Definitiv Klapdor 3 Tumor-Erkrankungen der Bauchspei · PDF file46 PALLIATIVE TUMORTHERAPIE...

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PALLIATIVE TUMORTHERAPIE Einführung Wird ein Tumor so spät diagnostiziert, dass er nicht mehr ope-rativ entfernt werden kann, oder kommt es nach einer Operati-on später zum Wiederauftreten des Tumorleidens (Rezidiv), dann ist in der Regel - abgesehen von bisher seltenen Aus-nahmen - keine 2. Operation unter kurativem, d. h. heilendem Aspekt möglich. Das Tumorleiden kann dann in der Regel aber noch "palliativ", d. h. im Sinne einer Besserung und/oder Linderung beeinflusst werden. In einzelnen, seltenen Fällen sind aber auch hier Hei-lungen möglich. Das Ansprechen bzw. Nicht-Ansprechen auf eine palliative Therapie erfolgt in folgender, international anerkannter Weise: ⇒ CR = komplette, völlige Rückbildung der Tumorläsionen

unter der Therapie in den bildgebenden Verfahren

⇒ PR = partielle Rückbildung der Tumore/Metastasen un-

ter Therapie, um mehr als 50% der Ausgangsgröße

⇒ MR = Minor Response, Rückbildung des Tumors bzw.

der Metastasen um 25-50% der Ausgangsgröße

⇒ SD = stabiler Verlauf, der Tumor bzw. die Metastasen

bleiben in einem Bereich von +/- 25% des Ausgangsvo-

lumens

⇒ PD = progressive Erkrankung mit Vergrößerung des

Tumors bzw. der Lebermetastasen über den Untersu-

chungszeitraum um mehr als 25%

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Eine vergleichbare Bewertung ist auch für das Verhalten der Tumormarker unter einer palliativen Therapie möglich, aller-dings bisher nicht allgemein anerkannt. Für die Zulassung des Zytostatikums Gemcitabine wurde da-gegen im wesentlichen ein klinischer Parameter herangezo-gen. Die "Clinical Benefit Response" (BurrisIII et al, J Clin Oncol 15, 2403-2413, 1997) wertet den Einfluss der Chemo-therapie auf 3 Parameter: den Allgemeinzustand (hier Kar-nofsky Index, Besserung um ≥20%), den Schmerz (Senkung des Schmerzmittelverbrauches um ≥50% sowie Abnahme der Schmerzintensität um ≥50% auf der VAS Skala) und das Kör-pergewicht (Zunahme um ≥ 7%). Das Gemcitabine wurde auf Grund einer guten Clinical Benefit Response bei 23,8 % der Patienten (im Vergleich zu nur 4,8% unter 5FU nach dem Mayo-Schema) trotz einer objektiven Ansprechrate von nur ca. 5% zugelassen. In einer Analyse eigener Daten an 61 Patienten hatten wir schon 1991 zeigen können, dass relevante Parameter der Lebensqualität (Körpergewicht, Schmerz, Aktivitätsindex) – ebenso wie die Tumormarker - häufiger durch eine Chemothe-rapie günstig beeinflusst werden als die Tumorgröße in den bildgebenden Verfahren (18%(LQ) vs. 13%(MR und PR / Tu-mormarker) vs. 5%(MR und PR/Bildgebende Verfahren) (Klapdor R. Eur J Clin Oncol 17, 1991, 153-166). Für die palliative Tumortherapie stehen heute insbesondere zwei Möglichkeiten zur Verfügung: Die palliative Strahlenthe-rapie und die palliative Chemotherapie, oder aber eine Kombi-nation beider Verfahren. Strahlentherapie Krebszellen sollen ein weniger gut funktionierendes Repa-ratursystem als normale gesunde Zellen haben. Folglich kön-nen Schäden, die durch Bestrahlung angerichtet werden, von Krebszellen schlechter als von normalen gesunden Zellen


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behoben werden. Durch eine Strahlentherapie kann dieser Effekt mit dem Ziel einer vorwiegenden Schädigung des Tu-mors genutzt werden. Der Effekt einer Strahlentherapie kann an verschiedenen Ziel-Parametern gemessen werden: neben allgemeinen Para-metern des Befindens und der Lebensqualität sind hier ins-besondere die Schmerzlinderung über Angaben des Pa-tienten (z. B. Schmerzskala) oder über Änderungen des Schmerzmittelbedarfs zu nennen sowie das Verhalten der Tumorgröße und des Tumorwachstums, gemessen über bildgebende Verfahren und Tumormarker. Voraussetzung für eine Strahlentherapie ist ein noch auf die Bauchspeicheldrüse bzw. die unmittelbare Bauchspeichel-drüsenregion begrenztes Tumorleiden. Denn die umliegenden Organe im Bauchraum können leicht durch höhere Bestrah-lungsdosen geschädigt werden. Indiziert kann die Strahlentherapie aber auch bei Metastasen sein, die für den Patienten eine akute Gefährdung bedeuten, wie Metastasen in der Wirbelsäule, im Becken-Extremitäten- oder sehr selten auch einmal im Kopfbereich. Die alleinige Strahlentherapie kann teilweise gut Schmerzen lindern. Eine Verkleinerung des Primärtumors über eine vorü-bergehende Wachstumshemmung hinaus wird allerdings nur selten erreicht. Eine palliative Strahlentherapie wird in der Regel als kombi-nierte Radio- Chemotherapie mit 5-FU und/oder neuerdings Gemcitabine oder cisPlatin empfohlen. Mit dieser Therapie soll neben einer Schmerzlinderung eine Verlängerung der Überle-benszeit von ca. 4 auf ca. 9 Monate bei primär inoperablen, noch nicht metastasierten Pankreaskarzinomen erreicht wer-den. Die Möglichkeiten einer adjuvanten Radio-Chemotherapie, d. h. einer Radio-Chemotherapie nach vermeintlich kurativer


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Tumorresektion sind zur Zeit nicht abschließend zu beant-worten, ebenso wenig wie die Frage einer neoadjuvanten Radio-Chemotherapie, d. h. einer präoperativen Radio-Chemotherapie mit dem Ziel, den Tumor zu verkleinern, um ihn dann doch noch operativ entfernen zu können, Zur Zeit laufen verschiedene Studien mit verschiedenen radiotherapeu-tischen Konzepten in Kombination mit simultan oder sequen-ziell applizierten Zytostatika wie 5-FU, Gemcitabine oder cis-Platin. Auch der Einsatz der IntraOperativen RadioTherapie (IORT) mit dem Ziel der Verbesserung der Ergebnisse einer alleini-gen, vermeintlich kurativen Resektion, ist noch umstritten. Die lokale Tumorkontrolle wird verbessert, d.h. das Wiederauf-treten eines Tumorleidens am Ort der Pankreasoperation ver-zögert oder verhindert. Die Gesamtüberlebenszeit wird aber zur Zeit bei den heute noch üblichen Behandlungsstrategien nicht effektiv beeinflusst. Wie im Falle der Chemotherapie ist aber zu bedenken, dass nicht jede technisch durch ein Down-Staging (therapie-induzierte Verkleinerung eines Tumors) möglich gewordene Resektion auch eine kurative Resektion zu sein braucht. Da-rüberhinaus erfasst die Strahlentherapie in der Regel nur die unmittelbare Bauchspeicheldrüsenregion, sie beeinflusst aber nicht das Wachstum von entfernteren Lymphknoten- oder Le-bermetastasen. Ein Down-Staging des Primärtumors mit nach-folgender technischer Resektabilität braucht damit im Hinblick auf die Gesamtüberlebenszeit bei den heutigen Therapiekon-zepten nicht zu einer Besserung zu führen. Die Frage eines Zweiteingriffes nach Downstaging sollte daher zur Zeit immer noch im Einzelfall sehr gründlich überlegt werden. Möglicherweise können in Zukunft die Ergebnisse der ja nur einmalig für ein und denselben Bereich durchzuführenden Strahlentherapie durch Nachfolge-Therapien mit geeigneten Zytostatika/Zytostatikaschemata verbessert werden (siehe auch unter „Chemotherapie“: Effizienz orientierte sequen-tielle Polychemotherapie oder multimodale Therapie).


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Chemotherapie Häufiger als die Strahlentherapie oder die Kombination von Strahlen- + Chemotherapie wird zur palliativen Behandlung die Chemotherapie eingesetzt. Für die Chemotherapie werden Medikamente eingesetzt, die als "Zellgifte" (Zytostatika) vor allem auf sich teilende Zellen wirken. Dadurch werden vor allem Tumorzellen geschädigt, weil diese sich ständig vermehren. Angesichts dieses Wir-kungsmechanismus können aber auch Zellen gesunder Ge-webe, die sich relativ schnell vermehren, in Mitleidenschaft gezogen werden und zu Beschwerden/Nebenwirkungen führen. Hier sind insbesondere die Darmschleimhaut (Durch-fälle), die Haarwurzeln (Haarausfall) oder die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, der Abfall der weißen Blutkörper-

den diese Nebenwirkungen von den Patienten nicht bemerkt oder sie sind gut durch diätetische und/oder medikamentöse

aber auch zu schweren Komplikationen kommen (x) Alle diese Begleiterscheinungen und Nebenwirkungen einer Chemo-therapie klingen aber wieder ab, wenn keine Zytostatika mehr verabreicht werden. In der Regel sind für Patienten mit Pank-reaskarzinom Zytostatika mit starken Nebenwirkungen nicht wirksamer als Zytostatika mit relativ wenigen oder sogar ver-nachlässigbaren Nebenwirkungen. Eine Herabsetzung der Nebenwirkungen verbunden mit verbesserter Wirkung scheint darüber hinaus durch eine Kombination von Zytostatika mög-lich zu sein. Appliziert wird die Chemotherapie in der Regel über die Ve-nen der Arme. Bei längerer Behandlung, evtl. auch bei gleich- (x) Bezüglich selten oder sehr selten auftretender weiterer Nebenwirkungen sei auf die den Medikamenten beiliegenden Begleitzettel der Hersteller ver-wiesen und das vor dem Beginn einer bzw.Chemotherapie zu führende Arzt-Patienten-Gespräch.


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Maßnahmen beeinflussbar (s.u.) . In einigen Fällen kann es

chen (Leukozyten), der Blutplättchen (Thrombozyten) und der roten Blutkörperchen (Anämie) zu nennen. In der Regel wer-

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zeitiger Ernährungstherapie ist es sinnvoll, spezielle Infusi-onssysteme zu nutzen. Am bekanntesten sind die Port-a-cath-Systeme, bei denen ein kleines Kunststoff- oder Metall-reservoir operativ meist unterhalb des Schlüsselbeines unter die Haut in das Unterhautfettgewebe eingesetzt wird, über das Medikamente und Flüssigkeit über einen etwa 15cm langen Katheter direkt in die obere Hohlvene gegeben werden kön-nen. Mit besonderen Anstechnadeln (z.B. Huber-Nadeln) kön-nen über derartige Systeme sowohl kurzzeitige als auch auch ganztägige oder mehrtägige Infusionen oder Zytostatika-Applikationen ambulant durchgeführt werden. Im Gegensatz zu den 80er Jahren führt heute eine Chemothe-rapie vielfach zu einer günstigen Beeinflussung des Tumor-leidens eines Patienten mit Pankreaskarzinom: Über eine Stabilisierung der Erkrankung, teilweise aber auch über eine deutliche Tumorverkleinerung, über eine Verlän-gerung der Überlebenszeit und Besserung der Lebensqualität bis hin zur vorübergehenden Schmerzfreiheit und Norma-lisierung des Körpergewichtes. Es gibt heute mehrere Zytos-tatika, die allein oder in Kombination zum Einsatz kommen können. Am bekanntesten ist zur Zeit das Gemcitabine (Gem-zar®) allein oder in Kombination z. B. mit einem Platin-Derivat (Cisplatin® oder Oxaliplatin-Eloxantine®) oder Mitomycin C®, oder das 5-Fluorouracil(5FU) in Verbindung mit Folinsäure (FA), allein oder in Kombination mit z. B. Oxaliplatin oder auch Irinotecan (Campto®). Oxaliplatin und Irinotecan sind aller-dings bisher leider noch nicht für die Behandlung des Pankre-askarzinoms von den entsprechend verantwortlichen Gremien zugelassen. Möglicherweise werden in Zukunft auch Zytostati-ka/Medikamente in Tablettenform für die Behandlung des


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Pankreaskarzinoms Bedeutung erlangen, wie das Capecitabi-ne (sozusagen "orales" 5-FU (Xeloda®)) oder das Erlotinib (Tarceva® siehe auch unter "Target-Therapie"). Das Capeci-tabine ist bereits zur Behandlung des Dickdarmkarzinoms zu-gelassen, das Erlotinib zur Therapie des Pankreaskarzinoms.

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Zu beachten ist aber, dass für keine Therapie im voraus das Ansprechen eines Tumors auf die Behandlung im Einzelfall abgeschätzt werden kann. Andererseits ist es durchaus mög-lich, dass ein zweites oder drittes Therapieschema ebenfalls wirksam bzw. unwirksam sein kann. Das heißt, es gibt z. B. die Möglichkeit, dass das 1. Schema nicht wirkt, das 2. dage-gen gut wirkt, das 3. vielleicht wieder nicht. Es gilt damit den "kontrollierten Therapieversuch" und das Konzept einer, wie wir es formulieren, Effizienz Orientierten Sequentiellen Poly-Chemotherapie (EOSPC). Vieles spricht dafür, dass bei Einsatz nur einer Chemotherapie die Überle-benszeit zur Zeit nur um 4-6 Monate verlängert werden kann. Bei Einsatz mehrerer Chemotherapien im Rahmen eines se-quentiellen Therapiekonzeptes scheint aber eine deutliche Verlängerung der Überlebenszeit durch Aneinanderfügen mehrerer sogenannter progressionsfreier Intervalle möglich zu sein. Hierfür spricht ein Vergleich unserer Ergebnisse mit de-nen einer Monotherapie mit Gemcitabine mit einer medianen Überlebenszeit von nur 5-6 Monaten in den bisherigen Studien und mit der Mehrzahl der in den letzten Jahren publizierten wissenschaftlichen Studien, die überwiegend nur 1 Therapie-schema festlegten, mit medianen Überlebenszeiten im Bereich von 5-8 Monaten. (Vergl. auch R. Klapdor et al: Reflections on strategies for palliative chemotherapy of advanced pancreatic cancer. Anticancer Res 27,2007, im Druck). Dieses Konzept einer sequentiellen Chemotherapie ist kürzlich durch eine kontrollierte, prospektive randomisierte Studie be-stätigt worden, in der eine Verlängerung der Überlebenszeit durch eine Zweit-Linien-Therapie mit 5FU/FA+Oxaliplatin nach Erst-Linien-Therapie mit Gemzar bestätigt werden konnte, im Vergleich zu den Patienten mit alleiniger Gemzartherapie ohne nachfolgende Zweit-Linien-Therapie (Oettle et al. Proc ASCO, Abstract No: 4031, 2005). Eine weitere Studie konnte zeigen, dass eine Zweit-Linien-Therapie mit Oxaliplatin+Irinotecan


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Abstract No: 4031, 2005). Eine weitere Studie konnte zeigen, dass eine Zweit-Linien-Therapie mit Oxaliplatin+Irinotecan

Effektive Behandlungen

0 1 >1

MO Tumoren mediane ÜZ (n)

7 (4) 11 (9) 2 noch lebend

20 (18) 10 noch lebend

M1 Tumoren mediane ÜZ (n)

3 (6) 7 (17) 14 (15) 4 noch lebend

R. Klapdor et al, Anticancer Research 20:5201-5208, 2000

Mediane Überlebenszeit in Monaten nach Beginn der Chemo-therapie von Patienten mit Pankreaskarzinomleiden ohne (M0) und mit (M1) Lebermetastasen in Relation zu der Zahl effekti-ver Chemotherapien (vergl. auch: R. Klapdor et al. Anticancer Research 23: 841-844, 2003). Mit der Zahl wirksamer Thera-piesequenzen steigt die mediane Überlebenszeit deutlich an (noch lebend = Patienten lebten noch zum Zeitpunkt der Aus-wertung der Ergebnisse; n = Zahl der Patienten in den einzel-nen Gruppen). nach vorangehender Gemcitabine-Therapie ebenfalls die Überlebenszeit der Tumorpatienten um mehrere Monate ver-längern konnte (Cantore et al: Oncology 67,93-97,2004). Auch die Teilnahme von Patienten an klinischen Therapie-studien zur Erarbeitung der Wertigkeit neuer Zytostatika bzw. neuer Zytostatika-Kombinationen ist durchaus mit dem Kon-zept einer Effizienz Orientierten Sequentiellen Poly Chemothe-rapie (EOSPC) eines Tumorpatienten vereinbar. Studien kön-nen aber im Rahmen derartiger EOSPC-Konzepte eines Pank-reaskarzinom-Patienten nur ein Therapieangebot unter mehre-ren Therapieangeboten sein. Ein Ausschluss des EOSPC-Konzeptes für einen an einer Studie teilnehmenden Patienten, streng genommen dann, wenn die Überlebenszeit z. B. als der


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entscheidende Parameter für die Wirksamkeit einer neuen Substanz oder Substanzkombination gewählt werden soll, sollte heute abgelehnt werden. Möglicherweise kann die Wirkung der Chemotherapie erhöht werden, wenn Zytostatika direkt in die Gefäße appliziert wer-den, die die Geschwulst oder deren Metastasen mit Blut ver-sorgen (sogenannte lokoregionale Chemotherapie). Mit ei-ner Kombination von Gemzar + Mitomycin C, lokoregional ge-geben, erreichten wir Tumorverkleinerungen um mehr als 50% (PR) bei gut 30-35% der Patienten mit einem Tumorleiden, das sich auf die Bauchspeicheldrüse und/oder die Leber er-streckt. Auch diese Chemotherapie kann heutzutage ambulant durchgeführt werden. Ein stationärer Aufenthalt ist nicht erfor-derlich. Die Frage, inwieweit die Möglichkeiten der Chemotherapie durch Kombination mit sogenannten target-spezifischen Substanzen verbessert werden können, wird zur Zeit in klini-schen Studien erprobt. Kombinationen von Zytostatika mit Antikörpern gegen den EGF-Rezeptor (Erbitux®) bzw. mit einem Antikörper gegen VEGF (Avastin®) bzw. den VEGF-Rezeptor sind bisher – trotz überzeugender Ergebnisse z. B. bei Dickdarm-karzinomen – für die Behandlung des Pankreas-karzinoms aber nicht zugelassen. Für die Kombination mit Erlotinib, einem Tyrosinkinase-Inhibitor (Tarceva®), konnte dagegen kürzlich eine signifikante Überlebensverlängerung, wenn auch nur um wenige Wochen, erreicht werden, so dass die Kombination Anfang Februar 2007 auch in Europa zur Be-handlung des Pankreaskarzinoms zugelassen wurde. Tyrosin-kinase-Inhibitoren sollen über eine Beeinflussung intrazellulä-rer Vorgänge, sog. Signaltransduktionswege, z. B. zu einer EGF-Rezeptor-Blockade zu führen.


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4 typische Krankheitsverläufe, die zeigen, dass eine Effizienz Orien-tierte Sequentielle PolyChemotherapie (EOSPC) zu einem wieder-holten Ansprechen auf eine palliative Chemotherapie führen kann, und damit auch zu einer Verlängerung der Überlebenszeit.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Mai 02 Sep 02 Jan 03 Mai 03 Sep 03 Jan 04 Mai 04 Sep 04

CA 19-95/2002LaparotomyGE + BDA

Pa CaT3 M1 Ascites

G-Mono

5FU / FA

G+M-C (4x)

Campto

Überlebenszeit > 2 Jahre

10

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1000

10000

Jul 03 Aug03

Sep03

Okt03

Nov03

Dez03

Jan04

Feb04

Mrz04

Apr04

Mai04

Jun04

Jul 04 Aug04

CA 19-97/2003Pa CaT3 M1

G-Mono5FU / FA + Campto

G + M

Überlebenszeit > 13 Monate

Überlebenszeit >3 Jahre

Überlebenszeit >20 Monate


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Angesichts dieser heute verbesserten Ergebnisse der palliati-ven Therapie der Tumore der Bauchspeicheldrüse werden wieder verstärkt die Möglichkeiten einer sogenannten adjuvan-ten und auch neoadjuvanten Therapie diskutiert. Man spricht von einer adjuvanten Therapie, wenn eine Strah-len- oder Chemotherapie im Anschluss an eine für den Chirur-gen vollständige Tumorentfernung durchgeführt wird, um noch verbliebene, für den Chirurgen nicht sichtbare Tumorzellen oder Zellnester zu vernichten, bevor sie zu sichtbaren Metas-tasen heranwachsen können. Das Konzept einer adjuvanten Therapie des Pankreaskarzinoms ist in den letzten Jahren unterstützt worden durch 2 Studien, die einen günstigen Einfluß einer adjuvanten Therapie mit 5-Fluouracil


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Ein weiterer typischer Krankheitsverlauf, der zeigt, dass eine Effi-zienz Orientierte Sequentielle PolyChemotherapie zu einem wieder-holten Ansprechen auf palliative Chemotherapie führen kann, und damit auch zu einer Verlängerung der Überlebenszeit. Dieser Verlauf ist gleichzeitig ein Beispiel für eine effektive locoregionale Chemo-therapie mit Gemcitabine + Mitomycin-C nach erneuter Progression des Tumorleidens unter alleiniger, systemischer Gemcitabine-Therapie.

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(FU)/Folinsäure (FA(Neoptolemos et al. N Engl J Med 350, 1200-1210, 2004) bzw. mit Gemcitabine als Monotherapie (Oettle et al. JAMA 297, 269-277, 2007) auf das rezidivfreie Überleben und die Gesamtüberlebenszeit gezeigt haben. Eine neoadjuvante Therapie setzt sich zum Ziel, zu große und damit zunächst nicht resektable Tumore zu verkleinern, so dass diese dann doch noch operiert werden können (Down-staging). Neoadjuvante Therapieansätze basieren bisher meist auf einer kombinierten Radio-Chemotherapie. In einzel-nen Fällen kann aber auch eine als palliativ angesetzte Che-mo- oder Radio-Chemotherapie zu einer derartigen Verkleine-rung eines Pankreaskarzinoms führen, so daß eine erfolgrei-che Tumorresektion möglich wird – die palliativ begonnene

zustufen. Die Chemotherapie kann zu unterschiedlich starken Neben-wirkungen und Belastungen für den Patienten führen. Es kann daher sein, dass Therapiezyklen zwischenzeitlich unter-brochen und mehr oder weniger lange Erholungszeiten zwi-schengeschaltet werden müssen. Diese Erholungszeiten dür-fen aber nicht zu lang sein, damit sich der Tumor nicht "erho-len" kann. Über den Wechsel zwischen notwendigen Behandlungen und Erholungszeiten wird vom Arzt anhand von Laborwerten und bildgebenden Verfahren, seines klinischen Eindruckes, aber insbesondere auch anhand der vom Patienten geschilderten/ geklagten Beschwerden entschieden. Es ist also sehr wichtig, dass der Patient sich unter Chemotherapie selbst beobachtet und dem Arzt Veränderungen mitteilt. Für den Betroffenen ist es oft nicht möglich, zu entscheiden, ob Symptome, die wäh-rend einer Behandlung auftreten, als Folge der Behandlung bzw. als Folge einer Verschlechterung des Allgemein-zustandes zu werten sind.


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Therapie ist dann nachträglich als neodjuvante Therapie ein-

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Dies gilt auch für die Behandlung potentieller Nebenwirkungen einer Tumortherapie. Verschiedenste Nebenwirkungen sind grundsätzlich möglich. Verschiedenste Möglichkeiten stehen zur Behandlung zur Verfügung, wie – neben zahlreichen Hausmitteln – effektive Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen, Antidiarrhoika (Anti-Durchfallmittel), Steroide zur Appetitanregung, Stimmungsaufhellung und Behandlung von entzündlichen oder immunologisch bedingten Nebenwirkun-gen (z.B. Pneumonitis), Antibiotika, Medikamente, die die Bil-dung von weißen und roten Blutkörperchen fördern (sog. Wachstumsfaktoren), Medikamente zur Behandlung von Schleimhautentzündungen im Mund- (Mucositis) und Lippen-bereich (Cheilitis), Antidepressiva oder verschiedene Nah-rungsergänzunsmittel bis hin zur vorübergehenden paren-teralen Ernährung, ebenso wie Transfusionen von roten (E-rythrozyten) oder weißen (Leukozyten) Blutkörperchen oder von Blutplättchen (Thrombozyten). Überhaupt kann die Bedeutung der Kooperation zwischen dem behandelnden Arzt und dem über die Grundzüge sei-ner Diagnose und Behandlung informierten und sich selbst und sein Umfeld vertrauensvoll aber auch kritisch beobachtenden Patienten nicht oft genug betont werden. Übrigens, gegenseitiges Vertrauen schließt nicht aus, dass ein Patient seinen Arzt um Verständnis/Unterstützung bittet, wenn er eine "zweite Meinung" einholen möchte. Angesichts der Fülle an heutigen Informationsmöglichkeiten und Therapie-ansätzen/Therapiestudien sollte der behandelnde Arzt heute seinem Patienten zubilligen, sich die Sicherheit für seine Ent-scheidungen einzuholen, die er bei sachlich/kritischer Überle-gung für notwendig erachtet. Da die Arbeit mit toxischen Medikamenten, wie Zytostatika, für denjenigen, der täglich diesen Medikamenten ausgesetzt ist bzw. mit diesen arbeitet, Risiken enthalten und auch gesund-


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strengen Auflagen unterworfen. In der Regel wird heute die für einen Patienten eingesetzte Chemotherapie zentral in hierfür eingerichteten Apotheken (Apotheken mit onkologischem Schwerpunkt) mit speziell ausgebildetem Personal zubereitet und dann per Transport auf Anforderung an den behandeln-den Arzt weitergegeben. Auch hier ist ausgebildetes geschul-tes Personal erforderlich, damit die Therapieanwendung für die Mitarbeiter der Therapieeinheit und für den Patienten risi-kofrei ist. In der Apotheke erfolgt die Zubereitung an soge-nannten Sicherheitswerkbänken, die durch ihre Konstruktion in der Lage sind, Luftpartikel und Stäube nicht in den Atembe-reich des Personals gelangen zu lassen und gleichzeitig Pro-dukt- und Personalschutz bieten. Im Einzelfall können sogenannte "geschlossene Systeme" eine Alternative zur Herstellung auch außerhalb derartiger Einrichtungen erlauben. Hier besteht während des Misch- und Herstellungsvorganges zwischen dem kontaminierten Innen-raum der Spritzen, Flaschen, Infusionssysteme, und der Um-gebung keine betriebsmäßig offene Verbindung. Erst nach Herstellung einer Verbindung zum Patienten mittels eines Fortleitungssystems darf das geschlossene System in Rich-tung Anwendungsteil geöffnet werden. Ein derartiges doku-mentiertes geschlossenes System für die Handhabung von toxischen Medikamenten ist das PhaSeal®-System. Mit dem "Protektor", "Injektor", einem "Infusionsadapter" und einem "Konnektor" kann den im vorangehenden Absatz ge-nannten Forderungen genüge getan werden und eine sichere, kontaminationsfreie Zubereitung von Zytostatikalösungen auch außerhalb von Zytostatikawerkbänken mit nachfolgender Infu-sion bei dem Patienten erreicht werden.


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heitsgefährdend sein kann, ist die Zubereitung einer indivi-duellen Chemotherapie für einen individuellen Patienten

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Zubereitung von Zytostatika in Apotheken mit onkologischem Schwerpunkt

Die wesentlichen Komponenten des PhaSeal®-Systems, ei-nes vollständig geschlossenen Systems zur Zubereitung und zum Anhängen einer Zytostatika-Infusion/Injektion


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Lokoregionale Chemotherapie Von einer sog. "lokoregionalen" Therapie sprechen wir, wenn eine Chemotherapie nicht in die Armvene oder über einen Port in die obere Hohlvene gegeben wird, sondern in die Arterie, die die erkrankte Tumorregion mit Blut versorgt. Im Bereich der Gastroenterologie ist am bekanntesten die lokoregionale Chemotherapie von Lebermetastasen von Dickdarmtumoren über einen Katheter, der entweder angiografisch in die die Leber versorgende Arterie, die Arteria hepatica, gelegt wird oder operativ. Unter Verwendung von Folinsäure (FA)+5 Flu-orouracil (5FU) ist die Chemotherapie auf die Leber-metastasen deutlich wirksamer als bei einer systemische intrave-nöse (i.v.) Gabe. Auch zur Behandlung des Pankreaskarzinomleidens bzw. sei-ner Lebermetastasen gibt es verschiedene Berichte über eine lokoregionale Therapie. Wir selbst verwenden eine Therapie mit einer Kombination von Gemcitabine+Mitomycin-C, ein Schema, das auch intravenös gegeben werden kann. Für die-se Form der Therapie des Pankreaskarzinoms gibt es bisher keine prospektiven randomisierten Studien, wohl aber pro-spektive Studien. Diese zeigen partielle Remissionsraten (Rückbildung der Tumore um mehr als 50 % der Ausgangs-größe) von 30-40%, zusätzlich bei weiteren 20% der Patienten ein Kleinerwerden um 25-50% der Ausgangsgröße (MR) für den Primärtumor bzw. die Lebermetastasen, sowie stabile Verläufe (SD), d. h. einen vorübergehenden Stopp des Tu-morwachstums (+/- 25% der Ausgangsgröße) in noch einmal ca. 20% der Patienten. Diese Applikation hat sich damit bisher als wirkungsvolle Behandlung des Pankreaskarzinoms bei gegebener Indikation erwiesen. Diese Kombinationstherapie kann auch dann noch wirksam sein, wenn Gemcitabine als Monotherapie keine Wirkung gezeigt hatte oder keine mehr zeigte. Diese lokoregionale Therapie mit Gemcitabine + Mitomycin-C kann heute ambulant durchgeführt werden. Nach Legen eines


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arteriellen Katheters von der Leiste aus (wie bei einem Herz- katheter) in die die Bauchspeicheldrüse und die Leber versor-genden Arterien (Truncus coeliacus oder a. hepatica commu-

Tumorantwort auf lokoregionale Chemotherapie mit Gemcita-bine + Mitomycin-C bei 40 Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (M0 / M1). nis oder sogar rechter oder linker Ast der arteria hepati-ca) werden die beiden Medikamente intraarteriell mit ei-nem entsprechenden Pumpensystem infundiert. Nach Beendigung der Chemotherapie wird der Katheter gezo-gen und die Punktionsstelle entweder durch einen Druckverband, wie bei einem Herzkatheter, über bis zu 24 Stunden komprimiert oder mit einer speziellen Naht-technik (Perclose®) verschlossen. Im Falle eines Druck-verbandes muss der Patient noch 4 Stunden nach Anle-gen des Druckverbandes strikt liegen, dann kann er mit dem Druckverband wieder aufstehen und die Behand-lungseinheit verlassen. Nach Naht der Punktionsstelle


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mit dem Perclose®-System kann der Patient bereits nach 1 Stunde die Räumlichkeiten wieder verlassen.

Röntgenologische Kontrolle der Katheterlage vor Beginn einer lokoregionalen Chemotherapie eines Pankreaskarzinom-leidens: Oben: die Katheterspitze liegt im truncus coeliacus (Patient mit einem in die Leber metastasierten, lokal fortge-schrittenen Pankreaskarzinom). Unten: Die Katheterspitze liegt in der a. hepatica communis Resektion des Pankreas-kopftumors)


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Die Nebenwirkungen der lokoregionalen Therapie mit diesem Schema entsprechen denen der intravenösen Gabe, abge-sehen von seltenen lokalen Komplikationen, die natürlich auch in einem vorangehenden Arzt-Patienten-Gespräch angespro-chen werden müssen. Eine lokoregionale Therapie kann auch als sog. Chemo-embolisation durchgeführt werden. Das Zytostatikum wird in kleine Kügelchen (Microsphären) eingeschlossen. Diese wer-

a. hepatica bzw. deren Aufzweigungen zum Tumor gelegt wird, appliziert. Die kleinen Kügelchen bleiben in den Kapil-laren hängen, unterbrechen damit vorübergehend die Blut-zufuhr der Tumore und setzen gleichzeitig das Zytostatikum in den Tumorgefäßen frei. Neuerdings wird auch versucht, über Microsphären eine ra-dioaktive Substanz mit sehr kurzer Reichweite in die tumor-versorgenden Gefäße zu bringen, z. B. den ß-Strahler

Yttrium (Selektive interne Radio-Therapy (SIRT)), um Le-bermetastasen lokal zu bestrahlen ("perkutane transarterielle

Target-Therapie Die großen Fortschritte auf dem Gebiet der Immunologie und Molekularbiologie haben in den letzen Jahren zu einer Viel-zahl von antineoplastischen Substanzen geführt, die sich von den konventionellen Zytostatika unterscheiden. Im Gegensatz zu den konventionellen Zytostatika versuchen diese neuen Therapieansätze zelluläre Vorgänge, die bei der malignen Entartung einer Zelle eine Rolle spielen, zu modulieren, wie z.B. die Zellproliferation, das Zellüberleben, die Zelldifferenzie-rung etc. Diese neuen Substanzen haben meist klar definierte


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Yttrium-Brachytherapie").

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den über den Katheter, der selektiv oder supraselektiv in die

molekulare Angriffspunkte und werden daher unter dem Be-

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Diese Therapien zeigen vielfach geringere Nebenwirkungen

so sehr zytotoxisch, sondern mehr zytostatisch, d. h. sie füh-ren eher zu einer Verlangsamung oder Hemmung des Tumor-wachstums als zu einer Tumorverkleinerung. Substanzen, die gegenwärtig erprobt werden, hemmen z.B. Wachstumsfaktoren (z. B. Antikörper gegen den EGF(epidermal growth factor)-Rezeptor), die Angiogenese bzw. die Vascularisation, d. h. die Gefäßneubildung und Ge-fäßvorsorgung (z. B. Antikörper gegen VEGF(vascular en-dothelial growth factor)) oder sie hemmen z.B. das infiltrati-ve Wachstum und die Metastasenbildung (Matrix-Metalloproteinasen (MMP)), oder die Signaltransduktion in die/der Zelle über den VEGF-R oder den EGF-R (z. B. sog. Thyrosinkinasehemmer), oder sie hemmen z. B. die VEGF-R Synthese über einen Abbau der mRNS. Antikörper gegen Wachstumsfaktoren sind inzwischen zuge-lassen z. B. zur Therapie von Mammakarzinomen, Kolonkar-zinomen. Thyrosinkinase-Inhibitoren sind z. B. zugelassen zur Behandlung des Lungenkarzinoms. Beim Pankreaskarzinom wird zur Zeit die Wirkung von Anti-körpern gegen Wachstumsfaktoren (EGF-R) bzw. VEGF in Studien untersucht. Thyrosinkinase – Inhibitoren (Erlotinib, Tarceva®)) sollen dagegen die Überlebenszeit des Pankreas-karzinom-Patienten signifikant, wenn auch bisher nur um eini-ge Wochen, verlängern. Erlotinib ist in den USA bereits seit einigen Monaten in Kombination mit dem Zytostatikum Gemci-tabine zur Behandlung des Pankreaskarzinoms zugelassen. In Europa ist die Zulassung dieser Kombination Gem-zar+Erlonitib Anfang Februar 2007 erfolgt. Erlotinib wird als Tablette eingenommen. Es inhibiert die Tyrosinkinase des EGF-Rezeptors (HER1), der beim Pankreaskarzinom häufig


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griff der "Target-Therapien" zusammengefasst.

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als die konventiellen Zytostatika. Sie wirken aber auch nicht

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überexprimiert ist. Da epidermale Wachstumsfaktoren auch für die Haut und Schleimhäute von Bedeutung sind, kann es im Rahmen dieser Therapie zu unterschiedlichen Hautverände-rungen kommen, die nach Ende der Behandlung wieder ab-klingen. Nach den bisherigen Erfahrungen soll die antitumora-le Wirkung des Erlotinib positiv mit der Intensität der Hautver-änderungen korrelieren, die darüber hinaus meist gut sym-ptomatisch behandelt werden können. Es ist davon auszugehen, dass die Substanzklasse der Thyro-sinkinase-Inhibitoren ein hohes therapeutisches Potential hat. Allerdings sind Monotherapien durch die Komplexität der zellu-lären Vorgänge limitiert. Kombinationen verschiedener dieser Substanzen untereinander bzw. mit konventioneller Chemo-therapie können die Ergebnisse möglicherweise verbessern. In die Gruppe der Target-Therapien gehören ebenfalls Sub-stanzen, die die Signaltransduktion über RAS/RF/MAPK mo-dulieren, wie Farnesyltransferasehemmer, oder Hemmer anderer Signaltransduktionmechanismen wie Rapamycin. Ebenfalls gehören in diese Gruppe sogenannten Antisense-Oligonukleotide, die die Bildung von Proteinen, die für das Wachstum der Zellen notwendig sind, verhindern sollen. Immuntherapie Das körpereigene Immunsystem erlaubt es den Menschen, sich nachhaltig gegen immer wieder neue Angriffe durch Mik-roorganismen, Fremdstoffe oder maligne Zellen zu schützen. Darüber hinaus kann das körpereigene Immunsystem Angriffe auf körpereigene Substanzen und Strukturen durch eigentlich "gut gemeinte", aber dann über das erforderliche Maß hinaus-gehende und damit den Organismus dann auch schädigende Reaktionen (Überreaktion) schützen.


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Das sogenannte unspezifische Immunsystem umfasst Me-chanismen, die von einer Vielzahl von Störfaktoren, weitge-hend unabhängig von deren spezieller Struktur, aktiviert wer-den. Auf humoraler Ebene sind hier das Komplementsystem, antimikrobielle Enzymsysteme, pektinähnliche Substanzen oder unspezifische Mediatoren wie Interleukine und/ oder In-terferone zu nennen, auf zellulärer Ebene die phago-zytierenden Blutzellen wie Granulozyten, also zelluläre Ele-mente, die gleichzeitig auch einen wesentlichen Bestandteil des ausführenden Armes des spezifischen Immunsystems darstellen. In den Bereich der unspezifischen Stimulation der Immun-abwehr fallen z. B. unspezifische Stimulanzien wie tierische Organextrakte, Extrakte aus Pflanzen (z.B. Mistel), Bakterien, wie z. B. der Tuberkuloseimpfstoff BCG, oder aber synthetisch hergestellte Stoffe oder Zytokine, wie Interferone, Interleukine oder TNF Alpha. Das Problem für die pflanzlichen und tieri-schen Extrakte ist, dass sie in der Regel eine Vielzahl unter-schiedlicher Inhaltsstoffe beinhalten. Das Netzwerk des Im-munsystems könnte daher an sehr unterschiedlichen Stellen beeinflusst werden. Dies erklärt die Versuche, über Extrakte die immunmodulierende Funktion übersichtlicher zu gestalten, wie z. B. über die Charakterisierung von Lektinen aus Mistel-extrakten. Im Gegensatz zu den tierischen Organextrakten oder pflanz-lichen Extrakten, für die in klinischen Studien bisher keine nachhaltige antitumorale Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte, haben Zytokine bereits Eingang in die Klinik gefun-den. Z. B. werden Interferone (IFN) mittlerweile für ein breites Spektrum von Erkrankungen, wie Non-Hodgkin-Lymphome, chronische myelogische Leukämie, Melanome oder Nieren-zellkarzinome sowie die H-Zell-Leukämie eingesetzt. Interleu-kin 2 (IL2) findet seinen Einsatz in rekombinanter Form beim metastasierten Nierenzellkarzinom. Tumornekrosefaktor Al-pha (TNFa) zeigt zwar eine gute antitumorale Wirkung, ist


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aufgrund seiner systemischen Toxizität aber nur lokal an-wendbar. Im Gegensatz zu diesem angeborenen unspezifischen Immun-system entwickelt sich die spezifische Immunantwort gezielt gegen den individuellen Eindringling bzw. den Störfaktor. Nach Erkennung eines Störfaktors (meist Proteine, Glykoproteine und/oder Lipide als Antigene) als fremd wird in der Regel über Lymphozyten, die dieses "Antigen" aufnehmen und dann prä-sentieren (APZ = antigenpräsentierende Zellen), ein kom-plexes Spiel mit unterschiedlichsten Kontrollmechanismen und Gegenreaktionen über Antikörper produzierende B-Lympho-zyten (humoraler Weg) sowie antigenspezifische T-Lympho-zyten (zelluläre Immunantwort) versucht, den Störfaktor zu eluminieren. Sog. antigenspezifische Effektormechanismen werden insbesondere durch antigenpräsentierende Zellen (APZ, B-Lymphozyten, T-Lymphozyten und NK-Zellen) stimu-liert. Diese Zellen bilden miteinander durch direkten Kontakt sowie mit Hilfe von Adhäsionsmolekülen oder Botenstoffen, wie Zytokinen, ein komplexes Informationswerk. Zusätzlich zur Bindung an das betreffende Antigen benötigt der T-Lymphozyt in der Regel aber auch gleichzeitige zusätzliche Signale in Form von co-stimulierenden Molekülen oder aktivierenden Zytokinen. Es sind zahlreiche Möglichkeiten beschrieben, um mit außer-halb des Patienten gewonnenen Antikörpern gegen Tumor-strukturen immunkompetente Zellen an den Tumor heranzu-tragen, um die Tumorzellen dadurch zu vernichten, oder um im Körper des Betroffenen humorale und/oder zelluläre Ab-wehrmechanismen gegen die Tumorzellen zu aktivieren oder zu induzieren. Bekannte Vertreter der ersten Gruppe sind sogenannte mo-noklonale Antikörper (z. B. 171A, BW494), die expe-rimentell seit Entdeckung der Hybridomtechnologie hergestellt werden können. Sie bringen die im Körper des Betroffenen vorhandenen immunkompetenten Zellen zum Tumor, um die


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Tumorzellen im Wachstum zu stoppen oder zu vernichten. Bisherige Ansätze haben aber bei Patienten mit Pankreas-karzinomen in der Regel die ursprünglichen Erwartungen nicht erfüllen können. Bekannter Vertreter der zweiten Gruppe ist die Herstellung von Tumorvakzinen, die, in der Regel subkutan appliziert, die Immunabwehrmechanismen zielgerichtet gegen den Tumor des Betroffenen stimulieren sollen. Auch diese Therapie ist aber bisher für Patienten mit Pankreaskarzinomen experimen-tell, ebenso wie die verschiedenen Ansätze einer Therapie mit sogenannten dendritischen Zellen. Im Gegensatz zu den bisher genannten Antikörpern haben monokolonale Antikörper, die gegen spezifische, für das Le-ben und Wachstum der Tumorzellen notwendige Strukturen im molekularen Bereich gerichtet sind, bereits Eingang in die Klinik gefunden (Target-Therapie). Sie schädigen durch Blo-ckierung/Ausschaltung dieser Strukturen die Tumorzellen. Hier sind zu nennen der Antikörper Rituximab (MabThera®) zur Behandlung follikulärer Lymphome in fortgeschrittenen Sta-dien, die gegen eine Chemotherapie resistent sind oder einen Rückfall erhalten haben, oder der Antikörper Trastuzumab (Herzeptin®) als sogenannter humanisierter Antikörper für die Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms, oder der Antikörper Alemtuzumab (MabCampath®) in der Behandlung der chronischen B-Lymphozytenleukämie. Kürzlich konnten auch Antikörper gegen EGF(Epidermal Growth Faktor)-Rezeptoren (Cetuximab, Erbitux®) und Anti-körper gegen den VEG (Vascular Endothelial Growth) Fak-tor (Bevacizumab, Avastin®) in die Behandlung des colo-rektalen Karzinoms eingeführt werden. Hier stellen sie seit ihrer Einführung 2004 bzw. 2005 effektive und zugelassene Therapieansätze dar. In diese Richtung gehen auch die neueren Ansätze zur Be-handlung des Pankreaskarzinoms mit Antikörpern: sie


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setzen darauf, das Wachstum von Karzinomen durch Anti-körper gegen Wachstumsfaktoren wie z. B. Epidemal Growth Faktoren (EGF) oder gegen die Gefäßversorgung der Tumore (Vascular Endothelial Growth Faktoren (VEGF)) zu hem-men. Bekanntlich können Pankreaskarzinome eine verstärkte Expression dieser Wachstumsfaktoren zeigen, die z.B. die Invasion und Metastasierung von Tumorzellen fördern. Möglicherweise stehen künftig auch Antikörper für die Thera-pie des malignen Ascites (Bauchwassersucht) zur Verfügung. Mit dem sog. trifunktionellen Antikörper Catumaxomab konnte in einer als Zulassungsstudie geführten Phase II/III Studie der Abstand entlastender Ascitespunktionen signifikant verläntert werden. Für die breite Anwendung zur Therapie des Pankreaskarzi-noms sind diese Antikörper aber bisher noch nicht zugelassen. Hierfür werden noch weitere Studien gefordert. Zahlreiche weitere Wachstumsfaktoren, die z.B. die Invasion und Metastasierung von Tumorzellen fördern, sind inzwischen ebenfalls bekannt (HGF, NGF, TGF-beta S). Ihre potentielle klinische Relevanz bzw. die Möglichkeiten und Auswirkungen ihrer Beeinflussung/Hemmung werden zur Zeit untersucht. Inwieweit dem Einsatz von Mistelpräparaten, sei es über eine direkte Zellschädigung, über die Stimulierung von Immun-mechanismen oder durch Bildung von Antikörpern eine Wirk-samkeit zugeschrieben werden kann, ist insbesondere für das Pankreaskarzinom nicht erwiesen - einmal abgesehen von einer möglichen günstigen psychologischen oder allgemein motivierenden Beeinflussung eines Tumorpatienten. An dieser Stelle sei noch einmal hervorgehoben, dass das Fehlen eines Nachweises eines günstigen Effektes einer Mis-teltherapie nicht so sehr darauf beruht, dass die Schulmedizin primär ablehnend dieser Therapieform gegenüber steht. Diese Ablehnung beruht vielmehr darauf, das es bisher keine kon-


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trollierten prospektiven, wissenschaftlich nachvollziehbaren Studien für das Pankreaskarzinom und die anderen Magen-Darm-Tumore gibt. Dies liegt nun aber nicht nur daran, dass die Schulmedizin nicht bereit ist, derartige Studien durchzuführen. Vielmehr wa-ren die Hersteller von Mistel-Präparaten bisher überwiegend nicht bereit, für derartige Studien die Präparationen kostenlos zur Verfügung zu stellen, wie es für jeden Hersteller von Zy-tostatika eine Selbstverständlichkeit ist, wenn dieser ein ver-meintlich wirksames Zytostatikum klinisch vor einer eventuel-len Einführung erproben lassen will. Gleiches gilt für andere Zusatztherapien oder Alternativ-therapien, wie eine Behandlung mit Organotherapeutika (Thymusextrakte, Faktor AF2), mit orthomolekularen oder eu-metabolischen Präparationen (Vitamine, Spurenelemente, Mineralien), mit Enzympräparaten wie Wobe-Mugos E® oder Wobenzym N® oder mit z. B. Präparaten aus Mikroorganis-men, wie OKT 432, Jomol ®. Palliative-chirurgische/endoskopische Therapie Ist ein Pankreastumor zum Zeitpunkt der Diagnostik nicht mehr zu entfernen, so drohen über kurz oder lang lokale Kom-plikationen, wenn das Tumorleiden nicht oder nicht mehr unter Kontrolle gebracht werden kann. Der Gallengang, der Magen-ausgang oder der Zwölffingerdarm können durch die Ge-schwulst eingeengt werden. Die Folgen sind eine Behin-derung des Gallenabflusses mit Gelbsucht (Skleren- oder Hautikterus) bzw. Übelkeit und zunehmendes Erbrechen, da die Nahrungsaufnahme über den Magen-Darm-Trakt behindert wird bzw. schließlich nicht mehr möglich ist. Gelbsucht bzw. Übelkeit und Erbrechen als Folge einer Behin-derung der Magenentleerung oder des Dünndarmtransportes


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sind auch nach einer Wipple-Operation möglich, wenn es zu einem lokalen Rezidiv kommt, das in die Magen- und/oder Darmwand einwächst oder die Anastomose zwischen Gallen-gang und Dünndarm einengt bzw. verschließt. Bis vor einigen Jahren waren diese Komplikationen eines Tu-morleidens die Indikation für eine sogenannte palliative Ope-ration. Ziel war es, eine neue Verbindung zwischen dem Gal-lengang und dem Dünndarm (sogenannte biliodigestive A-nastomose) oder eine neue Verbindung zwischen dem Rest-magen und dem Dünndarm (sogenannte Gastro-Entero-stomie) zu schaffen. Derartige Operationen werden in Einzel-fällen auch dann erforderlich, wenn es bei einem Tumorpatien-ten, so wie bei einem Gesunden, zu einem rezidivierenden Geschwürsleiden kommt oder wenn Komplikationen einer be-gleitenden, vielleicht chronischen Pankreatitis zu entspre-chenden Symptomen führten. Heute sind diese palliativen Operationen vielfach durch nicht-operative Eingriffe verdrängt. Über ein Endoskop kann heute zum Beispiel bei einem primär nicht-operierten Tumor ein Kunststoff oder Metall-Röhrchen (Stent) über den Magen-ausgang und den Zwölffingerdarm in den Gallengang vorge-schoben werden. Durch diesen 'Tunnel' kann dann die Galle wieder abfließen. Derartige 'Stents' müssen gelegentlich gewechselt werden, können aber den Patienten von seinen Schmerzen und Be-schwerden über viele Monate bis Jahre befreien. Vielfach wird empfohlen, einen Gallengangs-Stent alle 3 Monate vorbeu-gend zu wechseln. Anderenfalls wird bei Komplikationen ge-wechselt, d.h. bei Abflussbehinderung bzw. Verstopfung, die sich klinisch meist durch Oberauchbeschwerden und Tempe-raturerhöhungen als Folge einer nachfolgenden Gallenwegs-entzündung (Cholangitis) bemerkbar machen. Über das Endoskop kann heute auch eine tumorbedingte Ein-engung des Magenausgangs oder des Zwölffingerdarms durch einen derartigen 'Stent' (d. h. im Sinne einer Tunnelung)


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behoben werden, ebenso wie eine Einengung des Dickdarms durch ein Übergreifen des Tumors. Bei den Patienten, bei denen eine Anastomose zwischen Gal-lengang und Dünndarm nach einer Kausch-Whipple-Operation zu eng wird, ist meistens die Anastomosenregion mit einem Endoskop nicht mehr erreichbar. Hier muss der gestaute Gal-lengang durch die Haut (transkutan) und durch die Leber (transhepatisch) punktiert werden (PTCD, sog. perkutane transhepatische Gallengangsdrainage). In vielen Fällen kann ein Katheter in den Gallengang eingelegt und auch in die Dünndarmschlinge über die eingeengte (stenosierte) Anasto-mose vorgeschoben werden. Die Galle kann dann nach außen (externe Drainage) und/oder nach innen in den Darm (inter-ne Drainage) abfließen. Häufig ist es auch möglich, die Ver-bindung nach außen wieder zu entfernen, so dass letztlich ein Stent wie nach endoskopischer Einlage resultiert (internali-sierte Drainage). Bei hochgradiger Einengung des Magenausganges kann auch ein dünner Ernährungsschlauch durch die Nase und den Ma-gen in den Dünndarm gelegt werden (transnasale Sonde), um eine Ernährung über den Darm zu garantieren. Sollte auch dies nicht möglich sein, kann heute eine Ernährung auf Dauer auch über Venen (parenterale Ernährung) durchgeführt wer-den. Dabei werden dem Patienten über spezielle Infusions-systeme (z. B. Port-System) Nährflüssigkeiten verabreicht, die ihm nach einer mehr oder weniger langen Aufbauphase die Wiederaufnahme seines Lebens zu Hause erlauben kön-nen. Nur selten wird man bei Pankreaskarzinompatienten eine Sonde perkutan endoskopisch in den Magen legen (PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) oder endo-skopisch oder operativ in den Dünndarm (Katheter-Jeju-nostomie), da die Komplikationsrate bei fortgeschrittenen Pankreaskarzinomen im Vergleich zu einer kontinuierlichen


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i. v. Ernähung über einen Port zu hoch und ein längerfristiger Erfolg zu unsicher ist.


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