Der Atemnot-Notfall… eine potentiell lebensbedrohliche Situation in der Allgemeinmedizinerpraxis

Dr. Christine Wolrab-Leitgeb

Klinikum Klagenfurt

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Vorstand: Prim. Prof. Dr. R. Likar

Hafnersee 2019

Überblick

• Allgemeines

• Definition und Beurteilung

• Ursachen und Differentialdiagnosen

• Therapieoptionen

• Spezialfall: Kind

• Das Wichtigste für die Praxis

Allgemeines

• Atemnot .. heterogener Symptomenkomplex .. subjektive Luftnot, Erstickungsgefühl

• Patienten mit Atemnot im Rettungsdienst >10%

• Fulminante Entwicklung möglich .. rasche Differentialdiagnose und Therapiebeginn entscheidend

• Strukturierte Untersuchung ABCDE

• Atemnot .. intrathorakale / extrathorakale Ursachen

• Anamnese und Begleit-/Leitsymptome .. Hinweise zu Differentialdiagnosen

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456

„In der österreichischen Allgemeinbevölkerung ist Trainingsmangel die häufigste Ursache für Atemnot“Atemnot aus der Sicht der Sportmedizin. Robert Fritz und Michael Koller; Hausarzt 12/2018

Harrisons Innere Medizin (ISBN 978-3-940615-50-3) © 2016

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456

Definition und Situation

• Atemnot / Dyspnoe .. subjektive Gefühl zu wenig Luft zu bekommen

• Atemnot .. erzeugt Unruhe, Angst, Panik

• Akutereignis .. es fehlt die Zeit für eine vollständige Diagnostik

• Entscheidend .. klinische Einschätzung der Bedrohung

• Evaluation .. lebensbedrohliche, behandelbare Ursachen (ABCDE)

• Therapie .. frühzeitig beginnen

Anamnese .. Fragen an die Patientin / den Patienten u/o Angehörige

• Beginn .. plötzliches Auftreten oder kontinuierliche Verschlechterung

• Klinische Dynamik .. anfallsartig, permanent oder rasche Progredienz

• Auslöser .. bereits in Ruhe, unter Belastung, Trigger

• Vorbestehende Erkrankungen

• Medikamente

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456

Beurteilung

• Grundlage jeder Beurteilung: ABCDE Schema

Lege artis 2013; 3: 156–161

Beurteilung

? Stridor .. Inspiration / Exspiration Laryngospasmus

Exacerbierte COPD

? FK Aspiration

? Allergische Schleimhautschwellung

? Husten .. unspezifisch .. Infekt, Aspiration, Bronchospasmus

Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Beurteilung

? Atemfrequenz AF >25/min erhöhte Mortalität Verlaufs-/Erfolgsparameter der Initialtherapie

? Exspiratorischer Stridor (Asthma / COPD)

? Zyanose (SaO2<85% respiratorische Insuffizienz / Hypoxämie)

? Atemexkursion (fast fehlend bei großer Anstrengung .. silent chest)

? Atemabhängige Schmerzen (Pneumothorax, Pleuritis)

? Angst, Panik (Hyperventilation)

? RGs (Lungenödem, Pneumonie)

Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Beurteilung

• Atemunabhängiger Thoraxschmerz (Myokardischämie ACS)

• Ödeme (Herzinsuffizienz)

• RR ↑ (hypertensive Krise)

• Herzfrequenz (Tachy-/Bradyarrythmie)

• Einflusstauung SIQIII (Lungenembolie / Rechtsherzbelastung)

• Niedervoltage (Perikarderguss)

• Kardiogener Schock marmorierte,kalte Haut

• Sepsis marmorierte,warme Haut

Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Beurteilung

• Schwindel / Synkope (AS, CMP, Anämie)

• Angst / Panik / Parästhesien (Hyperventilation)

• Somnolenz* (CO2 Retention, SHT, Intoxikation)

• Encephalitis

• Tumor

• ICB

• Insult

• * cave: drohende Erschöpfung ! → NIV → Intubation / Beatmung

Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Beurteilung

• Thoraxkompressionsschmerz (Rippenfrakturen)

• Pneumothorax

• Blutung (Anämie)

• CO-Intoxikation (falsch hohe SaO2 vrgl. zur Atemstörung)

• BZ-Entgleisung (Ketoazidose)

• Exanthem (Anaphylaxie)

Lege artis 2013; 3: 156–161

Beurteilung und Ursachen

• ABCDE Schema .. strukturierte Untersuchung

• Ersteinschätzung .. Anamnese, Alter, Konstitution, Erscheinungsbild

• Atemmuster .. Einsatz Atemhilfsmuskulatur, Atemmuster

• Messparameter .. Atemfrequenz, Herzfrequenz / Rhythmus, SaO2

EKG, RR, Temperatur, Ultraschall

red flags → Therapie Priorität

• Obere / Untere Atemwege / FK Aspiration ?

• Hypoxämie

• Erschöpfung / drohende Intubation (GCS<8)

• Trauma ? / Pneumothorax

• Myokardischämie / kardiogener Schock / Sepsis

Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Früheste + sensitivste Alarmzeichen: hohe Atemfrequenz + Einsatz der Atemhilfsmuskulatur + typische Haltung

Therapieoptionen• Allgemein

• Beruhigen

• Adäquate Luftzufuhr (Frischluft,..)

• Lagerung (erhöhter Oberkörper, Pilot-Sitz)

• ABCDE

• Medikamentöse Therapie

• Sauerstoff

• Morphin

• β2-Mimetika

• Kortikosteroide

• Theophyllin

• Magnesiumsulfat

• Adrenalin

• Furosemidwww.alamy.com

Therapieoptionen

• Esmarch Handgriff

• Wendl - / Guedel-Tubus

• Intubation cave: schwieriger Atemweg

Kreislaufinstabilität

Therapieoptionen

• Sauerstoff

O2 Therapie .. kausale Therapie bei Hypoxämie (SaO2 <85%)

physiologische O2-Sättigung 94-98% (cave: respiratorisches Versagen bei COPD)

→ titrierte O2-Applikation (Zielwert SaO2 88-92%)

→ weniger Hyperkapnie, geringere Azidose, besseres Gesamtüberleben

→ Tachypnoe + SaO2 <85% → O2 initial großzügig (8-15L/min)

→ Hypoxie tötet schneller als Hyperkapnie

Ann Intensive Care 2015 update; 5: 42Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456

Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Therapieoptionen

• NIV Non-Invasive-Ventilation

Indikation: drohende respiratorische Erschöpfung

Voraussetzung: kooperativer, nicht-aspirationsgefährdeter Patient !

• Beatmung

Indikation: Hypoxämie und respiratorische Globalinsuffizienz

• Thoraxdrainage

Indikation: Pneumothorax

Notfallmedizin up2date 2015; 10: 1-14

Therapieoptionen

• Morphin

titrierte niedrig-dosierte Morphintherapie verbessert die Belastbarkeit bei COPD

• 2-5mg iv.

• Bronchodilatatoren (Spray / Inhalation / iv.)

bei Exacerbation von Asthma bronchiale / COPD soll unmittelbar eine antiobstruktive inhalative Therapie erfolgen

• β2-Mimetika inhalativ (Salbutamol, Fenoterol) 2-4 Hübe DA (1 Hub = 0,1mg)

• β2-Mimetika inhalativ (Salbutamol, Fenoterol) Vernebler (1ml = 5mg) Dosierung: 0,5-1ml + 2ml NaCl 0,9%

• β2-Mimetika iv. (Terbutalin) 0,5mg Kurzinfusion

• Anticholinergika inhalativ (Ipatropium) 250µg-500µg/2ml Inhalationslösung

• β2-Mimetikum + Anticholinergikum (Salbutamol + Ipatropium) inhalativ (Combivent®)

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Therapieoptionen

• Kortikosteroide

• Cortison-Stoß ist Teil der Basistherapie der exacerbierten COPD / Asthma bronchiale→ 100mg Prednisolonäquivalent

• Anaphylaxie→ 250(-1000)mg Prednisoloäquivalent iv. /Kurzinfusion

• Theophyllin

• 5mg/kg Kurzinfusion→ optional, antiobstruktive Wirkung zu β2-Mimetika und Anticholinergika vrgl.-weise gering , NW ↑

• Magnesiumsulfat

• 2g Kurzinfusion

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

5 mg Prednisolon entsprechen:

4 mg Methylprednisolon (Urbason) 4 mg Triamcinolon (Volon) 0,75 mg Dexamethason (Fortecortin)

Therapieoptionen

• Adrenalin

• Anaphylaxie mit Obstruktion

3-5mg Inhalation

• Anaphylaktischer Schock

→ 0,3-0,5mg im.

→ 0,05-1µg/kg/min iv.

• Reanimation

E 1mg iv.

K 0,01-0,1mg/kg iv.

• Furosemid

• 40-80mg iv. bei Lungenödem

zusätzlich venöses Pooling cave: RR ↓

Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424

Spezialfall KindKinder-Notfälle sind selten, emotional und fachlich fordernd ..

Atemnot-Notfall

→ Atemwege und Atmung

• Zunge und Epiglottis sind groß• Kehlkopf steht höher• Engste Stelle der Trachea auf Höhe des Ringknorpels • Bronchusabgänge sind gleichwinklig (cave: Fehlintubation re/li)• Geringe FRC = geringere Sauerstoffreserve !• Höhere Atemfrequenz

Kinder-Atemnot-Notfall

.. fast immer obstruktive Atemstörungen ..

→ Leitsymptome• Dyspnoe

• Husten

• Stridor – inspiratorisch – obere Atemwege / Laryngospasmus / Krupp / FK

• Stridor – exspiratorisch – untere Atemwege / Asthma / Bronchiolitis

• Zyanose – Hypoxämie

• Thoraxschmerzen – Entzündung / Trauma

• Leistungsminderung

Kinder-Atemnot-Notfall• Pseudokrupp

• Krupp .. Symptom der Diphterie (Corynebacterium diphteriae), selten (Impfung)• PseudoKrupp .. viraler Atemwegsinfekt, hps. Kinder 0,5-3 Lj.

‚wächst sich mit zunehmendem Alter der Kinder (Atemwege) aus‘→ Entwicklung langsam, bellender Husten, Heiserkeit, Atemnot, Obstruktion der oberen Atemwege

• Epiglottitis• bakterielle Infektion (Haemophilus infuenzae), Zyanose und hohes Fieber• Kinder 2-3 Lj., vitale Bedrohung !→ Entwicklung schnell, kloßige Stimme, Heiserkeit, Atemnot, Obstruktion der oberen Atemwege

• FK Aspiration• primär mechanische Obstruktion (FK) oder sekundär durch Schleimhautschwellung• hps. Kinder – 3.Lj .→ akut, Husten, inspiratorischer ODER exspiratorischer Stridor (Lage FK), Atemnot, ev. Zyanose

Kinder-Atemnot-Notfall

Notfallmedizin, Springer Verlag, 6. Auflage

Kinder-Atemnot-Notfall → Therapie• Allgemein

• Ruhe bewahren – senkt den O2-Bedarf !• Racheninspektion NUR bei Verdacht auf FK + Bewusstlosigkeit !

(Aufregung ↑ + Atemwegsschwellung ↑)

• Pseudokrupp• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6L/min bei SaO2 <90%, Wasserdampf• Kortikoide rectal (Rectopred® 100mg supp. / 5-20mg/kg) u/o Budesonid Spray 2-4 Hübe oder

0,5-1mg /2ml Inhalation (Pulmicort®)• Aufregung ↑ Diazepam Rectiole 5-10mg (Stesolid®)• Stridor ↑ Adrenalin 2-5mg (!) ad 5ml NaCl 0,9% Inhalation

• Epiglottitis• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6(-15)L/min bei SaO2 <90%• Ateminsuffizienz → Maskenbeatmung → SaO2 ↓ Intubation → unmöglich ? → Koniotomie• Kortikoide rectal (Rectopred® 100mg supp. / 5-20mg/kg) oder Prednisolon 2-4mg/kg iv.• Stridor ↑ Adrenalin 2-5mg (!) ad 5ml NaCl 0,9% Inhalation• KEINE präklinische Racheninspektion !

Kinder-Atemnot-Notfall → Therapie• FK Aspiration

• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6L/min bei SaO2 <90%

• präklinische Racheninspektion NUR bei Verdacht auf FK UND Bewusstlosigkeit !

ERC Guidelines 2015

Das Wichtigste für die Praxis• Atemnot .. heterogener Symptomenkomplex .. intra- und extrathorakale Ursachen

• Fulminante Entwicklung möglich .. rasche Differentialdiagnose und Therapiebeginn entscheidend

• Begleitsymptome weisen zur Diagnose

→ Strukturierte Untersuchung ABCDE

→ Therapie

• Ruhe bewahren / Patienten beruhigen, ggf. Sedierung (Morphin)

• Hypoxämie → O2-Therapie 4-6(-15) L/min

• OK Hochlagerung

• β2-Mimetika + Anticholinergika (Combivent®) inhalativ (Vernebler / DA)

• Kortikoide inhalativ (Pulmicort®) / parenteral (Fortecortin®) Unterdosierung im Anfall vermeiden

• Pulvergasinhalatoren im Anfall ungeeignet (zu geringer Inspirationsfluss)

• NIV nur bei kooperativen und nicht-aspirationsgefährdeten Patienten bei drohender Erschöpfung

• Präklinisch bei nicht-bewusstlosen Kindern mit Atemnot keine Racheninspektion

„Vom langen Reden kriegt man Atemnot“

Iwan Sergejewitsch TurgeniewRussischer Erzähler und Dramatiker (1818 – 1883)

Danke für die Aufmerksamkeit