Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie

und Pflege in der Onkologie

Der exulcerierende Tumor

„Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben,

sondern den Tagen mehr Leben.“

(Cicely Saunders)

Christine Lücker Hausarbeit

Zumbroockstr. 15 Onkologiekurs 2009/ 2011

48153 Münster Abgabetermin: 21.06.2010

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Inhaltsverzeichnis

1 Kurzfassung.............................................................................................................. 3 2 Einleitung ................................................................................................................. 4 3 Aufgaben der Haut ................................................................................................... 5 4 Definition: Exulcerierende Tumore.......................................................................... 6

4.1 Einteilung ......................................................................................................... 6 4.2 Vorkommen...................................................................................................... 6 4.3 Symptome......................................................................................................... 6

5 Bedeutung einer exulcerierenden Tumorwunde....................................................... 7 5.1 Bedeutung für den Patienten............................................................................. 7 5.2 Bedeutung für die Angehörigen ....................................................................... 7 5.3 Bedeutung für die Pflegenden .......................................................................... 8

6 Ziele .......................................................................................................................... 9 6.1 Ziele in Bezug auf den Patienten...................................................................... 9 6.2 Ziele in Bezug auf die Angehörigen................................................................. 9 6.3 Ziele in Bezug auf die Pflegenden.................................................................. 10

7 Maßnahmen zur Wundversorgung ......................................................................... 11 7.1 Wundanamnese............................................................................................... 11 7.2 Wunddokumentation ...................................................................................... 11 7.3 Wundtherapie.................................................................................................. 12

7.3.1 Wundschmerz ......................................................................................... 12 7.3.2 Exsudation .............................................................................................. 13 7.3.3 Blutungen ............................................................................................... 14 7.3.4 Geruch .................................................................................................... 16

8 Schlussfolgerung .................................................................................................... 18 9 Literaturverzeichnis ................................................................................................ 19 10 Anhang ................................................................................................................... 20

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Innerliche und äußerliche Zerstörung......................................................... 4 Abbildung 2: Die Schichten der Haut .............................................................................. 5 Abbildung 3: Ausdruck des Zwiespalts............................................................................ 8 Abbildung 4: Schaffung eines inneren Gleichgewichts. ................................................ 10 Abbildung 5: Ein Weg zur Geruchsbekämpfung… ....................................................... 17 Abbildung 6: Wegbegleiter sein. .................................................................................... 18 Abbildung 7: Exulcerierender Tumor bei T-Zelllymphom. .......................................... 20

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1 Kurzfassung

Diese Hausarbeit soll eine Hilfestellung für alle sein, die Menschen mit exulcerierenden

Tumorwunden begleiten. Sie richtet sich an Betroffene, an Angehörige und an

Pflegende.

Zunächst wird kurz auf die Funktionen der Haut eingegangen. Darauf folgt die

Erklärung, um was es sich bei exulcerierenden Tumoren handelt. Im weiteren Verlauf

wird. näher gebracht, welche Bedeutung diese Art von Wunde für alle, oben genannten,

Seiten hat.

Anschließend erfolgt die Zielformulierung. Diese erläutert explizit, auf welche

Bedürfnisse bei den einzelnen Gruppen eingegangen werden muss.

Anhand der Maßnahmen werden Möglichkeiten aufgezeigt, wie man mit den extremen

Symptomen umgehen kann und, wie man diese Menschen Würdevoll und Respektvoll

mit ihrem Schicksal begleitet. Hierbei steht der Gedanke im Vordergrund, durch

Symptomkontrolle ein Höchstmaß an Lebensqualität zu erhalten.

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2 Einleitung

In Deutschland wurden im Jahr 2004 laut der deutschen Krebsgesellschaft 436.500

Krebsneuerkrankungen gemeldet. Darunter sind 57.000 an Brustkrebs erkrankte Frauen,

was insgesamt 12 % der gesamten Neuerkrankungen ausmacht. (1)

Der Brustkrebs, auch Mamma Carcinom genannt, gehört zu den Krebsarten, die

besonders häufig nach außen geschwürig zerfallen.

Durchbricht der Tumor die äußere Abgrenzung, so ist er für alle sichtbar und greift bei

den Betroffenen massiv ins eigene Schönheitsempfinden ein.

Die Bedeutung der Haut in punkto Schönheit wird durch ein riesiges Angebot an

Cremes und Lotionen mit wunderbaren Düften, sowie ein immer größer werdendes

Angebot an Beauty- und Wellnessfarmen widergespiegelt.

Äußere Schönheit und gesundes Aussehen scheinen häufig der Schlüssel zum Erfolg

und zu vielfältigen sozialen Kontakten zu sein. Sie sind für viele Menschen Grundlage

für ein gestärktes, positives Selbstwertgefühl. Wird diese Schönheit „durchbrochen“,

führt es unweigerlich zur (Zer-)störung des äußeren und oft auch des inneren

Körperbildes.

Abbildung 1: Innerliche und äußerliche Zerstörung

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3 Aufgaben der Haut

Die Haut ist das größte Körperorgan. Sie hat eine Fläche von 1,5-2 m2 und das Gewicht

beträgt 3,5-10 kg. Sie hat für den menschlichen Organismus lebenswichtige Funktionen.

Die intakte Haut bietet dem Körper Schutz vor schädlichen Umwelteinflüssen, wie

Wärme, Kälte, Strahlungen, sowie chemischen und physikalischen Einflüssen. Sie

reguliert den Wasserhaushalt und die Temperatur. Ihr Säureschutzmantel dient als

äußere Barriere zum Schutz vor Krankheitserregern.

Die Haut ist auch ein sensitives Organ und nimmt Sinneseindrücke aus der Umwelt auf.

Schließlich wird die Haut als „Spiegel der Seele“ betrachtet und ist in diesem Sinne

auch Kommunikationsorgan. (2)

Abbildung 2: Die Schichten der Haut

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4 Definition: Exulcerierende Tumore

Die British Columbia Cancer Agency definiert exulcerierende Tumore als:

„Maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, durch eine

Hautmetastase eines anderen primären Tumors oder durch den Durchbruch eines

Tumors aus unten liegenden Gewebeschichten.“ (3)

4.1 Einteilung

Exulcerierende Tumore werden in drei Gruppen unterteilt:

1. Primäre Hauttumoren: z.B. Plattenepithelcarcinom, Melanom

2. Direkte Tumorinfiltrationen (durch einen direkt unter der Haut liegenden

Tumor): z.B. Mamma Carcinom, T-Zell-Lymphom

3. Hautmetastasen (durch Streuung eines primären Tumors)

4.2 Vorkommen

Sowohl Metastasen als auch primäre Tumore führen durch ihre Proliferation zur

flächenhaften Ulceration der Haut. Es entstehen knotige Neoplasien und

hypertrophes Gewebe ohne komplette Epithelialisierung. Meist treten diese

nässenden Gebilde im Endstadium einer Tumorerkrankung auf, bei vorliegenden

Metastasen. Ungefähr 60 % der Exulcerationen treten im Brustbereich auf und 25 %

im Kopf-Hals-Bereich. Exulcerationen sind auch durch Nieren-, Lungen-, Ovarial-,

Colon- oder Penistumore möglich. Die Inzidenz liegt bei 10 %.(4)

4.3 Symptome

Durch die Infiltration von Carcinomzellen in das Epithelialgewebe und durch

Wundinfektionen zeigen sich häufig folgende Symptome:

1. Schmerzen

2. Exsudation

3. Blutungen: Blutung aus dem Tumor / Gefäßruptur (unstillbare Blutung)

4. Wundgeruch: Wundinfektion und Tumornekrosen/-zerfall

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5 Bedeutung einer exulcerierenden Tumorwunde

Exulcerierende Wunden sind für alle Beteiligten eine extreme Belastung. Der Tumor

durchbricht die äußere Grenze des Körpers und ist nun für alle sichtbar und

allgegenwärtig. Der Betrachter wird mit diesem nun ständig konfrontiert. Zusätzlich

kann eine enorme Geruchsbelästigung auftreten, die alle Beteiligten leiden lassen kann.

5.1 Bedeutung für den Patienten

Die auftretende Hautveränderung macht das Fortschreiten der Erkrankung für den

Patienten sichtbar. Die Erkrankung ist nicht mehr nur innerlich spürbar, er kann sie

betrachten. Veränderungen sind fast täglich zu sehen. Es kommt zu einer

allmählichen (Zer)störung des Körperbildes und seiner Körperwahrnehmung.

Hierbei treten häufig Schamgefühle, Wut oder Abneigung gegen seinen eigenen

Körper auf.

Durch die äußere Sichtbarkeit des Tumors ist dieser stets präsent. Dies macht es

dem Erkrankten so gut wie unmöglich seine lebensbedrohliche Erkrankung zu

verdrängen. Häufig treten in diesem Zusammenhang Existenzängste auf. Der

Betroffene wird ständig an seine Erkrankung und die daraus entstehenden tödlichen

Folgen erinnert. Er ist gezwungen sich mit seiner zeitlich begrenzten Zukunft

auseinanderzusetzen. Dieses hat eine hohe emotionale Spannung zur Folge.

Das zerfallene Gewebe wirkt unästhetisch. Der Erkrankte trauert um sein verlorenes

Körperbild, er ist sehr verletzlich und beobachtet die Reaktionen aus seiner

Umgebung genau. Kommt der extrem üble Geruch hinzu, den der Tumor verbreiten

kann, so ist der Betroffene durch die ablehnenden, schockierten Reaktionen aus der

Umwelt häufig am Boden zerstört. Hinzu kommt die Angst, bei lebendigem Leib zu

verfaulen.

5.2 Bedeutung für die Angehörigen

Für viele Angehörige stellt diese Situation eine Überforderung dar. Die meisten

stecken in einem Zwiespalt. Sie erleben den Leidensdruck des von ihnen geliebten

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Menschen, dem sie häufig ratlos gegenüberstehen. Sie wissen nicht wie sie helfen

können. Auf der anderen Seite bestechen die eigenen Gefühle wie Ekel und

Abneigung beim Anblick des aufbrechenden Geschwulst. Hinzu kommt noch, dass

das betreuende Team, wie Hausarzt und Pflegedienst, oftmals keine adäquate Hilfe

anbieten kann.

Die Belästigung durch den Geruch und der Anblick der Wunde stellen eine extreme

Belastung dar. Viele Angehörige ertragen die Nähe zum Partner, aufgrund der

Symptome, nicht mehr und gehen auf Distanz durch räumliche Trennung. Diese

Schutzreaktion wird von der Umwelt oftmals als Abwendung zum Partner

interpretiert. Diese Vorstellung kann zu Schuldgefühlen führen.

5.3 Bedeutung für die Pflegenden

Pflegende, die eine exulcerierende Tumorwunde versorgen, benötigen ein hohes

Maß an Kompensationsfähigkeit. Auch für sie stellt der Anblick einer solchen

Wunde eine große Herausforderung dar. Hinzu kommen Wundgeruch und

Schmerzen. Tritt der Pflegende nun mit dem Anspruch der ganzheitlichen Pflege an

den Patienten heran, so kann er schnell an seine Grenzen kommen.

Berührungsängste, Abscheu und Ekel sind Gefühle, die auch bei Pflegenden

auftreten können. Viele Pflegende haben deswegen ein schlechtes Gewissen dem

Patienten gegenüber. Gleichzeitig besteht ein hohes Maß an Mitleid. (5), (6)

Abbildung 3: Ausdruck des Zwiespalts

8

6 Ziele Exulcerierende Tumore können nicht geheilt werden.

Bei der Versorgung einer ulcerierenden Wunde steht daher der palliative Gedanke im

Vordergrund.

Laut WHO- Definition von 2002 ist „Palliativmedizin (…) ein Ansatz zur Verbesserung

der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen

konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen und zwar

durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, gewissenhafte

Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden

körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“

Da eine exulcerierende Wunde für alle Beteiligten eine große Belastung darstellt, muss

die Zielsetzung nicht nur für die Pflegenden formuliert werden, sondern auch für die

Betroffenen selbst und ihre Angehörigen.

6.1 Ziele in Bezug auf den Patienten

1. Der Patient erhält die bestmögliche pflegerische und medizinische Hilfe zur

Symptomlinderung.

2. Er hat die Chance seine Gefühle (z.B. Wut / Angst / Ekel) zu äußern, fühlt sich

ernst genommen und gut aufgefangen.

3. Der Betroffene erhält die Möglichkeit sich mit seinem verändertem Körperbild

auseinanderzusetzen.

6.2 Ziele in Bezug auf die Angehörigen

1. Die Angehörigen fühlen sich mit ihren Ängsten, Befürchtungen und Gefühlen

angenommen und haben die Möglichkeit diese zu äußern.

2. Sie lernen zu verstehen, was die Patienten für eine große Last tragen durch die

Symptome.

3. Es werden Umgangsstrategien vermittelt, wie der Geruch / der Anblick der

Wunde besser ertragen werden kann.

4. Die Angehörigen lernen Möglichkeiten und Grenzen der palliativen Versorgung

kennen.

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6.3 Ziele in Bezug auf die Pflegenden

1. Den Pflegenden ist bewusst, dass es Unterschiede bezüglich der Versorgung

geben kann zwischen einem exulcerierendem Tumor und anderen (Tumor-)

wunden.

2. Sie haben die Kompetenz Pflegemaßnahmen auszuwählen, die bei einer

ulcerierenden Wunde angemessen sind (Symptombekämpfung).

3. Durch die ausgewählten Maßnahmen erfährt der Betroffene ein Höchstmaß an

Lebensqualität, Wohlbefinden und Selbständigkeit.

4. Die Pflegenden wissen um die Möglichkeit professioneller Hilfe (Wundmanager

/ Stomatherapeuten) und nutzen diese bei Bedarf.

5. Der Patient wird, angesichts seines entstellten Körperbildes, als Individuum

wahrgenommen.

6. Es ist angezeigt die Bedeutung der Exulceration für den Patienten im

alltäglichen Leben zu reflektieren und ihm Zuwendung zu schenken.

7. Die Pflegenden sollen die Belastung durch die Behandlung der Wunde

erkennen, reflektieren und die entstehenden Gefühle akzeptieren

(Kommunikation im Team). (6)

Abbildung 4: Schaffung eines inneren Gleichgewichts.

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7 Maßnahmen zur Wundversorgung

Der wichtigste Schritt um eine adäquate und effiziente Wundversorgung durchführen zu

können, ist die Wundanalyse mit Dokumentation. Sie wird benötigt um

Wundtherapeutika indikationsgerecht einzusetzen und ein Therapiekonzept zu

erarbeiten. Hierzu muss die Wunde begutachtet werden. Es erfolgt die Anamnese.

7.1 Wundanamnese

Bei dieser wird der Wundstatus erfasst. Die Beurteilung sollte nach folgenden

Kriterien erfolgen:

Wundursache / Diagnose (Tumordurchbruch, Metastase)

Lokalisation der Wunde (Mamma li /re, Hals li /re)

Wundgröße (Länge/ Breite/ Tiefe in cm, Taschen/ Fistelbildung?)

Wundaussehen (Beläge, Nekrosen, Gewebequalität)

Wundexsudation vorhanden? (trocken, feucht, starke Sekretion)

Wenn ja, Qualität des Exsudats (serös, blutig, putride)

Wundgeruch (stark, moderat, fehlend)

Wundrandaussehen (vital / hautfarben, avital / weißlich, infiziert / gerötet)

Schmerzabfrage (bei Bewegung / Lagerung / beim Verbandswechsel)

Phaseneinteilung:

Exsudatinsphase

Granulationsphase (Aussehen und Konsistenz (blass rosa, pink, kräftig rot /

schwammig, weich, fest))

Epithelisierungsphase (beginnende Epitheliasierung, abgeschlossen)

7.2 Wunddokumentation

Die Wundanamnese bildet die Grundlage für die Wunddokumentation. Diese

wiederum ist der Grundstein für eine qualitativ hochwertige Wundversorgung.

Durch die Verschriftlichung der ermittelten Daten kann der Verlauf der

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Wundheilung begutachtet werden. Außerdem ist der Effekt der gewählten Therapie

gut zu beurteilen und ist die Basis für eine einheitliche Wundbehandlung. Sie stellt

eine Vorlage für die Wundversorgenden dar und gilt als Nachweis über geleistete

Tätigkeiten. Somit ist eine gute Transparenz gegeben und Versorgungsbrüchen kann

entgegengewirkt werden. Hilfreich ist es auch, ergänzend eine Fotodokumentation

vorzunehmen, um die Wundverhältnisse bildlich zu veranschaulichen und zu

archivieren.

7.3 Wundtherapie

Allgemein gilt für alle Wunden (septisch/kontaminiert/aseptisch):

Für die Wundbehandlung ist die sterile/aseptische Arbeitsweise von größter

Bedeutung. Es werden ausschließlich sterile Materialien verwand. Dadurch soll der

Patient vor Infektionen geschützt werden.

Unabdingbar ist es auch den Patienten über die Vorgehensweise des

Verbandswechsels zu informieren, sowie über die einzelnen Arbeitsschritte. Dieses

Vorgehen soll helfen eventuelle Ängste des Betroffenen abzubauen. (7)

Da die Wundreinigung einer palliativen Wunde symptomorientiert erfolgt, wird die

Wundreinigung nicht als extra Punkt aufgenommen, sondern in die folgenden

Symptombehandlungsstrategien eingebettet.

7.3.1 Wundschmerz

Ein Verbandswechsel geht häufig mit Schmerzen einher und bedeutet für den Patienten

eine Stresssituation. Dieser Stress ist nicht nur physischer Natur sondern auch

psychischer. Wird die Belastung durch den Stress zu groß, kann es sein, dass der

Betroffene die Behandlung ablehnt. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig den Stress zu

reduzieren. Dieses kann man durch nachfolgende Techniken und Strategien schaffen:

Besonders wichtig ist es den Betroffenen in die Behandlung einzubeziehen und die

Vorgehensweise abzusprechen. Die Lagerung soll bequem sein, sofern dies möglich ist.

Eine stressfreie Umgebung (z.B. durch Ausschalten von elektronischen Geräten) hilft

beim Entspannen.

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Wichtig ist es, die Schmerzen des Patienten ernst zu nehmen und ihm bei Bedarf Pausen

und Ablenkung zu gewähren. Hierbei ist die Anwendung einer Schmerzskala sehr

hilfreich. Mittels dieser können Absprachen getroffen werden.

Die Wundauflage soll schonend abgelöst und bei Bedarf vorher angefeuchtet werden.

Die Wundspüllösung ist vor Gebrauch zu erwärmen (Wasserbad) und mit wenig Druck

zu applizieren. Allgemein gilt, dass ein feuchter Verband dem Patienten weniger

Schmerzen beim Ablösen bereiten wird als ein trockener, da dieser nicht mit der Wunde

verklebt.

Die mechanische Wundreinigung erfolgt atraumatisch. Die Wundfläche wird mit

Kompressen durch Abtupfen schonend gesäubert. Beläge werden durch behutsames

Andrücken der Kompresse entfernt. Unnötige Reize sollten unbedingt vermieden

werden. Zudem sollte eine Wundspülung erfolgen, diese hilft die abgetragenen

Hautpartikel aus der Wunde zu entfernen.

Die Wunde sollte nur so lange offen bleiben wie nötig, um ein Austrocknen/Auskühlen

zu vermeiden. Die Wundheilung beginnt erst ab einer Temperatur von 28°C.

Bei Bedarf sollte ein Hautschutz appliziert werden um die Umgebungshaut vor weiteren

Wunden und somit auch Schmerzen zu schützen. Auf Wundauflagen mit Klebeflächen

sollte verzichtet werden, um eine Nervenreizung zu vermeiden.

Wichtig ist es beim Anlegen des neuen Verbandes darauf zu achten, dass der Verband

spannungsfrei angebracht wird und Einschnürungen durch zu festes Anwickeln

vermieden werden. Diese Faktoren können später Beschwerden hervorrufen.

Nach dem Verbandswechsel erfolgt die Evaluation gemeinsam mit dem Patienten.

Hierbei wird geklärt, wie der nächste Verbandswechsel zu erfolgen hat (in Bezug auf

die Schmerzen). An diesem Punkt können Absprachen bzgl. Analgetika getroffen

werden. Diese müssen, je nach Art des Analgetikums, eine bestimmte Dauer vor dem

Verbandswechsel appliziert werden. Es bedarf einer ärztlichen Anordnung und muss

dokumentiert werden.

7.3.2 Exsudation

Durch das vermehrte Auftreten von Wundexsudat erhält die Wunde eine eigene

Charakteristik. Durch das ständig nachlaufende Sekret fühlen sich viele Erkrankte

beeinträchtigt und unwohl. Sie haben Angst „auszulaufen“. Das Exsudatmanagement

steht im Vordergrund.

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Das hohe Ausmaß an Sekretion macht den Einsatz von Wundauflagen mit großem

Saugvermögen notwendig. Das sind z.B. Vlieskompressen mit Superabsorbern (Sorbion

Sachet®). Diese sind Kunststoffe, die in der Lage sind ein Vielfaches ihres

Eigengewichts an Flüssigkeit aufzunehmen. Man kann sie gut mit

Baumwollkompressen oder Schaumverbänden (Biatain®) kombinieren. Hierbei muss

beachtet werden, dass diese Verbände an Volumen zunehmen. Dementsprechend muss

genug Luft gelassen werden und der Verband darf nicht zu eng befestigt werden.

Schaumverbände sind ebenfalls sehr saugfähig und gewährleisten ein physiologisches

Wundmilieu. Sehr gut geeignet sind auch Hydrofaserwundverbände (Aquacell®). Sie

gelieren nur an den Kontaktstellen und nehmen das bis zu 25-fache ihres

Trockengewichtes an Flüssigkeit auf.

Die Verbandintervalle müssen angepasst werden. Hierbei gilt: So häufig wie nötig, so

selten wie möglich.

Bei stark exsudierenden Wunden wirkt ständig Feuchtigkeit auf die Wundumgebung

ein. Hierbei besteht erhöhte Mazerationsgefahr. Um diese Hautirritation zu vermeiden

sollte ein adäquater Hautschutzfilm (Cavilon®/Phantenolcreme/durchsichtige

Hydrokolloidverbände) zum Einsatz kommen.

7.3.3 Blutungen

Das Verkleben des Wundverbandes mit der Wunde kann beim Ablösen zu Blutungen

führen. Deshalb muss ein Verkleben verhindert werden. Hierzu benutzt man Fettgaze

(z.B. Adaptic®). Der Verband muss vor dem Ablösen angefeuchtet werden. Dies kann

mit NACL 0,9% erfolgen, mit Ringerlösung oder mit Salbeitee.

Eine blutende Wunde wirkt bedrohlich und löst Ängste aus. Die Menge des

Blutverlustes ist schlecht abzuschätzen und wird häufig überschätzt. Wichtig ist es

immer eine Panikreaktion zu vermeiden und Ruhe zu bewahren. Für alle

Wundblutungen gilt: Die Erstmaßnahme ist die Komprimierung. Außerdem sollte stets

ein rotes Handtuch bereitgehalten werden, und dunkle Bettwäsche, um eine

Panikreaktion zu vermeiden. Leider ist dies im Krankenhaus häufig schlecht

umzusetzen.

Man unterscheidet drei Arten von Blutungen:

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Die kleine Sickerblutung:

Hierbei reicht das Kühlen mit einem Kühlelement oder Eiswürfeln

(Vasokonstriktion) und ein Druckverband (Kompression). Zusätzlich kann eine

Tamponade eingelegt werden oder ein hämostatischer Verband (z.B. Kaltostat®/

Calciumalginat).

Die größere Blutung:

Bei dieser Blutung genügen Kühlen und Druck allein nicht aus. Es ist vorteilhaft

mit Suprarenin® im Verhältnis 1:1000 (1 Amp. Suprarenin® auf 9ml Nacl

0,9%) zu spülen. Es können auch adstringierende Nasentropfen (0,1%) oder

Tamponaden mit vasokonstriktionellen Eigenschaften (Clauden®) angewendet

werden (ärztliche Anordnungen für Medikamentenapplikation erforderlich!).

Außerdem kann man in Salbeitee getränkte Kompressen auflegen. Im Tee sind

Gerbstoffe enthalten, die zur Blutstillung führen. Zudem wirkt Salbei

desinfizierend und adstringierend. Lässt sich die Blutung nicht stillen muss über

eine chirurgische Blutstillung nachgedacht werden.

Die arterielle Blutung:

Bei Vorhersehbarkeit einer größeren arteriellen Blutung sind im Vorfeld

Absprachen zu treffen zwischen Patient und Behandelnden. Diese sind zu

dokumentieren. Für eventuell benötigte Medikamente sind im Vorfeld

Bedarfsanordnungen einzuholen.

Diese Art von Blutungen sind selten, kommen aber immer wieder vor. Ist ein

Tumor in ein arterielles Gefäß eingewachsen, so kann dieses schnell instabil

werden und ruptieren. Es kommt zu einem immensen Blutverlust innerhalb von

kürzester Zeit, wobei es kaum möglich ist solch eine Blutung zu stoppen. Durch

den extremen Blutverlust verliert der Patient meist rasch sein Bewusstsein.

Deshalb ist eine Sedierung selten nötig. Für einen Betroffenen mit drohender

Gefäßruptur sollte im Patientenzimmer immer eine Notfallmedikamentenbox

deponiert werden.

Hat der Patient Angst oder ist Unruhig, so können ihm Benzodiazepine (Bsp.

Midazolam/Lorazepam) helfen. Hierbei sollte eine der Situation angepasste

Applikationsart erfolgen, wenn möglich intravenös, ansonsten sublingual/rektal.

Oberstes Gebot ist es, den Patienten nicht allein zu lassen!

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Klagt der Betroffene über Atemnot, so bringen Morphine schnelle Linderung.

Ansonsten ist die Gabe von Opioiden nicht induziert, da eine Tumorblutung

selten Schmerzen hervorruft.

Für die Angehörigen und Pflegenden ist diese Art des Sterbens häufig höchst

traumatisch. Einerseits sind sie froh, dass der Leidende erlöst ist, auf der anderen

Seite steht die Vorstellung des Verblutens und das Nichtwissen, ob der

Betroffene gelitten hat.

Für den Leidenden, der gewillt ist zu sterben, stellt diese Form des Ablebens

eine rasche Erlösung seiner Qualen dar.

7.3.4 Geruch

Der Wundgeruch führt zur maximalen Einschränkung der Lebensqualität von Patienten

und Angehörigen. Sie verlieren durch die faulige, jauchige, kaum zu beschreibende

Ausdünstung des Tumors oft alle sozialen Kontakte. Hierdurch wird deutlich, welchen

wichtigen Punkt die Wundgeruchsbekämpfung darstellt.

Häufige Gründe für die Geruchsbildung sind die Infektion der Wunde oder der

Tumorzerfall. Die Infektion kann durch Spülen mit Antiseptika (Octenidin

/Polihexanid) bekämpft werden. Silberhaltige Verbände (Silvercell®) wirken bakterizid

und sind hier optimal einzusetzen. Umstritten ist die routinemäßige Spülung mit

Antibiotika (Metronidazol/ Clindamycin). Sie sollte in Zeiten der Muliresistenten

Keime nur angewandt werden, wenn das Ergebnis des Wundabstrichs vorliegt und die

Keime sensibel sind (Ärztliche Anordnung). Gut wirksam sind auch Chlorophyllhaltige

Lösungen, die, auf Kompressen aufgebracht, auf die Wunde gegeben werden. Sie sind

desodorierend und desinfizierend. Diese sind auch in Drageeform erhältlich und

wirksam. Hat man keine keimreduzierende Spüllösung vorrätig, können vorübergehend

alle gängigen Wundspüllösungen angewandt werden.

Um den Geruch zu binden hat sich Aktivkohle als besonders optimal erwiesen.

Nebenbei hat sie eine hohe Saugfähigkeit. Diese Aktivkohle gibt es als Fertigverbände,

auch bereits kombiniert mit Silber (ACTISORB Silver 220®). Es besteht auch die

Möglichkeit zermörserte Kohle-Compretten® in eine Kompresse zu geben. Dabei muss

der direkte Hautkontakt vermieden werden, damit sich die Kohlepartikel nicht

festsetzen. Die Wundreinigung ist dann extrem erschwert und eventuell auch

schmerzhaft. Zudem ist die Wunde schlecht zu beurteilen. Diese Art der Applikation

findet man eher in Hospizen oder auf Palliativstationen.

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Wenn die Anatomie der Wunde es zulässt, kann man versuchen eine Stomaversorgung

um die Wunde anzubringen. Sie bildet ein geschlossenes System, schützt somit vor

Geruch und fängt nebenbei das Sekret auf. Auch ein Abdecken der Wunde mit

haushaltsüblicher Klarsichtfolie stellt eine vorübergehende Hilfe dar. Hierbei werden

die Wundränder mit Zinkpaste eingerieben und die Folie dann über die Paste und das

Verbandsmaterial gespannt.

Regelmäßiges Lüften und der Wechsel beschmutzter Bettwäsche/Kleidung sollte

selbstverständlich sein.

Um für eine angenehme Umgebungsluft zu sorgen kann man Kräuterduftkissen im

Zimmer verteilen oder, wenn der Betroffene es wünscht, auf dem Wundverband

befestigen. Die Luft kann mit Chlorophyll neutralisiert werden. Es gibt auch extra

Geruchsbinder (Nilodor®). Diese sollten sparsam angewandt werden (ein bis zwei

Tropfen), da sie einen extremen Duft verbreiten. Zusätzlich kann Kaffeepulver offen

stehen gelassen werden, oder es kann mit Aromalampen gearbeitet werden.

Hierbei sollte man ganz und gar auf die Wünsche des Erkrankten eingehen, da jeder

Mensch andere Vorlieben hat. Zudem ist es möglich, dass ein angewandter Duft zu

einer dauerhaften negativen Assoziation mit der Wunde führt. (8),(9)

Abbildung 5: Ein Weg zur Geruchsbekämpfung…

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8 Schlussfolgerung Der Patient mit einer exulcerierenden Tumorwunde stellt eine enorme Herausforderung

an die Pflegenden dar. Es wird nicht nur ein immenses Fachwissen vorausgesetzt,

sondern auch ein hohes Maß an Flexibilität, Kreativität und Sensibilität.

Der Betroffene wird jeden Tag an sein Leiden und an seine hoffnungslose Situation

erinnert, durch den Anblick der Wunde und die dadurch entstehenden Symptome.

Die Angehörigen müssen das Leid und die Trauer über den baldigen Verlust eines

geliebten Menschen ertragen. Zudem haben sie durch Ekelgefühle mit ihrem Gewissen

zu kämpfen.

Die Aufgabe der Behandelnden greift an diesem schweren Punkt. Wir können durch die

Symptomkontrolle dem Erkrankten ein Höchstmaß an Lebensqualität ermöglichen und

ein Stück „Alltag“ schenken. Durch einen offenen und sensiblen Umgang geben wir

dem Betroffenen Mut und Selbstvertauen. Wir versuchen sie und ihre Angehörigen auf

ihrem schweren Weg optimal zu begleiten.

Abbildung 6: Wegbegleiter sein.

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9 Literaturverzeichnis

(1) Deutsche Krebsgesellschaft: Patienten- Krebs, was ist das- Krebshäufigkeit.

http://krebsgesellschaft.de (30.01.2010)

(2) Schäffler A, Schmidt S (Hrsg.). Biologie, Anatomie, Physiologie.

Stuttgart: Urban & Fischer, 1998: 135

(3) Heiligenschmidt R, Dr. Marques M: Therapie- und Handlungsempfehlung:

Palliative Wundbehandlung. http://netzwerk-palliativmedizin-essen.de

(30.01.2010)

(4) Balon C: Exulcerierende Tumore- Strahlenschäden. http://pflegeprofi.com

(31.01.2010)

(5) Kern M : Sektion Pflege - Palliative Care Lehren/ Lernen/ Leben –

exulcerierende Tumore. http://dgpalliativmedizin.de (14.02.2010)

(6) Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin- Sektion Pflege Stand 10/2004:

Pflegeleitlinien exulcerierende Wunden. http://dgpalliativmedizin.de

(14.02.2010)

(7) Voggenreiter G, Dold C. Wundtherapie- Wunden professionell beurteilen

und erfolgreich behandeln. Stuttgart: Thieme, 2004: 49-56

(8) Jaroljmek F: Palliative Pflege bei exulcerierenden Tumoren.

http://qzpm.r-arnold.de (15.02.2010)

(9) Sellmer W: Aspekte der Wundversorgung in der Palliativbetreuung.

http://werner-sellmer.de (18.12.2009)

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10 Anhang

1. Dokumentation sekundär heilender Wunden

2. Beurteilung des Wundzustands

3. Übersicht der hydroaktiven Wundverbände und Spezialverbände

4. Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung schriftlicher

Leistungsnachweise

Abbildung 7: Exulcerierender Tumor bei T-Zelllymphom.

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