DGKS Monika Wagner MSc MSc public health Das Schmerzempfinden von DialysepatientInnen bei der...

DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

Das Schmerzempfinden von DialysepatientInnen bei der Shuntpunktion

Auswirkungen durch

die Anwendung

von Kryotherapie

Wer kennt das nicht?



Hintergrund I

Ca. 300 Punktionen/Jahr

Europäische

Patientencharta

GuKG


Literaturrecherche I

Die Gefäßstudie (VASTUDY 2003) bezog sich auf 13.803 behandelte PatientInnen, 103 Zentren in 20 europäischen Ländern.

Die Punktionsmethoden verteilen sich wie folgt:• 9,7% Knopflochpunktion• 19,4% Strickleiterpunktion (lt. Literatur die zu

bevorzugende Methode!)• 29% Arealpunktion• 41,9% Auswahl des Punktionsortes direkt vor

der Punktion


Literaturrecherche II

Bei 47% der befragten Pflegepersonen gehen nicht auf die Schmerzempfindlichkeit des Pat. ein.

Was die Angst vor Schmerzen bei der Shuntpunktion angeht, zeigen sich 67% der Dialysepatienten unberührt. Bei 33% dagegen spielt die Schmerzangst eine große Rolle. (vgl. Feil et al., 2004, S.43ff).


Das Schmerzerleben I

Wie Schmerz erlebt wird, muss nicht im direktem Zusammenhang mit der Schwere der Schädigung stehen.

„Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn

der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat“ (McCaffery et al., 1997, S.12).


Das Schmerzerleben II

Schmerz-bezüge

KörperlicheAspekte

KulturelleAspekte

SozialeAspekte

SeelischeKognitiveAspekte

Faktoren, die das Schmerzerleben beeinflussen (vgl. Specht-Thomann/Sandner-Kiesling, 2005, S.61)


Punktionsschmerz I

• Beim Punktionsschmerz handelt es sich um einen akuten Schmerz, meist mit begrenzter Dauer.

• Dieser Schmerz hat meist einen erkennbaren Auslöser und endet in der Regel mit der Entfernung der Punktionskanüle bzw. mit der Heilung der Gewebeschädigung.


Punktionsschmerz II

• Ein inadäquates Schmerzmanagement bei einer Shuntpunktion kann über einen längeren Zeitraum bis zu einer Ablehnung der Nierenersatztherapie und damit verbunden zum Tod der Patientin oder des Patienten führen.

• Schmerzen zu ertragen heißt, Energie und Kraft gehen verloren, die dem Körper sonst für den Bewältigungsprozess einer chronischen Erkrankung zur Verfügung stehen würden.


Schmerztherapie

Nicht-medikamentöse Maßnahmen stellen ein wichtiges Element des Schmerzmanagements dar.

Diese Methoden sind eine wirkungsvolle Begleittherapie, da sie die Schmerzweiterleitung zum Gehirn unterbrechen oder zumindest positiv beeinflussen.

Grundsätzlich sind zwei Wirkmechanismen der nicht – medikamentösen Maßnahmen zu unterscheiden: die peripher und die zentral wirksamen Maßnahmen (vgl. Besendorfer, 2009, S.109ff).


Kryotherapie I

Durch die Temperatursenkung wird die Sensitivität herabgesetzt, wodurch die Haut und tiefer liegende Körperstellen wie Muskel und Gelenke nicht so schmerzempfindsam werden (vgl. Hermann, 2009, S.539ff).

Eine besonders intensive Form der Kälteanwendung, die Schmerzen sehr rasch lindert, ist die Eisanwendung


Kryotherapie II

Kontraindikationen für die Kryotherapie:• peripheren vaskulären Krankheiten, • arterieller Insuffizienz, Raynaud Syndrom, • ausgeprägten Herzkrankheiten und • Kälteallergien

(vgl. Osterbrink, 2000, S.314).

• Besondere Vorsicht ist auch bei Diabetikern, bei Polyneuropathie und Sensibilitätsstörungen geboten (vgl.Nadler et al.,2004, S.397).


Hypothese/Forschungsfrage

Ausgehend von der Hypothese, dass der Einsatz von Kryotherapie das Schmerzempfinden bei der Shuntpunktion reduziert, stellen sich folgende Forschungsfragen:

1. Hat der Einsatz von lokaler Kryotherapie 5 Minuten vor der Shuntpunktion eine Reduzierung der Schmerzintensität zur Folge?

2. Hat eine kontralateral angewandte Kryotherapie 5 Minuten vor und während der Shuntpunktion eine Schmerzreduzierung zur Folge?


Studiendesign

Für diese Studie wird ein Cross-over Design verwendet, wobei drei Messungen über den Schmerzgrad bei der Shuntpunktion durchgeführt werden. Eine Messung erfolgte ohne Kryotherapie, eine mit lokaler und eine mit kontralateraler Kälteanwendung.

Die PatientInnen werden randomisiert und das

Votum der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz wurde eingeholt.


Experimentelle InterventionExperimentelle Intervention:

1. 5 Minuten vor der Shuntpunktion und während der Shuntpunktion mit einem Eisakku, welcher in der nichttragende Shuntextremität (kontralateral) gehalten wird. Shuntpunktion von einer im Vorfeld instruierten und erfahrenen Pflegefachkraft Unmittelbar und nicht unter Einsicht der PunkteurIn wird die Schmerzintensität von der Forscherin ermittelt.

2. Messung der Schmerzintensität mit lokaler Kryotherapie.

Hier wird direkt am Shunt 5 Minuten vor der Punktion ein Eisakku aufgelegt und anschließend erfolgte die Messung des Schmerzwertes unter gleichen Bedingungen wie oben.


Kontrollintervention

Die Schmerzintensität wird nach der Shuntpunktion ohne Kälteanwendung unter denselben Voraussetzungen gemessen.

Die Abfolge der Interventionsart wird randomisiert.

Explorativ wurde noch erhoben: Alter und Geschlecht, die Lokalisation des Shunts, die Stärke der Punktionsnadel, die Schliffrichtung bei den Punktionen, der Schmerzmittelkonsum der Probanden, die Punktionstechnik und ob die Teilnehmerin oder der Teilnehmer Information über schmerzreduzierende Maßnahmen erhalten hat.


Biasminimierung• Punkteurin oder der Punkteur muss über eine hohe

professionelle Kompetenz verfügen.

• Die Nadelstärke wurde nicht festgelegt.

• Es werden keine neuen Punktionsstellen verwendet.

• Die punktierende Fachkraft wird ausführlich instruiert.

• Die Abnahme des Schmerzwertes wird sofort nach der Punktion und nicht unter Einsicht der/des Punktierenden durchgeführt.


Selektion der Probanden

Multicenterstudie:• Dialysestation Universitätsklinik

für innere Medizin• Dialyseinstitut Prim. Gießauf• Dialyse Graz-WestDas Einverständnis der jeweiligen ärztlichen Leiter und der

Pflegeleitung für die Durchführung der Studie wurde eingeholt und die PatientInnen von den Ärzten vor Ort nach Ein- und Ausschlusskriterien rekrutiert.

44 Dialysepatienten (Fallzahlberechnung)


Einschlusskriterien

• Alter über 18 Jahre, • Patientinnen und Patienten mit

einem problemlosen arteriovenösen,

nativen Shunt an Ober- oder Unterarm,

welcher bereits länger als

sechs Monate punktiert wird.


Ausschlusskriterien

• Diabetes mellitus, • Polyneuropathie, • peripheren vaskulären Erkrankungen,• arterieller Insuffizienz, • Raynaud Syndrom, • Kälteallergien, • kognitive Beeinträchtigungen, • zartlumiger Shunt und häufige

Punktionsprobleme


Erfassen der Schmerzintensität

• Zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität wird eine Skala verwendet, die auf der einen Seite eine visuelle Analogskala (VAS) und auf der anderen Seite die numerische Ratingskala (NRS) zeigt.

Nutzt eine Patientin oder ein Patient die VAS, dreht man die Skala einfach nur um und liest den Wert auf der NRS ab.

• Beide Schmerzskalen sind standardisiert und weisen eine hohe Validität und Reliabilität auf. Ein weiteres wichtiges Merkmal dieser Assessmentinstrumente sind die Einfachheit und Verständlichkeit sowie die hohe Sensitivität.


Dropout Rate

Zwei randomisierte Probanden konnten nicht an der Messung teilnehmen,

• ein Patient wurde erfolgreich transplantiert und • die andere Teilnehmerin wurde

wegen einer Shunt-

thrombose stationär

aufgenommen.


Darstellungen der Stichprobe I

• 14 Teilnehmer – Universitätsklinik. Graz, • 13 Teilnehmer – Dialyseinstitut Gießauf, • 15 Teilnehmer – Dialyse Graz-West

• 18 weibliche (43%) und 24 männliche Probanden (57%)

• Alter der TeilnehmerInnen (20-84 Jahre), die Dauer der Hämodialysebehandlung (7-324 Monate) und die Dauer der Shuntpunktion (7-246 Monate)

• 78,5% Oberarm Shunt, davon 57,1% an der linken Körperhälfte.

• Schmerzmittelkonsum 9,5% täglich Schmerzmittel, 26,2% manchmal

Darstellungen der Stichprobe II

•28% der TeilnehmerInnen hatten eine Information über die Reduktion des Punktionsschmerzes

•30 PatientInnen Arealpunktion 12 Befragte die Strickleiterpunktion

•Knapp die Hälfte aller Probanden hatte einen aneurysmatischen Shunt, wobei bei 19 Teilnehmern auch in das Aneurysma punktiert wurde.



Auswertung (Per- Protokoll-Analyse)

TeilnehmerIn, PunkteurIn und Forscherin waren nicht verblindet, jedoch erfolgte die Auswertung der Studienergebnisse verblindet.

Bei der Schmerzmessung (VAS) ohne Kryotherapie wurde ein Mittelwert von 3,0 eruiert,

bei der lokalen und der kontralateralen Kryotherapie konnte dieser Mittelwert auf 2,2 reduziert werden.


Auswertung (Per- Protokoll-Analyse)

Bezugnehmend auf die Forschungsfrage kann somit eine signifikante Reduzierung der Schmerzintensität von DialysepatientInnen bei der Shuntpunktion durch den Einsatz von Kryotherapie (lokal und kontralateral) erreicht werden.


Explorative Auswertung

• Die Punktionsnadelstärke und die Punktionstechnik zeigten signifikante Auswirkungen auf die Schmerzintensität der Probanden.

• Weder der Schmerzmittelkonsum noch die Lokalisation des Shunts hatten in vorliegender Arbeit eine Auswirkung auf den Schmerzwert.

• Das Geschlecht, ob eine Patientin oder ein Patient Information über die Möglichkeit der Schmerzreduktion bei der Shuntpunktion erhalten hat, oder die Punktion in ein Aneurysma erfolgte, hatte keinen Einfluss auf das Schmerzempfinden.

• Zwischen den einzelnen teilnehmenden Zentren wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Schmerzwert gefunden


Diskussion I

Vorliegende Arbeit konnte zeigen,

dass das Schmerzempfinden bei

der Shuntpunktion teilweise als sehr

hoch (VAS Werte bis acht) identifiziert

wurde.

Daraus leitet sich die Wichtigkeit

eines Schmerzmanagements und einer

systematischen Schmerzeinschätzung

in Dialyseeinheiten für die Pflege ab.


Diskussion II

Vielen DialysepatientInnen könnten Punktionsschmerzen erspart bleiben, wenn die Erkenntnisse der modernen Schmerztherapie umgesetzt würden.

Mögliche Gründe für ein inadäquates Schmerzmanagement bei der Shuntpunktion sind:

• Thema Punktionsschmerz findet zu wenig Berücksichtigung

• Mangelndes Wissen und Überzeugung von Seiten der Pflege

Diskussion III• Fehlende Abklärung der Schmerzerfahrung und keine

Diskussion über Schmerzlinderung im Vorfeld• Fehlinterpretation der Schmerzeinschätzung durch

Beobachtung des Verhaltens oder Ausdruck der Patientin oder des Patienten.

• Beruhigen und Verweisen darauf, dass der Punktionsschmerz im Laufe der Zeit besser wird – Gefahr der Chronifizierung!

• Schmerz wird von Betroffenen ertragen – „ein Stich tut weh“ – und der Schmerz wird nicht geäußert.



Diskussion IV

Als eine Möglichkeit der Schmerzreduktion konnte in dieser Studie die Anwendung von Kryotherapie als eine ökonomische und effiziente Maßnahme aufgezeigt werden. Trotz kurzer Appliaktionsdauer konnte eine Schmerzreduktion erzielt werden.

Die Kryotherapie ist eine gute Alternative zu den häufiger verwendeten anästhesierenden Salben.


Fazit

Einerseits sind Punktionsschmerzen relevanterals angenommen,

andererseits spielt die Identifikation und die Behandlung von Schmerzen bei der Shuntpunktion eine eher untergeordnete Rolle.


LiteraturBesendorfer, A. (2009): Interdisziplinäres Schmerzmanagement. Praxisleitfaden zum

Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“. Verlag: Kohlhammer GmbH, Stuttgart.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), (Hrsg.), (2004): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Entwicklung- Konsentierung – Impflementierung, 2.Auflage, Osnabrück.

Figueiredo, A.E., Viegas, A., Monteiro, M., Poli-de-Figueiredo, C.E. (2008): Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation, Journal of Renal Care.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, Leitlinie Shuntchirurgie (2008), URL http://www.awmf.org

Park, J.S. (1994): The effect of cutaneous stimulation on AV fistula puncture pain of haemodialysis patients. Taehan Kanho, 33.Pflege 18.

Osterbrink, J. (2006): Schmerzmanagement in der Pflege. Österreichische Krankenpflegezeitschrift 12/06, Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband, Wien.

Sabitha, P.B., Khakha, D.C., Mahajan, S., Gupta, S., Agarwal, M., Yadav, S.L. (2008): Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in haemodialysis patients. Indian Journal of Nephrology 18 (4).

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