Devicetherapie

bei Herzinsuffizienz:

Update 2008

Uta C. Hoppe

Klinik III für Innere MedizinUniversität zu Köln

Hoppe et al. Z Kardiol 2005;94:488

Zipes et al. Circulation 2006;114:e385

CRT & ICD bei Herzinsuffizienz

- CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV,

QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie),

Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert:

Mortalitäts- + Morbiditätssenkung

Evidenzgrad IA

- ICD zur Sekundärprävention

- ICD zur Primärprävention bei EF 35% & NYHA II-III

Evidenzgrad IB

Evidenzgrad IA

Hoppe et al. submitted

Pulmonalarterielles Druckmeß-Device

Nicht-invasive PA-Kurve PA-Druck: CRT-Effekt

Devicetherapie bei Herzinsuffizienz

- Kardiale Kontraktilitätsmodulation

(CCM, Cardiac Contractility Modulation)

- Perkutane Mitralannuloplastie

bei funktioneller Mitralinsuffizienz

Update 2008

Wahrnehmung lokaler Aktivität

Abgabe nicht-exzitatorischer Signale während der Refraktärzeit

Verzö

geru

ng

Impu

lsdau

er

Amplitude

• Verlängerung des Aktionspotenzials (AP)

• Verstärkung der Amplitude des AP

• Erhöhung des Ca2+ Einstroms in die Zelle

• Beteiligung des Sarkroplasmatischen Retikulums (SR)

EKG

CCM Signal

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) Das Konzept

CCM-Effekt auf intrazelluläres Kalzium

0 250 5000

25

50

75

100

Baseline +CCM

Time (ms)

LV

P (

mm

Hg

)

Baseline +CCM0

25

50

75

100 *

0 2500.0

0.5

1.0

1.5

2.0 Baseline +CCM

Time (ms)Baseline +CCM

[Ca2

+] i

(μM

)

[Ca2

+] i

(μM

)

0

1

2

LV

P (

mm

Hg

)

Hämodynamischer Effekt bei HerzinsuffizienzCCM im Hundemodel

(Sabbah et al)

CCMMuskelkraft

60 m

mH

g

150

0 m

mH

g/s

200ms 200ms

CCM

Kontrolle dp/dt

LV- Druckkurve LV-Druckanstieg

IPG

CCM Sonden

Atriale Sonde

ICD Sonde

Wieder aufladbares System:Kardiale Kontraktilitätsmodulation

OPTIMIZERTM System

Akuter Effekt des CCM Signalsdp/dt Anstieg um 17% (Baseline=370mmHg/s)

Patient: IL 04-10-02

LV Druck

EKG

dp/dt

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

Wieder aufladbares System:Kardiale Kontraktilitätsmodulation

Aufladen des Optimizer III1x/ Woche

Aktivitäten:• TV schauen• Lesen • etc.

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

- Prospektive, randomisierte, doppelblinde

Cross-over-Studie (12 Wochen an/aus)

- Systolische Herzinsuffizienz (EF 35%), NYHA II-III, SR

- KEINE CRT-Kriterien

- Optimale Pharmakotherapie

Endpunkt: Belastungstoleranz, Lebensqualität

FIX-CHF-4 Studie

p=0.05

CCM-Effekt auf Belastungstoleranz

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

Gruppe 1 Gruppe 2

VO

2 (m

l/kg

/min

)

Phase I

Phase II

Baseline 12 Wks 24 Wks-0.8

-0.4

0.0

0.4

0.8 On First Off First

DV

O2

(m

l/kg/

min

)

~0.8 ml

Maximale VO2-Aufnahme unter Belastung

CCM-Effekt auf Lebensqualität

Baseline 12 Wks 24 Wks-15

-10

-5

0 On First

Off First

DM

LWH

FQ

-15

-10

-5

0

5

On First

Off First

Phase II

M

LW

HF

Q Phase I

p=0.03

~7

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

“Putting Things Into Perspective”

(AT)

CCM beinorm. QRS

CRT beibreitem QRS-Komplex

(AT)

FIX-H

F-5(I)

FIX-H

F-4

CONTAK CD

MIR

ACLE ICD

MIR

ACLE

MUSTIC

0.0

0.5

1.0

VO

2 (m

l O

2/kg

/min

)

“Reverse Remodeling” bei Herzinsuffizienz unter CCM

CM Yu et al; AHA 2007

50%

60%

70%

80%

90%

100%

110%

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Duration (months)

Su

rviv

al

Group 1 (ON )

Group 2 (OFF )

Ereignisrate Ende Phase 1: 77.5% Kontrolle vs. 68% CCMHospitalisation: 20 Kontrolle vs. 14 CCMTod: 1 Kontrolle vs. 0 CCM

Ereignisfreies Überleben

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

CCM-Therapie:

- verbessert Belastungstoleranz und Lebensqualität bei

systolischer Herzinsuffizienz NYHA II-III

- hat keinen negativen Effekt auf das Überleben

(positiver Trend)

- verbessert LV-Größe und -Funktion

- verbessert pathologische Genexpression

sinnvoll bei Patienten ohne CRT-Kriterien

MI Schweregrad & Prognose bei CHF

Koelling TM Am Heart J 2002

1.0

0.8

0.6

0.4

0.216001200800400

Tage

Üb

erle

ben

keine/mild

mittelgradig

hochgradig

Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz

“Attractiveness of Coronary Sinus Approach”

Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz

Potentielle Herausforderung

Challenge #2. Variable Distanz zwischen CS & Klappenannulus

Challenge #1. Nähe der Circumflex Arterie

Implantation eines MI-Devices

Baseline DemographicsBaseline DemographicsAll Attempted Patients (n=43)All Attempted Patients (n=43)

AMADEUS™ Trial

Age 62.8 (24-81 yrs)

Gender M = 83.7% (36)

F = 16.3% (7)

NYHA Class II - 8

III - 32

IV - 3

EF 29.4% avg. (12.5 – 39.9)

MR

(TEE Procedure Baseline)

2+ = 11

3+ = 23

4+ = 9

LVEDD 67.0mm (50 – 92mm)

History of CAD 74%

History of PTCA 42%

Prior CABG 35%

History of Arrhythmias 42%

Perkutane Mitralannuloplastie

AMADEUS™ Procedural SuccessPermanent Implants

n=24

n=5n=1

• Success rate based on implants demonstrating acute MR reduction• No Implants are left in patients unless MR is reduced. • AMADEUS™ overall success rate= 70% / last 29 cases= 83%

83%

50%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Original CARILLON CARILLON™ XE - 2006cases

CARILLON™ XE - 2007cases

202-105 Implantation

1st device (10/20/80mm) 2nd device (10/20/80mm)

202-105 MI-Device im CS

Perkutane Mitralannuloplastie

Akute Intra-prozedurale MI-Reduktion

cm

cm2

ml

% A

rea

0,69

0,46

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00Vena Contracta

40

24

0

10

20

30

40

50

60Regurgitationsvolumen

EROA

MR Jet/LAA

MI-Reduktion im Mittel um 1 Schweregrad

0,33

0,19

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

45%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Perkutane Mitralannuloplastie

6-Minuten Gehtest

418393

333310

438

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

6MTW - 1 Month (n=21) 6MWT - 6 Month (n=5)

Baseline1 Mo.3 Mo.6 Mo.

Perkutane Mitralannuloplastie

NYHA Klassifikation

Baseline1 Mo.3 Mo.6 Mo.

2,0 2,0

2,82,8

1,8

0

1

2

3

4

1 Mo. (n=21) 6 Mo. (n=5)

Coronarsinus (CS) Zugang:

- Perforation (n=2); kein Implantationsversuch

Perikardpunktion / Ausheilung

- Dissektion (n=1); kein

Implantationsversuch

Keine spezifische Therapie /

Ausheilung

Transientes Lungeödem (n=1)

Perkutane Mitralannuloplastie

Peri-prozedurale Komplikationen

Perkutane Mitralannuloplastie

….. + CRT

Devicetherapie bei Herzinsuffizienz

- CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV,

QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie),

Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert.

- Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) ist Option bei

therapierefraktärer Herzinsuffizienz & normalem QRS-

Komplex

- MI-Device bei funktioneller Mitralinsuffizienz und fehlendem

OP-Ansatz wahrscheinlich sinnvoll

Update 2008

Einschluß- / Ausschlußkriterien

Einschluß:

• NYHA ≥ II• Funktionelle MI ≥ 2+• LVEF < 40%• 6-min Gehtest: 150m - 450m• Stabile Herzinsuffizienz-Medikation

Ausschluß:

• Kürzliche Hospitalisation wg. Revaskularisation, instabiler Angina

• Chronisches Vorhofflimmern mit HF >80/min

• Thrombus im linken Vorhofohr• Kreatinin > 2.2mg/dL• Gleichzeitig MI-Grad 2+ & NYHA II• Signifikante organische

Mitralklappen-Pathologie

Perkutane Mitralannuloplastie

Devicetherapie

bei Herzinsuffizienz:

Update 2008

Uta C. Hoppe

Klinik III für Innere MedizinUniversität zu Köln