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Der Dysphagiepatient in der außerklinischen Intensivpflege

Chancen und Herausforderungen eines interdisziplinären Teams

KAI Kongress 2017 Anne Hühnlein [email protected] staatliche geprüfte Logopädin

Anne Hühnlein (FAHL Logopädie) [email protected]

Ausgangssituation in den Einrichtungen

• Patient mit Trachealkanüle mit verschiedenen Indikationen(Beatmung und/oder primäre oder sekundäre Dysphagie, COPD, neurodegenerative Erkrankungen wie ALS oder MS etc.)

• Pflegepersonal bestehend aus Fachkräften und Pflegehelfern (Pflegenotstand/Personalschlüssel)

• Therapeutisches Team: eine Ergo, eine Physio, eine Logo

• Hausarzt (Hausbesuche vs. formale Tätigkeit)

• Diverse Fachärzte (HNO?, Neurologe?, Zahnärzte? etc. – Hausbesuche?)

• Technische Ausstattung: Monitoranlage? Pulsoxy? Notfallequipment?

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à Bedingungen/Setting im Vergleich zu den Rehakliniken nicht optimal (Monitoring, Vorgaben der Krankenkassen, Kostenfaktor…)

à Adäquate Versorgung/Langzeitrehabilitation der Dysphagiepatienten kann nur im gut funktionierenden, motivierten, interdisziplinären Team erfolgen (Platz für Idealisten)

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‚Es ist, wie es ist!‘

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Jede Dysphagie ist anders – Ziele und Maßnahmen

• Primäre oder sekundäre Dysphagie in Abhängigkeit von den Diagnosen ! mit Entwöhnungspotential von der TK ! ohne Entwöhnungspotential von der TK

• Intermittierende oder dauerhafte Beatmung in Abhängigkeit von den Diagnosen ! mit Weaningpotential ! ohne Weaningpotential

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Zusammenhang – Dysphagie und Trachealkanüle

• Fehlender physiologischer Luftstrom via Larynx und Pharynx bei geblockter TK ! Mangel an Reiz auf Chemo- und Druckrezeptoren der Schleimhäute in Larynx, Pharynx und Trachea

• Abnahme der Spontanschluckrate (Nusser-Müller-Busch, 2005)

• Speichelansammlungen – supraglottisch, glottisch und subglottisch (auf Cuff) ! Penetration und Aspiration von Speichel und ggf. Nahrungsresten

• Selbstständiges Entfernen der Residuen oberhalb des Cuffs durch Schutzreflexe nicht möglich

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• Adaptation an Reiz bei Speichelauflagerung

• Entstehende Hyposensibilität

• Dysphagie

• Reduzierte Larynxelevation durch Fixierung der Trachea an der Halshaut ! Verkürzter oder fehlender laryngealer Verschluss ! Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters (Heidler et al, 2014)

• Mögliche Störung der Atem-Schluck-Koordination (Wechselwirkung)

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Ziel: Entwöhnung von der Trachealkanüle und Oralisierung

Indikation: primäre oder sekundäre Schluckstörung

à Entblockung der Trachealkanüle unter Aufsatz eines Sprechventils zur physiologischen Luftstromlenkung in der Exspiration

à Ausbau der Sprechventilzeiten (Schnittstelle Pflege) bis 24 Stunden

à Schluckversuche während SV-Zeiten zur Erhöhung der Spontanschluckrate und Verbesserung der Schluckqualität(Speichelanfärbetest und angefärbter Bolus, mit Lebensmittel mit geringen pneumotoxischen Eigenschaften beginnen)

Therapeutisches Entblocken der TK unter kalkuliertem Risiko, jede Entblockung birgt Aspirationsgefahr, ohne Umlenkung des Luftstroms verbessert sich die Sensibilität nicht!

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Vorteile des Sprechventils

• Physiologische Luftstromlenkung in Exspiration

• Inspiration mit geringem Widerstand gesichert

• Kommunikation (verbal) ist wieder möglich

• Physiologische Verhältnisse beim Schlucken (Druckaufbau, Atemstopp)

• Schutzreflexe sind möglich (Husten, Räuspern)

• Besseres Sekretmanagement durch selbstständiges Husten

• Physiologischer Peep, bessere pulmonale Belüftung

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Patient mit Entwöhnungspotential – Oralisierung neben der Entwöhnung

• Oralisierung nach dem Konsistenzenstufenmodell

• Parallel die Entwöhnung von der TK, Ausbau der Entblockungszeiten

• Vollständige Oralisierung erst bei ausreichenden Entblockungszeiten sinnvoll (Nahrungsmenge/Trinkmenge beachten, evtl. ergänzend via Sonde)

• Entwöhnung von der Trachealkanüle sollte immer vor Oralisierung stehen (Veränderung des Schluckmusters bei geblockter TK/Wechselwirkung Atmen-Schlucken)

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Oralisierungskriterien

• Ausreichend lange Entblockungszeiten ohne pulmonale Infekte (Anfärbetests), keine Atemanstrengung mit dem Sprechventil

• Ausreichende Vigilanz (Wer schläft kann nicht essen.)

• Schutzmechanismen sind vorhanden und effektiv willkürliches und/oder reflektorisches Husten/Räuspern

• Begleitung/Unterstützung beim Essen muss gewährleistet sein (Absaugbereitschaft bei Aspiration)

• Angepasste Konsistenzen müssen verfügbar sein

• Compliance beim Patienten, dem Personal und Angehörigen

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Beatmeter Patient – Was nun?

• Besonderheit: Atmen und schlucken werden an der gleichen Stelle im Gehirn gesteuert (Hirnstamm); beide Funktionen sind essentiell und passieren in Wechselwirkung; bei beatmeten Patienten Möglichkeit eines veränderten Schluckmusters auf Inspiration und bei geöffneter Epiglottis (Atem-Schluck-Koordination)

• TK-Entwöhnung primär kein Ziel

• Ziel: sichere Oralisierung

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Intermittierend beatmeter Patient

• Patient atmet zeitweise

• Ziel: sichere Oralisierung in Spontanatemphasen mit Sprechventil

• Therapeutisches Vorgehen: ! Versorgung mit Sprechventil in Spontanatemphasen ! Oralisierung in Spontanatemphasen mit Sprechventil ! Kostaufbau nach Konsistenzenstufenmodell ! zur Sicherheit und in Abhängigkeit vom AZ auch Nahrungsaufnahme am Respirator einschätzen und sicherstellen (klinisch und/oder apparativ) ! Überprüfung der Kompensationsstrategien ! vor Entfernung der PEG

• In Absprache und nach Freigabe des Pulmologen/HNO Arztes

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Kontinuierlich beatmeter Patient

• Ziel: sichere Oralisierung unter Beatmung

• Vorgehen: nach eingehender apparativer Diagnostik (FEES) und Speichelanfärbetest nur unter kontrollierten Bedingungen bei kalkuliertem Risiko ! Pneumonieprophylaxe

• Versuch an Passy-Muir-Ventil, BLOM-TK oder Entblockung am Respirator zur Nahrungsaufnahme (auch als Phonationsmöglichkeit)

! Luftstromlenkung via Larynx und Pharynx in Exspiration

• Unbedingt in Absprache und mit der Freigabe durch Pulmologen und/oder HNO Arzt

• Nach Ausschluss einer Schluckstörung und mit entsprechenden Kompensationstechniken

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Interdisziplinäre Aufgabenverteilung

• Logo: Einschätzen der Schluckfunktion und Aspirationsgefahr, Start der Entblockung, Oralisierungsversuche, Kostaufbau

• Pflegekräfte: Entblockung bei Ausbau der Entblockungszeiten, Einschätzen der Akzeptanz des Sprechventils, Rückmeldung an Logo/Transparenz

! Pneumonieprophylaxe oder Überforderung

• Pflegehelfer: evtl. Anleitung und Begleitung beim Essen bei sicherer Nahrungsaufnahme

• Angehörige: Aufklärung statt ‚Therapiesabotage‘, Begleitung bei der Nahrungsaufnahme bei sicherer Anleitung

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Interdisziplinäre Aufgabenverteilung

• HNO Ärzte: führen die FEES mit Logo durch, Dokumentation des Therapiefortschritts (auch für die KK) und Festsetzen der Schluckstufe, FEES im Hausbesuch möglich?

• Physio: Haltungsarbeit, Rumpfstabilität, Lagerungsmöglichkeiten

• Ergo: ADL, Bewegungsmuster etablieren (Apraxie), unterstützte Handführung statt Anreichen

• Intensiv- und SAPV Ärzte: „Rückendeckung“, Vertrauen und Anordnung von Entblockungszeiten und Oralisierungsversuchen/Schluckstufen vor der FEES, Entscheidungsfindung ‚Oralisierung zur Steigerung Lebensqualität vs. Lebensgefahr‘

! Bei aller Professionalität und Fachkompetenz im Zentrum steht der Patient mit seinen individuellen Zielen und Wünschen

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FEES im Hausbesuch


Wenn die Logopädin nur 1-2 mal pro Woche da ist … was es in der Zwischenzeit zu beachten/tun gibt …

Entblockung und Einsatz des Sprechventils:

• Immer in Absprache mit und nach Vorgabe der Logo (Anordnung beachten)

• Wichtige Parameter/Toleranzkriterien beim Einsatz des Sprechventils – Checkliste Entblockung:

! Atmung (Atemfrequenz, Atemgeräusche, Atemtiefe …)

! Spontanschluckrate (evtl. mit Speichelanfärbetest?)

! Hustenreflex unmittelbar nach Schluck (anhaltend oder nur temporär bei Beginn der Entblockung)

! Schutzreflexe willkürlich auslösbar?

! Allgemeinzustand des Patienten (Temperatur und Infekte, Vitalzeichen …)

! Stimmklang (frei, brodelnd und ‚nass‘, gepresst, etc.)

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Wenn die Logopädin nur 1-2 mal pro Woche da ist … was es in der Zwischenzeit zu beachten/tun gibt …

• Transparenz gegenüber den anderen Professionen hier besonders wichtig, wegen Pneumonierisiko undEntscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen

• Gute/sichere und eindeutige Kommunikation (Entblockungspläne, Termini, Übergabebuch?)

• Hospitation/Weiterbildung/gegenseitiges Begleiten – gemeinsames Arbeiten/alle ‚ins Boot holen‘

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Hospitation bei der Schluckdiagnostik


Weitere Empfehlungen/Anregungen

Von der Teiloralisierung bis zur vollständigen oralen Ernährung:

• Information und Transparenz zu besonderen Kompensationstechniken (Kopfwenden, mit Kraft, Räuspern, etc.)

• Umgebungsgestaltung (welcher Stuhl?, ohne Ablenkung oder gern in Gesellschaft?, Löffel oder Gabel?, Position der Hilfsmittel, etc.)

• Gute Kenntnisse beeinflussender Diagnosen (Apraxie, Hemianopsie oder Neglect, Aphasie, COPD, etc.)

• Gutes Komplikationsmanagement zur Sicherheit aller Beteiligten: Mundraum leeren Verhalten bei Aspiration (Absaugbereitschaft) Aspirationszeichen/Erschöpfungszeichen

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Fallbeispiel Ronny

Diagnose: • Plexuspappilom • Tumorresektion • Kaudale Hirnnervenparese • Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma • Vorhandensein eines va-shuntes • SL-Parese rechts, Minderbeweglichkeit links

Verlauf: • Shuntdysfunktion 2016 • Zunahme der kranialen Zysten im Hirnstammbereich • Tumorextirpation mit suboccipital Kraniotomie • CCT Kontrolle – regelrechter postoperativer Verlauf • Frustraner Entwöhnungsversuch in Rehaklinik – Prognose?


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Logopädischer Aufnahmebefund und Ziele

• Dauerhaft geblockte TK

• Massiver Husten- und Würgereiz bei der Entblockung

• Untypisches Wallenbergsyndrom mit ausgeprägter trachealer Hypersensibilität

• Dysphagie überwiegend in der pharyngealen Phase (transnasale Regurgitation, Schluck nicht vollständig auslösbar, reduzierte Larynxelevation, Residuen aryepiglottisch und in recessus piriformis vermutet)

• Stimmklang stark verhaucht und leise

Ronnys Ziel/unsere Herausforderung: ‚Big Mac ohne Ketchup mit Pommes und eine Tasse Kaffee‘ (02.03.2017)


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Der Weg ist das Ziel - wenn überhaupt, dann schaffen wir es zusammen

Die erste Etappe: • Die Suche nach der geeigneten Trachealkanüle ! Reduzierung des Husten- und Würgereizes • Entblockung und Einsatz des Sprechventils unter Anfärbetest • ‚Spucken statt schlucken‘ • Training der KK-Hebung und Zungenkraft mittels IOPI • Tägliche Entblockung mit Sprechventil 7 Tage pro Woche (erst kurzzeitig mit wöchentlicher Steigerung nach

Rücksprache und bei Infektfreiheit) • Erarbeitung einer Kompensationstechnik beim Schlucken (Kopfwendung, Kraft, Räuspern, Nachschlucken)

Der erste Meilenstein: Wenige Löffel Kartoffelbrei und 2x 3 Stunden pro Tag entblockt mit Sprechventil (19.04.2017)


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Weiter geht‘s, nicht aufgeben!

Die zweite Etappe: • Ausbau der Entblockungszeiten • Kleine Mengen Flüssigkeiten in der Therapie • Anleitung der Mutter und der Kollegen • Videoaufnahme der Schlucktechnik zur besseren Umsetzung und Transparenz • Eine Tasse Kaffee pro Tag mit Mutter oder Pflegekraft • Konsistenzenerweiterung auf Graubrot mit Nutella zum Frühstück • Erste Reduktion der Flüssignahrung um eine Mahlzeit möglich

Der zweite Meilenstein: • Tägliches Frühstücken oder Mittagessen in Anwesenheit der Mutter oder einer Pflegekraft • Ganztags entblockt mit dem Sprechventil


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Schlucktechnik


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Der Showdown

Die dritte Etappe: • Entblockung auch in der Nacht (OA Wendt und Frau Dr. Blümel) • Schluckdiagnostik in Hennigsdorf bei Dr. Rudolf • Wechsel auf ungeblockte TK nach aktuellem SL-Befund • Weitere Reduktion der Flüssignahrung auf eine Bolusgabe pro Tag • Kostaufbau mit Schlucktechnik bis zur Normalkost

Der dritte Meilenstein: ‚Big Mac ohne Ketchup mit Pommes und eine Tasse Kaffee dazu‘ (17.06.2017)


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Unser nächstes Ziel

‚Die TK muss raus und zum Auszug feiern wir eine große Party bei MEDIS im Garten‘

! Wir haben unseren Auftrag erkannt und geben nicht auf


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Ausblick – Chancen für ein interdisziplinäres Team

Platz für Idealisten:

• Blick über den Tellerrand – Erweiterung persönlicher und fachlicher Kompetenzen

• Gemeinsame Visionen ermöglichen eine gute Zusammenarbeit und Erfolgserlebnisse

• Förderung der Lebensqualität und Sinnhaftigkeit der eigenen Arbeit fernab von der Trocken-Sauber-Satt Mentalität

• echte ‚Langzeitrehabilitation‘ als Qualitätsmerkmal für die Intensivpflegeeinrichtung

• Gute Referenzen für den Pflegedienst und die Therapeuten

• Schönes, respektvolles Arbeitsklima

• Begegnung auf Augenhöhe ohne Hierarchien

• Zufriedenere Mitarbeiter


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Zeit ‚Danke‘ zu sagen

• Den engagierten Kollegen aus der Pflege, die unermüdlich Fragen stellen und hospitieren • Den 3 tollen Ärzten (Dr. Rudolf, Dr. Wendt, Dr. Blümel) für ihr Vertrauen in meine Kompetenz und Entscheidungen • Den beiden Geschäftsführerinnen von MEDIS für ihre Vision (Dysphagie- und Weaningzentrum) • Den liebevollen Eltern • Dem motivierten Ronny

‚Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder der Größe unseres Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit.‘ (Martin Luther King)


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Gut geschluckt ist halb gegessen!

Noch Fragen? Guten Appetit

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