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Deutscher Bundestag Drucksache 16/1377016. Wahlperiode 02. 07. 2009

Unterrichtungdurch die Bundesregierung

Gutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtungder Entwicklung im Gesundheitswesen

Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens

I n h a l t s v e r z e i c h n i s

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1 Einleitung: Generationenspezifische Versorgung als Koordinationsproblem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.1 Koordinationsdefizite im Zentrum des Gutachtens . . . . . . . . . . . . 27

1.2 Demografische Herausforderungen der künftigen Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.3 Spezielle Versorgungsanforderungen bei Kindern und Jugendlichen 28

1.4 Versorgung im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter . . . 29

1.5 Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen 30

1.6 Status quo und Handlungsbedarf in der Gesundheitsversorgung . . . . 31

1.7 Ausgewählte Konzepte für eine generationen- und populationsbezogene Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.8 Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2 Generationenspezifische Gesundheitsversorgung vor dem Hintergrund des demografischen Wandels . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.1 Die demografische Entwicklung und ihre Einflussfaktoren . . . . . 35

2.1.1 Demografische Prognosen als Informationsgrundlage gesundheits-politischer Entscheidungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Zugeleitet mit Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 1. Juli 2009 gemäß § 142 Absatz 3 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch.

Drucksache 16/13770 – 2 – Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode

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2.1.2 Die Geburtenrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.1.3 Die Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.1.4 Wanderungssalden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.2 Maßzahlen zur Abbildung relevanter Bevölkerungsentwicklungen . . . 37

2.3 Die 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.3.1 Annahmen über die Einflussfaktoren und prognostische Varianten . . . 38

2.3.2 Die Entwicklung von Alten- und Jugendquotienten nach ausgewählten demografischen Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2.4 Regionale Aspekte der demografischen Entwicklung . . . . . . . . . . 44

2.4.1 Die Alten- und Jugendquotienten in den einzelnen Bundesländern . . . 44

2.4.2 Brandenburg und Hamburg im Vergleich zur bundesdeutschen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.3 Demografischer Wandel und Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

2.5 Die demografische Entwicklung im internationalen Vergleich . . . 59

2.5.1 Annahmen der Bevölkerungsprognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2.5.2 Ergebnisse der Schätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.6 Zum Gesundheitszustand bei steigender Lebenserwartung . . . . . . 67

2.6.1 Die alters- und geschlechtsspezifischen Ausgabenprofile in der gesetzlichen Krankenversicherung als Ansatzpunkt . . . . . . . . . . . 67

2.6.2 Die Thesen von der Kompression und der Expansion der Morbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

2.6.3 Auswirkungen auf die Finanzierung und ökonomische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

2.7 Die Entwicklung der Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2.8 Fazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

2.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3 Spezielle Versorgungsanforderungen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.1 Einleitung und Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.1.1 Fördernde und hemmende Bedingungen der Gesundheit von Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.1.2 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

3.2 Gesundheitliche Lage, Gesundheitsverhalten und Gesundheits-gefährdungen sowie Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

3.2.1 Gesundheitliche Lage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.1.1 Pränatale und perinatale Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode – 3 – Drucksache 16/13770

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3.2.1.2 Körperliche Entwicklung und Akzeleration . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943.2.1.3 Morbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.2.1.4 Subjektiver Gesundheitszustand und gesundheitsbezogene

Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

3.2.2 Gesundheitsverhalten und Gesundheitsgefährdungen . . . . . . . . . . 1053.2.2.1 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.2.2.2 Rauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.2.2.3 Alkohol- und Drogenkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.2.2.4 Körperlich-sportliche Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113.2.2.5 Freizeitverhalten – Nutzung elektronischer Medien . . . . . . . . . . . 1123.2.2.6 Mundhygiene und Kariesprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

3.2.3 Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens . . . . . . 1143.2.3.1 Früherkennungsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143.2.3.2 Inanspruchnahme ambulanter Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153.2.3.3 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.2.3.4 Arzneimittelanwendungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

3.3 Programme zur nicht-medizinischen Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

3.3.1 Problemwahrnehmung in Wissenschaft und Politik . . . . . . . . . . . 119

3.3.2 Kindergesundheit als Gegenstand neuerer staatlicher Programme 120

3.3.3 Gesamte Präventionspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253.3.3.1 Prozess- und Ergebnisqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253.3.3.2 Strukturqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

3.3.4 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

3.4 Aufwachsen ohne Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

3.4.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

3.4.2 Formen und Ausmaß der Gewalt gegen Kinder und Jugendliche . . . 136

3.4.3 Risikolagen und Bedingungen von Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

3.4.4 Folgen von familiärer Gewalt und Vernachlässigung . . . . . . . . . . 140

3.4.5 Umfang der Maßnahmen der Kinder- und Jugendhilfe . . . . . . . . . 140

3.4.6 Lernen aus problematischen und fehlerhaften Kinderschutz-verläufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

3.4.7 Übergreifende politische Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

3.4.8 Spezifische Strategien für ein Aufwachsen ohne Gewalt . . . . . . . 1433.4.8.1 Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme . . . 1433.4.8.2 Früherkennungsuntersuchungen als Instrument im Kinderschutz . . . 144

3.4.9 Handlungs- und Forschungsfelder zur Verbesserung des Kinderschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146


3.5 Schwangerenvorsorge, Früherkennung und Impfungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150


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3.5.1 Früherkennung und Screening – allgemeine Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

3.5.1.1 Grundlage: natürlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1503.5.1.2 Anforderungen an die Einführung eines Früherkennungs-

programms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1503.5.1.3 Grundlagen von Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1513.5.1.4 Organisationsformen von Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533.5.1.5 Individualmedizinische oder bevölkerungsbezogene Maßnahme . . . 1543.5.1.6 Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

3.5.2 Prävention in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1543.5.2.1 Anamnese, Untersuchung und Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1543.5.2.2 Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553.5.2.3 Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . 1563.5.2.4 Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

3.5.3 Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . 1573.5.3.1 Körpermaße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.5.3.2 Untersuchung von Organsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1583.5.3.3 Erweitertes Neugeborenen-Screening auf Hormon- und

Stoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1583.5.3.4 Altersgemäße Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1593.5.3.5 Hüftgelenksanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1603.5.3.6 Hören und Ohren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1603.5.3.7 Sehen und Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1603.5.3.8 Präventive Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1603.5.3.9 Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

3.5.4 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.5.4.1 Prinzipien der Impfwirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.5.4.2 Ziele von Impfungen und Impfpflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.5.4.3 Impfempfehlungen in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1633.5.4.4 Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

3.5.5 Soziale Ungleichheit und Ansätze sozial-kompensatorischer Maßnahmen zur Verbesserung der Nutzung präventiver Angebote im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

3.5.5.1 Soziale Unterschiede im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663.5.5.2 Soziale Unterschiede in der Nutzung des präventiven

Versorgungsangebots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663.5.5.3 Bedeutung des Früherkennungsprogramms für die zentralen

Gesundheitsprobleme bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . 1673.5.5.4 Maßnahmen zur verbesserten Nutzung des präventiven Angebots . . . 1673.5.5.5 Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

3.6 Arzneimitteltherapie bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . 168

3.6.1 Die EU-Verpflichtung zur Durchführung von Kinderstudien . . . . 169

3.6.2 Verordnungen für Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

3.6.3 Off-Label Use und Orphan Drugs in der Therapie von Kindern . . . . 173



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3.7 Versorgungssituation psychisch kranker Kinder und Jugendlicher . . . 174

3.7.1 Verbreitung psychischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

3.7.2 Versorgungskapazitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

3.7.3 Versorgungsgeschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

3.7.4 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

3.8 Aufwachsen in psychischer Gesundheit – Aspekte der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS . . . . . . . . 180

3.8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

3.8.2 Das Störungsbild ADHS im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . 181

3.8.3 ADHS im Kontext Familie, Kindertagesstätte und Schule . . . . . . 184

3.8.4 Universelle und indizierte Programme zur Prävention kindlicher Verhaltensstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

3.8.5 Multimodale Therapieansätze und Aspekte der Versorgung . . . . . 1863.8.5.1 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883.8.5.2 Versicherte mit Stimulanzienverordnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903.8.5.3 Bedeutung der Selbsthilfeorganisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

3.8.6 Übergang in das Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194


3.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

4 Spezielle Versorgungsanforderungen im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (transitional care) . . . . . . . . . . . 219

4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

4.2 Der Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter bei ausgewählten Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

4.2.1 Endokrinologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

4.2.2 Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

4.2.3 Patienten mit angeborenen Herzfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

4.2.4 Terminale Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

4.2.5 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

4.3 Probleme der Übergangsversorgung auf Systemebene . . . . . . . . . 230

4.3.1 Internationale Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

4.3.2 Deutschland: Ergebnisse einer Umfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

4.4 Maßnahmen zur Verbesserung der Übergangsversorgung . . . . . . 236

4.4.1 Transitionsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

4.4.2 Rolle der Primärversorgung in der Transition . . . . . . . . . . . . . . . . 240

4.4.3 Jugendstationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

4.4.4 Länderbeispiele mit Transitionsprogrammen . . . . . . . . . . . . . . . . 241


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4.4.4.1 International . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2414.4.4.2 Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

4.4.5 Evidenzlage zu Transitionsprogrammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242


4.5.1 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

4.5.2 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

4.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

5 Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

5.1 Multimorbidität und Anforderungen an Leitlinien . . . . . . . . . . . . 251

5.1.1 Multimorbidität als besondere Herausforderung . . . . . . . . . . . . . . 2515.1.1.1 Messung der Multimorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2515.1.1.2 Prävalenz von Mehrfacherkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2525.1.1.3 Wichtige an der Multimorbidität beteiligte Erkrankungen . . . . . . 2555.1.1.4 Risikofaktoren und Folgen der Mehrfacherkrankungen . . . . . . . . 256

5.1.2 Anforderungen an Leitlinien und bestehende Defizite . . . . . . . . . 2565.1.2.1 Ziele und Anforderungen an Leitlinien und Barrieren einer

Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2575.1.2.2 Strategien zur Implementierung von Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . 2575.1.2.3 Probleme der Leitlinienempfehlungen zur Multimorbidität . . . . . 2595.1.2.4 Anforderungen an Leitlinien für Patienten mit Multimorbidität . . . . . 2615.1.2.5 Empfehlungen zur Entwicklung von Leitlinien für Multimorbidität . . 2615.1.2.6 Implementierung von Leitlinien für Multimorbidität . . . . . . . . . . 2635.1.2.7 Grenzen der Leitlinien für Multimorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

5.2 Multimorbidität und Anforderungen an die Arzneimittel-versorgung im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

5.2.1 Alter und Inanspruchnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

5.2.2 Polypharmazie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

5.2.3 Altersspezifische Veränderungen und der Einfluss auf die Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

5.2.4 Beers-Liste als Indikator in der Arzneimitteltherapie im Alter . . . 267

5.2.5 Gesellschaftliche Herausforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

5.3 Pflegebedürftigkeit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

5.3.1 Pflegebedürftigkeit – Begriffsbestimmung und Charakteristika . . . . 2715.3.1.1 Begriffsbestimmung und Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2715.3.1.2 Ursachen, Charakteristika und Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

5.3.2 Epidemiologie der Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2795.3.2.1 Pflegebedürftige nach Pflegestufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2815.3.2.2 Pflegehäufigkeiten nach Pflegeform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2815.3.2.3 Pflegeverläufe im Längsschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286


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5.3.3 Die künftige Entwicklung des Pflegebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . 2905.3.3.1 Vorgehensweise bei der Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2915.3.3.2 Ergebnisse der Vorausberechnung: Status-quo-Prognose

des künftigen Pflegebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2915.3.3.3 Prognose des Pflegebedarfs bei Annahme der Morbiditäts-

kompressionsthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2935.3.3.4 Implikationen und Folgerungen der Prognosen des Pflegebedarfs . . . 297


5.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

6 Status quo und Handlungsbedarf in der Gesundheitsversorgung 311

6.1 Hausärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

6.1.1 Begriffsbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

6.1.2 Stellung und Leistungskriterien innerhalb des Systems der gesundheitlichen Primärversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

6.1.3 Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung (Meta-Review/Evidenzreport) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

6.1.4 Hausärztliche Versorgung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3186.1.4.1 Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 3186.1.4.2 Haus- und fachärztliche Inanspruchnahme am Beispiel der

Diagnose Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3186.1.4.3 Hausärztliche Inanspruchnahme von Kinderärzten und

Allgemeinmedizinern durch Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . 3196.1.4.4 Krankheitslast chronischer Erkrankungen in der Hausarztpraxis . . . . 3196.1.4.5 Akzeptanz und Zufriedenheit mit der hausärztlichen Versorgung

in der Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

6.1.5 Herausforderungen für die hausärztliche Versorgung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

6.1.5.1 Sicherung des hausärztlichen Nachwuchses . . . . . . . . . . . . . . . . . 3226.1.5.2 Veränderte Erwartungen und Einstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 3236.1.5.3 Arbeitsbedingungen am Beispiel Kontaktzahlen und Dokumentation 3246.1.5.4 Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3266.1.5.5 Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3286.1.5.6 Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3306.1.5.7 Systematische Qualitätsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3316.1.5.8 Honorierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332


6.2 Fachärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

6.2.1 Die Entwicklung der vertrags- und fachärztlichen Versorgung . . . 335

6.2.2 Die Fachärzte nach Arztgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

6.2.3 Medizinische Versorgungszentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

6.2.4 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

6.3 Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348


Seite

6.4 Versorgung bei Pflegebedürftigkeit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

6.4.1 Prävention von Pflegebedürftigkeit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

6.4.2 Infrastruktur der Versorgung Pflegebedürftiger im Alter . . . . . . . 355

6.4.3 Ist-Stand der Versorgung Pflegebedürftiger im Alter . . . . . . . . . . 359


6.5 Integrierte Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

6.5.1 Die besonderen Versorgungsformen als Grundlage selektiver Vertragsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

6.5.2 Der bisherige Stand von sektorübergreifender Versorgung und selektiven Verträgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

6.5.3 Ergebnisse einer Umfrage unter den Krankenkassen der GKV . . . 383

6.5.4 Hindernisse und Erfolgsbedingungen integrierter Versorgung . . . 399


6.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

7 Ausgewählte Konzepte für eine generationen- und populations-bezogene Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

7.1 EU-Konzept zur Primärversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

7.2 Patient-Centered Medical Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

7.3 Das Bellagio-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

7.4 Roadmap des Royal College of General Practitioners (RCGP) . . . 425

7.5 Das Chronic Care-Modell (CCM) zur umfassenden Versorgung chronisch Kranker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

7.6 Kooperation mit anderen Berufsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

7.6.1 Modellprojekt Arztentlastende Gemeindenahe E-healthgestützte Systemische Intervention (AGnES) in Mecklenburg-Vorpommern 430

7.6.2 Modellprojekt Arztentlastende Gemeindenahe E-healthgestützte Systemische Intervention (AGnES) in Brandenburg . . . . . . . . . . . 431

7.6.3 Modellprojekt Arztentlastende Gemeindenahe E-healthgestützte Systemische Intervention (AgnES) in Sachsen . . . . . . . . . . . . . . . 431

7.6.4 Modellprojekt Mobile Praxisassistentinnen (MoPras) in Sachsen-Anhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

7.6.5 Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) . . . . 432

7.7 Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

7.7.1 Einführende Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4337.7.1.1 Zum Integrationsgrad gesundheitlicher Leistungserstellung . . . . . 4337.7.1.2 Managed Care: Konzept und Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

7.7.2 Instrumente und Auswirkungen von Managed Care . . . . . . . . . . . 4387.7.2.1 Capitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438


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7.7.2.2 Systematischer Review: Managed Care und Qualität . . . . . . . . . . 4417.7.2.3 Systematischer Review: Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte 457

7.7.3 Optionen für eine generationenspezifische Versorgung . . . . . . . . 4667.7.3.1 Leitlinien, integrierte Versorgung und berufsgruppenübergreifende

Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4677.7.3.2 Regionale und generationenbezogene Koordination . . . . . . . . . . . 4697.7.3.3 Regional und sektorübergreifend organisierte Verantwortung . . . 4707.7.3.4 Managed Care: Umsetzung angesichts von Chancen und Risiken 470


7.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

8 Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

8.1 Zentrale Ansatzpunkte einer verbesserten Versorgung . . . . . . . . . 191

8.2 Entwickelte Organisationen: zukünftige Konzepte am Beispiel der Primärversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492

8.2.1 Aufgaben der allgemeinmedizinischen Gesundheitsversorgung und Entwicklungsempfehlungen in internationalen Modellen . . . 493

8.2.2 Primärversorgungspraxen (PVP) als mögliche Elemente einer patientenzentrierten und populationsbezogenen Versorgung . . . . 496

8.2.3 Spezielle Ausgestaltung und Erprobung von Modellen in ländlichen Versorgungsbereichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502

8.3 Veränderte Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

8.4 Finanzierung: versicherten- statt indikationsbezogene Konzepte unter Einschluss von Managed Care-Elementen . . . . . . . . . . . . . . 505

8.5 Medizinisches und ökonomisches Entwicklungspotenzial . . . . . . 507

8.5.1 Wege zu einer effizienteren und effektiveren integrierten Versorgung 507

8.5.2 Sicherstellung der Versorgung in strukturschwachen Gebieten . . . . 509

8.6 Empfehlungen zur Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

8.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515


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Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1 Annahmen und Varianten der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Tabelle 2 Altenquotient „65“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41



Tabelle 5 Jugendquotient „20“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Tabelle 6 Jugendquotient „5“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Tabelle 7 Altenquotient „65“ in den Bundesländern . . . . . . . . . . . . . . 44



Tabelle 10 Intergenerativer Unterstützungskoeffizient „80“ in den Bundesländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Tabelle 11 Intergenerativer Unterstützungskoeffizient „85“ in den Bundesländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Tabelle 12 Jugendquotient „20“ in den Bundesländern . . . . . . . . . . . . . 48

Tabelle 13 Jugendquotient „5“ in den Bundesländern . . . . . . . . . . . . . . 49

Tabelle 14 Der demografische Wandel im Vergleich zwischen ländlichen Regionen in Ost und West . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Tabelle 15 Prognose der Belegungstage und des daraus resultierenden Bettenbedarfs bis zum Jahr 2020 in Mecklenburg-Vorpommern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Tabelle 16 Entwicklung der stationären Versorgung von 1991 bis 2006 56

Tabelle 17 Kreise mit besonders ungünstiger Ausprägung ausgewählter Einflussfaktoren auf die ambulante Versorgungssituation . . . . 58

Tabelle 18 Internationaler Vergleich der demografischen Entwicklung: Annahmen zur Geburtenrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Tabelle 19 Internationaler Vergleich der demografischen Entwicklung: Annahmen zur Lebenserwartung bei Geburt . . . . . . . . . . . . 60

Tabelle 20 Der Altenquotient „65“ im internationalen Vergleich . . . . . 62

Tabelle 21 Der Altenquotient „65“ im europäischen Vergleich . . . . . . 63



Tabelle 24 Der intergenerative Unterstützungskoeffizient „80“ im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Tabelle 25 Der Jugendquotient „20“ im internationalen Vergleich . . . . 66

Tabelle 26 Der Jugendquotient „5“ in internationalen Vergleich . . . . . 67

Tabelle 27 Beschäftigte im Gesundheitswesen 1997 bis 2007 . . . . . . . 74

Tabelle 28 Anteil der Frauen an allen Beschäftigten im Gesundheitswesen 1997 bis 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Tabelle 29 Beschäftigte im Gesundheitswesen unter 35 Jahren, 1997 bis 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75


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Tabelle 30 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, 1997 bis 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Tabelle 31 Zahl der unter 40-jährigen Ärzte nach Sektoren . . . . . . . . . 78

Tabelle 32 Entwicklungsaufgaben in einzelnen Lebensphasen . . . . . . . 88

Tabelle 33 Übersicht der erfassten somatischen Erkrankungen . . . . . . 96

Tabelle 34 Anteil der Kinder und Jugendlichen (3 bis 17 Jahre) mit Schutz-maßnahmen durch Helm und Protektoren nach Geschlecht, Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . 100

Tabelle 35 Anteil der Mädchen und Jungen (11 bis 17 Jahre) mit defizitären personalen Ressourcen nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . . . . . . . . . . . . 103

Tabelle 36 Anteil der Mädchen und Jungen (11 bis 17 Jahre) mit defizitären sozialen Ressourcen nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . . . . . . . . . . . . 104

Tabelle 37 Mittlere Skalenwerte der gesundheitsbezogenen Lebens-qualität der 11- bis 17-jährigen Mädchen und Jungen nach Sozialstatus, Migrationsstatus und Wohnregion . . . . . . . . . 105

Tabelle 38 Anteil der Kinder und Jugendlichen (3 bis 17 Jahre), die die entsprechenden Empfehlungen erreichen nach Geschlecht und Sozialstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Tabelle 39 Anteil der Kinder und Jugendlichen (3 bis 17 Jahre), die dieentsprechenden Empfehlungen überschreiten, nach Geschlecht und Sozialstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Tabelle 40 Aktuelle Raucherquote der 14- bis 17-jährigen Mädchen und Jungen nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Tabelle 41 Anteil der Jungen und Mädchen (14 bis 17 Jahre), die mindestens einmal pro Woche Alkohol konsumieren nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . 110

Tabelle 42 Anteil der Jungen und Mädchen (14 bis 17 Jahre), die in den letzten 12 Monaten Haschisch/Marihuana konsumiert haben nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion 111

Tabelle 43 Anteil der Mädchen und Jungen (11 bis 17 Jahre) mit einer starken Nutzung elektronischer Medien (3 und mehr Stunden pro Tag) nach Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Tabelle 44 Anteil der Kinder und Jugendlichen (0 bis 17 Jahre), die in den letzten 12 Monaten einen niedergelassenen Arzt in Anspruch genommen haben nach Geschlecht, Sozialstatus, Migrationsstatus sowie nach Wohnregion . . . . . . . . . . . . . . 116

Tabelle 45 Präventionspolitisch relevante Programme des Bundes . . . 120

Tabelle 46 Unterschied zwischen Qualitätssicherung und Evaluation 129

Tabelle 47 Zwei Schwerpunkte der Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . 129

Tabelle 48 Zielerkrankungen des erweiterten Neugeborenen-Screenings 158

Tabelle 49 Am häufigsten verordnete Arzneimittel nach Altersklassen in der GEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170


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Tabelle 50 Umsatzstärkste Arzneimittel bei Versicherten (unter 18 Jahren) in der GEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Tabelle 51 Häufigkeit der Erkrankungen nach Alter pro Person und Jahr 172

Tabelle 52 Leitsymptome und Komorbiditäten der ADHS nach Altersgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Tabelle 53 Versicherte mit Stimulanzienverordnungen nach Alters-gruppen und Geschlecht in % von der jeweiligen Gesamtpopulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Tabelle 54 Versicherte mit ICD-10 F90.-Diagnose (n = 6 787) im Jahr 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Tabelle 55 Unterschiede zwischen pädiatrischer und Erwachsenen-versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Tabelle 56 Potenzielle Barrieren für eine erfolgreiche Transition . . . . . 231

Tabelle 57 Bestimmende Faktoren für den Zeitpunkt einer Transition und eines Transfers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Tabelle 58 Wesentliche Elemente einer erfolgreichen Übergangs-versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Tabelle 59 Transitionsmodelle zur Förderung der Kontinuität . . . . . . . 239

Tabelle 60 Multimorbiditätsindex im GStel03 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Tabelle 61 Physiologische Veränderungen des Alters mit eventuellem Einfluss auf die Pharmakokinetik von Arzneistoffen . . . . . 266

Tabelle 62 Weitere Altersveränderungen, die im Rahmen einer Arzneitherapie zu berücksichtigen sind . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Tabelle 63 Übersetzte Beers-Liste mit den in Deutschland verfügbaren Präparaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Tabelle 64 Stufen der Pflegebedürftigkeit und ihre Kriterien . . . . . . . . 272

Tabelle 65 Entwicklung der Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Tabelle 66 Profession der Gutachter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Tabelle 67 Häufigste pflegebegründende Hauptdiagnosen und Einzeldiagnosen nach Pflegestufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Tabelle 68 Anteil pflegebegründender Einzeldiagnosen, die mit Einschränkungen der Kognition einhergehen, nach Pflegestufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Tabelle 69 Entwicklung der Pflegebedürftigen von 2007 bis 2050 Status Quo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Tabelle 70 Entwicklung der Anteile der Leistungsarten nach SGB XI . . . 291

Tabelle 71 Entwicklung der Pflegebedürftigen nach Geschlecht . . . . . 293

Tabelle 72 Entwicklung der Pflegebedürftigen von 2007 bis 2050 Kompressionsthese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Tabelle 73 Entwicklung der Anteile der Leistungsarten nach SGB XI . . . 297

Tabelle 74 Entwicklung der Pflegebedürftigen nach Geschlecht . . . . . 297

Tabelle 75 Übersicht über Prognosen zur Entwicklung der Pflegebedürftigen (in Millionen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298


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Tabelle 76 Vergleich zwischen geltender Begutachtung und neuem Begutachtungsassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Tabelle 77 Begriffsbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Tabelle 78 Übersicht der behandelten Themenfelder . . . . . . . . . . . . . . 317

Tabelle 79 Berufsziele von Medizinstudierenden in Abhängigkeit von der Hochschulzulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Tabelle 80 Verteilung der Vertragsärzte auf die hausärztliche und fachärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Tabelle 81 Vertragsärzte in der fachärztlichen Versorgung nach Arztgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Tabelle 82 Räumliche Ansiedlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

Tabelle 83 Die fünf wichtigsten Lebensbereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Tabelle 84 Versorgung bei Pflegebedürftigkeit (nach SGB XI) 1999 und 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Tabelle 85 Entwicklung der Heimkapazitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Tabelle 86 Personala) in der Pflege nach Pflegeform und Geschlecht . . . . 357

Tabelle 87 Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungs-formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Tabelle 88 Rücklauf der SVR-Umfrage auf Mitgliederbasis . . . . . . . . 383

Tabelle 89 Allgemeine Angaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Tabelle 90 Integration der Sektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Tabelle 91 Informationen des Hausarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Tabelle 92 Vergütung der Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

Tabelle 93 Finanzielle Boni für die Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

Tabelle 94 Einschränkungen in der Wahl der Leistungserbringer . . . . . 392

Tabelle 95 Autorisierung durch die Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Tabelle 96 Weitere Instrumente zur Steuerung der Inanspruchnahme . . . 394

Tabelle 97 Fortbildung und Qualitätszirkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

Tabelle 98 Fehlermanagement und Qualitätsindikatoren . . . . . . . . . . . 395

Tabelle 99 Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

Tabelle 100 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Tabelle 101 Betreuung chronisch erkrankter Patienten . . . . . . . . . . . . . . 398

Tabelle 102 Serviceleistungen und Versichertenbeteiligung . . . . . . . . . . 398

Tabelle 103 Versorgungskonzepte nach Indikationstiefe und Indikationsbreite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

Tabelle 104 Das Konzept Managed Care im Überblick . . . . . . . . . . . . . 436

Tabelle 105 Varianten von Capitation nach betroffenem Personenkreis und einbezogenen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Tabelle 106 Gesamtergebnis des Reviews: Anzahl der Studien und Effekt auf Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

Tabelle 107 Effekt auf Qualität nach Publikationsjahren . . . . . . . . . . . . 447


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Tabelle 108 Effekt auf Qualität nach verwendeten Studiendesigns . . . . 448

Tabelle 109 Effekt auf Qualität und Endpunktcharakteristik (einfach versus komplex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

Tabelle 110 Endpunkt Patientenzufriedenheit: Effekt je nach Endpunktcharakteristik (einfach vs. komplex) . . . . . . . . . . 449

Tabelle 111 Ergebnis der Studien mit dem Endpunkt Prävention . . . . . . 449

Tabelle 112 Unterform der Managed Care-Versorgung: Effekt auf Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450

Tabelle 113 Art der Vergleichsgruppe: Effekt auf Qualität . . . . . . . . . . . 450

Tabelle 114 Medicare/Medicaid-Versicherungsstatus: Effekt auf Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Tabelle 115 Kriterium „ältere Versicherte“: Effekt auf Qualität . . . . . . . 451

Tabelle 116 Kriterium „Kinder und Jugendliche“: Effekt auf Qualität . . . . 452

Tabelle 117 Kriterium „chronisch Kranke“: Effekt auf Qualität . . . . . . . 453

Tabelle 118 Perspektive des Managed Care-Programms: Effekt auf Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

Tabelle 119 Vorschläge der AOLG zur hausärztlichen Versorgung . . . . 458

Tabelle 120 Vorschläge des KBV-Vorsitzenden Andreas Köhler . . . . . 459

Tabelle 121 Zusammenfassende Qualitätsbewertung der Studien . . . . . 461

Tabelle 122 Ergebnisübersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

Tabelle 123 Internationale (Weiterentwicklungs-)Vorschläge zurPrimärversorgung der Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494

Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1 Vergleich der Alterspyramiden in Deutschland in den Jahren 2005 und 2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Abbildung 2 Entwicklung des Anteils der Altersgruppen an der Gesamtbevölkerung (2006=100) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Abbildung 3 Die prozentuale Entwicklung des Anteils der Altersgruppenan der Gesamtbevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Abbildung 4 Vergleich der Alterspyramiden zwischen Brandenburg und Deutschland insgesamt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Abbildung 5 Die Alterspyramide in Hamburg in den Jahren 2005 und 2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Abbildung 6 Kreise mit besonders ungünstiger Ausprägung ausgewählter Einflussfaktoren auf die ambulante Versorgungssituation 59

Abbildung 7 Alters- und geschlechtsspezifische Ausgabenprofile in der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Abbildung 8 Alters- und geschlechtsspezifische Ausgabenprofile im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Abbildung 9 Alters- und geschlechtsspezifische Ausgabenprofile im Rahmen der ambulanten Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Abbildung 10 Alters- und geschlechtsspezifische Ausgabenprofile von Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70


Seite

Abbildung 11 Kompression versus Expansion der Morbidität . . . . . . . . . . 72

Abbildung 12 Altersgruppen der Berufsgruppen im Gesundheitswesen, 1997 und 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Abbildung 13 Altersgruppen nach Arztgruppen in der ambulanten Versorgung, 1995 und 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Abbildung 14 Gestorbene Säuglinge im ersten Lebensjahr in Deutschland . . . 83

Abbildung 15 Dimensionen der Verwirklichungschancen . . . . . . . . . . . . . 86

Abbildung 16 Anteil der Verkehrsunfälle nach Geschlecht und Sozialstatus . . 99

Abbildung 17 Schwerpunktverlagerung zu Multi-Issue-Interventionen . . . . . 126

Abbildung 18 Elementare und systemische Qualitätssicherung und die Mittlerfunktion der Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Abbildung 19 Anzahl der Tötungsdelikte an Kindern unter 14 Jahren . . . 139

Abbildung 20 Positiver Vorhersagewert von Mammographie bei Diagnostik- und Screening-Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Abbildung 21 Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Abbildung 22 Einwohner unter 18 Jahren je Leistungserbringer in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten am 31. Dezember 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Abbildung 23 Einwohner unter 18 Jahren je stationärem oder teil-stationärem Bett/Platz in Fachkrankenhäusern oder Fachabteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie im Jahr 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Abbildung 24 Entwicklung der Verordnungsmenge von Methylphenidat in Deutschland seit 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Abbildung 25 Durchschnittliche Kosten pro Versichertem mit Stimulanzientherapie/Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Abbildung 26 Durchschnittliche Kosten pro Versichertem mit Stimulanzien- und Ergotherapie/Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Abbildung 27 Arzneimittelverbrauch in definierten Tagesdosen (DDD)je Versicherten in der GKV 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Abbildung 28 Anteil der männlichen Versicherten mit Arzneimittelverord-nungen (Arzneimittelpatienten) im Alter ab 65 Jahren und Verteilung auf die Anzahl der Wirkstoffe in der GEK 2005 . . . 265

Abbildung 29 Anteil der weiblichen Versicherten mit Arzneimittelverord-nungen (Arzneimittelpatienten) im Alter ab 65 Jahren und Verteilung auf die Anzahl der Wirkstoffe in der GEK 2005 . . . 266

Abbildung 30 Pflegebedürftige nach Alter und Geschlecht im Jahr 2005 . . . 279

Abbildung 31 Pflegehäufigkeit nach Alter und Geschlecht im Jahr 2005 . . . 280

Abbildung 32 Anteile der Pflegebedürftigen nach Pflegestufen und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Abbildung 33 Aufteilung der Leistungsarten in der Pflegestufe I im Jahr 2005 283

Abbildung 34 Aufteilung der Leistungsarten in der Pflegestufe II im Jahr 2005 284


Seite

Abbildung 35 Aufteilung der Leistungsarten in der Pflegestufe III im Jahr 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Abbildung 36 Pflegeverläufe nach Eintritt in die Pflegestufe I . . . . . . . . . 287

Abbildung 37 Pflegeverläufe nach Eintritt in die Pflegestufe II . . . . . . . . . 288

Abbildung 38 Pflegeverläufe nach Eintritt in die Pflegestufe III . . . . . . . . 289

Abbildung 39 Durchschnittliche Ausgaben der sozialen Pflege-versicherung 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Abbildung 40 Durchschnittliche Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung 2007 bis zur Altersgruppe der 70- bis 75-Jährigen . . . . . . . 290

Abbildung 41 Entwicklung der Prävalenz der Männer – Kompressionsthese 294

Abbildung 42 Entwicklung der Prävalenz der Frauen – Kompressionsthese 294

Abbildung 43 Entwicklung der Pflegebedürftigen im Vergleich . . . . . . . . 295

Abbildung 44 Primärversorgung als zentraler Teil eines wohnortnahen Netzwerks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Abbildung 45 Motivation von Medizinstudierenden nach Absolvierung eines zweiwöchigen Praktikums in allgemein-medizinischen Lehrpraxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Abbildung 46 Entwicklung der Zahl der Absolventen im Fach Humanmedizin, 1993 bis 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Abbildung 47 Struktur der Ärzteschaft zum 31. Dezember 2007 (in Tausend) 337

Abbildung 48 Entwicklung der Vertrags- und Krankenhausarztzahlen seit 1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Abbildung 49 Verteilung der Vertragsärzte auf die haus- und fachärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Abbildung 50 Mittlere jährliche Wachstumsraten der Zahl der Vertragsärztein der fachärztlichen Versorgung nach Arztgruppen 1996 bis 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Abbildung 51 Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren . . . . . 342

Abbildung 52 Entwicklung der durchschnittlichen Anzahl der Ärzte pro MVZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Abbildung 53 Verteilung der in MVZ tätigen Arztgruppen . . . . . . . . . . . . 344

Abbildung 54 Art der ärztlichen Berufsausübung, Gesamtzahl MVZ . . . . 345

Abbildung 55 Art der ärztlichen Berufsausübung, MVZ unter Krankenhausbeteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Abbildung 56 Regionale Verteilung der MVZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

Abbildung 57 Präferierte Leistungserbringer der Krankenkassen bei selektiven Verträgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Abbildung 58 Lebensalter pflegender Angehöriger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Abbildung 59 Verwandtschaftsverhältnis pflegender Angehöriger . . . . . . 362

Abbildung 60 Entwicklung von mittelschweren und schweren Paradontal-erkrankungen sowie Zahnverlusten bei 65- bis 74-jährigen Senioren von 1997 bis 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366


Seite

Abbildung 61 Anteile der Kombinationen von Vertragspartnern der Kranken-kassen an den gemeldeten Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen, Stand 31. Dezember 2008 . . . . . . . . . 381

Abbildung 62 Verteilung der Startjahre und Befristungen der Versorgungs-modelle, getrennt nach Kombi- und HZV-Verträgen . . . . . 386

Abbildung 63 Verteilung der Integrationstiefe der Versorgungsmodelle, getrennt nach Kombi- und HZV-Verträgen . . . . . . . . . . . . . 388

Abbildung 64 Hausarztpraxisgeleitetes Versorgungsmodell der Zukunft . . . 427

Abbildung 65 Das Chronic Care-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Abbildung 66 Systematischer Review: Identifikation der Studien, Vorgehen 443

Abbildung 67 Verteilung der eingeschlossenen Studien nach Publikationsjahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Abbildung 68 Verteilung der Ergebnisse nach Ergebnisparameter . . . . . . 464

Abbildung 69 Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung . . . 505


Abkürzungsverzeichnis

AAP American Academy of PediatricsAAFP American Academy of Family PhysiciansABDA Bundesvereinigung Deutscher ApothekerverbändeACP American College of PhysiciansAGS Adrenogenitales SyndromADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/HyperaktivitätsstörungADHD Attention-deficit hyperactivity disorderADT AbrechnungsdatenträgerAG ArbeitsgemeinschaftAGPD Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie e.V.AGnES Arztentlastende Gemeindenahe E-healthgestützte Systemische InterventionAHRQ Agency for Healthcare Research and QualityAOA American Osteopathic AssociationAOK Allgemeine OrtskrankenkasseAOLG Arbeitsgemeinschaft der Obersten LandesgesundheitsbehördenAQ AltenquotientaP acellular PertussisASD Allgemeiner Sozialer DienstASIM American Society of Internal MedicineASS AcetylsalicylsäureAWMF Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen FachgesellschaftenÄAppO Approbationsordnung für ÄrzteÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der MedizinBAG BundesarbeitsgemeinschaftBGB Bürgerliches GesetzbuchBÄK BundesärztekammerBBR Bundesamt für Bauwesen und RaumordnungBJK BundesjugendkuratoriumBJP BundesjugendplanBKK BetriebskrankenkasseBMAS Bundesministerium für Arbeit und SozialesBMBF Bundesministerium für Bildung und ForschungBMELV Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und VerbraucherschutzBMFSFJ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und JugendBMG Bundesministerium für GesundheitBMI Body-Mass-IndexBMV-Ä/EKV Bundesmantelverträge (Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung)BMVBS Bundesministerium für Verkehr, Bau und StadtentwicklungBQS Geschäftsstelle für QualitätssicherungBUKO-QS Bundeskonferenz Qualitätssicherung im Gesundheits- und PflegewesenBVPG Bundesvereinigung Prävention und GesundheitsförderungBZÄK BundeszahnärztekammerBZgA Bundeszentrale für gesundheitliche AufklärungCACH Canadian Audit Congenital HeartCAPI Computer-Assistiertes Persönliches Interview


CAVE-Check Prüfung auf bestimmte arzneimittelbezogene Probleme im Zusammenhang mit dem Alter, dem Geschlecht oder bestimmten Erkrankungen wie Allergien

CCM Chronic Care-ModellCF Cystic fibrosis CIRS Cumulative Illness Rating ScaleCMN Community Medicine NurseCMS Children’s Medical ServicesCME continuing medical educationCONTENT Continuous Morbidity Registration Epidemiologic NetworkCOPD Chronisch Obstruktive LungenerkrankungDALYs disability adjusted life years DART Deutsche Antibiotika-ResistenzstrategieDDD defined daily dosesDEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und FamilienmedizinDELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-BewertungDETECT Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of TreatmentDFG Deutsche ForschungsgemeinschaftDGAZ Deutsche Gesellschaft für AlterszahnmedizinDGE Deutsche Gesellschaft für ErnährungDGK Deutsche Gesellschaft für KardiologieDHP Deutschen Herz-Kreislauf-PräventionsstudieDHS Deutschen Hauptstelle für SuchtfragenDIW Deutsches Institut für WirtschaftsforschungDJI Deutsches Jugendinstitut e. V.DKG Deutsche KrankenhausgesellschaftDKV Deutsche Krankenversicherungdl DeziliterDNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der PflegeDMP Disease Management-ProgrammDMS Deutsche MundgesundheitsstudieDPV Diabetessoftware für prospektive VerlaufsdokumentationDRG Diagnosis Related GroupsDRK Deutsches Rotes KreuzDSB Deutscher SportbundDSM Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (Diagnostisches und

Statistisches Handbuch Psychischer Störungen)DZA Deutsches Zentrum für AltersfragenEBHC Evidence Based Health CareEMAH Erwachsene mit angeborenen HerzfehlernEMEA European Medicines AgencyEBM Einheitlicher BewertungsmaßstabEPO Exclusive Provider OrganisationsEsKiMo Ernährungsstudie als KiGGs-ModulEU European Union (Europäische Union)EU/BU Erwerbsunfähigkeit/BerufsunfähigkeitEUROPEP European Task Force on Patient Evaluations of General Practice CareEUROSTAT Statistisches Amt der Europäischen Gemeinschaften FFS Fee-for-service


G GrundimmunisierungGA Gutachten (des SVR)GAA Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie e. V.G-BA Gemeinsamer BundesausschussGBE GesundheitsberichterstattungGEK Gmünder ErsatzKasseGKV Gesetzliche KrankenversicherungGKV-OrgWG Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen KrankenversicherungGKV-WSG GKV-WettbewerbsstärkungsgesetzGMCT Greater Metropolitan Clinical TaskforceGMG GesundheitssystemmodernisierungsgesetzGMK GesundheitsministerkonferenzGP General PractitionerGOÄ Gebührenordnung für ÄrzteGRV Gesetzliche RentenversicherungGStel03 telefonischer GesundheitssurveyGSG Gesundheitsstrukturgesetz GUCH Grown up with congenital heart diseaseHb HämoglobinHB Hepatitis BHbA1c GlykohämoglobinHBSC Health Behavior in School-aged ChildrenHCFA Health Care Financing AdministrationHeimG HeimgesetzHib Haemophilus influenzae Typ bHIV Humanes Immundefizienz-VirusHKS Hyperkinetische StörungHMG hierarchische MorbiditätsgruppeHMO Health Maintenance OrganizationHMR home medication reviewHPV Humanes Papilloma VirusHNO Hals-Nasen-OhrenHZV Hausarztzentrierte VersorgungIACFA International Association of Cystic Fibrosis AdultsIARC International Agency for research on cancerICD International Statistical Classification of Diseasases and Related Health ProblemsICED Index of Coexisting DiseaseICPC International Classification of Primary CareIDF International Diabetes FederationIGeL Individuelle GesundheitsleistungenIGES Institut für Forschung und BeratungIGUK intergenerativer UnterstützungskoeffizientIhF Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen HausärzteverbandIPA Independent Physician AssociationIPV Inactivated Polio VaccineIQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im GesundheitswesenISEG Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung, HannoveriV integrierte Versorgung


IZBB Investitionsprogramm „Zukunft Bildung und Betreuung“JIA juvenile idiopathische ArthritisJQ JugendquotientKAMT Kölner Adaptive Multimodale TherapiestudieKBV Kassenärztlich BundesvereinigungKDA Kuratorium Deutsche AltershilfeKfH Kuratorium für Heimdialyse und NierentransplantationKHEntG KrankenhausentgeltgesetzKHG KrankenhausfinanzierungsgesetzKHK Koronare HerzkrankheitKiGGS Nationaler Kinder- und JugendgesundheitssurveyKita KindertagesstätteKJHG Kinder- und JugendhilfegesetzKJP Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutenKMK KultusministerkonferenzKORA Kooperative Gesundheitsforschung im Raum AugsburgKOSTA Koordinierungsstelle für die Weiterbildung zum Facharzt für Innere und AllgemeinmedizinKTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im GesundheitswesenKV Kassenärztliche VereinigungLEILA75+ Studie Leipzig Longitudinal Study of the AgedLHV Landelijke Huisartsen VereniginLKindSchuG Landesgesetz zum Schutz von Kindeswohl und KindergesundheitLVG Landeszentrale für Gesundheitsförderung in Rheinland-PfalzMCAD Medium-Chain Acyl-Coenzym A DehydrogenaseMCBS Medicare Current Beneficiary SurveysMCO Managed Care-OrganisationMDK Medizinischer Dienst der KrankenversicherungMDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der KrankenkassenMERIT-HF Metroprolol CR/LX Randomized Intervention Trial in Congestive Heart FailureMFA Medizinischer Fachangestelltermg MilligrammmmHg Millimeter QuecksilbersäuleMMR Masern, Mumps, RötelnMoPras Modellprojekt Mobile PraxisassistentinnenMPH MethylphenidatMRSA Methicillin-resistente StaphylokokkenMTA Medizinisch-technischer AssistentMTA Multimodal Treatment Study of Children with ADHDMuM Ärztenetz Medizin und MehrMUR Medicines Use ReviewMVZ Medizinisches VersorgungszentrumNAP Nationaler AktionsplanNAPRTCS North American Pediatric Renal Transplant Cooperative StudyNCQA National Committee for Quality AssuranceNFP Nurse-Family Partnership ProgramNGOs NichtregierungsorganisationenNHG Nederlands Huisartsen GenootschapNHS National Health Service


NIH National Institutes of HealthNSAR nicht-steroidale AntirheumatikaNSW New South WalesNZFH Nationale Zentrum Frühe HilfenOECD Organisation for Economic Co-operation and DevelopmentÖGD Öffentlicher GesundheitsdienstON TRAC Taking Responsibility for Adolescent/Adult CareOR Odds RatioOTC Over The CounterP4P pay for performancePBM Pharmaceutical Benefit ManagementPEG Perkutane endoskopische GastrostomiePEP Präventionsprogramm für Expansives ProblemverhaltenPflegeVG Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz)PfWG Pflege-Weiterentwicklungsgesetz PHC Primary health carePHO Physicians Hospital OrganisationPIM Potentially Inappropriate MedicationPKS Polizeiliche KriminalstatistikPKV Private KrankenversicherungPOS Point of Service ProgrammePP Psychologische PsychotherapeutenPPO Preferred Provider OrganizationPPV Private PflegeversicherungppV positive predictive valueppW positiver prädiktiver WertPQsG Pflege-QualitätssicherungsgesetzPR Public RelationsPSA Pseudomonas aeruginosaPSAP Physician Shortage Area ProgramPSI PatientensicherheitsindikatorPUK potenzieller UnterstützungskoeffizientPUMA Paediatric Marketing AuthorisationPVP Primärversorgungs-PraxisQIP Qualität in der PräventionQM QualitätsmanagementQOF Quality and Outcomes FrameworkQPR Qualitätsprüfungs-RichtlinienRALES Randomized Aldactone Evaluation StudyRCGT Royal College of General PractitionersRCT randomisierte kontrollierte StudieREVIS Reform der Ernährungs- und Verbraucherbildung in allgemein bildenden SchulenRKI Robert Koch InstitutRLV RegelleistungsvolumenROG RaumordnungsgesetzRSA RisikostrukturausgleichS StandardimpfungenSÄVIP Studie zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen


SARS Severe Acute Respiratory SyndromeSCHAAZ Schaafheimer Arzt- und ApothekenzentrumSDQ Strengths and Difficulties QuestionnaireSG Sondergutachten (des SVR)SGB SozialgesetzbuchSM Standardimpfungen für MädchenSMR standardisierte MortalitätsratioSOLVD Studies Of Left Ventricular DysfunctionSPV Soziale PflegeversicherungSPZ Sozialpädiatrisches ZentrumStaBu Statistisches BundesamtSTIKO Ständige ImpfkommissionSTOPP screening tool of older person's potentially inappropriate prescriptionsSVR SachverständigenratT TetanusTEAM Transfer of Expertise on rAre Metabolic diseasesTART Testikulärer adrenaler ResttumorTHOP Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem ProblemverhaltenUAW unerwünschte ArzneimittelwirkungUGOM Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte GmbHUN United Nations (Vereinte Nationen)UNICEF The United Nations Children’s FundUSPSTF U.S. Preventive Services Task ForceVÄndG VertragsarztrechtsänderungsgesetzVdAK/AEV Verband der Angestellten-Ersatzkassen/Arbeiterersatzkassen (bis 2008)VdEK Verband der Ersatzkassen (neuer Name des ehem. VdAK/AEV seit 2009)VERAH Versorgungsassistentinnen in der HausarztpraxisVmF Verband medizinischer FachberufeWHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)WIdO Wissenschaftliches Institut der AOKWONCA World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General

Practioners/Family PhysiciansWS WintersemesterWZB Wissenschaftszentrum Berlin für SozialforschungZI Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung


Vorwort

Mit diesem Gutachten kommt der Sachverständigenrat dem Auftrag der Bundes-ministerin für Gesundheit vom November 2007 nach, ein Sondergutachten zumThema „Generationenspezifische Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft deslängeren Lebens“ zu erstellen.

Im Rahmen der Erstellung des Gutachtens hat der Rat eine Vielzahl von Gesprächengeführt und wertvolle Anregungen erhalten. Er konnte jederzeit fachkundige Infor-mation im Bundesministerium für Gesundheit einholen. Zahlreiche Bundes- undLandesministerien, Verbände und Institutionen haben sich auch an schriftlichen Be-fragungen durch den Rat beteiligt. Ihnen allen sei an dieser Stelle sehr herzlich ge-dankt.

Für die Erstellung von Expertisen, die der Rat in Auftrag gegeben hat und die in dasGutachten eingeflossen sind, dankt der Rat Herrn Prof. Harald Abholz und HerrnDr. Christian Lerch vom Universitätsklinikum Düsseldorf; Herrn Prof. Dr. ReinhardBusse, MPH, Herrn Sebastian Haller, Herrn Marcial Velasco-Garrido und FrauDr. Annette Zentner, MPH, vom Fachgebiet Management im Gesundheitswesen derTU Berlin; Frau Dr. Bärbel-Maria Kurth, Frau Dr. Kerstin Horch und der gesamtenAbteilung Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie des Robert Koch-Insti-tuts; Frau Prof. Dr. Doris Schaeffer, Herrn Dr. Andreas Büscher und Herrn Dr. KlausWingenfeld vom Institut für Pflegewissenschaft der Universität Bielefeld; HerrnProf. Jürgen Windeler, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes der GKV.

Für wichtige Anregungen und Hinweise bedankt sich der Rat auch bei HerrnProf. Dr. oec. Volker Amelung, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Ge-sundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover; Herrn Prof.Dr. Ullrich Bauer, School of Public Health der Universität Bielefeld; Frau Prof.Dr. Erika Baum, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und RehabilitativeMedizin der Universität Marburg; Herrn Prof. Dr. Wolf-Dieter Brettschneider; HerrnProf. Dr. Hans Josef Böhles, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universi-tätsklinik Frankfurt; Herrn Prof. Dr. Norbert Donner-Banzhoff, Abteilung für Allge-meinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Universität Marburg; HerrnProf. Dr. Raimund Geene, Hochschule Magdeburg-Stendal; Herrn Prof. Dr. JochenGensichen, MPH, Institut für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Jena; FrauDr. Katja Götz, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Univer-sitätsklinikum Heidelberg; Herrn Dr. med. Wolfram Hartmann, Berufsverband derKinder- und Jugendärzte; Herrn Dr. Christopher Hermann, AOK Baden-Württem-berg; Herrn Prof. Dr. Heiner Keupp, Ludwig-Maximilians-Universität München;Herrn Prof. Dr. Thomas Klingebiel, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin derUniversitätsklinik Frankfurt; Frau Dr. Antje Köster-Schmidt, Landeszahnärztekam-mer Hessen, Frankfurt; Frau Melanie Lisac, Bertelsmann Stiftung, Gütersloh; FrauMelanie Mark, Westsächsische Hochschule Zwickau (FH); Frau Prof. Dr. med.Gisela Offner, Abteilung Pädiatrische Nierenerkrankungen der Medizinischen Hoch-schule Hannover; Frau Martina Oldhafer, MBA, Programmleitung, KfH Kuratoriumfür Dialyse und Nierentransplantation, Hannover; Frau Dr. Dorothea Osenberg, Ab-teilung für Allgemeinmedizin der Ruhruniversität Bochum; Frau Eva Reinert, Diplo-mandin an der Universität Köln; Herrn Christoph J. Rupprecht, AOK Rheinland/Hamburg; Frau Sophia Schlette, MPH, Bertelsmann Stiftung, Gütersloh; HerrnDipl.-Geogr. Claus Schlömer, Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung (BBR);Herrn Prof. Dr. Martin Schrappe, Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Universitäts-klinik Kiel; Herrn Dipl.-Geogr. Martin Spangenberg, Bundesamt für Bauwesen undRaumordnung (BBR); Herrn Prof. Dr. Joachim Szecsenyi, Abteilung Allgemeinme-dizin und Versorgungsforschung, Universität Heidelberg; Herrn Prof. Dr. Maik Win-ter, Fakultät für Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege der Hochschule Ravensburg-Weingarten.

Der Rat dankt auch den Mitarbeitern an den Lehrstühlen und Institutionen der Rats-mitglieder, insbesondere: Herrn Dipl.-Soz. Martin Beyer, Institut für Allgemeinme-dizin der Universität Frankfurt; Frau Dr. Susanne Dettmer, Institut für MedizinischeSoziologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin; Frau Dr. med. Anja Dieterich,MPH, Forschungsgruppe Public Health im Wissenschaftszentrum Berlin für Sozial-


forschung (WZB); Frau Dr. Dagmar Dräger, Institut für Medizinische Soziologie derCharité-Universitätsmedizin Berlin; Frau Dr. med. Antje Erler, MPH, Institut fürAllgemeinmedizin, Frankfurt am Main; Herrn Dr. P.H. Falk Hoffmann, MPH, Zen-trum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen; Frau Gisela Kassner, Institutfür Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main; Herrn Dr. rer. pol. Michael Noweski,Forschungsgruppe Public Health im Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialfor-schung (WZB); Frau Katrin Pieper, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der UniversitätBremen; Herrn Diplom-Volkswirt Michael Popp, Universität Mannheim, Lehrstuhlfür Volkswirtschaftslehre; Herrn Dr. med. Hans-Michael Schäfer, Institut für Allge-meinmedizin, Frankfurt am Main; Frau Dr. Liane Schenk, Institut für MedizinischeSoziologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin; Frau Diplom-Volkswirtin GloriaSchmidt, Universität Mannheim, Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre; Herrn RolandWindt, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen; Frau Edda Würde-mann, MPH, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen.

Für die Erarbeitung und Durchsicht wichtiger Teile und für die Endredaktion desGutachtens konnte sich der Rat, wie schon in der Vergangenheit, auf die wissen-schaftlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Geschäftsstelle stützen. Zu ihnengehören Herr Kai-Uwe Beger, M.A.; Frau Sarah Dauven, M.Sc.; Frau Dr. med. NejlaGültekin, MPH; Frau Karin Höppner MSc; Herr Dr. rer. pol. Ronny Wölbing und alsLeiter der Geschäftsstelle Herr Dr. oec. Dipl.-Volksw. Lothar Seyfarth (bis Dezem-ber 2008) und Frau Dr. Birgit Cobbers (seit Februar 2009). Für ihr außergewöhnli-ches Engagement und ihre tatkräftige und sehr sachkundige Unterstützung gebührtihnen besonderer Dank.

Der Rat dankt außerdem Frau Anette Bender, die mit großer Sorgfalt und Geduld dietechnische Herstellung der Gutachtenbände bewältigte. Schließlich dankt der RatFrau Sabine VanDenBerghe und Frau Annette Wessel für die Unterstützung der Ar-beit des Rates in der Geschäftsstelle.

Wenn im Gutachten bei der Bezeichnung von Personengruppen, Gesundheitsberufenund anderen Kollektiven die männliche Form verwendet wird, so sind damit selbst-verständlich Frauen und Männer gemeint. Die Verwendung der kürzeren männlichenForm dient ausschließlich der besseren Lesbarkeit.

Alle verwendeten Markenzeichen und -namen sind Eigentum der jeweiligen Inhaber.Auf eine weitere Kennzeichnung der Markenzeichen und -namen wurde bei derenVerwendung zum Zweck der besseren Übersicht und Lesbarkeit verzichtet.

Für Fehler und Mängel des Gutachtens trägt der Rat die Verantwortung.

Bonn, im Mai 2009

Ferdinand M. Gerlach Gerd Glaeske Marion Haubitz

Adelheid Kuhlmey Rolf Rosenbrock Matthias Schrappe

Eberhard Wille


1 Einleitung: Generationenspezifische Versorgung als Koordinationsproblem

1.1 Koordinationsdefizite im Zentrum des Gutachtens

1. Obgleich das deutsche Gesundheitswesen im interna-tionalen Vergleich insgesamt keineswegs schlecht ab-schneidet, leidet die Versorgung an vielfältigen Koordina-tionsdefiziten. Im inhaltlichen und methodischenAnschluss an die beiden vorangegangenen Gutachten the-matisiert dieses Sondergutachten wiederum spezielle Ko-ordinationsprobleme im deutschen Gesundheitswesen,d. h. entsprechende Anforderungen an eine effiziente undeffektive Versorgung, noch bestehende Defizite und Lö-sungsmöglichkeiten. Dabei ging es in den bisherigen Gut-achten um die Integration der bis dahin weitgehend seg-mentierten Leistungssektoren des ambulanten undstationären Bereichs sowie der Rehabilitation und Pflege.Im Rahmen dieser Integrationsprozesse spielten sowohlzielgerichtete Präventionsmaßnahmen als auch die Gene-rierung und Implementierung von Leitlinien eine wich-tige Rolle. Inzwischen erlangten in der Gesundheitsver-sorgung die Leitlinien einen beachtlichen Stellenwert undauch die sektorale Koordination vermochte unbeschadetnoch bestehender Schwächen bzw. Verbesserungspoten-ziale gewisse Fortschritte zu verzeichnen. Diesen sektora-len Integrationsaspekt ergänzte das Gutachten 2007 umReformvorschläge für eine effizientere Koordination derBerufsgruppen und setzte damit eine vielfach kontroversgeführte Diskussion in Gang, die inzwischen an Breiteund Intensität noch zunahm.

Die Beschäftigung mit einer integrierten, transsektoralenVersorgung und den Leitlinien sowie mit einer Kooperationder Berufsgruppen unter Effizienz- und Effektivitätsaspek-ten machte bereits deutlich, dass die mit dem absehbarendemografischen Wandel einhergehenden Verschiebungendes Morbiditätsspektrums zielgerichtete Veränderungender bisherigen Strukturen im deutschen Gesundheitswesenerfordern. Neben der Akutversorgung der Bevölkerungbesteht die wohl wichtigste Aufgabe künftig in einer ad-äquaten Versorgung von chronisch und mehrfach erkrank-ten Patienten in einer älter werdenden Bevölkerung. EineLeitlinien-gestützte Versorgung bedarf einer entsprechen-den Anpassung an die Multimorbidität der Patienten. Dieswirft die Frage nach einer generationenspezifischen Ver-sorgung auf, die den Kriterien der Effizienz und Effektivi-tät bzw. Qualität sowie Nachhaltigkeit genügt. Eine solcheVersorgung, die bereits u. a. mit präventiven Maßnahmenim Kindesalter ansetzt, die Patienten bei den altersspezifi-schen Übergängen optimal begleitet und im hohen Alter pro-blembezogen versorgt und betreut, steht im Mittelpunkt die-ses Sondergutachtens. Der Gesundheitsversorgung stellt sichdamit die in integrativer Hinsicht anspruchsvolle Aufgabe,hausärztliche und fachärztliche, ambulante und stationäresowie pflegerische Behandlungsleistungen im Rahmen ei-

ner interdisziplinären Kooperation mit Präventionsmaß-nahmen, der Rehabilitation, der Arzneimitteltherapie so-wie mit Leistungen von sozialen Einrichtungen undPatientenorganisationen ziel- und funktionsgerecht zu ver-zahnen.

Die demografische Entwicklung führt in Zukunft nicht nurzu Verschiebungen zwischen den Alterskohorten, sondernauch zu gesundheitspolitisch relevanten Veränderungenzwischen den Bundesländern sowie innerhalb von diesenzwischen städtisch und ländlich geprägten Siedlungsräu-men. Die flächendeckende Sicherstellung einer qualitativhochwertigen Versorgung in ländlichen Räumen, insbe-sondere in den strukturschwachen Regionen der ostdeut-schen Bundesländer bildet künftig eine zentrale Heraus-forderung der Gesundheitspolitik. Es erscheint dahererforderlich, die wünschenswerte populationsorientierteVersorgung sowohl unter generationenspezifischen alsauch unter regionalen Aspekten zu beleuchten, was dieKoordinationsaufgabe um eine Dimension erweitert undinhaltlich anspruchsvoller gestaltet. Das in diesem Sonder-gutachten vorgeschlagene Zukunftskonzept besteht in ei-ner koordinierten, generationenspezifischen und nach re-gionalen Gegebenheiten und Bedürfnissen differenziertenGesundheitsversorgung. Ein fortlaufendes Monitoring,das sich u. a. auf regionale Qualitätsindikatoren in Verbin-dung mit einem entsprechenden Benchmarking stützt,kann hier der Früherkennung von Versorgungsengpässenund qualitativen Defiziten dienen.

Das vorliegende Gutachten fügt somit bei der Suche nachder jeweils effizienten und effektiven sowie nachhaltigenGesundheitsversorgung der generationenspezifischen Per-spektive noch einen regionalen Bezug hinzu. Zugleich giltes, die in früheren Gutachten geforderte sektorale Koordi-nation sowie jene zwischen den Berufsgruppen hinrei-chend zu berücksichtigen, d. h. zu den beiden zuvor schonbehandelten Koordinationsaufgaben treten mit diesemGutachten noch zwei weitere hinzu. MehrdimensionaleKoordination stellt damit aus Sicht des Rates das leitendePrinzip einer zielorientierten künftigen Gesundheitsver-sorgung dar. Die Mehrdimensionalität der anvisierten Ko-ordination erfordert vielfach komplexe und teilweise auchkomplizierte Anpassungsprozesse bestehender Struktu-ren. Im Sinne einer effizienten und effektiven Gesund-heitsversorgung sollten sich alle Beteiligten diesen He-rausforderungen jedoch stellen.

1.2 Demografische Herausforderungen der künftigen Gesundheitsversorgung

2. Die absehbare demografische Entwicklung führt zueiner spürbaren Alterung der Gesellschaft und in diesemKontext insbesondere zu einem stark anwachsenden An-teil hochbetagter Menschen. Infolge einer Verschiebung


der Alterskohorten steht künftig einer steigenden Nach-frage nach Gesundheitsleistungen ein schrumpfendes Ar-beitskräftepotenzial gegenüber, das die erforderlichenLeistungen zu erbringen vermag. Da die Patienten die Ge-sundheitsversorgung überwiegend ortsnah benötigen unddie Erbringung ambulanter und stationärer Leistungen ent-sprechend mit regionalem Bezug stattfindet, erfordert einerealitätsnahe Analyse, auch die Entwicklung der demogra-fischen Strukturen in den einzelnen Bundesländern zu be-trachten und hieraus spezifische Konsequenzen zu ziehen.Die demografische Entwicklung löst aber nicht nur ge-sundheitspolitisch relevante Veränderungen zwischenBundesländern aus, sondern auch innerhalb von Bundes-ländern zwischen verschiedenen Siedlungsstrukturen undhier insbesondere zwischen städtisch und ländlich gepräg-ten Räumen. Die Aufgabe einer flächendeckenden Sicher-stellung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversor-gung stellt sich künftig grundsätzlich in ländlichenRäumen, aber in besonderem Maße in den strukturschwachenRegionen der ostdeutschen Bundesländer. Dabei verschärftdie Entwicklung der Altersstruktur der im GesundheitswesenBeschäftigten die Herausforderung der Gesundheitspolitik,eine generationenspezifische Versorgung sicherzustellen,die den Kriterien der Nachhaltigkeit, Effizienz und Effek-tivität genügt.

Die bei einer steigenden Lebenserwartung hinzugewon-nenen Lebensjahre erhöhen grundsätzlich die gesundheit-lichen Outcomes und damit die Wohlfahrt der Menschen.Dies geschieht allerdings in stärkerem Maße bei gesundverbrachten zusätzlichen Lebensjahren. Verglichen mitder These von der Morbiditätsexpansion erleichtert jeneder Morbiditätskompression zwar ceteris paribus die Fi-nanzierung der Gesundheitsversorgung, ohne Kenntnisder künftigen Krankheits- und Sterbekosten lassen sichaber keine fundierten Aussagen über die Ausgabeneffektemachen, die von einer steigenden Lebenserwartung aus-gehen. Bei im Zeitablauf stark zunehmenden Sterbekos-ten kann auch eine Morbiditätskompression mit einemWachstum der Gesundheitsausgaben einhergehen und beieiner Kostensenkung als Folge wirksamer tertiärer Prä-ventionsmaßnahmen muss eine Morbiditätsexpansionkeinen Ausgabenanstieg verursachen.

1.3 Spezielle Versorgungsanforderungen bei Kindern und Jugendlichen

3. Der gute Gesundheitszustand der großen Mehrzahlder in Deutschland aufwachsenden Kinder darf nicht da-rüber hinwegtäuschen, dass ein Fünftel eines jeden Ge-burtsjahrgangs – das sind 140 000 Kinder pro Jahr – miterheblichen, vor allem psychosozialen Belastungen undgravierenden Defiziten an materiellen und sozialen Res-sourcen aufwächst. Der soziale Gradient bei der Vertei-lung gesundheitlicher Lebenschancen zeigt sich in Kind-heit und Jugend zwar noch nicht so ausgeprägt wie imErwachsenenalter, er beginnt sich aber bereits in diesenfrühen Lebensphasen zu manifestieren. In der Verbesse-rung der gesundheitlichen Chancen für den weiteren Le-benslauf dieser Kinder liegt eine zentrale Herausforde-rung der Gesundheitspolitik. Sie geht weit über dieKrankenversorgung und die gesetzliche Krankenversi-

cherung (GKV) hinaus und verweist auf die gesundheits-politische Verantwortung auch anderer Politikbereiche,insbesondere der Bildungs-, Familien-, Sozial- und Ar-beitsmarktpolitik. Die wichtigsten Faktoren, die diesesRisiko erklären – das zeigt die Auswertung des Kinder-und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), die das RobertKoch-Institut für den Rat vorgenommen hat – finden sichin einer ungünstigen Lebenslage der Eltern und machenderen Kinder besonders vulnerabel. In Anlehnung an dasauch in der Armuts- und Reichtumsberichterstattung derBundesregierung verwendete Leitbild der „Verwirkli-chungschancen“ hat der Rat dazu vier gesundheitspoliti-sche Zielsetzungen formuliert: (1) Sicherung einer dieExistenz sichernden sowie die Teilhabe am gesellschaftli-chen Leben ermöglichenden Güterausstattung. (2) Förde-rung der Motivation zu einem dem Stand der Möglichkei-ten entsprechenden Umgang mit Gesundheit/Krankheit,Behinderung sowie mit Bildungsangeboten etc. (3) Her-stellung bzw. Sicherung des Zugangs zum Gesundheits-und Bildungssystem, zum Arbeitsmarkt und zu berufli-cher Entwicklung, Zugang zu armutsfesten Sozialleistun-gen, zur Sicherheit vor Gewalt und Kriminalität, zu einerökologisch nachhaltig funktionsfähigen Umwelt sowiezur politischen Teilhabe. (4) Herstellung und Sicherungder Transparenz über die Möglichkeiten der Inanspruch-nahme zu Förderungen und Leistungen.

Bundes- und Landesregierungen sowie die GKV undNichtregierungsorganisationen versuchen in den letztenJahren verstärkt, dem Problem wachsender Ungleichheitdurch (kompensatorische) Primärprävention und Gesund-heitsförderung zu begegnen. Trotz der beeindruckendenVielzahl und Dynamik der Programme weisen sie abernach wie vor gravierende Defizite in der Zielgruppenori-entierung, bei der Gewichtung und Ausstattung von le-bensweltbezogenen Projekten sowie in der Qualitätssiche-rung auf. Da sowohl die Optimierung der Interventionenals auch die Entwicklung angemessener Methoden derQualitätssicherung offene und aufeinander bezogeneLernprozesse bilden, bedarf es der organisatorischen Un-terstützung dieser Lernprozesse durch ein Kompetenzzen-trum für Qualitätssicherung in der Prävention. Zudemkönnte eine bessere Koordinierung zwischen Bundesres-sorts sowie zwischen Bund und Ländern Synergien freile-gen.

Für eine Zunahme von Vernachlässigung sowie physischerund psychischer Gewalt gegen Kinder gibt es keine ver-lässlichen Anhaltspunkte. Trotzdem stellt dies nach wievor ein sehr gravierendes Gesundheitsproblem dar. EineAnalyse der institutionellen und rechtlichen Instrumentedes Kinderschutzes zeigt, dass sich die Effektivität diesesgrundsätzlich gut strukturierten Systems durch Verbesse-rungen in der materiellen Ausstattung und der Qualifika-tionsstruktur sowie in den Kooperationen noch erhöhenließe. Die ärztlichen Früherkennungsuntersuchungen sindin ihrer momentanen Ausgestaltung kein zielgerichtetesInstrument im Hinblick auf die Erkennung oder Verhinde-rung von Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung.

Die medizinische Prävention für Schwangere und Kinder(Früherkennung und Impfungen) ist in Deutschland im


Wesentlichen gut ausgebaut. Es existieren allerdings De-fizite hinsichtlich der Evidenz der Wirksamkeit und desNutzens sowie der Qualitätssicherung. Diesbezüglich be-stehen hohe Erwartungen an die derzeit laufende Überar-beitung entsprechender Richtlinien durch den Gemeinsa-men Bundesausschuss. Den Diskussionen über denLeistungskatalog für Früherkennungen nach § 25 SGB Vfehlt ein eindeutiger rechtlicher Rahmen und bei der Neu-zulassung von Impfungen ein hinreichend transparentesVerfahren. Der geringeren Inanspruchnahme von Vorsor-geleistungen durch sozial benachteiligte Kinder kann dieErprobung international bewährter Interventionen entge-genwirken.

Bei der insgesamt gut ausgebauten Arzneimittelversor-gung der Kinder in Deutschland bestehen Defizite derStruktur- und Prozessqualität auf den Stufen Entwicklung,Zulassung und Anwendung. Seltene (Kinder-)Krankhei-ten (orphan diseases) sind therapeutisch und pharmazeu-tisch zu wenig erforscht, hier scheinen nur unzureichendematerielle Anreize für die pharmazeutische Industrie zubestehen. Da viele bei Kindern und Jugendlichen ange-wendeten Arzneimittel nicht für diese Altersgruppe er-probt und zugelassen sind, bedarf es der raschen Umset-zung der entsprechenden EU-Richtlinie von 2007. Auf derEbene der Anwendung findet sich (immer noch) ein unbe-gründeter Einsatz von Psychostimulanzien sowie von An-tibiotika bei Virusinfekten.

Für eine generelle Zunahme psychischer Störungen undErkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutsch-land gibt es keine verlässlichen Anhaltspunkte. Parallelzum Rückgang der Geburten nehmen die Kapazitäten derpsychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgungfür diese Altersgruppen zu. Trotzdem wird vielfach Un-terversorgung beklagt, doch auch für regionale Überver-sorgung finden sich Anzeichen. Forschungsbedarf bestehtweiterhin zu Ätiologie und Determinanten psychischerStörungen, zur primären und sekundären Prävention, zurDiagnostik und Indikationsstellung sowie zur Qualität derunterschiedlichen Therapien und Konzepte. Als Leitbildder Versorgungsplanung gilt ein differenziertes Angebotfür psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche, das diePotenziale von Selbst

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