheen
doscopicscore
untersch
ied
sich
nichtsignifikan
t:IG
vs.K
G:1
,50±1,32vs.1,22±1,37Pu
nkte;
Beh
and-
lungseffek
t:p=0,48,E
ffek
tdes
Rau
chen
s:p=0,72.
Rateder
Patien
ten,d
ieeinschweres
Rezidiverlitten:
IG:2
1%,K
G:1
5%(p
=0,33);
Per-Protoco
l(PP
)-Analyse:
der
durchschnittlicheen
doscopicscore
untersch
ied
sich
nichtsignifikan
t:IG
vs.K
G:1
,44±1,31vs.1
,05±1,21Pu
nkte;
Rateder
Patien
ten,d
ieeinschweres
Rezidiverlitten:
IG:1
9%,K
G:9
%(p
=0,054);
klinisch
eRe
zidivrate
(CDAI>
150,m
iteiner
Zunah
me
vonCDAI>
70seitBeg
innder
Studie):
IG:1
5%(4/27Pa
tien
ten),KG
:3,5
%(3/22Pa
tien
ten)
Kruiset
al.
2004[77]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–P-Gruppe
täglic
h200mgpro-
biotisches
Präp
arat
(E.coliNissle)
–M-G
ruppe
3-m
altäglic
h500mg
Mesalazin
gesam
tn=327
–P-Gruppe:
n=162
–M-G
ruppe:
n=165
Patien
tenmitColitisulcerosa
inRe
-mission(C
AI≤
4,E
I≤4undke
inehis-
tologisch
enAnzeichen
füre
ineak
ute
Entzündung),19–70Jahre,m
indes
-tens2ak
ute
CU-Attac
keninnerhalb
der
letzten12Monate
Studiezu
mVergleichder
Effektivität
vonprobioti-
schen
Präp
araten
Esch
e-rich
iaco
liNissle1917
(EcN
)undder
etab
lier-
tenMesalaz
in-Therap
iehinsich
tlichder
Auf-
rech
terhaltungder
Re-
missionbei
Colitisulce-
rosa
Patien
ten
36,4
%Rü
ckfälle
inder
P-Gruppevs.3
3,9
%in
der
M-
Gruppe(p
=0,003);
probiotischePräp
aratemitE.
coliNissle1917zeigt
ähnlic
heWirksam
keitundSich
erheitwie
der
Gold-
stan
dardMesalazin
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee90
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Zoccoet
al.
2006[78]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–L-Gruppe:
täglic
h18×109le-
ben
deLa
ktobazillus-
GG-Bak
terien
für1
2Monate
–M-G
ruppe:
täglic
h2400mgMe-
salazinfür1
2Mona-
te–L+M-G
ruppe:
täglic
h18×109le-
ben
deLa
ktobazillus-
GG-Bak
terien
plus
täglic
h2400mgMe-
salazinfür1
2Mona-
te
gesam
tn=187
–L-Gruppe:
n=65
–M-G
ruppe:
n=60
–L+M-G
ruppe:
n=62
Patien
tenmitColitisulcerosa
inRem
issionfürm
axim
al12Monate,
CAI<
4
Studie
zurB
ewertung
der
Wirksam
keitvo
nLaktobazillusGGisolie
rtoder
inKo
mbinationmit
Mesalazin
imVergleich
zurM
esalaz
intherap
iebei
Patien
tenmitColitis
ulcerosa
kein
signifikan
terUntersch
iedbei
der
Rezidivrate
in-
nerhalbvo
n6(p
=0,44)u
nd12Monaten
(p=0,77);
bessere
Wirksam
keitder
Laktobazillus-GG-Therap
iehinsich
tlichder
rezidivfreien
Periodeim
Vergleich
zurMesalaz
in-Therap
ie(p
<0,05)
Gionch
ettiet
al.2
000[80]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–VSL
#3-G
ruppe:
täglic
h5×1011g
leben
delyophilisier-
tenBak
terien
(4Stäm
mevo
nMilc
h-
säurebak
terien
,3Stäm
mevo
nBifi-
dobak
terien
und
1-Stamm
vonStrep-
toco
ccussaliv
arius
subsp
.Thermophi-
les)
für9
Monate
–Ko
ntrollg
ruppe:
Plac
ebopräparat
für
9Monate
gesam
tn=40
–VSL
#3-G
ruppe:
n=20
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=20
Einschlusskriterien:
chronisch
rezidivierendePo
uch
itis
inRe
mission(Sco
re:0
nac
h1Monat
Antibiotika
),18–65Jahre;
Aussch
lusskriterien:
perianalErkran
kungen
mitAbszes
-sen,F
istel,Fissur,Strikturo
der
anale
Schlie
ßmuskelschwäc
he
Studie
zurB
ewertung
der
Wirksam
keiteiner
probiotischen
VSL
#3-Zu-
bereitungau
fdie
Auf-
rech
terhaltungder
Re-
missionbei
chronisch
erPo
uch
itis
15%Re
zidivrate
innerhalbder
VSL
#3-G
ruppeund
100%Re
zidivrate
inder
Kontrollg
ruppe(p
<0,001);
signifikan
terhöhte
fäka
leKo
nze
ntrationan
Laktoba-
zille
n,B
ifidobak
terien
undStreptoco
ccussaliv
arius
subsp
,Thermophile
sin
der
VSL
#3-G
ruppe(p
<0,01)
Gionch
ettiet
al.2
003[81]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–VSL
#3-G
ruppe:
täglic
h900Milliar-
den
Bak
terien
–Ko
ntrollg
ruppe:
Plac
ebopräparat
für
12Monate
gesam
tn=40
–VSL
#3-G
ruppe:
n=20
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=20
Patien
tenmitab
gesch
lossen
erIle
um-
Pouch
-Operationbei
Colitisulcerosa,
18–65Jahre
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Therap
iemiteiner
probiotischen
VSL
#3-Zu-
bereitunghinsich
tlich
der
Fähigke
itdas
Auftre-
tenvo
nak
uterP
ouch
itis
innerhalbdes
ersten
Jah-
resnac
heinem
Ileum-
Pouch
-Eingriffzu
verrin-
gern
akuterP
ouch
itis-Anfallbei
10%der
VSL
#3-G
ruppe
vs.4
0%der
Kontrollg
ruppe(p
<0,05);
VSL
#3-Therap
ieerzieltsignifikan
tbessere
Ergeb
nis-
sebeim
BowelDisea
seQuestionnaire
Score
Abk
ürzung
en:2
5OHD=Se
rum
25-hyd
roxyvitamin
D,A
A=Arach
idon
säure,
ASA
=Aminosalizylsäure,
CAI=
ColitisActivityInde
x,CDAI=
Crohn
’sDisease
ActivitiyInde
x,CED
=ch
ronischen
tzün
dliche
Darmerkran
kung
en,C
FU=Colon
yform
ingUnits,C
U=
Colitisulcerosa,D
HA=Doc
ohexaensäu
re,EI=
endo
skop
isch
erInde
x,EcN=Esch
erichiaco
liNissle19
17,EPA
=Eico
sape
ntaensäu
re,EPIC*=Ep
anov
aProg
ram
inCrohn
’sStud
y,KI=Ko
nfiden
zintervall,MC=Morbu
sCrohn
,MFP
=Dinatriu
mmon
ofluorph
osph
at,
OR=Odd
Ratio,
PCDAI=
Pädiatrisch
erCrohn
’sDisease
ActivityInde
x,ΔPT
H=Ve
ränd
erun
gde
rSe
rum-Paratho
rmon
-Kon
zentration
wäh
rend
derBe
hand
lung
szeit,UCDAI=
UlcerativeColitisDisease
ActivityInde
x,n-3-FS
=n-3-Fettsäuren
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e91
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3En
terale
Ernäh
rungbei
CED
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Loch
set
al.
1991[86]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–Diätgruppe(IG):
enterale
Ernäh
rung
mitflüssiger
Olig
o-
pep
tidnah
rung
–Med
ikam
entengrup-
pe(KG):
48mg6-M
ethy
lpred-
nisolontäglic
h,spä-
terwen
iger,3
gSu
l-fasalazintäglic
h
gesam
tn=107
–IG
:n=55
–KG
:n=52
Patien
tenmitMC(C
DAI>
200)
Vergleichder
Wirku
ng
vonErnäh
rungalsallei-
nigeTh
erap
iemitzu
me-
dikam
entöserB
ehan
d-
lungbei
MC
Rem
issionnac
h6Woch
enTh
erap
ie:IGvs.K
G:2
9vs.
41Pa
tien
ten(p
<0,01);
Dau
er(M
edian)b
iszu
rRem
ission:IGvs.K
G:3
0,7
vs.
8,2
Tage(p
<0,01)
Borrelliet
al.
2006[93]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–P-Gruppe:
orale
Gab
eeiner
hoch
moleku
laren
Diätfür1
0Woch
en–C-Gruppe:
orale
Gab
evo
n1,6
mg/kg/d
Methy
l-prednisolonfür4
Woch
enundan
-schlie
ßen
d5–10
mg/kg/d
Methy
l-prednisolonfür6
Woch
en
gesam
tn=37
–P-Gruppe:
n=19
–C-Gruppe:
n=18
<18Jahre,d
iagnostizierteMorbus-
Crohn-Erkranku
ng,K
rankh
eitsak
tivi-
tätsindex
immoderaten
bisschweren
Bereich
,Möglic
hke
itder
oralenEr-
näh
rungoder
Med
ikation
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keiteiner
al-
leinigen
Ernäh
rungsthe-
rapie
imVergleichzu
einer
Therap
iemitKorti-
kosteroiden
aufd
ieklini-
schen
Variablenundin-
testinaleMuko
saheilung
bei
Kindernmitak
tive
mMorbusCrohn
bei
beiden
Gruppen
vergleichbareRaten
bei
Errei-
chen
der
klinisch
enRe
missionnac
h10Woch
en(P-G
ruppe:
79%der
Patien
ten[95%-KI5
6–92%],
C-Gruppe:
67%der
Patien
ten[95%-KI4
4–84%],
p=0,4);
signifikan
tbessere
intestinaleMuko
saheilungin
der
P-Gruppe(74%der
Patien
ten[95%-KI5
1–89%])
alsin
der
C-Gruppe(33%der
Patien
ten[95%-KI1
6–
57%],p<0,05)
Grogan
etal.
2012[96]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–Gruppe1:
Elem
entardiätfür
6Woch
en–Gruppe2:
hoch
moleku
lare
Diät
für6
Woch
en
gesam
tn=34
–EF
-Gruppe:
n=15
–C-Gruppe:
n=19
Kinder
mitMorbusCrohn
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keiteiner
Elem
entardiätim
Ver-
gleichzu
einer
hoch
mo-
leku
larenDiäthinsich
t-lic
hder
Rem
issionsindu-
zierungbei
päd
iatri-
schen
Morbus-Crohn-Er-
kran
kten
keinesignifikan
tenUntersch
iedebei
der
Remis-
sionserreich
ung(93%der
Gruppe1vs.7
9%der
Gruppe2).1/3
kanndie
Rem
issionfür2
Jahre
auf-
rech
terhalten.D
urchschnittlicheDau
erbiszu
einem
Rez
idiv:1
83Ta
gein
Gruppe1vs.1
62Ta
gein
Gruppe
2;
Gruppe2:A
nsteigen
deEP
A-u
ndα-Linolensäure-
Konze
ntrationbei
gleichzeitiger
sinke
nder
AA-Kon-
zentration;
Gruppe1:S
inke
ndeAA-u
ndEP
A-Konzentrationmit
signifikan
tgesunke
ner
Konzentrationan
DHA;
signifikan
tgesunke
nefäka
leCalprotectinwerte
ohneNorm
alisierungnac
hEn
deder
6.W
och
e
Vermaet
al.
2001[100]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–IG
:Elemen
tardiät
–KG
:Polymerdiät
JeweilseinoralesSu
p-
plemen
tzu
sätzlic
hzu
rnorm
alen
Ernäh
rung
(35–50%der
Kalorien
-zu
fuhrvo
rStudienbe-
ginn)
gesam
tn=33
–IG
:n=19
–KG
:n=14
Patien
tenmitsteroidab
hän
gigem
MCin
Remission
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nNah
-rungssupplemen
tation
zurR
eduktionder
Ste-
roidab
hän
gigke
it
die
Nah
rungssupplemen
tationwar
bei
14(43%)
Patien
tenerfolgreich(12Monatein
Remissionohne
Steroidbeh
andlung);
dieRea
ktionau
fdieElem
entardiät(42%)w
aräh
nlic
hwieau
fdie
Polymerdiät(43%).
Bei
13Pa
tien
ten(39%)z
eigte
die
Therap
ieke
inen
Erfolg;
die
Per-Protoco
l-Analyseergab
eineErfolgsratevo
n52%(14vo
n27Pa
tien
ten)
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee92
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Hiraiet
al.
2013[101]
IIIretrosp
ek-
tive
Kohor-
tenstudie
–Gruppe1:
erhielten
terale
Er-
näh
rungmit>900
kcal/Tag
(Durchschnitt:
1,233±62kc
al/Tag
)–Gruppe2:
erhielten
terale
Er-
näh
rungmit<900
kcal/Tag
(Durch-
schnitt:535±32
kcal/Tag
)oder
kei-
nerleie
nterale
Er-
näh
rung
gesam
tn=102
–Gruppe1:
n=45
–Gruppe2:
n=57
MC-Pa
tien
ten
Einschlusskriterien:
Krankh
eitnac
h3-m
aliger
Inflixim
ab(IFX
)-Infusionin
Rem
ission;n
achfol-
gen
deIFX-Erhaltungstherap
ie
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nen
tera-
lerE
rnäh
rungzu
sätzlic
hzu
einer
IFX-Therap
ieau
fdie
Aufrec
hterhaltung
der
Rem
ission
dieku
mulative
Rem
issionsratewar
bei
Gruppe1sig-
nifikan
thöher
(p=0,009);
die
multivariate
Analysezeigte,d
assen
terale
Ernäh
-rungder
einzigeunterdrücken
deFaktorwar,b
ezo-
gen
aufe
inerneu
tesAuftretender
Krankh
eit(p
=0,01)
Yamam
otoet
al.2
010[102]
IIako
ntrol-
liert,n
icht
randomi-
siert
–IG
:beg
leiten
dzu
rInfli-
ximab
-Erhaltungs-
therap
ienac
hts:e
nterale
Er-
näh
rungmiteiner
Elem
entardiät
tagsü
ber:fettarm
eKo
st–KG
:nurInflixim
ab-Erhal-
tungstherap
ie
gesam
tn=56
–Th
erap
iegruppe:
n=32
–Ko
ntrollg
ruppe:
n=24
MC-Pa
tien
ten,d
ienac
heiner
Inflixi-
mab
-Beh
andlungin
Remissiongingen
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirku
ngvo
nen
tera-
lerE
rnäh
rungzu
sätzlic
hzu
einer
IFX-Therap
ieau
fdie
Aufrec
hterhaltung
der
Rem
ission
wäh
rendder
56-w
öch
igen
Beo
bac
htungszeitunter-
schiedsich
der
CDAIzwisch
enden
beiden
Gruppen
nichtsignifikan
t;Intention-to-treat-Analyse:
25Pa
tien
ten(78%)d
erIG
und16Pa
tien
ten(67%)
der
KGblie
ben
inRem
ission(p
=0,51)
Schnee
weiss
etal.1
999
[103]
IIIBeo
bac
h-
tungsstudie
–MC-Pa
tien
ten:
enterale
Ernäh
rung
über
einenasogas-
traleSo
nde
gesam
tn=51
–MC-Pa
tien
ten
n=32
–Ko
ntrollg
ruppe
n=19
MC-Pa
tien
ten:a
kuterM
C(C
DAI>
150)
Kontrollg
ruppe:
gesundeProban
den
mitgleicher
Ver-
teilu
ngdes
Altersunddes
Ge-
schlech
ts
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Effekteen
teralerEr-
näh
rungau
fden
Ener-
giestoffwec
hselu
nddie
Substratoxidationsrate
zuBeg
inn:
Der
Ruhee
nergieve
rbrauch
untersch
iedsich
bei
Pa-
tien
tenundKo
ntrolle
nnichtsignifikan
t;der
RespiratorischeQuotientwar
bei
den
Patien
ten
niedriger
(0,78±0,05vs.0
,86±0,05;p
<0,05);
wäh
rendder
enteralenErnäh
rungstiegder
RQbei
den
MC-Pa
tien
tenan
(Tag
0:0
,78±0,03;T
ag7:0
,91
±0,04;T
ag15:0
,84±0,05;p
=0,05;T
ag7und15vs.
Tag0);
eswurdeke
ineWirku
ngvo
nen
teralerErnäh
rungau
fden
Ruhee
nergieve
rbrauch
festgestellt
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitlinie e93
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Gonzá
les-
Huixet
al.
1993[104]
IIIVergleichs-
studie
–TE
E-Gruppe:
totale
enterale
Er-
näh
rung
–TP
E-Gruppe:
totale
paren
terale
Ernäh
rung
gesam
tn=42
Colitis-ulcerosa-Patientenmitmode-
ratenbisschweren
Krankh
eitsschü-
ben
48Stunden
nac
heiner
komplet-
tenSteroidbeh
andlung
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Rolle
vonTE
Eim
Ver-
gleichzu
TPEalsergän
-zendeTh
erap
iezu
Ste-
roiden
bei
Patien
tenmit
schwerer
akuterC
olitis
ulcerosa
Rem
issionsrateundBed
arfa
nKolektomienäh
nlic
hin
beiden
Gruppen
;ke
inesignifikan
tenVerän
derungen
bei
den
anthro-
pometrischen
Parameternin
beiden
Gruppen
.16,7
%Anstiegder
Serum-Albumin-Konzentrationin
der
TEE-Gruppevs.4
,6%Anstiegin
der
TPE-Gruppe
(p=0,019);
postoperativeInfektionen
häu
figer
inder
TPE-Grup-
pe(p
=0,028)
Saku
raietal.
2002[111]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–Gruppe1:
Elem
entardiät(3,4
gFe
ttpro
2000kc
al)
für6
Woch
en–Gruppe2:
Twinlin
e-Th
erap
ie(55,6
gFe
ttpro
2000kc
al)für6
Wo-
chen
gesam
tn=36
–Gruppe1:
n=18
–Gruppe2:
n=18
Morbus-Crohn-Patienten(C
DAI≥
150)
Studie
zurB
ewertung
der
Wirksam
keitvo
nen
-teralenErnäh
rungsp
ro-
dukten
mituntersch
ied-
lichen
MCT-Fe
tt-M
engen
keinesignifikan
tenUntersch
iedebei
der
Rateder
kurzzeitigen
Remissionsinduzierung(67%der
Grup-
pe1vs.7
2%der
Gruppe2).Red
uzierterCDAIu
nd
Van
-Hee
s-Aktivitätsindex
inbeiden
Gruppen
.
Khosh
ooet
al.1
996[112]
Iarandomi-
siert,ko
n-
trolliert
aussch
ließlic
heErnäh
-rungüber
nasogastrale
Sondemit2isoka
lori-
schen
,iso
nitrogen
en,
pep
tidbasierten
Nah
-rungen
entw
eder
mit
einem
hohen
oder
ei-
nem
niedrigen
Fettan
-teil
gesam
tn=14
Patien
tenmitak
tive
mMorbusCrohn
undWac
hstumsstörungen
,mitVer-
weisau
feineErnäh
rungsreh
abilita-
tion
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Effektevo
nnasogas-
traler
Ernäh
rungmitho-
hem
undniedrigem
Fett-
anteilau
fdie
Körperzu
-sammen
setzungundder
Krankh
eitsak
tivitätbei
Jugen
dlic
hen
mitak
ti-
vem
MorbusCrohn
kein
Untersch
iedin
den
Parameternder
Energieab
-so
rptionoder
Stickstoffutiliz
ationzw
isch
enden
2ve
rsch
ieden
enDiäten.V
erän
derungin
den
näh
r-wertbezogen
enPa
rameternäh
nlic
hbei
beiden
Diä-
ten;
signifikan
terA
nstiegdes
Gew
ichts,d
erfettfreien
Masse
undder
Trizep
shau
tfaltendicke
(p<0,05)u
nd
signifikan
teRed
uktiondes
päd
iatrisch
enMorbus-
Crohn-Aktivitätsindex
es(p
<0,05)
Gassu
llet
al.
2002[113]
Iarandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–PE
N1-G
ruppe:
hoch
moleku
lare
en-
terale
Diätmit35g
Fett
pro
1000Kalo-
rien
(79%Oleate,
6,5
%Linoleate)
für
4Woch
en–PE
N2-G
ruppe:
hoch
moleku
lare
en-
terale
Diätmit35g
Fett
pro
1000Kalo-
rien
(45%Linoleate,
28%Oleate)
–Steroidgruppe:
oraleGab
evo
n1mg/
kg/Tag
Pred
nison
gesam
tn=62
–PE
N1-G
ruppe:
n=20
–PE
N2-G
ruppe:
n=23
–Steroidgruppe:
n=19
18–65Jahre,a
ktiver
MorbusCrohn,
Übereinstim
mungder
Symptomemit
dem
CDAI
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keitvo
n2
proteinbasierten
Diäten
mituntersch
iedlic
hem
Fettsäuremuster
imVer-
gleichzu
rSteroidthera-
pie
inHinblic
kau
fdie
In-
duzierungklinisch
erRe-
missionbei
Patien
ten
mitak
tive
mMorbus
Crohn
Rem
issionsraten
:20%in
der
PEN1-G
ruppe,
52%der
PEN2-G
ruppeund79%der
Steroidgruppe(p-in
sge-
samt=
0,001;p
<0,0005Steroidsvs.P
EN1;p
=0,056
PEN2vs.P
EN1)
Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e72–e98
Leitliniee94
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Teiln
ehmer
Outcom
eErgeb
nis
nCharak
teristika
Bea
ttie
etal.
1994[116]
IIbquasiexp
e-rimen
tiell,
unko
ntrol-
liert
caseinbasierte,
hoch
-moleku
lare
Form
ula-
diätmiteinem
hohen
Anteilan
TGF-beta2
alsvo
llständigeErnäh
-rungüber
8Woch
en
gesam
tn=7
Kinder
mitak
tive
rDünndarm-M
or-
bus-Crohn-Erkranku
ng
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keiteiner
Polymerdiätalsprimäre
Therap
iebei
Kindernmit
Morbus-Crohn-Erkran-
kungdes
Dünndarms
bei
allenKindernsignifikan
teVerbesserungder
Krankh
eitsak
tivität,Norm
alisierungdes
C-reak
tive
nProteinwerts,e
inAnstiegdes
Serumalbuminsso
wie
Gew
ichtssteigerungen
;Red
uzierungder
muko
salenEn
tzündungen
bei6vo
n7Kindernso
wieeiner
kompletten
Heilungbei2vo
n7
Kindern
Fellet
al.
2000[117]
IIbquasiexp
e-rimen
tiell,
unko
ntrol-
liert
spez
ifisch
eorale
hoch
-moleku
lare
Diätmit
einem
hohen
Anteilan
TGF-beta2
für8
Wo-
chen
gesam
tn=29
Kinder
imAlter
zwisch
en8,1
–17,1
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tive
mMorbusCrohn
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Effekteeiner
spez
ifi-
schen
oralenhoch
mole-
kularenDiätmiteinem
hohen
Anteilan
TGF-be-
ta2au
fden
muko
salen
Entzündungsp
rozess
79%der
Kinder
erreichtennac
h8Woch
endie
kom-
pletteklinisch
eRem
ission;
Assoz
iationder
mak
roskopisch
enundhistologi-
schen
Heilungim
term
inalen
Ileum
undDickd
arm
miteinem
Rückgan
gder
Ileum-u
ndKo
lon-In
terleu
-kin-1
betamRNA.S
enku
ngder
Interferon-gam
ma-
mRNA(Ratio
0,15;p
<0,001)u
ndAnstiegdes
TGF-
beta2
(Ratio
10;p
=0,04)im
Ileum
sowie
Senku
ng
der
Interleu
kin-8-m
RNAim
Kolon(Ratio
0,06;
p<0,05)
Ako
ben
get
al.2
000[118]
Ibrandomi-
siert,ko
n-
trolliert
–G-G
ruppe:
glutaminan
gerei-
cherte
hoch
moleku
-lare
Diätfür4Wo-
chen
–S-Gruppe:
hoch
moleku
lare
Stan
darddiätfür
4Woch
en
gesam
tn=18
–G-G
ruppe:
n=9
–S-Gruppe:
n=9
Kinder
mitak
tive
mMorbusCrohnund
imAlter
zwisch
en6,8
–15,7
Jahren,
PCDAI>
12;
Aussch
lusskriterien:
Pred
nisolontherap
ie>5mg/d,T
hera-
pie
mitweiterenim
munsu
ppressiven
Med
ikam
enten
Studie
zurU
ntersuch
ung
der
Wirksam
keiteiner
mitGlutamin
angerei-
chertenhoch
moleku
la-
renDiätim
Vergleichzu
einer
Stan
darddiäthin-
sich
tlichder
Beh
andlung
vonMorbusCrohn
kein
Untersch
iedhinsich
tlichder
Remissionserrei-
chungzw
isch
enden
Gruppen
(55,5
%in
der
S-Grup-
pevs.4
4,4
%in
der
G-G
ruppe;
p=0,5);
signifikan
teVerbesserungdes
PCDAIinder
S-Gruppe
(p=0,002);
kein
Untersch
iedbeim
Oroso
muco
id-Lev
el,T
hromo-
zytensp
iegel
undGew
icht
Abk
ürzung
en:A
A=Arach
idon
säure,CDAI=
Crohn
’sDisease
ActivitiyInde
x,CED
=ch
ronischen
tzün
dliche
Darmerkran
kung
en,C
U=Colitisulcerosa,D
HA=Doc
osah
exaensäu
re,EPA
=Eico
sape
ntaensäu
re,IFX
=Infliximab
,KI=
Konfiden
zintervall,MC=Morbu
sCrohn
,MCT=mittelkettige
Triglyzerid
e,OR=Odd
Ratio,
PCDAI=
pädiatrisch
eCrohn
’sdiseaseactivitiyinde
x,RE
E=Ru
heen
ergieu
msatz,R
Q=respira
torisch
erQuo
tien
t,TE
E=totaleen
teraleErnä
hrun
g,TG
Fbeta2
=tran
form
inggrow
thfactor
beta2,
TPE=
totalepa
renteraleErnä
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