Der Effekt von rhythmisch-auditorischer Stimulation · ii EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich, Andreas...

DerEffektvonrhythmisch-auditorischerStimu-

lationaufdasGehenbeiParkinson-Patienten

einsystematischesReview

MASTERTHESISZURERLANGUNGDESAKADEMISCHENGRADES

„MasterofScienceMSc“

imUniversitätslehrgangNeurorehabilitationsforschung

von

AndreasPhilippKacsir

DepartmentfürKlinischeMedizin

undPräventionsmedizin–ZentrumfürKlinischeNeurowissenschaften

anderDonau-UniversitätKrems

Betreuerin:

Univ.-Prof.Dr.MichaelaPinter

ii

EIDESSTATTLICHEERKLÄRUNG

Ich,AndreasPhilippKacsir,geborenam08.06.1981inAltstättenSG,Schweizerkläre,

1.dassichmeineMasterThesisselbständigverfasst,anderealsdieangegebenenQuel-

lenundHilfsmittelnichtbenutztundmichauchsonstkeinerunerlaubtenHilfenbedient

habe,

2. dass ichmeineMaster Thesis bisherweder im In- noch imAusland in irgendeiner

FormalsPrüfungsarbeitvorgelegthabe,

3.dass ich, fallsdieArbeitmeinUnternehmenbetrifft,meinenArbeitgeberüberTitel,

FormundInhaltderMasterThesisunterrichtetundseinEinverständniseingeholthabe.

Rebstein,den Unterschrift

iii

Danksagungen

GanzherzlichbedankenmöchteichmichbeiFrauUniv.-Prof.Dr.MichaelaPinterfürdie

sofortigeZusagezurBetreuungdieserArbeitundfurdieaufgewendeteZeit.VielenDank

furdiekonstruktiveUnterstutzungunddiewertvollenAnregungenundVorschlage.

Die Durchfuhrung der Studie erforderte die Mitwirkung eines unabhängigen Unter-

suchers.VielenDankandich,TobiasBraun,dassduimmerZeitgefundenhast,michbei

dieserArbeitzuunterstützen.

VielenDankancand.Dr.RonCljisenfürdiewertvollenTippsundTricksbeiderErstel-

lungdieserArbeit.FürdiegrammatischenKorrekturenmöchte ichmichbeiMarianne

Wüthrich,DanielGebertundMarkusBaumannherzlichbedanken.

VielenDankanmeineFamilieundmeineFreundin,diemichimmerunterstützthaben–

währenddesgesamtenStudiumsundwährendderMaster-Thesen-Zeit.

VielenDankanmeineFreunde,dieestolerierthaben,dassichwährenddesVerfassens

derMaster-ThesissehrwenigZeitfursiehatte.

VielenDankanEuchalle!

iv

InhaltsverzeichnisEIDESSTATTLICHEERKLÄRUNG................................................................................................................iiDanksagungen....................................................................................................................................................iiiInhaltsverzeichnis.............................................................................................................................................ivAbkürzungsverzeichnis................................................................................................................................viiiZusammenfassung.............................................................................................................................................ix

Hintergrund................................................................................................................................................ixZielstellungen............................................................................................................................................ixSuchstrategie.............................................................................................................................................ixSelektionskriterien..................................................................................................................................ixSammlungundDatenanalyse.............................................................................................................ixResultate......................................................................................................................................................ixSchlüsselwörter.........................................................................................................................................x

Abstract..................................................................................................................................................................xiBackground.................................................................................................................................................xiObjectives....................................................................................................................................................xiSearchstrategy..........................................................................................................................................xiSelectioncriteria......................................................................................................................................xiDatacollectionandanalysis................................................................................................................xiMainresults................................................................................................................................................xiConclusion.................................................................................................................................................xiiKeywords...................................................................................................................................................xii

1.Hintergrund...................................................................................................................................................131.1Epidemiologie..................................................................................................................................131.2ErkrankungundSymptome.......................................................................................................131.3Therapiekonzepte..........................................................................................................................141.3.1MedikamentöseTherapie.......................................................................................................151.3.2OperativeBehandlungsverfahren.......................................................................................151.3.3NichtmedikamentoseTherapie............................................................................................161.3.4ExterneCues.................................................................................................................................161.3.5InterneCues..................................................................................................................................161.4BeschreibungderIntervention................................................................................................171.5WiedieInterventionfunktionierenkönnte........................................................................171.6Frequenzen.......................................................................................................................................181.7LangzeitmessungenundRetention........................................................................................191.8DieRelevanzdiesessystematischenReviews....................................................................201.9Fragestellung....................................................................................................................................21

2.Methodik.........................................................................................................................................................222.1Methode..............................................................................................................................................222.2Suchstrategie....................................................................................................................................222.3Interventionsarten.........................................................................................................................232.4Datenanalyse....................................................................................................................................232.5KriterienfürdenEinschlussderStudien.............................................................................232.5.1Studiendesigns.............................................................................................................................232.5.2Partizipanten................................................................................................................................232.5.3Interventionsarten.....................................................................................................................232.6Outcome-Messungen....................................................................................................................242.6.1PrimärerOutcome......................................................................................................................242.6.2FunktionundAktivitätderunterenExtremität............................................................24

v

2.6.3FunktionenundAktivitätendesGehensunddesdynamischenGleichgewichts........................................................................................................................................................................242.7SuchstrategienfürdieBestimmungderStudien..............................................................252.7.1Studienselektion..........................................................................................................................252.7.1.1AndereQuellen.........................................................................................................................252.7.2ManagementundExtraktionderDaten............................................................................252.7.3BewertungderRisikenvonBiasindeninkludiertenStudien................................252.7.4MessungendesInterventionserfolges...............................................................................262.7.5EinheitderAnalyse....................................................................................................................262.7.6UmgangmitfehlendenDaten................................................................................................262.7.7BewertungderHeterogenität...............................................................................................262.7.8BewertungdesReportingBias.............................................................................................262.7.9SynthesederDaten....................................................................................................................272.7.10Subgruppen-AnalyseundUntersuchungderHeterogenität.................................27

3.Resultate.........................................................................................................................................................283.1BeschreibungderStudien...........................................................................................................283.2ResultatederSuche.......................................................................................................................283.2.1Flussdiagramm............................................................................................................................293.3InkludierteStudien........................................................................................................................293.4PEDro-Werte....................................................................................................................................293.5GenerelleCharakteristiken........................................................................................................303.6Assessments......................................................................................................................................313.6.1PrimärerOutcome......................................................................................................................313.7Interventionsdauer........................................................................................................................313.8VerwendeteFrequenzen.............................................................................................................313.9SelbstgewählteFrequenzen.......................................................................................................373.10Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................373.11Interventionsdauer>1Woche..............................................................................................403.12UnterschiedlicheFrequenzen.................................................................................................423.13Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................423.14VergleichmehrererFrequenzen...........................................................................................433.15Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................433.16Interventionsdauer>1Woche..............................................................................................453.17CharakteristikenderStudien................................................................................................463.18Studiendesigns..............................................................................................................................463.19Setting...............................................................................................................................................463.20Assessments...................................................................................................................................473.21Messinstrument............................................................................................................................483.22Follow-Up-Messungen...............................................................................................................483.23CharakteristikenderexkludiertenStudien......................................................................483.24RiskofbiasderinkludiertenStudien..................................................................................493.24.1Randomisierung.......................................................................................................................493.24.2VerborgeneZuteilung............................................................................................................493.24.3BlindierungderProbanden.................................................................................................493.24.4BlindierungderTherapeuten............................................................................................493.24.5BlindierungderOutcome-Untersucher.........................................................................493.24.6InkompletteDaten...................................................................................................................503.24.7AndereQuellenpotentiellerBias......................................................................................503.25Sensitivitätsanalyse....................................................................................................................51

4.Diskussion......................................................................................................................................................52

vi

4.1WelcheFrequenzenwurdenindenUntersuchungenbenutzt?.................................524.1.1Selbst-gewählteFrequenz.......................................................................................................524.1.2UnterschiedlicheFrequenzen................................................................................................544.2WielangewurdenFollow-Up-Messungendurchgeführt,umdieGeh-VerbesserungenundderenRetentionzuevaluieren?...........................................................554.2.1HeterogenitätderinkludiertenStudien............................................................................554.2.2KompletteundanwendbareEvidenz.................................................................................564.2.3QualitätderEvidenz..................................................................................................................564.2.4PotentielleBiasimReviewprozess.....................................................................................574.2.5ÜbereinstimmungenundAbweichungenbezüglichandererReviews...............57

5.Konklusion.....................................................................................................................................................585.1AuswirkungenaufdiePraxis.....................................................................................................585.2AuswirkungenfürdieForschung............................................................................................605.2.1Studienqualität.............................................................................................................................605.2.2SchweregradderErkrankung...............................................................................................615.2.3KognitiveStörungen..................................................................................................................615.2.4RichtigeWahlderOutcomes..................................................................................................625.2.5Fallzahlen.......................................................................................................................................63

6.Referenzen.....................................................................................................................................................646.1ReferenzenderinkludiertenStudien....................................................................................646.2ReferenzenderexkludiertenStudien....................................................................................686.3ErgänzendeReferenzen...............................................................................................................73

7.AppendixI......................................................................................................................................................837.1Internetseiten...................................................................................................................................837.2DefinitionenMessinstrumente.................................................................................................83

8.AppendixII.....................................................................................................................................................858.1CharakteristikenderStudien....................................................................................................86

AbbildungsverzeichnisAbbildung1:PRISMA2009Flussdiagramm........................................................................................29Abbildung2:ZusammenfassungdermethodologischenQualität..............................................50Abbildung3:GraphischeDarstellungdermethodologischenQualität....................................51

TabellenverzeichnisTabelle1:Frequenzen,TrainingsintensitätenundErgebnisse...................................................32Tabelle2:Arias2010,Spanien...................................................................................................................86Tabelle3:Baker2007a,England..............................................................................................................88Tabelle4:Baker2007b,England..............................................................................................................89Tabelle7:DelOlmo2003,Spanien..........................................................................................................93Tabelle9:Elstonetal.2010,England.....................................................................................................96Tabelle10:Hausdorff2007,Israel...........................................................................................................98Tabelle11:Howe2003,England...........................................................................................................100Tabelle13:Kadivar2011,USA...............................................................................................................103Tabelle14:Lim2010,Niederlande.......................................................................................................105Tabelle15:Nieuwboer2007,Belgien..................................................................................................107Tabelle16:Nieuwboer2009,Belgien..................................................................................................109Tabelle17:Picelli2010,Italien..............................................................................................................111Tabelle18:Rochester2005,England..................................................................................................113Tabelle20:Rochesteretal.2010a,England.....................................................................................117Tabelle21:Rochesteretal.2010b,Tansania...................................................................................119

vii

Tabelle22:Rochester2011,England..................................................................................................121Tabelle23:Suteerawattananon2004,Thailand,USA..................................................................123Tabelle24:Willemsetal.2006,Belgien.............................................................................................124Tabelle25:Willems2007,Belgien........................................................................................................126Tabelle26:PEDro-Analyse.......................................................................................................................128Tabelle27:CharakteristikenderinkludiertenStudien...............................................................130Tabelle28:Frequenz-Analyse.................................................................................................................138Tabelle29:Assessment-Analyse............................................................................................................141Tabelle30:CharakteristikenderexkludiertenStudien...............................................................148Tabelle31:Bewertungsformular...........................................................................................................149Tabelle32:TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbias............................150

viii

Abkürzungsverzeichnis10MWT 1oMinuteWalkingTestADL AktivitätendesalltäglichenLebensAM ambulatoryactivitymonitoringBBS BergBalanceScaleBMI BodyMassIndexBWS Brustwirbelsäulebpm beatsperminuteCI KonfidenzintervallCV VariabilitätskoeffizientCVI cerebrovascularinsultCSI CarerStrainIndexCINAHL theCINAHLDATADBS deepbrainstimulationDGI DynamicGaitIndexDGN DeutscheGesellschaftfürNeurologieEADL NotthinghamExtendedActivitiesofDailyLivingIndexEMG ElektromyographieFAC FunctionalAmbulationCategoriesFES FallsEfficacyScaleFOGQ FreezingofGaitQuestionnaireHADS HospitalAnxietyDepressionScaleH&Ystage HoehnandYahrStadiumKNGF KoninklijkNederlandsGenootschapvoorFysiotherapieICF InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthiPS ideopathischesParkinsonsyndromMD meandifferenceMDS ModifiedDyskinesiaScale Medline MedicalLiteratureAnalysisandRetrievalSystemMMSE minimentalstateexaminationPDQ-39 Parkinson’sDiseaseQuestionnaire39PEDro PhysiotherapyEvidenceDatabasePRP physicalRehabilitationProgramPT PhysiotherapieRAS rhythmisch-auditorischeStimulationRCT randomisiertekontrollierteStudieRR riskratios SekundeSF-36 theShortForm36Version2SMD standardmeandifferencetHS tiefeHirnstimulationTUG TimedUpandGoTestUPDRS UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScaleVAM VitaportActivityMonitorWHO WorldHealthOrganisation

ix

Zusammenfassung

HintergrundIn den vergangenen Jahren konnten physiologische Untersuchungen aufzeigen, dass

rhythmisch-auditorische Stimulationen (RAS) tiefgreifendeWirkungen auf dasmotor-

ischeSystemhaben.GewährleistetwirddiesüberverschiedenePfadeimGehirnundauf

Rückenmarksebene.BisheutewurdenvieleklinischeStudienmitPatientenmitParkin-

sonsyndrom(iPS)veröffentlicht,welchedieWirksamkeitvonRhythmusundMusiker-

forschthaben.

ZielstellungenDas Ziel des vorliegenden systematischen Reviewswar es, die Ergebnisse der RAS in

BezugaufdasGehenbei iPS-Patientenzusammenzufassen,welche inden letztenzehn

JahrenmitPlacebooderanderenTherapienverglichenwurden.

Überprüft wurden zudem die applizierten Frequenzen, welche selbst gewählt oder

vorgegebenwurden,die Interventionsintervalle, sowieFollow-Up-MessungenzurDar-

stellungderLangzeiteffektederGangverbesserungen.

SuchstrategieIm Zeitraum vom 05.01.2011 bis 31.12.2011 wurde von zwei unabhängigen Unter-

sucherneinsystematischesReviewdurchgeführt.IndenwissenschaftlichenDatenbank-

en Medline, Cochrane Movement Disorders Group Specialized Register, the Cochrane

Controlled Trials Register, CINAHL, REHABDATA und PEDro wurden die Studien der

letztenzehn Jahregesucht.WarenzweiodermehrererandomisiertekontrollierteStu-

dien(RCT)gleichwertigaufgebaut,wurdeeineMeta-Analysedurchgeführt.

SelektionskriterienIndiesesReviewwurdennurklinischeStudien,RCTsoderquasi-RCTseingeschlossen.

SammlungundDatenanalyseZwei Untersucher haben unabhängig voneinander die Studien gesucht, die Zusam-

menfassungen überprüft sowie diemethodologischeQualität anhand der PEDro-Skala

bewertet.DerVerfasserdiesesReviewsextrahiertedieDatenausdenStudien.

ResultateEswurden24von78überprüftenStudienindiesesReviewaufgenommen(16klinische

Studien, sechs moderate kontrollierte Studien und zwei methodologisch-hochwertige

RCTs).AufgrundderunterschiedlichenStudiendesignswarkeinDatenpoolingmöglich.

x

Die Hälfte der Studien verwendeten Einzelsession-Experimente und die restlichen

StudienuntersuchtenRASwährendeinerodermehrerenWochen.NurwenigeStudien

(34%)untersuchtendieEffektemit Follow-Up-Messungen.Damit kannkeineAussage

überdieEvidenzderlangzeitigenEffektederRASgemachtwerden.Zudembleibtesun-

klar,welcheindividuellenFrequenzenfürdenPatientengewähltwerdensollen.

KonklusionSpatio-temporaleParameterkönnendurcheinTrainingmitRASkurzzeitig verbessert

werden.EinzelneFollow-Up-Messungensuggerierten,dassdieEffektederRASnurbei

konstantemTrainingerhaltenbleiben.BeieinerzunehmendenkognitivenVerschlecht-

erungkanndieRASzueinerDoppelaufgabewerdenunddasSturzrisikoderPatienten

erhöhen. ImWeiterenbleibtesunklar,obdie längereAnwendungeinesCuesAdapta-

tionsmechanismenhervorruft.

SchlüsselwörterParkinson'sDisease,auditory,cueing,stimulation,gait;

xi

Abstract

BackgroundIn previous years physiological research has shown that auditory rhythm has a pro-

foundeffectonthemotorsystemduetodifferentpathwaysinthebrainandspinallevel.

To this day a large number of clinical studies have researched the effectiveness of

rhythmandmusicinidiopathicParkinson’sDisease(iPD).

ObjectivesTheaimofthissystematicreviewistosummarizetheresultsofrhythmicauditorystim-

ulationonthebasisofwalkingperformanceiniPDcomparedtoplaceboorotherthera-

pies in the last tenyears. Furthermoreapplied frequencies arebeingevaluatedwhich

were either self-paced or predetermined. Also follow-up measurements and the evi-

denceofimprovementsonwalkingperformanceiniPDarebeingdemonstrated.

SearchstrategyTwoindependentresearcherswereperformingasystematicreviewstartingonJanuary

the1st,2011untilDecemberthe31st,2011.Thestudiesweresearchedinthefollowing

databases: Medline, Cochrane Movement Disorders Group Specialized Register, the

CochraneControlledTrialsRegister,CINAHL,REHABDATAandPEDro.Ameta-analysis

willbeconductedif twoormorerelevantrandomizedcontrolledtrials(RCT)withthe

sameoutcomeparameterexist.

SelectioncriteriaOnlyclinicaltrialsandRCTs(orquasi-RCTs)willbeincluded.

DatacollectionandanalysisTwoindependentresearchersincludedandassessedtherelevantstudiesandratedthe

methodologicalqualitywiththePEDroscale.Themainauthorextracteddatafromthe

includedstudies.Onlya fewstudiesconducted follow-upmeasurements.Thereforeno

conclusionsarepossibleaboutlong-termeffectsofRAS.Itisstillunclearwhichfrequen-

ciesshouldbeappliedforindividuals.

Mainresults24studiesoutof78assessedstudieswereincludedinthissystematicreview(16clinical

trials,sixmoderatecontrolledstudiesandtwohigh-qualityRCTs.Basedondifferent

studydesignsnodatapoolingwaspossible.50%ofthestudiesusedsingle-session-

designsandtheotherstudiesinvestigatedcueingduringoneormoreweeks.

xii

ConclusionSpatio-temporalparametrescouldbeimprovedwithRASinshort-term.Onlyafewstud-

ieswithfollow-upmeasurementssuggestthattheeffectsofRASareonlymaintainedby

constanttraining.Incognitivedecline,RAScouldfunctionasadualtaskandtherefore

increaseriskoffalling.Yetalong-termuseofcuesisstilluncertainevenifanadaptation

willoccur.

KeywordsParkinson'sDisease,auditory,rhythm,stimulation,gait;

13

1.Hintergrund

1.1EpidemiologieGemässWeltgesundheitsorganisation (WHO) leidenweltweit vierMillionenMenschen

anParkinson.InEuropaliegtdiePrävalenzbei1,6Fällenje100Personenüber65Jah-

ren. Morbus Parkinson ist somit nach Epilepsie, Gehirngefäßerkrankungen und Alz-

heimer die vierthäufigste Erkrankung des Nervensystems.Mit zunehmender Alterung

der Bevölkerungwird sich die Lage noch verschlechtern: In Europawird es im Jahre

2020 imVergleichzu199040%mehrMenschenüber75 Jahrengeben. Insofernwird

dieParkinson-KrankheitzueinervorrangigenHerausforderungfürdieVolksgesundheit

–insbesondereinBezugaufeinebeträchtlicheErhöhungderGesundheitskosten(WHO).

1.2ErkrankungundSymptomeDieParkinsonerkrankungisteineprogressiveneurologischeErkrankung,welchedurch

die Degeneration von Dopamin produzierenden Zellen in der Substantia nigra

verursachtwird(Meara2000).KlinischeSymptomewieTremor,Rigidität,Bradikinese,

HypokineseundposturaleInstabilitätenbeeinflussendasGehenundanderemotorische

Funktionen(Marsden1989;Morris2001).TypischerweisehabenPatientenmitidiopa-

thischemParkinson-Syndrom(iPS)SchwierigkeitenbeimAufrechterhaltenvoninternen

rhythmischenBewegungenwiez.B.beimGehen(Giladi2001).Dies führtzueinemab-

normalenGangmuster,welches durch kleinschrittigenGang, reduziertenArmschwung

(Rogers1996),Freezing-Episoden(Giladi2001;Rogers1996;Nieuwboer2001),Festi-

nation, reduzierter Schrittlänge (Morris 2001; Blin 1990), reduzierter Geh-

geschwindigkeit,einerhöherenKadenzunderhöhtemDoppelstandgekennzeichnetist.

Darüber hinaus wurde beobachtet, dass im Vergleich zu der beobachteten

KontrollgruppebeiiPS-PatientendieGangvariabilitätzwei-bisdreimalhöherwar.Diese

Beobachtung korreliert auchmit der Schwere der Erkrankung (Hausdorff 1998). Un-

regelmässigeinterneundzeitlicheKontrollenderSchritteführenanlässlichderGener-

ierungvonrhythmisch-lokomotivenAktivitätenzueinerStörungdesBewegungsappa-

rates (Ebersbach 1999). Die Gefahr von Immobilität nimmt unweigerlich zu. Dieser

Mangel anMobilität kann zu Lähmungen führen (Thaut 1996), Auswirkungen auf die

physischenundsozialenFunktionenderPatientenhaben(Schrag2000;Reuther2007)

14

undinfolgedessendieLebensqualitätnegativbeeinflussen(Nieuwboer2007).Jedochist

die genaue Natur der pathophysiologischen Gehfunktionsstörungen bis heute sehr

schwerzubestimmen(DelOlmo2005).DieprominentenSymptomebei iPS-Patienten

sinddieStörungenderautomatisch-motorischenKontrolle.AlsFolgedarausentstehen

Probleme invierSchlüsselaktivitätendesAlltags:beimGehen,beim Gleichgewicht, in

der posturalen Kontrolle und dem Transfer (z.B. in und um das Bett gehen, ab- und

aufsitzenausdemStuhl)(Plant1999).

Die Resultate einerMeta-Analyse (DeGoede 2001) unterstützten dieHypothese, dass

iPS-PatientendurchphysiotherapeutischeMassnahmenimalltäglichenLeben(ATL,ca.

5%),)undbeimGehen, insbesonderebeiderGehgeschwindigkeit (ca.08m/soder0.29

km/h),beiderSchrittlänge(ca.6cm)profitierten,dassaberdieneurologischeZeichen

sich nicht veränderten. Jedoch besteht Unklarheit über die klinische Relevanz dieser

Effektgrössen.DieKonklusionvonzweiälterenCochrane-Reviewszeigte,dasseineun-

genügendeEvidenzbesteht,umdenEffektvonPhysiotherapiezuunterstützenbzw.zu

schmälernodereinerTherapieformdenVorzugzugeben(Deane2001a;Deane2001b).

EinespezifischephysiotherapeutischeMassnahmenutzterepetitivevisuelleundaudito-

rische Rhythmen (Cues). Eine Vielzahl von unkontrollierten Studien suggerieren den

EffektvonrepetitivenMassnahmen,umdasGehenbeiiPS-Patientenzuverbessern.Al-

lerdings weisen diese oft eine schwache methodologische Qualität auf (Lim 2005).

Studienhabengezeigt,dassmehreremotorischeAufgaben,einschliesslichdesGehens,

verbessertwerdenkönnen,wennCuesangebotenwerden(Marchese2000;Rubinstein

2002;Morris2001).

1.3TherapiekonzepteDie Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt in den Richtlinien für die

Parkinsonerkrankung, dass die Therapie rechtzeitig, altersgerecht und effizient begin-

nen sollte. Je nach Alter, Erkrankungsdauer und sozialer Situation können folgende

Therapiezielerelevantsein:

- Therapievonmotorischen,autonomen,kognitiven,kommunikativensowiepsy-

chiatrischenSymptomenderErkrankung(Impairment)

- ErhaltungderSelbstständigkeitindenAktivitätendestäglichenLebens(ATL)

- Verhindern/VermindernderPflegebedurftigkeit

- ErhaltderSelbständigkeitinFamilieundGesellschaft(sozialeKompetenz)

15

- ErhaltderBerufsfahigkeit

- Erhalt/WiedergewinndergesundheitsbezogenenLebensqualität

- Vermeiden von sekundären, orthopädischen und internistischen Beglei-

terkrankungen

- Verhindern/Behandlung von motorischen und nicht motorischen Komplika-

tionen

- VermeidenvondopaminergenNebenwirkungen

FolgendeTherapiemöglichkeitenwerdenvonderDGN(DGN2008)empfohlen:

1.3.1MedikamentöseTherapieFür diemedikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreicheMedikamente zur Ver-

fügung (DGN2008).AberauchdieoptimaleMedikationkannnicht immerallemotor-

ischenProblemereduzieren(Siderowf2003).

ZudemmussdieMedikamenteneinnahme imLaufederKrankheitaufgrundeinerWir-

kungsschwäche angehoben werden. Als Folge kann die erhöhte Dosis zu starken Ne-

benwirkungenführen,welchevonmotorischenKomplikationenbishinzupsychischen

Problemenreichen(Rascol2001).

1.3.2OperativeBehandlungsverfahrenDietiefeHirnstimulation(tHS)hatdie funktionelleneurochirurgischeBehandlungvon

Bewegungsstörungen revolutioniert. LäsionaleVerfahren sind zwar langebekannt, sie

könnenaberinderRegelnureinseitigundhauptsächlichgegendenTremoreingesetzt

werden (DGN2008).DieHirnstimulation ist reversibel und kann in unterschiedlicher

Intensitäterfolgen.Esgibt jedochsehrwenigePatienten,dieZugangzudieser innova-

tiven Therapie haben. So liegt ihr Anteil beispielsweise in der Schweiz bei 9,4%, in

Frankreichbei9,8%,inSpanienbei8,4%,inDeutschlandbei5,2%,inItalienbei5%und

imVereinigtenKönigreichbei4,6%(WHO).

Wegen dieser ungenügenden Verfügbarkeit sowie aufgrund der erwähnten (Neben-)

Effekte von Medikation und Neurochirurgie sind andere ergänzende, rehabilitative

Massnahmennotwendig.

16

1.3.3NichtmedikamentöseTherapieNebendiätischenMassnahmenundLogopädiewirdvonderDGNauchKrankengymnas-

tik empfohlen. Dabei werden insbesondere physikalische Therapie, Laufbandtraining

mit oder ohne Gewichtsentlastung, repetitives Training von Stützreaktionen sowie

visuelleundakustischeStimulationenempfohlen(DGN2008).DieAnwendungvonCues

oderStimulationen,welcheinternoderexternappliziertwerdenkönnen,istinderRe-

habilitationweitverbreitet.DiegestörteAusführungvonautomatischenundrepetitiven

Bewegungen ist ein Resultat der fundamentalen Probleme der internen motorischen

Kontrolle bei iPS-Patienten. Die oben erwähnten Cueswerden genutzt, umdie reduz-

ierte oder sogar absente interneKontrolle zu vervollständigenoder zu ersetzen. Cues

sind aus der Umwelt oder vom Patienten selbst generierte Stimulationen, welche die

Aufmerksamkeit der Patienten vergrössern und (automatische) Bewegungen

fazilitieren. Grundsätzlich lassen sich zwei Arten von Cues definieren (Nieuwboer

2007):

1.3.4ExterneCues- Temporal: auditorische Reize, wobei die Patienten die Schrittfrequenz zum

Rhythmussynchronisieren.

- Spatial:LichtstreifenamBoden,wobeidiePatientenaufoderüberdieseMarki-

erungengehenmüssen.

1.3.5InterneCues- Strategien zurAufmerksamkeitsvergrösserungoderSelbstinstruktionenbeider

AusführungeinerBewegung/vonBewegungssequenzen.

NichtallePatientenprofitierenvonsolchenMassnahmen(KNGFGuidelinesforphysical

therapy in patients with Parkinson's disease, 2004). Bewegungen, welche mit einem

externenStimulusdurchgeführtwerden, benötigenwenigerGehirnaktivität, als intern

generierte(Weeks2001).DiesekönntenbeiiPS-PatientenmitkognitivenStörungenvon

Vorteilsein(Rochester2007).EineältereStudieschlussfolgerte,dassTrainingalleinezu

keiner signifikanten ZunahmederGehgeschwindigkeit führte. InKombinationmit au-

ditorischenCueskonntederEffektaufdieGehgeschwindigkeitjedochverdreifachtund

damiteinesignifikanteRelevanz(p≤0.05)erreichtwerden(Thaut1996).

17

1.4BeschreibungderInterventionFrühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die rhythmisch-auditorische Stimulation

(RAS) spatio-temporale Funktionen beim Gehen von iPS-Patienten verbessern kann

(Rubenstein2002;Lim2005).BisheuteistdasauditorischeCueingsehrkostengünstig,

leicht verfügbar, kompakt und tragbar. Das RAS kann über einMetronom oder einen

digitalenMusikspieler abgespieltund in jederambulantenoder stationärenPhaseder

BehandlungderPatienteneingesetztwerden.

DieauditorischeStimulationinrhythmischerFormkannfürzyklischeBewegungen,wie

fürdasGehen,sehrförderlichsein.RASnimmtEinflussaufdiekinematischenAspekte

desGehensbei iPS-Patienten(Freedland2002;McIntosh1997;Thaut1996).Eineein-

malige Applikation des RAS führte zu einer erhöhten Gehgeschwindigkeit, grösserer

Schrittlänge (McIntosh 1997) und höherer Kadenz (Freedland 2002) und verringerte

ausserdem die Zeit des Doppelstands (Freedland 2002). Mehrere Wochen des prak-

tischenÜbensmitRASresultiertenineinerreduziertenVariabilitätbeimGehen(Miller

1996),erhöhterGehgeschwindigkeit(Thaut1996),grössererSchrittlänge(Thaut1996)

undhöhererKadenzwährenddemGehenaufeinergeradenStrecke (delOlmo2005).

Demgegenüber konnte keine Auswirkung auf die Anzahl der Freezingepisoden fest-

gestellt werden (Cubo 2004). Der Einfluss eines rhythmischen Stimulus wurde

hauptsächlich in Einzel-Session-Experimenten in Laboratorien erforscht (Nieuwboer

2009). Resultate zeigten eine kurzzeitige Verbesserung des Ganges und der

Ganginitiierung. Aufgrund der Einmaligkeit dieser Experimente konnte jedoch kein

ÜbertragungseffektaufnichtstimuliertenFähigkeitenundderenGeneralisierunginAk-

tivitätendes alltäglichenLebens erzieltwerden. In einer älterenUntersuchungwurde

gezeigt, dass das Gehtrainingmit auditiven Cues im Vergleich zu Training ohne Cues

oderzugarkeinemTrainingeffektiverwar(Thaut1996).

1.5WiedieInterventionfunktionierenkönnteUntersuchungen zeigten, dass Cueing alternative kortikale Netzwerke (visuell-

motorischeNetzwerke)stimuliert,welchedieBasalganglienumgehen.DasRASkönnte

also vermutlich über den prämotorischen Kortex die pallido-kortikalen Netzwerke

übergehen,undsomitkönnteeinexternerRhythmuszumFührenvonBewegungenge-

nutztwerden (Mushiake1991;Halsband1993;Hanakawa1999a;Elsinger2003). Für

Patienten mit iPS wirkt das RAS wie ein Schrittgeber. Es generiert einen externen

18

Rhythmus, welcher die defizitären Funktionen der internen Rhythmen der Ba-

salganglienverbessert(McIntosh1997;Brotchie1991;Thaut2003;Jantzen2005;Zela-

znik2005;Nagy2006).WeitereStudienschlagenvor,dassCueingdiesimultaneinter-

muskuläreKoordinationdesCerebellumssynchronisiert,welchefüreinnormalesGehen

erforderlichist(Cerasa2006;Chuma2006).EsbestehenHinweise,dassdiemotorische

Präsentation von Rhythmus vielleicht im Netzwerk des Kleinhirns gespeichert wird.

Damit würde dem Kleinhirn die Rolle für das zeitliche Durchführen einer Bewegung

übertragen(Ramnani2001).DieForschungkonnteebenfallsEffekteaufspinalerEbene

nachweisen. Es gibt Nachweise, dass RAS die Erregbarkeit spinalermotorischer Neu-

ronensteigert,undretikulospinaleBahnendieReaktionszeitderMotorikaufeinenbes-

timmtenReizreduzieren(Suteerawattananon2004).

1.6FrequenzenBisheutewerdenindenStudienunterschiedlicheFrequenzenuntersucht.Esistunklar,

beiwelcherFrequenzderPatientammeistenvonderInterventionprofitiert.Wurdedie

Frequenzauf100%oder110%dergewohntenGehgeschwindigkeitgesetzt,konntedie

DauerdesDoppelstandsreduziertunddieSchrittlängevergrössertwerden(Freedland

2002;Howe2003;Willems2006).DieAutorenschlussfolgerten,dassdieVerbesserung

in der Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge frequenz-abhängig sind (Freedland 2002,

Howe 2003; Willems 2006). Die Studie von Picelli 2010 untersuchte bei acht iPS-

Patienten den Effekt von auditorischen Cues unter vier Konditionen: bei normalem

Gehen,sowiebei90%,100%und110%derKadenzdesnormalenGehens.Diespatio-

temporalen, kinematischen und kinetischen Parameter wurden anhand einer drei-

dimensionalenBewegungsanalyse(VICON)undeinerKraftmessplatte(Kistler)erhoben.

Die Messungen ergaben, dass nur die Frequenz von 110% zu signifikanten

Verbesserungen in der Schrittlänge (p=0.014), der Kadenz (p=0.002), bei der

durchschnittlichen Gehgeschwindigkeit (p=0.002) sowie beim Einzel- (p=0.01) und

Doppelstand (p=0.003) geführt hat. Die Autoren betonten die Notwendigkeit, die

geeigneteindividuelleFrequenzfürdenPatienteninderRehabilitationzufinden.Wenn

externe auditorische Cues mit der richtigen Frequenz angewendet würden, könnten

diese bestimmte interne temporale Mechanismen stimulieren. Diese müssen jedoch

weitererforschtwerden(Sutereewanananon2004).

19

1.7LangzeitmessungenundRetentionNeueTherapieformenwerden indieRehabilitationeingeführtundmitrandomisierten

kontrollierten Studien (RCTs) untermauert. Jedoch fehlen bei vielen Studien Lang-

zeitmessungenundsomitderEinflussdesmotorischenLernens.DerErwerbvonmotor-

ischenFähigkeiten,AutomatismenundRetentionsindMerkmaledesmotorischenLer-

nens.DasErlerneneinermotorischenGeschicklichkeitwird in zweiPhasenunterteilt:

DieGeschicklichkeitwirdinkurzerZeiterworben(einigeStunden)unddannlangfristig

nach mehreren Wochen Praxis im Arbeitsspeicher konsolidiert (Retention) (Karni

1995).Während der frühen Phase ist eine hohe Aufmerksamkeit erforderlich,welche

mitderWiederholunginderPraxisreduziertwerdenkann.SoistderMenschfähig,das

ErlerntemitderZeit automatischundmit relativwenigAufmerksamkeit auszuführen

Shumway-Cook und Woolacott definieren motorisches Lernen als „die Summe von

Prozessen, die durch Übung oder Erfahrung zu relativ stabilen neuronalen Veränder-

ungenundalsFolgedavonzugeschicktenmotorischenHandlungenauchunterwech-

selndenKontextbedingungenführt(Shumway-Cooku.Woolacott,2007).“

Diemotorische Erholung resultiert aus Selbst-Reorganisationsprozessen und aus Ler-

nen bzw. Wiedererlernen durch Übung und Wiederholung (Mulder u. Hochstenbach,

2001).DerLernerfolghängtdabeivondenAnforderungenundderstrukturellenGestal-

tungdesangebotenenTherapie-bzw.Lernprogrammsab(Carru.Shepherd,2003).Die

schnellePhasedesLernens,wobeiFähigkeitenerworbenwerden, istbei iPS-Patienten

eingeschränkt.AusserdemistdieRetentionvonFähigkeitenistbeimiPSimVergleichzu

gleichaltrigenKontrollgruppenwenigereffizient,wasdenTransfervonKompetenzenin

späterenStadiendesGedächtnisseserschwert(Doyon1998;Wu2008;Wilkinson2007;

Muslimovic2007).DieStudievonVerschueren1997beleuchteteeinenwichtigenPunkt

inBezug auf dieAuswertung vonTrainingsmethoden. Einige Studien untersuchen die

WirkungvonRASmitCues,andereohneCues.BeidenjenigenStudien,wobeidieWir-

kung ohne Cues untersucht wurde, konnte ein Transfer der Fähigkeiten gemessen

werden.

Auch die KNGF-Richtlinien betonen, dass viele Einzel-Session-Untersuchungen durch-

geführtwerden,umdieEffektedesRASzuerforschen. Indiesenkurzen Intervention-

sphasenkönnensichjedochnurgeringeAdaptationundTrainingseffekteeinstellen.

ImWeiteren istesbisheuteschwierigzuverstehen,obundwie langedieEffektedes

RAS ohne externen Cues bestehen bleiben. Diese andauernden Effekte könnten

beispielsweisedurchVeränderungenvonneuralentemporalenNetzwerkenbeeinflusst

20

werden.DieseneuralenVeränderungenmüsseninzukünftigenStudienmitFollow-Up-

Messungengenaueruntersuchtwerden.

1.8DieRelevanzdiesessystematischenReviewsInderRehabilitationvoniPS-PatientenwerdenvermehrtCueing-Strategieneingesetzt,

obwohl die Datenlage auf methodologisch moderaten Studien basiert. Die KNGF-

Richtlinien empfehlen die Benutzung der Cueing-Strategien nur bei wenigen iPS-

PatientenmitbestimmtenSchweregradenderErkrankung.Lim2005führteeinsystem-

atischesReviewdurch,umdieEvidenzlagederEffektevonexternenrhythmischenCues

aufdasGehenbeiPatientenmitiPSzuuntersuchen.UmindasRevieweingeschlossenzu

werden,musstendieStudienexternerhythmischeCues(auditorisch,visuellodertaktil)

evaluierthabenundinderZeitvon1998bis2005publiziertwordensein.DieAutoren

habendieeinzelnenCueing-StrategienbewusstfürdieAnalyseunterteilt.Voninsgesamt

24Studienerforschten14Studien–davonzweiRCTsRCTs(Thaut1996;Ellis2005)und

zwölf prä-experimentelle Studien (Cubo 2004, Ebersbach 1999; Enzensberger 1997;

Freedland 2002; Howe 2003; McCoy 2002; McIntosh 1994; McIntosh 1997; Morris

1994;Nieuwboer 2004; Suteerawattananon2004, Zijlstra 1998) – die Effekte des au-

ditorischen Cueings (Musik, Metronome) auf das Gehen bei iPS-Patienten. Beide

RCTsRCTs wiesen eine methodologisch hohe Qualität auf. Nur drei der prä-

experimentellenStudienwarenvongenügendermethodologischerQualität(Freedland

2002;Howe2003;McIntosh1997).DieAutorenkonnteneinehoheEvidenzderEffekte

mitauditorischenCuesaufdieGehgeschwindigkeitiniPSaufzeigen.EskonntekeinNa-

chweisfürdieVerbesserungderSchrittlängeundderKadenzgefundenwerden.DieAu-

toren betonten, dass, obwohl externe rhythmische Cues oft in der Rehabilitation von

iPS-Patienteneingesetztwerden,nurzweiRCTsgefundenwerdenkonnten.Obwohlvie-

leStudiensignifikanteVerbesserungenimGehenidentifizierenkonnten,kannkeinEr-

folg garantiert werden, da viele dieser Studien schlechte methodologische Qualitäten

aufwiesenundkeinDatenpoolingmöglichwar.

VieledieserStudienwurdenunterLaborbedingungendurchgeführtundkonzentrierten

sichaufunmittelbareEffekte.DieseMessungensindschwierigzugeneralisieren.Esist

bekannt, dass iPS-Patienten Mühe haben, gelernte Fähigkeiten im klinischen Alltag

umzusetzen (Nieuwboer 2001). Inwiefern sich diese Verbesserungen in der Geh-

geschwindigkeit auch im Alltag wiederspiegeln, bleibt bis heute unklar. Die Autoren

schlussfolgerten, dass ihre Studie Limitationen aufwies. Zum einen konnten nicht alle

21

Datenbanken und Sprachen berücksichtigt werden. Zum anderen waren die Angaben

über die Instruktion der Cueing-Strategien oftmals unklar. Weitere Studien müssten

ATL-bezogeneMessinstrumentewie dieHäufigkeit von Stürzen, das Freezing und die

allgemeinwahrgenommene Lebensqualität einsetzen. In früheren Studienwurde eine

Vielzahl von unterschiedlichen Messinstrumenten gewählt, so dass ein Vergleich und

eineallgemeineAussageüberdieWirkungvonCueing-Strategienunmöglichsind(Ru-

binstein2002).

In einer multi-zentrischen RCT, der RESCUE-Untersuchung, haben von 153 iPS-

Patienten 68% das auditorische Cueing und 32% das somato-sensorische Cueing

bevorzugt. Kein Patient jedoch hat das visuelle Cueing vor einer anderen Cueing-

Möglichkeitgewählt(Nieuwboer2007).

Aufgrund dieser Tatsachen werden in der vorliegenden Arbeit nur die auditorischen

CuessowiederenEffekteaufdasGehenbeiiPS-Patientenuntersucht.DieanderenCue-

ing-ModalitätenwerdenbewusstausserAchtgelassen.ImklinischenAlltaginderPhys-

iotherapie ist es aufgrund der unterschiedlichen Datenlage schwierig zu entscheiden,

welche Frequenzen verwendet und wie lange ein solches Cueing-Verfahren durch-

geführtwerdensoll.Bisheute fehlenmethodologischhochwertigeStudien,welchedie

Cueing-EffekteübereinenlängerenZeitraumbeobachten,umfestzustellen,obAdapta-

tionoderLangzeiteffekteauftreten.

1.9FragestellungDasZieldesvorliegendensystematischenReviewsist,dieErgebnisseder letztenJahre

in Bezug auf rhythmisch- auditorische Stimulation beim Gehen bei iPS-Patienten

zusammenzufassen und den Vergleich mit Placebobehandlungen oder einer anderen

Therapieaufzuzeigen.

EsstellensichfolgendeFragen:

a)Welche Frequenzen wurden bei den Untersuchungen eingesetzt (vom Patienten

selbstgewähltodervorgegeben)?

b)Wie langewurdenFollow-Up-Messungendurchgeführt,umdieGeh-verbesserungen

undderenRetentionzuevaluieren?

22

2.Methodik

2.1MethodeDieses systematische Review wurde im Zeitraum vom 05.01.2011 bis 31.12.2011

durchgeführt.DieStudienwurdenvonzweiunterschiedlichenUntersuchernindenwis-

senschaftlichenDatenbankenMedline,CochraneMovementDisordersGroupSpecialized

Register,theCochraneControlledTrialsRegister,REHABDATAandPEDrogesucht.Fol-

gende Schlüsselwörter wurden dabei verwendet: Parkinson's Disease, Parkinsonism,

auditory,external,cueing,cued,rhythm,rhythmic,metronome,stimulation,gait,walk-

ing;dieSchlüsselwörterwurdenmitdenboleanischenFunktionenANDundORverbun-

den.

2.2Suchstrategie1.ParkisonismORParkinson’sDisease

2.auditoryORexternalORcueingORcue*

3.rhythmORrhythmic

4.walkingORgait

5.metronomeORstimulation

6.1AND2AND(3OR4OR5OR6)

FallseineStudienichtgefundenwerdenkonnte,wurdendieAutorenangeschrieben.Die

Referenzenlistenwurdenfernermanuellüberprüft,umweitereStudieninkludierenzu

können.Studienwurdenakzeptiert,wennsie

(1) dieEffektevonexternenrhythmisch-auditorischenReizenaufdasGehenvoniPS-

Patientenuntersuchten;

(2) beinhalteten,dasseineInterventionbenutztwurde,umdasGehenzuverbessern;

(3) ineinemPeerJournalpubliziertwurden;

(4) indenletzten10Jahrenpubliziertwurden;

(5) einem der folgenden Studiendesigns entsprachen: Clinical Trial, Meta-Analysis,

RandomizedControlledTrial,Review;

(6) aufEnglischoderDeutschpubliziertwurden;

(7) iPS-PatientenimAltervon50-80Jahreninkludierten.

FallbeispieleundStudienprotokollewurdenausgeschlossen;

23

2.3InterventionsartenIn dieses Review wurden nur Studien miteinbezogen, welche die rhythmisch-

auditorische Stimulation untersuchten und die Verbesserung des Gehens untersucht

haben. Insbesondere wurden keine Studien berücksichtigt, die interne, visuelle oder

somato-sensibleReizebzw.eineKombinationdavonüberprüften.

2.4DatenanalyseEs wurde eine qualitative und quantitative Analyse jeder Studie durchgeführt. Wenn

RCTsgefundenwurden,undsiesichbezüglichderIntervention,dendemographischen

DatenderPatientenunddenOutcome-Parameternglichen,wurdeeinstatistischesPool-

ingdurchgeführt.FallsdieStudienbezüglichdererwähntenEigenschaftenzuheterogen

waren, wurden sie Best-Evidence-entsprechend synthetisiert. Das Studiendesign und

diemethodologischeQualitätwurdenanhandderPEDro-Skalabewertet[Tabelle25].

2.5KriterienfürdenEinschlussderStudien

2.5.1StudiendesignsIn dieses Reviewwurden nur klinische Studien, RCTs oder quasi-RCTs (Zuteilung an-

handGeburtsdatum) eingeschlossen. Eswurde nach Studien gesucht,welche das RAS

mit einer anderen oder gar keiner Intervention verglichen haben. Es wurden zudem

Studien eingeschlossen, deren Interventions-Intensität und -Dauer eine einmalige

Behandlungssessionüberstiegen.

2.5.2PartizipantenDie Studienpopulation wies die Diagnose „idiopathisches Parkinsonsyndrom“ (WHO)

aufundwarimDurschnitt50-80Jahrealt.PatientenmiteinemsekundärenParkinson-

syndromodereinemParkinsonPlus-SyndromwurdenausderAnalyseausgeschlossen.

2.5.3InterventionsartenEswurden Studien eingeschlossen, welche das RAS-Trainingmit folgender Definition

benutzt haben: “Cueingkannals dasBenutzen von externen zeitlichenoder räumlichen

Stimulationendefiniertwerden,umeineBewegungzuinitiierenoderkonstantzuhalten.“

(Nieuwboer2007).Studien,welcheRASanhandeinesportablenMetronomsodereiner

24

anderen Form verwendeten, wurden ebenfalls eingeschlossen. Die Kontrollgruppen

erhielten entweder eine alternative Intervention oder gar keine Intervention. Studien,

welche externe rhythmische Reize in einer musikalischen Form benutzten, wurden

ausgeschlossen.

2.6Outcome-Messungen

2.6.1PrimärerOutcomeDa die verwendeten Outcome-Parameter eine grosse Spannbreite aufwiesen, wurden

dieEffektederInterventionbezüglichzweiprimärenOutcome-Parameternuntersucht:

2.6.2FunktionundAktivitätderunterenExtremitätBeinfunktionundAktivität:

- Gehgeschwindigkeit(Meter/Sekunde)

- Kadenz(Schritte/Sekunde)

- Schrittlänge(Meter)

- ZeitfürDrehungen(Sekunden)

- ZeitdesDoppelstands(SekundenoderVariabilitätskoeffizienten(CV))

- Elektromyogramm-Ableitungen(EMG)

- Kraftmessplatte

- VICON

- GAITRite

- VitaportActivityMonitor(VAM)

2.6.3 Funktionen und Aktivitäten des Gehens und des dynamischenGleichgewichts

- BeinfunktionundAktivität:

- Assessments wie Gehtestungen, Gehgeschwindigkeit, Community Walk

Test, Functional Ambulation Categories (FAC), Timed Up and Go Test

(TUG),Tinetti,DynamicGaitIndex(DGI)wurdeninkludiert.

- StatischesGleichgewicht:BergBalanceScale(BBS).

25

2.7SuchstrategienfürdieBestimmungderStudien

2.7.1StudienselektionBeide Untersucher trafen sich imNovember 2011 zum erstenMal, um die bisher ge-

fundenenStudienzuvergleichen.BeigegenseitigerEinigkeitwurdendieStudieneinges-

chlossen.ImJanuar2012fandeinweiteresTreffenstatt,umdieInklusionderStudien

abzuschliessen.DieStudienwurdendurchbeideAutorendesvorliegendenReviewsan-

hand ihres Titels und ihres Abstracts überprüft undmittels der PEDro-Skala auf ihre

Qualitätbewertet.DerErstautorextrahiertedanachalleStudiendaten.

2.7.1.1AndereQuellenUmweitere,möglicherweiseerstneuerschieneneStudieneinschliessenzukönnen,ha-

bendieAutorendesvorliegendenReviews

a) fortlaufend Studienunter „searched the followingongoing trials registers“ gesucht:

Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com), National Institute of Health

ClinicalTrialsDatabase

b)alleReferenzenlistenderinkludiertenStudienmanuelldurchsucht.

2.7.2ManagementundExtraktionderDatenDer Erstautor extrahierte mittels einem vorgefertigten Bewertungsformular [Tabelle

30] die Daten aus den Studien. Darin wurden die wichtigsten Angaben über das

Studiendesign, Setting der Intervention, Inklusions- und Exklusionskriterien,

Studienpopulation, Interventionsdetails,Outcome-MessungenundResultate, sowiedie

methodologische Qualität und das Vorhandensein von verschiedenen Bias in den

Studienfestgehalten[Tabelle32„TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskof

bias”].BeifehlendenDatenwurdendieAutorenderjeweiligenStudienangeschrieben.

2.7.3BewertungderRisikenvonBiasindeninkludiertenStudienDas„TheCochraneCollaboration’sriskofbiastool“wurdebenutzt,umdiemethodolo-

gische Qualität der inkludierten Studien zu bewerten [Tabelle 25 und 31]. Dieses In-

strumentbeinhaltetdieBewertungderRandomisierung,verborgenenZuteilung,Blindi-

26

erungderProbanden,TherapeutenundUntersucherunddieBewertungvonfehlenden

Daten(z.B.Drop-outs).DieeinzelnenBereichewurdenin„niedrigesRisiko“und„hohes

Risiko“ unterteilt. Bei Unklarheiten wurden die Autoren der jeweiligen Studien an-

geschrieben,umdasRisikodesBiasabschliessendbewertenzukönnen.

2.7.4MessungendesInterventionserfolgesDie Outcome-Messungen der inkludierten Studien wurden anhand der erstellten

Bereiche (Funktion und Aktivität der unteren Extremität, Funktionen und Aktivitäten

desGehensunddesstatischenunddynamischenGleichgewichts)extrahiert.Fürdicho-

tomeResultatewerdenRiskRatios(RR)miteinemCIvon95%,beidurchschnittlichen

Mittelwerten (mean differences,MD) oder standardisierten durchschnittlichenMittel-

werten(SMD)solchefürkontinuierlicheOutcomes,berechnet.FallseinezugrosseHet-

erogenitätderStudienvorlag,wurdeeinedeskriptiveAnalysederStudiendurchgeführt.

2.7.5EinheitderAnalyseDer individuelle Patient diente als Einheit der Randomisierung bei den inkludierten

Studien.EswurdenkeineCluster-Randomisierungenbewertet.

2.7.6UmgangmitfehlendenDatenUman fehlendeDatenergänzenzukönnen,wurdendieAutorender jeweiligenStudie

angeschrieben. Falls es möglich war, wurde eine Intention-to-Treat-Analyse durch-

geführt,umallePatientenzuanalysieren.

2.7.7BewertungderHeterogenitätKonnten die Resultate gepoolt werden, wurde eine Gesamtschätzung des Interven-

tionseffektsaneinem„Fixed-Effects-Model“desprimärenOutcomeserstellt.

2.7.8BewertungdesReportingBiasDie Suche im „Clinical-trials-register“ führte zu einer Reduktion des Publication Bias.

DesWeiterenwurdenFunnelPlotsjederAnalyseerstellt.DieInterpretationkönnteal-

lerdingsdurcheinekleineAnzahlanStudienundFallzahlenlimitiertsein.

27

2.7.9SynthesederDatenFallsdieHeterogenitätderStudiengeringausfiel,wurdeeinPoolingderDatengeplant.

DasFixed-Effects-ModellmiteinemKonfidenzintervall(CI)von95%wurdemitdSoft-

ware „ReviewManagers 5.0“ bestimmt (Revman 2008). Für die Sensitivitäts-Analyse

wurde das Random-Effects-Modell benutzt. Wenn eine Meta-Analyse aufgrund einer

ungenügendenoderunakzeptablenHeterogenitätnichtdurchführbarwar,wurdendie

einzelnenResultateinTabellendargestellt.

2.7.10Subgruppen-AnalyseundUntersuchungderHeterogenitätSubgruppen-AnalysensolltendieunterschiedlichenEffektederStudieninRelationzum

Alter,zumSchweregradderErkrankung,zurDauerseitderDiagnose,zurFrequenzder

Interventionen(AnzahlanSessionsinderWoche),zurIntensitätderIntervention(To-

tale Stunden der Intervention) aufzeigen. Die Analysen lieferten zudem Hinweise, ob

Follow-Up-Messungen, verwendete Frequenzen, unterschiedliche primäre und

sekundäreOutcomesfüreinenerzieltenEffektverantwortlichseinkönnten.

28

3.Resultate

3.1BeschreibungderStudienSiehe: Charakteristiken der inkludierten Studien [nach Studienidentität (ID) geordnet,

Tabellen2-25]

Siehe:CharakteristikenderexkludiertenStudien[Tabelle30]

3.2ResultatederSucheDieausgedehnteSuchekonnteinsgesamt928Studienidentifizieren.Davonwurden754

Studienduplikate ausgeschlossen.Vondenverbleibenden174StudienwurdendieAb-

stracts geprüft, wonach weitere 122 exkludiert wurden. Schlussendlich blieben 52

Studien,derenAnalysedesVolltexteszumAusschlussvon28weiterenStudienführte[s.

Abb.1:Flussdiagramm].Insgesamterfüllten24StudiendieEin-undAusschlusskriterien.

Diesewurdennachfolgendanalysiertundbeschrieben.

29

3.2.1Flussdiagramm

Abbildung1:PRISMA2009Flussdiagramm

3.3InkludierteStudienDetaillierteAngabenzudeninkludiertenStudiensindindenTabellen2bis25„Charak-

teristikenderinkludiertenStudien“zufinden.

3.4PEDro-WerteDerMittelwertderqualitativenBeurteilung(PEDro-Skala)derinkludiertenStudienbe-

trug5.58[4-9].ZweiStudienerreichteneinenWertvon4(Cubo2004;Kadivar2011),

14StudieneinenWertvon5(Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;DelOlmo2005;

Hausdorff 2003; Howe 2003; Jiang 2006; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester

2010b;Rochester2011;Willems2006;Willems2007),vierStudienerzielteneinenWert

30

von 6 (Del Olmo 2003; Nieuwboer 2009; Rochester 2007; Rochester 2010a), zwei

StudieneinenWertvon7(Arias2010;Elston2010)undzweiStudiengareinenWert

von 9 (Lim2010;Nieuwboer 2007) PEDro-Punkten. Eine genaueÜbersicht bietet die

Tabelle26„Pedro-Analyse“.

3.5GenerelleCharakteristikenEine detaillierte Übersicht ist in Tabelle 27 „Vergleiche zwischen Interventions- und

Kontrollgruppe“Zufinden.AlleStudienwurdeninEnglischpubliziertunduntersuchten

MännerundFrauen.InzweiStudienwurdediegeschlechtsspezifischeVerteilungjedoch

nichtangegeben (Willems2006;Willems2007).DieStudienwurden imZeitraumvon

2003bis2011publiziert.NeunStudienwieseneineStichprobevonwenigerals25iPS-

Patientenauf(Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;Howe2003;Jiang2006;Kadi-

var 2011; Picelli 2010; Suteerawattananon 2004; Rochester 2010b), neun Studien

inkludiertenzwischen26und50iPS-Patienten(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;

DelOlmo2005;Elston2010;Rochester2005;Rochester2011;Willems2006;Willems

2007)undsechsStudienuntersuchtenmehrals50iPS-Patienten(Hausdorff2007b;Lim

2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).

InsechsStudienfehltendieAngabenüberdieDauerseitderErkrankung(Arias2010;

DelOlmo2003;DelOlmo2005;Elston2010;Howe2003,Rochester2010b)Nurneun

Studien ermittelten die Körpergrösse, sechs Studien erfassten zusätzlich das

KörpergewichtderPatienten.DasHoehn&Yahr-Stadium(H&Y)wurdevon18Studien

als Baselinemessung benutzt, und die Werte des „Unified Parkinson’s Disease Rating

Scaletotalodermotorscale“(UPDRS)wurdenbei18Studienevaluiert.DerMini-Mental

StateExamination(MMSE)wurdebeizwölfStudienbewertet,dieEinteilunginFreezer

undNon-FreezerwurdebeisechsStudiendurchgeführt.DiePatientenwurdeneinges-

chlossen,wennsiemedikamentösstabilwaren,mehrereMeterfreigehenkonntenund

keinerlei Erfahrungen mit jeglicher Art von rhythmisch-auditorischer Stimulation

aufzuweisenhatten. Eswurden vorwiegendPatienten ausgeschlossen, die an anderen

schwerenneurologischenoderorthopädischenKrankheitenlitten(ModifiedDyskinesia

Scale, MDS>2), welche das Gehen beeinflussen könnten. Ferner wurden Patienten

ausgeschlossen, welche an anderen schweren Erkrankungen (zum Beispiel kardiale

oderpulmonaleErkrankungen)litten,welchedieTeilnahmeandenStudienverhinder-

ten.SchliesslichwurdenPatientenmitSeh-oderHörstörungenausgeschlossen,kogni-

tiveStörungen(MMSE<24)wurdenebenfallsoftalsAusschlusskriteriumgenannt.

31

3.6Assessments

3.6.1PrimärerOutcome

FunktionundAktivitätderunterenExtremität

- BeinfunktionundAktivität:

- Assessments wie Gehtestungen, Gehgeschwindigkeit, Community Walk

Test, Functional Ambulation Categories (FAC), Timed Up and Go Test

(TUG),Tinetti,DynamicGaitIndex(DGI)wurdeninkludiert.

- StatischesGleichgewicht:BergBalanceScale(BBS).

3.7InterventionsdauerVorwiegendkonntenzweiunterschiedlicheArtenvonInterventionidentifiziertwerden:

Einzel-Sessionenundein-odermehrwöchigeInterventionen.In15Studienwurdendie

PatientenaneinoderzweiTagenmitderrhythmisch-auditorischenStimulationgetestet

(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;DelOlmo2003;Hausdorff2007b;Howe2003;

Jiang2006;Nieuwboer2009;Picelli2010;Rochester2005;Rochester2007;Rochester

2011;Suteerawattananon2004;Willems2006;Willems2007).InzweiStudiendauerte

die InterventioneineWoche (Bryant2009b;Cubo2004), invierStudiendreiWochen

(Lim2010;Nieuwboer2007;Rochester2010a;Rochester2010b), inzweiStudienvier

Wochen (Del Olmo 2005; Elston 2010) und in einer Studie sechs Wochen (Kadivar

2011).

3.8VerwendeteFrequenzenEine detaillierte Übersicht bietet die Tabelle 1 „Frequenzen, Intensität und Outcome“

undfüreinespezifischereÜbersichtdienendieTabellen28„Frequenz-Analyse“und29

„Assessment-Analyse.“ InzwölfStudienkonntendiePatientendieFrequenzderrhyth-

misch-auditorischen Stimulation selbst wählen (Cubo 2004; Elston 2010; Jiang 2006;

Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Rochester2007;Roches-

ter2010a;Rochester2010b;Rochester2011;Willems2007).IneinerStudiewurdedie

Frequenz von 100 Klicks pro Minute verwendet (Del Olmo 2003), in zwei Studien

entsprachdieFrequenz90%dernormalenKadenz(Baker2007a;Baker2007b),inzwei

weiterenStudienwurdedieFrequenzvon125%dergewohntenKadenzbenutzt(Bry-

ant2b;Suteerawattananon2004)und in letztlichsiebenStudienwurdenmehrereun-

32

terschiedlichenFrequenzenuntersucht(normaleKadenzund110%,Arias2010;60,90,

120,150bpm,DelOlmo2005;100%und110%,Hausdorff2007b;85,92,5,107,5und

115%Howe2003;110und120%Kadivar2011;90,100und110%,Picelli2010;80,90,

100,110und120%,Willems2006).

Tabelle1:Frequenzen,TrainingsintensitätenundErgebnisse

Autor/Jahr n FrqC xIntervention ErgebnisseArias2010 PD+

FOG(n=10)PD-FOG(n=9)KG(n=10)

Sg und110%

Zwei Durchgänge(Dauerunbekannt)

DiePräsenzvonRAS(10%höheralsdiegewohnteKadenz)reduziertesignifikantdieFreezing-AttackenderPatientenmitFreez-ing(p=0.014)unddiedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).

Baker2007a

IG(n=14)KG(n=12)

90% ZehnVersuche(Strecke=8Meter)

RAShattekeinenEffektaufdieGeh-geschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderZeitdesDoppelstands(p=0.98)imSingle-Task,sowieimDualtask(p=1.00)/p=0.32)/p=0.313).

Baker2007b

IG(n=15)KG(n=12)

90% ZehnVersuche(Strecke=8Meter)

Es konnte keine Verbesserung im GehendurchRASalleinebeobachtetwerden.

Bryant2009b

IG(n=21)

125% 5*30Minuten DurchBenützungeinesMetronomsVerbesserungderGehgeschwindigkeit(79.57(18.13)cm/svs.94.02(22.61)cm/s,p≤0.0005),Kadenz(102.88(11.34)Schritte/minvs.109.22(10.23)Schritte/min,p=0.036)undSchrittlänge(94.33(21.31)cmvs.103.5(22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewardiebevorzugteGehgeschwindigkeitschnelleralsdieinitialeGehgeschwindigkeit(79.57(18.13)vs.95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewarsignifikantgrösser(94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppelstandsnahmvon21.73(5.23)zu18.94(3.59)%,p=0.016,ab.WenigEffektaufdieKadenz,diePatien-tenwähltengrössereSchritte(6%vs.9%).

Cubo2004 IG(n=12)

Sg 1Woche(genaueDauerunbekannt)

DasGehenmitMetronomverlangsamtedieGehgeschwindigkeitsignifikant(p≤0.0005)undhattekeinenEinflussaufdieFreezing-Episoden.

DelOlmo2003

IG(n=6)KG(n=5)

100bpm

UngenaueBeschreibungderInterventionsdauer.Eswurdenichtan-gegeben,vieleMalederProbanddieTeststreckevon8,5mabsolvierenmusste.

DerIntervallzwischendenEMG-AntwortennahmmitderStimulationab(20%TA;38%G).DieKurvederEMG-AktivierungimEMG-Pattern(32%TA,und29%G)unddieDauerjedesEMG-Ausschlagesreduziertesich(23%TAand20%G).

DelOlmo IG 60, 90, 1h/Tag,fünfMalin NachBeendigungdesPRPhabendieInter-

33

2005 (n=15iPS)KG(n=15ge-sund)

120,150bpm

derWoche,währendvierWochen(20Ses-sions=20Stunden).

vallezwischenzweikonsekutivenSchritten(CV)indergewohntenKadenzsignifikantabgenommen(Gehen:t=2.950,p=0.011).

Elston2010 IG(ersteGruppe,n=21)KG(zweiteGruppe,n=21)

Sg GebraucheinesMet-ronomsimhäuslichenUmfeldfürvierWochen.

DieErgebnissederMessungen(prim-undsekundärerOutcome)warenstatistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekteinsechsBereichendes„SF-36Version2“undinachtBereichendes„PDQ-39“,beobachtetwerdenkonnten.JedochwarnureinedurchschnittlicheDifferenzklinischwichtig:DeremotionelleBereichdes„SF-36Version2“(DurchschnittlicheDifferenzvon3.77,95%(CI),–2.68zu10.22).Der10MWTwurdevierMalerhoben,eskonntenkeinesignifikantenUnterschiedegefundenwerden(2cm/s,p=0.0585)

Hausdorff2007b

IG(n=29)KG(n=26)

100%und110%

Sechsunterschie-dlicheKonditionenaufeiner100mGehstrecke.

BeideniPS-PatientenverbesserteRASbei100%dergewohntenKadenzdieGeh-geschwindigkeit,SchrittlängeundSchwungphase(p≤0.02),hattejedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-undSchwung-Variabilität.MitRASbei110%,wurdenReduktionenderVariabilitätbeo-bachtet(p≤0.03),welchezweiund15Mi-nutennachderInterventionnochanhielten.

Howe2003 IG(n=11)

85,92.5,107.5und115%

15MalneunMeterlangeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgängeohneStimulationerfolgten(BerechnungderBaseline–Frequenz)unddanachzufälligzwölfMaleinenCuederspezifischenFre-quenzdargebotenwurde.

DieResultatezeigenauf,dasssichdiePatien-tennurbeieinerFrequenzvon107.5und115%diedurchschnittlicheGeschwindigkeitundKadenzsignifikant(p=0.001)verbessernkonnten.

Jiang2006 Freez-er(n=7)Non-Freez-er(n=7)

Sg ZehnDurchgänge(keineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte).

Eskonntenurbeidenvisuell-dargebotenenCueseinsignifikanterEffektbeiderInitiier-ungdesGangesnachgewiesenwerden(p=0.005).

Kadivar2011

IG(n=8)KG(n=8)

110und120%

SpeziellesTrainingmitsynchronenmulti-dimensionalenSchrittfolgen,dreiMalproWoche,(45-60min/Session)währendsechsWoch-en(364.5Minuten).

DieRAS-GruppekonntenachsechsWochendieWerteimDGIsignifikantverbessernsowieinweiterensekundärenOutcomes.DieVerbesserungenimDGI,Tinetti,FOGQundElementedesGangsundGleichgewichtsimUPDRSkonntenimGegensatzzuderKontrollgruppebisvierWochennachderInterventionkonstantgehaltenwerden,.

Lim2010 FrüheIG(n=76)

Sg Sessions:dreiWoch-en,neunMal30Mi-nuten.

EskonntensignifikanteErgebnisseinderdynamischenAktivität(b=4.46;p≤0.01),statischenAktivität(b=-3.34;p=0.01),im

34

SpäteIG(n=77)

Gehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s(b=2.63;p≤0.05),undGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden,jedochnahmendieBehandlungseffektenachderIntervention-speriodewiederab.

Nieuwboer2007

FrüheIG(n=76)SpäteIG(n=77)

Sg Drei-wöchigePeriodeeinesimhäuslichenUmfelddurch-geführtenCueing-Trainings(früheGruppe(271.8min)undspäteGruppe(270.4min).

DerprimäreOutcome-Parameter(ElementedesUPDRS,posturaleKontrolleundGang);verbessertesichlediglichum4.2%.DiesekundärenOutcome-Parameter(Geh-geschwindigkeit(5cm/s,p=0.005)undSchrittlänge(4cm,p≤0.001)verbessertensichsignifikant,undeskonntenkeinesignif-ikantenVeränderungeninderSchrittfre-quenzbeobachtetwerden(p=0.08).EskonntensignifikanteResultateimEinbein-undTandemstand(p=0.003)undbeidenFreezing-Episoden(p=0.007)gemessenwerden.DieEffektederInterventionnahmennachsechsWochenohneInterven-tiondrastischab.

Nieuwboer2009

Gruppe total(n=133)Freez-er(n=68)Non-Freez-er(n=65)

Sg Funktionelles Drehen(180° Drehung) mitoder ohne Cue. DerTest wurde siebenMal wiederholt unterfolgenden Konditio-nen: Baseline—keinCue(B1);zweiCueingDurchgänge (audito-risch, visuell undsomato-sensibel);zwei CueingDurchgänge audito-risch, visuell undsomato-sensibel);zwei Baseline— keinCue(B2)

DasauditorischeCueingliessdiePatientensignifikantschnellerdrehen(p≤0.01).ImFollow-UpkonnteeineRetentiondesGe-lerntenaufgezeigtwerden.

Picelli2010 IG(n=8)

90,100und110%

ZwölfGehtestsuntervierBedingungen.

Folgendespatio-temporaleParameterzeig-tensignifikanteVeränderungen:Schrittlänge(X=12.020;df=3;p=0.003);Schrittzeit(X=23.178;df=3;p=0.000);Kadenz(X=26.203;df=3;p=0.000);durchschnittlicheGehgeschwindigkeit(X=14.096;df=3;p=0.003);DauerdesEinzelstands(X=23.684;df=3;p=0.000);DauerdesDoppelstands(X=14.464;df3;p=0.002);RatiozwischenDauervonEinzel-undDoppelstands(X=21.340;df=3;p=0.000).DasROMindersagittalenAchsedesFussgelenkeszeigtesignifikanteVerän-derungenwährenddemGehen(X=12.110;df=3;p=0.007).DiePatientenkonntendieKadenzdenvorgegebenenauditorischenReizenanpassen.DiePull-off-PhasenderHüftehabensichdurchdasauditorischenCueingvergrössert(X=14.261;df=3;p=0.003).

Rochester2005

IG(n=20)

Selbstgewähl

DieGehstreckewurdesechsMalinderfol-

DurchdenEinsatzderCueskonntenureinesignifikanteZunahme(p=0.018,19%)inder

35

KG(n=10)

t gendenReihenfolgedurchgeführt:Base-line,keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2).

Schrittlängebeobachtetwerden.

Rochester2007

IG(n=153)

Selbstgewählt

Acht DurchgängewurdenmitfolgendenCueing-Modalitätenindieser Reihenfolgedurchgeführt:Baseline–keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);Baseline–keinCue(B2).

ImVergleichderdreiModalitäten(audito-risch,visuellundsomato-sensibel)warendieauditorischenReizeameffektivsten(p=0.001).

Rochester2010a

FrüheIG(n=76)SpäteIG(n=77)

Sg NeunMal30MinutenEinzel- und Dop-pelaufgaben-Training,indreiWochen,sechsWochenFollow-Up.Einzelaufgabe: sechsMeter Gehen undDrehenDoppelaufgabe:sechsMeterGehenundeinTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen

WährendEinzel-undDoppelaufgabenkonntenauchohneCuesdieGeh-geschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-Upbeibehaltenwerden.EskonntekeineVerbesserunginderKadenzbeo-bachtetwerden.

Rochester2010b

IG(n=19)

Sg NeunMal30MinutenCueing-Therapie überdreiWochen.Testprotokoll:Einzelaufgabe: sechsMeter Gehen, 180°Drehung, und zurück-gehenDoppelaufgabe:sechsMeterGehen,TablettmitzweigefülltenGläsernaufheben,180°Drehung,mitdemTablettzurück-gehen.

DieCueing-TherapieverbessertedeutlichdieGehgeschwindigkeit,Schritt-AmplitudeunddieSchrittfrequenzinEinzel-(p≤0.001/p≤0.001/0.046)undDoppelaufgaben(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).EsgabaucheinesignifikanteVerbesserungdermotor-ischenWerte(UPDRSIII,p=0.004)undAk-tivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).

Rochester2011

IG(n=50)

Sg DieMessungenderOnundOff-Phasen

ImGegensatzzudeninternenCueskonntennurauditorischeCuesignifikante

36

derPatientenwurdenimAbstandvon2Wochendurch-geführt.InderjeweiligenMessungmusstendiePatienten6munter7Konditio-nen(3MessungenohneCue,undje2Cueing-ModalitäteninrandomisierterRei-henfolge)gehen

Verbesserung(p=0.001)aufzeigen.BeideCueing-ModalitätenhabendieSchrittfre-quenzreduziert,wobeidieinterneModalitätbesserwar.BeidenVariationskoeffizientenderSchrittzeitCVundimDoppelstandwarendieexternenReizesignifikantbesser(p=0.001).DerEffektvonCueing-StrategienerfolgteunabhängigderMedikationsein-nahme.

Suteerwattananon2004

IG(n=24)

125% DieGehstreckebetrug7.62mundwurdeunterdenfolgendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues;Gehenmitaudito-rischenCues;Gehenmitbeiden(visuellundauditorisch)Cues.DieCueing-ModalitätenwurdendenPatientenran-domisiertdargeboten.

DieGehgeschwindigkeitunddieKadenzhabendurchdieauditorischenCues(p≤0.0167)signifikantzugenommen(imVergleichzumGehenohneCues),jedochwurdedieSchrittlängenichtbeeinflusst.DieKombinationbeiderCueing-ModalitätenerbrachtekeineVerbesserungen.

Willems2006

Non-Freez-er(n=10)Freez-er(n=10)KG(n=10)

80, 90,100,110und120%

GehenaufeinerachtMeterlangenStrecke.

Langsamere Cueing-Frequenzen störten diespatio-temporalen Gangparameter bei iPD-Patienten(p≤0.05),welchesalsSynchronisa-tions-Fehlerbezeichnetwurde.DieSchrittlängeverbessertesichinderFre-quenzvon-10%(p≤0.01).DieSchrittlängehatbeieinerFrequenzvon110%beiFreezerabgenommen(p≤0.05),hingegenbeiNon-Freezerzugenommen.

Willems2007

Freez-er(n=9)Non-Freez-er(n=10)

Sg Test-Protokoll:fünfMeterGehen,180°DrehungumObjektundandenStartzurück.ZweiKondi-tionen(keinCueundCuedurcheinMetro-nom),indreiWieder-holungen.

DieResultatezeigtenimVergleichzurKontrollgruppe,dassiPS-PatienteneinengrösserenBogengehenundkürzereundschmalereSchrittegenommenhaben.ZudemzeigtendiePatienteneinenhöherenCVderSchrittdauer(6.92%)imVergleichzurKontrollgruppe(4.88%,p≤0.05).DieStrate-gie,beimDreheneinengrösserenBogenzuGehen,warbeiFreezeröfterzusehenalsbeiNon-Freezer.AuditorischesCueingreduz-iertesignifikantdenVariationskoeffizientenderSchrittdaueriniPS(beiFreezerundNon-Freezer)währenddemDrehen(von6.92zu6.00%,p≤0.05).

Legende: 10MWT= 10MinuteWalking Test; B= Baseline; CI= Convidence Intervall; CV= Coefficient of

Variability;DGI=DynamicGaitIndex;EMG=Elektromyogramm;FOG=FreezingofGait;FOGQ=Frezzingof

GaitQuestionnaire; FrqC=Frequenzder Cues; IG= Interventionsgruppe: iPS= idiopathisches Parkinson-

syndrom;KG=Kontrollgruppe;n=AnzahlProbanden;PDQ-39=Parkinson’sDiseaseQuestionnaire–39;

PRP=Physical Rehabilitation Program;RAS= rhythmisch-auditorische Stimulation; ROM=Range ofMo-

37

tion; SF-36=Short-Form-36; Sg=Selbst gewählt;UPDRS=UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale; xIn-

tervention=HäufigkeitderIntervention;

3.9SelbstgewählteFrequenzenInzwölfStudienkonntendieiPS-PatientendieFrequenzderrhythmisch-auditorischen

Stimulationselbstwählen(Cubo2004;Elston2010; Jiang2006;Lim2010;Nieuwboer

2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester

2010b; Rochester 2011;Willems 2007). Im Folgenden werden die Studien in Einzel-

Session-UntersuchungenundlängereInterventionsperioden(>1Woche)gegliedert.

3.10Einzel-Session-UntersuchungenDieStudievonJiang2006untersuchtebei14iPS-PatientendenEffektvonauditorischen

undvisuellenCuesaufdieGanginitiierung.DiePatientenmussteninzehnDurchgängen

je eine festgelegteTeststreckeabsolvieren.Dabei fehlten jedochdiegenauenAngaben

überdieDauerder einzelnenDurchgänge.Eskonntenurbeidenvisuell-angebotenen

Cues ein signifikanter Effekt bei der Initiierung des Ganges nachgewiesen werden

(p=0.005).DieAutoren schlussfolgerten, dassRASkeinenEinfluss auf die ersten zwei

Schritte bei der Gang-Initiierung haben, weilbezüglich der Initiierung und dem

AufrechterhalteneinerBewegungmotorischeUnterschiedebestehen.DieAutorenzeig-

tenauf,dassiPS-PatientenSchwierigkeitenhaben,dieSynchronisationeinerBewegung

mitauditorischenCuesherzustellen.Follow-Up-Messungenwurdennichtdurchgeführt.

DasZieleinerbelgischenStudievonNieuwboer2009wares,denEffektvonverschie-

denen Cueing-Modalitäten (auditorisch, visuell und somato-sensibel) auf das funk-

tionelle Drehen (180° Drehung) mit oder ohne Cues bei Freezern (n=68)und Non-

Freezern(n=65)zuuntersuchen.DerTestwurdesiebenMalunterfolgendenKonditio-

nenwiederholt:

(1)Baseline-Messung:keinCue(B1);

(2)zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellodersomato-sensibel);

(3)zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellodersomato-sensibel);

(4)zweiBaseline-Messungen:keinCue(B2);

DieFollow-Up-MessungenwurdendreiWochennachderInterventiondurchgeführt.

DieResultatezeigten,dassvorallembeiNon-Freezern(aberauchbeiFreezern)audito-

risches Cueing alleine schnellere Ausführungen der Funktion ermöglicht. Diese Beo-

bachtungwurdemitdererhöhtenAufmerksamkeitbeimDrehenundderDoppelaufgabe

38

(Tablett aufnehmen) erklärt. Das auditorische Cueing liess die Patienten signifikant

schneller Drehen (p≤0.01). Im Follow-Up konnte eine Retention des Gelernten

aufgezeigtwerden.

Rochester (englische Studie, 2005) erforschte bei 30 iPS-Patienten denEffekt von ex-

ternenrhythmischenCues (auditorischodervisuell)aufdasGehenundaufeine funk-

tionelleAufgabe(TablettmitzweiGläserntragen).DieGehstreckewurdesechsMal in

derfolgendenReihenfolgedurchgeführt:

(1) Baseline,keinCue(B1)

(2) zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);

(3) zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);

(4) Baseline,keinCue(B2).

Es wurden keine Follow-Up-Messungen durchgeführt. Durch den Einsatz der Cues

konntelediglichbeiderSchrittlängeeinesignifikanteZunahmeum19%(p=0.018)be-

obachtetwerden.

Eineweitere klinische Studie aus England (Rochester 2007) untersuchte bei 153 iPS-

PatientendenGradderAufmerksamkeitaufexternerhythmischeCuesundderenAus-

wirkungen auf das Gehen.Die Probanden absolvieren achtDurchgängemit folgenden

Cueing-Modalitäten:

(1) Baseline–keinCue(B1);

(2) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch),

(3) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch),

(4) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch);

(5) Baseline–keinCue(B2).

Die Follow-Up-Datenwurden dreiWochen nach Interventionsende erhoben. Der Ver-

gleich der dreiModalitäten (auditorisch, visuell und somato-sensibel) zeigte, dass die

auditorischenReizeameffektivsten(p=0.001)waren.

39

Die Autoren einer weiteren Studie untersuchten den Effekt von zwei verschiedenen

Cues(interneundexterne)aufdie lokomotivenEigenschaften,respektivederenReak-

tionaufdiedopaminergeMedikation.DieMessungenderOn-undOff-Phasenwurden

im Abstand von zwei Wochen bei 50 iPS-Patienten durchgeführt. In der jeweiligen

Messung mussten die Patienten sechs Meter unter sieben Konditionen gehen: drei

MessungenohneCueundjezweiCueing-ModalitäteninrandomisierterReihenfolge.Es

liegenkeineFollow-Up-Messungenvor.ImGegensatzzudeninternenCueskonntennur

auditorische Cues signifikante Verbesserungen der Gehgeschwindigkeit (p=0.001) er-

zielen.BeideCueing-ModalitätenreduziertendieSchrittfrequenz,wobeidieinterneMo-

dalität eine grössere Abnahme zeigte. Bei den Variationskoeffizienten der Schrittzeit

undimDoppelstandwarendieexternenReizesignifikantbesser(p≤0.001).DerEffekt

derCueing-Strategien stand inkeinemZusammenhangmitderMedikation (Rochester

2011).

Willems (2007) untersuchte den Effekt von rhythmisch-auditorischen Cues auf das

Drehen.Sie teilte ihreProbanden ineineExperimental-Gruppemitneun iPS-Patienten

und ineineKontrollgruppe(n=10)ein.DieTest-Aufgabebestanddarin,einenGehweg

von fünfMetern zurückzulegen, sich amEnde um180Grad-um einObjekt zu drehen

unddannwiederzurückzumStartzugehen.DieseAufgabewurdeunterzweiverschie-

denenUmständen(keinCueundCuedurcheinMetronom)mit jeweilsdreiWiederho-

lungendurchgeführt.Es liegenkeineFollow-Up-Messungenvor.DieResultate zeigten,

dass iPS-Patienten imVergleichzurKontrollgruppeeinengrösserenBogengehenund

kürzereundschmalereSchrittewählen.Zudemzeigtendie iPS-Patienten imVergleich

zur Kontrollgruppe einen höheren Variationskoeffizienten (CV) der Schrittdauer

(6.92%)(4.88%,p≤0.05).DieWahlderStrategie,beimDreheneinengrösserenBogen

zugehen,warbeideniPS-PatientenunterdenFreezernöfterzusehenalsbeidenNon-

Freezern.AuditorischesCueing reduzierteaber sowohlbeidenFreezernwieauchbei

denNon-FreezernderExperimentalgruppedenVariationskoeffizientenderSchrittdauer

währendderDrehungsignifikant(von6.92zu6.00%,p≤0.05)(Willems2007).

40

3.11Interventionsdauer>1WocheGegenstand der Untersuchung einer spanischen Studie (Cubo 2004) waren die kur-

zzeitigenmotorischenEffekteeinesMetronomsaufdasFreezingbeizwölfiPS-Patienten

(ON-Phase). Die Intervention dauerte eine Woche. Es wurden keine Follow-Up-

Messungen durchgeführt. Das Gehen mit Metronom verlangsamte die Geh-

geschwindigkeitnacheinerWochesignifikant(p≤0.0005)undzeigtekeineWirkungauf

dieFreezing-Episoden.

Eineeinfach-blindierterandomisiertekontrollierteCrossover-Studie(Elston2010)mit

21 iPS-Patienten erforschte denGebrauch einesMetronoms imhäuslichenUmfeld für

vier Wochen. Dabei wurden die Follow-Up-Messungen sechs und zehnWochen nach

Interventionsende durchgeführt. Die Ergebnisse der Messungen (primärer und

sekundärer Outcome) waren statistisch nicht signifikant, obwohl positive Effekte in

sechs Bereichen des SF-36 Version 2 und in acht des PDQ-39 beobachtet werden

konnten.JedochwarnureineDifferenzklinischwichtig:DeremotionaleBereichdesSF-

36 Version 2 (durchschnittliche Differenz von 3.77, 95% (CI), –2.68 zu 10.22). Beim

10MWTkonntenauchnachvierfacherDurchführungkeine signifikantenUnterschiede

gefundenwerden(2cm/s,p=0.0585).DieVerwendungeinesMetronomsführteindieser

Studienicht zumAnstiegdesSturzrisikos.DieAutorenbemühtensich, einkostengün-

stiges tragbares elektronisches Metronom zu verwenden, welches bei Menschen mit

mittelschwererbisschwererParkinsonkrankheitunteranderemzurVerbesserungder

Mobilitätführte.DesWeiterenerhöhtensichdieATL-AktivitätenunddiesozialenFunk-

tionen.AlsFolgedavonwurdendiealltäglichenBereichepositivbeeinflusst.Wielange

dieerzieltenEffektebestehenbleiben,istunklar.BeieinigenPatientenmusstenÄnder-

ungen der Medikation veranlasst werden, was die interne und externe Validität der

Studieschmälerte.

Die einfach-blindierte randomisierte Crossover-Studie von Lim 2010 ging der Frage

nach,wiesicheinCueing-TrainingaufdiephysikalischeAktivität (statischeunddyna-

mischeAktivitäten)imhäuslichenUmfeldvon153iPS-Patientenauswirkt.DasTraining

dauertedreiWochen(neunmal30Minuten)undwurdemitFollow-Up-Messungennach

neunWochenfürdieersteGruppeundsechsWochenfürdiezweiteGruppeergänzt.Es

konnten signifikante Ergebnisse in der dynamischen (b=4.46; p≤0.01) und in der

statischen Aktivität (b=-3.34; p≤0.01), beim Gehen (b=4.23; p≤0.01), beim Gehen >5s

(b=2.63;p≤0.05),undbeimGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden.Dieerziel-

tenEffektenahmennachderInterventionsperiodejedochwiedersignifikantab.

41

In einer weiteren multizentrischen Crossover-Studie (RESCUE) absolvierten 153 iPS-

PatientenwährenddreiWocheneinCueing-TrainingimhäuslichenUmfeld.DiePatien-

ten wurden in zwei Gruppen randomisiert (frühe Gruppe 271.8 min / späte Gruppe

270.4min). Die Follow-Up-Messungenwurden sechsWochen nach Interventionsende

erhoben. Nach dreiwöchiger Intervention hatte sich der primäre Outcome-Parameter

(UPDRS) lediglich um 4.2% verbessert. Die sekundären Outcome-Parameter (Geh-

geschwindigkeit (5cm/s, p=0.005) und die Schrittlänge (4cm, p≤0.001)) verbesserten

sichsignifikant,wohingegenkeinesignifikantenVeränderungen inderSchrittfrequenz

beobachtet werden konnten (p=0.08). Ebenfalls signifikante Resultate ergaben sich

beimEinbein- und Tandemstand (p=0.003) und bei den Freezing-Episoden (p=0.007)

(Nieuwboer2007).

Beider StudievonRochester2010ahandelt es sichumeineSubanalysederRESCUE-

Studie. Dabei wurde untersucht, wie sich das motorische Lernen bei rhythmisch-

auditorischen Stimulationen verhält. Die Trainingsperiode entsprach neunmal 30 Mi-

nuten und das dreiwöchige Training bestand aus Einzel- und Doppelaufgaben (sechs

Meter Gehen und Drehen, respektive Gehen und ein Tablett tragen bzw. Drehen und

Gläser auf ein Tablett stellen). Die Follow-Up-Messungenwurden sechsWochen nach

derInterventionerhoben.WährenddenEinzel-undDoppelaufgabenkonntendieGeh-

geschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-UpauchohneCuesbeibehaltenwerden.

Es wurde keine Verbesserung in der Kadenz festgestellt. Schlussendlich liegen aber

keinesignifikantenResultatevor.

IneinerklinischenStudie(Rochester2010b)wurdebei19iPS-PatientenimNordenvon

Tansania der Effekt eines dreiwöchigen Cueing-Trainings und Einzel- und Doppelauf-

gaben untersucht. Die Patienten wurden dabei nicht medikamentös behandelt. Die

einzelnen Trainingseinheiten fanden während neunmal 30 Minuten im häuslichen

Umfeld(MetronomimkomfortablenRhythmus)stattundwurdenvoneinemgeschulten

Therapeutenüberwacht.EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.DieCue-

ing-TherapieverbessertesowohldieGehgeschwindigkeit,alsauchdieSchrittamplitude

und die Schrittfrequenz bei Einzel- (p≤0.001/ p≤0.001/ 0.046) und Doppelaufgaben

(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).

42

3.12UnterschiedlicheFrequenzen

3.13Einzel-Session-UntersuchungenEine klinische Studie aus Spanien (del Olmo 2003) untersuchte anhand von EMG-

AbleitungendieAuswirkungdesrhythmischenTrainings(100bpm)bei iPS-Patienten.

DieBeschreibungderInterventionsdauer istsehrungenau.Eswurdenichtangegeben,

wiehäufigdieProbandendieTeststreckevonachteinhalbMeternabsolvierenmussten.

Zudemwurden keine Follow-Up-Resultate erhoben. Der Intervall zwischen den EMG-

AntwortennahmmitderStimulationab(20%TA;38%G).DieKurvederAktivierungim

EMG-Pattern(32%TAund29%G)unddieDauer jedesEMG-Ausschlagesreduzierten

sich(23%TAand20%G).

DieAutoreneinerklinischenStudieausBelgien(Baker2007a)untersuchtendenEffekt

vonRAS (90%) auf dieVariabilitätwährenddesGehens bei iPS-Patientenmit Einzel-

undDoppelaufgaben.DieProbandenmussteneineGehstreckevonachtMeterninzehn

Versuchen absolvieren. Eswurden keine Follow-Up-Messungen durchgeführt. Obwohl

keine signifikantenUnterschiedegefundenwurden, schlussfolgertendieAutoren,dass

die Aufmerksamkeit auf das Gehen durch den Einsatz von externen Cues verbessert

werdenkann.

Mit einem ähnlichen Studiendesign (RAS 90%) untersuchte Baker (2007b) bei iPS-

PatientendieEffektevoninternen,externensowiekombiniertenCuesaufdasGehenin

Einzel- und Doppelaufgaben. Die Gehgeschwindigkeit verbesserte sich sowohlmit in-

ternen Cues (p≤0.001, p≤0.037)wie auchmit der Kombination von externen und in-

ternen Cues (p≤0.013, p≤0.028) signifikant im Vergleich zu den Werten ohne Cues .

DieseResultategeltenfürEinzel-undDoppelaufgabengleichermassen.DieSchrittampli-

tude vergrösserte sich mit internen und kombinierten Cues in Einzel- (p≤0.001,

p≤0.001)undDoppelaufgaben (p≤0.001, p≤0.001) ebenfalls signifikant.Die Schrittfre-

quenzimGegenzugreduziertesichbeiEinzel-(p≤0.042)undDoppelaufgaben(p≤0.001)

mit dem internen Cue signifikant. Die Kombination der Cues bei denDoppelaufgaben

führte ebenfalls zu signifikant (p≤0.009) tieferer Schrittfrequenz. Der rhythmisch-

auditorische Cue alleine hatte keinen signifikanten Einfluss auf die einzelnen

Gangparameter(Baker2007b).

Eine amerikanische klinische Studie (Bryant 2009b) evaluierte bei iPS-Patienten die

selbstständigeApplikationeines rhythmischenCues (Metronom,125%)währendeiner

Woche(30Minutentäglich).Follow-Up-Messungenwurdennichtdurchgeführt.Beider

43

Untersuchung verbesserten sich durch den Einsatz des Metronoms die Geh-

geschwindigkeit (79.57 (18.13) cm/s vs. 94.02 (22.61) cm/s, p≤0.0005), die Kadenz

(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22 (10.23) Schritte/min, p=0.036) und die

Schrittlänge (94.33 (21.31)cmvs.103.5 (22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewar

die von den Patienten bevorzugte Gehgeschwindigkeit höher als die initiale

Geschwindigkeit(79.57(18.13)vs.95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewar

signifikantgrösser(94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppel-

stands(Sek)nahmvon21.73(5.23%)auf18.94(3.59%),(p=0.016)ab.Eskonntekaum

einenEffektaufdieKadenzbeobachtetwerden,diePatientenwähltenlediglichgrössere

Schritte(6%vs.9%).

EineklinischeUntersuchungausThailand(Suteerawattananon2004)beschäftigtesich

mitdemEffektvonvisuellenundauditorischenCues(125%)aufdasGehenvon24iPS-

Patienten.DieGehstreckebetrug7.62MeterunddieCueswurdenunterdenfolgenden

dreiKonditionenangeboten:GehenmitvisuellenCues;GehenmitauditorischenCues;

Gehen mit Varianten der beiden. Die Cueing-Modalitäten wurden randomisiert an-

gewendet(LatinaSquaredesign).EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.

Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenz haben im Vergleich zum Gehen ohne Cues

durch die auditorischen Cues signifikant (p≤0.0167) zugenommen. Die Schrittlänge

wurdejedochnichtbeeinflusst.DieKombinationbeiderCueing-Modalitätenzeigtekeine

Verbesserung.

3.14VergleichmehrererFrequenzen

3.15Einzel-Session-UntersuchungenArias2010untersuchteinseinerklinischenStudiedenEffektvonRAS(normaleKadenz

und110%)aufdasGehenvon19iPS-PatientenmitundohneFreezingDieProbanden

absolviertenamerstenTagzweiDurchgängeundam2.TagvierDurchgänge.Eswurden

keineFollow-Up-Resultateerhoben.DerEinsatzvonRAS(110%)reduziertesowohldie

Dauer der Freezing-Attacken der Patienten (p=0.014) wie auch die durchschnittliche

DauerderFreezing-Episoden(p=0.017)signifikant.

Das Ziel einer Untersuchung aus Israel war es, herauszufinden, ob RAS (100% und

110%) die Variabilität des Gehens bei iPS-Patienten beeinflusst. Die Follow-Up-

Messungenfandenzweiund15MinutennachderInterventionstatt.bei100%derge-

wohnten Kadenz verbesserte RAS die Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und

44

Schwungphase(p≤0.02)EshattejedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-und

Schwung-Variabilität.MitRASbei110%wurdeeineReduktion inderVariabilitätbeo-

bachtet(p≤0,03),welcheauchzweiund15MinutennachderInterventionnochanhiel-

ten(Hausdorff2007b).

DieStudievonHowe2003erforschtedenEffektvonRAS(85,92,5,107,5und115%)auf

dasGehenvoniPS-PatientenimAnfangsstadiumderErkrankung.DiePatientenmussten

15 Mal eine neun Meter lange Strecke gehen, wobei die ersten drei Durchgänge zur

BerechnungderBaselinefrequenzohneStimulationerfolgten.DanachwurdezwölfMal

ein zufällig gewählterCueder spezifischenFrequenzeingesetzt.EswurdenkeineFol-

low-Up-Messungen durchgeführt. Die Resultate zeigten auf, dass die Patienten die

Kadenz nur bei einer Frequenz von 107,5% und 115% der durchschnittlichen

Geschwindigkeit signifikant (p=0.001) verbessern konnten.DieseResultate bestätigen

frühere Studien (Morris 1994;McIntosh 1997), die aufzeigten, dass bei iPS-Patienten

höhereFrequenzendieKadenzbeimGehenvergrössern.

Die klinische Studie von Picelli 2010 (Italien) zeigte bei iPS-Patienten anhand einer

dreidimensionalenBewegungsanalysedieEffektevonRAS(90,100und110%)aufdas

Gehenauf.DieProbandenmusstenzwölfGehtestsuntervierverschiedenenBedingung-

enabsolvieren.EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.Folgendespatio-

temporalen Parameter zeigten signifikante Veränderungen: Schrittlänge (X=12.020;

df=3; p=0.003); Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000); Kadenz (X=26.203; df=3;

p=0.000);durchschnittlicheGehgeschwindigkeit (X=14.096;df=3;p=0.003);Dauerdes

Einzelstands (X=23.684; df=3; p=0.000); Dauer des Doppelstands (X=14.464; df=3;

p=0.002);VerhältnisderDauervonEinzel-zuDoppelstand(X=21.340;df=3;p=0.000).

Darüberhinaus veränderte sich das Bewegungsausmass (Range of Motion, ROM) des

Fussgelenkes indersagittalenAchsewährenddesGehenssignifikant(X=12.110;df=3;

p=0.007).DieAbstoss-PhasederHüfteverbessertesichdurchdasauditorischeCueing

ebenfallssignifikant(X=14.261;df=3;p=0.003).DiePatientenkonntendieKadenzden

vorgegebenenauditorischenReizenanpassen.

IneinerbelgischenStudiewurdebeiiPS-PatientenmitundohneFreezingepisodender

Effekt vonRAS (80, 90, 100, 110 und120%) auf dasGehen erforscht.Die Probanden

mussten dabei acht Meter gehen. Es wurden keine Follow-Up-Resultate erhoben. Die

Ergebnisse zeigten, dass langsamere Cueing-Frequenzen die spatio-temporalen

GangparametervoniPS-Patienten(p≤0.05)störten,wasalsSynchronisationsfehlerbez-

eichnet wurde. Die Schrittlänge alleine verbesserte sich bei der Frequenz von -10%

45

(p≤0.01). Die Schrittlänge der Freezer reduzierte sich bei einer Frequenz von 110%

(p≤0.05),diejenigederNon-Freezerhingegennahmzu(Willems2006).

3.16Interventionsdauer>1WocheDieAutoreneinerweiterenStudie(delOlmo2005)untersuchtenbeiiPS-Patientenund

einer Kontrollgruppe spatio-temporale und temporale Gangparameter unter Einfluss

vonunterschiedlichenCueing-Frequenzen(60,90,120,150%).ImWeiterenuntersuch-

tensieaufdieVariabilitätbeimGehenunterEinsatzvonRAS.DieProbandentrainierten

eine Stunde pro Tag, fünfmal in derWoche, während vierWochen (20 Sessions= 20

Stunden) mit einem spezifischen physikalischen Rehabilitationsprogramm (PRP). Es

wurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.NachAbschlussdesPRPhattendie

IntervallezwischenzweikonsekutivenSchritten(CV)indergewohntenKadenzsignifi-

kantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).

Kadivar2011untersuchten in ihrerklinischenStudiedenEffekteinesSchritttrainings

mitexternenundinternenCues(110und120%)aufdiefunktionelleLeistungsfähigkeit

von iPS-Patienten.DieProbandenabsolviertenwährend sechsWochendreimalwöch-

entlich(45-60min/Session, insgesamt364.5Minuten)einspeziellesTrainingmitsyn-

chronenmultidimensionalenSchrittfolgen.DieFollow-Up-Messungen fandeneine,vier

undachtWochennachderInterventionstatt.DieRAS-GruppekonntedieWerteimDGI,

sowieinweiterensekundärenOutcomesnachsechsWochensignifikantverbessernDie

Verbesserungen im DGI, Tinetti, Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) sowie in Ele-

mente des Gangs und Gleichgewichts im UPDRS konnten im Gegensatz zur

KontrollgruppebisvierWochennachderInterventionkonstantgehaltenwerden.Durch

diese Intervention konnten die iPS-Patienten die funktionelle Geh- und

Gleichgewichtsreaktionverbessern(Kadivar2011).

FunktionenundAktivitätendesGehensunddesdynamischenGleichgewichts

i)BeinfunktionundAktivität:

In je einer Studie wurde der BodyMass Index (BMI) (Bryant 2009b), respektive der

Tinetti Test, der DGI (Kadivar 2011), der Schwab and England Test (Del Olmo 2005)

oderderTUG(Hausdorff2007b)untersucht.DreievaluiertendieAnzahlderStürze in

einemJahr(Hausdorff2007b;Nieuwboer2009;Rochester2011).JevierStudienunter-

suchtendenBrixtonTest(Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Roches-

ter 2010a), respektive sie erfassten die Hospital Anxiety depression Scale (HADS)

46

(Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).SechsStudien

erfassten den FOGQ (Kadivar 2011;Nieuwboer 2009;Rochester 2007;Willems2006;

Willems2007).SchlussendlichwurdeninsiebenStudiendieZusammenhängemitLeva-

dopa-Medikation beschrieben (Kadivar 2011; Lim2010;Nieuwboer 2007;Nieuwboer

2009;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester2011).

ii)statischesGleichgewicht:

EinzigPicelli2010wählteninihrerStudieeinMessinstrumentzurEvaluationdes

statischenGleichgewichts(BergBalanceScale).

3.17CharakteristikenderStudienAcht Studienwurden inEnglandpubliziert, (Baker2007a;Baker 2007b; Elston2010;

Howe2003;Rochester2005;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester2011),jevier

StudienstammenausSpanien(Arias2010;Cubo2004;DelOlmo2003;DelOlmo2003),

respektive aus Belgien (Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Willems 2006; Willems

2007).ZweiStudiensindausItalien(Picelli2010),ebenfallszweiStudienausdenUSA

(Bryant 2009; Kadivar 2011) und jeweils eine Studie stammt aus Israel (Hausdorff

2007b), Kanada (Jiang 2006), den Niederlanden (Lim 2010), Thailand (Suteerawat-

tananon2004)undTansania(Rochester2010b).

3.18StudiendesignsDie24Studienumfassen17klinischeUntersuchungen(Arias2010;Baker2006;Baker

2007b;Bryant2009b;DelOlmo2003;DelOlmo2005;Hausdorff 2007b;Howe2003;

Jiang 2006; Kadivar 2011; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester 2007; Rochester

2010b; Rochester 2011; Suteerawattananon 2004; Willems 2007), eine einfach-

blindierte parallele Studie (Cubo 2004), fünf einfach-blindierte randomisierte Crosso-

ver-Studien (Elston 2010; Lim 2010; Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Rochester

2010a)undeinevergleichendeStudie(Willems2006).

3.19Setting14StudienwurdenineinemForschungslabor(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;

Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;Hausdorff2007b;Jiang2006;Kadivar2011;

47

Picelli 2010; Rochester 2005; Suteerawattanon 2004; Willems 2006; Willems 2007),

eineStudieineinerRehabilitation(delOlmo2005),achtStudienwurdenimhäuslichen

Umfeld (Elston 2010; Lim 2010; Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Rochester 2007;

Rochester2010a;Rochester2010b;Rochester2011)undeineStudie ineinemphysio-

therapeutischenGymnasium(Howe2003)durchgeführt.

3.20AssessmentsDieErgebnissederAssessmentsundderMessinstrumentesindzurbesserenÜbersicht

in der Tabelle 29 „Assessment-Analyse“ dargestellt. Bei 18 Studien wurde die Geh-

geschwindigkeit(MeterproSekunde),dieSchrittlänge(Meter)unddieKadenz(Schritte

in derMinute) sowiedie Zeit desDoppelstands alsOutcome-Parameter erfasst (Arias

2010; Baker 2007a; Baker 2007b; Bryant 2009b; Del Olmo 2005; Hausdorff 2007b;

Howe 2003; Jiang 2006; Nieuwboer 2007; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester

2007; Rochester 2010a; Rochester 2010b; Rochester 2011; Suteerawattananon 2004;

Willems 2006;Willems 2007). In einer Studie ist die totale Freezingzeit beschrieben

(Cubo 2004). Eine Studie erfasste die Intervalle zwischen EMG-Ausschlägen. Eine

weitereevaluiertealsprimäreOutcome-ParametersechsBereichedes„Parkinson’sDis-

ease Questionnaire – 39“ (PDQ-39) und als sekundäre Outcome-Parameter den „the

ShortForm36Version2“undden„10MinuteWalkingTest“(10MWT)(Elston2010).

Eine Studie wählte als primären Outcome den Dynamic Giat Index (DGI) und als

sekundären Outcome den „Unified Parkinson’s Disease Rating Scale“ (UPDRS), den

Tinetti Test, den „Timed Up and Go Test“ (TUG) und den „Freezing of Gait Question-

naire“(FOGQ)(Kadivar2011).IneinerStudiewurdealsprimererOutcomederprozen-

tualeAnteilvonGehen,Transfer,Drehen,Treppensteigensowieanderendynamischen

AktivitätenderdurchschnittlichenGehperioden(>5,resp.>10SekproStunde)erfasst.

Als sekundärer Outcome wurde der Anteil der statischen Aktivitäten bestimmt. Eine

StudiebestimmtealsprimärenOutcomedieElementedesUPDRS(posturaleKontrolle

und Gang) und als sekundäre Outcomes den 10MWT (Gehgeschwindigkeit, m/s,

Schrittlänge(m),Schrittfrequenz(Schritte/Minute),denFunctionalReach,Einbein-und

Tandemstand,denFOGQunddenTUG,-Der„NotthinghamExtendedActivitiesofDaily

LivingIndex“(EADL)unddie„FallsEfficayScale“(FES)decktenindieserStudiedieAk-

tivitätsebeneab.DerPDQundder„CarerStrainIndex“wurdengewählt,umdiePartiz-

ipation zu bewerten (Nieuwboer 2007). Eine Studie evaluierte schliesslich die Dauer

einerDrehunginSekunden(Nieuwboer2009).

48

3.21MessinstrumentVierStudienanalysiertenanhandvonElektrodenindenSchuhsohlenverschiedenePa-

rameter(Arias2010;DelOlmo2005;Hausdorff2007b;Rochester2011).VierStudien

benutzendieGAITRite-Matte (Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;Howe2003)

zweiverwendetenVideoanalysenundeinenFragebogen(Cubo2004;Rochester2010b).

EineStudiemachtenEMG-AbleitungendesM.TibialisanteriorunddesM.Gastrocnemi-

us(DelOlmo2003).EineStudiefasstedieResultatedesPDQ-39,des„SF-36Version2“

unddes10MWT(Elston2010)zusammen.ZweiStudienbenutzteneineKraftmessplatte

(Jiang2006;Picelli2010)undinweiterenzweiStudienwareinspeziellgeschulterTest-

erinvolviert(Kadivar2011;Nieuwboer2007).ZweiStudienverwendetenden„Vitaport

Activity Monitor“ (VAM) (Nieuwboer 2009; Rochester 2005)., respektive einen Bes-

chleunigungsmesser (Rochester 2007; Rochester 2010a). Drei Studien setzten das VI-

CON-System(Picelli2010;Willems2006;Willems2007)einundletztlichwurdeineiner

StudieeineStoppuhralsMessinstrumentverwendet(Suteerawattananon2004).

3.22Follow-Up-MessungenIn66%derFälle(16Studien)wurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt(Arias

2010;Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;DelOlmo

2005;Howe2003;Jiang2006;Picelli2010;Rochester2005;Rochester2010b;Roches-

ter 2011; Suteerawattananon 2004; Willems 2006; Willems 2007). In einer Studie

wurdezweiund15MinutennachderIntervention(Hausdorff2007b),respektivenach

sechs und zehnWochen (Elston 2010), in einer weiteren Untersuchung nach jeweils

einer, vier und acht Wochen (Kadivar 2011), respektive nach jeweils drei und neun

Wochen (Lim 2010) nach Interventionsende Follow-Up-Ergebnisse erhoben. In zwei

Studien wurde die Nachhaltigkeit der Effekte nach drei Wochen (Nieuwboer 2009;

Rochester 2007) und in weiteren zwei Studien nach sechsWochen erneut überprüft

(Nieuwboer2007;Rochester2010a).

3.23CharakteristikenderexkludiertenStudienDie 28 exkludierten Studien sind in Tabelle 30 „Charakteristiken der exkludierten

Studien“aufgelistet.ZweiStudienuntersuchtendieEffektedesRASaufdasrhythmische

Bewegen der Finger (Del Olmo 2006; Ma 2009), vier verwendeten Musik als RAS

49

(Brown2009;Brown2010;DeBruin2010;Ford2010). insiebenStudienwurdeeine

MischungaussensorischenundakustischenReizenuntersucht(Frazzitta2009;Cerasa

2006,visuellesMetronom;Dibble2004;Espay2010,visuell-auditorisch;Somasundaran

2008; Bank 2011; Lohnes 2011). Eine Untersuchung beschäftigte sich mit internen,

aufmerksamkeitsbezogenen Cues (Somasundaran 2008) und zwei Studien befassten

sichmit rhythmischemZählen (Lehman2005;Werner2010).EineAutorengruppeer-

forschte die Effekte des RAS bei iPS-Patienten mit kognitiven Störungen (Rochester

2009). ZehnReviews enthalten Studien,welche zu altwaren und/oder dasRAS nicht

untersuchthaben(Deane2009;Deane2009b;Goede2001;Goodwin2008;Keus2007;

Kwakkel2007;Lim2005;Ransmayr2011;Rubinstein2002;Thaut2009).

3.24RiskofbiasderinkludiertenStudienSieheAbbildung2und3.

3.24.1RandomisierungEineRandomisierungderProbandenwurdeinfünfStudiendurchgeführt(Elston2010;

Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2010a).

3.24.2VerborgeneZuteilungDieStudienzuteilungwurde invierStudienverborgendurchgeführt(Elston2010;Lim

2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009).

3.24.3BlindierungderProbandenDiePatientenwurdennurineinerStudieblindiert(DelOlmo2003).

3.24.4BlindierungderTherapeutenIn keiner der vorliegenden Untersuchungen wurden die Therapeuten/Untersucher

blindiert.

3.24.5BlindierungderOutcome-UntersucherInachtderinkludiertenStudienwurdederfürdieDatenanalysezuständigeUntersucher

blindiert(Arias2010;Cubo2004;Elston2010;Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer

2009;Rochester2007;Rochester2010b).

50

3.24.6InkompletteDatenIn20StudienwurdenkeinefehlendenDatenbeschrieben.IndreiStudiensinddieDrop-

Out-Ratenhöherals15%(Cubo2004;Elston2010;Kadivar2011).

3.24.7AndereQuellenpotentiellerBiasDasRESCUE-trial(Nieuwboer2007)wurdevonvierinkludiertenStudienalsSubanalyse

verwendet(Lim2010;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).

Randomisierung

VerborgeneZuteilung

BlindierungderProbanden

BlindierungderTherapeuten

BlindierungderOutcome-Untersucher

InkompletteDaten

Arias2010 Baker2007a Baker2007b Bryant2009b Cubo2004 DelOlmo2003 DelOlmo2005 Elston2010 Hausdorff2007b Howe2003 Jiang2006 Kadivar2011 Lim2010 Nieuwboer2007 Nieuwboer2009 Picelli2010 Rochester2005

Rochester2007 Rochester2010a Rochester2010b Rochester2011 Suteerawattananon2004 Willems2006 Willems2007

Abbildung2:ZusammenfassungdermethodologischenQualität

51

Abbildung3:GraphischeDarstellungdermethodologischenQualität:BewertungendermethodologischenQualität,präsentiertinProzentzahlenderinkludiertenStudien

3.25SensitivitätsanalyseDerAutordesvorliegendenReviewskonntediegeplanteSensitivitäts-undSubgruppen-

Analyse aufgrund von mangelnder methodologischer Qualität (verborgene Zuteilung,

BlindierungderUntersucher, Intention-to-treat-Analysen),dergeringenAnzahlanUn-

tersuchungen sowie fehlender Homogenität der Studienmethodik und Studienpopula-

tionnichtdurchführen.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Randomisierung

VerborgeneZuteilung

BlindierungderProbanden

BlindierungderTherapeuten

BlindierungOutcome-Untersucher

InkompletteDaten

NiedrigesRisiko

HohesRisiko

52

4.Diskussion

4.1WelcheFrequenzenwurdenindenUntersuchungenbenutzt?AufgrundderstarkenmethodologischenUnterschiedebezüglichDatenerhebunglassen

sichdieStudiennurschwervergleichen.EslässtsichinFolgedessennichtausmachen,

inwiefern sich die definierten Frequenzen auf die Patienten auswirkten. In den

inkludierten Studien wurden sehr unterschiedliche Frequenzen verwendet. In zwölf

StudienkonntendiePatientendieFrequenzselbstbestimmen.IndenrestlichenStudien

wurden langsamere, bzw. schnellere Frequenzen eingesetzt. Zudem wurden diese in

einmaligen Untersuchungen oder in regelmässigen Intervallen übermehrereWochen

appliziert.EskonntenkeineTrendsbeobachtetwerden,dasowohlbeihöherenwieauch

beitieferenFrequenzenVor-undNachteilebeschriebenwurden.Eskannlediglichfest-

gehaltenwerden,dasseinbreitesSpektrumanInterventionengefundenwurden.

4.1.1Selbst-gewählteFrequenzIn den Einzel-Session-Untersuchungen, in denen die Patienten die Frequenzen selbst

wählenkonnten,wurdenunterschiedlicheEffekt-Tendenzenbeobachtet.DieStudievon

Jiang2006konntebeiRASkeinenpositivenEinflussaufdieGanginitiierungbeobachten.

Nur bei den visuell-dargebotenen Cues konnte ein signifikanter Effekt nachgewiesen

werden(p=0.005).RAShatdemzufolgekeinenEinflussaufdieerstenzweiSchritte.Ein

möglicher Grund dafür könnte sein, dass motorische Unterschiede zwischen der In-

itiierungunddemAufrechterhalteneinerBewegungbestehen.DieAutorenzeigtenauf,

dass iPS-PatientenSchwierigkeitenhaben,eineSynchronisationihrerBewegungenmit

auditorischenCuesherzustellen.

In einer weiteren Untersuchung (Nieuwboer 2009) konnten sich iPS-Patienten durch

den Einfluss von RAS signifikant schneller drehen (p≤0.01) und im Follow-Upwurde

eine Retention des Gelernten aufgezeigt. In einer weiteren Untersuchung mit RAS

(Rochester2005)und funktionellenAufgabenkonntedurchdenEinsatzderCuesnur

einesignifikanteZunahme(p=0.018,19%) inderSchrittlängebeobachtetwerden.Der

VergleichzwischendreiCueing-Modalitäten (auditorisch, visuellundsomato-sensibel)

identifiziertedieauditorischenReizealsameffektivsten(p=0.001),umVerbesserungen

beimGehenzuerzielen(Rochester2007). InterneundexterneCueing-Modalitätenre-

duziertendieSchrittfrequenz,wobeidieinterneModalitätamwirkungsvollstenwar.Bei

53

denVariationskoeffizientenderSchrittzeitunddesDoppelstandeswarendieexternen

Reizesignifikantbesser(p=≤0.001).DerEffektvonCueing-Strategienwurdealsvonder

Medikationseinnahmeunabhängigbeschrieben (Rochester2011).DieStudievomWil-

lems 2007 zeigte auf, dass auditorisches Cueing den Variationskoeffizienten der

Schrittdauerbei iPS (bei FreezernundNon-Freezern)während einerDrehung signifi-

kant reduzierte (von 6.92 zu 6.00%, p≤0.05). Bei kurzen Interventionen mit selbst-

gewähltenFrequenzenkönnenkeineAussagenüberdieLangzeiteffekte,dieallfälligen

NebenwirkungensowieüberdenAnstiegderSturzratengemachtwerden.

BeieinerInterventionsdauervonmehralseinerWocheverlangsamtederEinsatzeines

MetronomsdieGehgeschwindigkeitnachsiebenTagenTrainingsignifikant(p≤0.0005)

undeszeigtesichkeinEinflussaufdieFreezing-Episoden.NachvierWochenTraining

mit einem Metronom konnten keine Verbesserungen der primären und sekundären

Outcomesbeobachtetwerden(Elston2010).IndreiWochenkonntendurcheinimhäu-

slichen Umfeld durchgeführtes Cueing-Training signifikante Ergebnisse in der dyna-

mischen (b=4.46; p≤0.01) sowie in der statischen Aktivität (b=-3.34; p≤0.01), beim

Gehen (b=4.23; p≤0.01), beim Gehen >5s (b=2.63; p≤0.05), und beim Gehen >10s

(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden.DieerzieltenEffektenahmenjedochnachderIn-

terventionsperiodewieder signifikant ab (Lim2010).Nach einerdrei-wöchigen Inter-

vention mit drei Cueing-Modalitäten (auditorisch, visuell oder somato-sensibel)

verbesserte sich der primäre Outcome-Parameter lediglich um 4.2%. Die sekundären

Outcome-Parameter (Gehgeschwindigkeit (5cm/s, p=0.005) und Schrittlänge (4cm,

p≤0.001)verbessertensichsignifikant,dieSchrittfrequenzbliebstatistischunverändert

(p=0.08). In einer Subanalyse der RESCUE-Studie konntenwährend Einzel- und Dop-

pelaufgabenauchohneCuesdieGehgeschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-Up

beibehaltenwerden.DieKadenzverbessertesichdabeinicht(Rochester2010a).Ineiner

weiterenUntersuchung (Rochester 2010b) führte der Einsatz vonRAS zu einer deut-

lichenVerbesserungderGehgeschwindigkeit,derSchritt-AmplitudeundderSchrittfre-

quenzwährend Einzel- (p≤0.001/ p≤0.001/ p=0.046) und Doppelaufgaben (p≤0.001/

p≤0.001/ p=0.403). Es ergaben sich zudem signifikante Verbesserungen der motor-

ischenWerte(UPDRSIII,p=0.004)undderAktivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,

p=0.011).

Wenn die Intervention jeweils länger als eine Woche dauerte, konnten bei selbst

gewählten Frequenzen kontroverse Resultate beobachtet werden. Das Cueing zeigte

54

wenig Einfluss auf Freezing, auf Aktivität und Partizipation. Die temporalen und spa-

tialenGangparameterjedochverbessertensichingeringemMasse.

4.1.2UnterschiedlicheFrequenzenDie Resultate der Einzelsession-Untersuchungen mit unterschiedlichen Frequenzen

verdeutlichten,dassniedrigereFrequenzendiemotorischenEigenschafteneherstören

(Willems 2006) und schnellere Frequenzen zu Verbesserungen von temporalen und

spatialenGangparametern(Bryant2009b;Picelli2010),zuverkürztenEMG-Antworten

(Del Olmo 2003) und zur Reduktion von Freezing-Attacken (Arias 2010) führen. Der

EinflussvonRASaufdieKadenzsowieaufdieSchritt-undSchwung-Variabilitätbleibt

unklar(Howe2003;Suteerawattananon2004;Arias2010).DurchdasFehlenvonLang-

zeitmessungen ist die Aussage über allfällige Nebenwirkungen wie gesteigertes

SturzrisikounddamitverbundeneerhöhteSturzrateunmöglich.

Bei Studienmit einer Interventionsdauervonmehrals einerWochenahmenmitdem

Einsatz von unterschiedlichen Frequenzen (60, 90, 120, 150bpm) die Intervalle

zwischen zwei konsekutiven Schritten (CV) in der gewohnten Kadenz signifikant ab

(Gehen: t=2.950, p=0.011) (Del Olmo 2005). Mit einem Training von multi-

dimensionalen Schrittfolgen mit einer Frequenz von 110 und 120% der gewohnten

Kadenz konnten funktionelle Geh- und Gleichgewichtsreaktionen verbessert werden

(Kadivar2011).

DurchdieunterschiedlichenStudiendesignsunddiedarausentstehendeHeterogenität

istesschwierigzudeuten,welcheFrequenzenfürdenindividuellenPatientengeeignet

sind,umVerbesserungenimGehenerzielenzukönnen.In50%derinkludiertenStudien

konntedieFrequenzdesRASvomPatientenselbstgewähltwerden(Cubo2004;Elston

2010;Jiang2006;Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Roch-

ester2007;Rochester2010a;Rochester2010b;Rochester2011;Willems2007).Schnel-

lereRhythmenführtendabeinichtzwangsläufigzuVerbesserungenbeimGehen, lang-

samereRhythmenhatten sogar einennegativenEffekt. FürdenklinischenAlltagwird

dieEmpfehlungausgesprochen,dieFrequenz für jedenPatienten individuell anzupas-

sen.Dabei istesüberauswichtig,dieVeränderungenübereinen längerenZeitraumzu

beobachten.

55

4.2 Wie lange wurden Follow-Up-Messungen durchgeführt, um die Geh-VerbesserungenundderenRetentionzuevaluieren?In mehr als der Hälfte (66%) der inkludierten Studien wurden keine Follow-Up-

Messungendurchgeführt,waseineevidenteAussageüberdieLangzeitwirkungdesRAS-

Trainings nicht zulässt. Die Studie desRESCUE-trials zeigte, dass die erzielten Effekte

nach der Intervention keine sechs Wochen bestehen bleiben: nahezu alle Outcome-

Parameter verschlechterten sich wieder signifikant (Nieuwboer 2007). In einer

weiterenStudievonNieuwboer2008warendieParameterzwölfWochennachderIn-

terventionmitCuesrückläufig,Thaut1996beobachtetenachvierundsechsWochenim

Follow-UpeineabnehmendeLeistungskurve.WiederumandereAutorenhabenvierbis

sechs Wochen nach der Intervention vernachlässigbare Reduktionen nachgewiesen

(Lehman 2005; Marchese 2000). Lim 2005 zeigten, dass sich die erzielten

VerbesserungeninderdynamischenAktivitätwährenddesFollow-Ups(nachsechsund

neunWochen)schmälerten.Daslässtdaraufschliessen,dassderEffektdesCueingsna-

chlässtundeinkontinuierlichesTrainingmitpermanentem EinsatzvonCues für iPS-

Patienten indiziertwäre. Inwieweit sich eineGewöhnungandasRASentwickelt, lässt

sichaufgrundderStudienlagenichtbeantworten.

Es liegt die Evidenz (Level 3) vor, dass eine Interventionsperiode mindestens vier

Wochen dauern sollte, um die Limitationen von funktionellen Aktivitäten zu ver-

mindern. Um die physische Kapazität zu verbessern, sind mindestens acht Wochen

moderat-frequenteTrainingstherapie nötig (Kamsma1995, Comella 1994;Dam1996;

Patty1996;Thaut1996).AufgrunddieserAussagekönneneinmaligeSessionsdasmo-

torische Lernen und dieRetention der Verbesserungen nur ungenügend beeinflussen.

DieseSchlussfolgerungmuss jedochdurchkünftigeStudienmit längerenIntervention-

speriodenübermehrereWochenbestätigtwerden.ObmiteinemlängerenEinsatzvon

rhythmisch-auditorischer Stimulation eine Adaptation eintritt, muss ebenfalls unter-

suchtwerden.

4.2.1HeterogenitätderinkludiertenStudienDie Heterogenität der inkludierten Studien wird mit dem grossen Spektrum der

StudiendesignsunddenunterschiedlichenMessungenbegründet.EinigeStudienwaren

im Vergleich zu anderen sehr spezifisch beschrieben und auch die (Umwelt-) Bed-

ingungen für die Durchführung waren derart verschieden, dass ein Vergleich nur

56

schwierig erfolgen kann. Zudem wurden verschiedene Outcomes gemessen, was ein

PoolingderDatenundeineMeta-Analyseunmöglichmachte.

EinweitererMangelistdarinzusuchen,dassdieRESCUE-StudievonvierAutorengrup-

pen als Subanalyse genutzt wurde. In einigen Studien wurden nicht alle Patienten

(n=153)analysiert, undes stellt sichdieFrage,weshalbdiePatientennichtmiteinbe-

zogenwurden.DieHeterogenitätderStudien,dieunterschiedlicheSkalierungderVari-

ablen und die grosseMenge an fehlenden Daten hatten zur Folge, dass viele Berech-

nungennichtangestelltwerdenkonnten.SowareineRegressionsanalyseaufgrundder

vielenfehlendenWertenichtmöglich.

4.2.2KompletteundanwendbareEvidenzObwohl 24 Studien in das vorliegende Review eingeschlossen wurden, bestehen

weiterhinerheblicheLückeninderBeweiskraftvonrhythmisch-auditorischerStimula-

tionbei iPS-Patienten.DiesefehlendeEvidenzistaufdieinsgesamtgeringeFallzahlan

Studien sowie auf deren mangelhafte methodologische Qualität zurückzuführen. Die

untersuchteniPS-PatientenbefandensichinunterschiedlichenStadienderErkrankung,

siehatten teilweisezusätzlichekognitiveStörungen (<24MMSE)undwurdendeshalb

vonderStudieausgeschlossen.DieSchlussfolgerungenbezüglichdesEinsatzesvonRAS

unddieAnwendungdesselben füralle iPS-Patientenmüssensomit sehrvorsichtigge-

zogenwerden. Das Alter der Patienten variierte zwischen 50 und 80 Jahren,was die

Frageaufwirft,inwieweitderGebrauchdesRASbeieinerspezifischenAltersgruppezu

VerbesserungenbeimGehenführt.InkeinerderinkludiertenStudienwurdeübernega-

tiveNebeneffektedesRASberichtet.Zusammenfassendlässtsichfeststellen,dassfürdie

Ein-undAusschlusskriterienkeineklarenStandardsvorliegen.Infolgedessenwarendie

indenPrimärstudienuntersuchtenStichprobensehrheterogenundnichtmiteinander

vergleichbar.

4.2.3QualitätderEvidenzWenngleich eine relativ grosse Anzahl an Studien in dieses Review eingeschlossen

wurde,warderStichprobenumfanggering.DerRiskofBiasindenStudienwaroftun-

klar, was auf eine mangelhafte Protokollierung und Klassifizierung der Daten

zurückzuführen ist. Nur fünf Studien haben eine verdeckte Randomisierung durch-

57

geführt. Inkeinerder StudienwurdendiePatientenblindiertundnur in acht Studien

warderfürdieDatenanalysezuständigeUntersucherblindiert

4.2.4PotentielleBiasimReviewprozessDieVerzerrungsfaktorenimvorliegendenReviewkonntenminimiertwerden,indemdie

SuchederStudien,dasLesenderAbstractsunddiemethodologischeBewertung(PED-

ro-Analyse) von zwei unabhängigenUntersuchern vorgenommenwurde. Der Publica-

tion Bias konnte nicht vollumfänglich identifiziert werden, da ein Datenpooling nicht

möglich war und somit kein Forest Plot erstellt werden konnte. Bei den im Review

berücksichtigten Studien handelt es sich vor allem um Studien, die in einschlägigen

Fachzeitschriften veröffentlicht wurden. Damit sind diese Art Publikationen überre-

präsentiert. Die Transkription der Ergebnisse der 24 Einzelstudienwurde allein vom

Verfasser vorgenommen.UmdieMöglichkeit vonFehlern zu reduzieren,wäredieEx-

traktionderDatendurcheinenzweitenBeurteilersinnvollgewesen.

4.2.5ÜbereinstimmungenundAbweichungenbezüglichandererReviewsAuseinerBest-Evidence-Synthesevon24Studien,welchebis2002publiziertwurden,

konntenur einemethodologischhochwertige Studie ausfindig gemachtwerden.Diese

fokussierte sich spezifisch auf die Effekte von RAS (Lim 2005). Somit stimmen die

Erkenntnisse der vorliegenden Studie mit Schlussfolgerungen anderer Publikationen

überein:BisheutegibtesnurwenigAussagekräftigesüberdasRASbei iPS-Patienten.

DiezurZeitgültigenErkenntnisseüberdieWirkungvonRASmüssenunbedingtdurch

weitere,hochwertigeStudienuntermauernwerden.

58

5.Konklusion

5.1AuswirkungenaufdiePraxisDasvorliegendesystematischeReviewuntersuchtealserstesdieverwendetenFrequen-

zender rhythmisch-auditorischenStimulationundderenLangzeiteffekte.ObwohlRAS

inzwischen in der Rehabilitation von Parkinson-Patienten vermehrt eingesetzt wird,

stützennurwenighochwertigeStudiendieseTherapie.DieFrage,wielangeeinsolches

Cueing-TrainingdurchgeführtundwelcheFrequenzappliziertwerden soll, kannnicht

beantwortetwerden. Ebenfalls steht zurDiskussion, ob alle iPS-Patienten vondiesem

Trainingprofitieren.ImklinischenAlltagisteswichtig,zuerkennen,wiesichdiekogni-

tivenDysfunktionenderPatientenentwickeln.DerEinsatzeinesexternenCueswirdoft

als Doppelaufgabe beschrieben. Diese erhöhte Anforderung durch die Doppelaufgabe

könnte das Gehen stören . Die Patienten müssten mehr Ressourcen für die Auf-

merksamkeitgenerierenkönnen (Bond2000;Rochester2004).KognitiveFunktionen

und das Lösen einer sekundären, doppelten Aufgabe können bestimmte Aspekte des

Gehensbeeinflussen. DieBeziehung zwischenkognitivenFunktionenunddemGehen

sind jedoch bis heute unklar. Eine Studie untersuchte die kognitiven Funktionen von

iPS-PatientenunddieAuswirkungenderverschiedenenArtenvonDoppelaufgabenauf

ihrGehen(n=30;Altersdurchschnitt71.8Jahre,H&YStadium2-3).DerVergleicherfol-

gtemit einer alters- und geschlechterangepassten Kontrollgruppe (n=28). Die Dop-

pelaufgabe bestand aus einer Textaufnahme, welche den Patienten über Kopfhörer

abgespieltwurdeundzudersieanschliessendFragenbeantwortenmussten.Eskonnte

gezeigt werden, dass sich das Gehen beider Gruppen unter der Doppelaufgabe

verschlechterte.DieVariabilitätunddieexekutiveFunktionwarenbeider iPS-Gruppe

signifikantschlechter.Darüberhinaus legendieZusammenhängezwischenexekutiven

FunktionenundGangvariabilitätnahe,dasssichbeiParkinsondieVerschlechterungder

exekutiven FunktionenwährendDoppelaufgabennegativ auf dasGehen auswirkt und

dasSturzrisikosogarpotentiellerhöhen(Yogev2005).

Nebenspatio-temporalenVerbesserungenwurdenauchVerbesserungeninAktivitäten,

wiez.B.einerDrehungbeschrieben.DiewichtigsteFrage,diesichausdenErgebnissen

derniederländischenStudievonNieuwboer2009ergibt,ist,obsichdurcheinenschnel-

leren Rhythmus und – als Folge davon – durch das schnellere Drehen, klinische

Verbesserungenerzielenlassen.DieVerlangsamungvonmotorischenBewegungen,die

VernachlässigungvonmultiplenAufgabestellungenundWide-Arc-Drehungensindgäng-

59

igeStrategieninderphysiotherapeutischenBehandlungvoniPS-Patienten(Hong2009;

Morris2006,Bloem2006).Nicht-motorischeDysfunktionenwieexekutiveFunktionen,

Depression, Fatigue (Lim 2005, Bloem 2006; Muslimovic 2005) und die mögliche

VerschlechterungalsFolgeeinesCueing-Trainingsmüsseninweiterenmethodologisch

hochwertigenStudienuntersuchtwerden(Rubinstein2002;Lim2005;Keus2007).Die

Bewertung des Sturzrisikos, das Freezing und die kognitiven Fähigkeiten müssen als

Baseline-Kriterien analysiert werden, um geeignete Patienten für die Intervention zu

finden.

DieErkenntnisseausdenResultatenkönnennichtaufalleiPS-Patientenmitkognitiven

StörungenundBegleiterkrankungengeneralisiertwerden.VoralleminspäterenStadien

derErkrankungkönnendie StimulationendiekognitivenRessourcenübersteigenund

somit die Sturzgefahr erhöhen (Morris 2000). Zukünftige Studienmüssen die Cueing-

EffekteübereinenlängerenZeitraumevaluieren,umzubestimmen,obeineGewöhnung

auftrittundinwieweitdasSturzrisikodurchCueingerhöhtwird.Eswirdvermutet,dass

diePatienten,wennSiedasCueingzuHausebenutzten,vielzuFussunterwegssind.Als

möglichernegativerNebeneffektkönntesicheinAnstiegvonSturzereignissendurchdie

erhöhte Aktivität ergeben. Gehen kombiniert mit gleichzeitig gesteigerter Auf-

merksamkeit kann als Doppelaufgabe gesehen werden, die einen zusätzlichen

Risikofaktor für Stürze impliziert (Yogev 2005). Das Cueing-Training der RESCUE-

Untersuchung führte bei keiner der drei Variationen des Cueings (auditorisch, visuell

und somatosensorisch) zu zusätzlichen Stürzen. Die vorliegenden Ergebnisse dieser

Studie zeigten schlussendlich auch ohne Stimulationen Trainingseffekte , was darauf

hindeutet, dass motorisches Lernen stattgefunden haben muss. Die meisten Studien

zeigten die Verbesserungen direkt im Anschluss an eine Intervention auf. Über die

Verbesserung im Langzeitverlauf ohne Stimulation sagen liegen allerdings nur sehr

wenigeAussagenvor.BeiSchlaganfallpatientenwirddieTrainingsintensitätgegenüber

demTrainingsinhaltstärkerberücksichtigt,wassicherlichauchfürParkinsonpatienten

vonVorteilwäre(VanPeppen2004).EsstelltsichnachwievordieFragenachderop-

timalenDauerundIntensitäteineseinzelnenStimulationstrainingssowienachderDau-

erderTrainingsphaseinsgesamt.MöglicherweisesinddieVerbesserungdesGehensund

desGleichgewichtszusubtil,umVeränderungenimATLbewirkenzukönnen.

Darüber hinaus bedarf es weiterer Untersuchungen bezüglich des Kosten-Nutzen-

VerhältnissesfüreinausgedehntestherapeutischesCueing-Programm(möglicherweise

60

mit einem permanenten Cueing-Gerät). Die Autoren der RESCUE-Studie schlussfol-

gerten,dassalsFolgederEffektabnahmedasRASkontinuierlichdurchgeführtwerden

müsste. Obwohl diese Schlussfolgerung plausibel erscheint, kann sich durch den pro-

gressivenVerlaufderErkrankungdieUmsetzungschwieriggestalten(Kwakkel2007).

Zusammenfassendlässtsichfeststellen,dasseszurzeitnichtmöglichist,zudefinieren,

welches konkret die beste Anwendung, Intensität und Dauer darstellt. Qualitativ

hochwertigereStudiensindnotwendig,umdievorläufigenErgebnissezupräzisieren.

5.2AuswirkungenfürdieForschungDieFrage,obbei iPS-PatientenStürzedurcheineCueing-Strategievermindertwerden

können, bleibt offen. Parameter wie die intermuskuläre Koordination, Becken-BWS-

Rotation, posturale Unbeweglichkeit oder fehlender Armschwung gelten bei iPS-

Patientenals gestörtundkorrelierenmit Stürzen (Wood2002;Robinson2005;Grim-

bergen2004).EbendieseParameterwurdenjedochindenvorliegendenStudienkaum

einmalgemessen (Vaugoyeau 2006; Winogrodzka 2005; Bartolic 2005; Van Emmerik

1998).

Es ist nachgewiesen, dass es als Nebenwirkung der Medikation von iPS-Patienten zu

schwankenderAufmerksamkeitwährendderDauereinesganzenTageskommenkann.

DahersolltenTestsbei iPS-PatientenüberdenTagverteiltwerden,umdiedarausfol-

genden Schwankungen der Outcome Messungen bei den einzelnen Testpersonen zu

minimieren. Ein RCT mit mehreren Messungen würde präzisere Ergebnisse der Out-

come-Parameter ergeben, weshalb dieses Studiendesign für zukünftige Studien in

Betracht gezogen werden sollte (Kwakkel 2007). Um den Effekt der rhythmisch-

auditorischenStimulation imAlltagzuuntersuchen,wärez.B.derEinsatzdesVitaport

ActivityMonitorzuempfehlen.DadieBewertungenwenigAuskunftübereineVariabil-

itätimGehengebenundzumanderendermedikamentöseEinflussaufdiePatientennur

schlecht abgeschätztwerden kann, ist der Einsatz des Vitaport ActivityMonitor nicht

ganzunumstritten.SoerfasstdieserwederSchrittlängenochVariabilität ,weshalbdie

zeitlichen und räumlichen Gangparameter durch andere valide und reliable Mes-

sinstrumente(z.B.GAITRite-Matte)ergänztwerdenmüssten.

5.2.1StudienqualitätDie zukünftigen Studien müssten als hochwertige RCTs konzipiert werden, um den

Effekt von Cueing-Programmen abschliessend abschätzen zu können. Diese Studien

61

sollten den CONSORT-Richtlinien folgen, um diemethodologische Qualität zu sichern.

Diesebeinhaltet,dasseinegenügendgrosseAnzahlPatienteninkludiertwird,damitdie

statistische Aussagekraft erhöht und die Erstellung einer Meta-Analyse gewährleistet

werdenkann.

5.2.2SchweregradderErkrankungUmdieEffektedesCueings imHoehn-YahrStadium1oder4 zuuntersuchen, sollten

sowohldieDauerseitBeginnderErkrankungwieauchdiegenaueMedikationderPa-

tienten genau beschrieben werden. Diese Daten ermöglichen eine bessere Vergleich-

barkeitderverschiedenenStudien.

5.2.3KognitiveStörungenZukünftigeStudienmüssenmehriPS-PatientenmitkognitivenStörungeneinschließen,

daiPDmiteinerkognitivenVerschlechterungassoziiertwird(Lim2005).UmdieEffekte

derrhythmischenundaufmerksamenCuesbzw.derenKombinationinEinzel-undDop-

pelaufgaben zu vergleichen, inkludierten Baker 2007b 15 iPS-Patienten,welche zwölf

Gesunden gegenübergestellt wurden. Die Autoren schlussfolgern, dass rhythmisches

CueingalleinekeinesignifikantenÄnderungenineinemdergenanntenParameterher-

stellt. Aufmerksamkeitsbezogene Cues, wie zum Beispiel Instruktionen bezüglich der

Vergrößerungder Schrittlänge, offeriereneine alternativeArtdesCueings, da sie sich

mehraufdiekognitivenMechanismendermotorischenKontrollebeziehenund intern

generiert werden (Morris 1996; Behrman 1998; Farley 2005; Lehman 2005;Werner

2003).Cueing-StrategiensolltenunterDoppelaufgabeneffektivsein,dadieUmweltder

PatientenregelmäßigkomplexgenugistunddiePatientenzugleichauchinderRealität

vielfach eine erhöhte Aufmerksamkeit benötigen (Vergleich: die Straße überqueren;

Rochester2005).DieinternenStrategienunddieKombinationderCuesresultiertenin

grossen Verbesserungen bezüglich der Gehgeschwindigkeit (ca. 10%) und Schritt-

Amplitude(ca.15%).DasauditorischeCueing,welches10%unterhalbderpräferierten

Frequenzappliziertwurde,verbessertedieSchritt-AmplitudeohneSignifikanz.DieAu-

torenschlussfolgern,dasdieRetentionderEffektedieseraufmerksam-bezogenenStrat-

egiestarkvonderSchwerederErkrankungabhängt.DieStudiewirddurcheinekleine

Fallzahllimitiert.ZudemwurdendiePatientennurinderOn-Phasegetestet.Zukünftige

Studienmüssenmehr iPS-Patientenmit kognitiven Störungen einschliessen, da diese

62

Pathologiemit einer kognitiven Verschlechterung assoziiertwird (Lim 2005). Um die

Effekteder rhythmischenundaufmerksamenCuesbzw.derenKombination inEinzel-

und Doppelaufgaben zu vergleichen, schlossen Baker 2007b 15 iPS-Patienten in ihre

Untersuchung mit ein. Die Resultate der iPD-Gruppe wurden den Ergebnissen der

Kontrollgruppe(zwölfgesundeProbanden) gegenübergestellt.DieAutorenschlussfol-

gertenausdenResultaten,dassrhythmischesCueingalleinekeinesignifikantenÄnder-

ungen eines Parameters bewirken kann. Aufmerksamkeitsbezogene Cues, wie zum

Beispiel InstruktionenzurVergrösserungderSchrittlänge,stellteneinealternativeArt

desCueingsdar,dadiesesichmehraufdiekognitivenMechanismendermotorischen

Kontrollebeziehenundinterngeneriertwerdenkönnen(Morris1996;Behrman1998;

Farley 2005; Lehman 2005; Werner 2003). Cueing-Strategien sollten während Dop-

pelaufgabeneffektivsein,dadieUmweltderPatientenregelmässigkomplexgenug ist

unddiePatientensoeinerhöhterAufmerksamkeitsgradbenötigen(Vergleich:dieStras-

seüberqueren;Rochester2005).DieinternenStrategienunddieKombinationderCues

resultierten in grossen Verbesserungen bezüglich der Gehgeschwindigkeit (ca. 10%)

undSchritt-Amplitude(ca.15%).DasauditorischeCueing,welches10%unterhalbder

präferiertenFrequenzappliziertwurde,verbessertedieSchritt-AmplitudeohneSignif-

ikanz. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Retention der Effekte dieser Auf-

merksamkeits-bezogenenStrategiestarkvonderSchwerederErkrankungabhängt.Die

StudiewirddurcheinekleineFallzahllimitiert.ZudemwurdendiePatientennurinder

On-Phasegetestet.

5.2.4RichtigeWahlderOutcomesEinklinischerTestsollteeinenBereich/eineKategoriederInternationalClassificationof

Functioning,DisabilityandHealth(ICF)erfassen(WHO2001;Fahn1987;Fahn2001).

EinMessinstrumentwiedieUnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale(UPDRS)istmulti-

dimensional und decktmehrere Bereiche des ICF’s ab, was einen Vergleich zwischen

verschiedenen Studien schwieriger gestaltet (Kwakkel 2007). Das therapeutische Ziel,

Patienten sicherer gehen zu lassen, steht dabei im Konflikt mit dem Ziel, die Geh-

geschwindigkeit imTUGzuerhöhen(Kwakkel2007). Idealerweisesolltedergewählte

Outcomeparameter die Veränderungen messen, welche sich aus einer Intervention

ergeben.Zusammenfassend lässtsich feststellen,dass indenuntersuchtenStudiendie

unterschiedlichsten Messinstrumente zum Einsatz kamen. Die Autoren nutzten zum

63

einenInstrumente,diemehroderwenigergutfürdiePopulationderiPS-Patientenva-

lidiertwaren, zumanderenverwendetensie innerhalbdereinzelnenAssessmentsun-

terschiedlicheCut-Off-Werte.

5.2.5FallzahlenDieAutoren von zukünftigen Studienmüssen dringendmehr Patienten in ihreUnter-

suchungen inkludieren und diese verborgen in zwei Gruppen randomisieren, um den

Nachweis von Gruppenunterschieden zu ermöglichen. Die Autorengruppe um Elston

2010 schlussfolgerten, dass ungefähr 600 Patienten nötig wären, um eine akzeptable

Effektstärkezuerreichen.

64

6.Referenzen

6.1ReferenzenderinkludiertenStudienArias2010

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7.AppendixI

7.1Internetseiten CINAHLhttp://www.ebscohost.com/biomedical-libraries/the-cinahl-databaseCochraneLibraryhttp://www.thecochranelibrary.comCurrentControlledTrialswww.controlled-trials.comDGNwww.dgn.orgDGN-RichtlinienfürdieParkinsonerkrankunghttp://www.dgn.org/inhalte-kapitel/513-leitlinien-der-dgn-parkinson-syndrome--diagnostik-und-therapie.htmlKNGFGuidelinesforphysicaltherapyinpatientswithParkinson'sdisease,2004http://www.appde.eu/EN/pdfs/Dutch%20Parkinson's%20Physiotherapy%20Guidelines.pdfMEDLINEhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/NationalInstituteofHealthClinicalTrialsDatabasehttp://www.clinicaltrials.govPEDrohttp://www.pedro.org.au/german/RESCUEhttp://hces-online.net/websites/rescue/http://www.rescueproject.orgTheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbiashttp://ohg.cochrane.org/sites/ohg.cochrane.org/files/uploads/Risk%20of%20bias%2aassessment%20tool.pdfWHOhttp://www.who.int/en/

7.2DefinitionenMessinstrumente

AmbulatoryActivityMonitoring

Der „Vitaportambulatoryactivitymonitoring“ (VAM)bieteteinenobjektivenWeg,um

dieArtundMengederAktivitätenimGehenfürmehrereStundenproTagzubestimmen

(Salarian 2007). Somit bietet der VAM eine reale Information über das Verhalten der

PatientenamTag,unabhängigvontäglichenFluktuationenderOn-undOFF-Phasender

Patienten.DerVAM ist eine reliableundvalideMethode,umdieAktivitäten imgehen

beiiPS-Patientenzubestimmen(White2006;White2007).

84

VICON

Das Vicon 3D-System ermöglicht eine computerisierte Speicherung und Analyse der

BewegungimdreidimensionalenRaum.

GAITRite

DasGAITRiteisteincomputergestütztesInstrument,bestehendauseinem4,6mlangen

elektronischenGehweg,welchermit Sensoren ausgestattet und in einemgitterartigen

Musterangeordnetist,umdieeinzelnenSchrittederProbandenzuidentifizieren.

85

8.AppendixII

FüralleTabelleninAppendixIIwerdenfolgendeAbkürzungenverwendet:

10MWT 1oMinuteWalkingTestADL AktivitätendesalltäglichenLebensAM ambulatoryactivitymonitoringBBS BergBalanceScaleBMI BodyMassIndexbpm beatsperminuteCI KonfidenzintervallCV VariabilitätskoeffizientCSI CarerStrainIndex DBS deepbrainstimulationDGI DynamicGaitIndexEADL NotthinghamExtendedActivitiesofDailyLivingIndexEMG ElektromyographieFAC FunctionalAmbulationCategoriesFES FallsEfficacyScaleFOGQ FreezingofGaitQuestionnaireHADS HospitalAnxietyDepressionScaleH&Ystage HoehnandYahrStadiumiPS ideopathischesParkinsonsyndromMD meandifferenceMDS ModifiedDyskinesiaScale MMSE minimentalstateexaminationPDQ-39 Parkinson’sDiseaseQuestionnaire39PRP physicalRehabilitationProgramPT PhysiotherapieRAS rhythmisch-auditorischeStimulationRCT randomisiertekontrollierteStudieRR riskratios SekundeSF-36 theShortForm36Version2SMD standardmeandifferencetHS tiefeHirnstimulationTUG TimedUpandGoTestUPDRS UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScaleVAM VitaportActivityMonitor

86

8.1CharakteristikenderStudien

CharakteristikenderinkludiertenStudien[nachderStudien-IDgeordnet]

Tabelle2:Arias2010,Spanien

Methodik Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor

Probanden PD+FOG(n=10):Geschlecht(M/F):6/4Alter(Jahre):68.2±8.03HöheTrochanter(m):0.89±0.06FOGQscore:16.70±4.81PD-FOG(n=9):Geschlecht(M/F):6/3Alter(Jahre):64.44±9.50HöheTrochanter(m):0.88±0.04Kontrollgruppe(n=10):Geschlecht(M/F):8/2Alter(Jahre):70.2±6.84HöheTrochanter(m):0.89±0.04Einschlusskriterien:DiagnoseiPS(UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBank);FOG >10; motorische Fluktuationen in Relation zur Do-siseinnahme; keine auditorisch-visuellen Störungen odermuskuloskeletalen Beschwerden;MMSE>24; sechsMetergehfähig ohne Hilfsmittel; während der ON-Phase ohneFreezing-attackenGehenkönnen;Ausschlusskriterien:KeineErfahrungenmitRAS;

Intervention Die Patienten wurden an zwei konsekutiven Tagengetestet.Tag 1: ON-Phase, MMSE, UPDRS und um die Kadenz zuevaluierenTag 2: End of dose, UPDRS III, 4Durchgänge (2 normaleKadenz,2mit110%dergewohntenKadenz).DiePatien-ten liefen einen Korridor entlang, in welcher sich in derMitteeineTürebefand,undamEndedesGangesmusstensieeinenKnopfdrückenundzurücklaufen.DieseAufgabeenthältvieleauslösendeFreezingfaktoren.

Outcome EswurdenElektrodenindieSchuhsohlengelegt,dieDatenwurdenübereinenRadiotransmitterdigitalisiert,einMet-ronom wurde über Kopfhörer eingespielt. Die Freez-ingepisodenwurden durch Videoaufnahmen durch einenSpezialistenmit10-jährigerBerufserfahrungevaluiert.Outcome-Parameter: Freezing-Episoden, Geschwindigkeit(m/s), Kadenz (Schritte/s), Schrittlänge (m), Zeit für dieDrehung(Sek);

PEDro-Skala 7Bemerkungen Die Präsens von RAS (10% höher als die gewohnte

Kadenz) reduzierte die Freezing-Attacken der Patientenmit Freezing signifikant (p=0.014) und diedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).

87

- Frequenz:110%- KeineFollow-Up-Messungen- Baseline: Keine statistische Unterschiede (p=

0.261) in den demographischen Angaben beiderPatientengruppen.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-

geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung

durchgeführt.Blindierung der Pro-banden

HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.

Blindierung der Thera-peuten

HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.

BlindierungderOutcome-Untersucher

NiedrigesRisiko DieVideoaufnahmenwurdendurcheinenblindiertenSpezialistenevaluiert.

InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs

88

Tabelle3:Baker2007a,England

Methode Studiendesign:KlinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor

Probanden Interventionsgruppe(n=14):Geschlecht(M/F):5/9Alter(Jahre):69.3±3.4Größe(cm):165.57[11-27]MMSE:27.71±2.16H&YStadium(Median):2=2;4=2.5;8=3DauerseitErkrankung:6.64±3.25UPDRSmotorscore:22.86±9.26Freezer/Non-Freezer:9/5Kontrollgruppe(n=12):Geschlecht(M/F):5/7Alter(Jahre):71.50±2.58Größe(cm):165.42±8.33MMSE:28.58±1.83Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;H&Y1-4;adäquatesSeh-undHörvermögen;unabhängigesGehenohneHilfsmittel;keineschwerenDyskinesien(>2imMDS)≤80JahreAusschlusskriterien:andere neurologische Erkrankungen; Ko- Morbiditäten, wel-chedasGeheneinschränken;Demenz(MMSE<24)

Intervention DiePatientengingenmitundohneCuesunterzweiverschie-denenKonditionen (Einzel- undDoppelaufgaben); Frequenz:90%dergewohntenKadenz.

Outcome - AchtMeter Gehen, gemessenmit demGAITRite sys-tem:Gehgeschwindigkeit(cm/s),

- CVderSchrittzeitunddesDoppelstands(s)PEDro-Skala 5Bemerkungen DieAutorenschlussfolgern,dassCueingineinerEinzelauf-

gabedieSchrittzeitvariabilitätverringertunddieAuf-merksamkeitdesGehensschmälert.JedochhabensichnurdieCueing-ModalitäteninKombination(interneundexterne)alseffektivaufdieSchrittzeitvariabilität(p=0.025)erwiesen.AuditorischesCueinghattekeinenEffektaufdieGeh-geschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderDoppelstand(p=0.98)inEinzel-,sowieinDoppelaufgaben(p=0.32/p=0.313).EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung durch-

geführt.Blindierung der Pro-banden




Verblndung der Out-come-Untersucher


InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.

89

Tabelle4:Baker2007b,England

Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor

Porbanden Interventionsgruppe(n=15):Alter(Jahre):68.8±3.3Körpergröße(cm):165.9±10.9MMSEscore:27.9±2.17Geschlecht(M/F):6/9DauerseitDiagnose(Jahre):6.5±3.2UPDRS:23.4±9.2H&YStadium:2=3;2.5=4;3=8Freezer/Nonfreezer:10/5Kontrollgruppe(n=12):Alter(Jahre):71.5±2.6Körpergröße(cm):165.4±8.3MMSEscore:28.6±1.8Geschlecht(M/F):5/7Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1-4; keine neurologische oderandere schwere Ko-Morbiditäten, welche das Gehen bee-inträchtigen; MMSE >24; adäquates Sehen (mit Brille) undHören (Hörgeräte) unabhängiges Gehen ohne Hilfsmittel;keine schweren Dyskinesien (>2 , MDS oder längere Off-Perioden; ≤80 Jahre; Die Kontrollgruppe musste „fit“ sein,einenMMSEvon>24,adäquatHörenundSehenkönnen;≤80Jahre;

Intervention Es wurden drei Cueing-Strategien untersucht. Ein rhyth-misch-auditorischer Cue (Gehen mit Metronom), internerCue (grosse Schrittemachen) und eine Kombination beiderCueingstrategienwurdeninzehnVersuchenevaluiert.

Outcome Folgende Parameter wurden über die GAITRite –Matte er-hoben:

- Gehgeschwindigkeit(cm/s):- Schritt-Amplitude(cm):- Schrittfrequenz(Schritte/min):

PEDro-Skala 5Bemerkungen Nurderrhythmisch-auditorischeCuealleinändertdieGang-

Parameternichtsignifikant.BeideanderenCueingstrategienhabendengleichenEinflussaufdasGehenbeiiPS-Patienten.Es wurden nur die unmittelbaren Effekte von Cueing-Strategien aufgezeigt, es bestehen keine Follow-Up-Messungen.KleineFallzahl,dieKontrollgruppewarzwei Jahreälter,dieDoppelaufgabewarzueinfach,diePatientenwurdennur inderOn-Phasegetestet;


geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-





Blindierung der Out- HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.

90

come-UntersucherInkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.

91

Tabelle5:Bryant2010,USA

Method Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden Interventionsgruppe(n=21):Geschlecht(M/F):17/4Alter(Jahre):72±10.35UPDRSmotorscore(x):25.57±7.89H&YStadium(x):2.69±0.43DauerseitDiagnose(Jahre):6.60±4.33Körpergrößex(cm):173.93±12.92Körpergewicht(kg):76.27±15.38BodyMassIndex(x)(kg/m2):25.17±4.45MMSE(x):26.86Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;Anti-ParkinsonMedikamente;keine stereotaktischen Operationen; motorische Symptomedurch H&Y Stadium und UPDRS bewertet (neun Patientenhatten einenH&YStadiumvon zwei oderdrei undkonntenunabhängigGehen);

Intervention Selbst-Applikation eines auditorischen Metronoms 25%schneller als die gewohnte Kadenz im häuslichen Umfeld,täglichfürdreissigMinutenwährendeinerWoche.

Outcome Selbst-gewählte Gehgeschwindigkeit, Kadenz, Schrittlänge,unddieZeitdesDoppelstands,mitundohneMetronombeider Baseline-Messung und eineWoche nach Benutzung desMetronoms wurden durch den GAITRite gemessen. ZudemwurdeeinSelbstbeurteilungsfragebogenabgegeben.

PEDro-Skala 5Bemerkungen Bei der Baseline-Messung verbesserte sich durch die

Benützung einesMetronomsdieGehgeschwindigkeit (79.57(18.13) cm/s vs. 94.02 (22.61) cm/s, p≤0.0005), Kadenz(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22 (10.23)Schritte/min, p=0.036) und die Schrittlänge (94.33 (21.31)cmvs.103.5(22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewardiebevorzugte Gehgeschwindigkeit schneller als die initialeGehgeschwindigkeit (79.57 (18.13) vs. 95.20 (22.23) cm/ s,p≤0.0005). Die Schrittlänge war signifikant grösser (94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppel-standsnahmvon21.73(5.23)zu18.94(3.59)%,p=0.016,ab.Wenig Effekt auf die Kadenz, die Patienten wählten sogargrössereSchritte(6%vs.9%).

- DieCompliancewarschwierigzumessen- EsbestandkeineKontrollgruppe







Blindierung der Out-come-Untersucher



92

Tabelle6:Cubo2004,Spanien

Methode Studiendesign:einfach-blindierteparalleleStudieSetting:Forschungslabor

Probanden Interventionsgruppe(n=12):Alter(DurchschnittJahre):65.8±11.2DauerseitDiagnose(Jahre):12.4±7.3H&YStadium(x):2MMSEscore:28.0±1.8Freezing(x)Jahre):3.5±3.4Einschlusskriterien:Freezing-EpisodeninderOn-Phase;keineDemenz(definiertdurchdieDSM-IVKriterien);Ausschlusskriterien:MMSE<23;

Intervention Freezing-Patienten wurden unter zwei Konditionen gemes-sen,welcherandomisiertangebotenwurden:Gehenmitundohne auditorischem Cueing (Kassette mit Metronom). DieTeststreckewurdewie folgtdefiniert:Aufstehen,durcheineTüre gehen, Korridor entlang gehen, zwei Drehungen, undzurückdurchdieTüre,Absitzen.DieseAktivitätengeltenalsFreezing-Auslöser. Die Frequenz entsprach dem gewöhnli-chenGehenderPatienten.DasMetronomwurdedenPatien-tenfüreineWocheabgegeben.

Outcome Totale Freezingdauer (s); Totale Gehdauer (totale Interven-tionsdauerabzüglichdertotalenFreezingdauer)

PEDro-Skala 4Bemerkungen Auditorisches Cueing verlangsamt die Gehgeschwindigkeit

(p≤0.0005), und zeigte keinen Einfluss auf das Freezing(totaleFreezingdauer).EsbestandkeineKontrollgruppeundFollow-Up-Messungen.








NiedrigesRisiko Die Videoaufnahmen wurden von einemblindiertenUntersucherbewertet.

InkompletteDaten HohesRisiko Drei Patienten fehlen bei der zweitenMessungohneAngaben.

93

Tabelle7:DelOlmo2003,Spanien


Probanden Interventionsgruppe(n=6):Alter:58-65JahreGeschlecht(M:F)=3/3AllePatientenwareninderON-PhaseUPDRS-Werte:50[30-70]H&YStadium(x):3.2[3-4]Kontrollgruppe(n=5):Gesundundalters-gematcht,keineweiterenAngaben.Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;Ausschlusskriterien:andere neurologische, kardiologische oder psychischeErkrankungen;

Intervention Sechs iPS-Patienten wurden anhand einer oberflächigenEMG-Messung analysiert. Es wurde ein auditorischerRhythmus (mit einer Frequenz von 100 Klicks/Minute) be-nutzt, um die Patienten auf einer Strecke von 8.5m undDrehung zu begleiten. Die Strecke wurde nur ein Malwiederholt.DiegesundeKontrollgruppeliefdieStreckeohneCues.DiePatientenerwartetenkeinedirektenundsofortigenVorteile durch das Experiment und es wurde vorgegeben,dassessichumdieEvaluationdesGangeshandelt.

Outcome EMG-Ableitungen des Tibialis anterior und des M. Gas-trocnemius).IntervallezwischenEMG-Ausschläge,dieKurvejedesAusschlagesundderenDauer.

PEDro-Skala 6Bemerkungen DerIntervallzwischendenEMG-Antwortennahmdurchdie

Intervention signifikant (p≤0.05) ab, was einer konsisten-teren Rekrutierung der motorischen Einheiten zugrundeliegen könnte. Der Intervall zwischen den EMG-Antworten(20% TA; 38% G) und die Kurve der EMG-Aktivierung imEMG-Pattern mit der Stimulation (32% TA, und 29% G),sowie die Dauer jedes EMG-Ausschlages nahmen mit derStimulationab(23%TAand20%G).Mit der akustischen Stimulation glich der Variabilitäts-Koeffizient füralleParameterdenenderKontrollgruppe.EsbestandeinekleineFallzahlundeswurdenkeineFollow-Up-Messungendruchgeführt.




HohesRisiko EswurdeeineBlindierungdurchgeführt.






94

Tabelle8:DelOlmo2005,Spanien

Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Rehabilitation

Probanden Interventionsgruppe(n=15iPS):Geschlecht(M/F):8/7Alter(Jahre):61.7±5.22H&YStadium(x):2SchwabandEngland(x):85UPDRS(x):33.8Kontrollgruppe(n=15Gesunde):Geschlecht(M/F):11/4Alter(Jahre):63.1±4.28Einschlusskriterien:Mindestens5x30mohneHilfsmittelGehenkönnen;Ausschlusskriterien:Muskuloskeletale, kardiovaskuläre oder visuelleErkrankungen;<20PunkteimShortTestofmentalstatus

Intervention SpeziellesPhysicalRehabilitationProgramme(PRP),welch-eseineVielfaltvonmotorischenAufgabenmitauditorischenCues beinhaltet (mit und ohne Aktivitäten der oberen Ex-tremität, simultanesBegleiten der SchrittemitOE; sequen-tieller und simultaner Pinzettengriff begleitetes Gehen;rhythmische Objektmanipulationmit der OEwährend demGehen; Basketball prellen beim Gehen; 1h/Tag, fünfMal inder Woche, während vier Wochen (20 Sessions=20 Stund-en). Folgende Frequenzen wurden den Patienten bei derBaseline und Post-Messung dargeboten: 60, 90, 120,150bpmdergewohntenGehgeschwindigkeit.

Outcome Temporale und räumliche Parameter anhand von El-ektroden,welche inderSchuhsohleeingelegtwurdenerho-benunddurcheinenkleinenRadio-Transmitterdigitalisiert.FolgendeParameterwurdenbeobachtet:Gehgeschwindigkeit (m/min); Kadenz (Schritte/min);Schrittlänge (m),CV Intervalle zwischenzweikonsekutivenSchritten;

PEDro-Skala 5Bemerkungen Im Gegensatz zu der Kontrollgruppe gingen die iPS-

PatientenmiteinerschnellerenKadenz.EineDoppelaufgabeverschlechterte die Werte der temporalen und räumlichenGangparameter.WenndieFrequenz(60,90bpm)langsameralsdieindividu-elleGangfrequenzbenutztwurde, verschlechterten sichdiekinematischenGangparameter.InkeinerGruppehatsichdiezeitliche Stabilität im Gehen durch den auditorischen Cueverbessert.Die schlechtestenWerte zeigten sichbeibeidenGruppenwährenddenauditorischenPhasen.Nach Beendigung des PRP haben die Intervalle zwischenzweikonsekutivenSchritten(CV) indergewohntenKadenzsignifikantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).Ganginstabilitäten sind multifaktoriell und entstehen beivielenälterwerdendenMenschen.MitdemPRPkonntendieiPS-Patienten eine bessere temporale Stabilität im Gehenerzielen.

RiskofBias Bias Autorenbeurteilung Bemerkungen

95

Randomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.

VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilungdurchgeführt.

Blindierung der Pro-banden







96

Tabelle9:Elstonetal.2010,England

Methode Studiendesign:einfach-blindierte randomisierteCrosso-ver-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden Interventionsgruppe(ersteGruppe,n=21):Geschlecht(M/F):13/8Alter(Jahre):71.5±11.3H&YStadium(2/3/4),(AnzahlPatienten):14/2/0MMSE:28.4±1.6Kontrollgruppe(zweiteGruppe,n=21):Geschlecht(M/F):15/5Alter(Jahre):70.4±8.7H&YStadium(AnzahlPatienten):13/6/0MMSE:28.3±1.4,(n=19)Einschlusskriterien:Alter(Jahre):18-85;DiagnosemitmoderatembisschwereriPS(H&YStadium:2-4),keinemedikamentösenVeränder-ungen,keineErfahrungmitMetronom.Ausschlusskriterien:Schwierigkeiten mit der englischen Sprache (Sprechen undSchreiben),MMSE<24,Taubheit,Ko-Morbiditäten,welchedieMobilität einschränken (kardio-pulmonale, orthopädischeodervisuelleErkrankungen).

Intervention Interventionsgruppe:DieseGruppeerhielteineEinführungfürdieBenützungeinesMetronoms (5-10 Minuten und telefonische HilfestellungenfürvierWochen).Kontrollgruppe:DieseGruppeerhieltdiegleiche InterventionabererstnachzehnWochen,ohneEinführung.BeideGruppenkonntendieFrequenzdesMetronomsselbereinstellen.

Outcome DerprimäreOutcome:SechsBereichedesPDQ-39SekundärerOutcome:SF-36;10MWT

PEDro-Skala 7Bemerkungen Beide Messungen (prim- und sekundärer Outcome) waren

statistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekte insechsBereichen des SF-36 version 2 und in acht Bereichen desPDQ-39, beobachtet werden konnten. Jedoch war nur einedurchschnittlicheDifferenzklinischwichtig:DeremotionelleBereichdesSF-36version2(durchschnittlicheDifferenzvon3.77,95%,confidenceinterval(CI),[–2.68zu10.22].Der10MWTwurdevierMal erhoben, jedochkonntenkeinesignifikanten Unterschiede gefunden werden (2cm/s,p=0.0585).Bei13PatientenfehlendieDaten.ZuBeginnderStudie wurden keine demographischen UnterschiedezwischendenGruppenbeobachtet.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko Randomisierungdurcheinenverschlossenen

Briefumschlag. Die Randomisierung erfolgtvordererstenTestung(ObserverBias).

VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Es wurde eine verborgene Zuteilung durch-

97




NiedrigesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.


HohesRisiko Die erhaltenen Daten wurden durch zweiDatenbanken gespeichert, die Administra-torenwarenunabhängig(ObserverBias).

InkompletteDaten HohesRisiko SiebenPatientenkonntenimFollow-Upnichtberücksichtigtwerden.Bei 13 Patienten fehlen teilweise die Anga-ben.

98

Tabelle10:Hausdorff2007,Israel


Probanden Interventionsgruppe(n=29):Alter(Jahre):67.2±9.1Geschlecht(M%/F%):55/45Körpergröße(cm):166.44±7.64Körpergewicht(kg):70.3±8.4TUG(s):11.9±3.4MMSE:28.3±1.5AnzahlStürzeimletztenJahr:1.2±2.1Kontrollgruppe(n=26):Alter(Jahre):64.6±6.8Geschlecht(M%/F%):47/53Körpergröße(cm):168.69±8.59Körpergewicht(kg):71.5±11.1TUG(s):9.3±1.7MMSE:29.6±0.8AnzahlStürzeimletztenJahr:0.0±0.0Einschlusskriterien:H&YStadium:2-4;100mfreigehenkönnen;stabileAnti-ParkinsonMedikamente;keineFluktuationenbeimotor-ischenAntworten;Ausschlusskriterien:NeurologischeoderorthopädischeStörungen;Hör-probleme;MMSE<24;

Intervention DasRASwurdeanhandeinesMetronomsdargebotenunddieFrequenzkonntevomPatientenselbergewähltwerden.DieProbanden mussten eine Strecke von 100 Meter drei MalunteranderenKonditionengehen(ohneRAS,mitRAS100%,mit RAS 110%). Die Parameter wurden durch ein digitaleskraft-sensitives System gemessen, die Elektroden befandensichindenSchuhsohlen.

Outcome Die Effekte des RAS wurden auf die Schrittzeit-Variabilität,Schwingzeit-Variabilität und spatio-temporale Parameteruntersucht,währendderPatientaufeiner100mGehstreckemit den Frequenzen100%oder 110%evaluiertwurden, insechsunterschiedlichenKonditionen.

PEDro-Skala 5Bemerkungen BeideniPS-PatientenverbessertedieRASbei100%dieGeh-

geschwindigkeit, Schrittlänge und Schwungphase (p=0.02),hatte jedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-undSchwung-Variabilität.Mit RAS bei 110%,wurden Reduktio-nenderVariabilitätbeobachtet(p≤0.03),welchezweiund15Minuten nach der Intervention noch anhielten. Diese Re-sultatedemonstrierendassRASdieautomatischeBewegungfördertunddieSchrittvariabilitätiniPSreduzierenkann.DieErgebnissebasierenaufdengleichenDatenwiedieinFreed-landetal.,2002;Rubensteinetal.,2002;Howeetal.,2003;Limet al., 2005;Willemset al., 2006.Es erscheint, dassdieEffekte des RAS auf die Variabilität unabhängig von denEffekten des RAS auf die Schrittlänge und Geh-geschwindigkeit auswirken. Beide Gruppen haben sich de-mographischnichtunterschieden.

RiskofBias

99

Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-









100

Tabelle11:Howe2003,England

Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting: ein physiotherapeutisches Gymnasium in Man-chester

Probanden Interventionsgruppe:(n=11milde-moderateiPS-Patienten,On-Phase)Geschlecht(M/F):9/2Alter(xJahre):54[30-67]Körpergröße(cm):1.74[165.-1.80]Körpergewicht(kg):70[57-83]Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium: 1-2; stabile Medikation seit 2Monaten; MMSE>24; keine anderen neurologischen undmuskulo-skeletalen Erkrankungen; Mobilität: >10m (ohneHilfsmittel);

Intervention EswurdendieEffektevonRASbei iPS-Patienten inderON-PhasebeieinerFrequenzvon85,92,5,107,5und115%derdurchschnittlichen selbstgewählten Kadenz der Patientenuntersucht. Die Patientenmussten 15Mal eine neunMeterlangeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgängeohneStimulationerfolgten(BerechnungderBaseline–Frequenz)und danach zufällig zwölf Mal einen Cue der spezifischenFrequenzdargebotenwurde.

Outcome Als Outcome-Parameter wurden die durchschnittlicheKadenz (Schritte/min), durchschnittliche Schrittlänge (m)undGeschwindigkeit(m/s)definiert.DieParameterwurdenanhandderGAITRite–Matteerhoben.

PEDro-Skala 5Bemerkungen DieResultatezeigenauf,dasssichdiePatientennurbeieiner

Frequenz von 107,5 und 115% die durchschnittlicheGeschwindigkeit und Kadenz signifikant (p=0.001)verbessern konnten. Die Resultate bestätigen frühereStudien (Morris 1994; McIntosh 1995), dass eine zuneh-mende Frequenz der RAS die Kadenz im Gehen bei iPS-Patientenvergrößert. DiePatientenwaren in einemrelativfrühenStadiumderErkrankungundwurdeninderOn-Phasegetestet. Zudem können mit der geringen Fallzahl und derTestung im Labor keine Generalisierungen und Aussagenüber alltägliche Verbesserungen gemacht werden. ZudembestehenkeineFollow-Up-MessungenundlassensomitkeineInterpretationenbezüglicheinerLangzeitwirkungzu.



geführtBlindierung der Pro-banden







101

Tabelle12:Jiang2006,Kanada


Probanden Freezer(n=7):Geschlecht(M:F)7/0Alter(Jahre):70±7,[59-78]Körpergröße:(m):1.81±0.06,[1.70-1.831]Gehgeschwindigkeit(m/s):1.0±0.1,[0.9-1.21]DauerseitDiagnose(Jahre):3.4±1.4,[1-5]UPDRSElement14:0(n=7)Non-Freezer(n=7):Geschlecht(M:F):2/5Alter(Jahre):67±13,[42-781]Körpergröße(m):1.66±0.14,[1.45-1.781]Gehgeschwindigkeit(m/s):0.9±0.3,[0.4-1.31]DauerseitDiagnose(Jahre):6.1±5.4,[1-15]UPDRSElement14:1(n=4),2(n=2),3(n=1)Einschlusskriterien:Diagnose iPS; Gehen ohne physische Hilfsmittel; PatientenmitDBSwurdeneingeschlossen;Ausschlusskriterien:Seh- oder Hörstörungen; Diagnose von anderen muskulo-skeletalenoderneurologischenErkrankungen;

Intervention Auditorische und visuelle Reize in randomisierter Ordnungzugespielt (Rhythmus auf durchschnittliche Schrittzeit derPatientenabgestimmt).DieIntervalledervisuellenReizeaufSchrittlängeundGrößeabgestimmt.Zehn Durchgänge mit kontinuierlichen Cue. Es bestehenkeineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte.

Outcome Kinematische Messung anhand von infraroten Dioden vonspatio-temporalenParameternwiederSchritt-,undderGeh-geschwindigkeit. Die zeitliche Abfolge und Größe derVerschiebung (Shift) des Körpergewichtes wurde durchKraft-Messplattenerhoben.

PEDro-Skala 5Bemerkungen Diese Studie beinhaltet repetierendeMessungen und deren

Analyse bei der Initiierung des Ganges. Nach den Baseline-Messungen wurden die zwei verschiedenen Cues random-isiert dargeboten. Als visuelle Reize wurden transversaleLinienaufdemBodenangebrachtundalsauditorischeReizewurden rhythmische Cues mit dem Intervall derdurchschnittlichen Schrittzahl der Patienten appliziert. Eskonntenurbeidenvisuell-dargebotenenCueseinsignifikan-ter Effekt bei der Initiierung des Ganges nachgewiesenwerden (p=0.005). Die Autoren schlussfolgern, dass RASkeinen Einfluss auf die ersten zwei Schritte bei der Gang-Initiierunghaben,undkönntedamitzusammenhängen,dassUnterschiede bezüglich der Initiierung und demAufrechterhalten einer Bewegung bestehen. Visuelle Cuessind hilfreich, da iPS Patientenmehr Aufmerksamkeit beimStarteinerBewegungbenötigen.Die Studie ist durch eine kleine Fallzahl (n=14) und einemungenau beschriebenen Studiendesign limitiert. Keine Fol-low-UpMessung.

102










103

Tabelle13:Kadivar2011,USA


Probanden Interventionsgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):5/3Alter(Jahre):73.3±2.2Körpergrösse(cm):168.8±3.3Körpergewicht(kg):79.5±6.7DauerseitErkrankung(Jahre):8.9±1.8Levadopa-Dosierung(mg/d):456.3±317.8MMSE:28.3±0.5Kadenz(Schritte/min):56.8±5.5DGI:16.3±1.1UPDRS-ADL:13.9±1.5UPDRS-motor:27.1±4.1UPDRS-composite:8.1±1.2FOGQ:12.5±2.2Tinetti-balance:10.6±1.4Tinetti-gait:6.4±0.8Tinetti-total:17.0±2.1TUG:15.0±2.2Kontrollgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):6/2Alter(Jahre):70.5±2.2Grösse(cm):171.8±4.3Körpergewicht(kg):78.4±6.1DauerseitErkrankung(Jahre):7.5±1.2Levadopa-Dosierung(mg/d):509.4±297.0MMSE:27.8±0.8Kadenz(Schritte/min):57.0±8.2DGI:15.4±0.9UPDRS-ADL:14.9±1.4UPDRS-motor:27.0±3.8UPDRS-composite:8.1±0.9FOGQ:12.8±2.4Tinetti-balance:10.1±0.9Tinetti-gait:6.5±0.9Tinetti-total:16.6±1.7TUG:15.4±2.4Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 2-4; fähig alleine Stehen undGehenkönnen,mitoderohneHilfsmittel;Ausschlusskriterien:MMSE<24; andereErkrankungen,welche dasGleichgewichtunddasGehenbehindern;Off-Perioden(UPDRSElement37(=1),39(>2);

Intervention Spezielles Training mit multi-dimensionalen Schrittfolgen,dreiMalproWoche,(45-60min/Session) fürsechsWochen(364.5Minuten)

Outcome PrimärerOutcome:DynamicGaitIndexSekundärerOutcome:UPDRS,TinettiTest,TUG,undFOGQ

PEDro-Skala 4Bemerkungen Die Autoren untersuchten den Effekt von RAS vs. kein RAS

auf multi-direktionale Schrittmuster bei 16 iPS-Patienten

104

während sechs Wochen. Am ersten und letzten Tag, sowieein,vierundachtWochennachderInterventionwurdendieOutcome-Parameter erhoben. Die RAS-Gruppe konnte nachsechs Wochen die Werte im DGI signifikant verbessern,sowie in weiteren sekundären Parameter. Der DGI, Tinetti,FOGQundElementedesGangesundGleichgewichts imUP-DRS konnten nach vierWochen nach der Intervention kon-stantgehaltenwerden, imGegensatzzuderKontrollgruppe.DurchdieseInterventionkönnteniPSen-Patientendurchdasmultidirektionale Schritttraining funktionelle Geh- undGleichgewichtsreaktion verbessern. Die Patienten konntendiegewohnteGeschwindigkeitwählen.






HohesRisiko EinPhysiotherapeutführtedieTrainingsein-heitendurchundwarnichtblindiert.



InkompleteDaten HohesRisiko Nach vierWochen Follow-Up fehlen bei derInterventionsgruppe zwei Patienten(1=medikamentöse Umstellung; 1 Konflikt-bedingt); bei der Kontrollgruppe 1 (medi-kamentöse Umstellung). Nach acht WochenFUbefanden sich inder IG siebenPatienten(1=medi. Umstellung) und in der KG sechs(2=medi.Umstellung).

105

Tabelle14:Lim2010,Niederlande

Methode Studiendesign: einfach-blindierte randomisierte Cross-Over-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]SpäteInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]Einschlusskriterien:Milde bis schwereGangstörungen (Element 29=>1,UPDRS;Diagnose iPS; stabileMediakation;H&Y Stadium2-4;Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen; MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten 2Monaten;

Intervention DieInterventionbestandausCueing-TrainingszuHauseauffunktionelle Geh-Aktivitäten. Sessions: drei Wochen, 9x30Minuten,mit Follow-Up-Messungen nach neunWochen fürdie erste Gruppe und sechsWochen für die späte Gruppe.Ein Cueing-Training (entweder visuell, auditorisch odersomato-sensibel) über drei Wochen welches speziell diedynamischen Aktivitäten wie Gehen (auch Transfers, sichDrehen, Treppen steigen und zyklische Aktivitäten)verbessern,undstatischeAktivitätenwieSitzenundLiegendadurchabnehmen.DaszweiteZielderStudiewardieVer-lässlichkeiteinerobjektivenObservation(AM=activitymoni-toring)vonAktivitätenzubewerten.AllePatientenwurdenbei der Baseline, drei, sechs und zwölf Wochen nach Ran-domisierung getestet. Die Frequenzwurde von den Patien-tenselbergewähltwerden.

Outcome PrimärerOutcome:Der Prozentanteil der Zeit im Gehen, Transfer, Drehen,Treppensteigen und dynamische Aktivitäten, und diedurchschnittlichen Gehperioden, welche in einer Stundelängeralsa)5sundb)10sentsprachen.SekundärerOutcome:DerProzentanteilderstatischenAktivitäten.

PEDro-Skala 9Bemerkungen EskonntensignifikanteErgebnisse inderdynamischenAk-

106

tivität gefunden werden (b=4.46; p≤0.01), statische Ak-tivität(b=-3.34;p≤0.01),Gehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s(b=2.63; p≤0.05), und Gehen >10s (b=2.90; p= <0.01).DieBehandlungseffekte nahmen nach der Interventionsperiodewieder ab, was darauf hindeuten könnte, dass ein perma-nentes Cueing-Training stattfinden muss. AM unterliegtvielenProblemen,dieBewertungenkönnenwenigAuskunftüber eine Variabilität im Gehen geben und zum anderenkanndermedikamentöseEinflussderPatientennurschlechtabgeschätztwerden.Die wichtigen Gangparameter (Schrittlänge, Variabilität)konnten mit dem AM nicht erfasst werden. Ob dieverbesserteGehfähigkeitnundurchdasUmgehenderBasal-gangliendurcheinenexternenReizoderobdurchdassimul-tane Timing der unteren Extremität verbesserte Leis-tungsfähigkeit des Kleinhirns zurückzuführen sind, bleibtweiterhinunbekannt.

RiskofBias Bias Autorenbeurteilung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko Randomisierung durch zufällige Bildung

vonsechsiPS-Patienten.VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige Briefum-

schläge.Blindierung der Pro-banden



HohesRisiko Jedes Land hatte einen geschulten nichtblindierten RESCUE-Therapeuten. Die Pa-tientenwurdenzuHausebewertetundderActivityMonitorwurdeauchvondemselbenUntersuchermontiert.


NiedrigesRisiko DerUntersucherwurdeblindiert.


107

Tabelle15:Nieuwboer2007,Belgien

Methode Studiendesign:einfach-blindierterandomisierteCrossover-StudieSetting:häuslichesUmfeld

Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepression:7.5[5–10]SpäteInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]MMSE:29[27–30]Brixton:4.0[2–6]HADSanxiety:6[4–10]HADSdepression:6[4.5–9]Einschlusskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=>1, UP-DRS;DiagnoseiPS;stabileMediakation,H&YStadium2-4,Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen;MMSE<24;Erkrankungen, welche das Cueing-Training erschweren(CVI, MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten zweiMonaten;

Intervention Interventionsgruppe:Drei-wöchigePeriodeeines imhäuslichen Umfelddurch-geführten Cueing-Trainings, welches zu messbarenVerbesserungeninspezifischenGang-Parameterunmittel-bar nach der Intervention führen soll. Die Patientenkonnten zwischen einer visuellen, auditorischen oder so-matosensorischen (pulsierende Vibrationen durch einHandgelenksband) Stimulationwählen. Die Frequenz derStimulikonntevondenPatientenselbergewähltwerden.Danach folgte eine drei-wöchige Phase ohne Stimulation.Die Kontrollgruppe erhielt die Intervention inumgekehrter Reihenfolge. Nach ersten sechsWochen fol-gten weitere sechs Wochen ohne Intervention undschlussendlich wurde eine Follow-Up-Messung durch-geführt.

Outcome Die Outcome-Messungen wurden während Woche eins,

108

drei,sechsundzwölfohneStimuligemessen.PrimärerOutcome:Elemente des UPDRS-Scores (posturale Kontrolle undGang);SekundärerOutcome:10MWT, (Gehgeschwindigkeit, m/s, Schrittlänge (m),Schrittfrequenz (Schritte/Minute), der Functional Reach,Einbein-undTandemstand,FOGQundTUG;DerEADLundderFESdecktendieAktivitätsebeneab.Der„PDQundderCSIwurdengewähltumdiePartizipationzubewerten.67%derPatientenwähltendenauditorischenCue.Leiderkönnen die Daten des auditorischen Cues nicht separiertwerden.DieEffektederCuesnahmennachsechsWochenohneInterventiondrastischab.

PEDro-Skala 9Bemerkungen Nach einer drei-wöchigen Intervention eines Stimuli

verbessertesichderprimäreOutcome-Parameterlediglichum 4.2%. Die sekundären Outcome-Parameter (Geh-geschwindigkeit (5cm/s, p=0.005)undSchrittlänge (4cm,p≤0.001) verbesserten sich signifikant, jedoch konntenkeinesignifikantenVeränderungen inderSchrittfrequenzbeobachtetwerden (p=0.08). Es konnten signifikante Re-sultate im Einbein- und Tandemstand (p=0.003) und beidenFreezing-Episoden(p=0.007)gemessenwerden.DieEffektederInterventionnahmennach6WochenohneInterventiondrastischab.DieAutorenschlussfolgern,dassdurch die Abnahme der Verbesserungen das Cueing-Training wiederholt (mit Follow-Up-Behandlungen)durchgeführtwerdenmüssen.68%derPatientenwähltendenauditorischenCue,32%densomato-sensorischenundkeinewähltendenvisuellenCue.

RiskofBias Bias Autorenebewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko RandomisierungdurchzufälligeBildung

vonBlöckeàsechsiPS-Patienten.VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige

Briefumschläge.Blindierung der Pro-banden

HohesRisiko Es wurde keine Blindierung durch-geführt.


HohesRisiko Ein Untersucher hat die Patienten zuHauseevaluiert.


NiedrigesRisiko Ein unabhängiger Untersucher hat dieDatenevaluiert.

InkompletteDaten NiedrigesRisiko Ein Dropout, keine Intention-to-treat-Analyse.

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Tabelle16:Nieuwboer2009,Belgien

Methode Studiendesign:randomisiertekontrollierteStudieSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden Gruppetotal(n=133):Geschlecht(M/F):78/55Alter(Jahre):66.6±7.52DauerderErkrankung(Jahre):8.2±4.9H&YStadium2/3/4:63/58/12Freezingofgait(0-24):8.55±5.1UPDRS-III(on):33.6±12.5Levodopa(mg):466.2±357.9MMSE:28.1±2.88)Brixtonscore(1-10):4.3±3.0HADS(depressionscore):7.17±3.5Stürze(ja/nein):67/66Freezer(n=68):Geschlecht(M/F):39/29Alter(Jahre):67.3±6.9)DauerderErkrankung(Jahre):8.7±4.7H&YStadium2/3/4:28/31/9Freezingofgait(0-24):12.5±3.7UPDRS-III(on):35.2±14.1Levodopa(mg):526.2±338.3MMSE:27.9±3.7Brixtonscore(1-10):4.2±3.7HADS(depressionscore):7.6±3.2Stürze(ja/nein):39/29Non-Freezer(n=65):Geschlecht(M/F):39/26Alter(Jahre):66±8.1DauerderErkrankung(Jahre):7.8±5.1H&YStadium2/3/4:35/27/3Freezingofgait(0-24):4.4±2.6UPDRS-III(on):32±10.3Levodopa(mg):405.2±369.5MMSE:28.3±1.5Brixtonscore(1-10):4.4±2.2HADS(depressionscore):6.7±3.7Stürze(ja/nein):29/37Einschlusskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=>1, UPDRS;Diagnose iPS; stabile Mediakation, H&Y Stadium 2-4, Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHSoderanderestereotaktischeOperationen;

Intervention Die iPS-PatientenzeigtenInstabilitäten,StürzeundFreezingwennsiesichDrehenmussten.DasZieldieserStudiewares,den Effekt von verschiedenen Cueing-Modalitäten (audito-risch, visuell und somato-sensibel) auf das funktionelleDrehen (180°Drehung)mit oder ohneCuebei Freezer undNon-Freezer zu untersuchen. Der Test wurde sieben MalunterfolgendenKonditionenwiederholt:Baseline—keinCue(B1); zwei CueingDurchgänge (auditorisch, visuell und so-mato-sensibel);zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellund somato-sensibel); zwei Baseline— kein Cue (B2). Die

110

PatientenmusstenaufeinenStuhlzugehen,einTabletthochheben und mit dem Tablett zurückgehen. Die Baseline-Messungen wurden drei Wochen nach der Untersuchungwiederholt.

Outcome Zeit für die Drehung (s), für die ganze Gruppe (n=125),Freezer(n=60)unddieNon-Freezer(n=65)miteinemVita-portActivityMonitorgemessen.

PEDro-Skala 6Bemerkungen DieAutorenschlussfolgern,dassauditorischesCueingalleine

schnellereAusführungderFunktionv.abeiNon-Freezeraberauch bei Freezer ermöglicht, was durch die vergrößerteAufmerksamkeit beim Drehen und einer Doppelaufgabe(Tablettaufnehmen)bedingtwurde.DasauditorischeCueingließ die Patienten signifikant schneller Drehen (p≤0.01),jedoch im Vergleich mit den somato-sensorischem Cueing(p≤0.07) dagegen nicht, nur die Non-Freezer konnten einwenigprofitieren.Es bestanden signifikante Unterschiede bei den StürzenzwischenFreezerundNon-Freezer(p=0.004). ImFollow-Upkonnte eine Retention des Gelernten aufgezeigt werden.Beide Gruppen konnten sich durch das Cueing-Trainingschneller drehen, jedoch muss die Sicherheit der Patientengewährleistet werden und der Effekt von Cueing auf funk-tionelle Aktivitäten müssen in weiteren Studien untersuchtwerden.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko RandomisierungdurchzufälligeBildungvon

Blöcke à sechs iPS-Patienten. Diese Studiebasiert auf einer Subanalyse des RESCUEtrials.

VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige Briefum-schläge.




HohesRisiko EinUntersucher hat die Patienten zuHauseevaluiert.

Blindierung der Out-come-Unteruscher

NiedrigesRisiko EinunabhängigerUntersucherhatdieDatenevaluiert.

InkompletteDaten HohesRisiko 10 Freezer und 10 Non-Freezer wurdenausgeschlossen wegen fehlenden Datenausgeschlossen:1=Schwierigkeiten, die Tests wegen hohenAnforderungenauszuführen2=Wearing-OffZeichen(medikamentös)3=FehlerbeimEquipmentAcht Freezer wurden aus der statistischenAnalyse ausgeschlossen, da sie zu starkeFreezing-Episodenaufwiesen.

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Tabelle17:Picelli2010,Italien


Probanden Interventionsgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):5/3Alter(Jahre):65.1[58-71]DurchschnittlicheKrankheitsdauer(Jahre):6.5[5-8]Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;H&YStadium:2,BBS:≥41,MMSE:≥24;stabileMedikation seit 2 Monaten; keine Hör- oder Sehstörungen;unabhängigvonHilfsmitteln15mGehenkönnenAusschlusskriterien:Evidente klinische Asymmetrien zwischen der rechten undlinkenExtremitätimGehen;andereneurologische,muskulo-skeletaleoderorthopädischeErkrankungen;kardiovaskuläreKo-Morbiditäten;

Intervention Acht Patienten mussten zwölf Gehtests unter vier Bed-ingungen (normales Gehen, 90, 100 und 110% der ge-wohnten Kadenz) durchführen. Spatio-temporale, kinemat-ische und kinetische Parameter wurden anhand einer drei-dimensionalen Bewegungsanalyse (VICON) und einer Kraft-messplatte(Kistler)erhoben.

Outcome Spatio-temporal:Schrittlänge, Schrittzeit, Kadenz, durchschnittliche Geh-geschwindigkeit,DauervonEinzel-undDoppelstand;Kinematik: Spannweite der Hüft-, Knie-, und Fussgelenks-bewegungenimGehen;Kinetik:maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk);

PEDro-Skala 5Bemerkungen Folgende spatio-temporale Parameter zeigten signifikante

Veränderungen: Schrittlänge (X=12.020; df=3; p=0.003);Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000); Kadenz (X=26.203;df=3; p=0.000); durchschnittliche Gehgeschwindigkeit(X=14.096; df=3; p=0.003); Dauer des Einzelstands(X=23.684; df=3; p=0.000); Dauer des Doppelstands(X=14.464;df=3;p=0.002);RatioderDauerzwischenEinzel-und Doppelstand (X=21.340; df=3; p=0.000). Das Range ofMotion(ROM)indersagittalenAchsedesFussgelenkeszeig-te signifikante Veränderungen während dem Gehen(X=12.110;df=3;p=0.007).DiePatientenkonntendieKadenzden vorgegebenen auditorischenReizen anpassen. Die Pull-off-Phasen der Hüfte haben sich durch das auditorischenCueing vergrößert (p=14.261; df=3; p=0.003). Die Autorenbeobachteten, dass die Doppelstandphase signifikant abge-nommen und die Einzelstand-Phase zu genommen hat, dasGangbildaberstabilerwurde.Siegehendavonaus,dasssichdieAktivitätderHüftbeugerverbesserten,nichtaberdiederFußextensoren. Auch diese Studie suggeriert, dass es nochweitereStudienbenötigt,umdieoptimaleFrequenzzubes-timmen. Keine Kontrollgruppe. Schmale Fallzahl. Keine Fol-low-Up-Messung. Eswurden nur Patienten in derOn-Phasegetestet.


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Tabelle18:Rochester2005,England

Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden Interventionsgruppe(n=20):Alter(Jahre):64.60±7.96Geschlecht(M/F):12/8Grösse(m):1.68±.095Gewicht(kg):69.70±8.20H&YStadium:1.5=3;2=2;2.5=7;3=5;4=1DauerseitderDiagnose(Jahre):10.0±1.6Kontrollgruppe(n=10):Alter(Jahre):63.50+-7.03Geschlecht(M/F):6/4Grösse(m):1.72±0.09Gewicht(kg):71.96±16.81Einschlusskriterien:Patienten mit iPS; H&Y Stadium 1-4; MMSE > 24; ModifiedDyskinesia Scale ≥1; keine schweren Erkrankungen; ≤80Jahre;Ausschlusskriterien:KeineSeh-undHörstörungen;

Intervention DiePatientenmussteneineeinfacheAufgabe(miteinerGang-Komponente) und eine Dualtask-Aufgabe lösen, sie wurdenrandomisiert mit und ohne Cues (auditorisch und visuell)durchgeführt. Die Gehstreckewurde 6Mal in der folgendenReihenfolgedurchgeführt:Baseline,keinCue(B1);zweiCue-ing-Durchgänge (auditorisch oder visuell); zwei Cueing-Durchgänge(auditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2). Die Frequenz der Cues wurde durch die Geh-geschwindigkeitbeim10MWTevaluiert.FürdieMessungender Bewegungen wurde Vitaport Activity Monitor (VAM)benutzt.

Outcome Gehgeschwindigkeit, durchschnittliche Schrittlänge undSchrittfrequenz; Hayling and Brixton Test, HADS, Multidi-mensional Fatigue Inventory. Es konnte keine Unterschiedein beiden Gruppen bezüglich demographischen Angabengefundenwerden.

PEDro-Skala 5Bemerkungen DurchdenEinsatzderCueskonnte eine signifikanteZunah-

me der Schrittlänge (p=0.018, 19%) beobachtet werden.KleineFallzahl.

RiskofBias Bias Autorenbewetung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-

geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Eswurde keine verbrogeneZuteilungdurch-







InkompletteDaten NiedrigesRisiko Zwei iPS-Patienten wurden aus der Studieexkludiert,dasieProblemebeidenAufgaben

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hatten. Es wurde keine Intention-to-Treat-Analysedurchgeführt.

115



Probanden Interventionsgruppe(n=153):Geschlecht(M/F):88/65Alter(Jahre):67.06±7.54DauerderErkrankung(Jahre):8.25±5.09H&YStadium2/3/4:71/64/18FOGQ:8.73±5.29UPDRStotalscore:56.03±16.01Levodopa(mg):457.82±341.14MMSE:28.17±1.82Brixtonscore:3.99±2.22HADS(depressionsubscale):7.20±3.50MultidimensionalFatigueInventory:62.76±17.93Inklusionskriterien:MildebisschwereGangstörungen(Element29≥1,UPDRS);DiagnoseiPS,stabileMediakation,H&YStadium2-4;Alter:18-80Jahre;Exklusionskriterien:tHSoderanderestereotaktischeOperationen;MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS,Tumor);kardio-pulmonaleoderorthopädischeErkrankungen;langeOff-Phasen;PTindenletztenzweiMonaten;

Intervention EswurdendieKostenderAufmerksamkeiteinesrhythmisch-auditorischen Trainings und deren Effekte auf das Gehenuntersucht.AchtDurchgängewurdenmit folgendenCueing-Modalitäten in dieser Reihenfolge durchgeführt: Baseline –keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuelloder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (audito-risch, visuell oder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder somatosensorisch);Baseline–keinCue(B2).DiePatientenkonntendieCueing-Modalität selber wählen. Es wurde eine signifikante reduz-iertekurzzeitigeÜbertragungderEffektenachdreiMonatenbeobachtet.AlleCueing-Modalitäten(visuell,auditorischundsomato-sensibel) reduzierten die Anforderungen der Auf-merksamkeit und die Frequenzen konnten von Patientengewähltwerden.

Outcome Die Geschwindigkeit (m/s), die Schritt-Amplitude (m) unddie Kadenz (Schritte/min) wurden mit einem Bes-chleunigungsmessergemessen.

PEDro-Skala 6Bemerkungen Im Vergleich der drei Modalitäten waren die auditorischen

Reizameffektivsten(p=0.001).EineZunahmederAnforder-ungen bei Doppelaufgaben könnte die zusätzlichen An-forderungen des Gehens stören (da sie nichtmehr automa-tischvondenBasalgangliengesteuertwerden)undbrauchendeshalbmehrRessourcenderAufmerksamkeit (Bond2000;Rochester2004).DoppelaufgabenprofitierenimVergleichzuEinzelaufgabenmehrvoneinemexternenrhythmischenCue.Jedoch wurden auch in dieser Studie die drei Cueing-Modalitätennichtklarvoneinanderabgegrenzt.

RiskofBias Bias Autorenbewertung Bemerkungen

116

Randomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.

VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-geführt.






NiedrigesRisiko Ein blindierter Untersucher hat die DatendesBeschleunigungsmessersevaluiert.


117

Tabelle20:Rochesteretal.2010a,England

Methode Studiendesign:randomisierteCrossover-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld

Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepression:7.5[5–10]SpätereInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorischeElemente:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]MMSE:29[27–30]Brixton:4.0[2–6]HADSanxiety:6[4–10]HADSdepression:6[4.5–9]Inklusionskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=≥1, UPDRS;Diagnose iPS; stabile Mediakation; H&Y Stadium 2-4, Alter:18-80Jahre;Exklusionskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen; MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten 2Monaten;

Intervention Die Patienten wurden unter drei externen Cueing-Modalitäten geprüft (auditorisch, visuell und somatosenso-risch, während einer Einzel- (Sechs Meter Gehen undDrehen) oder einerDoppelaufgabe (6Meter Gehen und einTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen).Zudemwurden die Retention und der Übertrag der erlerntenFähigkeiten nach sechsWochen gemessen, um die Automa-tioneinerAufgabeaufzuzeigen.NeunMal30MinutenTrain-ing von Einzel- undDoppelaufgaben, in dreiWochen, sechsWochenFollow-Up-Messungen.

Outcome MiteinemBeschleunigungsmesserwurdenfolgendeParame-tergemessen:

- Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Kadenz(Schritte/min)

PEDro-Skala 6Bemerkungen Die Frequenz entsprach der gewohnten Kadenz der Patien-

118

ten. Während Einzel- und Doppelaufgaben konnten auchohne Cues die Gehgeschwindigkeit und die Schrittlänge imFollow-Up beibehalten werden. Es konnte keineVerbesserunginderKadenzbeobachtetwerden.EsgabkeineKontrollgruppemitGesunden.DieMöglichkeitautomatischeBewegungsabläufe in Doppelaufgaben zu verbessern habeneinengrossenEinflussaufdieUnabhängigkeitundSicherheitbei iPS-Patienten. Es handelt sich um eine Subanalyse desRECUE-trials.








NiedrigesRisiko Evaluierung der Patienten durch einenblindiertenUntersucher.


119

Tabelle21:Rochesteretal.2010b,Tansania


Probanden Interventionsgruppe(n=19):

Geschlecht (M/F): 16/3

Alter (Jahre): 76.4± 12.9, [45–100]

H&Y Stadium: 2.4±0.7, [1–4]

UPDRS III: 28±27

Inklusionskriterien:KeineMedikationgegeniPS;

InterventionTestprotokoll:

Einzelaufgabe:SechsMeterGehen,180°Drehung,undzurückgehen.

Doppelaufgabe:SechsMeterGehen,TablettaufhebenmitzweigefülltenGläsern, 180° Drehung, mit dem Tablett zurückgehen und stoppen.Neun Mal 30 Minuten Cueing-Therapie (Metronom, komfortablenRhythmus), von einem geschulten Therapeuten überwacht, im häu-slichenUmfeld.

Outcome- Gehgeschwindigkeit (m/s), Schritt-Amplitude (m), Schrittfre-

quenz(Schritte/min);PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Cueing-Therapie verbesserte deutlich die Gehgeschwindigkeit,

Schritt-AmplitudeunddieSchrittfrequenzinEinzel-(p≤.001/p≤0.001/0.046)undDoppelaufgaben(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).Esgabaucheine signifikante Verbesserung der motorischen Werte (UP-DRS III,p=0.004)undAktivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).DieErgebnisseliefernvielversprechendeHinweisefürdieRollederCueing-Therapiebeim iPS fürdas symptomatischeManagementumdieMedi-kation zu Beginn der Erkrankung zu reduzieren oder zu verzögern.DieseStudieunterstütztauchdieMachbarkeitderRehabilitationinPDin sozialen Umfeldern wie in Nord-Tansania, sodass auch andereEntwicklungsländervondieserAnwendungprofitierenkönnen.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.Verborgene Zutei-lung

HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurchgeführt.

Blindierung derProbanden


Blindierung derTherapeuten


Blindierung derOutcome-Untersucher

NiedrigesRisiko Evaluierung der Videoanalysen durch einen blindiertenUntersucher.

InkompletteDaten

NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.

121



Probanden Interventionsgruppe(n=50):Alter(Jahre):69.22±6.6Geschlecht(M/F):19/31DauerderErkrankung(Jahre):8.69±5.19MMSE:28.22±1.57H&YStadium:2=2;12=2.5;32=3;4=4Freezingofgait:40Freezer/10Non-FreezerStürze (in den letzten 6 Monaten):keine Stürze=23; ein-maligerSturz=7;mehrereStürze=20Medikation(täglicheDosis):758.8±333.4UPDRSmotorON:22.92±9.16UPDRSmotorOFF:34.98±9.31Gleichgewicht(Einbeinstand,ES.links,ON,s):8Gleichgewicht,GG(ESlinks,OFF,s):6GG(ESrechts,ON,s):7GG(ESrechts,OFF,s):5Einschlusskriterien:DiagnoseiPS(nachdenUKBrainBankCriteria);Absenzvonanderen neurologischen Erkrankungen oder Ko-Morbiditäten, welche das Gehen beeinflussen; MMSE>24;erfüllendieKriterienderDSM-IV (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-IV);adäquateSeh-undHörfunk-tionen;unabhängiges Gehen ohne Hilfsmittel; keine schweren Dys-kinesien(>2imMDS);keineverlängertenOFF-Perioden≤80Jahre;

Intervention In dieser Studie wurde der Effekt von zwei Cueing-Modalitäten(interne,aufmerksamkeits-betonteundexterne,auditorische Cues) auf das Gehen bei iPS-Patienten und inRelationderMedikamenteuntersucht.DieMessungenderOnundOff-PhasenderPatientenwurden imAbstandvon zweiWochen durchgeführt. In der jeweiligen Messung musstendie Patienten sechs Meter unter sieben Konditionen (dreiMessungen ohne Cue, und je zwei Cueing-Modalitäten inrandomisierterReihenfolge)Gehen.DieFrequenzentsprachdemkomfortablenGehen.

Outcome Die folgenden Parameter wurden anhand eines Stride Ana-lyzersundSchuhelektrodenevaluiert:

- Gehgeschwindigkeit(m/min),- Schritt-Amplitude(m),- Schritt-Frequenz(Schritte/min),- Variantionskoeffizienten(CV)derSchrittzeitunddes

DoppelstandsPEDro-Skala 5Bemerkungen Es wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den zwei

Cueing-Modalitätengefunden,wobeiderauditorischeCuezusignifikanten Verbesserung (p=0.001) aufzeigte. Beide Cue-ing-Modalitäten haben die Schrittfrequenz reduziert, wobeihier die interne Modalität besser war. Bei den Varia-tionskoeffizienten der Schrittzeit CV und imDLSwaren dieexternen Reize signifikant besser als die der Medikation(p≤0.001). Der Effekt von Cueing-Strategien erfolgt un-abhängigvonderMedikationseinnahme.DieAutorenwarnenvon Dopamin-Agonisten, da sie unterschiedliche

122

Halbwertszeitenaufweisen.RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-









123

Tabelle23:Suteerawattananon2004,Thailand,USA


Proobanden Interventionsgruppe(n=24):Geschlecht(M/F):14/10Alter(Jahre):68.9±10.40JahreseitDiagnose:6.9±4.46H&YStadium:2.75UPDRS:48.7±12.73Einschlusskriterien:iPS-Patienten mit posturaler Instabilität; Gehschwierigkeiten(StürzeundFreezing);selbstständigesStehenundGehenohneHilfsmittel;Anti-ParkinsonMedikamente;stabileMedikation;Ausschlusskriterien:keineFarbenblindheit; keineHör-störungen;Fähigkeit zuver-stehenundeineeinfacheRichtungfolgenkönnen;

Intervention DieGehstrecke betrug 7.62mundwurdeunter den folgendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues;GehenmitauditorischenCues;Gehenmitbeiden(visuellundaudito-risch)Cues.Die Cueing-Modalitäten wurden den Patienten randomisiertdargeboten (Latin square design). Die Frequenzwurde durchein Metronom auf 125% der gewohnten Kadenz gesetzt, unddieLichtstreifenwurdenimAbstandvon40%derKörpergrößeaufgetragen. Alle Messungen wurden einmalig durchgeführt.DiePatientenwurdeninderOff-Phasegetestet.

Outcome Anhand einer Stoppuhrwurden folgende Daten (in s) gemes-sen:

- DurchschnittlicheKadenz(Schritte/min)- Durchschnittliche Schrittlänge (Distanz, durchschn.

Schritteincm)PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenz haben durch die au-

ditorischenCues(p=0.0167)signifikantzugenommen(imVer-gleich zum Gehen ohne Cues), jedoch wurde die Schrittlängenicht beeinflusst. Die Kombination beider Cueing-Modalitätenerbrachte keine Verbesserungen. Eswurden trotzdemPatien-ten inkludiert,welchenicht freiGehenkonnten(n=10).Esex-istiertekeineKontrollgruppeundkeineFollow-Up-Messungen.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung durch-



Blindierung derTherapeuten





124

Tabelle24:Willemsetal.2006,Belgien

Methode Studiendesign:verleichendeStudieSetting:Forschungslabor

Probanden Interventionsgruppen(n=20):Non-Freezer(n=10):Alter(Jahre):60.6±6.2[48-67]DauerderErkrankung(Jahre):6.2±3[2.5-11]FoGQ:5.5±4.9MMSE:28.5±2.2UPDRSIIIon:24.7±12.6H&YStadium:2.7±0.6Freezer(n=10)(Minimum-Wertvon2imElement3desFoGQ’s):Alter(Jahre):68.4±6.9[58.5–80]DauerderErkrankung(Jahre):11.8±5.7[0–18]FoGQ:16.1±4.3MMSE:26.9±2.1UPDRSIIIon:27.2±1.3±H&YStadium:2.8±0.6Kontrollgruppe(n=10Gesunde,alters-gematcht):Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1.5-4 während On-Phase; zehnMeterGehenkönnen(mehrmals);stabileMedikation;Exklusionskriterien:Ko-Morbiditäten,welchedasGehenbeeinflussen;Gehirn-OPin letzterZeit; schwereHörstörungen; schwereDyskinesien(Score>1MDS);MMSE<24;

Intervention DiePatientenmusste fürdieBaseline-MessungeineStreckevonachtMeterGehen.DanachwurdeeinauditorischerCue(Metronom) in den Frequenzen von 80, 90, 100, 110 und120% der Baseline den Patienten randomisiert wiedergeg-eben.

Outcome DieGanganalyseerfolgtedurchdenVICON.FolgendeParam-eterwurdenerhoben:

- Schritt-Frequenz(Schritte/min)- Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Doppelstand(in%desGangzyklus)

PEDro-Skala 5Bemerkungen Langsamere Cueing-Frequenzen stören die spatio-

temporalen Gangparameter bei iPS-Patienten (p <0.05),welches als Synchronisations-Fehler bezeichnet wird. DieSchrittlänge verbesserte sich in der Frequenz von -10%(p=0.01).DieSchrittlängehatbeieinerFrequenzvon110%bei Freezer abgenommen (p≤0.05), hingegen bei Non-Freezer zugenommen. Die Autoren schlussfolgern, dass fürFreezer und Non-Freezer unterschiedliche Frequenzen ge-nutzt werden müssen, (90% bzw. 110%). Die Patientenwurden in der On-Phase getestet. In allen Cueing-Modalitäten gingen die iPS-Patienten langsamer als dieKontrollgruppe(p≤0.01).


geführt.

125

VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zeuteilungdurchgeführt.








126

Tabelle25:Willems2007,Belgien


Probanden Interventionsgruppe(n=19):Freezer(n=9):Alter(Jahre):68.1±7.3Gewicht(kg):65.0±8.3Körpergröße(cm):163.4±5.6MMSE:26.9±2.2DauerderErkrankung(Jahre):11.5±6.0FoGQ:15.6±4.2UPDRSIII:27.9±11.8H&YStadium:2.8±0.7Non-Freezer(n=10):Alter(Jahre):60.6±6.2Gewicht(kg):71.5±12.3Körpergrösse(cm):168.5±6.9MMSE:28.5±2.2DauerderErkrankung(Jahre):6.±3.0FoGQ:5.5±4.9UPDRSIII:24.7±12.6H&YStadium:2.6±0.7Kontrollgruppe(n=9):Alter(Jahre):62.6±3.9Gewicht(kg):72.3±8.5Größe(cm):162.7±5.7MMSE:28.9±0.8Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1-4 während der On-Phase;mehrmals 10m gehen können und keine unvorhersehbarenOff-PhasenwährenddenTestungen;Ausschlusskriterien:Ko-Morbiditäten,welchedesGehenbeeinträchtigen;Gehirn-OP; Hörprobleme; schwere Dyskinesien während Testung(score>1MDS);Demenz(≤24MMSE);

Intervention Test-Protokoll: fünf Meter Gehweg, 180° um ein ObjektdrehenundandenStartzurück.ZweiKonditionen(keinCueundCuedurcheinMetronom),indreiWiederholungen.

Outcome DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON.FolgendeParam-eterwurdenerhoben:

- AllgemeineGangparameter(Zeitdiegebrauchtwird,AnzahlderSchritte)

- Schritt-Parameter(Schrittlänge,-breiteunddieDau-erfürjedeseinzelneBein.

- Schrittzeitvariabilität(CVderSchrittdauer)PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Resultate zeigen im Vergleich zur Kontrollgruppe, dass

iPS-PatienteneinengrößerenBogengehenundkürzereundschmalere Schritte nehmen. Zudem zeigen die PatienteneinenhöherenCVderSchrittdauer(6.92%)imVergleichzurKontrollgruppe 4.88%, p=0.05). Die “wide-arc” Strategiebeim Drehen in PD war bei Freezer öfter zu sehen als beiNon-Freezer. Auditorisches Cueing reduzierte den Varia-tionskoeffizienten der Schrittdauer in iPS (bei Freezer undNon-Freezer) während dem Drehen (von 6.92 zu 6.00%,

127

p≤0.05). Die Autoren schlussfolgern, dass das auditorischeCueing die temporalen Gangvariabilitäten stabilisieren kön-nen.Diese temporale InstabilitätkannzugehäuftenStürzenführen (Schaafsma 2003). Die Patienten mussten alle nachlinks drehen, jedoch könnte das für rechtsdrehende Patien-tenschwierigergewesensein.DieFrequenzkonntevondenPatienten gewählt werden. Es wurden keine Follow-Up-Messungendurchgeführt.

RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Die Patienten wurden durch den FoGQ in

FreezerundNon-Freezerrandomisiert.VerborgeneZuteilung HohesRisiko DieEinteilungerfolgtenichtverborgen.Blindierung der Pro-banden







128

Tabelle26:PEDro-AnalyseStudie

Einschluss-

kriterien

Rando-

misierte

Zuordnung

Verborgene

Zuordnung

Gruppen-

vergleich-

barkeit

Blindierte

Probanden

Blindierte

Therapeuten

Blindierter

Untersucher

Ausfallquote

<15%

Intentionto

treat-Analyse

Statistische

Analyse

Punkt-u.

Streuungs

masse

Summe

Arias2010 Ja Nein Nein Ja Nein Nein Ja Ja(0%)

Ja Ja Ja 7

Baker2007a Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Baker2007b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Bryant2009b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Cubo2004 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein(25%)

Nein Ja Ja 4

DelOlmo2003 Ja Nein Nein Nein Ja Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 6

DelOlmo2005 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Elston2010 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Nein(19%)

Nein Ja Ja 7

Hausdorff2007b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Howe2003 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Jiang2006 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Kadivar2011 Ja Nein Nein Ja Nein Nein Nein Nein(18%)

Nein Ja Ja 4

Lim2010 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Ja(1%)

Ja Ja Ja 9

Nieuwboer2007 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Ja(1%)

Ja Ja Ja 9

129

Nieuwboer2009 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)

Ja Ja Ja 6

Picelli2010 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Rochester2005 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(10%)

Ja Ja Ja 5

Rochester2007 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)

Ja Ja Ja 6

Rochester2010a Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)

Ja Ja Ja 6

Rochester2010b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(10%)

Ja Ja Ja 5

Rochester2011 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Suteerwattananon2004

Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%) Ja Ja Ja 5

Willems2006 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Willems2007 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)

Ja Ja Ja 5

Mittelwert 5.58

Min 4

Max 9

130

Tabelle27:CharakteristikenderinkludiertenStudienAutorundJahr

Land

Studiendesign

Setting

Fallzahl

Geschlecht(M

/F)

Alter(Jahre)

Dauerseit

Erkrankung(Jah-

re)

H&YStadium(M

e-dian)

UPD

RS

AndereBaseline-

charakteristiken

Outcome

Arias2010 S KlinischeStudie

For-schungs-labor

PD+FOG(n=10)PD-FOG(n=9)KG(n=10)

6/46/38/2

68.2(±8.03)64.44(±9.50)70.2(±6.84)

- - - - Freezing-EpisodenGeschwindigkeit(m/s);Kadenz(Schritte/s);Schrittlänge(m);ZeitfürdieDrehung;

Baker2007b

UK KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=15)KG(n=12)

6/9-

68.8±3.3

6.5±3.2

2=3;2.5=4;3=8

23.4±9.2 MMSE:27.9±2.17Frezer/Non-freezer(10/5)MMSE:28.6±1.8

Gehgeschwindigkeit(cm/s);CVderSchrittzeitunddesDoppelstands(s);

Bryant2009b

US KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=21)

17/4 72±10.35

6.60±4.33

2.69÷0.43).

25.57±7.89

BodyMassIndex(kg/m2)25.17±4.45MMSE(x):26.86

Gehgeschwindigkeit(cm/s);Kadenz(Schritte/min);Schrittlänge(cm);ZeitdesDoppelstands(s);

Cubo2004 S ran-domisierteein-fach-blindierteparal-

For-schungs-labor

IG(n=12)

- 65.8±11.2

12.4±7.3

(x):2

- MMSEscore:28.0±1.8Freezing(xJahre):3.5±3.4

totaleFreezingdauer(s);totaleSchrittdauer(totaleSchrittdauerab-züglichtotalerFreezingdauer);

131

leleStudie

DelOlmo2003

S kontrollierteklinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=6)KG(n=5)

3/3-

58-65-

--

(x):3.2(3-4-

50(30-70)-

--

EMG-AbleitungendesM.Tibialisante-riorunddesM.Gasrocnemius;Inter-vallezwischenEMG-Ausschlägen;KurvejedesAusschlagesundderenDauer(s);

DelOlmo2005

S klinischeStudie

Rehabili-tation

IG(n=15)KG(n=15)

8/711/4

61.7(±5.22)63.1(±4.28)

--

(x):2-

(x):33.8-

SchwabandEngland(x):85-

Gehgeschwindigkeit(m/min);Kadenz(Schritte/min);Schrittlänge(m);In-tervalle(CV)zwischenzweikonseku-tivenSchritten;

Elston2010

UK ein-fach-blindierteran-domisierteCross-over-Studie

Häu-slichesUmfeld

IG(ersteGruppe,n=21)KG(zweiteGruppe,n=21)

13/815/6

71.5(11.3)70.4±8.7

- (II/III/IV),14/2/013/6/0

- MMSE:28.4±1.6MMSE:28.3±1.4

PrimärerOutcome-Parameter:sechsBereichedesPDQ39SekundärerOutcome-Parameter:SF-36;

Hausdorff2007b

IS KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=29)KG(n=26)

(M%/F%):55/4547/53

67.2±9.164.6±6.8

--

--

--

TUG(s):11.9±3.4MMSE:28.3±1.5AnzahlStürzeimletztenJahr:1.2±2.1TUG(s):9.3±1.7MMSE:29.6±0.8AnzahlStürzeimletztenJahr:

Schrittzeit-Variabilität(s);Schwing-zeit-Variabilität(s);Spatio-temporaleParameter;

132

0.0±0.0Howe2003

UK KlinischeStudie

einphysio-thera-peu-tischesGymna-siuminMan-chester

IG(n=11)milde–moder-atePD-Patien-ten,On-Phase

9/2 54[30-67]

- - - - durchschnittlicheKadenz(Schritte/min),durchschnittlicheSchrittlänge(m)undGeschwindigkeit(m/s)

Jiang2006 CAN KlinischeStudie

For-schungs-labor

Freezer(n=7)Non-Freezer(n=7)

7/02/5

70±7[59-78]67(13),[42-781

3.4(1.4),[1-5]6.1(5.4),[1-15]

--

--

Geh-geschwindigkeit(m/s):1.0±0.1)[0.9-1.21]Geh-geschwindigkeit(m/s):0.9±0.3)[0.4-1.31]

Schritt-,undGehgeschwindigkeit(cm/s);zeitlicheAbfolge(s);GrößederVerschiebung(Shift)desKörpergewichtes;

Kadivar2011

US KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=8)

5/3

73.3±2.2

8.9±1.8

-

UPDRS-ATL:13.9±1.5UPDRS-motor:27.1±4.1UPDRS-compo-site:8.1±1.2

Levadopa-Dosierung(mg/d):456.3±317.8MMSE:28.3±0.5Kadenz(Schritte/min):56.8±5.5DGI:16.3±1.1FOGQ:12.5±2.2Tinetti-b:10.6±1.4Tinetti-g:6.4±0.8Tinetti-t:

PrimärerOutcome:DGISekundärerOutcome:UPDRS,TinettiTest,TUG,undFOGQ

133

KG(n=8)

6/2

70.5±2.2

7.5±1.2

UPDRS-ADL:14.9±1.4UPDRS-motor:27.0±3.8UPDRS-compo-site:8.1±0.9

17.0±2.1;TUG:15.0±2.2;Levadopa-Dosierung(mg/d):509.4±297.0MMSE:27.8±0.8Kadenz(Schritte/min):57.0±8.2DGI:15.4±0.9FOGQ:12.8±2.4Tinetti-balance:10.1±0.9Tinetti-gait:6.5±0.9Tinetti-total:16.6±1.7TUG:15.4±2.4

Lim2010 NL ein-fach-blindierteran-domisierteCross-Over-Studie

Imhäu-slichenUmfeld

FrüheIG(n=76) SpäteIG(n=77)

48/28 40/37

67.5[61.5-72] 69[62.5-73]

7(4-11) 8[4-12]

2.5[2.5-3] 3[2.5-3]

UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]

Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa(mg):500[300-700)] Freezer/Non-Freezer:32/45Levadopa(mg):350[200-550]

PrimärerOutcome:ProzentsatzderZeitimGehen,Transfer,Drehen,TreppensteigenunddynamischeAk-tivitäten,unddiedurchschnittl.Gehperioden,welcheineinerStundelängeralsa)5sundb)10sentspra-chenSekundärerOutcome:ProzentanteilderstatischenAktivitäten;

Nieuwboer2007

B RCT Imhäu-slichenUmfeld

FrüheIG(n=76)

48/28

67.5[61.5-72]

7[4-11]

2.5[2.5-3]

UPDRStotal:54[46-65.5]

Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa

PrimärerOutcome:ElementedesUPDRS(posturaleKontrolleundGang)

134

SpäteIG(n=77)

40/37

69[62.5-73]

8[4-12]

3[2.5-3]

UPDRSmotorscale:31[25-37] UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotor:34

(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4(2–6);HADSanxi-ety:6.5[4–10];HADSdepres-sion:7.5[5–10];Freezer/Non-Freezer:32/45;Levadopa(mg):350[200-550];MMSE:29[27–30];Brixton:4.0[2–6];HADSanxie-ty:6(4–10);HADSdepres-sion:6(4.5–9)

SekundärerOutcome:10MWT(Gehgeschwindigkeit,m/s,Schrittlänge(m),Schrittfrequenz(Schritte/min),FunctionalReach,Ein-bein-undTandemstand,FOQ,TUG,EADLundFES;

Nieuwboer2009

B RCT Imhäu-slichenUmfeld

Gruppetotal(n=133)

78/55

66.6±7.52

8.2±4.9

II/III/IV:63/58/12

UPDRS-III(on):33.6±12.5

Freezingofgait(0-24):8.55±5.1;Levodopa(mg):466.2±357.9;MMSE:28.1±2.88);Brixtonscore(1-10):4.3±3.0;HADS(depres-sionscore):7.17±3.5;Stürze(ja/nein):67/66

ZeitfürdieDrehung(s)fürdieganzeGruppe(n=125),Freezer(n=60)unddieNon-Freezer(n=65);

135

Picelli2010

I KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=8) 5/3 65.1[58-71]

6.5[5-8)

- - - Schrittlänge(cm),Schrittzeit(s),Kadenz(Schritte/min),durchschnittli-cheGehge-schwindigkeit,DauervonEinzel-undDoppelstand(s);SpannweitederHüft-,Knie-,undFußgelenkes-bewegungenimGehen;maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk;

Rochester2005

UK KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=20) KG(n=10)

12/8 6/4

64.60±7.96 63.50+-7.03

10.0±1.6 -

1.5=3;2=2;2.5=7;3=5;4=1-

- -

- -

Gehgeschwindigkeit(m/s),durchschnittlicheSchrittlänge(cm)undSchrittfrequenzHaylingandBrix-tonTest,HAD,MultidimensionalFa-tigueInventory;

Rochester2007

UK KlinischeStudie


IG(n=153)

88/65 67.06±7.54

8.25±5.09

II,III,IV:71/64/18

UPDRStotalscore:56.03±16.01

FOQ8.73±5.29Levodopa(mg):457.82±341.14MMSE:28.17±1.82Brixtonscore:3.99±2.22HADS(depres-sionsubscale):7.20±3.50Multidimen-sionalFatigueInventory:62.76±17.93

DieGeschwindigkeit(m/s);Schritt-Amplitude(m);Kadenz(Schritte/min);

Rochester2010a

UK ran-domisierteCross-over-Studie


FrüheIG(n=76)

48/28

67.5[61.5-72]

7[4-11]

2.5[2.5-3]

UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]

Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–

Gehgeschwindigkeit(m/s);Schrittlänge(m);Kadenz(Schritte/min);

136

6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepres-sion:7.5[5–10]

Rochester2011

UK KlinischeStudie


IG(n=50)

19/31 69.22±6.6

8.69±5.19

2=2;12=2.5;32=3;4=4

UPDRSmotorON:22.92±9.16UPDRSmotorOFF:34.98±9.31

MMSE:28.22±1.57Freezingofgait:40Freez-er/10Non-Freezer,Stürze(indenletzten6Monaten):keineStürze=23;einmaligerSturz=7;mehrereStürze=20Medikation(täglicheDo-sis):758.8±333.4

Gehgeschwindigkeit(m/min);Schritt-Amplitude(m);Schritt-Frequenz(Schritte/min);CVderSchrittzeitunddesDoppelstands;


Thai-land

KlinischeStudie

For-schungs-labor

IG(n=24)

14/10 68.9±10.40

6.9±4.46

2.75 48.7±12.73

- DurchschnittlicheKadenz(Schritte/min);DurchschnittlicheSchrittlänge(durchschn.Schritteincm);

Willems2006

B Ver-glei-chendeStudie

For-schungs-labor

Non-Freezer(n=10) Freezer(n=10) KG(n=10)

- - -

60.6±6.2[48-67] 68.4±6.9[58.5–80] -

6.2±3[2.5-11] 11.8±5.7[0–18] -

2.7±0.6 2.8±0.6 -

UPDRSIIIon:24.7±12.6UPDRSIIIon:27.2±SD11.3-

FoGQ:5.5±SD4.9MMSE:28.5 FoGQ:16.1±4.3MMSE:26.9±2.1 -

Schrittfrequenz(Schritte/min);Geh-geschwindigkeit(m/s);Schrittlänge(m);Doppelstand(%);

137

Willems2007

B KlinischeStudie

For-schungs-labor

Freezer(n=9) Non-Freezer(n=10)

- -

68.1±7.3 60.6±6.2

11.5±6.0 6.2±3.0

2.8±0.7 2.6±0.7

UPDRSIII:27.9±11.8-

- -

AllgemeineGangparameter(Zeitdiegebrauchtwird,AnzahlderSchritte)Schritt-Parameter(Schrittlänge,-breiteunddieDauerfürjedeseinzelneBein;Schrittzeitvariabilität(CV);

138

Tabelle28:Frequenz-Analyse

Studie VerwendeteFrequenz Interventionsdauer Follow-Up

Arias2010

Tag1=gewohnteKadenzTag 2=vier Durchgänge (zwei mit normaler Kadenz,zweimit110%dergewohntenKadenz).

ZweiDurchgängeanTag1.ZweiDurchgängeanTag2.

Nein

Baker2007a 90%dergewohntenKadenz. ZehnVersuche(StreckevonachtMeter). NeinBaker2007b 90%dergewohntenKadenz. ZehnVersuche(StreckevonachtMeter). NeinBryant2009b Selbst-Applikation eines auditorischen Metronoms

25%schnelleralsdiegewohnteKadenz imhäuslichenUmfeldtäglichfür30MinutenineinerWoche.

Täglichfür30MinutenwährendeinerWoche. Nein

Cubo2004 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. EineWoche. NeinDelOlmo2003 100KlicksproMinute. UngenaueBeschreibungderInterventionsdauer.Eswurde

nicht angegeben, vieleMale der Proband die Teststreckevon8,5mabsolvierenmusste.

Nein

DelOlmo2005 PhysicalRehabilitationProgramme(PRP).60, 90, 120, 150bpm der gewohnten Geh-geschwindigkeit.

1h/Tag,fünfMalinderWoche,währendvierWochen(20Sessions=20Stunden).

Nein

Elston2010 Beide Gruppen konnten die Frequenz desMetronomsselbereinstellen.

GebraucheinesMetronomsimhäuslichenUmfeldfürvierWochen.

Sechs und zehnWochen nach derIntervention.

Hausdorff2007b

100%und110%dergewohntenGehgeschwindigkeit. Sechs unterschiedliche Konditionen auf einer 100mGehstrecke.

Zwei und 15MinutennachderIntervention

Howe2003 85, 92,5, 107,5 und 115% der durchschnittlichenselbstgewähltenKadenzderPatienten.

15MalneunMeter langeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgänge ohne Stimulation erfolgten (Berechnungder Baseline – Frequenz) und danach zufällig zwölf MaleinenCuederspezifischenFrequenzdargebotenwurde.

Nein

Jiang2006 AuditorischeundvisuelleReizeinrandomisierterOrd-nung zugespielt (Rhythmus auf durchschnittlicheSchrittzeitderPatientenabgestimmt).

ZehnDurchgänge(keineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte).

Nein

Kadivar2011 Das RAS entsprach 110 und 120% der gewohntenKadenz.

Spezielles Training mit synchronen multi-dimensionalenSchrittfolgen, drei Mal pro Woche, (45-60 min/Session)währendsechsWochen(364.5Minuten).

Eine, vier und achtWochen nach derIntervention.

139

Lim2010 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Sessions:dreiWochen,neunMal30Minuten. DreiundsechsWoch-ennachder Interven-tion.

Nieuwboer2007

DieFrequenzderStimuli(visuellen,auditorischenodersomatosensorischen) konnte vondenPatienten selbergewähltwerden.

Drei-wöchige Periode eines im häuslichenUmfeld durch-geführten Cueing-Trainings (frühe Gruppe (271.8 min)undspäteGruppe(270.4min).

Sechs Wochen nachderIntervention.

Nieuwboer2009

DieFrequenzderStimuli(visuellen,auditorischenodersomatosensorischen) konnte vondenPatienten selbergewähltwerden.

FunktionellesDrehen (180°Drehung)mit oder ohne CuebeiFreezerundNon-Freezer.Der Test wurde sieben Mal wiederholt unter folgendenKonditionen: Baseline—kein Cue (B1); zwei CueingDurchgänge (auditorisch, visuell und somato-sensibel);zweiCueingDurchgänge auditorisch, visuell und somato-sensibel);zweiBaseline—keinCue(B2)

DreiWochennachderIntervention.

Picelli2010 Normales Gehen, 90, 100 und 110% der gewohntenKadenz.

ZwölfGehtestsuntervierBedingungen. Nein

Rochester2005

DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. DieGehstreckewurdesechsMalinderfolgendenReihen-folgedurchgeführt:Baseline, keinCue (B1); zwei Cueing-Durchgänge(auditorisch oder visuell); zwei Cueing-Durchgänge (au-ditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2).

Nein

Rochester2007

DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Acht Durchgänge wurden mit folgenden Cueing-ModalitätenindieserReihenfolgedurchgeführt:Baseline – kein Cue (B1); zwei Cueing-Durchgänge (au-ditorisch, visuell oder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder somatosensorisch);zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder soma-tosensorisch);Baseline–keinCue(B2).

DreiWochennachderIntervention.

Rochester2010a

DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Neun Mal 30 Minuten Einzel- und Doppelaufgaben-Training,indreiWochen,sechsWochenFollow-Up.Einzelaufgabe:sechsMeterGehenundDrehenDoppelaufgabe:GehenundeinTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen

Sechs Wochen nachderIntervention

Rochester2010b

DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. NeunMal 30Minuten Cueing-Therapie (Metronom, kom-fortablen Rhythmus), von einem geschulten Therapeutenüberwacht,imhäuslichenUmfeldüberdreiWochen.Testprotokoll:

Nein

140

Einzelaufgabe: sechs Meter Gehen, 180° Drehung, undzurückgehenDoppelaufgabe: sechs Meter Gehen, Tablett mit zwei ge-füllten Gläsern aufheben, 180° Drehung,mit demTablettzurückgehen.

Rochester2011

DieFrequenzentsprachdemkomfortablenGehen. Die Messungen der On und Off-Phasen der Patientenwurden im Abstand von 2 Wochen durchgeführt. In derjeweiligen Messung mussten die Patienten 6m unter 7Konditionen (3 Messungen ohne Cue, und je 2 Cueing-ModalitäteninrandomisierterReihenfolge)gehen

Nein

Suteerawat-tananon

DieFrequenzwurdedurcheinMetronomauf125%dergewohnten Kadenz gesetzt, und die Lichtstreifen imAbstandvon40%derKörpergröße.

Die Gehstrecke betrug 7.62m und wurde unter den fol-gendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues; Gehen mit auditorischen Cues; Gehen mit beiden(visuell und auditorisch) Cues. Die Cueing-Modalitätenwurden den Patienten randomisiert dargeboten (Latinsquaredesign).

Nein

Willems2006 Ein auditorischer Cue (Metronom) wurde in den Fre-quenzen von80, 90, 100, 110und120%derBaselinedenPatientenrandomisiertwiedergegeben.

GehenaufeinerachtMeterlangenStrecke. Nein

Willems2007 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Test-Protokoll:fünfMeterGehen,180°DrehungumObjektundandenStartzurück.ZweiKonditionen(keinCueundCuedurcheinMetronom),indreiWiederholungen.

Nein

141

Tabelle29:Assessment-Analyse

Studie Outcome-Parameter Messinstrument Resultat

Arias2010

- Freezing-Episoden,Geschwindigkeit(m/s)

- Kadenz(Schritte/s)- Schrittlänge(m)- ZeitfürdieDrehung(s)

ElektrodenindieSchuhsohlengelegt,dieDatenwurdenübereinenRadiotransmitterdigitalisiert.

DieFreezing-EpisodenwurdendurchVideoauf-nahmenanalysiert.

DiePräsenzvonRAS(10%höheralsdiegewohnteKadenz)reduziertesignifikantdieFreezing-AttackenderPatientenmitFreezing(p=0.014)unddiedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).

Baker2007a - Gehgeschwindigkeit(cm/s)- Schritt-Amplitude(cm)- Schrittfrequenz(Schritte/min)

GAITRite-Matte

AuditorischesCueinghattekeinenEffektaufdieGehgeschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderZeitdesDoppelstands(p=0.98)inderEinzel-,sowieinderDoppelaufgabe(p=1.00)/p=0.32)/p=0.313).

Baker2007b - Gehgeschwindigkeit(cm/s)- Schritt-Amplitude(cm)- Schrittfrequenz(Schritte/min)

GAITRite-Matte Es konnte keine Verbesserung im GehendurchRASalleinebeobachtetwerden.

Bryant2009b - Selbst gewählte Geh-geschwindigkeit (cm/s) Kadenz(Schritte/s)

- Schrittlänge(cm)- ZeitdesDoppelstands (s),mitund

ohne Metronom bei der Baseline-Messung und 1 Woche nach Be-nutzungeinesMetronoms

GAITRite-Matte Bei der Untersuchung verbesserte sichdurchdieBenützungeinesMetronomsdieGehgeschwindigkeit (79.57 (18.13) cm/svs.94.02(22.61)cm/s,p≤0.0005),Kadenz(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22(10.23) Schritte/min, p=0.036) und dieSchrittlänge (94.33 (21.31) cm vs. 103.5(22.65) cm, p=0.012). Nach einer Wochewar die bevorzugte Gehgeschwindigkeitschneller als die initiale Geh-geschwindigkeit (79.57 (18.13) vs. 95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewar signifikant grösser (94.33 (21.31) vs.107.67 (20.01) cm, p=0.001). Die Zeit desDoppelstands nahm von 21.73 (5.23) zu

142

18.94 (3.59)%, p=0.016, ab. Wenig Effektauf die Kadenz, die Patienten wähltengrössereSchritte(6%vs.9%).

Cubo2004 - TotaleFreezingdauer(s)- Totale Gehdauer (totale Interven-

tionsdauer abzüglich totale Freez-ingdauer)

VideoanalysenundFragebogen. DasGehenmitMetronomverlangsamtedieGehgeschwindigkeitsignifikant(p≤0.0005)undhattekeinenEinflussaufdieFreezing-Episoden.

DelOlmo2003 - Intervalle zwischen EMG-Ausschläge

- KurvejedesAusschlagesundderenDauer

EMG-AbleitungendesM.TibialisanteriorunddesM.Gastrocnemius.

Der Intervall zwischen den EMG-Antworten nahm mit der Stimulation ab(20% TA; 38% G). Die Kurve der EMG-AktivierungimEMG-Pattern(32%TA,und29% G) und die Dauer jedes EMG-Ausschlagesreduziertensich(23%TAand20%G).

DelOlmo2005 - Gehgeschwindigkeit(m/min)- Kadenz(Schritte/min)- Schrittlänge(m)- CV der Intervalle zwischen zwei

konsekutivenSchritten

Es wurden temporale und räumliche Parameteranhand von Elektroden erhoben, welche in derSchuhsohle eingelegt wurden und die Datenwurden durch einen kleinen Radio-Transmitterübertragen.

NachBeendigungdesPRPhabendieInter-valle zwischen zwei konsekutiven Schrit-ten (CV) indergewohntenKadenzsignifi-kantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).

Elston2010 PrimärerOutcome:- sechsBereichedesPDQ-39

SekundärerOutcome:- SF-36- 10MWT

PDQ39,SF36,10MWT;

DieErgebnissederMessungen(prim-undsekundärer Outcome) waren statistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekteinsechsBereichendes„SF-36Version2“undin acht Bereichen des „PDQ-39“, beo-bachtet werden konnten. Jedoch war nureine durchschnittliche Differenz klinischwichtig: DeremotionelleBereichdes „SF-36Version2“(DurchschnittlicheDifferenzvon 3.77, 95% (CI), –2.68 zu 10.22). Der10MWT wurde vier Mal erhoben, eskonnten keine signifikanten Unterschiedegefundenwerden(2cm/s,p=0.0585).

Hausdorff2007b - Schrittzeit-Variabilität- Schwingzeit-Variabilität- spatio-temporaleParameter

Die Parameter wurden durch ein digitales kraft-sensitives System gemessen, die Elektroden be-fandensichindenSchuhsohlen.

Beiden iPS-PatientenverbesserteRASbei100% der gewohnten Kadenz die Geh-geschwindigkeit, Schrittlänge undSchwungphase (p≤0.02), hatte jedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-

143

und Schwung-Variabilität. Mit RAS bei110%, wurden Reduktionen der Variabil-itätbeobachtet(p≤0.03),welchezweiund15 Minuten nach der Intervention nochanhielten.

Howe2003 - Durchschnittliche Kadenz(Schritte/min)

- durchschnittlicheSchrittlänge(m)- Geschwindigkeit(m/s)

GAITRite-Matte DieResultate zeigen auf, dass sichdiePa-tienten nur bei einer Frequenz von 107,5und 115% die durchschnittlicheGeschwindigkeit und Kadenz signifikant(p=0.001)verbessernkonnten.

Jiang2006 - Schritt-,undGehgeschwindigkeit- zeitliche Abfolge und Größe der

Verschiebung (Shift) desKörpergewichtes

Kraft-Messplatte Es konnte nur bei den visuell-dargebotenenCueseinsignifikanterEffektbei der Initiierung des Ganges nachgew-iesen werden (p=0.005). Die Autorenschlussfolgern, dass RAS keinen Einflussauf die ersten zwei Schritte bei der Gang-Initiierung haben und es könnte damitzusammenhängen,dassmotorischeUnter-schiedebezüglichder InitiierungunddemAufrechterhalten einer Bewegungbestehen.DieAutorenzeigenauf,das iPS-Patienten Schwierigkeiten haben, eineSynchronisation ihrer Bewegungen mitauditorischenCuesherzustellen.

Kadivar2011 PrimärerOutcome:- DGI

SekundärerOutcome:- UPDRS- Tinetti- TUG- FOQ

Ein Physiotherapeut führte die Messungen derprim.undsek.Outcomesdurch.

DieRAS-GruppekonntenachsechsWoch-en die Werte im DGI signifikantverbessern, sowie inweiterensekundärenOutcomes. Die Verbesserungen im DGI,Tinetti,FOGQundElementedesGangsundGleichgewichts im UPDRS konnten im Ge-gensatz zu der Kontrollgruppe nach vierWochen nach der Intervention konstantgehaltenwerden.

Lim2010 PrimärerOutcome:- Der Prozentanteil der Zeit im

Gehen,Transfer,Drehen,Treppen-steigen und dynamische Ak-

VitaportActivityMonitor EskonntensignifikanteErgebnisseinderdynamischenAktivität(b=4.46;p≤0.01),statischenAktivität(b=-3.34;p=0.01),imGehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s

144

tivitäten, und diedurchschnittlichen Gehperioden,welche in einer Stunde länger alsa)5sundb)10sentsprachen.

SekundärerOutcome:- Der Prozentanteil der statischen

Aktivitäten

(b=2.63;p≤0.05),undGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden,jedochnahmendieBehandlungseffektenachderInterventionsperiodewiederab.

Nieuwboer2007 PrimärerOutcome:- Elemete des UPDRS-Scores (pos-

turaleKontrolleundGang)SekundärerOutcome:

- 10MWT- Gehgeschwindigkeit,(m/s)- Schrittlänge(m)- Schrittfrequenz(Schritte/Minute)- FunctionalReachTest- Einbein-undTandemstand- FOQ- TUG

EintrainierterTesterhatdiePatientenzuHauseinder Baseline-Messung, drei, sechs und zwölfWochenevaluiert.

Nach einer drei-wöchigen Interventioneiner Stimulation verbesserte sich derprimäre Outcome-Parameter lediglich um4.2%.DiesekundärenOutcome-Parameter(Gehgeschwindigkeit (5cm/s, p=0.005)und Schrittlänge (4cm, p≤0.001)verbesserten sich signifikant, und eskonnten keine signifikanten Veränder-ungen in der Schrittfrequenz beobachtetwerden (p=0.08). Es konnten signifikanteResultate im Einbein- und Tandemstand(p=0.003) und bei den Freezing-Episoden(p=0.007) gemessen werden. Die Effekteder Intervention nahmen nach sechsWochenohneInterventiondrastischab.

Nieuwboer2009 - Zeit für die Drehung (s), für dieganze Gruppe (n=125), Freezer(n=60) und die Non-Freezer(n=65)

VitaportActivityMonitor Die Autoren schlussfolgern, dass audito-risches Cueing alleine schnellere Ausfüh-rungen der Drehung v.a bei Non-Freezeraber auch bei Freezer ermöglicht, wasdurch die vergrößerte AufmerksamkeitbeimDrehenundderDoppelaufgabe(Tab-lett aufnehmen) bedingt wurde. Das au-ditorischeCueingliessdiePatientensignif-ikant schneller Drehen (p≤0.01). Im Fol-low-Up konnte eine Retention des Ge-lerntenaufgezeigtwerden.

Picelli2010Spatio-temporal:

- Schrittlänge, Schrittzeit, Kadenz,durchschnittliche Geh-

Spatio-temporale, kinematische und kinetischeParameter wurden anhand einer drei-dimensionalen Bewegungsanalyse (VICON) undeinerKraftmessplatte(Kistler)erhoben.

Folgende spatio-temporale Parameterzeigten signifikante Veränderungen:Schrittlänge (X=12.020; df=3; p=0.003);Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000);

145

geschwindigkeit,DauerderEinzel-undDoppelstandphasen

Kinematik:- Spannweite der Hüft-, Knie-, und

FussgelenksbewegungenimGehenKinetik:

- maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk)

Kadenz (X=26.203; df=3; p=0.000);durchschnittliche Gehgeschwindigkeit (X=14.096; df=3; p=0.003); Dauer des Einzel-stands (X=23.684; df=3; p=0.000); Dauerdes Doppelstands (X=14.464; df=3; p=0.002); Ratio zwischen Dauer von Einzel-und Doppelstands (X=21.340; df=3; p=0.000).DasRangeofMotion(ROM) indersagittalen Achse des Fussgelenkes zeigtesignifikante Veränderungenwährend demGehen (X=12.110; df=3; p=0.007). Die Pa-tienten konnten die Kadenz den vorgeg-ebenenauditorischenReizenanpassen.DiePull-off-PhasenderHüftehabensichdurchdas auditorischen Cueing vergrössert (X=14.261;df=3;p=0.003).

Rochester2005 - Gehgeschwindigkeit- durchschnittliche Schrittlänge und

Schrittfrequenz- HaylingandBrixtonTest- HAD- MultidimensionalFatigueInventor

VitaportActivityMonitor Durch den Einsatz der Cues konnte nureinesignifikanteZunahme(p=0.018,19%)inderSchrittlängebeobachtetwerden.

Rochester2007 - DieGeschwindigkeit(m/s)- Schritt-Amplitude(m)- Kadenz(Schritte/min)

Beschleunigungsmesser ImVergleichderdreiModalitäten(audito-risch, visuell und somato-sensibel) warendie auditorischen Reize am effektivsten(p=0.001).

Rochester2010a - Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Kadenz(Schritte/min)

Beschleunigungsmesser Während Einzel- und Doppelaufgabenkonnten auch ohne Cues die Geh-geschwindigkeit und die Schrittlänge imFollow-Up beibehaltenwerden. Es konntekeine Verbesserung in der Kadenz beo-bachtetwerden.

Rochester2010b - Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schritt-Amplitude(m)- Schrittfrequenz(Schritte/min)- UPDRSIIundIII

Videoanalysen Die Cueing-Therapie verbesserte deutlichdieGehgeschwindigkeit, Schritt-Amplitudeund die Schrittfrequenz in Einzel- (p=<0.001/ p≤0.001/ 0.046) und Doppelauf-gaben (p≤0.001/ p≤0.001/ p=0.403). Es

146

gab auch eine signifikante Verbesserungder motorischen Werte (UPDRS III,p=0.004) und Aktivitäten des täglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).

Rochester2011 - Gehgeschwindigkeit(m/min)- Schritt-Amplitude(m)- Schritt-Frequenz(Schritte/min)- CVderSchrittzeitunddesDoppel-

stands

StrideAnalyzersmitSchuhelektroden Im Gegensatz zu den internen Cueskonnten nur auditorische Cue signifikanteVerbesserung (p=0.001) aufzeigen. BeideCueing-Modalitäten haben die Schrittfre-quenz reduziert, wobei die interne Mo-dalitätbesserwar.BeidenVariationskoef-fizientenderSchrittzeitCVundimDoppel-standwarendieexternenReizesignifikantbesser (p≤0.001). Der Effekt von Cueing-Strategien erfolgte unabhängig der Medi-kationseinnahme.


- Durchschnittliche Kadenz(Schritte/min)

- Durchschnittliche Schrittlänge(Distanz, durchschn. Schritte incm)

Stoppuhr Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenzhaben durch die auditorischen Cues(p≤0.0167) signifikant zugenommen (imVergleich zum Gehen ohne Cues), jedochwurde die Schrittlänge nicht beeinflusst.Die Kombination beider Cueing-Modalitäten erbrachte keineVerbesserungen.

Willems2006 - Schritt-Frequenz(Schritte/min),- Gehgeschwindigkeit(m/s),- Schrittlänge(m),- Doppelstand (in % des Gang-

zyklus)

DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON-System Langsamere Cueing-Frequenzen störtendie spatio-temporalenGangparameterbeiiPD-Patienten (p≤0.05), welches als Syn-chronisations-Fehlerbezeichnetwurde.Die Schrittlänge verbesserte sich in derFrequenz von -10% (p≤0.01). DieSchrittlänge hat bei einer Frequenz von110% bei Freezer abgenommen (p≤0.05),hingegenbeiNon-Freezerzugenommen.

Willems2007 - AllgemeineGehparameter(Zeitdiegebraucht wird, Anzahl derSchritte)

- Schritt-Parameter (Schrittlänge, -

DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON-System Die Resultate zeigten im Vergleich zurKontrollgruppe, dass iPS-Patienten einengrösseren Bogen gehen und kürzere undschmalere Schritte genommen haben.

147

breite- Dauer für jedes einzelne Bein, CV

derSchrittdauer

Zudem zeigten die Patienten einenhöheren CV der Schrittdauer (6.92%) imVergleich zur Kontrollgruppe (4.88%,p≤0.05).DieStrategie,beimDreheneinengrösserenBogenzuGehen,warbeiFreezeröfterzusehenalsbeiNon-Freezer.Audito-risches Cueing reduzierte signifikant denVariationskoeffizientenderSchrittdaueriniPS (bei Freezer und Non-Freezer)währenddemDrehen(von6.92zu6.00%,p≤0.05).

148

Tabelle30:CharakteristikenderexkludiertenStudien

GrundfürExklusion Studien

Fingertapping DelOlmo2006;Ma2009MusikalsRAS Brown2009;Brown2010;DeBruin2010;Ford2010Mischung von sensorischen und akustischenReizen

Frazzitta2009;Cerasa2006(visuellesMetronom);Dibble2004;Espay2010(visuell-auditorisch);Somasundaram2008;Bank2011;Lohnes2011

InternerFokus(aufmerksamkeits-bezogen) Somasundran2008(rhythmischesZählen);Lehman2005;Werner2010KognitiveStörungen Rochester2009ReviewsmitzualtenStudien Keus2007;Deane2009,keinRAS;Deane2009b,keinRAS;Goodwin2008;Rubinstein

2002; Kwakkel 2007; Lim 2005; Thaut 2009; Ransmayr 2011; Goede 2001; Rubin-stein2002

149

Tabelle31:Bewertungsformular

Methode

Probanden

Interventionen

Outcomes

PEDro-Skala

Bemerkungen

RiskofBias

Bias

Randomisierung

VerborgeneZuteilung

Blindierung der Pro-

banden

Blindierung der Thera-

peuten

Blindierung der Out-

come-Untersucher

InkompletteDaten

150

Tabelle32:TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbias

Domain Supportforjudgement Review authors’

judgement

Selectionbias.

Random sequence

generation.

Describe the method used to generate the allocation

sequence insufficientdetail toallowanassessmentof

whetheritshouldproducecomparablegroups.

Selection bias (biased

allocation to interven-

tions)duetoinadequate

generationofarandom-

isedsequence.

Allocation conceal-

ment.

Describe the method used to conceal the allocation

sequence in sufficient detail to determine whether

intervention allocations could have been foreseen in

advanceof,orduring,enrolment.

Selection bias (biased

allocation to interven-

tions)duetoinadequate

concealment of alloca-

tions prior to assign-

ment.

Performancebias.

Blinding of partici-

pants and personnel

Assessments should be

made for each main

outcome (or class of

outcomes).

Describeallmeasuresused,ifany,toblindstudypartic-

ipants and personnel from knowledge of which inter-

ventionaparticipantreceived.Provideanyinformation

relatingtowhethertheintendedblindingwaseffective.

Performancebiasdueto

knowledge of the allo-

cated interventions by

participants and per-

sonnelduringthestudy.

Detectionbias.

Blinding of outcome

assessment Assessments

shouldbemade foreach

main outcome (or class

ofoutcomes).

Describe all measures used, if any, to blind outcome

assessorsfromknowledgeofwhichinterventionapar-

ticipant received. Provide any information relating to

whethertheintendedblindingwaseffective.

Detection bias due to

knowledge of the allo-

cated interventions by

outcomeassessors.

Attritionbias.

Incomplete outcome

data Assessments should

be made for each main

outcome (or class of

outcomes).

Describe the completeness of outcome data for each

mainoutcome, includingattritionandexclusions from

the analysis. State whether attrition and exclusions

werereported,thenumbersineachinterventiongroup

(compared with total randomized participants), rea-

sons for attrition/exclusionswhere reported, and any

re-inclusions in analysesperformedby the reviewau-

thors.

Attrition bias due to

amount, nature or han-

dling of incomplete

outcomedata.

Der Effekt von rhythmisch-auditorischer Stimulation · ii EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich, Andreas...

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