DerEffektvonrhythmisch-auditorischerStimu-
lationaufdasGehenbeiParkinson-Patienten
einsystematischesReview
MASTERTHESISZURERLANGUNGDESAKADEMISCHENGRADES
„MasterofScienceMSc“
imUniversitätslehrgangNeurorehabilitationsforschung
von
AndreasPhilippKacsir
DepartmentfürKlinischeMedizin
undPräventionsmedizin–ZentrumfürKlinischeNeurowissenschaften
anderDonau-UniversitätKrems
Betreuerin:
Univ.-Prof.Dr.MichaelaPinter
ii
EIDESSTATTLICHEERKLÄRUNG
Ich,AndreasPhilippKacsir,geborenam08.06.1981inAltstättenSG,Schweizerkläre,
1.dassichmeineMasterThesisselbständigverfasst,anderealsdieangegebenenQuel-
lenundHilfsmittelnichtbenutztundmichauchsonstkeinerunerlaubtenHilfenbedient
habe,
2. dass ichmeineMaster Thesis bisherweder im In- noch imAusland in irgendeiner
FormalsPrüfungsarbeitvorgelegthabe,
3.dass ich, fallsdieArbeitmeinUnternehmenbetrifft,meinenArbeitgeberüberTitel,
FormundInhaltderMasterThesisunterrichtetundseinEinverständniseingeholthabe.
Rebstein,den Unterschrift
iii
Danksagungen
GanzherzlichbedankenmöchteichmichbeiFrauUniv.-Prof.Dr.MichaelaPinterfürdie
sofortigeZusagezurBetreuungdieserArbeitundfurdieaufgewendeteZeit.VielenDank
furdiekonstruktiveUnterstutzungunddiewertvollenAnregungenundVorschlage.
Die Durchfuhrung der Studie erforderte die Mitwirkung eines unabhängigen Unter-
suchers.VielenDankandich,TobiasBraun,dassduimmerZeitgefundenhast,michbei
dieserArbeitzuunterstützen.
VielenDankancand.Dr.RonCljisenfürdiewertvollenTippsundTricksbeiderErstel-
lungdieserArbeit.FürdiegrammatischenKorrekturenmöchte ichmichbeiMarianne
Wüthrich,DanielGebertundMarkusBaumannherzlichbedanken.
VielenDankanmeineFamilieundmeineFreundin,diemichimmerunterstützthaben–
währenddesgesamtenStudiumsundwährendderMaster-Thesen-Zeit.
VielenDankanmeineFreunde,dieestolerierthaben,dassichwährenddesVerfassens
derMaster-ThesissehrwenigZeitfursiehatte.
VielenDankanEuchalle!
iv
InhaltsverzeichnisEIDESSTATTLICHEERKLÄRUNG................................................................................................................iiDanksagungen....................................................................................................................................................iiiInhaltsverzeichnis.............................................................................................................................................ivAbkürzungsverzeichnis................................................................................................................................viiiZusammenfassung.............................................................................................................................................ix
Hintergrund................................................................................................................................................ixZielstellungen............................................................................................................................................ixSuchstrategie.............................................................................................................................................ixSelektionskriterien..................................................................................................................................ixSammlungundDatenanalyse.............................................................................................................ixResultate......................................................................................................................................................ixSchlüsselwörter.........................................................................................................................................x
Abstract..................................................................................................................................................................xiBackground.................................................................................................................................................xiObjectives....................................................................................................................................................xiSearchstrategy..........................................................................................................................................xiSelectioncriteria......................................................................................................................................xiDatacollectionandanalysis................................................................................................................xiMainresults................................................................................................................................................xiConclusion.................................................................................................................................................xiiKeywords...................................................................................................................................................xii
1.Hintergrund...................................................................................................................................................131.1Epidemiologie..................................................................................................................................131.2ErkrankungundSymptome.......................................................................................................131.3Therapiekonzepte..........................................................................................................................141.3.1MedikamentöseTherapie.......................................................................................................151.3.2OperativeBehandlungsverfahren.......................................................................................151.3.3NichtmedikamentoseTherapie............................................................................................161.3.4ExterneCues.................................................................................................................................161.3.5InterneCues..................................................................................................................................161.4BeschreibungderIntervention................................................................................................171.5WiedieInterventionfunktionierenkönnte........................................................................171.6Frequenzen.......................................................................................................................................181.7LangzeitmessungenundRetention........................................................................................191.8DieRelevanzdiesessystematischenReviews....................................................................201.9Fragestellung....................................................................................................................................21
2.Methodik.........................................................................................................................................................222.1Methode..............................................................................................................................................222.2Suchstrategie....................................................................................................................................222.3Interventionsarten.........................................................................................................................232.4Datenanalyse....................................................................................................................................232.5KriterienfürdenEinschlussderStudien.............................................................................232.5.1Studiendesigns.............................................................................................................................232.5.2Partizipanten................................................................................................................................232.5.3Interventionsarten.....................................................................................................................232.6Outcome-Messungen....................................................................................................................242.6.1PrimärerOutcome......................................................................................................................242.6.2FunktionundAktivitätderunterenExtremität............................................................24
v
2.6.3FunktionenundAktivitätendesGehensunddesdynamischenGleichgewichts........................................................................................................................................................................242.7SuchstrategienfürdieBestimmungderStudien..............................................................252.7.1Studienselektion..........................................................................................................................252.7.1.1AndereQuellen.........................................................................................................................252.7.2ManagementundExtraktionderDaten............................................................................252.7.3BewertungderRisikenvonBiasindeninkludiertenStudien................................252.7.4MessungendesInterventionserfolges...............................................................................262.7.5EinheitderAnalyse....................................................................................................................262.7.6UmgangmitfehlendenDaten................................................................................................262.7.7BewertungderHeterogenität...............................................................................................262.7.8BewertungdesReportingBias.............................................................................................262.7.9SynthesederDaten....................................................................................................................272.7.10Subgruppen-AnalyseundUntersuchungderHeterogenität.................................27
3.Resultate.........................................................................................................................................................283.1BeschreibungderStudien...........................................................................................................283.2ResultatederSuche.......................................................................................................................283.2.1Flussdiagramm............................................................................................................................293.3InkludierteStudien........................................................................................................................293.4PEDro-Werte....................................................................................................................................293.5GenerelleCharakteristiken........................................................................................................303.6Assessments......................................................................................................................................313.6.1PrimärerOutcome......................................................................................................................313.7Interventionsdauer........................................................................................................................313.8VerwendeteFrequenzen.............................................................................................................313.9SelbstgewählteFrequenzen.......................................................................................................373.10Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................373.11Interventionsdauer>1Woche..............................................................................................403.12UnterschiedlicheFrequenzen.................................................................................................423.13Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................423.14VergleichmehrererFrequenzen...........................................................................................433.15Einzel-Session-Untersuchungen...........................................................................................433.16Interventionsdauer>1Woche..............................................................................................453.17CharakteristikenderStudien................................................................................................463.18Studiendesigns..............................................................................................................................463.19Setting...............................................................................................................................................463.20Assessments...................................................................................................................................473.21Messinstrument............................................................................................................................483.22Follow-Up-Messungen...............................................................................................................483.23CharakteristikenderexkludiertenStudien......................................................................483.24RiskofbiasderinkludiertenStudien..................................................................................493.24.1Randomisierung.......................................................................................................................493.24.2VerborgeneZuteilung............................................................................................................493.24.3BlindierungderProbanden.................................................................................................493.24.4BlindierungderTherapeuten............................................................................................493.24.5BlindierungderOutcome-Untersucher.........................................................................493.24.6InkompletteDaten...................................................................................................................503.24.7AndereQuellenpotentiellerBias......................................................................................503.25Sensitivitätsanalyse....................................................................................................................51
4.Diskussion......................................................................................................................................................52
vi
4.1WelcheFrequenzenwurdenindenUntersuchungenbenutzt?.................................524.1.1Selbst-gewählteFrequenz.......................................................................................................524.1.2UnterschiedlicheFrequenzen................................................................................................544.2WielangewurdenFollow-Up-Messungendurchgeführt,umdieGeh-VerbesserungenundderenRetentionzuevaluieren?...........................................................554.2.1HeterogenitätderinkludiertenStudien............................................................................554.2.2KompletteundanwendbareEvidenz.................................................................................564.2.3QualitätderEvidenz..................................................................................................................564.2.4PotentielleBiasimReviewprozess.....................................................................................574.2.5ÜbereinstimmungenundAbweichungenbezüglichandererReviews...............57
5.Konklusion.....................................................................................................................................................585.1AuswirkungenaufdiePraxis.....................................................................................................585.2AuswirkungenfürdieForschung............................................................................................605.2.1Studienqualität.............................................................................................................................605.2.2SchweregradderErkrankung...............................................................................................615.2.3KognitiveStörungen..................................................................................................................615.2.4RichtigeWahlderOutcomes..................................................................................................625.2.5Fallzahlen.......................................................................................................................................63
6.Referenzen.....................................................................................................................................................646.1ReferenzenderinkludiertenStudien....................................................................................646.2ReferenzenderexkludiertenStudien....................................................................................686.3ErgänzendeReferenzen...............................................................................................................73
7.AppendixI......................................................................................................................................................837.1Internetseiten...................................................................................................................................837.2DefinitionenMessinstrumente.................................................................................................83
8.AppendixII.....................................................................................................................................................858.1CharakteristikenderStudien....................................................................................................86
AbbildungsverzeichnisAbbildung1:PRISMA2009Flussdiagramm........................................................................................29Abbildung2:ZusammenfassungdermethodologischenQualität..............................................50Abbildung3:GraphischeDarstellungdermethodologischenQualität....................................51
TabellenverzeichnisTabelle1:Frequenzen,TrainingsintensitätenundErgebnisse...................................................32Tabelle2:Arias2010,Spanien...................................................................................................................86Tabelle3:Baker2007a,England..............................................................................................................88Tabelle4:Baker2007b,England..............................................................................................................89Tabelle7:DelOlmo2003,Spanien..........................................................................................................93Tabelle9:Elstonetal.2010,England.....................................................................................................96Tabelle10:Hausdorff2007,Israel...........................................................................................................98Tabelle11:Howe2003,England...........................................................................................................100Tabelle13:Kadivar2011,USA...............................................................................................................103Tabelle14:Lim2010,Niederlande.......................................................................................................105Tabelle15:Nieuwboer2007,Belgien..................................................................................................107Tabelle16:Nieuwboer2009,Belgien..................................................................................................109Tabelle17:Picelli2010,Italien..............................................................................................................111Tabelle18:Rochester2005,England..................................................................................................113Tabelle20:Rochesteretal.2010a,England.....................................................................................117Tabelle21:Rochesteretal.2010b,Tansania...................................................................................119
vii
Tabelle22:Rochester2011,England..................................................................................................121Tabelle23:Suteerawattananon2004,Thailand,USA..................................................................123Tabelle24:Willemsetal.2006,Belgien.............................................................................................124Tabelle25:Willems2007,Belgien........................................................................................................126Tabelle26:PEDro-Analyse.......................................................................................................................128Tabelle27:CharakteristikenderinkludiertenStudien...............................................................130Tabelle28:Frequenz-Analyse.................................................................................................................138Tabelle29:Assessment-Analyse............................................................................................................141Tabelle30:CharakteristikenderexkludiertenStudien...............................................................148Tabelle31:Bewertungsformular...........................................................................................................149Tabelle32:TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbias............................150
viii
Abkürzungsverzeichnis10MWT 1oMinuteWalkingTestADL AktivitätendesalltäglichenLebensAM ambulatoryactivitymonitoringBBS BergBalanceScaleBMI BodyMassIndexBWS Brustwirbelsäulebpm beatsperminuteCI KonfidenzintervallCV VariabilitätskoeffizientCVI cerebrovascularinsultCSI CarerStrainIndexCINAHL theCINAHLDATADBS deepbrainstimulationDGI DynamicGaitIndexDGN DeutscheGesellschaftfürNeurologieEADL NotthinghamExtendedActivitiesofDailyLivingIndexEMG ElektromyographieFAC FunctionalAmbulationCategoriesFES FallsEfficacyScaleFOGQ FreezingofGaitQuestionnaireHADS HospitalAnxietyDepressionScaleH&Ystage HoehnandYahrStadiumKNGF KoninklijkNederlandsGenootschapvoorFysiotherapieICF InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthiPS ideopathischesParkinsonsyndromMD meandifferenceMDS ModifiedDyskinesiaScale Medline MedicalLiteratureAnalysisandRetrievalSystemMMSE minimentalstateexaminationPDQ-39 Parkinson’sDiseaseQuestionnaire39PEDro PhysiotherapyEvidenceDatabasePRP physicalRehabilitationProgramPT PhysiotherapieRAS rhythmisch-auditorischeStimulationRCT randomisiertekontrollierteStudieRR riskratios SekundeSF-36 theShortForm36Version2SMD standardmeandifferencetHS tiefeHirnstimulationTUG TimedUpandGoTestUPDRS UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScaleVAM VitaportActivityMonitorWHO WorldHealthOrganisation
ix
Zusammenfassung
HintergrundIn den vergangenen Jahren konnten physiologische Untersuchungen aufzeigen, dass
rhythmisch-auditorische Stimulationen (RAS) tiefgreifendeWirkungen auf dasmotor-
ischeSystemhaben.GewährleistetwirddiesüberverschiedenePfadeimGehirnundauf
Rückenmarksebene.BisheutewurdenvieleklinischeStudienmitPatientenmitParkin-
sonsyndrom(iPS)veröffentlicht,welchedieWirksamkeitvonRhythmusundMusiker-
forschthaben.
ZielstellungenDas Ziel des vorliegenden systematischen Reviewswar es, die Ergebnisse der RAS in
BezugaufdasGehenbei iPS-Patientenzusammenzufassen,welche inden letztenzehn
JahrenmitPlacebooderanderenTherapienverglichenwurden.
Überprüft wurden zudem die applizierten Frequenzen, welche selbst gewählt oder
vorgegebenwurden,die Interventionsintervalle, sowieFollow-Up-MessungenzurDar-
stellungderLangzeiteffektederGangverbesserungen.
SuchstrategieIm Zeitraum vom 05.01.2011 bis 31.12.2011 wurde von zwei unabhängigen Unter-
sucherneinsystematischesReviewdurchgeführt.IndenwissenschaftlichenDatenbank-
en Medline, Cochrane Movement Disorders Group Specialized Register, the Cochrane
Controlled Trials Register, CINAHL, REHABDATA und PEDro wurden die Studien der
letztenzehn Jahregesucht.WarenzweiodermehrererandomisiertekontrollierteStu-
dien(RCT)gleichwertigaufgebaut,wurdeeineMeta-Analysedurchgeführt.
SelektionskriterienIndiesesReviewwurdennurklinischeStudien,RCTsoderquasi-RCTseingeschlossen.
SammlungundDatenanalyseZwei Untersucher haben unabhängig voneinander die Studien gesucht, die Zusam-
menfassungen überprüft sowie diemethodologischeQualität anhand der PEDro-Skala
bewertet.DerVerfasserdiesesReviewsextrahiertedieDatenausdenStudien.
ResultateEswurden24von78überprüftenStudienindiesesReviewaufgenommen(16klinische
Studien, sechs moderate kontrollierte Studien und zwei methodologisch-hochwertige
RCTs).AufgrundderunterschiedlichenStudiendesignswarkeinDatenpoolingmöglich.
x
Die Hälfte der Studien verwendeten Einzelsession-Experimente und die restlichen
StudienuntersuchtenRASwährendeinerodermehrerenWochen.NurwenigeStudien
(34%)untersuchtendieEffektemit Follow-Up-Messungen.Damit kannkeineAussage
überdieEvidenzderlangzeitigenEffektederRASgemachtwerden.Zudembleibtesun-
klar,welcheindividuellenFrequenzenfürdenPatientengewähltwerdensollen.
KonklusionSpatio-temporaleParameterkönnendurcheinTrainingmitRASkurzzeitig verbessert
werden.EinzelneFollow-Up-Messungensuggerierten,dassdieEffektederRASnurbei
konstantemTrainingerhaltenbleiben.BeieinerzunehmendenkognitivenVerschlecht-
erungkanndieRASzueinerDoppelaufgabewerdenunddasSturzrisikoderPatienten
erhöhen. ImWeiterenbleibtesunklar,obdie längereAnwendungeinesCuesAdapta-
tionsmechanismenhervorruft.
SchlüsselwörterParkinson'sDisease,auditory,cueing,stimulation,gait;
xi
Abstract
BackgroundIn previous years physiological research has shown that auditory rhythm has a pro-
foundeffectonthemotorsystemduetodifferentpathwaysinthebrainandspinallevel.
To this day a large number of clinical studies have researched the effectiveness of
rhythmandmusicinidiopathicParkinson’sDisease(iPD).
ObjectivesTheaimofthissystematicreviewistosummarizetheresultsofrhythmicauditorystim-
ulationonthebasisofwalkingperformanceiniPDcomparedtoplaceboorotherthera-
pies in the last tenyears. Furthermoreapplied frequencies arebeingevaluatedwhich
were either self-paced or predetermined. Also follow-up measurements and the evi-
denceofimprovementsonwalkingperformanceiniPDarebeingdemonstrated.
SearchstrategyTwoindependentresearcherswereperformingasystematicreviewstartingonJanuary
the1st,2011untilDecemberthe31st,2011.Thestudiesweresearchedinthefollowing
databases: Medline, Cochrane Movement Disorders Group Specialized Register, the
CochraneControlledTrialsRegister,CINAHL,REHABDATAandPEDro.Ameta-analysis
willbeconductedif twoormorerelevantrandomizedcontrolledtrials(RCT)withthe
sameoutcomeparameterexist.
SelectioncriteriaOnlyclinicaltrialsandRCTs(orquasi-RCTs)willbeincluded.
DatacollectionandanalysisTwoindependentresearchersincludedandassessedtherelevantstudiesandratedthe
methodologicalqualitywiththePEDroscale.Themainauthorextracteddatafromthe
includedstudies.Onlya fewstudiesconducted follow-upmeasurements.Thereforeno
conclusionsarepossibleaboutlong-termeffectsofRAS.Itisstillunclearwhichfrequen-
ciesshouldbeappliedforindividuals.
Mainresults24studiesoutof78assessedstudieswereincludedinthissystematicreview(16clinical
trials,sixmoderatecontrolledstudiesandtwohigh-qualityRCTs.Basedondifferent
studydesignsnodatapoolingwaspossible.50%ofthestudiesusedsingle-session-
designsandtheotherstudiesinvestigatedcueingduringoneormoreweeks.
xii
ConclusionSpatio-temporalparametrescouldbeimprovedwithRASinshort-term.Onlyafewstud-
ieswithfollow-upmeasurementssuggestthattheeffectsofRASareonlymaintainedby
constanttraining.Incognitivedecline,RAScouldfunctionasadualtaskandtherefore
increaseriskoffalling.Yetalong-termuseofcuesisstilluncertainevenifanadaptation
willoccur.
KeywordsParkinson'sDisease,auditory,rhythm,stimulation,gait;
13
1.Hintergrund
1.1EpidemiologieGemässWeltgesundheitsorganisation (WHO) leidenweltweit vierMillionenMenschen
anParkinson.InEuropaliegtdiePrävalenzbei1,6Fällenje100Personenüber65Jah-
ren. Morbus Parkinson ist somit nach Epilepsie, Gehirngefäßerkrankungen und Alz-
heimer die vierthäufigste Erkrankung des Nervensystems.Mit zunehmender Alterung
der Bevölkerungwird sich die Lage noch verschlechtern: In Europawird es im Jahre
2020 imVergleichzu199040%mehrMenschenüber75 Jahrengeben. Insofernwird
dieParkinson-KrankheitzueinervorrangigenHerausforderungfürdieVolksgesundheit
–insbesondereinBezugaufeinebeträchtlicheErhöhungderGesundheitskosten(WHO).
1.2ErkrankungundSymptomeDieParkinsonerkrankungisteineprogressiveneurologischeErkrankung,welchedurch
die Degeneration von Dopamin produzierenden Zellen in der Substantia nigra
verursachtwird(Meara2000).KlinischeSymptomewieTremor,Rigidität,Bradikinese,
HypokineseundposturaleInstabilitätenbeeinflussendasGehenundanderemotorische
Funktionen(Marsden1989;Morris2001).TypischerweisehabenPatientenmitidiopa-
thischemParkinson-Syndrom(iPS)SchwierigkeitenbeimAufrechterhaltenvoninternen
rhythmischenBewegungenwiez.B.beimGehen(Giladi2001).Dies führtzueinemab-
normalenGangmuster,welches durch kleinschrittigenGang, reduziertenArmschwung
(Rogers1996),Freezing-Episoden(Giladi2001;Rogers1996;Nieuwboer2001),Festi-
nation, reduzierter Schrittlänge (Morris 2001; Blin 1990), reduzierter Geh-
geschwindigkeit,einerhöherenKadenzunderhöhtemDoppelstandgekennzeichnetist.
Darüber hinaus wurde beobachtet, dass im Vergleich zu der beobachteten
KontrollgruppebeiiPS-PatientendieGangvariabilitätzwei-bisdreimalhöherwar.Diese
Beobachtung korreliert auchmit der Schwere der Erkrankung (Hausdorff 1998). Un-
regelmässigeinterneundzeitlicheKontrollenderSchritteführenanlässlichderGener-
ierungvonrhythmisch-lokomotivenAktivitätenzueinerStörungdesBewegungsappa-
rates (Ebersbach 1999). Die Gefahr von Immobilität nimmt unweigerlich zu. Dieser
Mangel anMobilität kann zu Lähmungen führen (Thaut 1996), Auswirkungen auf die
physischenundsozialenFunktionenderPatientenhaben(Schrag2000;Reuther2007)
14
undinfolgedessendieLebensqualitätnegativbeeinflussen(Nieuwboer2007).Jedochist
die genaue Natur der pathophysiologischen Gehfunktionsstörungen bis heute sehr
schwerzubestimmen(DelOlmo2005).DieprominentenSymptomebei iPS-Patienten
sinddieStörungenderautomatisch-motorischenKontrolle.AlsFolgedarausentstehen
Probleme invierSchlüsselaktivitätendesAlltags:beimGehen,beim Gleichgewicht, in
der posturalen Kontrolle und dem Transfer (z.B. in und um das Bett gehen, ab- und
aufsitzenausdemStuhl)(Plant1999).
Die Resultate einerMeta-Analyse (DeGoede 2001) unterstützten dieHypothese, dass
iPS-PatientendurchphysiotherapeutischeMassnahmenimalltäglichenLeben(ATL,ca.
5%),)undbeimGehen, insbesonderebeiderGehgeschwindigkeit (ca.08m/soder0.29
km/h),beiderSchrittlänge(ca.6cm)profitierten,dassaberdieneurologischeZeichen
sich nicht veränderten. Jedoch besteht Unklarheit über die klinische Relevanz dieser
Effektgrössen.DieKonklusionvonzweiälterenCochrane-Reviewszeigte,dasseineun-
genügendeEvidenzbesteht,umdenEffektvonPhysiotherapiezuunterstützenbzw.zu
schmälernodereinerTherapieformdenVorzugzugeben(Deane2001a;Deane2001b).
EinespezifischephysiotherapeutischeMassnahmenutzterepetitivevisuelleundaudito-
rische Rhythmen (Cues). Eine Vielzahl von unkontrollierten Studien suggerieren den
EffektvonrepetitivenMassnahmen,umdasGehenbeiiPS-Patientenzuverbessern.Al-
lerdings weisen diese oft eine schwache methodologische Qualität auf (Lim 2005).
Studienhabengezeigt,dassmehreremotorischeAufgaben,einschliesslichdesGehens,
verbessertwerdenkönnen,wennCuesangebotenwerden(Marchese2000;Rubinstein
2002;Morris2001).
1.3TherapiekonzepteDie Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt in den Richtlinien für die
Parkinsonerkrankung, dass die Therapie rechtzeitig, altersgerecht und effizient begin-
nen sollte. Je nach Alter, Erkrankungsdauer und sozialer Situation können folgende
Therapiezielerelevantsein:
- Therapievonmotorischen,autonomen,kognitiven,kommunikativensowiepsy-
chiatrischenSymptomenderErkrankung(Impairment)
- ErhaltungderSelbstständigkeitindenAktivitätendestäglichenLebens(ATL)
- Verhindern/VermindernderPflegebedurftigkeit
- ErhaltderSelbständigkeitinFamilieundGesellschaft(sozialeKompetenz)
15
- ErhaltderBerufsfahigkeit
- Erhalt/WiedergewinndergesundheitsbezogenenLebensqualität
- Vermeiden von sekundären, orthopädischen und internistischen Beglei-
terkrankungen
- Verhindern/Behandlung von motorischen und nicht motorischen Komplika-
tionen
- VermeidenvondopaminergenNebenwirkungen
FolgendeTherapiemöglichkeitenwerdenvonderDGN(DGN2008)empfohlen:
1.3.1MedikamentöseTherapieFür diemedikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreicheMedikamente zur Ver-
fügung (DGN2008).AberauchdieoptimaleMedikationkannnicht immerallemotor-
ischenProblemereduzieren(Siderowf2003).
ZudemmussdieMedikamenteneinnahme imLaufederKrankheitaufgrundeinerWir-
kungsschwäche angehoben werden. Als Folge kann die erhöhte Dosis zu starken Ne-
benwirkungenführen,welchevonmotorischenKomplikationenbishinzupsychischen
Problemenreichen(Rascol2001).
1.3.2OperativeBehandlungsverfahrenDietiefeHirnstimulation(tHS)hatdie funktionelleneurochirurgischeBehandlungvon
Bewegungsstörungen revolutioniert. LäsionaleVerfahren sind zwar langebekannt, sie
könnenaberinderRegelnureinseitigundhauptsächlichgegendenTremoreingesetzt
werden (DGN2008).DieHirnstimulation ist reversibel und kann in unterschiedlicher
Intensitäterfolgen.Esgibt jedochsehrwenigePatienten,dieZugangzudieser innova-
tiven Therapie haben. So liegt ihr Anteil beispielsweise in der Schweiz bei 9,4%, in
Frankreichbei9,8%,inSpanienbei8,4%,inDeutschlandbei5,2%,inItalienbei5%und
imVereinigtenKönigreichbei4,6%(WHO).
Wegen dieser ungenügenden Verfügbarkeit sowie aufgrund der erwähnten (Neben-)
Effekte von Medikation und Neurochirurgie sind andere ergänzende, rehabilitative
Massnahmennotwendig.
16
1.3.3NichtmedikamentöseTherapieNebendiätischenMassnahmenundLogopädiewirdvonderDGNauchKrankengymnas-
tik empfohlen. Dabei werden insbesondere physikalische Therapie, Laufbandtraining
mit oder ohne Gewichtsentlastung, repetitives Training von Stützreaktionen sowie
visuelleundakustischeStimulationenempfohlen(DGN2008).DieAnwendungvonCues
oderStimulationen,welcheinternoderexternappliziertwerdenkönnen,istinderRe-
habilitationweitverbreitet.DiegestörteAusführungvonautomatischenundrepetitiven
Bewegungen ist ein Resultat der fundamentalen Probleme der internen motorischen
Kontrolle bei iPS-Patienten. Die oben erwähnten Cueswerden genutzt, umdie reduz-
ierte oder sogar absente interneKontrolle zu vervollständigenoder zu ersetzen. Cues
sind aus der Umwelt oder vom Patienten selbst generierte Stimulationen, welche die
Aufmerksamkeit der Patienten vergrössern und (automatische) Bewegungen
fazilitieren. Grundsätzlich lassen sich zwei Arten von Cues definieren (Nieuwboer
2007):
1.3.4ExterneCues- Temporal: auditorische Reize, wobei die Patienten die Schrittfrequenz zum
Rhythmussynchronisieren.
- Spatial:LichtstreifenamBoden,wobeidiePatientenaufoderüberdieseMarki-
erungengehenmüssen.
1.3.5InterneCues- Strategien zurAufmerksamkeitsvergrösserungoderSelbstinstruktionenbeider
AusführungeinerBewegung/vonBewegungssequenzen.
NichtallePatientenprofitierenvonsolchenMassnahmen(KNGFGuidelinesforphysical
therapy in patients with Parkinson's disease, 2004). Bewegungen, welche mit einem
externenStimulusdurchgeführtwerden, benötigenwenigerGehirnaktivität, als intern
generierte(Weeks2001).DiesekönntenbeiiPS-PatientenmitkognitivenStörungenvon
Vorteilsein(Rochester2007).EineältereStudieschlussfolgerte,dassTrainingalleinezu
keiner signifikanten ZunahmederGehgeschwindigkeit führte. InKombinationmit au-
ditorischenCueskonntederEffektaufdieGehgeschwindigkeitjedochverdreifachtund
damiteinesignifikanteRelevanz(p≤0.05)erreichtwerden(Thaut1996).
17
1.4BeschreibungderInterventionFrühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die rhythmisch-auditorische Stimulation
(RAS) spatio-temporale Funktionen beim Gehen von iPS-Patienten verbessern kann
(Rubenstein2002;Lim2005).BisheuteistdasauditorischeCueingsehrkostengünstig,
leicht verfügbar, kompakt und tragbar. Das RAS kann über einMetronom oder einen
digitalenMusikspieler abgespieltund in jederambulantenoder stationärenPhaseder
BehandlungderPatienteneingesetztwerden.
DieauditorischeStimulationinrhythmischerFormkannfürzyklischeBewegungen,wie
fürdasGehen,sehrförderlichsein.RASnimmtEinflussaufdiekinematischenAspekte
desGehensbei iPS-Patienten(Freedland2002;McIntosh1997;Thaut1996).Eineein-
malige Applikation des RAS führte zu einer erhöhten Gehgeschwindigkeit, grösserer
Schrittlänge (McIntosh 1997) und höherer Kadenz (Freedland 2002) und verringerte
ausserdem die Zeit des Doppelstands (Freedland 2002). Mehrere Wochen des prak-
tischenÜbensmitRASresultiertenineinerreduziertenVariabilitätbeimGehen(Miller
1996),erhöhterGehgeschwindigkeit(Thaut1996),grössererSchrittlänge(Thaut1996)
undhöhererKadenzwährenddemGehenaufeinergeradenStrecke (delOlmo2005).
Demgegenüber konnte keine Auswirkung auf die Anzahl der Freezingepisoden fest-
gestellt werden (Cubo 2004). Der Einfluss eines rhythmischen Stimulus wurde
hauptsächlich in Einzel-Session-Experimenten in Laboratorien erforscht (Nieuwboer
2009). Resultate zeigten eine kurzzeitige Verbesserung des Ganges und der
Ganginitiierung. Aufgrund der Einmaligkeit dieser Experimente konnte jedoch kein
ÜbertragungseffektaufnichtstimuliertenFähigkeitenundderenGeneralisierunginAk-
tivitätendes alltäglichenLebens erzieltwerden. In einer älterenUntersuchungwurde
gezeigt, dass das Gehtrainingmit auditiven Cues im Vergleich zu Training ohne Cues
oderzugarkeinemTrainingeffektiverwar(Thaut1996).
1.5WiedieInterventionfunktionierenkönnteUntersuchungen zeigten, dass Cueing alternative kortikale Netzwerke (visuell-
motorischeNetzwerke)stimuliert,welchedieBasalganglienumgehen.DasRASkönnte
also vermutlich über den prämotorischen Kortex die pallido-kortikalen Netzwerke
übergehen,undsomitkönnteeinexternerRhythmuszumFührenvonBewegungenge-
nutztwerden (Mushiake1991;Halsband1993;Hanakawa1999a;Elsinger2003). Für
Patienten mit iPS wirkt das RAS wie ein Schrittgeber. Es generiert einen externen
18
Rhythmus, welcher die defizitären Funktionen der internen Rhythmen der Ba-
salganglienverbessert(McIntosh1997;Brotchie1991;Thaut2003;Jantzen2005;Zela-
znik2005;Nagy2006).WeitereStudienschlagenvor,dassCueingdiesimultaneinter-
muskuläreKoordinationdesCerebellumssynchronisiert,welchefüreinnormalesGehen
erforderlichist(Cerasa2006;Chuma2006).EsbestehenHinweise,dassdiemotorische
Präsentation von Rhythmus vielleicht im Netzwerk des Kleinhirns gespeichert wird.
Damit würde dem Kleinhirn die Rolle für das zeitliche Durchführen einer Bewegung
übertragen(Ramnani2001).DieForschungkonnteebenfallsEffekteaufspinalerEbene
nachweisen. Es gibt Nachweise, dass RAS die Erregbarkeit spinalermotorischer Neu-
ronensteigert,undretikulospinaleBahnendieReaktionszeitderMotorikaufeinenbes-
timmtenReizreduzieren(Suteerawattananon2004).
1.6FrequenzenBisheutewerdenindenStudienunterschiedlicheFrequenzenuntersucht.Esistunklar,
beiwelcherFrequenzderPatientammeistenvonderInterventionprofitiert.Wurdedie
Frequenzauf100%oder110%dergewohntenGehgeschwindigkeitgesetzt,konntedie
DauerdesDoppelstandsreduziertunddieSchrittlängevergrössertwerden(Freedland
2002;Howe2003;Willems2006).DieAutorenschlussfolgerten,dassdieVerbesserung
in der Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge frequenz-abhängig sind (Freedland 2002,
Howe 2003; Willems 2006). Die Studie von Picelli 2010 untersuchte bei acht iPS-
Patienten den Effekt von auditorischen Cues unter vier Konditionen: bei normalem
Gehen,sowiebei90%,100%und110%derKadenzdesnormalenGehens.Diespatio-
temporalen, kinematischen und kinetischen Parameter wurden anhand einer drei-
dimensionalenBewegungsanalyse(VICON)undeinerKraftmessplatte(Kistler)erhoben.
Die Messungen ergaben, dass nur die Frequenz von 110% zu signifikanten
Verbesserungen in der Schrittlänge (p=0.014), der Kadenz (p=0.002), bei der
durchschnittlichen Gehgeschwindigkeit (p=0.002) sowie beim Einzel- (p=0.01) und
Doppelstand (p=0.003) geführt hat. Die Autoren betonten die Notwendigkeit, die
geeigneteindividuelleFrequenzfürdenPatienteninderRehabilitationzufinden.Wenn
externe auditorische Cues mit der richtigen Frequenz angewendet würden, könnten
diese bestimmte interne temporale Mechanismen stimulieren. Diese müssen jedoch
weitererforschtwerden(Sutereewanananon2004).
19
1.7LangzeitmessungenundRetentionNeueTherapieformenwerden indieRehabilitationeingeführtundmitrandomisierten
kontrollierten Studien (RCTs) untermauert. Jedoch fehlen bei vielen Studien Lang-
zeitmessungenundsomitderEinflussdesmotorischenLernens.DerErwerbvonmotor-
ischenFähigkeiten,AutomatismenundRetentionsindMerkmaledesmotorischenLer-
nens.DasErlerneneinermotorischenGeschicklichkeitwird in zweiPhasenunterteilt:
DieGeschicklichkeitwirdinkurzerZeiterworben(einigeStunden)unddannlangfristig
nach mehreren Wochen Praxis im Arbeitsspeicher konsolidiert (Retention) (Karni
1995).Während der frühen Phase ist eine hohe Aufmerksamkeit erforderlich,welche
mitderWiederholunginderPraxisreduziertwerdenkann.SoistderMenschfähig,das
ErlerntemitderZeit automatischundmit relativwenigAufmerksamkeit auszuführen
Shumway-Cook und Woolacott definieren motorisches Lernen als „die Summe von
Prozessen, die durch Übung oder Erfahrung zu relativ stabilen neuronalen Veränder-
ungenundalsFolgedavonzugeschicktenmotorischenHandlungenauchunterwech-
selndenKontextbedingungenführt(Shumway-Cooku.Woolacott,2007).“
Diemotorische Erholung resultiert aus Selbst-Reorganisationsprozessen und aus Ler-
nen bzw. Wiedererlernen durch Übung und Wiederholung (Mulder u. Hochstenbach,
2001).DerLernerfolghängtdabeivondenAnforderungenundderstrukturellenGestal-
tungdesangebotenenTherapie-bzw.Lernprogrammsab(Carru.Shepherd,2003).Die
schnellePhasedesLernens,wobeiFähigkeitenerworbenwerden, istbei iPS-Patienten
eingeschränkt.AusserdemistdieRetentionvonFähigkeitenistbeimiPSimVergleichzu
gleichaltrigenKontrollgruppenwenigereffizient,wasdenTransfervonKompetenzenin
späterenStadiendesGedächtnisseserschwert(Doyon1998;Wu2008;Wilkinson2007;
Muslimovic2007).DieStudievonVerschueren1997beleuchteteeinenwichtigenPunkt
inBezug auf dieAuswertung vonTrainingsmethoden. Einige Studien untersuchen die
WirkungvonRASmitCues,andereohneCues.BeidenjenigenStudien,wobeidieWir-
kung ohne Cues untersucht wurde, konnte ein Transfer der Fähigkeiten gemessen
werden.
Auch die KNGF-Richtlinien betonen, dass viele Einzel-Session-Untersuchungen durch-
geführtwerden,umdieEffektedesRASzuerforschen. Indiesenkurzen Intervention-
sphasenkönnensichjedochnurgeringeAdaptationundTrainingseffekteeinstellen.
ImWeiteren istesbisheuteschwierigzuverstehen,obundwie langedieEffektedes
RAS ohne externen Cues bestehen bleiben. Diese andauernden Effekte könnten
beispielsweisedurchVeränderungenvonneuralentemporalenNetzwerkenbeeinflusst
20
werden.DieseneuralenVeränderungenmüsseninzukünftigenStudienmitFollow-Up-
Messungengenaueruntersuchtwerden.
1.8DieRelevanzdiesessystematischenReviewsInderRehabilitationvoniPS-PatientenwerdenvermehrtCueing-Strategieneingesetzt,
obwohl die Datenlage auf methodologisch moderaten Studien basiert. Die KNGF-
Richtlinien empfehlen die Benutzung der Cueing-Strategien nur bei wenigen iPS-
PatientenmitbestimmtenSchweregradenderErkrankung.Lim2005führteeinsystem-
atischesReviewdurch,umdieEvidenzlagederEffektevonexternenrhythmischenCues
aufdasGehenbeiPatientenmitiPSzuuntersuchen.UmindasRevieweingeschlossenzu
werden,musstendieStudienexternerhythmischeCues(auditorisch,visuellodertaktil)
evaluierthabenundinderZeitvon1998bis2005publiziertwordensein.DieAutoren
habendieeinzelnenCueing-StrategienbewusstfürdieAnalyseunterteilt.Voninsgesamt
24Studienerforschten14Studien–davonzweiRCTsRCTs(Thaut1996;Ellis2005)und
zwölf prä-experimentelle Studien (Cubo 2004, Ebersbach 1999; Enzensberger 1997;
Freedland 2002; Howe 2003; McCoy 2002; McIntosh 1994; McIntosh 1997; Morris
1994;Nieuwboer 2004; Suteerawattananon2004, Zijlstra 1998) – die Effekte des au-
ditorischen Cueings (Musik, Metronome) auf das Gehen bei iPS-Patienten. Beide
RCTsRCTs wiesen eine methodologisch hohe Qualität auf. Nur drei der prä-
experimentellenStudienwarenvongenügendermethodologischerQualität(Freedland
2002;Howe2003;McIntosh1997).DieAutorenkonnteneinehoheEvidenzderEffekte
mitauditorischenCuesaufdieGehgeschwindigkeitiniPSaufzeigen.EskonntekeinNa-
chweisfürdieVerbesserungderSchrittlängeundderKadenzgefundenwerden.DieAu-
toren betonten, dass, obwohl externe rhythmische Cues oft in der Rehabilitation von
iPS-Patienteneingesetztwerden,nurzweiRCTsgefundenwerdenkonnten.Obwohlvie-
leStudiensignifikanteVerbesserungenimGehenidentifizierenkonnten,kannkeinEr-
folg garantiert werden, da viele dieser Studien schlechte methodologische Qualitäten
aufwiesenundkeinDatenpoolingmöglichwar.
VieledieserStudienwurdenunterLaborbedingungendurchgeführtundkonzentrierten
sichaufunmittelbareEffekte.DieseMessungensindschwierigzugeneralisieren.Esist
bekannt, dass iPS-Patienten Mühe haben, gelernte Fähigkeiten im klinischen Alltag
umzusetzen (Nieuwboer 2001). Inwiefern sich diese Verbesserungen in der Geh-
geschwindigkeit auch im Alltag wiederspiegeln, bleibt bis heute unklar. Die Autoren
schlussfolgerten, dass ihre Studie Limitationen aufwies. Zum einen konnten nicht alle
21
Datenbanken und Sprachen berücksichtigt werden. Zum anderen waren die Angaben
über die Instruktion der Cueing-Strategien oftmals unklar. Weitere Studien müssten
ATL-bezogeneMessinstrumentewie dieHäufigkeit von Stürzen, das Freezing und die
allgemeinwahrgenommene Lebensqualität einsetzen. In früheren Studienwurde eine
Vielzahl von unterschiedlichen Messinstrumenten gewählt, so dass ein Vergleich und
eineallgemeineAussageüberdieWirkungvonCueing-Strategienunmöglichsind(Ru-
binstein2002).
In einer multi-zentrischen RCT, der RESCUE-Untersuchung, haben von 153 iPS-
Patienten 68% das auditorische Cueing und 32% das somato-sensorische Cueing
bevorzugt. Kein Patient jedoch hat das visuelle Cueing vor einer anderen Cueing-
Möglichkeitgewählt(Nieuwboer2007).
Aufgrund dieser Tatsachen werden in der vorliegenden Arbeit nur die auditorischen
CuessowiederenEffekteaufdasGehenbeiiPS-Patientenuntersucht.DieanderenCue-
ing-ModalitätenwerdenbewusstausserAchtgelassen.ImklinischenAlltaginderPhys-
iotherapie ist es aufgrund der unterschiedlichen Datenlage schwierig zu entscheiden,
welche Frequenzen verwendet und wie lange ein solches Cueing-Verfahren durch-
geführtwerdensoll.Bisheute fehlenmethodologischhochwertigeStudien,welchedie
Cueing-EffekteübereinenlängerenZeitraumbeobachten,umfestzustellen,obAdapta-
tionoderLangzeiteffekteauftreten.
1.9FragestellungDasZieldesvorliegendensystematischenReviewsist,dieErgebnisseder letztenJahre
in Bezug auf rhythmisch- auditorische Stimulation beim Gehen bei iPS-Patienten
zusammenzufassen und den Vergleich mit Placebobehandlungen oder einer anderen
Therapieaufzuzeigen.
EsstellensichfolgendeFragen:
a)Welche Frequenzen wurden bei den Untersuchungen eingesetzt (vom Patienten
selbstgewähltodervorgegeben)?
b)Wie langewurdenFollow-Up-Messungendurchgeführt,umdieGeh-verbesserungen
undderenRetentionzuevaluieren?
22
2.Methodik
2.1MethodeDieses systematische Review wurde im Zeitraum vom 05.01.2011 bis 31.12.2011
durchgeführt.DieStudienwurdenvonzweiunterschiedlichenUntersuchernindenwis-
senschaftlichenDatenbankenMedline,CochraneMovementDisordersGroupSpecialized
Register,theCochraneControlledTrialsRegister,REHABDATAandPEDrogesucht.Fol-
gende Schlüsselwörter wurden dabei verwendet: Parkinson's Disease, Parkinsonism,
auditory,external,cueing,cued,rhythm,rhythmic,metronome,stimulation,gait,walk-
ing;dieSchlüsselwörterwurdenmitdenboleanischenFunktionenANDundORverbun-
den.
2.2Suchstrategie1.ParkisonismORParkinson’sDisease
2.auditoryORexternalORcueingORcue*
3.rhythmORrhythmic
4.walkingORgait
5.metronomeORstimulation
6.1AND2AND(3OR4OR5OR6)
FallseineStudienichtgefundenwerdenkonnte,wurdendieAutorenangeschrieben.Die
Referenzenlistenwurdenfernermanuellüberprüft,umweitereStudieninkludierenzu
können.Studienwurdenakzeptiert,wennsie
(1) dieEffektevonexternenrhythmisch-auditorischenReizenaufdasGehenvoniPS-
Patientenuntersuchten;
(2) beinhalteten,dasseineInterventionbenutztwurde,umdasGehenzuverbessern;
(3) ineinemPeerJournalpubliziertwurden;
(4) indenletzten10Jahrenpubliziertwurden;
(5) einem der folgenden Studiendesigns entsprachen: Clinical Trial, Meta-Analysis,
RandomizedControlledTrial,Review;
(6) aufEnglischoderDeutschpubliziertwurden;
(7) iPS-PatientenimAltervon50-80Jahreninkludierten.
FallbeispieleundStudienprotokollewurdenausgeschlossen;
23
2.3InterventionsartenIn dieses Review wurden nur Studien miteinbezogen, welche die rhythmisch-
auditorische Stimulation untersuchten und die Verbesserung des Gehens untersucht
haben. Insbesondere wurden keine Studien berücksichtigt, die interne, visuelle oder
somato-sensibleReizebzw.eineKombinationdavonüberprüften.
2.4DatenanalyseEs wurde eine qualitative und quantitative Analyse jeder Studie durchgeführt. Wenn
RCTsgefundenwurden,undsiesichbezüglichderIntervention,dendemographischen
DatenderPatientenunddenOutcome-Parameternglichen,wurdeeinstatistischesPool-
ingdurchgeführt.FallsdieStudienbezüglichdererwähntenEigenschaftenzuheterogen
waren, wurden sie Best-Evidence-entsprechend synthetisiert. Das Studiendesign und
diemethodologischeQualitätwurdenanhandderPEDro-Skalabewertet[Tabelle25].
2.5KriterienfürdenEinschlussderStudien
2.5.1StudiendesignsIn dieses Reviewwurden nur klinische Studien, RCTs oder quasi-RCTs (Zuteilung an-
handGeburtsdatum) eingeschlossen. Eswurde nach Studien gesucht,welche das RAS
mit einer anderen oder gar keiner Intervention verglichen haben. Es wurden zudem
Studien eingeschlossen, deren Interventions-Intensität und -Dauer eine einmalige
Behandlungssessionüberstiegen.
2.5.2PartizipantenDie Studienpopulation wies die Diagnose „idiopathisches Parkinsonsyndrom“ (WHO)
aufundwarimDurschnitt50-80Jahrealt.PatientenmiteinemsekundärenParkinson-
syndromodereinemParkinsonPlus-SyndromwurdenausderAnalyseausgeschlossen.
2.5.3InterventionsartenEswurden Studien eingeschlossen, welche das RAS-Trainingmit folgender Definition
benutzt haben: “Cueingkannals dasBenutzen von externen zeitlichenoder räumlichen
Stimulationendefiniertwerden,umeineBewegungzuinitiierenoderkonstantzuhalten.“
(Nieuwboer2007).Studien,welcheRASanhandeinesportablenMetronomsodereiner
24
anderen Form verwendeten, wurden ebenfalls eingeschlossen. Die Kontrollgruppen
erhielten entweder eine alternative Intervention oder gar keine Intervention. Studien,
welche externe rhythmische Reize in einer musikalischen Form benutzten, wurden
ausgeschlossen.
2.6Outcome-Messungen
2.6.1PrimärerOutcomeDa die verwendeten Outcome-Parameter eine grosse Spannbreite aufwiesen, wurden
dieEffektederInterventionbezüglichzweiprimärenOutcome-Parameternuntersucht:
2.6.2FunktionundAktivitätderunterenExtremitätBeinfunktionundAktivität:
- Gehgeschwindigkeit(Meter/Sekunde)
- Kadenz(Schritte/Sekunde)
- Schrittlänge(Meter)
- ZeitfürDrehungen(Sekunden)
- ZeitdesDoppelstands(SekundenoderVariabilitätskoeffizienten(CV))
- Elektromyogramm-Ableitungen(EMG)
- Kraftmessplatte
- VICON
- GAITRite
- VitaportActivityMonitor(VAM)
2.6.3 Funktionen und Aktivitäten des Gehens und des dynamischenGleichgewichts
- BeinfunktionundAktivität:
- Assessments wie Gehtestungen, Gehgeschwindigkeit, Community Walk
Test, Functional Ambulation Categories (FAC), Timed Up and Go Test
(TUG),Tinetti,DynamicGaitIndex(DGI)wurdeninkludiert.
- StatischesGleichgewicht:BergBalanceScale(BBS).
25
2.7SuchstrategienfürdieBestimmungderStudien
2.7.1StudienselektionBeide Untersucher trafen sich imNovember 2011 zum erstenMal, um die bisher ge-
fundenenStudienzuvergleichen.BeigegenseitigerEinigkeitwurdendieStudieneinges-
chlossen.ImJanuar2012fandeinweiteresTreffenstatt,umdieInklusionderStudien
abzuschliessen.DieStudienwurdendurchbeideAutorendesvorliegendenReviewsan-
hand ihres Titels und ihres Abstracts überprüft undmittels der PEDro-Skala auf ihre
Qualitätbewertet.DerErstautorextrahiertedanachalleStudiendaten.
2.7.1.1AndereQuellenUmweitere,möglicherweiseerstneuerschieneneStudieneinschliessenzukönnen,ha-
bendieAutorendesvorliegendenReviews
a) fortlaufend Studienunter „searched the followingongoing trials registers“ gesucht:
Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com), National Institute of Health
ClinicalTrialsDatabase
b)alleReferenzenlistenderinkludiertenStudienmanuelldurchsucht.
2.7.2ManagementundExtraktionderDatenDer Erstautor extrahierte mittels einem vorgefertigten Bewertungsformular [Tabelle
30] die Daten aus den Studien. Darin wurden die wichtigsten Angaben über das
Studiendesign, Setting der Intervention, Inklusions- und Exklusionskriterien,
Studienpopulation, Interventionsdetails,Outcome-MessungenundResultate, sowiedie
methodologische Qualität und das Vorhandensein von verschiedenen Bias in den
Studienfestgehalten[Tabelle32„TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskof
bias”].BeifehlendenDatenwurdendieAutorenderjeweiligenStudienangeschrieben.
2.7.3BewertungderRisikenvonBiasindeninkludiertenStudienDas„TheCochraneCollaboration’sriskofbiastool“wurdebenutzt,umdiemethodolo-
gische Qualität der inkludierten Studien zu bewerten [Tabelle 25 und 31]. Dieses In-
strumentbeinhaltetdieBewertungderRandomisierung,verborgenenZuteilung,Blindi-
26
erungderProbanden,TherapeutenundUntersucherunddieBewertungvonfehlenden
Daten(z.B.Drop-outs).DieeinzelnenBereichewurdenin„niedrigesRisiko“und„hohes
Risiko“ unterteilt. Bei Unklarheiten wurden die Autoren der jeweiligen Studien an-
geschrieben,umdasRisikodesBiasabschliessendbewertenzukönnen.
2.7.4MessungendesInterventionserfolgesDie Outcome-Messungen der inkludierten Studien wurden anhand der erstellten
Bereiche (Funktion und Aktivität der unteren Extremität, Funktionen und Aktivitäten
desGehensunddesstatischenunddynamischenGleichgewichts)extrahiert.Fürdicho-
tomeResultatewerdenRiskRatios(RR)miteinemCIvon95%,beidurchschnittlichen
Mittelwerten (mean differences,MD) oder standardisierten durchschnittlichenMittel-
werten(SMD)solchefürkontinuierlicheOutcomes,berechnet.FallseinezugrosseHet-
erogenitätderStudienvorlag,wurdeeinedeskriptiveAnalysederStudiendurchgeführt.
2.7.5EinheitderAnalyseDer individuelle Patient diente als Einheit der Randomisierung bei den inkludierten
Studien.EswurdenkeineCluster-Randomisierungenbewertet.
2.7.6UmgangmitfehlendenDatenUman fehlendeDatenergänzenzukönnen,wurdendieAutorender jeweiligenStudie
angeschrieben. Falls es möglich war, wurde eine Intention-to-Treat-Analyse durch-
geführt,umallePatientenzuanalysieren.
2.7.7BewertungderHeterogenitätKonnten die Resultate gepoolt werden, wurde eine Gesamtschätzung des Interven-
tionseffektsaneinem„Fixed-Effects-Model“desprimärenOutcomeserstellt.
2.7.8BewertungdesReportingBiasDie Suche im „Clinical-trials-register“ führte zu einer Reduktion des Publication Bias.
DesWeiterenwurdenFunnelPlotsjederAnalyseerstellt.DieInterpretationkönnteal-
lerdingsdurcheinekleineAnzahlanStudienundFallzahlenlimitiertsein.
27
2.7.9SynthesederDatenFallsdieHeterogenitätderStudiengeringausfiel,wurdeeinPoolingderDatengeplant.
DasFixed-Effects-ModellmiteinemKonfidenzintervall(CI)von95%wurdemitdSoft-
ware „ReviewManagers 5.0“ bestimmt (Revman 2008). Für die Sensitivitäts-Analyse
wurde das Random-Effects-Modell benutzt. Wenn eine Meta-Analyse aufgrund einer
ungenügendenoderunakzeptablenHeterogenitätnichtdurchführbarwar,wurdendie
einzelnenResultateinTabellendargestellt.
2.7.10Subgruppen-AnalyseundUntersuchungderHeterogenitätSubgruppen-AnalysensolltendieunterschiedlichenEffektederStudieninRelationzum
Alter,zumSchweregradderErkrankung,zurDauerseitderDiagnose,zurFrequenzder
Interventionen(AnzahlanSessionsinderWoche),zurIntensitätderIntervention(To-
tale Stunden der Intervention) aufzeigen. Die Analysen lieferten zudem Hinweise, ob
Follow-Up-Messungen, verwendete Frequenzen, unterschiedliche primäre und
sekundäreOutcomesfüreinenerzieltenEffektverantwortlichseinkönnten.
28
3.Resultate
3.1BeschreibungderStudienSiehe: Charakteristiken der inkludierten Studien [nach Studienidentität (ID) geordnet,
Tabellen2-25]
Siehe:CharakteristikenderexkludiertenStudien[Tabelle30]
3.2ResultatederSucheDieausgedehnteSuchekonnteinsgesamt928Studienidentifizieren.Davonwurden754
Studienduplikate ausgeschlossen.Vondenverbleibenden174StudienwurdendieAb-
stracts geprüft, wonach weitere 122 exkludiert wurden. Schlussendlich blieben 52
Studien,derenAnalysedesVolltexteszumAusschlussvon28weiterenStudienführte[s.
Abb.1:Flussdiagramm].Insgesamterfüllten24StudiendieEin-undAusschlusskriterien.
Diesewurdennachfolgendanalysiertundbeschrieben.
29
3.2.1Flussdiagramm
Abbildung1:PRISMA2009Flussdiagramm
3.3InkludierteStudienDetaillierteAngabenzudeninkludiertenStudiensindindenTabellen2bis25„Charak-
teristikenderinkludiertenStudien“zufinden.
3.4PEDro-WerteDerMittelwertderqualitativenBeurteilung(PEDro-Skala)derinkludiertenStudienbe-
trug5.58[4-9].ZweiStudienerreichteneinenWertvon4(Cubo2004;Kadivar2011),
14StudieneinenWertvon5(Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;DelOlmo2005;
Hausdorff 2003; Howe 2003; Jiang 2006; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester
2010b;Rochester2011;Willems2006;Willems2007),vierStudienerzielteneinenWert
30
von 6 (Del Olmo 2003; Nieuwboer 2009; Rochester 2007; Rochester 2010a), zwei
StudieneinenWertvon7(Arias2010;Elston2010)undzweiStudiengareinenWert
von 9 (Lim2010;Nieuwboer 2007) PEDro-Punkten. Eine genaueÜbersicht bietet die
Tabelle26„Pedro-Analyse“.
3.5GenerelleCharakteristikenEine detaillierte Übersicht ist in Tabelle 27 „Vergleiche zwischen Interventions- und
Kontrollgruppe“Zufinden.AlleStudienwurdeninEnglischpubliziertunduntersuchten
MännerundFrauen.InzweiStudienwurdediegeschlechtsspezifischeVerteilungjedoch
nichtangegeben (Willems2006;Willems2007).DieStudienwurden imZeitraumvon
2003bis2011publiziert.NeunStudienwieseneineStichprobevonwenigerals25iPS-
Patientenauf(Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;Howe2003;Jiang2006;Kadi-
var 2011; Picelli 2010; Suteerawattananon 2004; Rochester 2010b), neun Studien
inkludiertenzwischen26und50iPS-Patienten(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;
DelOlmo2005;Elston2010;Rochester2005;Rochester2011;Willems2006;Willems
2007)undsechsStudienuntersuchtenmehrals50iPS-Patienten(Hausdorff2007b;Lim
2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).
InsechsStudienfehltendieAngabenüberdieDauerseitderErkrankung(Arias2010;
DelOlmo2003;DelOlmo2005;Elston2010;Howe2003,Rochester2010b)Nurneun
Studien ermittelten die Körpergrösse, sechs Studien erfassten zusätzlich das
KörpergewichtderPatienten.DasHoehn&Yahr-Stadium(H&Y)wurdevon18Studien
als Baselinemessung benutzt, und die Werte des „Unified Parkinson’s Disease Rating
Scaletotalodermotorscale“(UPDRS)wurdenbei18Studienevaluiert.DerMini-Mental
StateExamination(MMSE)wurdebeizwölfStudienbewertet,dieEinteilunginFreezer
undNon-FreezerwurdebeisechsStudiendurchgeführt.DiePatientenwurdeneinges-
chlossen,wennsiemedikamentösstabilwaren,mehrereMeterfreigehenkonntenund
keinerlei Erfahrungen mit jeglicher Art von rhythmisch-auditorischer Stimulation
aufzuweisenhatten. Eswurden vorwiegendPatienten ausgeschlossen, die an anderen
schwerenneurologischenoderorthopädischenKrankheitenlitten(ModifiedDyskinesia
Scale, MDS>2), welche das Gehen beeinflussen könnten. Ferner wurden Patienten
ausgeschlossen, welche an anderen schweren Erkrankungen (zum Beispiel kardiale
oderpulmonaleErkrankungen)litten,welchedieTeilnahmeandenStudienverhinder-
ten.SchliesslichwurdenPatientenmitSeh-oderHörstörungenausgeschlossen,kogni-
tiveStörungen(MMSE<24)wurdenebenfallsoftalsAusschlusskriteriumgenannt.
31
3.6Assessments
3.6.1PrimärerOutcome
FunktionundAktivitätderunterenExtremität
- BeinfunktionundAktivität:
- Assessments wie Gehtestungen, Gehgeschwindigkeit, Community Walk
Test, Functional Ambulation Categories (FAC), Timed Up and Go Test
(TUG),Tinetti,DynamicGaitIndex(DGI)wurdeninkludiert.
- StatischesGleichgewicht:BergBalanceScale(BBS).
3.7InterventionsdauerVorwiegendkonntenzweiunterschiedlicheArtenvonInterventionidentifiziertwerden:
Einzel-Sessionenundein-odermehrwöchigeInterventionen.In15Studienwurdendie
PatientenaneinoderzweiTagenmitderrhythmisch-auditorischenStimulationgetestet
(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;DelOlmo2003;Hausdorff2007b;Howe2003;
Jiang2006;Nieuwboer2009;Picelli2010;Rochester2005;Rochester2007;Rochester
2011;Suteerawattananon2004;Willems2006;Willems2007).InzweiStudiendauerte
die InterventioneineWoche (Bryant2009b;Cubo2004), invierStudiendreiWochen
(Lim2010;Nieuwboer2007;Rochester2010a;Rochester2010b), inzweiStudienvier
Wochen (Del Olmo 2005; Elston 2010) und in einer Studie sechs Wochen (Kadivar
2011).
3.8VerwendeteFrequenzenEine detaillierte Übersicht bietet die Tabelle 1 „Frequenzen, Intensität und Outcome“
undfüreinespezifischereÜbersichtdienendieTabellen28„Frequenz-Analyse“und29
„Assessment-Analyse.“ InzwölfStudienkonntendiePatientendieFrequenzderrhyth-
misch-auditorischen Stimulation selbst wählen (Cubo 2004; Elston 2010; Jiang 2006;
Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Rochester2007;Roches-
ter2010a;Rochester2010b;Rochester2011;Willems2007).IneinerStudiewurdedie
Frequenz von 100 Klicks pro Minute verwendet (Del Olmo 2003), in zwei Studien
entsprachdieFrequenz90%dernormalenKadenz(Baker2007a;Baker2007b),inzwei
weiterenStudienwurdedieFrequenzvon125%dergewohntenKadenzbenutzt(Bry-
ant2b;Suteerawattananon2004)und in letztlichsiebenStudienwurdenmehrereun-
32
terschiedlichenFrequenzenuntersucht(normaleKadenzund110%,Arias2010;60,90,
120,150bpm,DelOlmo2005;100%und110%,Hausdorff2007b;85,92,5,107,5und
115%Howe2003;110und120%Kadivar2011;90,100und110%,Picelli2010;80,90,
100,110und120%,Willems2006).
Tabelle1:Frequenzen,TrainingsintensitätenundErgebnisse
Autor/Jahr n FrqC xIntervention ErgebnisseArias2010 PD+
FOG(n=10)PD-FOG(n=9)KG(n=10)
Sg und110%
Zwei Durchgänge(Dauerunbekannt)
DiePräsenzvonRAS(10%höheralsdiegewohnteKadenz)reduziertesignifikantdieFreezing-AttackenderPatientenmitFreez-ing(p=0.014)unddiedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).
Baker2007a
IG(n=14)KG(n=12)
90% ZehnVersuche(Strecke=8Meter)
RAShattekeinenEffektaufdieGeh-geschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderZeitdesDoppelstands(p=0.98)imSingle-Task,sowieimDualtask(p=1.00)/p=0.32)/p=0.313).
Baker2007b
IG(n=15)KG(n=12)
90% ZehnVersuche(Strecke=8Meter)
Es konnte keine Verbesserung im GehendurchRASalleinebeobachtetwerden.
Bryant2009b
IG(n=21)
125% 5*30Minuten DurchBenützungeinesMetronomsVerbesserungderGehgeschwindigkeit(79.57(18.13)cm/svs.94.02(22.61)cm/s,p≤0.0005),Kadenz(102.88(11.34)Schritte/minvs.109.22(10.23)Schritte/min,p=0.036)undSchrittlänge(94.33(21.31)cmvs.103.5(22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewardiebevorzugteGehgeschwindigkeitschnelleralsdieinitialeGehgeschwindigkeit(79.57(18.13)vs.95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewarsignifikantgrösser(94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppelstandsnahmvon21.73(5.23)zu18.94(3.59)%,p=0.016,ab.WenigEffektaufdieKadenz,diePatien-tenwähltengrössereSchritte(6%vs.9%).
Cubo2004 IG(n=12)
Sg 1Woche(genaueDauerunbekannt)
DasGehenmitMetronomverlangsamtedieGehgeschwindigkeitsignifikant(p≤0.0005)undhattekeinenEinflussaufdieFreezing-Episoden.
DelOlmo2003
IG(n=6)KG(n=5)
100bpm
UngenaueBeschreibungderInterventionsdauer.Eswurdenichtan-gegeben,vieleMalederProbanddieTeststreckevon8,5mabsolvierenmusste.
DerIntervallzwischendenEMG-AntwortennahmmitderStimulationab(20%TA;38%G).DieKurvederEMG-AktivierungimEMG-Pattern(32%TA,und29%G)unddieDauerjedesEMG-Ausschlagesreduziertesich(23%TAand20%G).
DelOlmo IG 60, 90, 1h/Tag,fünfMalin NachBeendigungdesPRPhabendieInter-
33
2005 (n=15iPS)KG(n=15ge-sund)
120,150bpm
derWoche,währendvierWochen(20Ses-sions=20Stunden).
vallezwischenzweikonsekutivenSchritten(CV)indergewohntenKadenzsignifikantabgenommen(Gehen:t=2.950,p=0.011).
Elston2010 IG(ersteGruppe,n=21)KG(zweiteGruppe,n=21)
Sg GebraucheinesMet-ronomsimhäuslichenUmfeldfürvierWochen.
DieErgebnissederMessungen(prim-undsekundärerOutcome)warenstatistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekteinsechsBereichendes„SF-36Version2“undinachtBereichendes„PDQ-39“,beobachtetwerdenkonnten.JedochwarnureinedurchschnittlicheDifferenzklinischwichtig:DeremotionelleBereichdes„SF-36Version2“(DurchschnittlicheDifferenzvon3.77,95%(CI),–2.68zu10.22).Der10MWTwurdevierMalerhoben,eskonntenkeinesignifikantenUnterschiedegefundenwerden(2cm/s,p=0.0585)
Hausdorff2007b
IG(n=29)KG(n=26)
100%und110%
Sechsunterschie-dlicheKonditionenaufeiner100mGehstrecke.
BeideniPS-PatientenverbesserteRASbei100%dergewohntenKadenzdieGeh-geschwindigkeit,SchrittlängeundSchwungphase(p≤0.02),hattejedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-undSchwung-Variabilität.MitRASbei110%,wurdenReduktionenderVariabilitätbeo-bachtet(p≤0.03),welchezweiund15Mi-nutennachderInterventionnochanhielten.
Howe2003 IG(n=11)
85,92.5,107.5und115%
15MalneunMeterlangeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgängeohneStimulationerfolgten(BerechnungderBaseline–Frequenz)unddanachzufälligzwölfMaleinenCuederspezifischenFre-quenzdargebotenwurde.
DieResultatezeigenauf,dasssichdiePatien-tennurbeieinerFrequenzvon107.5und115%diedurchschnittlicheGeschwindigkeitundKadenzsignifikant(p=0.001)verbessernkonnten.
Jiang2006 Freez-er(n=7)Non-Freez-er(n=7)
Sg ZehnDurchgänge(keineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte).
Eskonntenurbeidenvisuell-dargebotenenCueseinsignifikanterEffektbeiderInitiier-ungdesGangesnachgewiesenwerden(p=0.005).
Kadivar2011
IG(n=8)KG(n=8)
110und120%
SpeziellesTrainingmitsynchronenmulti-dimensionalenSchrittfolgen,dreiMalproWoche,(45-60min/Session)währendsechsWoch-en(364.5Minuten).
DieRAS-GruppekonntenachsechsWochendieWerteimDGIsignifikantverbessernsowieinweiterensekundärenOutcomes.DieVerbesserungenimDGI,Tinetti,FOGQundElementedesGangsundGleichgewichtsimUPDRSkonntenimGegensatzzuderKontrollgruppebisvierWochennachderInterventionkonstantgehaltenwerden,.
Lim2010 FrüheIG(n=76)
Sg Sessions:dreiWoch-en,neunMal30Mi-nuten.
EskonntensignifikanteErgebnisseinderdynamischenAktivität(b=4.46;p≤0.01),statischenAktivität(b=-3.34;p=0.01),im
34
SpäteIG(n=77)
Gehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s(b=2.63;p≤0.05),undGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden,jedochnahmendieBehandlungseffektenachderIntervention-speriodewiederab.
Nieuwboer2007
FrüheIG(n=76)SpäteIG(n=77)
Sg Drei-wöchigePeriodeeinesimhäuslichenUmfelddurch-geführtenCueing-Trainings(früheGruppe(271.8min)undspäteGruppe(270.4min).
DerprimäreOutcome-Parameter(ElementedesUPDRS,posturaleKontrolleundGang);verbessertesichlediglichum4.2%.DiesekundärenOutcome-Parameter(Geh-geschwindigkeit(5cm/s,p=0.005)undSchrittlänge(4cm,p≤0.001)verbessertensichsignifikant,undeskonntenkeinesignif-ikantenVeränderungeninderSchrittfre-quenzbeobachtetwerden(p=0.08).EskonntensignifikanteResultateimEinbein-undTandemstand(p=0.003)undbeidenFreezing-Episoden(p=0.007)gemessenwerden.DieEffektederInterventionnahmennachsechsWochenohneInterven-tiondrastischab.
Nieuwboer2009
Gruppe total(n=133)Freez-er(n=68)Non-Freez-er(n=65)
Sg Funktionelles Drehen(180° Drehung) mitoder ohne Cue. DerTest wurde siebenMal wiederholt unterfolgenden Konditio-nen: Baseline—keinCue(B1);zweiCueingDurchgänge (audito-risch, visuell undsomato-sensibel);zwei CueingDurchgänge audito-risch, visuell undsomato-sensibel);zwei Baseline— keinCue(B2)
DasauditorischeCueingliessdiePatientensignifikantschnellerdrehen(p≤0.01).ImFollow-UpkonnteeineRetentiondesGe-lerntenaufgezeigtwerden.
Picelli2010 IG(n=8)
90,100und110%
ZwölfGehtestsuntervierBedingungen.
Folgendespatio-temporaleParameterzeig-tensignifikanteVeränderungen:Schrittlänge(X=12.020;df=3;p=0.003);Schrittzeit(X=23.178;df=3;p=0.000);Kadenz(X=26.203;df=3;p=0.000);durchschnittlicheGehgeschwindigkeit(X=14.096;df=3;p=0.003);DauerdesEinzelstands(X=23.684;df=3;p=0.000);DauerdesDoppelstands(X=14.464;df3;p=0.002);RatiozwischenDauervonEinzel-undDoppelstands(X=21.340;df=3;p=0.000).DasROMindersagittalenAchsedesFussgelenkeszeigtesignifikanteVerän-derungenwährenddemGehen(X=12.110;df=3;p=0.007).DiePatientenkonntendieKadenzdenvorgegebenenauditorischenReizenanpassen.DiePull-off-PhasenderHüftehabensichdurchdasauditorischenCueingvergrössert(X=14.261;df=3;p=0.003).
Rochester2005
IG(n=20)
Selbstgewähl
DieGehstreckewurdesechsMalinderfol-
DurchdenEinsatzderCueskonntenureinesignifikanteZunahme(p=0.018,19%)inder
35
KG(n=10)
t gendenReihenfolgedurchgeführt:Base-line,keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2).
Schrittlängebeobachtetwerden.
Rochester2007
IG(n=153)
Selbstgewählt
Acht DurchgängewurdenmitfolgendenCueing-Modalitätenindieser Reihenfolgedurchgeführt:Baseline–keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);zweiCueing-Durchgänge(audito-risch,visuellodersomatosensorisch);Baseline–keinCue(B2).
ImVergleichderdreiModalitäten(audito-risch,visuellundsomato-sensibel)warendieauditorischenReizeameffektivsten(p=0.001).
Rochester2010a
FrüheIG(n=76)SpäteIG(n=77)
Sg NeunMal30MinutenEinzel- und Dop-pelaufgaben-Training,indreiWochen,sechsWochenFollow-Up.Einzelaufgabe: sechsMeter Gehen undDrehenDoppelaufgabe:sechsMeterGehenundeinTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen
WährendEinzel-undDoppelaufgabenkonntenauchohneCuesdieGeh-geschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-Upbeibehaltenwerden.EskonntekeineVerbesserunginderKadenzbeo-bachtetwerden.
Rochester2010b
IG(n=19)
Sg NeunMal30MinutenCueing-Therapie überdreiWochen.Testprotokoll:Einzelaufgabe: sechsMeter Gehen, 180°Drehung, und zurück-gehenDoppelaufgabe:sechsMeterGehen,TablettmitzweigefülltenGläsernaufheben,180°Drehung,mitdemTablettzurück-gehen.
DieCueing-TherapieverbessertedeutlichdieGehgeschwindigkeit,Schritt-AmplitudeunddieSchrittfrequenzinEinzel-(p≤0.001/p≤0.001/0.046)undDoppelaufgaben(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).EsgabaucheinesignifikanteVerbesserungdermotor-ischenWerte(UPDRSIII,p=0.004)undAk-tivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).
Rochester2011
IG(n=50)
Sg DieMessungenderOnundOff-Phasen
ImGegensatzzudeninternenCueskonntennurauditorischeCuesignifikante
36
derPatientenwurdenimAbstandvon2Wochendurch-geführt.InderjeweiligenMessungmusstendiePatienten6munter7Konditio-nen(3MessungenohneCue,undje2Cueing-ModalitäteninrandomisierterRei-henfolge)gehen
Verbesserung(p=0.001)aufzeigen.BeideCueing-ModalitätenhabendieSchrittfre-quenzreduziert,wobeidieinterneModalitätbesserwar.BeidenVariationskoeffizientenderSchrittzeitCVundimDoppelstandwarendieexternenReizesignifikantbesser(p=0.001).DerEffektvonCueing-StrategienerfolgteunabhängigderMedikationsein-nahme.
Suteerwattananon2004
IG(n=24)
125% DieGehstreckebetrug7.62mundwurdeunterdenfolgendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues;Gehenmitaudito-rischenCues;Gehenmitbeiden(visuellundauditorisch)Cues.DieCueing-ModalitätenwurdendenPatientenran-domisiertdargeboten.
DieGehgeschwindigkeitunddieKadenzhabendurchdieauditorischenCues(p≤0.0167)signifikantzugenommen(imVergleichzumGehenohneCues),jedochwurdedieSchrittlängenichtbeeinflusst.DieKombinationbeiderCueing-ModalitätenerbrachtekeineVerbesserungen.
Willems2006
Non-Freez-er(n=10)Freez-er(n=10)KG(n=10)
80, 90,100,110und120%
GehenaufeinerachtMeterlangenStrecke.
Langsamere Cueing-Frequenzen störten diespatio-temporalen Gangparameter bei iPD-Patienten(p≤0.05),welchesalsSynchronisa-tions-Fehlerbezeichnetwurde.DieSchrittlängeverbessertesichinderFre-quenzvon-10%(p≤0.01).DieSchrittlängehatbeieinerFrequenzvon110%beiFreezerabgenommen(p≤0.05),hingegenbeiNon-Freezerzugenommen.
Willems2007
Freez-er(n=9)Non-Freez-er(n=10)
Sg Test-Protokoll:fünfMeterGehen,180°DrehungumObjektundandenStartzurück.ZweiKondi-tionen(keinCueundCuedurcheinMetro-nom),indreiWieder-holungen.
DieResultatezeigtenimVergleichzurKontrollgruppe,dassiPS-PatienteneinengrösserenBogengehenundkürzereundschmalereSchrittegenommenhaben.ZudemzeigtendiePatienteneinenhöherenCVderSchrittdauer(6.92%)imVergleichzurKontrollgruppe(4.88%,p≤0.05).DieStrate-gie,beimDreheneinengrösserenBogenzuGehen,warbeiFreezeröfterzusehenalsbeiNon-Freezer.AuditorischesCueingreduz-iertesignifikantdenVariationskoeffizientenderSchrittdaueriniPS(beiFreezerundNon-Freezer)währenddemDrehen(von6.92zu6.00%,p≤0.05).
Legende: 10MWT= 10MinuteWalking Test; B= Baseline; CI= Convidence Intervall; CV= Coefficient of
Variability;DGI=DynamicGaitIndex;EMG=Elektromyogramm;FOG=FreezingofGait;FOGQ=Frezzingof
GaitQuestionnaire; FrqC=Frequenzder Cues; IG= Interventionsgruppe: iPS= idiopathisches Parkinson-
syndrom;KG=Kontrollgruppe;n=AnzahlProbanden;PDQ-39=Parkinson’sDiseaseQuestionnaire–39;
PRP=Physical Rehabilitation Program;RAS= rhythmisch-auditorische Stimulation; ROM=Range ofMo-
37
tion; SF-36=Short-Form-36; Sg=Selbst gewählt;UPDRS=UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale; xIn-
tervention=HäufigkeitderIntervention;
3.9SelbstgewählteFrequenzenInzwölfStudienkonntendieiPS-PatientendieFrequenzderrhythmisch-auditorischen
Stimulationselbstwählen(Cubo2004;Elston2010; Jiang2006;Lim2010;Nieuwboer
2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester
2010b; Rochester 2011;Willems 2007). Im Folgenden werden die Studien in Einzel-
Session-UntersuchungenundlängereInterventionsperioden(>1Woche)gegliedert.
3.10Einzel-Session-UntersuchungenDieStudievonJiang2006untersuchtebei14iPS-PatientendenEffektvonauditorischen
undvisuellenCuesaufdieGanginitiierung.DiePatientenmussteninzehnDurchgängen
je eine festgelegteTeststreckeabsolvieren.Dabei fehlten jedochdiegenauenAngaben
überdieDauerder einzelnenDurchgänge.Eskonntenurbeidenvisuell-angebotenen
Cues ein signifikanter Effekt bei der Initiierung des Ganges nachgewiesen werden
(p=0.005).DieAutoren schlussfolgerten, dassRASkeinenEinfluss auf die ersten zwei
Schritte bei der Gang-Initiierung haben, weilbezüglich der Initiierung und dem
AufrechterhalteneinerBewegungmotorischeUnterschiedebestehen.DieAutorenzeig-
tenauf,dassiPS-PatientenSchwierigkeitenhaben,dieSynchronisationeinerBewegung
mitauditorischenCuesherzustellen.Follow-Up-Messungenwurdennichtdurchgeführt.
DasZieleinerbelgischenStudievonNieuwboer2009wares,denEffektvonverschie-
denen Cueing-Modalitäten (auditorisch, visuell und somato-sensibel) auf das funk-
tionelle Drehen (180° Drehung) mit oder ohne Cues bei Freezern (n=68)und Non-
Freezern(n=65)zuuntersuchen.DerTestwurdesiebenMalunterfolgendenKonditio-
nenwiederholt:
(1)Baseline-Messung:keinCue(B1);
(2)zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellodersomato-sensibel);
(3)zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellodersomato-sensibel);
(4)zweiBaseline-Messungen:keinCue(B2);
DieFollow-Up-MessungenwurdendreiWochennachderInterventiondurchgeführt.
DieResultatezeigten,dassvorallembeiNon-Freezern(aberauchbeiFreezern)audito-
risches Cueing alleine schnellere Ausführungen der Funktion ermöglicht. Diese Beo-
bachtungwurdemitdererhöhtenAufmerksamkeitbeimDrehenundderDoppelaufgabe
38
(Tablett aufnehmen) erklärt. Das auditorische Cueing liess die Patienten signifikant
schneller Drehen (p≤0.01). Im Follow-Up konnte eine Retention des Gelernten
aufgezeigtwerden.
Rochester (englische Studie, 2005) erforschte bei 30 iPS-Patienten denEffekt von ex-
ternenrhythmischenCues (auditorischodervisuell)aufdasGehenundaufeine funk-
tionelleAufgabe(TablettmitzweiGläserntragen).DieGehstreckewurdesechsMal in
derfolgendenReihenfolgedurchgeführt:
(1) Baseline,keinCue(B1)
(2) zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);
(3) zweiCueing-Durchgänge(auditorischodervisuell);
(4) Baseline,keinCue(B2).
Es wurden keine Follow-Up-Messungen durchgeführt. Durch den Einsatz der Cues
konntelediglichbeiderSchrittlängeeinesignifikanteZunahmeum19%(p=0.018)be-
obachtetwerden.
Eineweitere klinische Studie aus England (Rochester 2007) untersuchte bei 153 iPS-
PatientendenGradderAufmerksamkeitaufexternerhythmischeCuesundderenAus-
wirkungen auf das Gehen.Die Probanden absolvieren achtDurchgängemit folgenden
Cueing-Modalitäten:
(1) Baseline–keinCue(B1);
(2) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch),
(3) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch),
(4) zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuellodersomatosensorisch);
(5) Baseline–keinCue(B2).
Die Follow-Up-Datenwurden dreiWochen nach Interventionsende erhoben. Der Ver-
gleich der dreiModalitäten (auditorisch, visuell und somato-sensibel) zeigte, dass die
auditorischenReizeameffektivsten(p=0.001)waren.
39
Die Autoren einer weiteren Studie untersuchten den Effekt von zwei verschiedenen
Cues(interneundexterne)aufdie lokomotivenEigenschaften,respektivederenReak-
tionaufdiedopaminergeMedikation.DieMessungenderOn-undOff-Phasenwurden
im Abstand von zwei Wochen bei 50 iPS-Patienten durchgeführt. In der jeweiligen
Messung mussten die Patienten sechs Meter unter sieben Konditionen gehen: drei
MessungenohneCueundjezweiCueing-ModalitäteninrandomisierterReihenfolge.Es
liegenkeineFollow-Up-Messungenvor.ImGegensatzzudeninternenCueskonntennur
auditorische Cues signifikante Verbesserungen der Gehgeschwindigkeit (p=0.001) er-
zielen.BeideCueing-ModalitätenreduziertendieSchrittfrequenz,wobeidieinterneMo-
dalität eine grössere Abnahme zeigte. Bei den Variationskoeffizienten der Schrittzeit
undimDoppelstandwarendieexternenReizesignifikantbesser(p≤0.001).DerEffekt
derCueing-Strategien stand inkeinemZusammenhangmitderMedikation (Rochester
2011).
Willems (2007) untersuchte den Effekt von rhythmisch-auditorischen Cues auf das
Drehen.Sie teilte ihreProbanden ineineExperimental-Gruppemitneun iPS-Patienten
und ineineKontrollgruppe(n=10)ein.DieTest-Aufgabebestanddarin,einenGehweg
von fünfMetern zurückzulegen, sich amEnde um180Grad-um einObjekt zu drehen
unddannwiederzurückzumStartzugehen.DieseAufgabewurdeunterzweiverschie-
denenUmständen(keinCueundCuedurcheinMetronom)mit jeweilsdreiWiederho-
lungendurchgeführt.Es liegenkeineFollow-Up-Messungenvor.DieResultate zeigten,
dass iPS-Patienten imVergleichzurKontrollgruppeeinengrösserenBogengehenund
kürzereundschmalereSchrittewählen.Zudemzeigtendie iPS-Patienten imVergleich
zur Kontrollgruppe einen höheren Variationskoeffizienten (CV) der Schrittdauer
(6.92%)(4.88%,p≤0.05).DieWahlderStrategie,beimDreheneinengrösserenBogen
zugehen,warbeideniPS-PatientenunterdenFreezernöfterzusehenalsbeidenNon-
Freezern.AuditorischesCueing reduzierteaber sowohlbeidenFreezernwieauchbei
denNon-FreezernderExperimentalgruppedenVariationskoeffizientenderSchrittdauer
währendderDrehungsignifikant(von6.92zu6.00%,p≤0.05)(Willems2007).
40
3.11Interventionsdauer>1WocheGegenstand der Untersuchung einer spanischen Studie (Cubo 2004) waren die kur-
zzeitigenmotorischenEffekteeinesMetronomsaufdasFreezingbeizwölfiPS-Patienten
(ON-Phase). Die Intervention dauerte eine Woche. Es wurden keine Follow-Up-
Messungen durchgeführt. Das Gehen mit Metronom verlangsamte die Geh-
geschwindigkeitnacheinerWochesignifikant(p≤0.0005)undzeigtekeineWirkungauf
dieFreezing-Episoden.
Eineeinfach-blindierterandomisiertekontrollierteCrossover-Studie(Elston2010)mit
21 iPS-Patienten erforschte denGebrauch einesMetronoms imhäuslichenUmfeld für
vier Wochen. Dabei wurden die Follow-Up-Messungen sechs und zehnWochen nach
Interventionsende durchgeführt. Die Ergebnisse der Messungen (primärer und
sekundärer Outcome) waren statistisch nicht signifikant, obwohl positive Effekte in
sechs Bereichen des SF-36 Version 2 und in acht des PDQ-39 beobachtet werden
konnten.JedochwarnureineDifferenzklinischwichtig:DeremotionaleBereichdesSF-
36 Version 2 (durchschnittliche Differenz von 3.77, 95% (CI), –2.68 zu 10.22). Beim
10MWTkonntenauchnachvierfacherDurchführungkeine signifikantenUnterschiede
gefundenwerden(2cm/s,p=0.0585).DieVerwendungeinesMetronomsführteindieser
Studienicht zumAnstiegdesSturzrisikos.DieAutorenbemühtensich, einkostengün-
stiges tragbares elektronisches Metronom zu verwenden, welches bei Menschen mit
mittelschwererbisschwererParkinsonkrankheitunteranderemzurVerbesserungder
Mobilitätführte.DesWeiterenerhöhtensichdieATL-AktivitätenunddiesozialenFunk-
tionen.AlsFolgedavonwurdendiealltäglichenBereichepositivbeeinflusst.Wielange
dieerzieltenEffektebestehenbleiben,istunklar.BeieinigenPatientenmusstenÄnder-
ungen der Medikation veranlasst werden, was die interne und externe Validität der
Studieschmälerte.
Die einfach-blindierte randomisierte Crossover-Studie von Lim 2010 ging der Frage
nach,wiesicheinCueing-TrainingaufdiephysikalischeAktivität (statischeunddyna-
mischeAktivitäten)imhäuslichenUmfeldvon153iPS-Patientenauswirkt.DasTraining
dauertedreiWochen(neunmal30Minuten)undwurdemitFollow-Up-Messungennach
neunWochenfürdieersteGruppeundsechsWochenfürdiezweiteGruppeergänzt.Es
konnten signifikante Ergebnisse in der dynamischen (b=4.46; p≤0.01) und in der
statischen Aktivität (b=-3.34; p≤0.01), beim Gehen (b=4.23; p≤0.01), beim Gehen >5s
(b=2.63;p≤0.05),undbeimGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden.Dieerziel-
tenEffektenahmennachderInterventionsperiodejedochwiedersignifikantab.
41
In einer weiteren multizentrischen Crossover-Studie (RESCUE) absolvierten 153 iPS-
PatientenwährenddreiWocheneinCueing-TrainingimhäuslichenUmfeld.DiePatien-
ten wurden in zwei Gruppen randomisiert (frühe Gruppe 271.8 min / späte Gruppe
270.4min). Die Follow-Up-Messungenwurden sechsWochen nach Interventionsende
erhoben. Nach dreiwöchiger Intervention hatte sich der primäre Outcome-Parameter
(UPDRS) lediglich um 4.2% verbessert. Die sekundären Outcome-Parameter (Geh-
geschwindigkeit (5cm/s, p=0.005) und die Schrittlänge (4cm, p≤0.001)) verbesserten
sichsignifikant,wohingegenkeinesignifikantenVeränderungen inderSchrittfrequenz
beobachtet werden konnten (p=0.08). Ebenfalls signifikante Resultate ergaben sich
beimEinbein- und Tandemstand (p=0.003) und bei den Freezing-Episoden (p=0.007)
(Nieuwboer2007).
Beider StudievonRochester2010ahandelt es sichumeineSubanalysederRESCUE-
Studie. Dabei wurde untersucht, wie sich das motorische Lernen bei rhythmisch-
auditorischen Stimulationen verhält. Die Trainingsperiode entsprach neunmal 30 Mi-
nuten und das dreiwöchige Training bestand aus Einzel- und Doppelaufgaben (sechs
Meter Gehen und Drehen, respektive Gehen und ein Tablett tragen bzw. Drehen und
Gläser auf ein Tablett stellen). Die Follow-Up-Messungenwurden sechsWochen nach
derInterventionerhoben.WährenddenEinzel-undDoppelaufgabenkonntendieGeh-
geschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-UpauchohneCuesbeibehaltenwerden.
Es wurde keine Verbesserung in der Kadenz festgestellt. Schlussendlich liegen aber
keinesignifikantenResultatevor.
IneinerklinischenStudie(Rochester2010b)wurdebei19iPS-PatientenimNordenvon
Tansania der Effekt eines dreiwöchigen Cueing-Trainings und Einzel- und Doppelauf-
gaben untersucht. Die Patienten wurden dabei nicht medikamentös behandelt. Die
einzelnen Trainingseinheiten fanden während neunmal 30 Minuten im häuslichen
Umfeld(MetronomimkomfortablenRhythmus)stattundwurdenvoneinemgeschulten
Therapeutenüberwacht.EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.DieCue-
ing-TherapieverbessertesowohldieGehgeschwindigkeit,alsauchdieSchrittamplitude
und die Schrittfrequenz bei Einzel- (p≤0.001/ p≤0.001/ 0.046) und Doppelaufgaben
(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).
42
3.12UnterschiedlicheFrequenzen
3.13Einzel-Session-UntersuchungenEine klinische Studie aus Spanien (del Olmo 2003) untersuchte anhand von EMG-
AbleitungendieAuswirkungdesrhythmischenTrainings(100bpm)bei iPS-Patienten.
DieBeschreibungderInterventionsdauer istsehrungenau.Eswurdenichtangegeben,
wiehäufigdieProbandendieTeststreckevonachteinhalbMeternabsolvierenmussten.
Zudemwurden keine Follow-Up-Resultate erhoben. Der Intervall zwischen den EMG-
AntwortennahmmitderStimulationab(20%TA;38%G).DieKurvederAktivierungim
EMG-Pattern(32%TAund29%G)unddieDauer jedesEMG-Ausschlagesreduzierten
sich(23%TAand20%G).
DieAutoreneinerklinischenStudieausBelgien(Baker2007a)untersuchtendenEffekt
vonRAS (90%) auf dieVariabilitätwährenddesGehens bei iPS-Patientenmit Einzel-
undDoppelaufgaben.DieProbandenmussteneineGehstreckevonachtMeterninzehn
Versuchen absolvieren. Eswurden keine Follow-Up-Messungen durchgeführt. Obwohl
keine signifikantenUnterschiedegefundenwurden, schlussfolgertendieAutoren,dass
die Aufmerksamkeit auf das Gehen durch den Einsatz von externen Cues verbessert
werdenkann.
Mit einem ähnlichen Studiendesign (RAS 90%) untersuchte Baker (2007b) bei iPS-
PatientendieEffektevoninternen,externensowiekombiniertenCuesaufdasGehenin
Einzel- und Doppelaufgaben. Die Gehgeschwindigkeit verbesserte sich sowohlmit in-
ternen Cues (p≤0.001, p≤0.037)wie auchmit der Kombination von externen und in-
ternen Cues (p≤0.013, p≤0.028) signifikant im Vergleich zu den Werten ohne Cues .
DieseResultategeltenfürEinzel-undDoppelaufgabengleichermassen.DieSchrittampli-
tude vergrösserte sich mit internen und kombinierten Cues in Einzel- (p≤0.001,
p≤0.001)undDoppelaufgaben (p≤0.001, p≤0.001) ebenfalls signifikant.Die Schrittfre-
quenzimGegenzugreduziertesichbeiEinzel-(p≤0.042)undDoppelaufgaben(p≤0.001)
mit dem internen Cue signifikant. Die Kombination der Cues bei denDoppelaufgaben
führte ebenfalls zu signifikant (p≤0.009) tieferer Schrittfrequenz. Der rhythmisch-
auditorische Cue alleine hatte keinen signifikanten Einfluss auf die einzelnen
Gangparameter(Baker2007b).
Eine amerikanische klinische Studie (Bryant 2009b) evaluierte bei iPS-Patienten die
selbstständigeApplikationeines rhythmischenCues (Metronom,125%)währendeiner
Woche(30Minutentäglich).Follow-Up-Messungenwurdennichtdurchgeführt.Beider
43
Untersuchung verbesserten sich durch den Einsatz des Metronoms die Geh-
geschwindigkeit (79.57 (18.13) cm/s vs. 94.02 (22.61) cm/s, p≤0.0005), die Kadenz
(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22 (10.23) Schritte/min, p=0.036) und die
Schrittlänge (94.33 (21.31)cmvs.103.5 (22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewar
die von den Patienten bevorzugte Gehgeschwindigkeit höher als die initiale
Geschwindigkeit(79.57(18.13)vs.95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewar
signifikantgrösser(94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppel-
stands(Sek)nahmvon21.73(5.23%)auf18.94(3.59%),(p=0.016)ab.Eskonntekaum
einenEffektaufdieKadenzbeobachtetwerden,diePatientenwähltenlediglichgrössere
Schritte(6%vs.9%).
EineklinischeUntersuchungausThailand(Suteerawattananon2004)beschäftigtesich
mitdemEffektvonvisuellenundauditorischenCues(125%)aufdasGehenvon24iPS-
Patienten.DieGehstreckebetrug7.62MeterunddieCueswurdenunterdenfolgenden
dreiKonditionenangeboten:GehenmitvisuellenCues;GehenmitauditorischenCues;
Gehen mit Varianten der beiden. Die Cueing-Modalitäten wurden randomisiert an-
gewendet(LatinaSquaredesign).EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.
Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenz haben im Vergleich zum Gehen ohne Cues
durch die auditorischen Cues signifikant (p≤0.0167) zugenommen. Die Schrittlänge
wurdejedochnichtbeeinflusst.DieKombinationbeiderCueing-Modalitätenzeigtekeine
Verbesserung.
3.14VergleichmehrererFrequenzen
3.15Einzel-Session-UntersuchungenArias2010untersuchteinseinerklinischenStudiedenEffektvonRAS(normaleKadenz
und110%)aufdasGehenvon19iPS-PatientenmitundohneFreezingDieProbanden
absolviertenamerstenTagzweiDurchgängeundam2.TagvierDurchgänge.Eswurden
keineFollow-Up-Resultateerhoben.DerEinsatzvonRAS(110%)reduziertesowohldie
Dauer der Freezing-Attacken der Patienten (p=0.014) wie auch die durchschnittliche
DauerderFreezing-Episoden(p=0.017)signifikant.
Das Ziel einer Untersuchung aus Israel war es, herauszufinden, ob RAS (100% und
110%) die Variabilität des Gehens bei iPS-Patienten beeinflusst. Die Follow-Up-
Messungenfandenzweiund15MinutennachderInterventionstatt.bei100%derge-
wohnten Kadenz verbesserte RAS die Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und
44
Schwungphase(p≤0.02)EshattejedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-und
Schwung-Variabilität.MitRASbei110%wurdeeineReduktion inderVariabilitätbeo-
bachtet(p≤0,03),welcheauchzweiund15MinutennachderInterventionnochanhiel-
ten(Hausdorff2007b).
DieStudievonHowe2003erforschtedenEffektvonRAS(85,92,5,107,5und115%)auf
dasGehenvoniPS-PatientenimAnfangsstadiumderErkrankung.DiePatientenmussten
15 Mal eine neun Meter lange Strecke gehen, wobei die ersten drei Durchgänge zur
BerechnungderBaselinefrequenzohneStimulationerfolgten.DanachwurdezwölfMal
ein zufällig gewählterCueder spezifischenFrequenzeingesetzt.EswurdenkeineFol-
low-Up-Messungen durchgeführt. Die Resultate zeigten auf, dass die Patienten die
Kadenz nur bei einer Frequenz von 107,5% und 115% der durchschnittlichen
Geschwindigkeit signifikant (p=0.001) verbessern konnten.DieseResultate bestätigen
frühere Studien (Morris 1994;McIntosh 1997), die aufzeigten, dass bei iPS-Patienten
höhereFrequenzendieKadenzbeimGehenvergrössern.
Die klinische Studie von Picelli 2010 (Italien) zeigte bei iPS-Patienten anhand einer
dreidimensionalenBewegungsanalysedieEffektevonRAS(90,100und110%)aufdas
Gehenauf.DieProbandenmusstenzwölfGehtestsuntervierverschiedenenBedingung-
enabsolvieren.EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.Folgendespatio-
temporalen Parameter zeigten signifikante Veränderungen: Schrittlänge (X=12.020;
df=3; p=0.003); Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000); Kadenz (X=26.203; df=3;
p=0.000);durchschnittlicheGehgeschwindigkeit (X=14.096;df=3;p=0.003);Dauerdes
Einzelstands (X=23.684; df=3; p=0.000); Dauer des Doppelstands (X=14.464; df=3;
p=0.002);VerhältnisderDauervonEinzel-zuDoppelstand(X=21.340;df=3;p=0.000).
Darüberhinaus veränderte sich das Bewegungsausmass (Range of Motion, ROM) des
Fussgelenkes indersagittalenAchsewährenddesGehenssignifikant(X=12.110;df=3;
p=0.007).DieAbstoss-PhasederHüfteverbessertesichdurchdasauditorischeCueing
ebenfallssignifikant(X=14.261;df=3;p=0.003).DiePatientenkonntendieKadenzden
vorgegebenenauditorischenReizenanpassen.
IneinerbelgischenStudiewurdebeiiPS-PatientenmitundohneFreezingepisodender
Effekt vonRAS (80, 90, 100, 110 und120%) auf dasGehen erforscht.Die Probanden
mussten dabei acht Meter gehen. Es wurden keine Follow-Up-Resultate erhoben. Die
Ergebnisse zeigten, dass langsamere Cueing-Frequenzen die spatio-temporalen
GangparametervoniPS-Patienten(p≤0.05)störten,wasalsSynchronisationsfehlerbez-
eichnet wurde. Die Schrittlänge alleine verbesserte sich bei der Frequenz von -10%
45
(p≤0.01). Die Schrittlänge der Freezer reduzierte sich bei einer Frequenz von 110%
(p≤0.05),diejenigederNon-Freezerhingegennahmzu(Willems2006).
3.16Interventionsdauer>1WocheDieAutoreneinerweiterenStudie(delOlmo2005)untersuchtenbeiiPS-Patientenund
einer Kontrollgruppe spatio-temporale und temporale Gangparameter unter Einfluss
vonunterschiedlichenCueing-Frequenzen(60,90,120,150%).ImWeiterenuntersuch-
tensieaufdieVariabilitätbeimGehenunterEinsatzvonRAS.DieProbandentrainierten
eine Stunde pro Tag, fünfmal in derWoche, während vierWochen (20 Sessions= 20
Stunden) mit einem spezifischen physikalischen Rehabilitationsprogramm (PRP). Es
wurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.NachAbschlussdesPRPhattendie
IntervallezwischenzweikonsekutivenSchritten(CV)indergewohntenKadenzsignifi-
kantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).
Kadivar2011untersuchten in ihrerklinischenStudiedenEffekteinesSchritttrainings
mitexternenundinternenCues(110und120%)aufdiefunktionelleLeistungsfähigkeit
von iPS-Patienten.DieProbandenabsolviertenwährend sechsWochendreimalwöch-
entlich(45-60min/Session, insgesamt364.5Minuten)einspeziellesTrainingmitsyn-
chronenmultidimensionalenSchrittfolgen.DieFollow-Up-Messungen fandeneine,vier
undachtWochennachderInterventionstatt.DieRAS-GruppekonntedieWerteimDGI,
sowieinweiterensekundärenOutcomesnachsechsWochensignifikantverbessernDie
Verbesserungen im DGI, Tinetti, Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) sowie in Ele-
mente des Gangs und Gleichgewichts im UPDRS konnten im Gegensatz zur
KontrollgruppebisvierWochennachderInterventionkonstantgehaltenwerden.Durch
diese Intervention konnten die iPS-Patienten die funktionelle Geh- und
Gleichgewichtsreaktionverbessern(Kadivar2011).
FunktionenundAktivitätendesGehensunddesdynamischenGleichgewichts
i)BeinfunktionundAktivität:
In je einer Studie wurde der BodyMass Index (BMI) (Bryant 2009b), respektive der
Tinetti Test, der DGI (Kadivar 2011), der Schwab and England Test (Del Olmo 2005)
oderderTUG(Hausdorff2007b)untersucht.DreievaluiertendieAnzahlderStürze in
einemJahr(Hausdorff2007b;Nieuwboer2009;Rochester2011).JevierStudienunter-
suchtendenBrixtonTest(Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Roches-
ter 2010a), respektive sie erfassten die Hospital Anxiety depression Scale (HADS)
46
(Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).SechsStudien
erfassten den FOGQ (Kadivar 2011;Nieuwboer 2009;Rochester 2007;Willems2006;
Willems2007).SchlussendlichwurdeninsiebenStudiendieZusammenhängemitLeva-
dopa-Medikation beschrieben (Kadivar 2011; Lim2010;Nieuwboer 2007;Nieuwboer
2009;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester2011).
ii)statischesGleichgewicht:
EinzigPicelli2010wählteninihrerStudieeinMessinstrumentzurEvaluationdes
statischenGleichgewichts(BergBalanceScale).
3.17CharakteristikenderStudienAcht Studienwurden inEnglandpubliziert, (Baker2007a;Baker 2007b; Elston2010;
Howe2003;Rochester2005;Rochester2007;Rochester2010a;Rochester2011),jevier
StudienstammenausSpanien(Arias2010;Cubo2004;DelOlmo2003;DelOlmo2003),
respektive aus Belgien (Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Willems 2006; Willems
2007).ZweiStudiensindausItalien(Picelli2010),ebenfallszweiStudienausdenUSA
(Bryant 2009; Kadivar 2011) und jeweils eine Studie stammt aus Israel (Hausdorff
2007b), Kanada (Jiang 2006), den Niederlanden (Lim 2010), Thailand (Suteerawat-
tananon2004)undTansania(Rochester2010b).
3.18StudiendesignsDie24Studienumfassen17klinischeUntersuchungen(Arias2010;Baker2006;Baker
2007b;Bryant2009b;DelOlmo2003;DelOlmo2005;Hausdorff 2007b;Howe2003;
Jiang 2006; Kadivar 2011; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester 2007; Rochester
2010b; Rochester 2011; Suteerawattananon 2004; Willems 2007), eine einfach-
blindierte parallele Studie (Cubo 2004), fünf einfach-blindierte randomisierte Crosso-
ver-Studien (Elston 2010; Lim 2010; Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Rochester
2010a)undeinevergleichendeStudie(Willems2006).
3.19Setting14StudienwurdenineinemForschungslabor(Arias2010;Baker2007a;Baker2007b;
Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;Hausdorff2007b;Jiang2006;Kadivar2011;
47
Picelli 2010; Rochester 2005; Suteerawattanon 2004; Willems 2006; Willems 2007),
eineStudieineinerRehabilitation(delOlmo2005),achtStudienwurdenimhäuslichen
Umfeld (Elston 2010; Lim 2010; Nieuwboer 2007; Nieuwboer 2009; Rochester 2007;
Rochester2010a;Rochester2010b;Rochester2011)undeineStudie ineinemphysio-
therapeutischenGymnasium(Howe2003)durchgeführt.
3.20AssessmentsDieErgebnissederAssessmentsundderMessinstrumentesindzurbesserenÜbersicht
in der Tabelle 29 „Assessment-Analyse“ dargestellt. Bei 18 Studien wurde die Geh-
geschwindigkeit(MeterproSekunde),dieSchrittlänge(Meter)unddieKadenz(Schritte
in derMinute) sowiedie Zeit desDoppelstands alsOutcome-Parameter erfasst (Arias
2010; Baker 2007a; Baker 2007b; Bryant 2009b; Del Olmo 2005; Hausdorff 2007b;
Howe 2003; Jiang 2006; Nieuwboer 2007; Picelli 2010; Rochester 2005; Rochester
2007; Rochester 2010a; Rochester 2010b; Rochester 2011; Suteerawattananon 2004;
Willems 2006;Willems 2007). In einer Studie ist die totale Freezingzeit beschrieben
(Cubo 2004). Eine Studie erfasste die Intervalle zwischen EMG-Ausschlägen. Eine
weitereevaluiertealsprimäreOutcome-ParametersechsBereichedes„Parkinson’sDis-
ease Questionnaire – 39“ (PDQ-39) und als sekundäre Outcome-Parameter den „the
ShortForm36Version2“undden„10MinuteWalkingTest“(10MWT)(Elston2010).
Eine Studie wählte als primären Outcome den Dynamic Giat Index (DGI) und als
sekundären Outcome den „Unified Parkinson’s Disease Rating Scale“ (UPDRS), den
Tinetti Test, den „Timed Up and Go Test“ (TUG) und den „Freezing of Gait Question-
naire“(FOGQ)(Kadivar2011).IneinerStudiewurdealsprimererOutcomederprozen-
tualeAnteilvonGehen,Transfer,Drehen,Treppensteigensowieanderendynamischen
AktivitätenderdurchschnittlichenGehperioden(>5,resp.>10SekproStunde)erfasst.
Als sekundärer Outcome wurde der Anteil der statischen Aktivitäten bestimmt. Eine
StudiebestimmtealsprimärenOutcomedieElementedesUPDRS(posturaleKontrolle
und Gang) und als sekundäre Outcomes den 10MWT (Gehgeschwindigkeit, m/s,
Schrittlänge(m),Schrittfrequenz(Schritte/Minute),denFunctionalReach,Einbein-und
Tandemstand,denFOGQunddenTUG,-Der„NotthinghamExtendedActivitiesofDaily
LivingIndex“(EADL)unddie„FallsEfficayScale“(FES)decktenindieserStudiedieAk-
tivitätsebeneab.DerPDQundder„CarerStrainIndex“wurdengewählt,umdiePartiz-
ipation zu bewerten (Nieuwboer 2007). Eine Studie evaluierte schliesslich die Dauer
einerDrehunginSekunden(Nieuwboer2009).
48
3.21MessinstrumentVierStudienanalysiertenanhandvonElektrodenindenSchuhsohlenverschiedenePa-
rameter(Arias2010;DelOlmo2005;Hausdorff2007b;Rochester2011).VierStudien
benutzendieGAITRite-Matte (Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;Howe2003)
zweiverwendetenVideoanalysenundeinenFragebogen(Cubo2004;Rochester2010b).
EineStudiemachtenEMG-AbleitungendesM.TibialisanteriorunddesM.Gastrocnemi-
us(DelOlmo2003).EineStudiefasstedieResultatedesPDQ-39,des„SF-36Version2“
unddes10MWT(Elston2010)zusammen.ZweiStudienbenutzteneineKraftmessplatte
(Jiang2006;Picelli2010)undinweiterenzweiStudienwareinspeziellgeschulterTest-
erinvolviert(Kadivar2011;Nieuwboer2007).ZweiStudienverwendetenden„Vitaport
Activity Monitor“ (VAM) (Nieuwboer 2009; Rochester 2005)., respektive einen Bes-
chleunigungsmesser (Rochester 2007; Rochester 2010a). Drei Studien setzten das VI-
CON-System(Picelli2010;Willems2006;Willems2007)einundletztlichwurdeineiner
StudieeineStoppuhralsMessinstrumentverwendet(Suteerawattananon2004).
3.22Follow-Up-MessungenIn66%derFälle(16Studien)wurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt(Arias
2010;Baker2007a;Baker2007b;Bryant2009b;Cubo2004;DelOlmo2003;DelOlmo
2005;Howe2003;Jiang2006;Picelli2010;Rochester2005;Rochester2010b;Roches-
ter 2011; Suteerawattananon 2004; Willems 2006; Willems 2007). In einer Studie
wurdezweiund15MinutennachderIntervention(Hausdorff2007b),respektivenach
sechs und zehnWochen (Elston 2010), in einer weiteren Untersuchung nach jeweils
einer, vier und acht Wochen (Kadivar 2011), respektive nach jeweils drei und neun
Wochen (Lim 2010) nach Interventionsende Follow-Up-Ergebnisse erhoben. In zwei
Studien wurde die Nachhaltigkeit der Effekte nach drei Wochen (Nieuwboer 2009;
Rochester 2007) und in weiteren zwei Studien nach sechsWochen erneut überprüft
(Nieuwboer2007;Rochester2010a).
3.23CharakteristikenderexkludiertenStudienDie 28 exkludierten Studien sind in Tabelle 30 „Charakteristiken der exkludierten
Studien“aufgelistet.ZweiStudienuntersuchtendieEffektedesRASaufdasrhythmische
Bewegen der Finger (Del Olmo 2006; Ma 2009), vier verwendeten Musik als RAS
49
(Brown2009;Brown2010;DeBruin2010;Ford2010). insiebenStudienwurdeeine
MischungaussensorischenundakustischenReizenuntersucht(Frazzitta2009;Cerasa
2006,visuellesMetronom;Dibble2004;Espay2010,visuell-auditorisch;Somasundaran
2008; Bank 2011; Lohnes 2011). Eine Untersuchung beschäftigte sich mit internen,
aufmerksamkeitsbezogenen Cues (Somasundaran 2008) und zwei Studien befassten
sichmit rhythmischemZählen (Lehman2005;Werner2010).EineAutorengruppeer-
forschte die Effekte des RAS bei iPS-Patienten mit kognitiven Störungen (Rochester
2009). ZehnReviews enthalten Studien,welche zu altwaren und/oder dasRAS nicht
untersuchthaben(Deane2009;Deane2009b;Goede2001;Goodwin2008;Keus2007;
Kwakkel2007;Lim2005;Ransmayr2011;Rubinstein2002;Thaut2009).
3.24RiskofbiasderinkludiertenStudienSieheAbbildung2und3.
3.24.1RandomisierungEineRandomisierungderProbandenwurdeinfünfStudiendurchgeführt(Elston2010;
Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2010a).
3.24.2VerborgeneZuteilungDieStudienzuteilungwurde invierStudienverborgendurchgeführt(Elston2010;Lim
2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009).
3.24.3BlindierungderProbandenDiePatientenwurdennurineinerStudieblindiert(DelOlmo2003).
3.24.4BlindierungderTherapeutenIn keiner der vorliegenden Untersuchungen wurden die Therapeuten/Untersucher
blindiert.
3.24.5BlindierungderOutcome-UntersucherInachtderinkludiertenStudienwurdederfürdieDatenanalysezuständigeUntersucher
blindiert(Arias2010;Cubo2004;Elston2010;Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer
2009;Rochester2007;Rochester2010b).
50
3.24.6InkompletteDatenIn20StudienwurdenkeinefehlendenDatenbeschrieben.IndreiStudiensinddieDrop-
Out-Ratenhöherals15%(Cubo2004;Elston2010;Kadivar2011).
3.24.7AndereQuellenpotentiellerBiasDasRESCUE-trial(Nieuwboer2007)wurdevonvierinkludiertenStudienalsSubanalyse
verwendet(Lim2010;Nieuwboer2009;Rochester2007;Rochester2010a).
Randomisierung
VerborgeneZuteilung
BlindierungderProbanden
BlindierungderTherapeuten
BlindierungderOutcome-Untersucher
InkompletteDaten
Arias2010 Baker2007a Baker2007b Bryant2009b Cubo2004 DelOlmo2003 DelOlmo2005 Elston2010 Hausdorff2007b Howe2003 Jiang2006 Kadivar2011 Lim2010 Nieuwboer2007 Nieuwboer2009 Picelli2010 Rochester2005
Rochester2007 Rochester2010a Rochester2010b Rochester2011 Suteerawattananon2004 Willems2006 Willems2007
Abbildung2:ZusammenfassungdermethodologischenQualität
51
Abbildung3:GraphischeDarstellungdermethodologischenQualität:BewertungendermethodologischenQualität,präsentiertinProzentzahlenderinkludiertenStudien
3.25SensitivitätsanalyseDerAutordesvorliegendenReviewskonntediegeplanteSensitivitäts-undSubgruppen-
Analyse aufgrund von mangelnder methodologischer Qualität (verborgene Zuteilung,
BlindierungderUntersucher, Intention-to-treat-Analysen),dergeringenAnzahlanUn-
tersuchungen sowie fehlender Homogenität der Studienmethodik und Studienpopula-
tionnichtdurchführen.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Randomisierung
VerborgeneZuteilung
BlindierungderProbanden
BlindierungderTherapeuten
BlindierungOutcome-Untersucher
InkompletteDaten
NiedrigesRisiko
HohesRisiko
52
4.Diskussion
4.1WelcheFrequenzenwurdenindenUntersuchungenbenutzt?AufgrundderstarkenmethodologischenUnterschiedebezüglichDatenerhebunglassen
sichdieStudiennurschwervergleichen.EslässtsichinFolgedessennichtausmachen,
inwiefern sich die definierten Frequenzen auf die Patienten auswirkten. In den
inkludierten Studien wurden sehr unterschiedliche Frequenzen verwendet. In zwölf
StudienkonntendiePatientendieFrequenzselbstbestimmen.IndenrestlichenStudien
wurden langsamere, bzw. schnellere Frequenzen eingesetzt. Zudem wurden diese in
einmaligen Untersuchungen oder in regelmässigen Intervallen übermehrereWochen
appliziert.EskonntenkeineTrendsbeobachtetwerden,dasowohlbeihöherenwieauch
beitieferenFrequenzenVor-undNachteilebeschriebenwurden.Eskannlediglichfest-
gehaltenwerden,dasseinbreitesSpektrumanInterventionengefundenwurden.
4.1.1Selbst-gewählteFrequenzIn den Einzel-Session-Untersuchungen, in denen die Patienten die Frequenzen selbst
wählenkonnten,wurdenunterschiedlicheEffekt-Tendenzenbeobachtet.DieStudievon
Jiang2006konntebeiRASkeinenpositivenEinflussaufdieGanginitiierungbeobachten.
Nur bei den visuell-dargebotenen Cues konnte ein signifikanter Effekt nachgewiesen
werden(p=0.005).RAShatdemzufolgekeinenEinflussaufdieerstenzweiSchritte.Ein
möglicher Grund dafür könnte sein, dass motorische Unterschiede zwischen der In-
itiierungunddemAufrechterhalteneinerBewegungbestehen.DieAutorenzeigtenauf,
dass iPS-PatientenSchwierigkeitenhaben,eineSynchronisationihrerBewegungenmit
auditorischenCuesherzustellen.
In einer weiteren Untersuchung (Nieuwboer 2009) konnten sich iPS-Patienten durch
den Einfluss von RAS signifikant schneller drehen (p≤0.01) und im Follow-Upwurde
eine Retention des Gelernten aufgezeigt. In einer weiteren Untersuchung mit RAS
(Rochester2005)und funktionellenAufgabenkonntedurchdenEinsatzderCuesnur
einesignifikanteZunahme(p=0.018,19%) inderSchrittlängebeobachtetwerden.Der
VergleichzwischendreiCueing-Modalitäten (auditorisch, visuellundsomato-sensibel)
identifiziertedieauditorischenReizealsameffektivsten(p=0.001),umVerbesserungen
beimGehenzuerzielen(Rochester2007). InterneundexterneCueing-Modalitätenre-
duziertendieSchrittfrequenz,wobeidieinterneModalitätamwirkungsvollstenwar.Bei
53
denVariationskoeffizientenderSchrittzeitunddesDoppelstandeswarendieexternen
Reizesignifikantbesser(p=≤0.001).DerEffektvonCueing-Strategienwurdealsvonder
Medikationseinnahmeunabhängigbeschrieben (Rochester2011).DieStudievomWil-
lems 2007 zeigte auf, dass auditorisches Cueing den Variationskoeffizienten der
Schrittdauerbei iPS (bei FreezernundNon-Freezern)während einerDrehung signifi-
kant reduzierte (von 6.92 zu 6.00%, p≤0.05). Bei kurzen Interventionen mit selbst-
gewähltenFrequenzenkönnenkeineAussagenüberdieLangzeiteffekte,dieallfälligen
NebenwirkungensowieüberdenAnstiegderSturzratengemachtwerden.
BeieinerInterventionsdauervonmehralseinerWocheverlangsamtederEinsatzeines
MetronomsdieGehgeschwindigkeitnachsiebenTagenTrainingsignifikant(p≤0.0005)
undeszeigtesichkeinEinflussaufdieFreezing-Episoden.NachvierWochenTraining
mit einem Metronom konnten keine Verbesserungen der primären und sekundären
Outcomesbeobachtetwerden(Elston2010).IndreiWochenkonntendurcheinimhäu-
slichen Umfeld durchgeführtes Cueing-Training signifikante Ergebnisse in der dyna-
mischen (b=4.46; p≤0.01) sowie in der statischen Aktivität (b=-3.34; p≤0.01), beim
Gehen (b=4.23; p≤0.01), beim Gehen >5s (b=2.63; p≤0.05), und beim Gehen >10s
(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden.DieerzieltenEffektenahmenjedochnachderIn-
terventionsperiodewieder signifikant ab (Lim2010).Nach einerdrei-wöchigen Inter-
vention mit drei Cueing-Modalitäten (auditorisch, visuell oder somato-sensibel)
verbesserte sich der primäre Outcome-Parameter lediglich um 4.2%. Die sekundären
Outcome-Parameter (Gehgeschwindigkeit (5cm/s, p=0.005) und Schrittlänge (4cm,
p≤0.001)verbessertensichsignifikant,dieSchrittfrequenzbliebstatistischunverändert
(p=0.08). In einer Subanalyse der RESCUE-Studie konntenwährend Einzel- und Dop-
pelaufgabenauchohneCuesdieGehgeschwindigkeitunddieSchrittlängeimFollow-Up
beibehaltenwerden.DieKadenzverbessertesichdabeinicht(Rochester2010a).Ineiner
weiterenUntersuchung (Rochester 2010b) führte der Einsatz vonRAS zu einer deut-
lichenVerbesserungderGehgeschwindigkeit,derSchritt-AmplitudeundderSchrittfre-
quenzwährend Einzel- (p≤0.001/ p≤0.001/ p=0.046) und Doppelaufgaben (p≤0.001/
p≤0.001/ p=0.403). Es ergaben sich zudem signifikante Verbesserungen der motor-
ischenWerte(UPDRSIII,p=0.004)undderAktivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,
p=0.011).
Wenn die Intervention jeweils länger als eine Woche dauerte, konnten bei selbst
gewählten Frequenzen kontroverse Resultate beobachtet werden. Das Cueing zeigte
54
wenig Einfluss auf Freezing, auf Aktivität und Partizipation. Die temporalen und spa-
tialenGangparameterjedochverbessertensichingeringemMasse.
4.1.2UnterschiedlicheFrequenzenDie Resultate der Einzelsession-Untersuchungen mit unterschiedlichen Frequenzen
verdeutlichten,dassniedrigereFrequenzendiemotorischenEigenschafteneherstören
(Willems 2006) und schnellere Frequenzen zu Verbesserungen von temporalen und
spatialenGangparametern(Bryant2009b;Picelli2010),zuverkürztenEMG-Antworten
(Del Olmo 2003) und zur Reduktion von Freezing-Attacken (Arias 2010) führen. Der
EinflussvonRASaufdieKadenzsowieaufdieSchritt-undSchwung-Variabilitätbleibt
unklar(Howe2003;Suteerawattananon2004;Arias2010).DurchdasFehlenvonLang-
zeitmessungen ist die Aussage über allfällige Nebenwirkungen wie gesteigertes
SturzrisikounddamitverbundeneerhöhteSturzrateunmöglich.
Bei Studienmit einer Interventionsdauervonmehrals einerWochenahmenmitdem
Einsatz von unterschiedlichen Frequenzen (60, 90, 120, 150bpm) die Intervalle
zwischen zwei konsekutiven Schritten (CV) in der gewohnten Kadenz signifikant ab
(Gehen: t=2.950, p=0.011) (Del Olmo 2005). Mit einem Training von multi-
dimensionalen Schrittfolgen mit einer Frequenz von 110 und 120% der gewohnten
Kadenz konnten funktionelle Geh- und Gleichgewichtsreaktionen verbessert werden
(Kadivar2011).
DurchdieunterschiedlichenStudiendesignsunddiedarausentstehendeHeterogenität
istesschwierigzudeuten,welcheFrequenzenfürdenindividuellenPatientengeeignet
sind,umVerbesserungenimGehenerzielenzukönnen.In50%derinkludiertenStudien
konntedieFrequenzdesRASvomPatientenselbstgewähltwerden(Cubo2004;Elston
2010;Jiang2006;Lim2010;Nieuwboer2007;Nieuwboer2009;Rochester2005;Roch-
ester2007;Rochester2010a;Rochester2010b;Rochester2011;Willems2007).Schnel-
lereRhythmenführtendabeinichtzwangsläufigzuVerbesserungenbeimGehen, lang-
samereRhythmenhatten sogar einennegativenEffekt. FürdenklinischenAlltagwird
dieEmpfehlungausgesprochen,dieFrequenz für jedenPatienten individuell anzupas-
sen.Dabei istesüberauswichtig,dieVeränderungenübereinen längerenZeitraumzu
beobachten.
55
4.2 Wie lange wurden Follow-Up-Messungen durchgeführt, um die Geh-VerbesserungenundderenRetentionzuevaluieren?In mehr als der Hälfte (66%) der inkludierten Studien wurden keine Follow-Up-
Messungendurchgeführt,waseineevidenteAussageüberdieLangzeitwirkungdesRAS-
Trainings nicht zulässt. Die Studie desRESCUE-trials zeigte, dass die erzielten Effekte
nach der Intervention keine sechs Wochen bestehen bleiben: nahezu alle Outcome-
Parameter verschlechterten sich wieder signifikant (Nieuwboer 2007). In einer
weiterenStudievonNieuwboer2008warendieParameterzwölfWochennachderIn-
terventionmitCuesrückläufig,Thaut1996beobachtetenachvierundsechsWochenim
Follow-UpeineabnehmendeLeistungskurve.WiederumandereAutorenhabenvierbis
sechs Wochen nach der Intervention vernachlässigbare Reduktionen nachgewiesen
(Lehman 2005; Marchese 2000). Lim 2005 zeigten, dass sich die erzielten
VerbesserungeninderdynamischenAktivitätwährenddesFollow-Ups(nachsechsund
neunWochen)schmälerten.Daslässtdaraufschliessen,dassderEffektdesCueingsna-
chlässtundeinkontinuierlichesTrainingmitpermanentem EinsatzvonCues für iPS-
Patienten indiziertwäre. Inwieweit sich eineGewöhnungandasRASentwickelt, lässt
sichaufgrundderStudienlagenichtbeantworten.
Es liegt die Evidenz (Level 3) vor, dass eine Interventionsperiode mindestens vier
Wochen dauern sollte, um die Limitationen von funktionellen Aktivitäten zu ver-
mindern. Um die physische Kapazität zu verbessern, sind mindestens acht Wochen
moderat-frequenteTrainingstherapie nötig (Kamsma1995, Comella 1994;Dam1996;
Patty1996;Thaut1996).AufgrunddieserAussagekönneneinmaligeSessionsdasmo-
torische Lernen und dieRetention der Verbesserungen nur ungenügend beeinflussen.
DieseSchlussfolgerungmuss jedochdurchkünftigeStudienmit längerenIntervention-
speriodenübermehrereWochenbestätigtwerden.ObmiteinemlängerenEinsatzvon
rhythmisch-auditorischer Stimulation eine Adaptation eintritt, muss ebenfalls unter-
suchtwerden.
4.2.1HeterogenitätderinkludiertenStudienDie Heterogenität der inkludierten Studien wird mit dem grossen Spektrum der
StudiendesignsunddenunterschiedlichenMessungenbegründet.EinigeStudienwaren
im Vergleich zu anderen sehr spezifisch beschrieben und auch die (Umwelt-) Bed-
ingungen für die Durchführung waren derart verschieden, dass ein Vergleich nur
56
schwierig erfolgen kann. Zudem wurden verschiedene Outcomes gemessen, was ein
PoolingderDatenundeineMeta-Analyseunmöglichmachte.
EinweitererMangelistdarinzusuchen,dassdieRESCUE-StudievonvierAutorengrup-
pen als Subanalyse genutzt wurde. In einigen Studien wurden nicht alle Patienten
(n=153)analysiert, undes stellt sichdieFrage,weshalbdiePatientennichtmiteinbe-
zogenwurden.DieHeterogenitätderStudien,dieunterschiedlicheSkalierungderVari-
ablen und die grosseMenge an fehlenden Daten hatten zur Folge, dass viele Berech-
nungennichtangestelltwerdenkonnten.SowareineRegressionsanalyseaufgrundder
vielenfehlendenWertenichtmöglich.
4.2.2KompletteundanwendbareEvidenzObwohl 24 Studien in das vorliegende Review eingeschlossen wurden, bestehen
weiterhinerheblicheLückeninderBeweiskraftvonrhythmisch-auditorischerStimula-
tionbei iPS-Patienten.DiesefehlendeEvidenzistaufdieinsgesamtgeringeFallzahlan
Studien sowie auf deren mangelhafte methodologische Qualität zurückzuführen. Die
untersuchteniPS-PatientenbefandensichinunterschiedlichenStadienderErkrankung,
siehatten teilweisezusätzlichekognitiveStörungen (<24MMSE)undwurdendeshalb
vonderStudieausgeschlossen.DieSchlussfolgerungenbezüglichdesEinsatzesvonRAS
unddieAnwendungdesselben füralle iPS-Patientenmüssensomit sehrvorsichtigge-
zogenwerden. Das Alter der Patienten variierte zwischen 50 und 80 Jahren,was die
Frageaufwirft,inwieweitderGebrauchdesRASbeieinerspezifischenAltersgruppezu
VerbesserungenbeimGehenführt.InkeinerderinkludiertenStudienwurdeübernega-
tiveNebeneffektedesRASberichtet.Zusammenfassendlässtsichfeststellen,dassfürdie
Ein-undAusschlusskriterienkeineklarenStandardsvorliegen.Infolgedessenwarendie
indenPrimärstudienuntersuchtenStichprobensehrheterogenundnichtmiteinander
vergleichbar.
4.2.3QualitätderEvidenzWenngleich eine relativ grosse Anzahl an Studien in dieses Review eingeschlossen
wurde,warderStichprobenumfanggering.DerRiskofBiasindenStudienwaroftun-
klar, was auf eine mangelhafte Protokollierung und Klassifizierung der Daten
zurückzuführen ist. Nur fünf Studien haben eine verdeckte Randomisierung durch-
57
geführt. Inkeinerder StudienwurdendiePatientenblindiertundnur in acht Studien
warderfürdieDatenanalysezuständigeUntersucherblindiert
4.2.4PotentielleBiasimReviewprozessDieVerzerrungsfaktorenimvorliegendenReviewkonntenminimiertwerden,indemdie
SuchederStudien,dasLesenderAbstractsunddiemethodologischeBewertung(PED-
ro-Analyse) von zwei unabhängigenUntersuchern vorgenommenwurde. Der Publica-
tion Bias konnte nicht vollumfänglich identifiziert werden, da ein Datenpooling nicht
möglich war und somit kein Forest Plot erstellt werden konnte. Bei den im Review
berücksichtigten Studien handelt es sich vor allem um Studien, die in einschlägigen
Fachzeitschriften veröffentlicht wurden. Damit sind diese Art Publikationen überre-
präsentiert. Die Transkription der Ergebnisse der 24 Einzelstudienwurde allein vom
Verfasser vorgenommen.UmdieMöglichkeit vonFehlern zu reduzieren,wäredieEx-
traktionderDatendurcheinenzweitenBeurteilersinnvollgewesen.
4.2.5ÜbereinstimmungenundAbweichungenbezüglichandererReviewsAuseinerBest-Evidence-Synthesevon24Studien,welchebis2002publiziertwurden,
konntenur einemethodologischhochwertige Studie ausfindig gemachtwerden.Diese
fokussierte sich spezifisch auf die Effekte von RAS (Lim 2005). Somit stimmen die
Erkenntnisse der vorliegenden Studie mit Schlussfolgerungen anderer Publikationen
überein:BisheutegibtesnurwenigAussagekräftigesüberdasRASbei iPS-Patienten.
DiezurZeitgültigenErkenntnisseüberdieWirkungvonRASmüssenunbedingtdurch
weitere,hochwertigeStudienuntermauernwerden.
58
5.Konklusion
5.1AuswirkungenaufdiePraxisDasvorliegendesystematischeReviewuntersuchtealserstesdieverwendetenFrequen-
zender rhythmisch-auditorischenStimulationundderenLangzeiteffekte.ObwohlRAS
inzwischen in der Rehabilitation von Parkinson-Patienten vermehrt eingesetzt wird,
stützennurwenighochwertigeStudiendieseTherapie.DieFrage,wielangeeinsolches
Cueing-TrainingdurchgeführtundwelcheFrequenzappliziertwerden soll, kannnicht
beantwortetwerden. Ebenfalls steht zurDiskussion, ob alle iPS-Patienten vondiesem
Trainingprofitieren.ImklinischenAlltagisteswichtig,zuerkennen,wiesichdiekogni-
tivenDysfunktionenderPatientenentwickeln.DerEinsatzeinesexternenCueswirdoft
als Doppelaufgabe beschrieben. Diese erhöhte Anforderung durch die Doppelaufgabe
könnte das Gehen stören . Die Patienten müssten mehr Ressourcen für die Auf-
merksamkeitgenerierenkönnen (Bond2000;Rochester2004).KognitiveFunktionen
und das Lösen einer sekundären, doppelten Aufgabe können bestimmte Aspekte des
Gehensbeeinflussen. DieBeziehung zwischenkognitivenFunktionenunddemGehen
sind jedoch bis heute unklar. Eine Studie untersuchte die kognitiven Funktionen von
iPS-PatientenunddieAuswirkungenderverschiedenenArtenvonDoppelaufgabenauf
ihrGehen(n=30;Altersdurchschnitt71.8Jahre,H&YStadium2-3).DerVergleicherfol-
gtemit einer alters- und geschlechterangepassten Kontrollgruppe (n=28). Die Dop-
pelaufgabe bestand aus einer Textaufnahme, welche den Patienten über Kopfhörer
abgespieltwurdeundzudersieanschliessendFragenbeantwortenmussten.Eskonnte
gezeigt werden, dass sich das Gehen beider Gruppen unter der Doppelaufgabe
verschlechterte.DieVariabilitätunddieexekutiveFunktionwarenbeider iPS-Gruppe
signifikantschlechter.Darüberhinaus legendieZusammenhängezwischenexekutiven
FunktionenundGangvariabilitätnahe,dasssichbeiParkinsondieVerschlechterungder
exekutiven FunktionenwährendDoppelaufgabennegativ auf dasGehen auswirkt und
dasSturzrisikosogarpotentiellerhöhen(Yogev2005).
Nebenspatio-temporalenVerbesserungenwurdenauchVerbesserungeninAktivitäten,
wiez.B.einerDrehungbeschrieben.DiewichtigsteFrage,diesichausdenErgebnissen
derniederländischenStudievonNieuwboer2009ergibt,ist,obsichdurcheinenschnel-
leren Rhythmus und – als Folge davon – durch das schnellere Drehen, klinische
Verbesserungenerzielenlassen.DieVerlangsamungvonmotorischenBewegungen,die
VernachlässigungvonmultiplenAufgabestellungenundWide-Arc-Drehungensindgäng-
59
igeStrategieninderphysiotherapeutischenBehandlungvoniPS-Patienten(Hong2009;
Morris2006,Bloem2006).Nicht-motorischeDysfunktionenwieexekutiveFunktionen,
Depression, Fatigue (Lim 2005, Bloem 2006; Muslimovic 2005) und die mögliche
VerschlechterungalsFolgeeinesCueing-Trainingsmüsseninweiterenmethodologisch
hochwertigenStudienuntersuchtwerden(Rubinstein2002;Lim2005;Keus2007).Die
Bewertung des Sturzrisikos, das Freezing und die kognitiven Fähigkeiten müssen als
Baseline-Kriterien analysiert werden, um geeignete Patienten für die Intervention zu
finden.
DieErkenntnisseausdenResultatenkönnennichtaufalleiPS-Patientenmitkognitiven
StörungenundBegleiterkrankungengeneralisiertwerden.VoralleminspäterenStadien
derErkrankungkönnendie StimulationendiekognitivenRessourcenübersteigenund
somit die Sturzgefahr erhöhen (Morris 2000). Zukünftige Studienmüssen die Cueing-
EffekteübereinenlängerenZeitraumevaluieren,umzubestimmen,obeineGewöhnung
auftrittundinwieweitdasSturzrisikodurchCueingerhöhtwird.Eswirdvermutet,dass
diePatienten,wennSiedasCueingzuHausebenutzten,vielzuFussunterwegssind.Als
möglichernegativerNebeneffektkönntesicheinAnstiegvonSturzereignissendurchdie
erhöhte Aktivität ergeben. Gehen kombiniert mit gleichzeitig gesteigerter Auf-
merksamkeit kann als Doppelaufgabe gesehen werden, die einen zusätzlichen
Risikofaktor für Stürze impliziert (Yogev 2005). Das Cueing-Training der RESCUE-
Untersuchung führte bei keiner der drei Variationen des Cueings (auditorisch, visuell
und somatosensorisch) zu zusätzlichen Stürzen. Die vorliegenden Ergebnisse dieser
Studie zeigten schlussendlich auch ohne Stimulationen Trainingseffekte , was darauf
hindeutet, dass motorisches Lernen stattgefunden haben muss. Die meisten Studien
zeigten die Verbesserungen direkt im Anschluss an eine Intervention auf. Über die
Verbesserung im Langzeitverlauf ohne Stimulation sagen liegen allerdings nur sehr
wenigeAussagenvor.BeiSchlaganfallpatientenwirddieTrainingsintensitätgegenüber
demTrainingsinhaltstärkerberücksichtigt,wassicherlichauchfürParkinsonpatienten
vonVorteilwäre(VanPeppen2004).EsstelltsichnachwievordieFragenachderop-
timalenDauerundIntensitäteineseinzelnenStimulationstrainingssowienachderDau-
erderTrainingsphaseinsgesamt.MöglicherweisesinddieVerbesserungdesGehensund
desGleichgewichtszusubtil,umVeränderungenimATLbewirkenzukönnen.
Darüber hinaus bedarf es weiterer Untersuchungen bezüglich des Kosten-Nutzen-
VerhältnissesfüreinausgedehntestherapeutischesCueing-Programm(möglicherweise
60
mit einem permanenten Cueing-Gerät). Die Autoren der RESCUE-Studie schlussfol-
gerten,dassalsFolgederEffektabnahmedasRASkontinuierlichdurchgeführtwerden
müsste. Obwohl diese Schlussfolgerung plausibel erscheint, kann sich durch den pro-
gressivenVerlaufderErkrankungdieUmsetzungschwieriggestalten(Kwakkel2007).
Zusammenfassendlässtsichfeststellen,dasseszurzeitnichtmöglichist,zudefinieren,
welches konkret die beste Anwendung, Intensität und Dauer darstellt. Qualitativ
hochwertigereStudiensindnotwendig,umdievorläufigenErgebnissezupräzisieren.
5.2AuswirkungenfürdieForschungDieFrage,obbei iPS-PatientenStürzedurcheineCueing-Strategievermindertwerden
können, bleibt offen. Parameter wie die intermuskuläre Koordination, Becken-BWS-
Rotation, posturale Unbeweglichkeit oder fehlender Armschwung gelten bei iPS-
Patientenals gestörtundkorrelierenmit Stürzen (Wood2002;Robinson2005;Grim-
bergen2004).EbendieseParameterwurdenjedochindenvorliegendenStudienkaum
einmalgemessen (Vaugoyeau 2006; Winogrodzka 2005; Bartolic 2005; Van Emmerik
1998).
Es ist nachgewiesen, dass es als Nebenwirkung der Medikation von iPS-Patienten zu
schwankenderAufmerksamkeitwährendderDauereinesganzenTageskommenkann.
DahersolltenTestsbei iPS-PatientenüberdenTagverteiltwerden,umdiedarausfol-
genden Schwankungen der Outcome Messungen bei den einzelnen Testpersonen zu
minimieren. Ein RCT mit mehreren Messungen würde präzisere Ergebnisse der Out-
come-Parameter ergeben, weshalb dieses Studiendesign für zukünftige Studien in
Betracht gezogen werden sollte (Kwakkel 2007). Um den Effekt der rhythmisch-
auditorischenStimulation imAlltagzuuntersuchen,wärez.B.derEinsatzdesVitaport
ActivityMonitorzuempfehlen.DadieBewertungenwenigAuskunftübereineVariabil-
itätimGehengebenundzumanderendermedikamentöseEinflussaufdiePatientennur
schlecht abgeschätztwerden kann, ist der Einsatz des Vitaport ActivityMonitor nicht
ganzunumstritten.SoerfasstdieserwederSchrittlängenochVariabilität ,weshalbdie
zeitlichen und räumlichen Gangparameter durch andere valide und reliable Mes-
sinstrumente(z.B.GAITRite-Matte)ergänztwerdenmüssten.
5.2.1StudienqualitätDie zukünftigen Studien müssten als hochwertige RCTs konzipiert werden, um den
Effekt von Cueing-Programmen abschliessend abschätzen zu können. Diese Studien
61
sollten den CONSORT-Richtlinien folgen, um diemethodologische Qualität zu sichern.
Diesebeinhaltet,dasseinegenügendgrosseAnzahlPatienteninkludiertwird,damitdie
statistische Aussagekraft erhöht und die Erstellung einer Meta-Analyse gewährleistet
werdenkann.
5.2.2SchweregradderErkrankungUmdieEffektedesCueings imHoehn-YahrStadium1oder4 zuuntersuchen, sollten
sowohldieDauerseitBeginnderErkrankungwieauchdiegenaueMedikationderPa-
tienten genau beschrieben werden. Diese Daten ermöglichen eine bessere Vergleich-
barkeitderverschiedenenStudien.
5.2.3KognitiveStörungenZukünftigeStudienmüssenmehriPS-PatientenmitkognitivenStörungeneinschließen,
daiPDmiteinerkognitivenVerschlechterungassoziiertwird(Lim2005).UmdieEffekte
derrhythmischenundaufmerksamenCuesbzw.derenKombinationinEinzel-undDop-
pelaufgaben zu vergleichen, inkludierten Baker 2007b 15 iPS-Patienten,welche zwölf
Gesunden gegenübergestellt wurden. Die Autoren schlussfolgern, dass rhythmisches
CueingalleinekeinesignifikantenÄnderungenineinemdergenanntenParameterher-
stellt. Aufmerksamkeitsbezogene Cues, wie zum Beispiel Instruktionen bezüglich der
Vergrößerungder Schrittlänge, offeriereneine alternativeArtdesCueings, da sie sich
mehraufdiekognitivenMechanismendermotorischenKontrollebeziehenund intern
generiert werden (Morris 1996; Behrman 1998; Farley 2005; Lehman 2005;Werner
2003).Cueing-StrategiensolltenunterDoppelaufgabeneffektivsein,dadieUmweltder
PatientenregelmäßigkomplexgenugistunddiePatientenzugleichauchinderRealität
vielfach eine erhöhte Aufmerksamkeit benötigen (Vergleich: die Straße überqueren;
Rochester2005).DieinternenStrategienunddieKombinationderCuesresultiertenin
grossen Verbesserungen bezüglich der Gehgeschwindigkeit (ca. 10%) und Schritt-
Amplitude(ca.15%).DasauditorischeCueing,welches10%unterhalbderpräferierten
Frequenzappliziertwurde,verbessertedieSchritt-AmplitudeohneSignifikanz.DieAu-
torenschlussfolgern,dasdieRetentionderEffektedieseraufmerksam-bezogenenStrat-
egiestarkvonderSchwerederErkrankungabhängt.DieStudiewirddurcheinekleine
Fallzahllimitiert.ZudemwurdendiePatientennurinderOn-Phasegetestet.Zukünftige
Studienmüssenmehr iPS-Patientenmit kognitiven Störungen einschliessen, da diese
62
Pathologiemit einer kognitiven Verschlechterung assoziiertwird (Lim 2005). Um die
Effekteder rhythmischenundaufmerksamenCuesbzw.derenKombination inEinzel-
und Doppelaufgaben zu vergleichen, schlossen Baker 2007b 15 iPS-Patienten in ihre
Untersuchung mit ein. Die Resultate der iPD-Gruppe wurden den Ergebnissen der
Kontrollgruppe(zwölfgesundeProbanden) gegenübergestellt.DieAutorenschlussfol-
gertenausdenResultaten,dassrhythmischesCueingalleinekeinesignifikantenÄnder-
ungen eines Parameters bewirken kann. Aufmerksamkeitsbezogene Cues, wie zum
Beispiel InstruktionenzurVergrösserungderSchrittlänge,stellteneinealternativeArt
desCueingsdar,dadiesesichmehraufdiekognitivenMechanismendermotorischen
Kontrollebeziehenundinterngeneriertwerdenkönnen(Morris1996;Behrman1998;
Farley 2005; Lehman 2005; Werner 2003). Cueing-Strategien sollten während Dop-
pelaufgabeneffektivsein,dadieUmweltderPatientenregelmässigkomplexgenug ist
unddiePatientensoeinerhöhterAufmerksamkeitsgradbenötigen(Vergleich:dieStras-
seüberqueren;Rochester2005).DieinternenStrategienunddieKombinationderCues
resultierten in grossen Verbesserungen bezüglich der Gehgeschwindigkeit (ca. 10%)
undSchritt-Amplitude(ca.15%).DasauditorischeCueing,welches10%unterhalbder
präferiertenFrequenzappliziertwurde,verbessertedieSchritt-AmplitudeohneSignif-
ikanz. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Retention der Effekte dieser Auf-
merksamkeits-bezogenenStrategiestarkvonderSchwerederErkrankungabhängt.Die
StudiewirddurcheinekleineFallzahllimitiert.ZudemwurdendiePatientennurinder
On-Phasegetestet.
5.2.4RichtigeWahlderOutcomesEinklinischerTestsollteeinenBereich/eineKategoriederInternationalClassificationof
Functioning,DisabilityandHealth(ICF)erfassen(WHO2001;Fahn1987;Fahn2001).
EinMessinstrumentwiedieUnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale(UPDRS)istmulti-
dimensional und decktmehrere Bereiche des ICF’s ab, was einen Vergleich zwischen
verschiedenen Studien schwieriger gestaltet (Kwakkel 2007). Das therapeutische Ziel,
Patienten sicherer gehen zu lassen, steht dabei im Konflikt mit dem Ziel, die Geh-
geschwindigkeit imTUGzuerhöhen(Kwakkel2007). Idealerweisesolltedergewählte
Outcomeparameter die Veränderungen messen, welche sich aus einer Intervention
ergeben.Zusammenfassend lässtsich feststellen,dass indenuntersuchtenStudiendie
unterschiedlichsten Messinstrumente zum Einsatz kamen. Die Autoren nutzten zum
63
einenInstrumente,diemehroderwenigergutfürdiePopulationderiPS-Patientenva-
lidiertwaren, zumanderenverwendetensie innerhalbdereinzelnenAssessmentsun-
terschiedlicheCut-Off-Werte.
5.2.5FallzahlenDieAutoren von zukünftigen Studienmüssen dringendmehr Patienten in ihreUnter-
suchungen inkludieren und diese verborgen in zwei Gruppen randomisieren, um den
Nachweis von Gruppenunterschieden zu ermöglichen. Die Autorengruppe um Elston
2010 schlussfolgerten, dass ungefähr 600 Patienten nötig wären, um eine akzeptable
Effektstärkezuerreichen.
64
6.Referenzen
6.1ReferenzenderinkludiertenStudienArias2010
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7.AppendixI
7.1Internetseiten CINAHLhttp://www.ebscohost.com/biomedical-libraries/the-cinahl-databaseCochraneLibraryhttp://www.thecochranelibrary.comCurrentControlledTrialswww.controlled-trials.comDGNwww.dgn.orgDGN-RichtlinienfürdieParkinsonerkrankunghttp://www.dgn.org/inhalte-kapitel/513-leitlinien-der-dgn-parkinson-syndrome--diagnostik-und-therapie.htmlKNGFGuidelinesforphysicaltherapyinpatientswithParkinson'sdisease,2004http://www.appde.eu/EN/pdfs/Dutch%20Parkinson's%20Physiotherapy%20Guidelines.pdfMEDLINEhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/NationalInstituteofHealthClinicalTrialsDatabasehttp://www.clinicaltrials.govPEDrohttp://www.pedro.org.au/german/RESCUEhttp://hces-online.net/websites/rescue/http://www.rescueproject.orgTheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbiashttp://ohg.cochrane.org/sites/ohg.cochrane.org/files/uploads/Risk%20of%20bias%2aassessment%20tool.pdfWHOhttp://www.who.int/en/
7.2DefinitionenMessinstrumente
AmbulatoryActivityMonitoring
Der „Vitaportambulatoryactivitymonitoring“ (VAM)bieteteinenobjektivenWeg,um
dieArtundMengederAktivitätenimGehenfürmehrereStundenproTagzubestimmen
(Salarian 2007). Somit bietet der VAM eine reale Information über das Verhalten der
PatientenamTag,unabhängigvontäglichenFluktuationenderOn-undOFF-Phasender
Patienten.DerVAM ist eine reliableundvalideMethode,umdieAktivitäten imgehen
beiiPS-Patientenzubestimmen(White2006;White2007).
84
VICON
Das Vicon 3D-System ermöglicht eine computerisierte Speicherung und Analyse der
BewegungimdreidimensionalenRaum.
GAITRite
DasGAITRiteisteincomputergestütztesInstrument,bestehendauseinem4,6mlangen
elektronischenGehweg,welchermit Sensoren ausgestattet und in einemgitterartigen
Musterangeordnetist,umdieeinzelnenSchrittederProbandenzuidentifizieren.
85
8.AppendixII
FüralleTabelleninAppendixIIwerdenfolgendeAbkürzungenverwendet:
10MWT 1oMinuteWalkingTestADL AktivitätendesalltäglichenLebensAM ambulatoryactivitymonitoringBBS BergBalanceScaleBMI BodyMassIndexbpm beatsperminuteCI KonfidenzintervallCV VariabilitätskoeffizientCSI CarerStrainIndex DBS deepbrainstimulationDGI DynamicGaitIndexEADL NotthinghamExtendedActivitiesofDailyLivingIndexEMG ElektromyographieFAC FunctionalAmbulationCategoriesFES FallsEfficacyScaleFOGQ FreezingofGaitQuestionnaireHADS HospitalAnxietyDepressionScaleH&Ystage HoehnandYahrStadiumiPS ideopathischesParkinsonsyndromMD meandifferenceMDS ModifiedDyskinesiaScale MMSE minimentalstateexaminationPDQ-39 Parkinson’sDiseaseQuestionnaire39PRP physicalRehabilitationProgramPT PhysiotherapieRAS rhythmisch-auditorischeStimulationRCT randomisiertekontrollierteStudieRR riskratios SekundeSF-36 theShortForm36Version2SMD standardmeandifferencetHS tiefeHirnstimulationTUG TimedUpandGoTestUPDRS UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScaleVAM VitaportActivityMonitor
86
8.1CharakteristikenderStudien
CharakteristikenderinkludiertenStudien[nachderStudien-IDgeordnet]
Tabelle2:Arias2010,Spanien
Methodik Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden PD+FOG(n=10):Geschlecht(M/F):6/4Alter(Jahre):68.2±8.03HöheTrochanter(m):0.89±0.06FOGQscore:16.70±4.81PD-FOG(n=9):Geschlecht(M/F):6/3Alter(Jahre):64.44±9.50HöheTrochanter(m):0.88±0.04Kontrollgruppe(n=10):Geschlecht(M/F):8/2Alter(Jahre):70.2±6.84HöheTrochanter(m):0.89±0.04Einschlusskriterien:DiagnoseiPS(UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBank);FOG >10; motorische Fluktuationen in Relation zur Do-siseinnahme; keine auditorisch-visuellen Störungen odermuskuloskeletalen Beschwerden;MMSE>24; sechsMetergehfähig ohne Hilfsmittel; während der ON-Phase ohneFreezing-attackenGehenkönnen;Ausschlusskriterien:KeineErfahrungenmitRAS;
Intervention Die Patienten wurden an zwei konsekutiven Tagengetestet.Tag 1: ON-Phase, MMSE, UPDRS und um die Kadenz zuevaluierenTag 2: End of dose, UPDRS III, 4Durchgänge (2 normaleKadenz,2mit110%dergewohntenKadenz).DiePatien-ten liefen einen Korridor entlang, in welcher sich in derMitteeineTürebefand,undamEndedesGangesmusstensieeinenKnopfdrückenundzurücklaufen.DieseAufgabeenthältvieleauslösendeFreezingfaktoren.
Outcome EswurdenElektrodenindieSchuhsohlengelegt,dieDatenwurdenübereinenRadiotransmitterdigitalisiert,einMet-ronom wurde über Kopfhörer eingespielt. Die Freez-ingepisodenwurden durch Videoaufnahmen durch einenSpezialistenmit10-jährigerBerufserfahrungevaluiert.Outcome-Parameter: Freezing-Episoden, Geschwindigkeit(m/s), Kadenz (Schritte/s), Schrittlänge (m), Zeit für dieDrehung(Sek);
PEDro-Skala 7Bemerkungen Die Präsens von RAS (10% höher als die gewohnte
Kadenz) reduzierte die Freezing-Attacken der Patientenmit Freezing signifikant (p=0.014) und diedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).
87
- Frequenz:110%- KeineFollow-Up-Messungen- Baseline: Keine statistische Unterschiede (p=
0.261) in den demographischen Angaben beiderPatientengruppen.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung
durchgeführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
BlindierungderOutcome-Untersucher
NiedrigesRisiko DieVideoaufnahmenwurdendurcheinenblindiertenSpezialistenevaluiert.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs
88
Tabelle3:Baker2007a,England
Methode Studiendesign:KlinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=14):Geschlecht(M/F):5/9Alter(Jahre):69.3±3.4Größe(cm):165.57[11-27]MMSE:27.71±2.16H&YStadium(Median):2=2;4=2.5;8=3DauerseitErkrankung:6.64±3.25UPDRSmotorscore:22.86±9.26Freezer/Non-Freezer:9/5Kontrollgruppe(n=12):Geschlecht(M/F):5/7Alter(Jahre):71.50±2.58Größe(cm):165.42±8.33MMSE:28.58±1.83Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;H&Y1-4;adäquatesSeh-undHörvermögen;unabhängigesGehenohneHilfsmittel;keineschwerenDyskinesien(>2imMDS)≤80JahreAusschlusskriterien:andere neurologische Erkrankungen; Ko- Morbiditäten, wel-chedasGeheneinschränken;Demenz(MMSE<24)
Intervention DiePatientengingenmitundohneCuesunterzweiverschie-denenKonditionen (Einzel- undDoppelaufgaben); Frequenz:90%dergewohntenKadenz.
Outcome - AchtMeter Gehen, gemessenmit demGAITRite sys-tem:Gehgeschwindigkeit(cm/s),
- CVderSchrittzeitunddesDoppelstands(s)PEDro-Skala 5Bemerkungen DieAutorenschlussfolgern,dassCueingineinerEinzelauf-
gabedieSchrittzeitvariabilitätverringertunddieAuf-merksamkeitdesGehensschmälert.JedochhabensichnurdieCueing-ModalitäteninKombination(interneundexterne)alseffektivaufdieSchrittzeitvariabilität(p=0.025)erwiesen.AuditorischesCueinghattekeinenEffektaufdieGeh-geschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderDoppelstand(p=0.98)inEinzel-,sowieinDoppelaufgaben(p=0.32/p=0.313).EswurdenkeineFollow-Up-Messungendurchgeführt.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung durch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Verblndung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
89
Tabelle4:Baker2007b,England
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Porbanden Interventionsgruppe(n=15):Alter(Jahre):68.8±3.3Körpergröße(cm):165.9±10.9MMSEscore:27.9±2.17Geschlecht(M/F):6/9DauerseitDiagnose(Jahre):6.5±3.2UPDRS:23.4±9.2H&YStadium:2=3;2.5=4;3=8Freezer/Nonfreezer:10/5Kontrollgruppe(n=12):Alter(Jahre):71.5±2.6Körpergröße(cm):165.4±8.3MMSEscore:28.6±1.8Geschlecht(M/F):5/7Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1-4; keine neurologische oderandere schwere Ko-Morbiditäten, welche das Gehen bee-inträchtigen; MMSE >24; adäquates Sehen (mit Brille) undHören (Hörgeräte) unabhängiges Gehen ohne Hilfsmittel;keine schweren Dyskinesien (>2 , MDS oder längere Off-Perioden; ≤80 Jahre; Die Kontrollgruppe musste „fit“ sein,einenMMSEvon>24,adäquatHörenundSehenkönnen;≤80Jahre;
Intervention Es wurden drei Cueing-Strategien untersucht. Ein rhyth-misch-auditorischer Cue (Gehen mit Metronom), internerCue (grosse Schrittemachen) und eine Kombination beiderCueingstrategienwurdeninzehnVersuchenevaluiert.
Outcome Folgende Parameter wurden über die GAITRite –Matte er-hoben:
- Gehgeschwindigkeit(cm/s):- Schritt-Amplitude(cm):- Schrittfrequenz(Schritte/min):
PEDro-Skala 5Bemerkungen Nurderrhythmisch-auditorischeCuealleinändertdieGang-
Parameternichtsignifikant.BeideanderenCueingstrategienhabendengleichenEinflussaufdasGehenbeiiPS-Patienten.Es wurden nur die unmittelbaren Effekte von Cueing-Strategien aufgezeigt, es bestehen keine Follow-Up-Messungen.KleineFallzahl,dieKontrollgruppewarzwei Jahreälter,dieDoppelaufgabewarzueinfach,diePatientenwurdennur inderOn-Phasegetestet;
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out- HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
90
come-UntersucherInkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
91
Tabelle5:Bryant2010,USA
Method Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(n=21):Geschlecht(M/F):17/4Alter(Jahre):72±10.35UPDRSmotorscore(x):25.57±7.89H&YStadium(x):2.69±0.43DauerseitDiagnose(Jahre):6.60±4.33Körpergrößex(cm):173.93±12.92Körpergewicht(kg):76.27±15.38BodyMassIndex(x)(kg/m2):25.17±4.45MMSE(x):26.86Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;Anti-ParkinsonMedikamente;keine stereotaktischen Operationen; motorische Symptomedurch H&Y Stadium und UPDRS bewertet (neun Patientenhatten einenH&YStadiumvon zwei oderdrei undkonntenunabhängigGehen);
Intervention Selbst-Applikation eines auditorischen Metronoms 25%schneller als die gewohnte Kadenz im häuslichen Umfeld,täglichfürdreissigMinutenwährendeinerWoche.
Outcome Selbst-gewählte Gehgeschwindigkeit, Kadenz, Schrittlänge,unddieZeitdesDoppelstands,mitundohneMetronombeider Baseline-Messung und eineWoche nach Benutzung desMetronoms wurden durch den GAITRite gemessen. ZudemwurdeeinSelbstbeurteilungsfragebogenabgegeben.
PEDro-Skala 5Bemerkungen Bei der Baseline-Messung verbesserte sich durch die
Benützung einesMetronomsdieGehgeschwindigkeit (79.57(18.13) cm/s vs. 94.02 (22.61) cm/s, p≤0.0005), Kadenz(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22 (10.23)Schritte/min, p=0.036) und die Schrittlänge (94.33 (21.31)cmvs.103.5(22.65)cm,p=0.012).NacheinerWochewardiebevorzugte Gehgeschwindigkeit schneller als die initialeGehgeschwindigkeit (79.57 (18.13) vs. 95.20 (22.23) cm/ s,p≤0.0005). Die Schrittlänge war signifikant grösser (94.33(21.31)vs.107.67(20.01)cm,p=0.001).DieZeitdesDoppel-standsnahmvon21.73(5.23)zu18.94(3.59)%,p=0.016,ab.Wenig Effekt auf die Kadenz, die Patienten wählten sogargrössereSchritte(6%vs.9%).
- DieCompliancewarschwierigzumessen- EsbestandkeineKontrollgruppe
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
92
Tabelle6:Cubo2004,Spanien
Methode Studiendesign:einfach-blindierteparalleleStudieSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=12):Alter(DurchschnittJahre):65.8±11.2DauerseitDiagnose(Jahre):12.4±7.3H&YStadium(x):2MMSEscore:28.0±1.8Freezing(x)Jahre):3.5±3.4Einschlusskriterien:Freezing-EpisodeninderOn-Phase;keineDemenz(definiertdurchdieDSM-IVKriterien);Ausschlusskriterien:MMSE<23;
Intervention Freezing-Patienten wurden unter zwei Konditionen gemes-sen,welcherandomisiertangebotenwurden:Gehenmitundohne auditorischem Cueing (Kassette mit Metronom). DieTeststreckewurdewie folgtdefiniert:Aufstehen,durcheineTüre gehen, Korridor entlang gehen, zwei Drehungen, undzurückdurchdieTüre,Absitzen.DieseAktivitätengeltenalsFreezing-Auslöser. Die Frequenz entsprach dem gewöhnli-chenGehenderPatienten.DasMetronomwurdedenPatien-tenfüreineWocheabgegeben.
Outcome Totale Freezingdauer (s); Totale Gehdauer (totale Interven-tionsdauerabzüglichdertotalenFreezingdauer)
PEDro-Skala 4Bemerkungen Auditorisches Cueing verlangsamt die Gehgeschwindigkeit
(p≤0.0005), und zeigte keinen Einfluss auf das Freezing(totaleFreezingdauer).EsbestandkeineKontrollgruppeundFollow-Up-Messungen.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
NiedrigesRisiko Die Videoaufnahmen wurden von einemblindiertenUntersucherbewertet.
InkompletteDaten HohesRisiko Drei Patienten fehlen bei der zweitenMessungohneAngaben.
93
Tabelle7:DelOlmo2003,Spanien
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=6):Alter:58-65JahreGeschlecht(M:F)=3/3AllePatientenwareninderON-PhaseUPDRS-Werte:50[30-70]H&YStadium(x):3.2[3-4]Kontrollgruppe(n=5):Gesundundalters-gematcht,keineweiterenAngaben.Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;Ausschlusskriterien:andere neurologische, kardiologische oder psychischeErkrankungen;
Intervention Sechs iPS-Patienten wurden anhand einer oberflächigenEMG-Messung analysiert. Es wurde ein auditorischerRhythmus (mit einer Frequenz von 100 Klicks/Minute) be-nutzt, um die Patienten auf einer Strecke von 8.5m undDrehung zu begleiten. Die Strecke wurde nur ein Malwiederholt.DiegesundeKontrollgruppeliefdieStreckeohneCues.DiePatientenerwartetenkeinedirektenundsofortigenVorteile durch das Experiment und es wurde vorgegeben,dassessichumdieEvaluationdesGangeshandelt.
Outcome EMG-Ableitungen des Tibialis anterior und des M. Gas-trocnemius).IntervallezwischenEMG-Ausschläge,dieKurvejedesAusschlagesundderenDauer.
PEDro-Skala 6Bemerkungen DerIntervallzwischendenEMG-Antwortennahmdurchdie
Intervention signifikant (p≤0.05) ab, was einer konsisten-teren Rekrutierung der motorischen Einheiten zugrundeliegen könnte. Der Intervall zwischen den EMG-Antworten(20% TA; 38% G) und die Kurve der EMG-Aktivierung imEMG-Pattern mit der Stimulation (32% TA, und 29% G),sowie die Dauer jedes EMG-Ausschlages nahmen mit derStimulationab(23%TAand20%G).Mit der akustischen Stimulation glich der Variabilitäts-Koeffizient füralleParameterdenenderKontrollgruppe.EsbestandeinekleineFallzahlundeswurdenkeineFollow-Up-Messungendruchgeführt.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdeeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
94
Tabelle8:DelOlmo2005,Spanien
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Rehabilitation
Probanden Interventionsgruppe(n=15iPS):Geschlecht(M/F):8/7Alter(Jahre):61.7±5.22H&YStadium(x):2SchwabandEngland(x):85UPDRS(x):33.8Kontrollgruppe(n=15Gesunde):Geschlecht(M/F):11/4Alter(Jahre):63.1±4.28Einschlusskriterien:Mindestens5x30mohneHilfsmittelGehenkönnen;Ausschlusskriterien:Muskuloskeletale, kardiovaskuläre oder visuelleErkrankungen;<20PunkteimShortTestofmentalstatus
Intervention SpeziellesPhysicalRehabilitationProgramme(PRP),welch-eseineVielfaltvonmotorischenAufgabenmitauditorischenCues beinhaltet (mit und ohne Aktivitäten der oberen Ex-tremität, simultanesBegleiten der SchrittemitOE; sequen-tieller und simultaner Pinzettengriff begleitetes Gehen;rhythmische Objektmanipulationmit der OEwährend demGehen; Basketball prellen beim Gehen; 1h/Tag, fünfMal inder Woche, während vier Wochen (20 Sessions=20 Stund-en). Folgende Frequenzen wurden den Patienten bei derBaseline und Post-Messung dargeboten: 60, 90, 120,150bpmdergewohntenGehgeschwindigkeit.
Outcome Temporale und räumliche Parameter anhand von El-ektroden,welche inderSchuhsohleeingelegtwurdenerho-benunddurcheinenkleinenRadio-Transmitterdigitalisiert.FolgendeParameterwurdenbeobachtet:Gehgeschwindigkeit (m/min); Kadenz (Schritte/min);Schrittlänge (m),CV Intervalle zwischenzweikonsekutivenSchritten;
PEDro-Skala 5Bemerkungen Im Gegensatz zu der Kontrollgruppe gingen die iPS-
PatientenmiteinerschnellerenKadenz.EineDoppelaufgabeverschlechterte die Werte der temporalen und räumlichenGangparameter.WenndieFrequenz(60,90bpm)langsameralsdieindividu-elleGangfrequenzbenutztwurde, verschlechterten sichdiekinematischenGangparameter.InkeinerGruppehatsichdiezeitliche Stabilität im Gehen durch den auditorischen Cueverbessert.Die schlechtestenWerte zeigten sichbeibeidenGruppenwährenddenauditorischenPhasen.Nach Beendigung des PRP haben die Intervalle zwischenzweikonsekutivenSchritten(CV) indergewohntenKadenzsignifikantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).Ganginstabilitäten sind multifaktoriell und entstehen beivielenälterwerdendenMenschen.MitdemPRPkonntendieiPS-Patienten eine bessere temporale Stabilität im Gehenerzielen.
RiskofBias Bias Autorenbeurteilung Bemerkungen
95
Randomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.
VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilungdurchgeführt.
Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
96
Tabelle9:Elstonetal.2010,England
Methode Studiendesign:einfach-blindierte randomisierteCrosso-ver-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(ersteGruppe,n=21):Geschlecht(M/F):13/8Alter(Jahre):71.5±11.3H&YStadium(2/3/4),(AnzahlPatienten):14/2/0MMSE:28.4±1.6Kontrollgruppe(zweiteGruppe,n=21):Geschlecht(M/F):15/5Alter(Jahre):70.4±8.7H&YStadium(AnzahlPatienten):13/6/0MMSE:28.3±1.4,(n=19)Einschlusskriterien:Alter(Jahre):18-85;DiagnosemitmoderatembisschwereriPS(H&YStadium:2-4),keinemedikamentösenVeränder-ungen,keineErfahrungmitMetronom.Ausschlusskriterien:Schwierigkeiten mit der englischen Sprache (Sprechen undSchreiben),MMSE<24,Taubheit,Ko-Morbiditäten,welchedieMobilität einschränken (kardio-pulmonale, orthopädischeodervisuelleErkrankungen).
Intervention Interventionsgruppe:DieseGruppeerhielteineEinführungfürdieBenützungeinesMetronoms (5-10 Minuten und telefonische HilfestellungenfürvierWochen).Kontrollgruppe:DieseGruppeerhieltdiegleiche InterventionabererstnachzehnWochen,ohneEinführung.BeideGruppenkonntendieFrequenzdesMetronomsselbereinstellen.
Outcome DerprimäreOutcome:SechsBereichedesPDQ-39SekundärerOutcome:SF-36;10MWT
PEDro-Skala 7Bemerkungen Beide Messungen (prim- und sekundärer Outcome) waren
statistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekte insechsBereichen des SF-36 version 2 und in acht Bereichen desPDQ-39, beobachtet werden konnten. Jedoch war nur einedurchschnittlicheDifferenzklinischwichtig:DeremotionelleBereichdesSF-36version2(durchschnittlicheDifferenzvon3.77,95%,confidenceinterval(CI),[–2.68zu10.22].Der10MWTwurdevierMal erhoben, jedochkonntenkeinesignifikanten Unterschiede gefunden werden (2cm/s,p=0.0585).Bei13PatientenfehlendieDaten.ZuBeginnderStudie wurden keine demographischen UnterschiedezwischendenGruppenbeobachtet.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko Randomisierungdurcheinenverschlossenen
Briefumschlag. Die Randomisierung erfolgtvordererstenTestung(ObserverBias).
VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Es wurde eine verborgene Zuteilung durch-
97
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
NiedrigesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko Die erhaltenen Daten wurden durch zweiDatenbanken gespeichert, die Administra-torenwarenunabhängig(ObserverBias).
InkompletteDaten HohesRisiko SiebenPatientenkonntenimFollow-Upnichtberücksichtigtwerden.Bei 13 Patienten fehlen teilweise die Anga-ben.
98
Tabelle10:Hausdorff2007,Israel
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=29):Alter(Jahre):67.2±9.1Geschlecht(M%/F%):55/45Körpergröße(cm):166.44±7.64Körpergewicht(kg):70.3±8.4TUG(s):11.9±3.4MMSE:28.3±1.5AnzahlStürzeimletztenJahr:1.2±2.1Kontrollgruppe(n=26):Alter(Jahre):64.6±6.8Geschlecht(M%/F%):47/53Körpergröße(cm):168.69±8.59Körpergewicht(kg):71.5±11.1TUG(s):9.3±1.7MMSE:29.6±0.8AnzahlStürzeimletztenJahr:0.0±0.0Einschlusskriterien:H&YStadium:2-4;100mfreigehenkönnen;stabileAnti-ParkinsonMedikamente;keineFluktuationenbeimotor-ischenAntworten;Ausschlusskriterien:NeurologischeoderorthopädischeStörungen;Hör-probleme;MMSE<24;
Intervention DasRASwurdeanhandeinesMetronomsdargebotenunddieFrequenzkonntevomPatientenselbergewähltwerden.DieProbanden mussten eine Strecke von 100 Meter drei MalunteranderenKonditionengehen(ohneRAS,mitRAS100%,mit RAS 110%). Die Parameter wurden durch ein digitaleskraft-sensitives System gemessen, die Elektroden befandensichindenSchuhsohlen.
Outcome Die Effekte des RAS wurden auf die Schrittzeit-Variabilität,Schwingzeit-Variabilität und spatio-temporale Parameteruntersucht,währendderPatientaufeiner100mGehstreckemit den Frequenzen100%oder 110%evaluiertwurden, insechsunterschiedlichenKonditionen.
PEDro-Skala 5Bemerkungen BeideniPS-PatientenverbessertedieRASbei100%dieGeh-
geschwindigkeit, Schrittlänge und Schwungphase (p=0.02),hatte jedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-undSchwung-Variabilität.Mit RAS bei 110%,wurden Reduktio-nenderVariabilitätbeobachtet(p≤0.03),welchezweiund15Minuten nach der Intervention noch anhielten. Diese Re-sultatedemonstrierendassRASdieautomatischeBewegungfördertunddieSchrittvariabilitätiniPSreduzierenkann.DieErgebnissebasierenaufdengleichenDatenwiedieinFreed-landetal.,2002;Rubensteinetal.,2002;Howeetal.,2003;Limet al., 2005;Willemset al., 2006.Es erscheint, dassdieEffekte des RAS auf die Variabilität unabhängig von denEffekten des RAS auf die Schrittlänge und Geh-geschwindigkeit auswirken. Beide Gruppen haben sich de-mographischnichtunterschieden.
RiskofBias
99
Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
100
Tabelle11:Howe2003,England
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting: ein physiotherapeutisches Gymnasium in Man-chester
Probanden Interventionsgruppe:(n=11milde-moderateiPS-Patienten,On-Phase)Geschlecht(M/F):9/2Alter(xJahre):54[30-67]Körpergröße(cm):1.74[165.-1.80]Körpergewicht(kg):70[57-83]Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium: 1-2; stabile Medikation seit 2Monaten; MMSE>24; keine anderen neurologischen undmuskulo-skeletalen Erkrankungen; Mobilität: >10m (ohneHilfsmittel);
Intervention EswurdendieEffektevonRASbei iPS-Patienten inderON-PhasebeieinerFrequenzvon85,92,5,107,5und115%derdurchschnittlichen selbstgewählten Kadenz der Patientenuntersucht. Die Patientenmussten 15Mal eine neunMeterlangeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgängeohneStimulationerfolgten(BerechnungderBaseline–Frequenz)und danach zufällig zwölf Mal einen Cue der spezifischenFrequenzdargebotenwurde.
Outcome Als Outcome-Parameter wurden die durchschnittlicheKadenz (Schritte/min), durchschnittliche Schrittlänge (m)undGeschwindigkeit(m/s)definiert.DieParameterwurdenanhandderGAITRite–Matteerhoben.
PEDro-Skala 5Bemerkungen DieResultatezeigenauf,dasssichdiePatientennurbeieiner
Frequenz von 107,5 und 115% die durchschnittlicheGeschwindigkeit und Kadenz signifikant (p=0.001)verbessern konnten. Die Resultate bestätigen frühereStudien (Morris 1994; McIntosh 1995), dass eine zuneh-mende Frequenz der RAS die Kadenz im Gehen bei iPS-Patientenvergrößert. DiePatientenwaren in einemrelativfrühenStadiumderErkrankungundwurdeninderOn-Phasegetestet. Zudem können mit der geringen Fallzahl und derTestung im Labor keine Generalisierungen und Aussagenüber alltägliche Verbesserungen gemacht werden. ZudembestehenkeineFollow-Up-MessungenundlassensomitkeineInterpretationenbezüglicheinerLangzeitwirkungzu.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführtBlindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
101
Tabelle12:Jiang2006,Kanada
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Freezer(n=7):Geschlecht(M:F)7/0Alter(Jahre):70±7,[59-78]Körpergröße:(m):1.81±0.06,[1.70-1.831]Gehgeschwindigkeit(m/s):1.0±0.1,[0.9-1.21]DauerseitDiagnose(Jahre):3.4±1.4,[1-5]UPDRSElement14:0(n=7)Non-Freezer(n=7):Geschlecht(M:F):2/5Alter(Jahre):67±13,[42-781]Körpergröße(m):1.66±0.14,[1.45-1.781]Gehgeschwindigkeit(m/s):0.9±0.3,[0.4-1.31]DauerseitDiagnose(Jahre):6.1±5.4,[1-15]UPDRSElement14:1(n=4),2(n=2),3(n=1)Einschlusskriterien:Diagnose iPS; Gehen ohne physische Hilfsmittel; PatientenmitDBSwurdeneingeschlossen;Ausschlusskriterien:Seh- oder Hörstörungen; Diagnose von anderen muskulo-skeletalenoderneurologischenErkrankungen;
Intervention Auditorische und visuelle Reize in randomisierter Ordnungzugespielt (Rhythmus auf durchschnittliche Schrittzeit derPatientenabgestimmt).DieIntervalledervisuellenReizeaufSchrittlängeundGrößeabgestimmt.Zehn Durchgänge mit kontinuierlichen Cue. Es bestehenkeineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte.
Outcome Kinematische Messung anhand von infraroten Dioden vonspatio-temporalenParameternwiederSchritt-,undderGeh-geschwindigkeit. Die zeitliche Abfolge und Größe derVerschiebung (Shift) des Körpergewichtes wurde durchKraft-Messplattenerhoben.
PEDro-Skala 5Bemerkungen Diese Studie beinhaltet repetierendeMessungen und deren
Analyse bei der Initiierung des Ganges. Nach den Baseline-Messungen wurden die zwei verschiedenen Cues random-isiert dargeboten. Als visuelle Reize wurden transversaleLinienaufdemBodenangebrachtundalsauditorischeReizewurden rhythmische Cues mit dem Intervall derdurchschnittlichen Schrittzahl der Patienten appliziert. Eskonntenurbeidenvisuell-dargebotenenCueseinsignifikan-ter Effekt bei der Initiierung des Ganges nachgewiesenwerden (p=0.005). Die Autoren schlussfolgern, dass RASkeinen Einfluss auf die ersten zwei Schritte bei der Gang-Initiierunghaben,undkönntedamitzusammenhängen,dassUnterschiede bezüglich der Initiierung und demAufrechterhalten einer Bewegung bestehen. Visuelle Cuessind hilfreich, da iPS Patientenmehr Aufmerksamkeit beimStarteinerBewegungbenötigen.Die Studie ist durch eine kleine Fallzahl (n=14) und einemungenau beschriebenen Studiendesign limitiert. Keine Fol-low-UpMessung.
102
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
103
Tabelle13:Kadivar2011,USA
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):5/3Alter(Jahre):73.3±2.2Körpergrösse(cm):168.8±3.3Körpergewicht(kg):79.5±6.7DauerseitErkrankung(Jahre):8.9±1.8Levadopa-Dosierung(mg/d):456.3±317.8MMSE:28.3±0.5Kadenz(Schritte/min):56.8±5.5DGI:16.3±1.1UPDRS-ADL:13.9±1.5UPDRS-motor:27.1±4.1UPDRS-composite:8.1±1.2FOGQ:12.5±2.2Tinetti-balance:10.6±1.4Tinetti-gait:6.4±0.8Tinetti-total:17.0±2.1TUG:15.0±2.2Kontrollgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):6/2Alter(Jahre):70.5±2.2Grösse(cm):171.8±4.3Körpergewicht(kg):78.4±6.1DauerseitErkrankung(Jahre):7.5±1.2Levadopa-Dosierung(mg/d):509.4±297.0MMSE:27.8±0.8Kadenz(Schritte/min):57.0±8.2DGI:15.4±0.9UPDRS-ADL:14.9±1.4UPDRS-motor:27.0±3.8UPDRS-composite:8.1±0.9FOGQ:12.8±2.4Tinetti-balance:10.1±0.9Tinetti-gait:6.5±0.9Tinetti-total:16.6±1.7TUG:15.4±2.4Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 2-4; fähig alleine Stehen undGehenkönnen,mitoderohneHilfsmittel;Ausschlusskriterien:MMSE<24; andereErkrankungen,welche dasGleichgewichtunddasGehenbehindern;Off-Perioden(UPDRSElement37(=1),39(>2);
Intervention Spezielles Training mit multi-dimensionalen Schrittfolgen,dreiMalproWoche,(45-60min/Session) fürsechsWochen(364.5Minuten)
Outcome PrimärerOutcome:DynamicGaitIndexSekundärerOutcome:UPDRS,TinettiTest,TUG,undFOGQ
PEDro-Skala 4Bemerkungen Die Autoren untersuchten den Effekt von RAS vs. kein RAS
auf multi-direktionale Schrittmuster bei 16 iPS-Patienten
104
während sechs Wochen. Am ersten und letzten Tag, sowieein,vierundachtWochennachderInterventionwurdendieOutcome-Parameter erhoben. Die RAS-Gruppe konnte nachsechs Wochen die Werte im DGI signifikant verbessern,sowie in weiteren sekundären Parameter. Der DGI, Tinetti,FOGQundElementedesGangesundGleichgewichts imUP-DRS konnten nach vierWochen nach der Intervention kon-stantgehaltenwerden, imGegensatzzuderKontrollgruppe.DurchdieseInterventionkönnteniPSen-Patientendurchdasmultidirektionale Schritttraining funktionelle Geh- undGleichgewichtsreaktion verbessern. Die Patienten konntendiegewohnteGeschwindigkeitwählen.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EinPhysiotherapeutführtedieTrainingsein-heitendurchundwarnichtblindiert.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompleteDaten HohesRisiko Nach vierWochen Follow-Up fehlen bei derInterventionsgruppe zwei Patienten(1=medikamentöse Umstellung; 1 Konflikt-bedingt); bei der Kontrollgruppe 1 (medi-kamentöse Umstellung). Nach acht WochenFUbefanden sich inder IG siebenPatienten(1=medi. Umstellung) und in der KG sechs(2=medi.Umstellung).
105
Tabelle14:Lim2010,Niederlande
Methode Studiendesign: einfach-blindierte randomisierte Cross-Over-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]SpäteInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]Einschlusskriterien:Milde bis schwereGangstörungen (Element 29=>1,UPDRS;Diagnose iPS; stabileMediakation;H&Y Stadium2-4;Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen; MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten 2Monaten;
Intervention DieInterventionbestandausCueing-TrainingszuHauseauffunktionelle Geh-Aktivitäten. Sessions: drei Wochen, 9x30Minuten,mit Follow-Up-Messungen nach neunWochen fürdie erste Gruppe und sechsWochen für die späte Gruppe.Ein Cueing-Training (entweder visuell, auditorisch odersomato-sensibel) über drei Wochen welches speziell diedynamischen Aktivitäten wie Gehen (auch Transfers, sichDrehen, Treppen steigen und zyklische Aktivitäten)verbessern,undstatischeAktivitätenwieSitzenundLiegendadurchabnehmen.DaszweiteZielderStudiewardieVer-lässlichkeiteinerobjektivenObservation(AM=activitymoni-toring)vonAktivitätenzubewerten.AllePatientenwurdenbei der Baseline, drei, sechs und zwölf Wochen nach Ran-domisierung getestet. Die Frequenzwurde von den Patien-tenselbergewähltwerden.
Outcome PrimärerOutcome:Der Prozentanteil der Zeit im Gehen, Transfer, Drehen,Treppensteigen und dynamische Aktivitäten, und diedurchschnittlichen Gehperioden, welche in einer Stundelängeralsa)5sundb)10sentsprachen.SekundärerOutcome:DerProzentanteilderstatischenAktivitäten.
PEDro-Skala 9Bemerkungen EskonntensignifikanteErgebnisse inderdynamischenAk-
106
tivität gefunden werden (b=4.46; p≤0.01), statische Ak-tivität(b=-3.34;p≤0.01),Gehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s(b=2.63; p≤0.05), und Gehen >10s (b=2.90; p= <0.01).DieBehandlungseffekte nahmen nach der Interventionsperiodewieder ab, was darauf hindeuten könnte, dass ein perma-nentes Cueing-Training stattfinden muss. AM unterliegtvielenProblemen,dieBewertungenkönnenwenigAuskunftüber eine Variabilität im Gehen geben und zum anderenkanndermedikamentöseEinflussderPatientennurschlechtabgeschätztwerden.Die wichtigen Gangparameter (Schrittlänge, Variabilität)konnten mit dem AM nicht erfasst werden. Ob dieverbesserteGehfähigkeitnundurchdasUmgehenderBasal-gangliendurcheinenexternenReizoderobdurchdassimul-tane Timing der unteren Extremität verbesserte Leis-tungsfähigkeit des Kleinhirns zurückzuführen sind, bleibtweiterhinunbekannt.
RiskofBias Bias Autorenbeurteilung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko Randomisierung durch zufällige Bildung
vonsechsiPS-Patienten.VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige Briefum-
schläge.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko Jedes Land hatte einen geschulten nichtblindierten RESCUE-Therapeuten. Die Pa-tientenwurdenzuHausebewertetundderActivityMonitorwurdeauchvondemselbenUntersuchermontiert.
Blindierung der Out-come-Untersucher
NiedrigesRisiko DerUntersucherwurdeblindiert.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
107
Tabelle15:Nieuwboer2007,Belgien
Methode Studiendesign:einfach-blindierterandomisierteCrossover-StudieSetting:häuslichesUmfeld
Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepression:7.5[5–10]SpäteInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]MMSE:29[27–30]Brixton:4.0[2–6]HADSanxiety:6[4–10]HADSdepression:6[4.5–9]Einschlusskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=>1, UP-DRS;DiagnoseiPS;stabileMediakation,H&YStadium2-4,Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen;MMSE<24;Erkrankungen, welche das Cueing-Training erschweren(CVI, MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten zweiMonaten;
Intervention Interventionsgruppe:Drei-wöchigePeriodeeines imhäuslichen Umfelddurch-geführten Cueing-Trainings, welches zu messbarenVerbesserungeninspezifischenGang-Parameterunmittel-bar nach der Intervention führen soll. Die Patientenkonnten zwischen einer visuellen, auditorischen oder so-matosensorischen (pulsierende Vibrationen durch einHandgelenksband) Stimulationwählen. Die Frequenz derStimulikonntevondenPatientenselbergewähltwerden.Danach folgte eine drei-wöchige Phase ohne Stimulation.Die Kontrollgruppe erhielt die Intervention inumgekehrter Reihenfolge. Nach ersten sechsWochen fol-gten weitere sechs Wochen ohne Intervention undschlussendlich wurde eine Follow-Up-Messung durch-geführt.
Outcome Die Outcome-Messungen wurden während Woche eins,
108
drei,sechsundzwölfohneStimuligemessen.PrimärerOutcome:Elemente des UPDRS-Scores (posturale Kontrolle undGang);SekundärerOutcome:10MWT, (Gehgeschwindigkeit, m/s, Schrittlänge (m),Schrittfrequenz (Schritte/Minute), der Functional Reach,Einbein-undTandemstand,FOGQundTUG;DerEADLundderFESdecktendieAktivitätsebeneab.Der„PDQundderCSIwurdengewähltumdiePartizipationzubewerten.67%derPatientenwähltendenauditorischenCue.Leiderkönnen die Daten des auditorischen Cues nicht separiertwerden.DieEffektederCuesnahmennachsechsWochenohneInterventiondrastischab.
PEDro-Skala 9Bemerkungen Nach einer drei-wöchigen Intervention eines Stimuli
verbessertesichderprimäreOutcome-Parameterlediglichum 4.2%. Die sekundären Outcome-Parameter (Geh-geschwindigkeit (5cm/s, p=0.005)undSchrittlänge (4cm,p≤0.001) verbesserten sich signifikant, jedoch konntenkeinesignifikantenVeränderungen inderSchrittfrequenzbeobachtetwerden (p=0.08). Es konnten signifikante Re-sultate im Einbein- und Tandemstand (p=0.003) und beidenFreezing-Episoden(p=0.007)gemessenwerden.DieEffektederInterventionnahmennach6WochenohneInterventiondrastischab.DieAutorenschlussfolgern,dassdurch die Abnahme der Verbesserungen das Cueing-Training wiederholt (mit Follow-Up-Behandlungen)durchgeführtwerdenmüssen.68%derPatientenwähltendenauditorischenCue,32%densomato-sensorischenundkeinewähltendenvisuellenCue.
RiskofBias Bias Autorenebewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko RandomisierungdurchzufälligeBildung
vonBlöckeàsechsiPS-Patienten.VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige
Briefumschläge.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko Es wurde keine Blindierung durch-geführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko Ein Untersucher hat die Patienten zuHauseevaluiert.
Blindierung der Out-come-Untersucher
NiedrigesRisiko Ein unabhängiger Untersucher hat dieDatenevaluiert.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko Ein Dropout, keine Intention-to-treat-Analyse.
109
Tabelle16:Nieuwboer2009,Belgien
Methode Studiendesign:randomisiertekontrollierteStudieSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Gruppetotal(n=133):Geschlecht(M/F):78/55Alter(Jahre):66.6±7.52DauerderErkrankung(Jahre):8.2±4.9H&YStadium2/3/4:63/58/12Freezingofgait(0-24):8.55±5.1UPDRS-III(on):33.6±12.5Levodopa(mg):466.2±357.9MMSE:28.1±2.88)Brixtonscore(1-10):4.3±3.0HADS(depressionscore):7.17±3.5Stürze(ja/nein):67/66Freezer(n=68):Geschlecht(M/F):39/29Alter(Jahre):67.3±6.9)DauerderErkrankung(Jahre):8.7±4.7H&YStadium2/3/4:28/31/9Freezingofgait(0-24):12.5±3.7UPDRS-III(on):35.2±14.1Levodopa(mg):526.2±338.3MMSE:27.9±3.7Brixtonscore(1-10):4.2±3.7HADS(depressionscore):7.6±3.2Stürze(ja/nein):39/29Non-Freezer(n=65):Geschlecht(M/F):39/26Alter(Jahre):66±8.1DauerderErkrankung(Jahre):7.8±5.1H&YStadium2/3/4:35/27/3Freezingofgait(0-24):4.4±2.6UPDRS-III(on):32±10.3Levodopa(mg):405.2±369.5MMSE:28.3±1.5Brixtonscore(1-10):4.4±2.2HADS(depressionscore):6.7±3.7Stürze(ja/nein):29/37Einschlusskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=>1, UPDRS;Diagnose iPS; stabile Mediakation, H&Y Stadium 2-4, Alter:18-80Jahre;Ausschlusskriterien:tHSoderanderestereotaktischeOperationen;
Intervention Die iPS-PatientenzeigtenInstabilitäten,StürzeundFreezingwennsiesichDrehenmussten.DasZieldieserStudiewares,den Effekt von verschiedenen Cueing-Modalitäten (audito-risch, visuell und somato-sensibel) auf das funktionelleDrehen (180°Drehung)mit oder ohneCuebei Freezer undNon-Freezer zu untersuchen. Der Test wurde sieben MalunterfolgendenKonditionenwiederholt:Baseline—keinCue(B1); zwei CueingDurchgänge (auditorisch, visuell und so-mato-sensibel);zweiCueingDurchgänge(auditorisch,visuellund somato-sensibel); zwei Baseline— kein Cue (B2). Die
110
PatientenmusstenaufeinenStuhlzugehen,einTabletthochheben und mit dem Tablett zurückgehen. Die Baseline-Messungen wurden drei Wochen nach der Untersuchungwiederholt.
Outcome Zeit für die Drehung (s), für die ganze Gruppe (n=125),Freezer(n=60)unddieNon-Freezer(n=65)miteinemVita-portActivityMonitorgemessen.
PEDro-Skala 6Bemerkungen DieAutorenschlussfolgern,dassauditorischesCueingalleine
schnellereAusführungderFunktionv.abeiNon-Freezeraberauch bei Freezer ermöglicht, was durch die vergrößerteAufmerksamkeit beim Drehen und einer Doppelaufgabe(Tablettaufnehmen)bedingtwurde.DasauditorischeCueingließ die Patienten signifikant schneller Drehen (p≤0.01),jedoch im Vergleich mit den somato-sensorischem Cueing(p≤0.07) dagegen nicht, nur die Non-Freezer konnten einwenigprofitieren.Es bestanden signifikante Unterschiede bei den StürzenzwischenFreezerundNon-Freezer(p=0.004). ImFollow-Upkonnte eine Retention des Gelernten aufgezeigt werden.Beide Gruppen konnten sich durch das Cueing-Trainingschneller drehen, jedoch muss die Sicherheit der Patientengewährleistet werden und der Effekt von Cueing auf funk-tionelle Aktivitäten müssen in weiteren Studien untersuchtwerden.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung NiedrigesRisiko RandomisierungdurchzufälligeBildungvon
Blöcke à sechs iPS-Patienten. Diese Studiebasiert auf einer Subanalyse des RESCUEtrials.
VerborgeneZuteilung NiedrigesRisiko Zuteilung durch undurchsichtige Briefum-schläge.
Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EinUntersucher hat die Patienten zuHauseevaluiert.
Blindierung der Out-come-Unteruscher
NiedrigesRisiko EinunabhängigerUntersucherhatdieDatenevaluiert.
InkompletteDaten HohesRisiko 10 Freezer und 10 Non-Freezer wurdenausgeschlossen wegen fehlenden Datenausgeschlossen:1=Schwierigkeiten, die Tests wegen hohenAnforderungenauszuführen2=Wearing-OffZeichen(medikamentös)3=FehlerbeimEquipmentAcht Freezer wurden aus der statistischenAnalyse ausgeschlossen, da sie zu starkeFreezing-Episodenaufwiesen.
111
Tabelle17:Picelli2010,Italien
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=8):Geschlecht(M/F):5/3Alter(Jahre):65.1[58-71]DurchschnittlicheKrankheitsdauer(Jahre):6.5[5-8]Einschlusskriterien:DiagnoseiPS;H&YStadium:2,BBS:≥41,MMSE:≥24;stabileMedikation seit 2 Monaten; keine Hör- oder Sehstörungen;unabhängigvonHilfsmitteln15mGehenkönnenAusschlusskriterien:Evidente klinische Asymmetrien zwischen der rechten undlinkenExtremitätimGehen;andereneurologische,muskulo-skeletaleoderorthopädischeErkrankungen;kardiovaskuläreKo-Morbiditäten;
Intervention Acht Patienten mussten zwölf Gehtests unter vier Bed-ingungen (normales Gehen, 90, 100 und 110% der ge-wohnten Kadenz) durchführen. Spatio-temporale, kinemat-ische und kinetische Parameter wurden anhand einer drei-dimensionalen Bewegungsanalyse (VICON) und einer Kraft-messplatte(Kistler)erhoben.
Outcome Spatio-temporal:Schrittlänge, Schrittzeit, Kadenz, durchschnittliche Geh-geschwindigkeit,DauervonEinzel-undDoppelstand;Kinematik: Spannweite der Hüft-, Knie-, und Fussgelenks-bewegungenimGehen;Kinetik:maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk);
PEDro-Skala 5Bemerkungen Folgende spatio-temporale Parameter zeigten signifikante
Veränderungen: Schrittlänge (X=12.020; df=3; p=0.003);Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000); Kadenz (X=26.203;df=3; p=0.000); durchschnittliche Gehgeschwindigkeit(X=14.096; df=3; p=0.003); Dauer des Einzelstands(X=23.684; df=3; p=0.000); Dauer des Doppelstands(X=14.464;df=3;p=0.002);RatioderDauerzwischenEinzel-und Doppelstand (X=21.340; df=3; p=0.000). Das Range ofMotion(ROM)indersagittalenAchsedesFussgelenkeszeig-te signifikante Veränderungen während dem Gehen(X=12.110;df=3;p=0.007).DiePatientenkonntendieKadenzden vorgegebenen auditorischenReizen anpassen. Die Pull-off-Phasen der Hüfte haben sich durch das auditorischenCueing vergrößert (p=14.261; df=3; p=0.003). Die Autorenbeobachteten, dass die Doppelstandphase signifikant abge-nommen und die Einzelstand-Phase zu genommen hat, dasGangbildaberstabilerwurde.Siegehendavonaus,dasssichdieAktivitätderHüftbeugerverbesserten,nichtaberdiederFußextensoren. Auch diese Studie suggeriert, dass es nochweitereStudienbenötigt,umdieoptimaleFrequenzzubes-timmen. Keine Kontrollgruppe. Schmale Fallzahl. Keine Fol-low-Up-Messung. Eswurden nur Patienten in derOn-Phasegetestet.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
112
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
113
Tabelle18:Rochester2005,England
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(n=20):Alter(Jahre):64.60±7.96Geschlecht(M/F):12/8Grösse(m):1.68±.095Gewicht(kg):69.70±8.20H&YStadium:1.5=3;2=2;2.5=7;3=5;4=1DauerseitderDiagnose(Jahre):10.0±1.6Kontrollgruppe(n=10):Alter(Jahre):63.50+-7.03Geschlecht(M/F):6/4Grösse(m):1.72±0.09Gewicht(kg):71.96±16.81Einschlusskriterien:Patienten mit iPS; H&Y Stadium 1-4; MMSE > 24; ModifiedDyskinesia Scale ≥1; keine schweren Erkrankungen; ≤80Jahre;Ausschlusskriterien:KeineSeh-undHörstörungen;
Intervention DiePatientenmussteneineeinfacheAufgabe(miteinerGang-Komponente) und eine Dualtask-Aufgabe lösen, sie wurdenrandomisiert mit und ohne Cues (auditorisch und visuell)durchgeführt. Die Gehstreckewurde 6Mal in der folgendenReihenfolgedurchgeführt:Baseline,keinCue(B1);zweiCue-ing-Durchgänge (auditorisch oder visuell); zwei Cueing-Durchgänge(auditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2). Die Frequenz der Cues wurde durch die Geh-geschwindigkeitbeim10MWTevaluiert.FürdieMessungender Bewegungen wurde Vitaport Activity Monitor (VAM)benutzt.
Outcome Gehgeschwindigkeit, durchschnittliche Schrittlänge undSchrittfrequenz; Hayling and Brixton Test, HADS, Multidi-mensional Fatigue Inventory. Es konnte keine Unterschiedein beiden Gruppen bezüglich demographischen Angabengefundenwerden.
PEDro-Skala 5Bemerkungen DurchdenEinsatzderCueskonnte eine signifikanteZunah-
me der Schrittlänge (p=0.018, 19%) beobachtet werden.KleineFallzahl.
RiskofBias Bias Autorenbewetung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Eswurde keine verbrogeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko Zwei iPS-Patienten wurden aus der Studieexkludiert,dasieProblemebeidenAufgaben
114
hatten. Es wurde keine Intention-to-Treat-Analysedurchgeführt.
115
Tabelle19:Rochester2007,England
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(n=153):Geschlecht(M/F):88/65Alter(Jahre):67.06±7.54DauerderErkrankung(Jahre):8.25±5.09H&YStadium2/3/4:71/64/18FOGQ:8.73±5.29UPDRStotalscore:56.03±16.01Levodopa(mg):457.82±341.14MMSE:28.17±1.82Brixtonscore:3.99±2.22HADS(depressionsubscale):7.20±3.50MultidimensionalFatigueInventory:62.76±17.93Inklusionskriterien:MildebisschwereGangstörungen(Element29≥1,UPDRS);DiagnoseiPS,stabileMediakation,H&YStadium2-4;Alter:18-80Jahre;Exklusionskriterien:tHSoderanderestereotaktischeOperationen;MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS,Tumor);kardio-pulmonaleoderorthopädischeErkrankungen;langeOff-Phasen;PTindenletztenzweiMonaten;
Intervention EswurdendieKostenderAufmerksamkeiteinesrhythmisch-auditorischen Trainings und deren Effekte auf das Gehenuntersucht.AchtDurchgängewurdenmit folgendenCueing-Modalitäten in dieser Reihenfolge durchgeführt: Baseline –keinCue(B1);zweiCueing-Durchgänge(auditorisch,visuelloder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (audito-risch, visuell oder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder somatosensorisch);Baseline–keinCue(B2).DiePatientenkonntendieCueing-Modalität selber wählen. Es wurde eine signifikante reduz-iertekurzzeitigeÜbertragungderEffektenachdreiMonatenbeobachtet.AlleCueing-Modalitäten(visuell,auditorischundsomato-sensibel) reduzierten die Anforderungen der Auf-merksamkeit und die Frequenzen konnten von Patientengewähltwerden.
Outcome Die Geschwindigkeit (m/s), die Schritt-Amplitude (m) unddie Kadenz (Schritte/min) wurden mit einem Bes-chleunigungsmessergemessen.
PEDro-Skala 6Bemerkungen Im Vergleich der drei Modalitäten waren die auditorischen
Reizameffektivsten(p=0.001).EineZunahmederAnforder-ungen bei Doppelaufgaben könnte die zusätzlichen An-forderungen des Gehens stören (da sie nichtmehr automa-tischvondenBasalgangliengesteuertwerden)undbrauchendeshalbmehrRessourcenderAufmerksamkeit (Bond2000;Rochester2004).DoppelaufgabenprofitierenimVergleichzuEinzelaufgabenmehrvoneinemexternenrhythmischenCue.Jedoch wurden auch in dieser Studie die drei Cueing-Modalitätennichtklarvoneinanderabgegrenzt.
RiskofBias Bias Autorenbewertung Bemerkungen
116
Randomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-geführt.
VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-geführt.
Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
NiedrigesRisiko Ein blindierter Untersucher hat die DatendesBeschleunigungsmessersevaluiert.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
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Tabelle20:Rochesteretal.2010a,England
Methode Studiendesign:randomisierteCrossover-StudieSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden FrüheInterventionsgruppe(n=76):Geschlecht(M/F):48/28Alter(Jahre):67.5[61.5-72]DauerderErkrankung(Jahre):7[4-11]H&YStadium:2.5[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:31/45UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepression:7.5[5–10]SpätereInterventionsgruppe(n=77):Geschlecht(M/F):40/37Alter(Jahre):69[62.5-73]DauerderErkrankung(Jahre):8[4-12]H&YStadium:3[2.5-3]Freezer/Non-Freezer:32/45UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorischeElemente:34[28-41]Levadopa(mg):350[200-550]MMSE:29[27–30]Brixton:4.0[2–6]HADSanxiety:6[4–10]HADSdepression:6[4.5–9]Inklusionskriterien:Milde bis schwere Gangstörungen (Element 29=≥1, UPDRS;Diagnose iPS; stabile Mediakation; H&Y Stadium 2-4, Alter:18-80Jahre;Exklusionskriterien:tHS oder andere stereotaktische Operationen; MMSE<24;Erkrankungen,welchedasCueing-Trainingerschweren(CVI,MS, Tumor); kardio-pulmonale oder orthopädischeErkrankungen; lange Off-Phasen; PT in den letzten 2Monaten;
Intervention Die Patienten wurden unter drei externen Cueing-Modalitäten geprüft (auditorisch, visuell und somatosenso-risch, während einer Einzel- (Sechs Meter Gehen undDrehen) oder einerDoppelaufgabe (6Meter Gehen und einTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen).Zudemwurden die Retention und der Übertrag der erlerntenFähigkeiten nach sechsWochen gemessen, um die Automa-tioneinerAufgabeaufzuzeigen.NeunMal30MinutenTrain-ing von Einzel- undDoppelaufgaben, in dreiWochen, sechsWochenFollow-Up-Messungen.
Outcome MiteinemBeschleunigungsmesserwurdenfolgendeParame-tergemessen:
- Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Kadenz(Schritte/min)
PEDro-Skala 6Bemerkungen Die Frequenz entsprach der gewohnten Kadenz der Patien-
118
ten. Während Einzel- und Doppelaufgaben konnten auchohne Cues die Gehgeschwindigkeit und die Schrittlänge imFollow-Up beibehalten werden. Es konnte keineVerbesserunginderKadenzbeobachtetwerden.EsgabkeineKontrollgruppemitGesunden.DieMöglichkeitautomatischeBewegungsabläufe in Doppelaufgaben zu verbessern habeneinengrossenEinflussaufdieUnabhängigkeitundSicherheitbei iPS-Patienten. Es handelt sich um eine Subanalyse desRECUE-trials.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
NiedrigesRisiko Evaluierung der Patienten durch einenblindiertenUntersucher.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
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Tabelle21:Rochesteretal.2010b,Tansania
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(n=19):
Geschlecht (M/F): 16/3
Alter (Jahre): 76.4± 12.9, [45–100]
H&Y Stadium: 2.4±0.7, [1–4]
UPDRS III: 28±27
Inklusionskriterien:KeineMedikationgegeniPS;
InterventionTestprotokoll:
Einzelaufgabe:SechsMeterGehen,180°Drehung,undzurückgehen.
Doppelaufgabe:SechsMeterGehen,TablettaufhebenmitzweigefülltenGläsern, 180° Drehung, mit dem Tablett zurückgehen und stoppen.Neun Mal 30 Minuten Cueing-Therapie (Metronom, komfortablenRhythmus), von einem geschulten Therapeuten überwacht, im häu-slichenUmfeld.
Outcome- Gehgeschwindigkeit (m/s), Schritt-Amplitude (m), Schrittfre-
quenz(Schritte/min);PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Cueing-Therapie verbesserte deutlich die Gehgeschwindigkeit,
Schritt-AmplitudeunddieSchrittfrequenzinEinzel-(p≤.001/p≤0.001/0.046)undDoppelaufgaben(p≤0.001/p≤0.001/p=0.403).Esgabaucheine signifikante Verbesserung der motorischen Werte (UP-DRS III,p=0.004)undAktivitätendestäglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).DieErgebnisseliefernvielversprechendeHinweisefürdieRollederCueing-Therapiebeim iPS fürdas symptomatischeManagementumdieMedi-kation zu Beginn der Erkrankung zu reduzieren oder zu verzögern.DieseStudieunterstütztauchdieMachbarkeitderRehabilitationinPDin sozialen Umfeldern wie in Nord-Tansania, sodass auch andereEntwicklungsländervondieserAnwendungprofitierenkönnen.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.Verborgene Zutei-lung
HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurchgeführt.
Blindierung derProbanden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung derTherapeuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung derOutcome-Untersucher
NiedrigesRisiko Evaluierung der Videoanalysen durch einen blindiertenUntersucher.
InkompletteDaten
NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
120
121
Tabelle22:Rochester2011,England
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:imhäuslichenUmfeld
Probanden Interventionsgruppe(n=50):Alter(Jahre):69.22±6.6Geschlecht(M/F):19/31DauerderErkrankung(Jahre):8.69±5.19MMSE:28.22±1.57H&YStadium:2=2;12=2.5;32=3;4=4Freezingofgait:40Freezer/10Non-FreezerStürze (in den letzten 6 Monaten):keine Stürze=23; ein-maligerSturz=7;mehrereStürze=20Medikation(täglicheDosis):758.8±333.4UPDRSmotorON:22.92±9.16UPDRSmotorOFF:34.98±9.31Gleichgewicht(Einbeinstand,ES.links,ON,s):8Gleichgewicht,GG(ESlinks,OFF,s):6GG(ESrechts,ON,s):7GG(ESrechts,OFF,s):5Einschlusskriterien:DiagnoseiPS(nachdenUKBrainBankCriteria);Absenzvonanderen neurologischen Erkrankungen oder Ko-Morbiditäten, welche das Gehen beeinflussen; MMSE>24;erfüllendieKriterienderDSM-IV (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-IV);adäquateSeh-undHörfunk-tionen;unabhängiges Gehen ohne Hilfsmittel; keine schweren Dys-kinesien(>2imMDS);keineverlängertenOFF-Perioden≤80Jahre;
Intervention In dieser Studie wurde der Effekt von zwei Cueing-Modalitäten(interne,aufmerksamkeits-betonteundexterne,auditorische Cues) auf das Gehen bei iPS-Patienten und inRelationderMedikamenteuntersucht.DieMessungenderOnundOff-PhasenderPatientenwurden imAbstandvon zweiWochen durchgeführt. In der jeweiligen Messung musstendie Patienten sechs Meter unter sieben Konditionen (dreiMessungen ohne Cue, und je zwei Cueing-Modalitäten inrandomisierterReihenfolge)Gehen.DieFrequenzentsprachdemkomfortablenGehen.
Outcome Die folgenden Parameter wurden anhand eines Stride Ana-lyzersundSchuhelektrodenevaluiert:
- Gehgeschwindigkeit(m/min),- Schritt-Amplitude(m),- Schritt-Frequenz(Schritte/min),- Variantionskoeffizienten(CV)derSchrittzeitunddes
DoppelstandsPEDro-Skala 5Bemerkungen Es wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den zwei
Cueing-Modalitätengefunden,wobeiderauditorischeCuezusignifikanten Verbesserung (p=0.001) aufzeigte. Beide Cue-ing-Modalitäten haben die Schrittfrequenz reduziert, wobeihier die interne Modalität besser war. Bei den Varia-tionskoeffizienten der Schrittzeit CV und imDLSwaren dieexternen Reize signifikant besser als die der Medikation(p≤0.001). Der Effekt von Cueing-Strategien erfolgt un-abhängigvonderMedikationseinnahme.DieAutorenwarnenvon Dopamin-Agonisten, da sie unterschiedliche
122
Halbwertszeitenaufweisen.RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko EswurdekeineverborgeneZuteilungdurch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
123
Tabelle23:Suteerawattananon2004,Thailand,USA
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Proobanden Interventionsgruppe(n=24):Geschlecht(M/F):14/10Alter(Jahre):68.9±10.40JahreseitDiagnose:6.9±4.46H&YStadium:2.75UPDRS:48.7±12.73Einschlusskriterien:iPS-Patienten mit posturaler Instabilität; Gehschwierigkeiten(StürzeundFreezing);selbstständigesStehenundGehenohneHilfsmittel;Anti-ParkinsonMedikamente;stabileMedikation;Ausschlusskriterien:keineFarbenblindheit; keineHör-störungen;Fähigkeit zuver-stehenundeineeinfacheRichtungfolgenkönnen;
Intervention DieGehstrecke betrug 7.62mundwurdeunter den folgendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues;GehenmitauditorischenCues;Gehenmitbeiden(visuellundaudito-risch)Cues.Die Cueing-Modalitäten wurden den Patienten randomisiertdargeboten (Latin square design). Die Frequenzwurde durchein Metronom auf 125% der gewohnten Kadenz gesetzt, unddieLichtstreifenwurdenimAbstandvon40%derKörpergrößeaufgetragen. Alle Messungen wurden einmalig durchgeführt.DiePatientenwurdeninderOff-Phasegetestet.
Outcome Anhand einer Stoppuhrwurden folgende Daten (in s) gemes-sen:
- DurchschnittlicheKadenz(Schritte/min)- Durchschnittliche Schrittlänge (Distanz, durchschn.
Schritteincm)PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenz haben durch die au-
ditorischenCues(p=0.0167)signifikantzugenommen(imVer-gleich zum Gehen ohne Cues), jedoch wurde die Schrittlängenicht beeinflusst. Die Kombination beider Cueing-Modalitätenerbrachte keine Verbesserungen. Eswurden trotzdemPatien-ten inkludiert,welchenicht freiGehenkonnten(n=10).Esex-istiertekeineKontrollgruppeundkeineFollow-Up-Messungen.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko EswurdekeineRandomisierungdurchgeführt.VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zuteilung durch-
geführt.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung derTherapeuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
124
Tabelle24:Willemsetal.2006,Belgien
Methode Studiendesign:verleichendeStudieSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppen(n=20):Non-Freezer(n=10):Alter(Jahre):60.6±6.2[48-67]DauerderErkrankung(Jahre):6.2±3[2.5-11]FoGQ:5.5±4.9MMSE:28.5±2.2UPDRSIIIon:24.7±12.6H&YStadium:2.7±0.6Freezer(n=10)(Minimum-Wertvon2imElement3desFoGQ’s):Alter(Jahre):68.4±6.9[58.5–80]DauerderErkrankung(Jahre):11.8±5.7[0–18]FoGQ:16.1±4.3MMSE:26.9±2.1UPDRSIIIon:27.2±1.3±H&YStadium:2.8±0.6Kontrollgruppe(n=10Gesunde,alters-gematcht):Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1.5-4 während On-Phase; zehnMeterGehenkönnen(mehrmals);stabileMedikation;Exklusionskriterien:Ko-Morbiditäten,welchedasGehenbeeinflussen;Gehirn-OPin letzterZeit; schwereHörstörungen; schwereDyskinesien(Score>1MDS);MMSE<24;
Intervention DiePatientenmusste fürdieBaseline-MessungeineStreckevonachtMeterGehen.DanachwurdeeinauditorischerCue(Metronom) in den Frequenzen von 80, 90, 100, 110 und120% der Baseline den Patienten randomisiert wiedergeg-eben.
Outcome DieGanganalyseerfolgtedurchdenVICON.FolgendeParam-eterwurdenerhoben:
- Schritt-Frequenz(Schritte/min)- Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Doppelstand(in%desGangzyklus)
PEDro-Skala 5Bemerkungen Langsamere Cueing-Frequenzen stören die spatio-
temporalen Gangparameter bei iPS-Patienten (p <0.05),welches als Synchronisations-Fehler bezeichnet wird. DieSchrittlänge verbesserte sich in der Frequenz von -10%(p=0.01).DieSchrittlängehatbeieinerFrequenzvon110%bei Freezer abgenommen (p≤0.05), hingegen bei Non-Freezer zugenommen. Die Autoren schlussfolgern, dass fürFreezer und Non-Freezer unterschiedliche Frequenzen ge-nutzt werden müssen, (90% bzw. 110%). Die Patientenwurden in der On-Phase getestet. In allen Cueing-Modalitäten gingen die iPS-Patienten langsamer als dieKontrollgruppe(p≤0.01).
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Es wurde keine Randomisierung durch-
geführt.
125
VerborgeneZuteilung HohesRisiko Es wurde keine verborgene Zeuteilungdurchgeführt.
Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
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Tabelle25:Willems2007,Belgien
Methode Studiendesign:klinischeUntersuchungSetting:Forschungslabor
Probanden Interventionsgruppe(n=19):Freezer(n=9):Alter(Jahre):68.1±7.3Gewicht(kg):65.0±8.3Körpergröße(cm):163.4±5.6MMSE:26.9±2.2DauerderErkrankung(Jahre):11.5±6.0FoGQ:15.6±4.2UPDRSIII:27.9±11.8H&YStadium:2.8±0.7Non-Freezer(n=10):Alter(Jahre):60.6±6.2Gewicht(kg):71.5±12.3Körpergrösse(cm):168.5±6.9MMSE:28.5±2.2DauerderErkrankung(Jahre):6.±3.0FoGQ:5.5±4.9UPDRSIII:24.7±12.6H&YStadium:2.6±0.7Kontrollgruppe(n=9):Alter(Jahre):62.6±3.9Gewicht(kg):72.3±8.5Größe(cm):162.7±5.7MMSE:28.9±0.8Einschlusskriterien:Diagnose iPS; H&Y Stadium 1-4 während der On-Phase;mehrmals 10m gehen können und keine unvorhersehbarenOff-PhasenwährenddenTestungen;Ausschlusskriterien:Ko-Morbiditäten,welchedesGehenbeeinträchtigen;Gehirn-OP; Hörprobleme; schwere Dyskinesien während Testung(score>1MDS);Demenz(≤24MMSE);
Intervention Test-Protokoll: fünf Meter Gehweg, 180° um ein ObjektdrehenundandenStartzurück.ZweiKonditionen(keinCueundCuedurcheinMetronom),indreiWiederholungen.
Outcome DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON.FolgendeParam-eterwurdenerhoben:
- AllgemeineGangparameter(Zeitdiegebrauchtwird,AnzahlderSchritte)
- Schritt-Parameter(Schrittlänge,-breiteunddieDau-erfürjedeseinzelneBein.
- Schrittzeitvariabilität(CVderSchrittdauer)PEDro-Skala 5Bemerkungen Die Resultate zeigen im Vergleich zur Kontrollgruppe, dass
iPS-PatienteneinengrößerenBogengehenundkürzereundschmalere Schritte nehmen. Zudem zeigen die PatienteneinenhöherenCVderSchrittdauer(6.92%)imVergleichzurKontrollgruppe 4.88%, p=0.05). Die “wide-arc” Strategiebeim Drehen in PD war bei Freezer öfter zu sehen als beiNon-Freezer. Auditorisches Cueing reduzierte den Varia-tionskoeffizienten der Schrittdauer in iPS (bei Freezer undNon-Freezer) während dem Drehen (von 6.92 zu 6.00%,
127
p≤0.05). Die Autoren schlussfolgern, dass das auditorischeCueing die temporalen Gangvariabilitäten stabilisieren kön-nen.Diese temporale InstabilitätkannzugehäuftenStürzenführen (Schaafsma 2003). Die Patienten mussten alle nachlinks drehen, jedoch könnte das für rechtsdrehende Patien-tenschwierigergewesensein.DieFrequenzkonntevondenPatienten gewählt werden. Es wurden keine Follow-Up-Messungendurchgeführt.
RiskofBias Bias Autorenbewertung BemerkungenRandomisierung HohesRisiko Die Patienten wurden durch den FoGQ in
FreezerundNon-Freezerrandomisiert.VerborgeneZuteilung HohesRisiko DieEinteilungerfolgtenichtverborgen.Blindierung der Pro-banden
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Thera-peuten
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
Blindierung der Out-come-Untersucher
HohesRisiko EswurdekeineBlindierungdurchgeführt.
InkompletteDaten NiedrigesRisiko KeineDrop-outs.
128
Tabelle26:PEDro-AnalyseStudie
Einschluss-
kriterien
Rando-
misierte
Zuordnung
Verborgene
Zuordnung
Gruppen-
vergleich-
barkeit
Blindierte
Probanden
Blindierte
Therapeuten
Blindierter
Untersucher
Ausfallquote
<15%
Intentionto
treat-Analyse
Statistische
Analyse
Punkt-u.
Streuungs
masse
Summe
Arias2010 Ja Nein Nein Ja Nein Nein Ja Ja(0%)
Ja Ja Ja 7
Baker2007a Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Baker2007b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Bryant2009b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Cubo2004 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein(25%)
Nein Ja Ja 4
DelOlmo2003 Ja Nein Nein Nein Ja Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 6
DelOlmo2005 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Elston2010 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Nein(19%)
Nein Ja Ja 7
Hausdorff2007b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Howe2003 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Jiang2006 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Kadivar2011 Ja Nein Nein Ja Nein Nein Nein Nein(18%)
Nein Ja Ja 4
Lim2010 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Ja(1%)
Ja Ja Ja 9
Nieuwboer2007 Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Ja(1%)
Ja Ja Ja 9
129
Nieuwboer2009 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)
Ja Ja Ja 6
Picelli2010 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Rochester2005 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(10%)
Ja Ja Ja 5
Rochester2007 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)
Ja Ja Ja 6
Rochester2010a Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja(0%)
Ja Ja Ja 6
Rochester2010b Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(10%)
Ja Ja Ja 5
Rochester2011 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Suteerwattananon2004
Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%) Ja Ja Ja 5
Willems2006 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Willems2007 Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja(0%)
Ja Ja Ja 5
Mittelwert 5.58
Min 4
Max 9
130
Tabelle27:CharakteristikenderinkludiertenStudienAutorundJahr
Land
Studiendesign
Setting
Fallzahl
Geschlecht(M
/F)
Alter(Jahre)
Dauerseit
Erkrankung(Jah-
re)
H&YStadium(M
e-dian)
UPD
RS
AndereBaseline-
charakteristiken
Outcome
Arias2010 S KlinischeStudie
For-schungs-labor
PD+FOG(n=10)PD-FOG(n=9)KG(n=10)
6/46/38/2
68.2(±8.03)64.44(±9.50)70.2(±6.84)
- - - - Freezing-EpisodenGeschwindigkeit(m/s);Kadenz(Schritte/s);Schrittlänge(m);ZeitfürdieDrehung;
Baker2007b
UK KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=15)KG(n=12)
6/9-
68.8±3.3
6.5±3.2
2=3;2.5=4;3=8
23.4±9.2 MMSE:27.9±2.17Frezer/Non-freezer(10/5)MMSE:28.6±1.8
Gehgeschwindigkeit(cm/s);CVderSchrittzeitunddesDoppelstands(s);
Bryant2009b
US KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=21)
17/4 72±10.35
6.60±4.33
2.69÷0.43).
25.57±7.89
BodyMassIndex(kg/m2)25.17±4.45MMSE(x):26.86
Gehgeschwindigkeit(cm/s);Kadenz(Schritte/min);Schrittlänge(cm);ZeitdesDoppelstands(s);
Cubo2004 S ran-domisierteein-fach-blindierteparal-
For-schungs-labor
IG(n=12)
- 65.8±11.2
12.4±7.3
(x):2
- MMSEscore:28.0±1.8Freezing(xJahre):3.5±3.4
totaleFreezingdauer(s);totaleSchrittdauer(totaleSchrittdauerab-züglichtotalerFreezingdauer);
131
leleStudie
DelOlmo2003
S kontrollierteklinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=6)KG(n=5)
3/3-
58-65-
--
(x):3.2(3-4-
50(30-70)-
--
EMG-AbleitungendesM.Tibialisante-riorunddesM.Gasrocnemius;Inter-vallezwischenEMG-Ausschlägen;KurvejedesAusschlagesundderenDauer(s);
DelOlmo2005
S klinischeStudie
Rehabili-tation
IG(n=15)KG(n=15)
8/711/4
61.7(±5.22)63.1(±4.28)
--
(x):2-
(x):33.8-
SchwabandEngland(x):85-
Gehgeschwindigkeit(m/min);Kadenz(Schritte/min);Schrittlänge(m);In-tervalle(CV)zwischenzweikonseku-tivenSchritten;
Elston2010
UK ein-fach-blindierteran-domisierteCross-over-Studie
Häu-slichesUmfeld
IG(ersteGruppe,n=21)KG(zweiteGruppe,n=21)
13/815/6
71.5(11.3)70.4±8.7
- (II/III/IV),14/2/013/6/0
- MMSE:28.4±1.6MMSE:28.3±1.4
PrimärerOutcome-Parameter:sechsBereichedesPDQ39SekundärerOutcome-Parameter:SF-36;
Hausdorff2007b
IS KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=29)KG(n=26)
(M%/F%):55/4547/53
67.2±9.164.6±6.8
--
--
--
TUG(s):11.9±3.4MMSE:28.3±1.5AnzahlStürzeimletztenJahr:1.2±2.1TUG(s):9.3±1.7MMSE:29.6±0.8AnzahlStürzeimletztenJahr:
Schrittzeit-Variabilität(s);Schwing-zeit-Variabilität(s);Spatio-temporaleParameter;
132
0.0±0.0Howe2003
UK KlinischeStudie
einphysio-thera-peu-tischesGymna-siuminMan-chester
IG(n=11)milde–moder-atePD-Patien-ten,On-Phase
9/2 54[30-67]
- - - - durchschnittlicheKadenz(Schritte/min),durchschnittlicheSchrittlänge(m)undGeschwindigkeit(m/s)
Jiang2006 CAN KlinischeStudie
For-schungs-labor
Freezer(n=7)Non-Freezer(n=7)
7/02/5
70±7[59-78]67(13),[42-781
3.4(1.4),[1-5]6.1(5.4),[1-15]
--
--
Geh-geschwindigkeit(m/s):1.0±0.1)[0.9-1.21]Geh-geschwindigkeit(m/s):0.9±0.3)[0.4-1.31]
Schritt-,undGehgeschwindigkeit(cm/s);zeitlicheAbfolge(s);GrößederVerschiebung(Shift)desKörpergewichtes;
Kadivar2011
US KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=8)
5/3
73.3±2.2
8.9±1.8
-
UPDRS-ATL:13.9±1.5UPDRS-motor:27.1±4.1UPDRS-compo-site:8.1±1.2
Levadopa-Dosierung(mg/d):456.3±317.8MMSE:28.3±0.5Kadenz(Schritte/min):56.8±5.5DGI:16.3±1.1FOGQ:12.5±2.2Tinetti-b:10.6±1.4Tinetti-g:6.4±0.8Tinetti-t:
PrimärerOutcome:DGISekundärerOutcome:UPDRS,TinettiTest,TUG,undFOGQ
133
KG(n=8)
6/2
70.5±2.2
7.5±1.2
UPDRS-ADL:14.9±1.4UPDRS-motor:27.0±3.8UPDRS-compo-site:8.1±0.9
17.0±2.1;TUG:15.0±2.2;Levadopa-Dosierung(mg/d):509.4±297.0MMSE:27.8±0.8Kadenz(Schritte/min):57.0±8.2DGI:15.4±0.9FOGQ:12.8±2.4Tinetti-balance:10.1±0.9Tinetti-gait:6.5±0.9Tinetti-total:16.6±1.7TUG:15.4±2.4
Lim2010 NL ein-fach-blindierteran-domisierteCross-Over-Studie
Imhäu-slichenUmfeld
FrüheIG(n=76) SpäteIG(n=77)
48/28 40/37
67.5[61.5-72] 69[62.5-73]
7(4-11) 8[4-12]
2.5[2.5-3] 3[2.5-3]
UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotorscale:34[28-41]
Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa(mg):500[300-700)] Freezer/Non-Freezer:32/45Levadopa(mg):350[200-550]
PrimärerOutcome:ProzentsatzderZeitimGehen,Transfer,Drehen,TreppensteigenunddynamischeAk-tivitäten,unddiedurchschnittl.Gehperioden,welcheineinerStundelängeralsa)5sundb)10sentspra-chenSekundärerOutcome:ProzentanteilderstatischenAktivitäten;
Nieuwboer2007
B RCT Imhäu-slichenUmfeld
FrüheIG(n=76)
48/28
67.5[61.5-72]
7[4-11]
2.5[2.5-3]
UPDRStotal:54[46-65.5]
Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa
PrimärerOutcome:ElementedesUPDRS(posturaleKontrolleundGang)
134
SpäteIG(n=77)
40/37
69[62.5-73]
8[4-12]
3[2.5-3]
UPDRSmotorscale:31[25-37] UPDRStotal:56[49-63]UPDRSmotor:34
(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4(2–6);HADSanxi-ety:6.5[4–10];HADSdepres-sion:7.5[5–10];Freezer/Non-Freezer:32/45;Levadopa(mg):350[200-550];MMSE:29[27–30];Brixton:4.0[2–6];HADSanxie-ty:6(4–10);HADSdepres-sion:6(4.5–9)
SekundärerOutcome:10MWT(Gehgeschwindigkeit,m/s,Schrittlänge(m),Schrittfrequenz(Schritte/min),FunctionalReach,Ein-bein-undTandemstand,FOQ,TUG,EADLundFES;
Nieuwboer2009
B RCT Imhäu-slichenUmfeld
Gruppetotal(n=133)
78/55
66.6±7.52
8.2±4.9
II/III/IV:63/58/12
UPDRS-III(on):33.6±12.5
Freezingofgait(0-24):8.55±5.1;Levodopa(mg):466.2±357.9;MMSE:28.1±2.88);Brixtonscore(1-10):4.3±3.0;HADS(depres-sionscore):7.17±3.5;Stürze(ja/nein):67/66
ZeitfürdieDrehung(s)fürdieganzeGruppe(n=125),Freezer(n=60)unddieNon-Freezer(n=65);
135
Picelli2010
I KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=8) 5/3 65.1[58-71]
6.5[5-8)
- - - Schrittlänge(cm),Schrittzeit(s),Kadenz(Schritte/min),durchschnittli-cheGehge-schwindigkeit,DauervonEinzel-undDoppelstand(s);SpannweitederHüft-,Knie-,undFußgelenkes-bewegungenimGehen;maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk;
Rochester2005
UK KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=20) KG(n=10)
12/8 6/4
64.60±7.96 63.50+-7.03
10.0±1.6 -
1.5=3;2=2;2.5=7;3=5;4=1-
- -
- -
Gehgeschwindigkeit(m/s),durchschnittlicheSchrittlänge(cm)undSchrittfrequenzHaylingandBrix-tonTest,HAD,MultidimensionalFa-tigueInventory;
Rochester2007
UK KlinischeStudie
Imhäu-slichenUmfeld
IG(n=153)
88/65 67.06±7.54
8.25±5.09
II,III,IV:71/64/18
UPDRStotalscore:56.03±16.01
FOQ8.73±5.29Levodopa(mg):457.82±341.14MMSE:28.17±1.82Brixtonscore:3.99±2.22HADS(depres-sionsubscale):7.20±3.50Multidimen-sionalFatigueInventory:62.76±17.93
DieGeschwindigkeit(m/s);Schritt-Amplitude(m);Kadenz(Schritte/min);
Rochester2010a
UK ran-domisierteCross-over-Studie
Imhäu-slichenUmfeld
FrüheIG(n=76)
48/28
67.5[61.5-72]
7[4-11]
2.5[2.5-3]
UPDRStotal:54[46-65.5]UPDRSmotorscale:31[25-37]
Freezer/Non-Freezer:31/45Levadopa(mg):500[300-700]MMSE:28.5[27–30]Brixton:4[2–
Gehgeschwindigkeit(m/s);Schrittlänge(m);Kadenz(Schritte/min);
136
6]HADSanxiety:6.5[4–10]HADSdepres-sion:7.5[5–10]
Rochester2011
UK KlinischeStudie
Imhäu-slichenUmfeld
IG(n=50)
19/31 69.22±6.6
8.69±5.19
2=2;12=2.5;32=3;4=4
UPDRSmotorON:22.92±9.16UPDRSmotorOFF:34.98±9.31
MMSE:28.22±1.57Freezingofgait:40Freez-er/10Non-Freezer,Stürze(indenletzten6Monaten):keineStürze=23;einmaligerSturz=7;mehrereStürze=20Medikation(täglicheDo-sis):758.8±333.4
Gehgeschwindigkeit(m/min);Schritt-Amplitude(m);Schritt-Frequenz(Schritte/min);CVderSchrittzeitunddesDoppelstands;
Suteerawattananon2004
Thai-land
KlinischeStudie
For-schungs-labor
IG(n=24)
14/10 68.9±10.40
6.9±4.46
2.75 48.7±12.73
- DurchschnittlicheKadenz(Schritte/min);DurchschnittlicheSchrittlänge(durchschn.Schritteincm);
Willems2006
B Ver-glei-chendeStudie
For-schungs-labor
Non-Freezer(n=10) Freezer(n=10) KG(n=10)
- - -
60.6±6.2[48-67] 68.4±6.9[58.5–80] -
6.2±3[2.5-11] 11.8±5.7[0–18] -
2.7±0.6 2.8±0.6 -
UPDRSIIIon:24.7±12.6UPDRSIIIon:27.2±SD11.3-
FoGQ:5.5±SD4.9MMSE:28.5 FoGQ:16.1±4.3MMSE:26.9±2.1 -
Schrittfrequenz(Schritte/min);Geh-geschwindigkeit(m/s);Schrittlänge(m);Doppelstand(%);
137
Willems2007
B KlinischeStudie
For-schungs-labor
Freezer(n=9) Non-Freezer(n=10)
- -
68.1±7.3 60.6±6.2
11.5±6.0 6.2±3.0
2.8±0.7 2.6±0.7
UPDRSIII:27.9±11.8-
- -
AllgemeineGangparameter(Zeitdiegebrauchtwird,AnzahlderSchritte)Schritt-Parameter(Schrittlänge,-breiteunddieDauerfürjedeseinzelneBein;Schrittzeitvariabilität(CV);
138
Tabelle28:Frequenz-Analyse
Studie VerwendeteFrequenz Interventionsdauer Follow-Up
Arias2010
Tag1=gewohnteKadenzTag 2=vier Durchgänge (zwei mit normaler Kadenz,zweimit110%dergewohntenKadenz).
ZweiDurchgängeanTag1.ZweiDurchgängeanTag2.
Nein
Baker2007a 90%dergewohntenKadenz. ZehnVersuche(StreckevonachtMeter). NeinBaker2007b 90%dergewohntenKadenz. ZehnVersuche(StreckevonachtMeter). NeinBryant2009b Selbst-Applikation eines auditorischen Metronoms
25%schnelleralsdiegewohnteKadenz imhäuslichenUmfeldtäglichfür30MinutenineinerWoche.
Täglichfür30MinutenwährendeinerWoche. Nein
Cubo2004 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. EineWoche. NeinDelOlmo2003 100KlicksproMinute. UngenaueBeschreibungderInterventionsdauer.Eswurde
nicht angegeben, vieleMale der Proband die Teststreckevon8,5mabsolvierenmusste.
Nein
DelOlmo2005 PhysicalRehabilitationProgramme(PRP).60, 90, 120, 150bpm der gewohnten Geh-geschwindigkeit.
1h/Tag,fünfMalinderWoche,währendvierWochen(20Sessions=20Stunden).
Nein
Elston2010 Beide Gruppen konnten die Frequenz desMetronomsselbereinstellen.
GebraucheinesMetronomsimhäuslichenUmfeldfürvierWochen.
Sechs und zehnWochen nach derIntervention.
Hausdorff2007b
100%und110%dergewohntenGehgeschwindigkeit. Sechs unterschiedliche Konditionen auf einer 100mGehstrecke.
Zwei und 15MinutennachderIntervention
Howe2003 85, 92,5, 107,5 und 115% der durchschnittlichenselbstgewähltenKadenzderPatienten.
15MalneunMeter langeStreckelaufen,wobeidieerstendreiDurchgänge ohne Stimulation erfolgten (Berechnungder Baseline – Frequenz) und danach zufällig zwölf MaleinenCuederspezifischenFrequenzdargebotenwurde.
Nein
Jiang2006 AuditorischeundvisuelleReizeinrandomisierterOrd-nung zugespielt (Rhythmus auf durchschnittlicheSchrittzeitderPatientenabgestimmt).
ZehnDurchgänge(keineAngabenwielangeeinDurchgangdauerte).
Nein
Kadivar2011 Das RAS entsprach 110 und 120% der gewohntenKadenz.
Spezielles Training mit synchronen multi-dimensionalenSchrittfolgen, drei Mal pro Woche, (45-60 min/Session)währendsechsWochen(364.5Minuten).
Eine, vier und achtWochen nach derIntervention.
139
Lim2010 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Sessions:dreiWochen,neunMal30Minuten. DreiundsechsWoch-ennachder Interven-tion.
Nieuwboer2007
DieFrequenzderStimuli(visuellen,auditorischenodersomatosensorischen) konnte vondenPatienten selbergewähltwerden.
Drei-wöchige Periode eines im häuslichenUmfeld durch-geführten Cueing-Trainings (frühe Gruppe (271.8 min)undspäteGruppe(270.4min).
Sechs Wochen nachderIntervention.
Nieuwboer2009
DieFrequenzderStimuli(visuellen,auditorischenodersomatosensorischen) konnte vondenPatienten selbergewähltwerden.
FunktionellesDrehen (180°Drehung)mit oder ohne CuebeiFreezerundNon-Freezer.Der Test wurde sieben Mal wiederholt unter folgendenKonditionen: Baseline—kein Cue (B1); zwei CueingDurchgänge (auditorisch, visuell und somato-sensibel);zweiCueingDurchgänge auditorisch, visuell und somato-sensibel);zweiBaseline—keinCue(B2)
DreiWochennachderIntervention.
Picelli2010 Normales Gehen, 90, 100 und 110% der gewohntenKadenz.
ZwölfGehtestsuntervierBedingungen. Nein
Rochester2005
DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. DieGehstreckewurdesechsMalinderfolgendenReihen-folgedurchgeführt:Baseline, keinCue (B1); zwei Cueing-Durchgänge(auditorisch oder visuell); zwei Cueing-Durchgänge (au-ditorischodervisuell)undBaseline,keinCue(B2).
Nein
Rochester2007
DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Acht Durchgänge wurden mit folgenden Cueing-ModalitätenindieserReihenfolgedurchgeführt:Baseline – kein Cue (B1); zwei Cueing-Durchgänge (au-ditorisch, visuell oder somatosensorisch); zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder somatosensorisch);zwei Cueing-Durchgänge (auditorisch, visuell oder soma-tosensorisch);Baseline–keinCue(B2).
DreiWochennachderIntervention.
Rochester2010a
DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Neun Mal 30 Minuten Einzel- und Doppelaufgaben-Training,indreiWochen,sechsWochenFollow-Up.Einzelaufgabe:sechsMeterGehenundDrehenDoppelaufgabe:GehenundeinTabletttragen,DrehenundGläseraufTablettstellen
Sechs Wochen nachderIntervention
Rochester2010b
DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. NeunMal 30Minuten Cueing-Therapie (Metronom, kom-fortablen Rhythmus), von einem geschulten Therapeutenüberwacht,imhäuslichenUmfeldüberdreiWochen.Testprotokoll:
Nein
140
Einzelaufgabe: sechs Meter Gehen, 180° Drehung, undzurückgehenDoppelaufgabe: sechs Meter Gehen, Tablett mit zwei ge-füllten Gläsern aufheben, 180° Drehung,mit demTablettzurückgehen.
Rochester2011
DieFrequenzentsprachdemkomfortablenGehen. Die Messungen der On und Off-Phasen der Patientenwurden im Abstand von 2 Wochen durchgeführt. In derjeweiligen Messung mussten die Patienten 6m unter 7Konditionen (3 Messungen ohne Cue, und je 2 Cueing-ModalitäteninrandomisierterReihenfolge)gehen
Nein
Suteerawat-tananon
DieFrequenzwurdedurcheinMetronomauf125%dergewohnten Kadenz gesetzt, und die Lichtstreifen imAbstandvon40%derKörpergröße.
Die Gehstrecke betrug 7.62m und wurde unter den fol-gendenvierKonditionendargeboten:GehenmitvisuellenCues; Gehen mit auditorischen Cues; Gehen mit beiden(visuell und auditorisch) Cues. Die Cueing-Modalitätenwurden den Patienten randomisiert dargeboten (Latinsquaredesign).
Nein
Willems2006 Ein auditorischer Cue (Metronom) wurde in den Fre-quenzen von80, 90, 100, 110und120%derBaselinedenPatientenrandomisiertwiedergegeben.
GehenaufeinerachtMeterlangenStrecke. Nein
Willems2007 DieFrequenzwurdevondenPatientenselbergewählt. Test-Protokoll:fünfMeterGehen,180°DrehungumObjektundandenStartzurück.ZweiKonditionen(keinCueundCuedurcheinMetronom),indreiWiederholungen.
Nein
141
Tabelle29:Assessment-Analyse
Studie Outcome-Parameter Messinstrument Resultat
Arias2010
- Freezing-Episoden,Geschwindigkeit(m/s)
- Kadenz(Schritte/s)- Schrittlänge(m)- ZeitfürdieDrehung(s)
ElektrodenindieSchuhsohlengelegt,dieDatenwurdenübereinenRadiotransmitterdigitalisiert.
DieFreezing-EpisodenwurdendurchVideoauf-nahmenanalysiert.
DiePräsenzvonRAS(10%höheralsdiegewohnteKadenz)reduziertesignifikantdieFreezing-AttackenderPatientenmitFreezing(p=0.014)unddiedurchschnittlicheDauerderFreezing-Episoden(p=0.017).
Baker2007a - Gehgeschwindigkeit(cm/s)- Schritt-Amplitude(cm)- Schrittfrequenz(Schritte/min)
GAITRite-Matte
AuditorischesCueinghattekeinenEffektaufdieGehgeschwindigkeit(p=1.00),CVderSchrittzeit(p=1.00)undderZeitdesDoppelstands(p=0.98)inderEinzel-,sowieinderDoppelaufgabe(p=1.00)/p=0.32)/p=0.313).
Baker2007b - Gehgeschwindigkeit(cm/s)- Schritt-Amplitude(cm)- Schrittfrequenz(Schritte/min)
GAITRite-Matte Es konnte keine Verbesserung im GehendurchRASalleinebeobachtetwerden.
Bryant2009b - Selbst gewählte Geh-geschwindigkeit (cm/s) Kadenz(Schritte/s)
- Schrittlänge(cm)- ZeitdesDoppelstands (s),mitund
ohne Metronom bei der Baseline-Messung und 1 Woche nach Be-nutzungeinesMetronoms
GAITRite-Matte Bei der Untersuchung verbesserte sichdurchdieBenützungeinesMetronomsdieGehgeschwindigkeit (79.57 (18.13) cm/svs.94.02(22.61)cm/s,p≤0.0005),Kadenz(102.88 (11.34) Schritte/min vs. 109.22(10.23) Schritte/min, p=0.036) und dieSchrittlänge (94.33 (21.31) cm vs. 103.5(22.65) cm, p=0.012). Nach einer Wochewar die bevorzugte Gehgeschwindigkeitschneller als die initiale Geh-geschwindigkeit (79.57 (18.13) vs. 95.20(22.23)cm/s,p≤0.0005).DieSchrittlängewar signifikant grösser (94.33 (21.31) vs.107.67 (20.01) cm, p=0.001). Die Zeit desDoppelstands nahm von 21.73 (5.23) zu
142
18.94 (3.59)%, p=0.016, ab. Wenig Effektauf die Kadenz, die Patienten wähltengrössereSchritte(6%vs.9%).
Cubo2004 - TotaleFreezingdauer(s)- Totale Gehdauer (totale Interven-
tionsdauer abzüglich totale Freez-ingdauer)
VideoanalysenundFragebogen. DasGehenmitMetronomverlangsamtedieGehgeschwindigkeitsignifikant(p≤0.0005)undhattekeinenEinflussaufdieFreezing-Episoden.
DelOlmo2003 - Intervalle zwischen EMG-Ausschläge
- KurvejedesAusschlagesundderenDauer
EMG-AbleitungendesM.TibialisanteriorunddesM.Gastrocnemius.
Der Intervall zwischen den EMG-Antworten nahm mit der Stimulation ab(20% TA; 38% G). Die Kurve der EMG-AktivierungimEMG-Pattern(32%TA,und29% G) und die Dauer jedes EMG-Ausschlagesreduziertensich(23%TAand20%G).
DelOlmo2005 - Gehgeschwindigkeit(m/min)- Kadenz(Schritte/min)- Schrittlänge(m)- CV der Intervalle zwischen zwei
konsekutivenSchritten
Es wurden temporale und räumliche Parameteranhand von Elektroden erhoben, welche in derSchuhsohle eingelegt wurden und die Datenwurden durch einen kleinen Radio-Transmitterübertragen.
NachBeendigungdesPRPhabendieInter-valle zwischen zwei konsekutiven Schrit-ten (CV) indergewohntenKadenzsignifi-kantabgenommen(gait:t=2.950,p=0.011).
Elston2010 PrimärerOutcome:- sechsBereichedesPDQ-39
SekundärerOutcome:- SF-36- 10MWT
PDQ39,SF36,10MWT;
DieErgebnissederMessungen(prim-undsekundärer Outcome) waren statistischnichtsignifikant,obwohlpositiveEffekteinsechsBereichendes„SF-36Version2“undin acht Bereichen des „PDQ-39“, beo-bachtet werden konnten. Jedoch war nureine durchschnittliche Differenz klinischwichtig: DeremotionelleBereichdes „SF-36Version2“(DurchschnittlicheDifferenzvon 3.77, 95% (CI), –2.68 zu 10.22). Der10MWT wurde vier Mal erhoben, eskonnten keine signifikanten Unterschiedegefundenwerden(2cm/s,p=0.0585).
Hausdorff2007b - Schrittzeit-Variabilität- Schwingzeit-Variabilität- spatio-temporaleParameter
Die Parameter wurden durch ein digitales kraft-sensitives System gemessen, die Elektroden be-fandensichindenSchuhsohlen.
Beiden iPS-PatientenverbesserteRASbei100% der gewohnten Kadenz die Geh-geschwindigkeit, Schrittlänge undSchwungphase (p≤0.02), hatte jedochkeinensignifikantenEffektaufdieSchritt-
143
und Schwung-Variabilität. Mit RAS bei110%, wurden Reduktionen der Variabil-itätbeobachtet(p≤0.03),welchezweiund15 Minuten nach der Intervention nochanhielten.
Howe2003 - Durchschnittliche Kadenz(Schritte/min)
- durchschnittlicheSchrittlänge(m)- Geschwindigkeit(m/s)
GAITRite-Matte DieResultate zeigen auf, dass sichdiePa-tienten nur bei einer Frequenz von 107,5und 115% die durchschnittlicheGeschwindigkeit und Kadenz signifikant(p=0.001)verbessernkonnten.
Jiang2006 - Schritt-,undGehgeschwindigkeit- zeitliche Abfolge und Größe der
Verschiebung (Shift) desKörpergewichtes
Kraft-Messplatte Es konnte nur bei den visuell-dargebotenenCueseinsignifikanterEffektbei der Initiierung des Ganges nachgew-iesen werden (p=0.005). Die Autorenschlussfolgern, dass RAS keinen Einflussauf die ersten zwei Schritte bei der Gang-Initiierung haben und es könnte damitzusammenhängen,dassmotorischeUnter-schiedebezüglichder InitiierungunddemAufrechterhalten einer Bewegungbestehen.DieAutorenzeigenauf,das iPS-Patienten Schwierigkeiten haben, eineSynchronisation ihrer Bewegungen mitauditorischenCuesherzustellen.
Kadivar2011 PrimärerOutcome:- DGI
SekundärerOutcome:- UPDRS- Tinetti- TUG- FOQ
Ein Physiotherapeut führte die Messungen derprim.undsek.Outcomesdurch.
DieRAS-GruppekonntenachsechsWoch-en die Werte im DGI signifikantverbessern, sowie inweiterensekundärenOutcomes. Die Verbesserungen im DGI,Tinetti,FOGQundElementedesGangsundGleichgewichts im UPDRS konnten im Ge-gensatz zu der Kontrollgruppe nach vierWochen nach der Intervention konstantgehaltenwerden.
Lim2010 PrimärerOutcome:- Der Prozentanteil der Zeit im
Gehen,Transfer,Drehen,Treppen-steigen und dynamische Ak-
VitaportActivityMonitor EskonntensignifikanteErgebnisseinderdynamischenAktivität(b=4.46;p≤0.01),statischenAktivität(b=-3.34;p=0.01),imGehen(b=4.23;p≤0.01),Gehen>5s
144
tivitäten, und diedurchschnittlichen Gehperioden,welche in einer Stunde länger alsa)5sundb)10sentsprachen.
SekundärerOutcome:- Der Prozentanteil der statischen
Aktivitäten
(b=2.63;p≤0.05),undGehen>10s(b=2.90;p≤0.01)beobachtetwerden,jedochnahmendieBehandlungseffektenachderInterventionsperiodewiederab.
Nieuwboer2007 PrimärerOutcome:- Elemete des UPDRS-Scores (pos-
turaleKontrolleundGang)SekundärerOutcome:
- 10MWT- Gehgeschwindigkeit,(m/s)- Schrittlänge(m)- Schrittfrequenz(Schritte/Minute)- FunctionalReachTest- Einbein-undTandemstand- FOQ- TUG
EintrainierterTesterhatdiePatientenzuHauseinder Baseline-Messung, drei, sechs und zwölfWochenevaluiert.
Nach einer drei-wöchigen Interventioneiner Stimulation verbesserte sich derprimäre Outcome-Parameter lediglich um4.2%.DiesekundärenOutcome-Parameter(Gehgeschwindigkeit (5cm/s, p=0.005)und Schrittlänge (4cm, p≤0.001)verbesserten sich signifikant, und eskonnten keine signifikanten Veränder-ungen in der Schrittfrequenz beobachtetwerden (p=0.08). Es konnten signifikanteResultate im Einbein- und Tandemstand(p=0.003) und bei den Freezing-Episoden(p=0.007) gemessen werden. Die Effekteder Intervention nahmen nach sechsWochenohneInterventiondrastischab.
Nieuwboer2009 - Zeit für die Drehung (s), für dieganze Gruppe (n=125), Freezer(n=60) und die Non-Freezer(n=65)
VitaportActivityMonitor Die Autoren schlussfolgern, dass audito-risches Cueing alleine schnellere Ausfüh-rungen der Drehung v.a bei Non-Freezeraber auch bei Freezer ermöglicht, wasdurch die vergrößerte AufmerksamkeitbeimDrehenundderDoppelaufgabe(Tab-lett aufnehmen) bedingt wurde. Das au-ditorischeCueingliessdiePatientensignif-ikant schneller Drehen (p≤0.01). Im Fol-low-Up konnte eine Retention des Ge-lerntenaufgezeigtwerden.
Picelli2010Spatio-temporal:
- Schrittlänge, Schrittzeit, Kadenz,durchschnittliche Geh-
Spatio-temporale, kinematische und kinetischeParameter wurden anhand einer drei-dimensionalen Bewegungsanalyse (VICON) undeinerKraftmessplatte(Kistler)erhoben.
Folgende spatio-temporale Parameterzeigten signifikante Veränderungen:Schrittlänge (X=12.020; df=3; p=0.003);Schrittzeit (X=23.178; df=3; p=0.000);
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geschwindigkeit,DauerderEinzel-undDoppelstandphasen
Kinematik:- Spannweite der Hüft-, Knie-, und
FussgelenksbewegungenimGehenKinetik:
- maximaleWertederGelenkskräfteinderHüfteundimFußgelenk)
Kadenz (X=26.203; df=3; p=0.000);durchschnittliche Gehgeschwindigkeit (X=14.096; df=3; p=0.003); Dauer des Einzel-stands (X=23.684; df=3; p=0.000); Dauerdes Doppelstands (X=14.464; df=3; p=0.002); Ratio zwischen Dauer von Einzel-und Doppelstands (X=21.340; df=3; p=0.000).DasRangeofMotion(ROM) indersagittalen Achse des Fussgelenkes zeigtesignifikante Veränderungenwährend demGehen (X=12.110; df=3; p=0.007). Die Pa-tienten konnten die Kadenz den vorgeg-ebenenauditorischenReizenanpassen.DiePull-off-PhasenderHüftehabensichdurchdas auditorischen Cueing vergrössert (X=14.261;df=3;p=0.003).
Rochester2005 - Gehgeschwindigkeit- durchschnittliche Schrittlänge und
Schrittfrequenz- HaylingandBrixtonTest- HAD- MultidimensionalFatigueInventor
VitaportActivityMonitor Durch den Einsatz der Cues konnte nureinesignifikanteZunahme(p=0.018,19%)inderSchrittlängebeobachtetwerden.
Rochester2007 - DieGeschwindigkeit(m/s)- Schritt-Amplitude(m)- Kadenz(Schritte/min)
Beschleunigungsmesser ImVergleichderdreiModalitäten(audito-risch, visuell und somato-sensibel) warendie auditorischen Reize am effektivsten(p=0.001).
Rochester2010a - Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schrittlänge(m)- Kadenz(Schritte/min)
Beschleunigungsmesser Während Einzel- und Doppelaufgabenkonnten auch ohne Cues die Geh-geschwindigkeit und die Schrittlänge imFollow-Up beibehaltenwerden. Es konntekeine Verbesserung in der Kadenz beo-bachtetwerden.
Rochester2010b - Gehgeschwindigkeit(m/s)- Schritt-Amplitude(m)- Schrittfrequenz(Schritte/min)- UPDRSIIundIII
Videoanalysen Die Cueing-Therapie verbesserte deutlichdieGehgeschwindigkeit, Schritt-Amplitudeund die Schrittfrequenz in Einzel- (p=<0.001/ p≤0.001/ 0.046) und Doppelauf-gaben (p≤0.001/ p≤0.001/ p=0.403). Es
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gab auch eine signifikante Verbesserungder motorischen Werte (UPDRS III,p=0.004) und Aktivitäten des täglichenLebens(UPDRSII,p=0.011).
Rochester2011 - Gehgeschwindigkeit(m/min)- Schritt-Amplitude(m)- Schritt-Frequenz(Schritte/min)- CVderSchrittzeitunddesDoppel-
stands
StrideAnalyzersmitSchuhelektroden Im Gegensatz zu den internen Cueskonnten nur auditorische Cue signifikanteVerbesserung (p=0.001) aufzeigen. BeideCueing-Modalitäten haben die Schrittfre-quenz reduziert, wobei die interne Mo-dalitätbesserwar.BeidenVariationskoef-fizientenderSchrittzeitCVundimDoppel-standwarendieexternenReizesignifikantbesser (p≤0.001). Der Effekt von Cueing-Strategien erfolgte unabhängig der Medi-kationseinnahme.
Suteerawattananon2004
- Durchschnittliche Kadenz(Schritte/min)
- Durchschnittliche Schrittlänge(Distanz, durchschn. Schritte incm)
Stoppuhr Die Gehgeschwindigkeit und die Kadenzhaben durch die auditorischen Cues(p≤0.0167) signifikant zugenommen (imVergleich zum Gehen ohne Cues), jedochwurde die Schrittlänge nicht beeinflusst.Die Kombination beider Cueing-Modalitäten erbrachte keineVerbesserungen.
Willems2006 - Schritt-Frequenz(Schritte/min),- Gehgeschwindigkeit(m/s),- Schrittlänge(m),- Doppelstand (in % des Gang-
zyklus)
DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON-System Langsamere Cueing-Frequenzen störtendie spatio-temporalenGangparameterbeiiPD-Patienten (p≤0.05), welches als Syn-chronisations-Fehlerbezeichnetwurde.Die Schrittlänge verbesserte sich in derFrequenz von -10% (p≤0.01). DieSchrittlänge hat bei einer Frequenz von110% bei Freezer abgenommen (p≤0.05),hingegenbeiNon-Freezerzugenommen.
Willems2007 - AllgemeineGehparameter(Zeitdiegebraucht wird, Anzahl derSchritte)
- Schritt-Parameter (Schrittlänge, -
DieGanganalyseerfolgtedurchdasVICON-System Die Resultate zeigten im Vergleich zurKontrollgruppe, dass iPS-Patienten einengrösseren Bogen gehen und kürzere undschmalere Schritte genommen haben.
147
breite- Dauer für jedes einzelne Bein, CV
derSchrittdauer
Zudem zeigten die Patienten einenhöheren CV der Schrittdauer (6.92%) imVergleich zur Kontrollgruppe (4.88%,p≤0.05).DieStrategie,beimDreheneinengrösserenBogenzuGehen,warbeiFreezeröfterzusehenalsbeiNon-Freezer.Audito-risches Cueing reduzierte signifikant denVariationskoeffizientenderSchrittdaueriniPS (bei Freezer und Non-Freezer)währenddemDrehen(von6.92zu6.00%,p≤0.05).
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Tabelle30:CharakteristikenderexkludiertenStudien
GrundfürExklusion Studien
Fingertapping DelOlmo2006;Ma2009MusikalsRAS Brown2009;Brown2010;DeBruin2010;Ford2010Mischung von sensorischen und akustischenReizen
Frazzitta2009;Cerasa2006(visuellesMetronom);Dibble2004;Espay2010(visuell-auditorisch);Somasundaram2008;Bank2011;Lohnes2011
InternerFokus(aufmerksamkeits-bezogen) Somasundran2008(rhythmischesZählen);Lehman2005;Werner2010KognitiveStörungen Rochester2009ReviewsmitzualtenStudien Keus2007;Deane2009,keinRAS;Deane2009b,keinRAS;Goodwin2008;Rubinstein
2002; Kwakkel 2007; Lim 2005; Thaut 2009; Ransmayr 2011; Goede 2001; Rubin-stein2002
149
Tabelle31:Bewertungsformular
Methode
Probanden
Interventionen
Outcomes
PEDro-Skala
Bemerkungen
RiskofBias
Bias
Randomisierung
VerborgeneZuteilung
Blindierung der Pro-
banden
Blindierung der Thera-
peuten
Blindierung der Out-
come-Untersucher
InkompletteDaten
150
Tabelle32:TheCochraneCollaboration’stoolforassessingriskofbias
Domain Supportforjudgement Review authors’
judgement
Selectionbias.
Random sequence
generation.
Describe the method used to generate the allocation
sequence insufficientdetail toallowanassessmentof
whetheritshouldproducecomparablegroups.
Selection bias (biased
allocation to interven-
tions)duetoinadequate
generationofarandom-
isedsequence.
Allocation conceal-
ment.
Describe the method used to conceal the allocation
sequence in sufficient detail to determine whether
intervention allocations could have been foreseen in
advanceof,orduring,enrolment.
Selection bias (biased
allocation to interven-
tions)duetoinadequate
concealment of alloca-
tions prior to assign-
ment.
Performancebias.
Blinding of partici-
pants and personnel
Assessments should be
made for each main
outcome (or class of
outcomes).
Describeallmeasuresused,ifany,toblindstudypartic-
ipants and personnel from knowledge of which inter-
ventionaparticipantreceived.Provideanyinformation
relatingtowhethertheintendedblindingwaseffective.
Performancebiasdueto
knowledge of the allo-
cated interventions by
participants and per-
sonnelduringthestudy.
Detectionbias.
Blinding of outcome
assessment Assessments
shouldbemade foreach
main outcome (or class
ofoutcomes).
Describe all measures used, if any, to blind outcome
assessorsfromknowledgeofwhichinterventionapar-
ticipant received. Provide any information relating to
whethertheintendedblindingwaseffective.
Detection bias due to
knowledge of the allo-
cated interventions by
outcomeassessors.
Attritionbias.
Incomplete outcome
data Assessments should
be made for each main
outcome (or class of
outcomes).
Describe the completeness of outcome data for each
mainoutcome, includingattritionandexclusions from
the analysis. State whether attrition and exclusions
werereported,thenumbersineachinterventiongroup
(compared with total randomized participants), rea-
sons for attrition/exclusionswhere reported, and any
re-inclusions in analysesperformedby the reviewau-
thors.
Attrition bias due to
amount, nature or han-
dling of incomplete
outcomedata.
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