Der neue Kardio-CT: Eine Weltsensation am Krankenhaus · PDF file13 I Inhaltsverzeichnis...

Ausgabe 04 / 10Spitzenmedizin im Rheinland

• Der neue Kardio-CT:• Eine Weltsensation am Krankenhaus Porz

• Ablation von Vorhofflimmern

• Interventionelle Kardiologie

• Ambulante kardiologische Rehabilitation

• Minimal invasive Gefäßchirurgie

13 I Inhaltsverzeichnis

Vorwort 5

Kardiologische Versorgung aus einer Hand 6– Prof. Dr. med. Marc Horlitz –

Eine Weltsensation am Krankenhaus Porz am Rhein . . .Unsere Patienten, aber auch Kardiologen undRadiologen profitieren vom weltweit schnellstenComputertomographen Aquillon ONE 14– Prof. Dr. med. Dieter Beyer –

Perkutane Koronarinetervention (PCI)mit Stentimplantation bei akutem Koronarsyndrom 18– Prof. Dr. med. Achim Vogt –

Ablation von Vorhofflimmern 24– Dr. med. Dong-In Shin, Prof. Dr. med. Marc Horlitz –

Ambulante kardiologische Rehabilitation 30– Dr. med. Detlef Gysan –

Minimal-invasive Verfahren in der Gefäßchirurgie 34– Dr. med. Thomas May –

Impressum 38

5 I Vorwort

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

in der modernen Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen ergebensich in beeindruckendem Tempo bemerkenswerte Fortschritte. Mit dieserersten Ausgabe möchten wir Ihnen im Namen des „Kooperativen KölnerHerzzentrums beidseits des Rheins“ einen komprimierten Überblick überMöglichkeiten und Grenzen der aktuellen Diagnostik und Therapie vonHerz- und Gefäßpatienten vermitteln. Angesprochen sind vor allem alleKolleginnen und Kollegen in Klinik und Praxis, die Patienten mit kardio-vaskulären und rhythmologischen Grunderkrankungen betreuen oder amEntscheidungsprozess zur Durchführung interventioneller, ablativer oderchirurgischer Verfahren beteiligt sind.

Herausgeber ist das „Kooperative Kölner Herzzentrum beidseits desRheins“ am Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH, ein für Köln undUmgebung beispielhafter Zusammenschluss der „Klinik für Kardiologie,Elektrophysiologie und Rhythmologie“ mit 16 kardiologischen Praxen,dem Kardio MR Köln/Bonn, einem Gefäßzentrum, einer ambulantenRehabilitationseinrichtung, einer Klinik für Herzchirurgie sowie derDeutschen Sporthochschule.

Als Sprecher des „Kooperativen Kölner Herzzentrums beidseits desRheins“ freuen wir uns über Ihr Interesse und wünschen viel Freude beimLesen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Prof. Dr. med. M. HorlitzKrankenhaus Porz am Rhein gGmbHKlinik für Kardiologie, Elektrophysiologie u. Rhythmologie

Prof. Dr. med. A. VogtPraxis für Kardiologie u. Pneumologie

Priv.-Doz.. Dr. med. S. IversenHELIOS Klinikum SiegburgKlinik für Kardiovaskularchirurgie

Dr. med. D. GysanAmbulante Kardiologische Rehabilitation

6 I Kardiologische Versorgung aus einer Hand

Prof. Dr. med. Marc Horlitz,Chefarzt der Klinik für Kardiologie,Elektrophysiologie und Rhythmologie,Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH,Urbacher Weg 19, 51149 Köln

KardiologischeVersorgungaus einer HandDer Patient mit Herzproblemen erwar-tet heutzutage eine auf seine indivi-duellen Bedürfnisse zugeschnitteneschnelle und fachkompetente Betreu-ung. In der Realität sieht dies jedochoft anders aus: Lange Wartezeiten,Doppeluntersuchungen, mangelndeAbstimmung zwischen den beteiligtenÄrzten sind an der Tagesordnung.

Deshalb haben sich Kardiologen,niedergelassene Herzspezialisten,Kardiochirurgen, Gefäßchirurgen,Sportmediziner und Radiologen ausKöln und Umgebung zusammenge-funden und im Jahre 2006 das„Kooperative Kölner Herzzentrumbeidseits des Rheins“ gegründet, umdem Patienten eine kardiologischeVersorgung aus einer Hand zu ermög-lichen.

Kooperationspartnerdes Kölner Herzzentrumsbeidseits des Rheins

Das „Kooperative Kölner Herzzen-trum beidseits des Rheins“ wurde alslogische Konsequenz einer bereits seitJahren praktizierten und gelebtenZusammenarbeit mehrerer kardiolo-gischer Praxen in Köln und demKrankenhaus Porz am Rhein gGmbHgegründet. Im Rahmen dieser ge-wachsenen Struktur entstanden dasKardio-MR/CT Köln/Bonn als Zentrumfür nicht-invasive kardiovaskuläreDiagnostik mit 85 kooperierendenKardiologen inklusive Kinderkardio-logen und Radiologen aus ganzNordrhein-Westfalen, die ambulante,wohnortnahe Rehabilitation AmKaReGmbH Köln-Porz und Poll, dasGesundheitszentrum am KrankenhausPorz sowie die dort ansässige Gefäß-rehabilitation. Seit Jahren nutzen nie-dergelassene Kardiologen beidseitsdes Rheins das Herzkatheterlabor derKardiologie des Krankenhauses Porzam Rhein gGmbH mit dem rund umdie Uhr arbeitenden Team von Herz-spezialisten und nehmen in diesemsektorübergreifenden Modell an derHerzkatheterbereitschaft des Kranken-hauses teil. Dieses wurde dann späterim Rahmen des Kölner Infarktmodells(KIM) fortgesetzt. Eine herzchirurgi-sche Versorgung ist durch Koopera-tion mit zwei Kliniken (HELIOS Klini-kum Siegburg, Universität Köln) durchihre ständige Notfall-Bereitschaftdurchgehend gewährleistet. Nebeneiner Praxis für Gefäßmedizin- undChirurgie hat sich am KrankenhausPorz am Rhein gGmbH ein zertifizier-tes Gefäßzentrum seit 20 Jahren festetabliert. Ein weiterer Kooperations-

partner stellt das Institut für Kreislauf-forschung und Sportmedizin der Deut-schen Sporthochschule Köln dar.

Darüber hinaus entwickelten diePartner in Zusammenarbeit mit denKrankenkassen innovative Konzeptezur integrierten Versorgung Herzkran-ker in und um Köln – das hierbeientstandene Modell „Corbene” zurintegrierten Herzinsuffizienz-Versor-gung unter der Führung der FORD-BKK wurde bereits mehrfach ausge-zeichnet. Weitere Modelle sind in kon-kreter Umsetzung.

Kennzeichen des„Kooperativen Kölner Herz-zentrum beidseits des Rheins“

Die besonderen Kennzeichen dieserbereits bewährten langjährigen, kolle-gialen Zusammenarbeit ist die engeKooperation, so wie sie auch imRahmen des nun gegründeten Herz-zentrums gelebt wird und hebt sichsomit bewusst von zumeist hierar-chisch geführten anderen Modellenab. Diese wird seit Jahren durch denintensiven Austausch von Personal,fachlichem „Know-how“ und Informa-tionen intensiviert. Eine schlanke Ver-waltung ermöglicht hierbei ein hohesMaß an Effektivität, Flexibilität undInnovation, so dass gute und neueKonzepte rasch umgesetzt werdenkönnen. Das Herzzentrum ist alsoffenes System gleichberechtigterPartner angelegt, das jedem Interes-sierten offen steht und eine rasche undunkomplizierte Integration neuer Part-ner gewährleistet. Die Partner werdenalleine nach qualitativen Gesichts-punkten ausgewählt. Eine dezentraleakademische Ausbildung der Partnerermöglicht ein in höchstem Maßesachorientiertes, effizientes und un-dogmatisches Arbeiten. So konnte dasModell zuletzt gezielt durch die am


1. Juli 2006 im Krankenhaus Porz amRhein gGmbH gegründete „Abteilungfür klinische Elektrophysiologie undRhythmologie“ erweitert werden.Somit konnte endlich eine wichtigeVersorgungslücke bei der Behandlungvon Patienten mit angeborenen underworbenen Herzrhythmusstörungen(Katheterablation, Implantation vonSchrittmachern und implantierbarenCardioverter/Defibrillatoren-„ICD“)im Großraum Köln geschlossen wer-den. Zu jedem Zeitpunkt wird durchjeden Partner des Herzzentrumsgewährleistet, dass der Patient opti-mal nach neuesten Erkenntnissendiagnostiziert und behandelt wird.Dies schließt explizit modernste diag-nostische Maßnahmen wie die nicht-invasive kardiale Bildgebung mit ein.

Optimale, patientenzentrierteVersorgung

Ziel des Netzwerkes ist es, Patienteneine „integrierte“ Versorgung imeigentlichen Sinne, das heißt ohnedie häufigen Probleme an den Schnitt-stellen zwischen ambulanter undstationärer Betreuung, zu bieten. AlleBehandlungsschritte erfolgen – bisauf die stationären Rehabilitations-maßnahmen – in bekannten KölnerKliniken und Praxen. Der für dieGesamtbehandlung notwendige Infor-mationsfluss ist zeitnah und lückenlos.Gleichzeitig ist innerhalb des kardio-logischen Kompetenznetzes durcheine begleitende Qualitätssicherunggewährleistet, dass alle diagnosti-schen und therapeutischen Schritte aufder Grundlage der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen kardiologischer Fach-gesellschaften durchgeführt werden.

Der dezentrale Charakter des Herz-zentrums ist jedoch auch geografischzu verstehen: Beidseits des Rheinsgewährleisten die Partner eine wohn-

ortnahe Patienten- und hausarzt-zentrierte Versorgung und so einehohe Patientenzufriedenheit. Patientund Hausarzt sollen wissen, dass sieoptimal, d. h. schnell und kompetentversorgt werden. Durch die bewährte,abgestimmte Kooperation der Partneruntereinander werden hierbei unnö-tige, evt. kostenintensive Doppelunter-suchungen vermieden. Mit einem engvernetzten Angebot von der Diagnosebis zur Rehabilitation wird sicher-gestellt, dass Patienten weit schnellerals bisher in kardiologische Behand-lung kommen, von hochmodernenDiagnostikeinrichtungen profitierenund wohnortnah versorgt werdenkönnen. Individuelle Therapiekonzepteund patientenschonende Diagnostik,in der Klinik und in den Praxen derniedergelassenen Kardiologen kom-men den Patienten zugute. Dankunkomplizierter Abstimmung derKollegen im Krankenhaus und inden Praxen können die technischenMöglichkeiten zugunsten der Patien-ten die sich schnelle Hilfe erhof-fen optimal ausgenutzt werden. Esexistiert eine bis ins kleinste Modulausgearbeitete Abstimmung von derPrävention bis zur Nachsorge.

Interdisziplinäre Kooperation

Niedergelassene Hausärzte, Internis-ten, und Kardiologen bilden dieAnlaufstelle für Patienten mit Herz-problemen und garantieren durchenge Zusammenarbeit mit Kardiolo-gen, Radiologen und Gefäßchirurgeneine rasche, zielorientierte Funktions-und Leistungsdiagnostik. Unterstütztdurch hochmoderne apparative Dia-gnostik werden entsprechend zeitge-mäßer Leitlinien individuelle Therapie-

konzepte erarbeitet und mit demPatienten und seinen Angehörigenbesprochen. Regelmäßige kardiolo-gische Konferenzen und täglicheGespräche sorgen trotz der verschie-denen teilnehmenden Institutionen undPraxen für eine „kardiologische Ver-sorgung aus einer Hand“.

Klinische Anbindung

Neben der geplanten stationärenAufnahme besteht im Notfall zu jederZeit die Möglichkeit einer sofortigenKrankenhausversorgung. Diese istdurch den ständigen und engen Kon-takt von niedergelassenen Ärzten undKlinikärzten wie folgt gewährleistet.


1. Modernste Behandlung vonHerzpatienten im KrankenhausPorz am Rhein gGmbH

Die dynamische Weiterentwicklungder „Klinik für Kardiologie, Elektro-physiologie und Rhythmologie“ unterder chefärztlichen Leitung von Prof.Dr. med. Marc Horlitz im KrankenhausPorz am Rhein gGmbH als Träger-klinik des „Kooperativen Kölner Herz-zentrums beidseits des Rheins“ istdarauf ausgerichtet, mit modernsterTechnik und größter Erfahrung einesTeams aus hochqualifizierten Ärzten,Schwestern und Pflegern die Versor-gung von Patienten mit Herz- undGefäßerkrankungen auf überdurch-schnittlich hohem Niveau zu gewähr-leisten.Am 24. Juni 2009 fand durch HerrnSigurd Claus, Geschäftsführer desKrankenhaus Porz am Rhein gGmbH,die feierliche Eröffnung des 2. Herz-kathetermessplatzes im KrankenhausPorz am Rhein statt. Nach fast einjäh-riger Bauzeit wurden die Räume derKardiologie und Elektrophysiologieauf der 3. Etage komplett neu aufhöchstem Stand der Wissenschaft undTechnik geschaffen.Die Herzkatheterlabore stellen dasKernstück der Kardiologie dar. Hierwerden alle modernen Eingriffe durch-geführt. Neben der Ballondilatation(PTCA) von Gefäßverengungen (Ste-nosen) mittels Implantation von Gefäß-

stützen (Stents) wird im KrankenhausPorz am Rhein auch die sofortigeWiedereröffnung von Herzkranzge-fäßen im Rahmen eines akuten Herz-infarktes durch ein immer verfügbaresNotfallteam bestehend aus erfahrenenKardiologen und Katheterschwesternüber 24 Stunden gewährleistet. Dersofortige Herzkatheter ist beim Herz-infarkt allen anderen Behandlungs-möglichkeiten deutlich überlegen undsenkt die Sterblichkeit dramatisch.Voraussetzung hierfür ist das unver-zügliche Erscheinen des Patientensofort nach Schmerzbeginn. Es istdas erklärte Ziel, durch Etablierungeines kardiologischen Schwerpunkt-zentrums die Sterblichkeit von Patien-ten mit akutem Herzinfarkt unter diein Deutschland für den Durchschnittzu erwartende Sterblichkeit zu redu-zieren.Mit Hilfe weiterer im Herzkatheterla-bor installierten hoch-modernenGeräte sind Prof. Horlitz und seinTeam in der Lage, durch eine (nahezu)schmerzfreie Katheterablation beimwachen Patienten Herzrhythmusstö-rungen zu heilen. Hierbei wird einspezieller Verödungskatheter überein Leistengefäß zum Herzen vorge-schoben, um damit die verantwort-liche Stelle mittels Hochfrequenzstromdauerhaft zu verschorfen, so dassanschließend keine Herzrhythmus-störung mehr entstehen kann. Für dieBehandlung von komplexen Herz-rhythmusstörungen steht ein compute-risiertes Mappingsystem zur Ver-fügung, mit dem das Team in derLage ist, auch Vorhofflimmern präziseund sicher zu behandeln. LangsameRhythmusstörungen werden durch Ein-pflanzung von Schrittmachern behan-delt. Zur Therapie von lebensbe-

drohlichen Kammerrhythmusstörungenwerden Cardioverter/Defibrillatoren(ICD) eingesetzt.

2. Moderne nicht-invasivekardiologische Diagnostik(Kardio-MRT, Kardio-CT)

Durch den zunehmenden Einsatz derComputertecnologie haben sich denSchnittbildverfahren Sonographie,Computertomographie und insbe-sondere der Kernspintomographiegerade in letzter Zeit neue Anwendun-gen erschlossen, die man plakativ mitden Worten schneller, genauer,umfassender und schonender be-schreiben kann. Es ermöglicht durchein hochmodernes 320 Zeilen-Mehr-schicht-CT Kalkablagerungen undPlaques in der Wand der Herzkranz-gefäße abzubilden, so dass im Rah-men der Früherkennung Risikopatien-ten untersucht werden können. Darü-ber hinaus können mit 640 Schichtendie Herzkranzgefäße innerhalb einerSekunde direkt dargestellt werden.Die Kernspintomographie des Herzensund der Gefäße (Kardio-MRT) hat dieDiagnostik überzeugend verbessert.Nicht nur dass diese Untersuchungohne Röntgenstrahlung und Katheterdurchgeführt wird, sie bietet auch dieMöglichkeit, das Herz und die Herz-klappen „life“, also während desSchlagens – wie im Film – genau zubeobachten. Mit modernster Softwareist es möglich, im Subsekundenbe-reich detailreiche Bilder des Herzenszu erzeugen und zusammen mit den be-handelnden Kardiologen auszuwerten.

3. Herzchirurgische Versorgung

Eine herzchirurgische Versorgung vonPatienten mit Bypassversorgung, Herz-klappenersatz, Korrektur angeborenerHerzfehler bis hin zur Herztransplan-tation finde auf höchstem Niveau inden kooperierenden Kliniken statt.


Diese Einrichtungen garantieren durchihre ständige Notfallbereitschaft dieTätigkeit der Kardiologen im Herz-katheterlabor (sog. Stand-by).

4. Was kommt nach demHerzinfarkt?

Neben der herkömmlichen stationä-ren Rehabilitation stehen zertifizierteambulante, wohnortnahe Rehabilitati-ons-Einrichtungen zur Seite. ErfahreneReha-Ärzte (Kardiologen und Angio-logen), Sportwissenschaftler, Diät-berater, Psychologen und Sozial-mediziner sorgen für eine schnelleGesundung an Herz und Gefäßen.Der Patient lernt, mit seiner Erkran-kung besser umzugehen und seineLebensqualität aktiv zu steigern undzu halten.

Partner des „KooperativenKölner Herzzentrums beidseitsdes Rheins“

Klinik für Kardiologie, Elektrophysio-logie und RhythmologieKrankenhaus Porz am Rhein gGmbHChefarzt: Prof. Dr. med. Marc Horlitz Tel.: (02203) 566 - 1471Fax: (02203) 566 - 1473 E-Mail: [email protected]

Kardiologische PraxisDres. med. S. Binder/T. KranzAm Schlosspark 1,51429 Bergisch GladbachTel.: (02204) 867570

Partner des „KooperativenKölner Herzzentrums beidseitsdes Rheins“

Kardiologische PraxisDres. med. R. Brecht/H. M. Konert/B. Rappert/Prof. Dr. M. TauchertFriedrich-Ebert-Platz 17,51373 LeverkusenTel.: (0214) 47058

Kardiologische PraxisDr. med. M. Diekmann/Prof. Dr. med. A. Vogt/Prof. Dr. med. H. RiegerAachener Straße 327, 50931 KölnTel.: (0221) 4690690

Kurzvita: Prof. Dr. med. Marc Horlitz (44 Jahre) wurde klinisch wie wissenschaftlichim Herzzentrum Wuppertal, an der Universitätsklinik Münster, am Royal BromptonHospital in London sowie im Herzzentrum Leipzig ausgebildet. Als Internist und Kardio-loge war er langjähriger Oberarzt im Herzzentrum Wuppertal. Nach Verleihung einerJuniorprofessur habilitierte er und wurde 2008 zum außerplanmäßigen Professorernannt. Im Juli 2006 wurde er Ärztlicher Leiter der „Abteilung für klinische Elektro-physiologie und Rhythmologie“, seit 1.1.2008 ist er Chefarzt der „Klinik für Kardio-logie, Elektrophysiologie und Rhythmologie“ im Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH

Kontaktadresse: Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH,Urbacher Weg 19, 51149 Köln; [email protected]

Kardiologische PraxisDr. med. Michael Diefenbach/Dr. med. Roberto Hurtado/Dr. med. Michael Henning/Dr. med. Jörg Pütz/Priv.-Doz. Dr. med. Holger DiedrichsFranziskanerhof 5, 50321 Brühl

Kardiologische PraxisDr. med. G. EngelsJahnplatz 1, 53840 TroisdorfTel.: (02241) 74513

Kardiologische PraxisDres. med. F. Fonseca / G. Faber Hauptstraße 57, 51789 Lindlar

Kardiologische PraxisDres. med. J. Fritsch /G. Krahé-FritschFacharztzentrum am Heilig-Geist-Gesundheitszentrum Graseggerstraße 105, 50737 Köln

Kardiologische PraxisDres. med. D. Gysan / R. Heinzler/E. May / Prof. Dr. med. V. HossmannRolshover Straße 526, 51105 Köln

Praxis-Labor für TransfusionsmedizinDr. habil. Dr. med. (H) J. Kadar Aachener Straße 313, 50931 Köln

Kardiologische PraxisDr. med. A. KleinKrefelder Straße 3, 41539 DormagenTel.: (02133) 539402

Praxis für KinderkardiologieDr. med. D. KochBergisch-Gladbacher-Straße 408,51067 Köln

Kardiologische PraxisDr. med. I. KocksKölner Straße 7, 50226 FrechenTel.: (02234) 22094Kardiologische Praxis

Dres. med. T. Schmitter / J. Rödder /A. Cröpelin / R. Oberliesen / Prof. Dr. med. D. W. Behrenbeck Ebertplatz 2, 50668 Köln

Dr. med. H.-J. SchaeferBahnhofstraße 11 a, 51143 KölnTel.: (02203) 955970

Kardiologische PraxisDr. med. M. SchneiderBergisch-Gladbacher-Straße 408-412,51067 KölnTel.: (0221) 2974610

Kardiologische PraxisDr. med. C. Wineken,Dr. med. C. SchreiberBergisch-Gladbacher-Straße 439-441,51067 Köln-Holweide

Klinik für KardiovaskularchirurgieHELIOS Klinikum SiegburgChefarzt:Priv.-Doz. Dr. med. S. IversenRingstraße 49, 53721 Siegburg

Institut für Kreislaufforschung undSportmedizinDeutsche Sporthochschule KölnProf. Dr. med. G. PredelCarl-Diem-Weg 6, 50933 KölnTel.: (0221) 49825270

Kardio-MR Köln/BonnZentrum für nicht-invasivekardiovaskuläre DiagnostikProf. Dr. med. D. BeyerUrbacher Weg 19, 51149 KölnTel.: (02203) 566-1360 / –1361E-Mail: [email protected]

Zertifiziertes Gefäßzentrumam Krankenhaus Porz am Rhein Chefarzt: Dr. med. T. May Urbacher Weg 25, 51149 Köln Tel.: (02203) 566-1279 oder –1278 E-Mail: [email protected]

Praxis für Gefäßmedizin- undChirurgie am Krankenhaus Porzam Rhein gGmbHDr. med. G. W. Albrecht-FrühUrbacher Weg 19, 51149 KölnTel.: (02203) 566-11630

Ambulante Herz- undGefäßrehabilitationDr. med. D. Gysan(AmKaRe) GmbH,Köln-Porz und Köln-PollTel.: (0223) 566-1721

Gesundheitszentrum am KrankenhausPorz am RheinHerr M. RomanekUrbacher Weg 25, 51149 KölnTel.: (02203) 1708 + 1709

Eduardus-Krankenhaus GmbHInnere MedizinChefarzt: Dr. med. H. SpangenbergerCustodisstraße 3-17, 50679 Köln


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14 I Computertomograph Aquillon ONE

Eine Weltsensationam Krankenhaus Porzam Rhein . . .Unsere Patienten, aber auch Kardiolo-gen und Radiologen profitieren vomweltweit schnellsten Computertomo-graphen Aquilion ONE.

Diagnostisch-apparative Medizin aufdem Niveau führender Universitäts-kliniken war in Köln-Porz schon immerder Maßstab. Mit der High-Tech-Bild-gebung von Toshiba Medical setztsich das Krankenhaus nun erneut andie Spitze.

Der schnellste Computertomograph(CT) der Welt mit 640 Schichten in0,175 s wurde im Krankenhaus Köln-

Porz in Betrieb genommen. ToshibaMedical Systems installierte den Aqui-lion ONE vor wenigen Wochen beiProf. Dr. Beyer und seinem Kardio-radiologischem Team im Institut fürDiagnostische und InterventionelleRadiologie.

„Patienten, die mit dem Aquilion ONEuntersucht werden, genießen mehrereVorteile“, erklärt Prof. Beyer dieVorzüge des neuen Computertomo-graphen. „So ist die Herzuntersuchunginkl. der Darstellung der Koronararte-rien in nur einem einzigen Herzschlagdurchführbar – der Patient braucht nureinmal kurz den Atem anzuhalten.Früher mussten Patienten 10-20Sekunden die Luft anhalten, was beiPatienten mit Herzbeschwerden und

Lungenerkrankungen nicht möglichwar. Darüber hinaus schont der neueCT die Patienten: die Strahlendosiswird um mehr als 90 % reduziert. Wirerwarten eine durchschnittliche Dosisvon 0,5 bis 3 Millisievert für z. B. eineHerzuntersuchung, was bemerkens-wert niedrig ist.“

Bodo Amelung, Geschäftsführer Toshi-ba Medical Systems, ergänzt: „Derneue CT Aquilion ONE definiert dietechnologischen Maßstäbe neu. DerDetektor ist fünfmal so groß wie her-kömmliche Detektoren und erfasstdaher auch ein fünfmal so großesUntersuchungsgebiet – und das ineinem Bruchteil einer Sekunde. Dergroße Vorteil dabei ist, dass derPatient während des Scans nicht mehrdurch den CT gefahren werden muss,sondern ruhig auf der Stelle liegt.“

Patient bei der Vorbereitung zur HerzuntersuchungDer neue Volumen-CT Aquilion ONE akquiriert ein Volumen

von16 cm pro Rotation – im Bruchteil einer Sekunde.

Dieses Herz wurde in nur einemeinzigen Herzschlag mit dem neuen

CT gescannt.

Die Analyse der Herzkranzgefäße,es wird geprüft,

ob Einengungen (Stenosen)die Blutzirkulation behindern.


Das Besondere: Der neue CT scanntein Volumen von 16 cm im Bruchteileiner Sekunde, in weniger als einemeinzigen Herzschlag. CTs frühererGenerationen benötigten noch mehrals 10 Herzschläge, was die Unter-suchungszeit verlängerte und Arte-fakte hervorrief. Trat dabei ein zusätz-licher Herzschlag (Extrasystole) odereine Herzschlagunregelmäßigkeit(Arrhythmie) auf, war die Unter-suchung nur eingeschränkt beurteil-bar. Patienten, bei denen Rhythmus-störungen vorhersehbar waren, konn-ten gar nicht erst in den CT, sondernmussten sofort im Herzkatheter unter-sucht werden. Dies gehört nun derVergangenheit an.

Bodo Amelung: „Der gerade instal-lierte Volumen-CT definiert auch dieCT-Untersuchungstechnik neu. DerAquilion ONE akquiriert 640 Schich-ten in einer Rotation und ist der fort-schrittlichste Volumen-CT weltweit.Selbst die High-End-CTs anderer Her-steller kommen nur auf 256 Schichtenpro Rotation, was zwar schon ganzgut, jedoch für das ganze Herz ineiner Rotation nicht ausreichend ist.Der Patient muss während derAufnahme verschoben werden. Heuteführen 640 Schichten in der klinischenRoutine zu völlig neuen Ergebnissen,da ein Volumen von 16 cm in nureiner CT-Rotation erfasst wird. Darü-ber hinaus können dynamische Unter-suchungen durchgeführt werden, umz. B. die Bewegung von Gelenkendazustellen. Auch die Durchblutungvon Organen, der Blut An- undAbfluss wird in höchster zeitlicher Auf-lösung diagnostiziert. Eine Vielzahlklinischer Studien, die in weltweit ver-netzten Zentren erarbeitet wurden, hat

die klinischen Vorteile bereits belegt.Doch im Mittelpunkt stehen die Vor-teile für die Patienten: von der kurzenUntersuchungszeit, den exzellentenErgebnissen und der Reduzierung derDosis auf ein Minimum profitieren diePatienten am meisten“.

Von der blitzschnellen Untersuchunghaben insbesonders Kinder einen gro-ßen Nutzen. Kleinkinder können oft-mals die Luft nur schwer oder garnicht anhalten. So „verwackelten“Untersuchungen und das Kind musstein Narkose versetzt werden. Auchdies gehört nun der Vergangenheitan. Darüber hinaus führt die schnelleUntersuchung zu drastisch wenigerStrahlendosis.

Prof. Dr. D. Beyer: „Das Krankenhausin Porz am Rhein hat bereits in denletzten Jahrzehnten mit hochmodernerTechnik gearbeitet. Jetzt gibt es wie-der einen „technologischen Sprung“,von dem unsere Patienten profitierenwerden. Bereits im Jahr 1994 wurdeder damals europaweit erste XVisionals Spiral-CT von Toshiba in Köln-Porzinstalliert. So arbeitete das Kranken-haus schon damals auf dem Niveauvon Universitätskliniken.“

„In Köln-Porz wird die Zusammen-arbeit zwischen Radiologie und Kar-diologie ernst genommen“, betontProf. Dr. Horlitz, Chefarzt der Klinikfür Kardiologie, Elektrophysiologieund Rhythmologie. „Wir behandelnPatienten Hand in Hand, so dass fürden Patienten das jeweils beste Ergeb-nis erreicht wird.“

Anwendung über die Kardiologie hinaus:Die Bewegung und das Zusammenspiel

der einzelnen Knochensind in der dynamischen CT Aufnahme

erstmals sichtbar.


Das Krankenhaus Porz am RheingGmbH in Köln

Das Krankenhaus Porz ist die Träger-klinik des kooperativen Kölner Herz-zentrums beidseits des Rheins. Chef-arzt der Klinik für Kardiologie, Elektro-physiologie und Rhythmologie ist seit3 Jahren Herr Prof. Dr. M. Horlitz.Weitere Zentren des Krankenhauses:Gefäßzentrum, Magen-Darm-Zentrum,Rheumazentrum, Mutter-Kind-Zentrum.

Toshiba Medical Systems

Die japanischen Wurzeln der FirmaToshiba reichen bis in das Jahr 1875zurück. Bis heute wurden Tausendevon Innovationen von Toshiba ent-wickelt und vorangetrieben. Toshibaist ein weltweit agierender Konzernmit 200.000 Mitarbeitern und einemjährlichen Umsatz von über 50 Mil-liarden Euro. Die Medizintechnikspielt bei Toshiba eine besondereRolle, da hier der Mensch und dasLeben im Mittelpunkt stehen. Toshibahat sich zum Ziel gesetzt, seine jahr-zehntelange Erfahrung zu nutzen undmit modernster Technologie Ärzte undihre Patienten, also das gesundeLeben, zu unterstützen. Dabei über-nimmt Toshiba Verantwortung fürMensch und Umwelt. Nicht der kurz-fristige Gewinn ist das Ziel des inter-nationalen Konzerns, sondern einenachhaltige Wertsteigerung für das ge-samte Unternehmen und seine Kunden.

Eine invasive, intrakranielle Katheterangiographie des Gehirnskann durch das Volumen-CT ersetzt werden.

Hochzeitaufgelöst werden alle Hirngefäße ohne Zeitversatz(isophasisch) dargestellt.

Prof. Dr. Dieter BeyerChefarzt des Instituts fürDiagnostische und Interventionelle RadiologieUrbacher Weg 1951149 Köln-PorzTelefon 0 22 03 / 566 1360Telefax 0 22 03 / 566 1389E-Mail [email protected]

Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTEIhre Berater im GesundheitswesenDie Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTEberät deutschlandweit Ärzte und Kranken-häuser. Schwerpunkte der Beratung liegendabei in der Entwicklung und Betreuungvon Kooperationen. Die hoch spezialisiertenRechtsberater der Kanzlei Dr. Halbe RECHTS-ANWÄLTE bieten Ihnen Lösungsvorschlägefür die kleinen Probleme des ärztlichenAlltags ebenso wie für große Projekte, etwa die Gründung von Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften, MVZ, Ärzte-häusern, Facharztzentren, Ärztenetzen und Kliniken. In Zeiten der Öffnung der Sektorengrenzen sind Kooperationenzwischen dem ambulanten und stationären Sektor aktueller denn je. Auch bei der Erschließung neuer Potentiale durch denAbschluss von Selektivverträgen sind wir behilflich. Unsere vordergründig beratend ausgerichtete Tätigkeit zielt darauf ab,unseren Mandanten die Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe zu ersparen. Natürlich zählt aber auch die forensische Tätigkeitzu unserem Leistungsspektrum, beispielsweise wenn es um die Durchsetzung der Ansprüche unserer Mandanten gegenüberPatienten und deren Versicherungen oder die Abwehr von Schadensersatzansprüchen geht. Die Betreuung bei berufsrecht-lichen Fragestellungen und sämtlichen Problemen des Vertragsarztrechts runden unser Angebot ab.

Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE · www.medizin-recht.comIm Mediapark 6A, 50670 Köln · Telefon: 02 21 / 57 77 90 · Fax: 02 21/5777910Robert-Koch-Platz 7 · 10115 Berlin-Mitte · Telefon: 030 / 78 71 86 73 · Fax: 030 / 78 71 89 04

18 I Perkutane Koronarintervention (PCI)

Perkutane Koronarinter-vention (PCI) mit Stent-implantation bei akutemKoronarsyndromProf. Dr. med. Achim Vogt,Praxis für Kardiologie,Pneumologie und AngiologieAachener Str. 327, 50931 Kö[email protected]

Bei Patienten mit akutem Myokard-infarkt mit und ohne ST-Hebungenkonnte in zahlreichen Studien an einerVielzahl von Patienten eindeutig nach-gewiesen werden, dass die perkutaneKoronarintervention (PCI) nicht nurdie Symptomatik, sondern auch ganzentscheidend die Prognose dieserPatienten bessert(1. Diese nachweis-liche Steigerung von Lebenserwartungsowie kurz- und langfristiger Lebens-qualität führten dazu, dass die pri-märe Koronarintervention bei akutemMyokardinfarkt sämtlichen anderenTherapien überlegen ist und unbe-dingt als initiale Therapie angestrebtwerden sollte(2.

PCI mit Stentimplantationbei chronischer, stabilerkoronarer Herzerkrankung

Auch bei Patienten mit chronischerkoronarer Herzerkrankung, die sich

klinisch beispielsweise als stabileBelastungsangina manifestiert, ist diePCI stenosierter oder verschlossenerKoronararterien eine etablierte Thera-pie(3. Durch kontinuierliche Verbesse-rungen des Materials, der Begleit-medikation und natürlich auch derAusbildung und Erfahrung der Unter-sucher ist die PCI zudem mittlerweilemit einer derart niedrigen Kompli-kationsrate behaftet, dass sie beibestimmten Patienten sogar ambulantdurchgeführt werden kann(4,5. DieÜberlegenheit der PCI gegenüber deralleinigen medikamentösen Therapiehinsichtlich der Symptomfreiheit istu. a. durch die COURAGE-Studiebelegt(6: In dieser Studie wurdenPatienten mit stabiler koronarer Herz-erkrankung in zwei Gruppen randomi-siert, von der die eine – ohne einerKoronarintervention unterzogen zuwerden – eine optimale medikamen-töse Therapie erhielt. Die Patientender zweiten Gruppe wurden einerPCI zugeführt und erhielten – wie diePatienten der ersten Gruppe – eineoptimale medikamentöse Therapie.Jedoch reichte im Verlauf dieser Stu-die bei etwa 50% der zunächst alleinmedikamentös behandelten Patientendie pharmakologische Symptomo-kontrolle nicht aus, so dass bei fort-bestehender Angina pectoris dochKoronarinterventionen durchgeführtwurden. Dies belegt die Überlegen-heit der PCI hinsichtlich Symptom-kontrolle gegenüber der alleinigenmedikamentösen Therapie(6.

Da zwischen den Patientengruppenjedoch keine signifikanten Sterblich-keitsunterschiede nachgewiesen wer-den konnten, wurde diese Studie trotzbedeutender methodischer Mängelgerne als Argument verwendet, dass

bei Patienten mit stabiler koronarerHerzerkrankung die Prognose durchKoronarintervention nicht gebessertwerden kann. Auch die Laienpressebediente sich gerne dieser Argu-mente, um die Koronarinterventionals nicht sinnvolle Massnahme darzu-stellen(7.

PCI bedingt eine Verbesserungder Prognose auch bei stabilerchronischer KHK

Die genaue Analyse der Daten konntedann jedoch nachweisen, dass diesegrobe und plakative Vereinfachungsich nicht halten lies. So konnte belegtwerden, dass es sehr wohl Patienten-gruppen gibt, die nicht nur symptoma-tisch, sondern auch prognostisch voneiner Koronarintervention profitieren:Je ausgedehnter der ischämischeMyokardanteil, desto mehr profitier-ten die Patienten von freiem Blutflussdurch die Koronargefäße: So war dasereignisfreie Überleben um so deut-licher gemindert, je größer der ischä-mische Myokardanteil war(8, (Abb. 1).Dies bestätigte ältere Untersuchungen,die eindeutig nachweisen konnten,dass Patienten mit ausgedehntenIschämien von einer Revaskularisie-rung profitieren(9. Die signifikanteÜberlegenheit in der Gruppe derPatienten mit einem relativen ischämi-schen Anteil von 20% und mehr wirdanschaulich, wenn man sich vorAugen hält, dass der Ramus interven-tricularis anterior oftmals mehr als30% des linksventrikulären Myo-kards versorgt. Insofern stellt eineproximale RIVA-Stenose eine obligateRevaskularisierungs-Indikation dar (10.

Restenose und (späte)Stentthrombosen

Angesichts der sehr guten proze-duralen Erfolgsrate profitieren diePatienten unmittelbar von der Wieder-


herstellung eines regelrechten Blut-flusses, die durch die verengteKoronararterie bedingte Symptomatiksistiert sofort.

In Abhängigkeit von Stenosemorpho-logie, -Lokalisation und Begleiterkran-kungen kommt es nach der Implanta-tion von Metallstents (bare metalstents, BMS) jedoch in bis zu 50% derInterventionen zur Entstehung vonRestenosen, die dann häufig auchklinisch bedeutsam werden, so dasssich – in den ersten Monaten nach derinitial erfolgreichen Intervention – diezunächst beseitigte Angina pectoriswieder einstellt.

Die seit 2002 auf dem Markt ver-fügbaren Medikamante-freisetzendenKoronarstents (drug eluting stents,DES) sind nun in der Lage, die Re-stenoserate in von 30 bis 50 % in deneinstelligen Bereich abzusenken: DieFreisetzung proliferationshemmenderSubstanzen minderte das Wachstumder für die Restenose im Wesentlichenverantwortlichen glatten Gefäßmuskel-zellen. So konnte die überschiessendeBildung der sog. Neointima deutlichgemindert werden(11.

Da die Wachstumshemmung jedochnicht spezifisch gegen die glattenGefäßmuskelzellen gerichtet war,sondern auch beispielsweise die Pro-liferation von Endothelzellen minderte,bedingten die DES neben der beab-sichtigten Reduktion der Restenoserateauch eine verzögerte Re-Endotheliali-sierung der Stentstreben. An der ver-zögerten Integration des Stentgerüstesin die Gefäßwand hatte auch dieBeschaffenheit des Polymers Einfluss,welches die metallenen Stentstrebenüberzieht und aus dem schließlich dieproliferationshemmenden Substanzenin das umgebende Gewebe ab-gegeben werden. Wird nun diepostinterventionell erforderliche dualeThrombozytenaggregationshemmung

beendet, bevor der implantierte Stentin die Gefäßwand integriert werdenkonnte, so bedingt der Kontakt derfrei im Blutstrom stehenden, nichtendothelialisierten Stentstreben mitden Thrombozyten eine lokale Ge-rinnungsaktivierung, die dann auchzur Entstehung von Thrombosen imBereich dieser Stents führen kann.Obwohl diese Stentthombosen nurselten vorkommen, manifestieren siesich klinisch als akuter Myokardinfarktund sind mit einer fast 50%igen Letali-tät vergesellschaftet.

Medikamente-freisetzendeStents der neuen Generation

Diese ersten Berichte über die sub-akuten Stentthrombosen im Jahre2006 wurden sehr ernst genommenund führten zu umfangreichen An-strengungen, die für diese Throm-bosen verantwortlichen Faktoren zubenennen. Durch die nun verbessertePatientenauswahl (zurückhaltendeImplantation beispielsweise bei einge-schränkter linksventrikulärer Funktion,Niereninsuffizienz, hohem Alter), diebesser abgestimmte Begleitmedikationsowie auch optimierte Stents (Medika-mente-freisetzende Stents der 2. undjetzt auch schon 3. Generation(11

(diese setzen z. T. die proliferations-hemmenden Substanzen nur an ihrerabluminalen Seite frei und besitzenein absorbierbares Polymer) ist es nunjedoch möglich, die Restenose-min-dernden Vorzüge der DES ohnezusätzliches Sicherheitsrisiko für diePatienten einzusetzen. In kontrolliertenStudien wiesen diese DES keinegesteigerte Inzidenz von Stentthrom-bosen auf (11.

Auch Medikamente-freisetzende Stents besserndie Prognose bei Patientenmit chronischer, stabiler KHK

So konnte bei Einsatz dieser moder-nen Medikamente-freisetzenden Koro-narstents nun erstmals gezeigt wer-den, dass sie nicht nur hinsichtlich derRestenoserate den Metallstents über-legen sind, sondern sich die Prognosedieser Patienten verbessern (Tabelle 1) )11.Zudem gestatten sinnvolle Anpassun-gen der Sonderentgelte, die nun vonden gesetzlichen Krankenkassen ge-zahlt werden, dass diese – imVergleich zu den reinen Metallstentsteureren DES – im erforderlichenUmfange implantiert werden können.

Praxis-Labor für TransfusionsmedizinKöln-Lindenthal

Aachener Straße 313 · 50931 KölnTelefon: 0221 - 995 15 - 0 · Fax: 0221 - 420 68 76

E-Mail: [email protected]

Ambulanz für klinische Hämostaseologie (Gerinnungssprechstunde)Das Praxis-Labor für Transfusionsmedizin ist eine auf klinische Hämostaseologie und Transfusions-medizin spezialisierte Arztpraxis mit einem von demselben Arzt geführten Speziallabor für Blut-gerinnungsstörungen.

Dr. Dr. med. (H) Janos Kadar ist Internist, Facharzt für Transfusionsmedizin und Hämostaseologemit langjähriger Erfahrung auf diesem Gebiet. Seit mehr als sieben Jahren ist er als Transfusions-mediziner in Köln-Lindenthal niedergelassen und leitet sein Praxisteam, dem PD Dr. Karger(Transfusionsmediziner und Hämostaseologe), vier Arzthelferinnen, eine Krankenschwester undzwei Arztsekretärinnen angehören.

Unser Ziel ist die unmittelbare Patientenbetreuung und Patientenführung anhand der Erfassungvon eigens erstellten Laborbefunden. Unser Labor arbeitet mit aktuellen Methoden und modernenGeräten, die auch eine sehr detaillierte Gerinnungsdiagnostik ermöglichen.

Unser Leistungsspektrum umfasst unter anderem:

• Diagnostik und Therapie von Patienten mit Blutungsneigung (Hämophilie) oder Thrombosenei-gung (Thrombophilie)

• Diagnostik und Therapie von Patienten mit Thrombozyten-Funktionsstörung

• Diagnostik und Therapie von Patienten mit bereits in sehr jungen Jahren erlittenem Herzinfarktoder Schlaganfall

• Betreuung von Risikoschwangeren mit erhöhtem Thromboserisiko

• Wirksamkeitsnachweis von Plättchenfunktionshemmern

• Erfassung des aktuellen präoperativen Blutungsrisikos

• Perioperatives Management von Patienten mit thrombozytären oder plasmatischen Blut-gerinnungsstörungen

• Periinterventionelles hämostaseologisches Management anlässlich einer ambulanten Gefäß-erweiterung (Beinarterien- Ballondilatation = PTA)

• Konsiliarische Beratung der im Krankenhaus tätigen Fachkollegen bei hämostaseologischenProblemfällen

Der kurze Weg der Blutproben Die Qualität der Laborergebnisse hängt stark mit der Qualität der Blutentnahme zusammen. Mehrals 95 % der fehlerhaften Laborergebnisse beruhen auf Fehlern während der präanalytischen Phasevor Eintreffen der Probe im Laboratorium. Diese besonders kritische und fehlerträchtige Stufeumfasst alle Arbeitsschritte, die stattfinden, bevor die Proben im Labor bearbeitet werden. UnserePraxismitarbeiter arbeiten Hand in Hand mit unseren Labormitarbeitern um diese Fehler zu ver-meiden und um optimale Ergebnisse zu erzielen. Bei der Abklärung einer Gerinnungsstörung, ins-besondere einer Thrombozytenfunktionsstörung oder einem Wirksamkeitsnachweis von Plättchen-funktionshemmern können daher keine Blutproben eingesandt werden.

Plättchenfunktionsuntersuchungen bei ASS- und Clopidogrel-EinnahmeDie Resistenz gegen Azetylsalizylsäure (ASS) bzw. Clopidogrel wird vom klinischen Gesichtspunktals Unvermögen des Wirkstoffs angesehen, rezidivierende arterielle Gefäßverschlüsse zuverhindern. Aus laborchemischer Sicht hingegen wird die Non-Response als das Ausbleiben eineserwarteten Effektes in verschiedenen Thrombozytenfunktions-Testsystemen beschrieben. Dieindividuellen Ursachen einer reduzierten oder ausbleibenden Wirkung von ASS oder Clopidogrelkönnen vielfältig sein. Die Mechanismen der ASS- bzw. Clopidogrel- Resistenz sind weitgehend unge-klärt, trotzdem ist eine Verbesserung der klinischen Situation – wie bei Patienten mit der sogenanntenperipheren arteriellen Verschlusskrankheit bereits erfolgreich praktiziert – durchaus möglich.

Die bei uns eingeführten Plättchenfunktionstests können das Vorliegen einer pharmakologischenUnwirksamkeit schnell ermitteln. Dabei hat sich vor allem die Untersuchung der Thrombozyten-funktion durch optische Licht-Transmissions-Aggregometrie bewährt.

Daneben gibt es andere am Krankenbett durchführbare, einfacher zu handhabende spezifischeTests, mit denen auch die Wirkung von Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel) sowie Glyko-protein- IIb/IIIa Rezeptorantagonisten ermittelt werden können (Vollblut-Impedanz-Aggregome-trie, Multiplate).

Wünschenswert wäre es, die ausbleibende, bzw. nicht ausreichende ASS- und/oder Clopidogrel-Wirkung mit Plättchenfunktionstesten derart zu ermitteln, dass die spezifischen Effekte isolierterfasst und quantifiziert werden.

Im Idealfall könnte eine solche Diagnostik dabei helfen, klinische Ereignisse von Hochrisikopatien-ten im Vorfeld zu verhindern.

Ablauf der Wirksamkeitstestung von PlättchenfunktionshemmernDie Patienten werden von ihrem behandelnden Arzt zur Untersuchung an uns überwiesen. DerPraxisaufenthalt der Patienten verläuft standardisiert, die kurze Wartezeit wird mit dem Ausfülleneines Fragebogens verbracht, Blut wird entnommen und die Blutproben werden umgehend ver-arbeitet. Zur Bestimmung der Blutplättchenaktivität genügt eine geringe Menge Blut (etwa 10 ml).Um die Thrombozytenfunktion während einer Aspirintherapie überprüfen zu können, stehen demPraxis-Labor verschiedene Testmethoden zur Verfügung: die optische Thrombozytenaggregation(nach Born), der Multiplate®-Test (Vollblut-Impedanz-Aggregometrie) und die Bestimmung derIn-vitro-Verschlusszeit. Das Testergebnis wird dem Patienten am selben Tag telefonisch mitgeteilt,eine Wiederholung (nach Umstellung der Therapie oder wegen Dosisänderung desselben Medika-ments) wird in Kenntnis der Vorgeschichte bewertet. Ein übersichtlicher, kurzer Arztbrief, ggf. einGespräch mit dem einsendenden Arzt ergeben schließlich ein individuelles Behandlungskonzept.Bereits bekannte Patienten können sich direkt an das Praxispersonal wenden (tägliche telefonischeSprechstunde zwischen 12:00h und 13:00h mit eigener Durchwahl für die medizinische Beratung).

Tätigkeit im Dienste der klinischen Medizin In unserer Gerinnungssprechstunde stellen sich Patienten mit venösen und arteriellen Thrombosen,Embolien oder unklarer Blutungsneigung vor. Es werden jährlich ca. 1000 Patienten untersucht,behandelt und viele davon langfristig betreut.

Die neu etablierten Thrombozytenfunktionstests, insbesondere bei progredient verlaufender koro-narer Herzerkrankung und bei der Vorbereitung von lebensrettenden und herzinfarktvorbeugendenMaßnahmen wie Stent-Implantation von medikamentenbeschichteten Gefäßstützen, ermöglichenspezifische Aussagen über die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS oder Clopidogrel.

Über die Jahre ist ein Netz von vertrauensvoll mit uns zusammenarbeitenden Fachärzten imKölner Raum entstanden. Dazu gehören auch die Mitglieder des Kooperativen Kölner Herz-zentrums beidseits des Rheins. Das Praxis-Labor für Transfusionsmedizin steht bei der obenbeschriebenen Plättchenfunktionsdiagnostik nach Abstimmung des Bedarfes mit den kardiologischtätigen Kollegen mit vereinfachter Ablauforganisation zur Verfügung.

Duale postinterventionelleThrombozytenaggregations-hemmung

Nach der Implantation von Koronar-stents ist temporär die Gabe einerdualen Thrombozytenaggregations-hemmung indiziert. In der Regel wirdzusätzlich zur Dauermedikation mit100 mg Acetylsalicylsäure täglich diezeitweise Gabe von Clopidogrel oderPrasugrel erforderlich. Die Dauer derGabe einer dieser beiden letztge-nannten Substanzen ist durch die Artder implantierten Stents einerseits undder klinischen Situation determiniert:Bei stabiler KHK ist grundsätzlichnach BMS-Implantation eine vier-wöchige Gabe ausreichend, beiakutem Koronarsyndrom sollte dieKombinationstherapie im Allgemeinenmindestens 12 Monate beibehaltenwerden. Nach Implantation von DESsollte die Komedikation für 12Monate fortgesetzt werden, und zwarunabhängig von der klinischen Aus-gangssituation(11.

Komedikation mit Clopidogrel undProtonenpumpenhemmern

Der Protonenpumpenhemmer Ome-prazol wird über die selben Cyto-chrome wie Clopidogrel metabolisiert(CYP2C19), wobei Omeprazol dieCytochrom-abhängige Synthese desaktiven Clopidogel-Metaboliten hemmt.Im März 2009 erschien eine Publika-tion, wonach Patienten, die nach sta-tionärer Behandlung eines akutenKoronarsyndromes eine Komedikationaus Clopidogrel und Omeprazolerhielten, ein erhöhtes Risiko auf-wiesen als Patienten ohne Protonen-pumpenhemmer. Dies führte u. a.dazu, dass die Clopidogel vertreiben-den Firmen Rote Hand-Briefe ver-schickten. Eine im September 09publizierte Untersuchung (TRITON-TIMI 38)(13 konnte solch einen Effektjedoch nicht bestätigen. Die kontrol-

lierte COGENT-Studie(14, Ende Sep-tember 2009 vorgestellt, wies keineUnterschiede hinsichtlich koronarerEndpunkte nach (weder für Clopido-gel noch für Prasugrel). Demgegen-über wurden bei den Patientenohne Protonenpumpenhemmerthera-pie vermehrte gastrointestinale Ne-benwirkungen (wie beispielsweiseBlutungen) verzeichnet. Insofern führtnach gegenwärtigem Kenntnisstandeine Komedikation von Clopidogelund Protonenpumpenhemmern (insbe-sondere Omeprazol) nicht zu einergesteigerten Inzidenz akuter Koronar-syndrome. Die Gabe von Protonen-pumpenhemmern scheint eher vor derEntstehung gastrointestinaler Neben-wirkungen zu schützen. Die US-ameri-kanische FDA riet angesichts der nochnicht abschließend geklärten Daten-lage, im Falle einer erforderlichenKomedikation von Protonenpumpen-hemmern mit Clopidogrel sicherheits-halber vom Omeprazol beispiels-weise auf Pantoprazol umzustellen.

Abbildung 1:

Kardiale Mortalität (Cardiac Death Rate) in Patienten nach PCI (Revasc) gegenüberalleiniger medikamentöser Therapie (Medical RX) in Abhängigkeit von der Grössedes ischämischen Myokards (Total Myocardium Ischemic). Aus (9.


Kurzvita: Prof. Dr. med. Achim VogtGeboren 1966 in Wiesbaden. Schulausbildung in Frankfurt / Main. 1985-87 Zivildienst Universitäts-klinikum Frankfurt / Main.1987-93 Studium der HumanmedizinJustus-Liebig-Universität Gießen. Approbation 1993. Promotion 1993. 1993-95 Postdoctoral Fellow(Stipendiat) an der Abteilung fürexperimentelle Kardiologie,Max-Planck-Institut für physiologischeund klinische Forschung inBad Nauheim. 1995 bis 2003 Klinik III für InnereMedizin der Ruprecht-Karls-UniversitätHeidelberg (Kardiologie,Pneumologie, Angiologie). Habilitation 2002. Seit 2003 Praxis für Kardiologie /Pneumologie, Aachener Straße

Literatur

1) Circulation 2009: DOI: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.109.192663

2) Der Kardiologe 2009; DOI 10.1007/s12181-009-0177-2

3) Eur Heart J 2006: 27:1341-1381

4) Cath Cardiovasc Interv. 2009; 73:847-58

5) Am Heart J 2008; 156:1141-6

6) NEJM 2007; 365:1503

7) DER SPIEGEL 2/2009; 05.01.2009, Seite110 ff

8) Circulation 2008;117:1283-1291

9) Circulation 2003;107:2900-2907

10) J Am Coll Cardiol 2009; 53:530-53

11) Clin Res Cardiol 2008; 97:548-63

12) JAMA 2009; 301:937-44

13) Lancet 2009; 374:952-4

14) COGENT-Trial, TCT 2009. www.tctmd.com

Tabelle 1:

Meta-Analyse von Mortalität, Myokardinfarkt und Target Vessel Revascularization(TVR) für die kombinierten Daten der Cypher- und Taxus-Studien. Die Zahlenbeschreiben das relative Risiko nach Implantation eines DES im Vergleich zu einemunbeschichteten Stent (BMS), d. h. eine Zahl unter 1,0 bedeutet einen Vorteil für DESgegenüber BMS. Aus den randomisierten Studien ergibt sich für die DES bezüglichMortalität (jeglicher Ursache) und Myokardinfarkt ein positiver Trend (nicht signifi-kante Reduktion um 3% bzw. 6%) und für die TVR ein signifikanter Vorteil von 55%.Aus den Registern konnte für alle 3 klinischen Parameter eine Überlegenheit der DESabgeleitet werden – mit jeweils signifikanter Senkung der Mortalität durch die DES um20%, der Myokardinfarktrate um 11% und der TVR – auch unter „Real-World“-Bedin-gungen einschließlich „Off-Label Use“ – um 47%. Die Ergebnisse gelten für einenBeobachtungszeitraum von 3-4 Jahren. Aus (11.


Professur an der MedizinischenFakultät der Ruprecht-Karls-UniversitätHeidelberg seit 2006.

24 I Ablation von Vorhofflimmern

Ablation vonVorhofflimmernDr. med. Dong-In Shin,Prof. Dr. med. Marc Horlitz

Klinik für Kardiologie,Elektrophysiologie und Rhythmologie,Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH,Urbacher Weg 19, 51149 Köln

Bei einer altersabhängigen Prävalenzzwischen 1 bis 8 % handelt es sichbei der Diagnose Vorhofflimmern umeine epidemiologisch und volkswirt-schaftlich bedeutsame Erkrankung. Inder Bundesrepublik Deutschland mussim Jahre 2009 von circa 1,5 Millio-nen erkrankten Menschen ausgegan-gen werden.

Pathogenese

Die Ursache für das Auftreten von Vor-hofflimmern ist nicht gänzlich geklärt.Seit der bahnbrechenden Publikationvon Michel Haissaguerre und seinerArbeitsgruppe im New England Jour-nal of Medicine 1998 (1) wissen wirum die Bedeutung der Pulmonalvenenals Ursprungsort einer eigenständigenelektrischen Aktivität, die als Trigger-mechanismus für das Entstehen vonparoxysmalem Vorhofflimmern bewer-tet werden muss. Dieser Trigger-mechanismus wird vor allem beijungen Patienten ohne jegliche struk-

turelle Herzerkankung als Ursache fürdas Auftreten von Vorhofflimmerngefunden und ist einer Therapie inForm einer Pulmonalvenenisolation inder Regel gut zugänglich. Ein weitererwesentlicher Aspekt in der Genesevon Vorhofflimmern ist jedoch derlinke Vorhof selbst. Aufgrund vonhistologischen Untersuchungen wissenwir, dass es im linken Vorhof aufgrundvon unterschiedlichen Prozessen, zueinem elektrischen als auch anatomi-schen Remodelling kommen kann.Begleiterkrankungen wie z. B. koro-nare Herzerkrankung, arterielle Hyper-tonie, obstruktives Schlaf-Apnoe-Syn-drom, Vitien und Kardiomyopathien,können im Verlauf zu einer Dilatationund Fibrosierung des linken Vorhofsführen. Durch eine Dispersion derelektrischen Leitungseigenschaft deslinken Vorhofs wird dadurch maßgeb-lich das Auftreten und vor allem die

Persistenz von Vorhofflimmern be-günstigt. Vorhofflimmern, welches aufdem Boden einer Substratverände-rung des linken Vorhofs beruht, betrifftden weitaus größten Teil der Patientenund vor allem die ältere und vor-erkrankte Patientengruppe. Auch fürdiese Form des Vorhofflimmerns be-stehen Ablationsstrategien, die jedochüber die Durchführung einer Pulmonal-venenisolation hinausgehen.

Pulmonalvenenisolation

In der Therapie des symptomatischenVorhofflimmerns hat die Pulmonal-venenisolation eine vollständige elek-trische Diskonnektion der Pulmonal-venen vom linken Vorhof zum Ziel.Dazu wird das Gewebe im Bereichder Pumonalvenenostien, abhängigvon der gewählten Energieform,erhitzt oder gekühlt. Die Zerstörungelektrisch leitender Muskelstränge

Abbildung 1

Elektroanatomisches Mapping des linken Vorhofs mit Darstellungder Pulmonalvenen. Rot markiert ist die

zirkumferentielle Ablationslinie um die ipsilateralen Pulmonalvenen.


(sleeves), die ausgehend vom linkenVorhof in die Lungenvenen hineinrei-chen, führt zu einer elektrischen„Unabhängigkeit“ des linken Vorhofsvon den Pulmonalvenen.

Man unterscheidet in der „Linien-führung“ der Ablationsläsionen imWesentlichen zwischen einer segmen-talen und zirkumferentiellen Ablation.Bei der segmentalen Ablation werdendie Pulmonalvenen direkt am Ostiumdiskonnektiert, was das Risiko einesvermehrten Auftretens von prozeduralbedingten Pulmonalvenenstenosen insich birgt. Aus diesem Grund wirdzum jetzigen Zeitpunkt von den meistenZentren eine zirkumferentielle Ablationbevorzugt, welche eine Linienführungweit außerhalb der Pulmonalvenen-ostien um die jeweils ipsilateralenPulmonalvenen beinhaltet.

Energieformen / Ablationstechniken /Komplikationen

Die am häufigsten angewendete Ener-gieform in der Ablation von Vorhof-flimmern ist die Radiofrequenz (RF)-Energie. Die Ablation erfolgt dabeimittels Abgabe von RF-Impulsen undErwärmung der Ablationskatheter-spitze bis 60° C und einer Engergie-abgabe von 20 bis 30 Watt. UnterZuhilfenahme eines 3-dimensionalenMappingssystems erfolgt durch Ver-wendung eines single-tip Katheters dieApplikation von multiplen RF-Impulsenzirkumferentiell um die Pulmonalvenen-ostien [Abbildung 1].

Diese Ablationstechnik erfordert eineausreichende prozedurale Erfahrungdes Untersuchers und ist nach denneuesten Registerdaten von RicardoCappato mit einer prozedural beding-ten Mortalität von 0,98 Fällen pro1000 Patienten verbunden (2). Major-komplikationen (cerebraler Insult, Peri-kardtamponade, Pulmonalvenensteno-

sen, Gefäßkomplikationen) treten ineiner Häufigkeit von 3 bis 5% auf(3,4), so dass diese Ablationsform alssicher eingestuft werden kann. Dielebensbedrohliche Komplikation eineratrio-ösophagealen Fistelbildung mitkonsekutiver Mediastinitis wird glück-licherweise mit einer Häufigkeit von0,2% nur sehr selten beobachtet (4).

Problematisch in der Anwendung dessingle-tip Katheters ist es, eine voll-ständige und lückelose lineare Läsionum die Pulmonalvenenostien zu er-reichen. In diesem Rahmen hat es inden vergangenen Jahren zahlreichetechnische Erweiterungen gegeben,um eine genaue Darstellung derKatheterführung zu gewährleisten. DieMöglichkeit 3-dimensionale Rekon-struktionen des linken Vorhofs ausmulti-slice-CT (MSCT) oder Kardio-MRT Sequenzen mit dem elektroanato-mischen Mapping zu fusionieren(image integration) ist sowohl für daselektroanatomische MappingsystemCARTO (Biosense Webster) als auchfür das System NavX (St. Jude Medi-cal) erhältlich und hat die Effektivitätund Sicherheit der RF-Ablation imlinken Vorhof merklich verbessert[Abbildung 2]. So weisen erfahreneZentren in der Ablation von paroxys-malem Vorhofflimmern Erfolgsratenzwischen 75 bis 82% auf. Eine Alter-native zur von Untersucherhandgesteuerten Ablation, stellt die Abla-tion mittels magnetischer Navigationdar (NIOBE, Stereotaxis). Der Patientbefindet sich dazu in einem Magnet-feld, welches von 2 Magnetspulen miteiner Stärke von 0,3 Tesla erzeugtwird. Durch unterschiedliche Ausrich-tung der Magnetfelder kann intra-kardial ein weicher Ablationskatheterper joystick vom Untersucher, der sich

außerhalb des Herzkatheterlaboresim Kontrollraum befindet, gesteuertwerden. Wesentliche Vorteile dieserTechnik sind vor allem die reduzierteStrahlenexposition für Untersucherund Patienten und eine Ablationslini-enführung, die weitgehend unabhän-gig von den manuellen Fertigkeitenund Erfahrungen des Untersucherssind. Da erst kürzlich die Einführungeiner gekühlten Ablationskatheters fürdie magnetische Navigation erfolgtist, bleiben ausreichende Datenbezüglich Effektivität und Sicherheitdieses System in Bezug auf die Abla-tion von Vorhofflimmern noch abzu-warten.

Eine neue Ablationstechnik besteht inder Verwendung eine decapolaren,linearen, zirkulären Ablationskathe-ters (Pulmonary Vein Ablation Cathe-


ter – PVAC, Medtronic) [Abbildung 3].Es handelt sich dabei um einen kreis-rund geformten Mapping- und Abla-tionskatheter, welcher mit insgesamt10 Elektroden besetzt ist. Innovativ istdabei die vom Generator erzeugteEnergieform, da mittels der Elektrodensowohl eine unipolare als auch bipo-lare Energieabgabe in einem getakte-ten Wechsel erfolgt. Diese spezielleEnergieform, bestehend aus unipola-rem und bipolarem Strom, ermöglichteine ungekühlte, lineare Ablation imlinken Vorhof mit 8 bis 10 Watt. DerPVAC kann über einen Draht, der sicheinem zentral liegenden Lumen befin-det, am Antrum der Pulmonalvenenplatziert werden. Dort erfolgt nachMapping von Pulmonalvenenpotentia-len die Ablation, so dass in der Regelnach 4 bis 7 Ablationsimpulsen von je60 Sekunden Länge eine Isolation derjeweiligen Pulmonalvene erreichtwerden kann. Auf der gleichen Basisexistieren zwei weitere Ablations-katheter (Multi Array Septal Catheter,Multi Array Ablation Catheter, Med-tronic), die aufgrund Ihrer speziellenForm einer Ablation von komplex frak-tionierten atrialen Elektrogrammen(CFAE) zulassen und somit zu einerSubstratmodifikation verwendet wer-den können. Unsere eigenen Erfahrun-gen mit diesem Ablationssystembewerten wir als sehr positiv. SeitApril 2009 konnten in unserem Zen-trum in den vergangenen 6 Monaten

über 100 Pulmonalvenenisolationendurchgeführt werden. Ein wesentlicherVorteil dieser anatomisch orientiertenAblationstechnik ist eine vergleich-bar kurze Prozedurzeit mit im Mittel100 Minuten. In der Auswertung derAkutergebnisse zeigt sich dabeinach einem Beobachtungszeitraumvon 3 Monaten eine Erfolgrate (d. h.kein weiteres Auftreten von Vorhofflim-mern) von 82% in der Gruppe derPatienten mit paroxysmalem Vorhof-flimmern. Die geeigneste Ablations-strategie bei Patienten mit persistieren-dem Vorhofflimmern mittels diesesneuen Ablationssystems ist eine Frage-stellung mehrer klinischer Studien.

Kryothermale Energie findet in derablativen Therapie von Vorhofflim-mern eine regelmäßige Verwendung.Der Ablationskatheter besteht dabeiim Wesentlichen aus einem Doppel-ballon, dessen Außenhaut mittelseines NO-Gasgemisches auf bis zu –60° Celsius heruntergekühlt werdenkann. Der Ablationsballon (ArcticFront, Cryocath) wird mittels einersteuerbaren Schleuse und Katheter-schaftes im Ostium der Pulmonalveneplatziert. Dies erfolgt, ähnlich wiebeim o. g. PVAC, in einer over-the-wire Technik; durch ein zentralesLumen des Katheters kann mittelsKontrastmittelsabgabe in die Pulmonal-

Abbildung 2

Verwendung von „image integration“, d. h. Integration eines Multi-Slice-CTDatensatzes in ein 3-dimensionelles Mappingsystem. Hier Einblick in die Ostien

der linken oberen und unteren Pulmonalvene und des linken Vorhofohres.Rot markiert sind die Ablationspunkte um die linken Pulmonalvenen.


venen ein ausreichender Kontaktzwischen Ballonkatheter und Pulmo-nalvenenostium überprüft werden. ImVergleich zur RF-Energie bleibt diezelluläre Struktur des abladiertenGewebes unter Verwendung vonkryothermaler Energie erhalten, sodass eine erniedrigte Thrombogenitätder erzeugten Läsion und damit auchein geringeres Auftreten von prozedu-ral bedingten, cerebralen Ischämienerwartet wird. Nach Daten einer pro-spektiven Studie mit Beteiligung derelektrophysiologischen Zentren in BadNauheim, Bad Oeynhausen und BadNeustadt (5), wiesen nach einem Be-obachtungszeitraum von 6 Monaten74% der Patienten mit parxoysmalemVorhofflimmern einen stabilen SR auf.

In der Gruppe der Patienten mit per-sistierendem Vorhofflimmern konntedies nur bei 42% der Fälle erreichtwerden. Die durchschnittliche Proze-durzeit betrug dabei 170 Minuten.

Eine noch experimentelle Energieformstellt die Anwendung von high-inten-sity-focused-ultrasound (HIFU) dar. Eserfolgt dabei eine Applikation vonfokussierten Ultraschallimpulsen mit-tels eines Ballonkatheters, der sich auseinem distalen und proximalen non-

compliant Ballon zusammensetzt. Derdistale Ballon ist mit einem Wasser-/Kontrastmittelgemisch in einem 6:1Verhältniss gefüllt und besitzt einenintegrierten 9 MHz Ultraschallkristall.Der proximale Ballon ist mit Kohlen-dioxid gefüllt und bildet eine parabo-lische Oberfläche an der Basis desUltraschallerzeugenden distalen Bal-lons. So kann der Utraschall vorwärts-gerichtet reflektiert und ein „Energie-Ring“ ca. 4 mm distal von der Ballon-oberfläche erzeugt werden.

Erste Ergebnisse klinischer Studienunter Verwendung einer speziellenOptik scheinen positiv (6), sind jedochaufgrund der Komplexität des Eingrif-fes und der noch sehr spärlichenDatenlage weit entfernt vom klini-schen Alltag und müssen als zunächstexperimentell angesehen werden.

Insgesamt stellt sich die Ablation vonVorhofflimmern weiterhin als eineHerausforderung an den Elektrophy-siologen dar. Sowohl der noch nichtvollständig aufgeklärte Pathomecha-nismus als auch die technischenHürden einer linksatrialen Ablationmachen die interventionelle Therapievon Vorhofflimmern schwierig. Den-noch haben die Erkenntnisse und tech-nischen Fortschritte der letzten Jahrezu einer signifikanten Verbesserungder Therapieresultate geführt.

Aufgrund der Komplexität der Abla-tion von Vorhofflimmern sollte dieseTherapieform weiterhin in erfahrenenZentren durchgeführt werden, um,neben einer möglichst hohen Effektivi-tät als auch Sicherheit, eine optimaleAblationstrategie als auch -technik zugewährleisten, da sich Beides ineinem ständigen Fluss der Verände-rung befindet.

Literaturnachweis

1. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC : Spontaneousinitiation of atrial fibrillation by ectopic beatsoriginating in the pulmonary veins. N Engl JMed. 339:659-666 (1998)

2. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al: Preva-lence and causes of fatal outcome in catheterablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol53:1798-1803 (2009)

3. Spragg DD, Dalal D, Cheema A et al: Compli-cations of catheter ablation for atrial fibrillation:incidence and predictors. J Cardiovasc Electro-physiol 19:627-631 (2008)

4. Dagres N, Hindricks G, Kottkamp H et al: Com-plications of atrial fibrillation ablation in a high-volume center in 1000 procedures: still causefor concern? J Cardiovasc Electrophysiol20:1014-1019 (2009)

5. Neumann T, Vogt, J, Schumacher B et al: Cir-cumferential pulmonary vein isolation with thecryoballoon technique. J Am Coll Cardiol52:273-278 (2008)

6. Reddy VY, Neuzil P, Themistoclakis S et al: Visu-ally-guided balloon catheter ablation of atrialfibrillation: experimental feasibility and first-in-human multicenter clinical outcome. Circulation120:12-20 (2009)

Abbildung 3

Zehnpoliger, zirkulärer Mapping- undAblationskatheter (PVAC)

Option für Patienten mit KHK und Angina pectoris-Beschwerden

Mehr Möglichkeiten für Procoralan®: Zugelassenauch in Kombination zum BetablockerDie Europäische Arzneimittelagentur (EMEA)hat am 23. Oktober 2009 eine Erweiterungder Indikation für Procoralan® (Ivabradin) vonServier bekannt gegeben. Der /f-Kanal-Hemmer,der erstmals eine selektive Herzfrequenzreduktionermöglicht, ist seit dem 25. Oktober 2005 in derEuropäischen Union für die symptomatischeBehandlung der stabilen Angina pectoris beiPatienten mit normalem Sinusrhythmus zuge-lassen. Mit der Entscheidung der EMEA istProcoralan® auch in Kombination zum Beta-blocker bei Patienten indiziert, die mit eineroptimalen Betablockerdosis unzureichend ein-gestellt sind und deren Herzfrequenz >60/Min.liegt. Damit stehen in der Behandlung von KHK-Patienten mit Angina pectoris Beschwerdenmehr Möglichkeiten offen.

Grundlage der Indikationserweiterung waren dieErgebnisse der ASSOCIATE-Studie1, in der bei889 bereits auf den Betablocker Atenolol einge-stellten KHK-Patienten mit Angina pectoris nichtnur die Sicherheit der additiven Gabe von Proco-ralan® nachgewiesen wurde, sondern auch einezusätzliche antianginöse und antiischämischeWirksamkeit. Nach 4 Monaten führte Procoralan®

zusätzlich zum Betablocker im Vergleich mitPlacebo zu einer signifikanten Senkung der Herz-frequenz und Besserung aller Belastungsparameter.Sowohl die Belastungsdauer, die Zeit bis zumAuftreten einer Angina pectoris sowie die Zeit biszum Beginn einer ST-Streckensenkung konntensignifikant verlängert werden. Das Risiko fürmyokardiale Ischämien wird somit bei guterTherapiesicherheit durch die Kombination vonProcoralan® zum Betablocker deutlich reduziert.

Dass Procoralan® in Kombination zum Beta-blocker zur weiteren Reduktion der Herzfrequenzauch hinsichtlich einer Besserung der kardio-vaskulären Prognose effektiv ist, zeigte dieBEAUT/fUL-Studie2 bei 10.917 zu fast 90 % be-reits auf Betablocker eingestellten KHK-Patientenmit linksventrikulärer Dysfunktion. Eine aktuelleBEAUT/fUL-Subgruppenanalyse3 von 1.507Patienten mit Angina pectoris-Beschwerdenergab eine deutliche Reduktion des primärenkombinierten Endpunktes aus kardiovaskuläremTod, Hospitalisierung aufgrund eines akutenMyokardinfarkts sowie Herzinsuffizienz um 24 %.Bei initial höherer Herzfrequenz betrug die Risiko-reduktion sogar 31 %. Für Herzinfarkt-bedingteHospitalisierungen wurde eine signifikante Risiko-reduktion von 42 % ermittelt, bei Patienten miteiner Herzfrequenz >70/Min. waren es sogar 73 %.Das Risiko einer koronaren Revaskularisationwurde um 30 bzw. 59 % gesenkt.

Neben den vorliegenden klinischen Studiendatenbestätigt auch die REDUCTION-Studie mit344 Patienten die Effektivität von Procoralan® inKombination zum Betablocker in der täglichenPraxis. Sowohl hinsichtlich einer deutlichenzusätzlichen Reduktion der Herzfrequenz, alsauch einer Verringerung der Angina-Attacken unddes Nitrat-Verbrauchs. Die Verträglichkeit derTherapie wurde zu 99 % als sehr gut oder gutbewertet.

Übereinstimmend unterstreichen die vorliegendenStudien, dass die meisten Patienten unter ihrerbisherigen Therapie, einschließlich Betablocker,bezüglich Symptomatik sowie Herzfrequenz-Zielwert (laut Leitlinien 55-60/Min) nicht optimaleingestellt sind. Daher erscheint die zusätzlicheexklusive Herzfrequenzreduktion mit Procoralan®

ideal, um bei mehr KHK-Patienten mit Anginapectoris-Beschwerden sowohl die Symptomatikals auch die Prognose zu verbessern.

Literatur

1 Tardif JC et al., Eur Heart J 2009; 30: 540-548

2 Fox K et al., Lancet 2008; 372: 817-821

3 Fox K et al., Eur Heart J 2009; 30: 2337-2345

4 Ebelt H et al., Clin Res Cardiol 2009; 98(Suppl 2): P121

30 I Ambulante kardiologische Rehabilitation

AmbulantekardiologischeRehabilitationDr. med. Detlef Gysan:Ambulante kardiologischeRehabilitation im Herzzentrum

AmKaRe GmbH1. Ambulante KardiologischeRehabilitation in Köln-Poll und Porz

Anschlussrehabilitation (AHB) undRehabilitation von Herz- und Gefäß-krankheiten

Seit 1994 besteht in Köln-Poll im Rols-hover Hof die AmKaRe GmbH, einZentrum für Anschlussrehabilitation(AHB) und Rehabilitation von Herz-und Gefäßkrankheiten unter dermedizinischen Leitung von Dr. DetlefB. Gysan, Stellvertreter Dr. RainerHeinzler (Ärzte für Innere Medizin,Kardiologie, Rehabilitationswesenund Sportmedizin). Die Sportthera-peutische Leitung liegt in den Händenvon Dipl.-Sportwissenschaftler MarcusSchwarz.

Das ambulante Zentrum bietet denPatienten die Möglichkeit nach einemEingriff am Herzen und den großenGefäßen eine Rehabilitationsmaß-nahme wohnortnah im gewohntenfamiliären und sozialen Umfeld durch-zuführen. Die Therapieplätze werden

von Patienten der Deutschen Renten-versicherung Bund, Rheinland undKnappschaft Bahn/See und den Kran-kenkassen belegt. Das ambulanteRehabilitationszentrum ist zertifiziertdurch die Deutsche Gesellschaft fürPrävention und Rehabilitation vonHerz-Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR).Die Qualitätssicherung erfolgt durchdie Deutsche RentenversicherungBund.

Auf Grund ständig zunehmenderNachfrage wurde im Jahr 2003 einzweites Rehabilitationszentrum fürHerzkreislauf- und Gefäß-Patientenam Krankenhaus Porz eröffnet, wel-ches unter der medizinischen Leitungvon Dr. Detlef B. Gysan, StellvertreterDr. Erik May (Ärzte für InnereMedizin, Kardiologie, Angiologie)steht. Die Sporttherapie wird vonDipl.-Sportlehrer Thomas Berg ge-leitet.

Über 5000 herz- und/oder gefäß-kranke Patienten haben seit 1994 dieMöglichkeit wahrgenommen, eineambulante Rehabilitation durchzufüh-ren. Die häufigsten Diagnosen sindZustand nach Herzinfarkt, Ballon-dilatation, Bypass-OP am Herzen undan den großen Gefäßen.

Das Rehabilitationsteam besteht ausKardiologen, Angiologen, Sportthera-peuten, Psychologen, Ernährungs-beratern, Sozialarbeitern, Kranken-schwestern, Arzthelferinnen und Sach-bearbeitern.

Die Rehabilitationsmaßnahme umfasstin der Regel drei Wochen, in denendie Patienten täglich zwischen 5-6Stunden im Rehabilitationszentrumanwesend sind. Die Patienten erhaltentäglich Ergometertraining, Laufband-

training, Gymnastik, Entspannungs-training, Gehtraining und medizi-nische Vorträge. Des Weiteren wer-den psychologische Gespräche mitLebensstilberatung, Stressmanage-ment und Raucherentwöhnung durch-geführt. Abgerundet wird das Ange-bot durch eine gezielte Ernährungs-beratung und ein fett- und cholesterin-reduziertes Essen.

Im Vordergrund der Rehabilitations-maßnahme steht die Reduzierung derkardiovaskulären Risikofaktoren imSinne einer Sekundärpräventionsowie Mobilisation und Leistungs-steigerung zur Erhaltung und Ver-besserung der Lebensqualität, einerlangfristigen Sicherung der Arbeits-fähigkeit und einer Vermeidung vonPflege.

Mittels Pharmakotherapie, Bewe-gungstherapie, Psychotherapie undinformativer Vorträge werden dieRisikofaktoren gemindert und dieCompliance des Patienten zur dauer-haften Verhaltensmodifikation geför-dert.

Der Vorteil der ambulanten Rehabilita-tion besteht darin, dass die Patientensehr individuell in kleinen Gruppenbetreut werden können.

Durch die Nähe zum Wohnort könnenAngehörige in den Therapieprozessmit einbezogen und die Rehabilita-tionsinhalte vom Patienten effektiverim Alltag umgesetzt werden.

Das AmKaRe bietet auch intensivierteRehabilitationsnachsorge (IRENA) derDeutschen Rentenversicherung an.Dieses Nachsorgeprogramm ermög-licht es, nach ambulanter oder statio-närer Rehabilitation, eine bewegungs-therapeutische Betreuung für einenZeitraum von drei Monaten (24 The-rapieeinheiten), wahrnehmen zu kön-nen.


1.1 Kardiologische Funktions- undLeistungsdiagnostik

Sowohl bei Antritt, als auch zumEnde jeder Rehabilitationsmaßnahmeerfolgt eine ausführliche ärztlicheUntersuchung der Patienten.

Je nach Bedarf umfasst die kardiolo-gische/angiologische Funktionsdia-gnostik:

Beratung und Untersuchung, EKG,Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Echo-kardiographie, Langzeit-Blutdruck-messungen, Schrittmacherkontrolle,Schrittmacherprogrammierung, Rönt-genuntersuchung von Herz und Lunge,Ultraschalluntersuchungen der Ge-fäße und des Abdomens, Stressecho-kardiographie, Lungenfunktionsdiag-nostik.

Neben der nichtinvasiven Funktions-diagnostik werden auch invasive Tech-niken wie Herzkatheteruntersuchung,PTCA, PTA, sowie ergänzend bild-gebende Verfahren wie Ultraschall,Computertomographie und Kernspin-tomographie von Herz und Gefäßenangeboten.

Die erhobenen Daten und die im Arzt-gespräch formulierten Rehabilitations-ziele der Patienten fließen dann in dieGestaltung der individuellen Trainings-pläne ein.

1.2 Sport und Bewegungstherapie

Die Bewegungs- und Sporttherapiezielt darauf ab, kardiovaskuläre undmuskuloskeletale Funktionseinschrän-kungen zu verbessern, die Belast-barkeit anzuheben und zur psycho-sozialen Stabilisierung beizutragen.

Die tägliche Bewegungstherapie imAmKaRe umfasst Fahrradergometer-training, Gehtraining und Gymnastik.Ergänzt wird sie durch Entspannungs-training.

1.2.2 Gehtraining

1.2.1 Fahrradergometertraining

1.3 Psychologische Beratung undEntspannungstraining

Die psychologische Beratung wirdzweimal pro Woche vom Dipl.-Psychologen mit mehrjähriger klini-scher Erfahrung zunächst in Gruppen-gesprächen organisiert, in denen denPatienten Hilfe zur Krankheitsbewäl-tigung, Lebensstilberatung, Stress-management und Raucherentwöh-nung gegeben wird. Der Patient hatdarüber hinaus die Möglichkeit, jeder-zeit Einzelgespräche wahrzunehmen.Im Rahmen der psychologischen Bera-tung werden auch folgende Entspan-nungstechniken angeboten:

➢ Progressive Muskelrelaxation nachJacobson

➢ Atementspannung

➢ Phantasiereisen

➢ Körperreisen

➢ Autogenes Training

1.4 Ernährungsberatung

Durch die Ernährungsberatung sollenkardiovaskuläre Risikofaktoren unddie damit verbundenen Krankheitenpositiv beeinflusst werden. Dabei wirdeine cholesterin- sowie kalorienarme

Kost in den Vordergrund gestellt. DiePatienten werden durch erfahreneOecotrophologen geschult. Im An-schluss daran werden die erworbenenLerninhalte in Form eines Kochtagsund einem Frühstücksbuffets in diePraxis umgesetzt.

1.5 Sozialberatung

Die Patienten werden über die sozial-rechtlichen Pflichten und Rechte infor-miert. Themeninhalte sind:

Beratung im Hinblick auf Sozialleistun-gen, Hilfe bei der Reintegration in denBeruf, die Vermittlung von weiterbetreuenden Stellen (Behinderungs-anträge, Korornarsportgruppen weiterbetreuende Ärzte u. a.).

2. Medizinische Rehabilitationkardiologischer Patienten aus Sichtder Deutschen Rentenversicherung1)

Die Qualität der medizinischen Reha-bilitation wurde in den letzten Jahrenständig verbessert. Eine umfassendeRehabilitation sollte neben körper-lichen auch psychosoziale undinsbesondere gesundheitsförderndeKomponenten enthalten, die vongleichrangiger Bedeutung sind, wiemedikamentöse, interventionelle oderoperative Maßnahmen.

Das entscheidende Ziel der Rehabili-tation der Rentenversicherung ist diemöglichst langfristige Wiedereinglie-derung in das Erwerbsleben.

In Rahmen der medizinischen Rehabi-litation hat die Anschlussrehabilitation(AHB) eine große Bedeutung. Sie zieltdarauf ab, eine möglichst schnelleund reibungslose Verlegung, in derRegel innerhalb von 14 Tagen vomAkutkrankenhaus in die Rehabilitati-onseinrichtung zu ermöglichen.––––––––––––––––––––1) BRUCKENBERGER, Ernst: „Herzbericht 2008 mit

Tranplantationschirurgie“, 2009

1.2.3 Gymnastik


Im Jahr 2008 hat die Rentenversiche-rung insgesamt 942.622 Leistungenzur medizinischen Rehabilitationbewilligt, nahezu ein Drittel davon alsAnschlussrehabilitation (AHB)

2.1. Ambulante kardiologische AHB

Für die ambulante kardiologischeAnschlussrehabilitation zeigte sich inden letzten Jahren ein ständig steigen-der Trend. In Abhängigkeit von Ver-sorgungsstruktur und Erreichbarkeitwerden ambulante Anschlussrehabili-tationen häufiger in dichter besiedel-ten Regionen in Anspruch genommen.Der Anteil der ambulanten AHB beikardiologischen Erkrankungen lag imJahr 2008 in allen Bundesländernbei 9%. In NRW lag der Anteil derambulanten AHB bei 19%. Somit istNRW das Flächenbundesland mitdem größten Anteil ambulanterAHB´s, hingegen Mecklenburg-Vor-pommern, Sachsen-Anhalt und Thürin-gen mit weniger als 1% bilden dieSchlusslichter.

Die Inanspruchnahme einer ambulan-ten oder stationären Leistungsform

kann durch unterschiedliche Faktorenbeeinflusst werden. Bezogen auf dieGesamtgruppe aller kardiologischenRehabilitanden sind beispielsweiseMänner gegenüber Frauen bei derambulanten Leistung häufiger vertre-ten. Darüber hinaus finden sich inambulanten Rehabilitationsformen jün-gere Altersgruppen, als in stationärenLeistungen.

Ambulante kardiologische Rehabilita-tionen finden also bei vergleichsweisejüngeren, männlichen Rehabilitandenin urbanen Regionen die größte undweiterhin zunehmende Akzeptanz.

Als Unterschied bleibt festzuhalten,dass ambulante Leistungen kosten-günstiger sind und bessere Langzeiter-gebnisse in Bezug auf Belastbarkeit,Stoffwechselparameter und beruflicheWiedereingliederung, bei gleicherStruktur- und Prozessqualität einer sta-tionären Rehabilitationsform, aufwei-sen.2)

––––––––––––––––––––2) PD Dr. BJARNASON-WEHRENS, Birna: „Modell-

projekt der LVA-Rheinprovinz und der rheinischenKrankenkassen zur ambulanten Rehabilitation aufdem Gebiet der Kardiologie“, 2004


34 I Minimal-invasive Verfahren in der Gefäßchirurgie

Minimal-invasiveVerfahren in derGefäßchirurgieDr. med. Thomas May,Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie,Krankenhaus Porz am Rhein, Köln

Die Gefäßerkrankungen gehören zuden größten Herausforderungen dermodernen Medizin – ist doch bereitsjeder dritte Bundesbürger über 40 Jahredavon betroffen. In den nächstenJahren wird sich dieser Trend weiterverschärfen, da zum einen die Bevöl-kerung überaltern wird und zum ande-ren die typischen Volkskrankheiten –Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Blut-

hochdruck – weiter zunehmen werden.

Um sich diesen Herausforderungen zustellen, wurde aus dem ehemaligenSchwerpunkt der chirurgischen Klinikam 1. 10. 2007 eine eigenständiggeführte gefäßchirurgische Abteilungunter Leitung von Dr. May gebildet.

Seit nunmehr über 20 Jahren hat sichdie Gefäßchirurgie im KrankenhausPorz kontinuierlich weiterentwickeltund stetig neue medizinische Ent-wicklungen mit ins Therapiespektrumaufgenommen. Gerade die minimal-invasiven Therapieverfahren haben inden letzten Jahren zunehmend klassi-sche operative Behandlungsverfahrenvon Erkrankungen des Kreislaufsys-tems zurückgedrängt. Dank moder-ner Techniken und sich stetig weiter-entwickelnder Materialien (Katheter,Stent) lassen sich heute durch inter-ventionelle Behandlungsmethodenzahlreiche Gefäßerkrankungen erfolg-reich und mit einem hohen Grad anSicherheit für den Patienten behan-deln. In manchen Gefäßprovinzen –

wie z. B. bei der Behandlung vonVerengungen von Nierenarterien –machen minimalinvasive Therapie-formen bereits über 90% der durch-geführten Eingriffe aus. Aber auchandere Gefäßerkrankungen (wie z. B.Aortenaneurysma), die ursprünglichDomäne der klassischen Therapiever-fahren waren, können heute durchendovaskuläre Verfahren erfolgreichtherapiert werden. Dabei haben sievor allem für den kranken oft multimor-biden Gefäßpatienten durch diegeringe Operationsbelastung undraschere Rekonvalenz einen großenVorteil und erweitern die Therapie-möglichkeiten für den konventionellinoperablen Patienten.

Die Klinik für Gefäßchirurgie ist eingroßes überregionales Gefäßzentrum,in dem alle gefäßchirurgischen Ein-griffe auf dem neusten Stand dermedizinischen Wissenschaft durch-geführt werden. Hierbei steht imVordergrund, den Patienten, wennmöglich mit minimal invasiven Metho-den optimal zu behandeln. Diesermöglicht eine schnellere Wiederher-stellung der Leistungsfähigkeit undLebensqualität des Gefäßpatienten.Aufgrund des qualifizierten Gefäß-

Abb. 1: schematische Darstellung Angioplastie und Stent unter Schutz eines Embolieprotektionssystem

Abb. 2: Vor und nach PTA und Stent einer Carotisstenose


Abb. 3:Carotisstenose mit Kinking vor und nach operativer

konventioneller Versorgung

teams besteht die Möglichkeit beideTherapieverfahren (konventionelleklassische Methode, die interventio-nelle endovaskuläre Methoden) auseiner Hand anzubieten und das24 Stunden rund um die Uhr.

Carotischirurgie

Ein Schwerpunkt der Klinik ist dieBehandlung von Erkrankungen derHalsschlagader. Große multizentrischrandomisierte Studien haben eindeu-tig bewiesen, dass die operativeBehandlung hochgradiger Verengun-gen der Halsschlagader die wirk-samste Form der Schlaganfallpro-phyaxe darstellt.

Auch die sogenannten symptomati-schen Carotisstenosen (Stadium II, III,IV) sollten nach neuestem Kenntnis-stand frühzeitig einer operativenTherapie zugeführt werden, weil derNutzen innerhalb der ersten Wochensignifikant am größten ist.

Dies gilt aber nur für Gefäßzentrenmit entsprechenden Mindestmengenund niedrigen Majorkomplikations-raten (MM-Rate <3%).

Die gefäßchirurgische Abteilung inPorz ist bundesweit einer der größtenZentren für Eingriffe an der Hals-schalgader und liegt in der gesetzlichvorgeschriebenen externen Bundes-qualitätssicherung (BQS) konstantunter den geforderten Morbiditäts-und Mortalitätsraten. Zur Behandlungvon Verengungen der Halsschlagaderstehen in der Klinik zwei Therapiefor-men zur Verfügung – das klassischeVerfahren mit Ausschälung der Veren-gung oder das minimal invasive Ver-fahren mit Angiopastie und Stentim-plantation.

Beide Verfahren werden mit großerRoutine durch den Gefäßchirurgenim Krankenhaus Porz am Rheindurchgeführt. Zur Protektion undÜberwachung des Patienten kommtwährend des Eingriffs ein Neuro-monitoring (SSEP) zum Einsatz; imFall der Intervention wird regelhaltein Embolieprotektionssystem einge-setzt.

Goldstandard des Therapieverfahrensist nach wie vor die klassische Form,weil – wie multizentrische randomi-sierte Studien belegen – die Major-komplikationsraten und auch die Rezi-dive geringer sind. In einzelnen Sub-gruppen (Rezidivstenose, hostil neck,kontralateraler Recurrensparese)besteht jedoch ein Vorteil der Interven-tion und wird entsprechend in der Kli-nik für Gefäßchirurgie eingesetzt.

Aortenaneurysmachirurgie

Im Gegensatz zur Halsschlagader hatdie minimal invasive Therapie beiErkrankungen der Aorta einen hohenStellenwert erlangt. Seit den erstenImplantationen von den endovaskulä-ren Prothesen bei Aortenaneurysmenin der Klinik vor 15 Jahren werdenheute etwa ein Drittel der Eingriffe inminimal invasiver Technik erfolgreichdurchgeführt. Mittlerweile ist die Ent-wicklung so weit fortgeschritten, dassin Einzelfällen auch komplexe Aneu-rysmamorphologien behandelt wer-den können. Wo früher ein umfang-reicher Eingriff mit hoher Komplikati-onsrate notwendig war, besteht heutedie Möglichkeit eine spezielle Pro-these zu implantieren, die bereits vor-gefertigte Aussparungen und Seiten-arme für die aus der Aorta abge-hende Äste hat. Diese Prothese wirdüber die Leisten implantiert undgewährleistet neben der Ausschaltung

des Aneurysmas die weitere Versor-gung der Bauch- und Beckenorgane.Diese Technik ist sehr neu und wirdbereits in einzelnen Zentren einge-setzt. Nachdem Dr. May zum endo-vaskulären Spezialisten zertifiziertwurde, sind die ersten Implantationenfür 2010 geplant.

Venenchirurgie

Nicht nur auf dem Gebiet der arteriel-len Gefäßtherapie haben die minimalinvasiven Methoden eine große thera-peutische Gewichtung erfahren, son-dern auch in der Behandlung derVenenerkrankungen. Durch Einsatzspezieller endoluminaler Sondenbesteht die Möglichkeit die erkrankten

Venen durch Kälte oder Hitze zu abla-dieren. Vorteil ist die geringere Häma-tomneigung und die Schmerzreduk-tion für den Patienten. Da dieseMethode noch recht neu ist, bestehenderzeit noch keine validen Langzeiter-gebnisse und der Patient muss in derRegel die Kosten für diese neueBehandlungsmethode selber überneh-men. Um zukünftig eine individuelleBetreuung unserer Venenpatienten zugewährleisten, wurde innerhalb dergefäßchirurgischen Klinik eine phlebo-logische Sektion eingerichtet. Dasunter Leitung einer Oberärztin beste-hende „Venenteam“ wird über eineeigens eingerichtete Sprechstunde diePatienten betreuen und die neuenschonenden Verfahren schrittweise imTherapiespektrum implementieren.


Abbildung 4

Endovaskuläre Prothese mit Fenestrierung und Seitenarmenzur Ausschaltung komplexer Aneurysmamorphologien

37 I Minimal invasive Verfahren in der Gefäßchirurgie

Abbildung 5

Endovaskuläre Prothese mit Seitenarmen zur Ausschaltungeines thorakoabdominellen Aneurysmas (TAAA)

Fazit:

Minimal-invasive Verfahren sind heute ein fester Bestand-teil in der Behandlung gefäßmedizinischer Erkrankun-gen. Vieles ist machbar, aber nicht alles sinnvoll. Daherbedarf es immer einem individuellen und indikationsge-rechten Einsatz der Therapieverfahren. Die einzigartigeMöglichkeit unserer Klinik das gesamte Therapiespek-trum aus einer Hand anzubieten ist eine wichtige Grund-voraussetzung hierfür. Der Gefäßpatient erhält dasbestmöglichste Therapieverfahren. Entscheidende Vor-teile der minimal-invasiven Methoden sind – verglichenmit den klassischen Operationstechniken – das nurgeringe Trauma und die daraus resultierende schnelleWiederherstellung der Leistungsfähigkeit und Lebensqua-lität des Patienten. Die Langzeiterfolgsraten endovasku-lärer Methoden konnten durch die ständige Weiterent-wicklung und Verbesserungen der verwendeten Materia-lien zunehmend gesteigert werden. Trotzdem müssendiese modernen Verfahren stets kritisch geprüft werden

und dürfen nicht ohne Weiteres flächendeckend eingesetzt wer-den. Diese gehören in die Hände von endovasklären Spezia-listen und endovaskulären Chirurgen. Insbesondere neue Ver-fahren (z.B. gebranchte Stentprothesen, interventionelle Throm-bendarteriektomiekatheter) sollten in entsprechenden Zentreneingesetzt werden, die entsprechende professionelle Strukturenund hochqualifizierte Gefäßspezialisten rund um die Uhr vor-halten können.

Letztendlich bieten die primären und sekundären Präventions-maßnahmen sowie das frühzeitige Erkennen von Gefäßerkran-kungen nach wie vor den besten Ansatz für deren erfolgreicheund nachhaltige Behandlung.

38 I Mitralklappenrekonstruktion

Dr. med. H.-Theo Schmittler · Dr. med. Josef Rödder · Andreas CröpelinDr. med. Richard-W. Oberliesen · Prof. Dr. med. Dieter Behrenbeck

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