Diabetes und Ernährung Die wichtigsten Irrtümer · LP/LGI LP/HGI HP/LGI HP/HGI Control weeks-5 0...

Andreas F. H. Pfeiffer

Abteilung für Klinische ErnährungDeutsches Institut für Ernährungsforschung – Potsdam Rehbrücke

Charité Universitätsmedizin BerlinAbteilung für Endokrinologie, Diabetes und Ernährun gsmedizin

Mitte und Campus Benjamin Franklin

Diabetes und Ernährung

Die wichtigsten Irrtümer

Strategien für günstigere nicht-medikamentöse

Stoffwechselsteuerung

• Irrtümer ?

• Kohlenhydratreich oder –arm?

• Glykämischer Index wichtig?

• The fatter the better?

• Alkoholverbot?

• Kaffee & Co?

• Selen ?

Glykämischer Index:

Bedeutung bei T2DM

Wolever et al., AJCN 2008

Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD),

1-jährige kontrollierte Studie zu einer niedrig-GI-Diät bei T2DM:

Kein Effekt auf HbA1c aber Reduktion von CRP1-3

Niedriger Glykämischer Index (GI) senkt CRP bei T2DM

Wolever et al., AJCN 87: 114-125; 2008

low GI

high GI

low carb

low GI O

high GI ••••

low GI O





Blutzucker-Tagesverlauf unter Ernährung mit

niedrigem vs. hohem glykämischem Index bei T2DM:

moderate Verbesserung

niedriger glykämischer Index

Järvi et al., Diabetes Care, 1999

PAI-1 (Plasminogen Aktivator Inhibitor-1) als Marker gestörter

Fibrinolyse unter Ernährung mit niedrigem glykämischem Index vs.

hohem Glykämischem Index bei T2DM

Järvi et al., Diabetes Care, 1999

Admission Low GI High GIMean ± S.D. 22,2 ± 14,7 9,4 ± 11,0 20,2 ± 16,1

25

20

15

10

5

0

PA

I-1

Akt

ivitä

t (U

/ml)

** ***

• n = 210, 6 Monate • HbA1c - 0.50% (“low GI”) vs. - 0.18% (“High Cereal Fiber”)• HDL + 1.7 mg/dl vs. – 0.2 mg/dl

“Low -Glycemic-Index Diet Beats High -Cereal-Fiber Diet for Glycemic Control in Diabetics CME ”

Jenkins et al.: Critique

Keine Daten zu Nüchtern-Insulin, HOMA etc.

Jenkins et al JAMA 2008

P < 0.001„ High cereal fiber“15.7 g fiber/1.000 kcal

„ Low GI“18.7 g fiber/1.000 kcal

Fazit für die Praxis: Glykämischer Index

bedeutsam bei T2DM ?

• Effekte des GI auf das HbA1c sind eher gering und

studienabhängig bei 0 – 0,5 % HbA1c

• Niedriger GI ist meist mit gesundem Ernährungsmuster

verbunden

• Verbesserung des HbA1c, des Gerinnungsmarkers PAI-1

und der Blutfette sind regelmäßig beobachtet worden

Low Carb?

Bedeutung bei T2DM

Wieviel Kohlenhydrate ?

Änderung des Insulinbedarfs des Patienten W.S. unter einer Hoch-Protein Diät mit wenig Kohlenhydraten

0

20

40

60

80

100

120

140

25.4

26.4

27.4

28.4

29.4

30.4 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 20.5

30.5

Datum

Insu

lin /

Gew

icht

/ B

Z

mg/dcl

IE/diekg KG

Protein -30%, Carb-30%, Fett 40% für T2DM: Gannon & Nuttal, 2006; Nutr & Metabolism

BLUTZUCKER

High (30%) vs low (15%) protein, isocaloric diet in u ntreated T2DM on a 30% fat, and 40 vs 55% carbohydrate diet:

Schneller Abfall des HbA1c unter KohlenhydratreduktionSchneller Abfall des HbA1c unter Kohlenhydratreduktion

Gannon et al., AJCN 2003;78:734–41.

Insulin und Glucoseantwort auf 50 Gramm mageres Protein (schwarze Punkte) oder Wasser (Kreise) bei T2DM: Protei n

stimuliert die Insulinsekretion bei moderater Hypergl ykämie

Gannon et al., JCEM 2001 .

Ma et al., Diab Care 2009

Whey protein preload to reduce glycemia to a subsequen t carbohydrate meal in well controlled type 2 diabetes

Însulin

GLP-1

Glucose

Boden Ann Intern Med 2005

n = 9, DM 2, nach 21 dLow Carb vs Western Diet

Tagesprofil: Low Carb hypokalorische Diät bei Typ 2 Diabetikern: kurzfristige Verbesserung der Insulin - und Glukosespiegel

Insulinsensitivität im Clamp nach 21 Tagen Diät mit 10 g (low carb) vs 120 g Kohlenhydraten bei Typ 2 Diabetes und Adipo sitas und

freier Fett- und Protein-Auswahl(Boden et al., Ann Int Med 2005; 142: 403)

Gewichtsreduktion mit 3 verschiedenen Diätstrategie n unter kontrollierten Bedingungen

Shai et al., 2008; NEJM

Shai, NEJM 2008

Mediterranean vs low fat v low carb diet

Shai, NEJM 2008Mediterranean vs low fat v low carb diet

Low Carb (Atkin‘s, n=50) vs low Fat bei T2DM

(n=53)Davis et al., 2009; Diabetes Care 32: 1147 - 1152

33 vs 50 % Carb / 44 vs 31 % Fat / 23 vs 19 % Protein

Abnahme der Insulinsensitivität unter einer Hochproteindiät

während einem Jahr in Kontrollen und T1DM

Linn et al., 1996; JCEM 81: 3938

Insulinsensitivität im Clamp

Hochprotein = weiß

Normales Protein = schwarz

Profimet Study - Protein, Fiber and Metabolic Syndrome

Macronutrient Intakes: Changes in protein intake to week 6

Profimet Study - Protein, Fiber and Metabolic Syndrome

Markers of Dietary Adherence – Weickert et al., AJCN 2011

Protein uptake:Urinary nitrogen / creatinine ratio

Fecal protein excretion:Fecal isovaleric acid

Profimet Study - Protein, Fiber and Metabolic Syndrome (Weickert et al., AJCN 2011)

Metabolic responses: insulin sensitivity and hepati c glucose output

Insulin sensitivity:Euglycemic hyperinsulinemic clamps EGP: Fasting endogenous

glucose production

Fazit für die Praxis: low Carb bei T2DM ?

• Strategie zur Reduktion des HbA1c durch Ernährung

• Proteinreiche Variante macht eine moderate Zunahme

der Insulinresistenz

• Bei T2DM ist die Reduktion des Insulinbedarfs durch

die geringere KH-Zufuhr erheblich deutlicher wirksam

als die Zunahme der Insulinresistenz

• Proteinreiche Diäten werden nur begrenzt eingehalten

• Fettreiche Diäten mit wenig Kohlenhydraten sind

eventuell weniger problematisch => es fehlen gute

Studien bei Diabetikern; LDL-Anstieg (Statine)

Schneller Gewichtsverlust:

• schlecht für den Stoffwechsel?

• Gewichtsreduktion verbessert

massiv den Stoffwechsel

DIOGenes Studie Larsen….Pfeiffer,.. Saris, Astrup , NEJM 2010

Diogenes am DIFE: ad libitum Ernährung

nach verschiedenen Strategien

”Shop centres”

”Instruction centres”

Shop periodScreening

pre LCD test day

post LCD test day &

randomisation

post intervention

test day

8 weeks 6 month

Instruction periodLCDScreening

LCD

ad libitum diet intervention

Larsen….Pfeiffer,.. Saris, Astrup , NEJM 2010

Diät für Entschlossene - Diogenes am DIFE: VLCD

bei 104 Probanden mit Kindern < 18 Jahren Larsen….Pfeiffer,.. Saris, Astrup , NEJM 2010

DIOGenes Studie: Gewichtsverlauf nach 11 kg Abnahme

Larsen….Pfeiffer,.. Saris, Astrup , NEJM 2010

Triglycerides

weeks

-5 0 5 10 15 20 25

Cha

nge

in tr

igly

cerid

es (

mm

ol/L

)

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

LP/LGI LP/HGI HP/LGI HP/HGI Control

Lipid Profile

Gögebakan, Kohl, Osterhoff, Pfeiffer, Circulation 2011

Cholesterin HDL und LDL Cholesterol

weeks

-5 0 5 10 15 20 25

Cha

nge

in L

DL-

chol

este

rol (

mm

ol/L

)

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3,0

3,1

3,2


Gögebakan, Kohl, Osterhoff, …, Pfeiffer. Circulation 2011

weeks

-5 0 5 10 15 20 25

Cha

nge

in d

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olic

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ress

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(mm

Hg)

70

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80


weeks

-5 0 5 10 15 20 25

Cha

nge

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ysto

lic b

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e (m

mH

g)

114

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130


Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure

Model is not significant for the diet-term!P=0.668 P=0.492

BlutdruckGögebakan, Kohl, Osterhoff, Pfeiffer, Circulation 2011

weeks

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Cha

nge

in h

sCR

P (

mg/

L)

-0,8

-0,6

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-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2


hsCRP

Model is highly significant fordiet-term!P<0.001

hsCRP

Gögebakan, Kohl, Osterhoff, …, PfeifferCirculation 2011,In press


hsCRP - Diet-Groups


Massive Verbesserung der [ 18F]Desoxyglucose (DOG)-Aufnahme im [ 18F]FDG-PET nach 14 kg Gewichtsverlust bei Adipösen mit und ohne Diabetes

Williams..Kelley, Diabetes 52: 1619; 2003

Massive Verbesserung der [ 18F]Desoxyglucose (DOG)-Aufnahme im [ 18F]FDG-PET nach 14 kg Gewichtsverlust bei Adipösen mit und ohne Diabetes

Williams..Kelley, Diabetes 52: 1619; 2003

Verbesserung des Glucosetransports durch Steigerung der Komponente k3= zelluläre Aufnahme und Phosphorylierung, nicht durch gesteigerten Blutfluss oder k 1= Transport in den extrazellulären Bereich

Extrazellulärer Transport zelluläre Aufnahme und Phosphorylierung

Fettleber bedingte Insulinresistenz verschwindet du rch einen Gewichtsverlust von 8 kg in 8 Wochen (Petersen et al., 2005 Diabetes 54: 603-608)

Massiv erhöhter Leberfettgehaltbei Diabetes kann durch Gewichts-abnahme schnell reduziert werden

Wiedergewinn der Hemmung der Zuckerproduktion der Leber durch Insulin, entsprechend einer Abnahme der Insulinresistenz

kein Diabetes Diabetes vor Diabetes nachGewichtabnahme

kein Diabetes Diabetes vor Diabetes nachGewichtabnahme

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%)

Fazit für die Praxis:

schnelles Abnehmen + VLCD

• Eine negative Energiebilanz durch Niedrigkaloriendiät

oder andere Strategien verbessert schnell den

Blutzucker, Insulinsensitivität, Blutfette, Blutdruck und

das CRP

• Die proteinreichere Kost hatte keine nachteiligen

Wirkungen auf Blutdruck, Blutfette, Blutzucker oder

Glucosetoleranz

• Die Wiederaufnahme einer isokalorischen Ernährung ist

mit einer teilweisen Rückkehr zu den Werten vor

Gewichtsabnahme verbunden

Kaffee & Co bei T2DM?

Metaanalyse: Effekt von Kaffee auf Diabetes

Risiko

Huxley et al., Arch Int. Med 2009


Risiko – coffeinhaltiger Kaffee

Huxley et al., Arch Int Med 2009


Risiko – decaffeinierter Kaffee und Tee

Huxley et al., Arch Int Med 2009

Magnesium und Diabetes mellitus: positive Wirkung auf Insulinwirkung und Sekretion

Barbagallo & Dominguez, Arch Biochem Biophys 2006

Metaanalyse von Kohortenstudien (n= 286.668): Relative

Risiken für die Assoziation zwischen MAGNESIUM Zufuhr und

der Inzidenz von T2DM pro 100 mg/Tag Mg

Larsson & Wolk, J Intern Med 2007, 262: 208 - 214

dunkelhäutige Teilnehmer

Metaanalysis of changes in blood glucose and HbA1c in 370 Diabetes patients in RCTs after 4 – 12 weeks supplementation with magnesium 360 mg average

Song et al., 2006, Diabetic Medicine 23; 1050 - 1055

HbA1c: -0.31% ns Blood glucose: -0.56 mmol/l, p=0.02

Hohe Selenzufuhr steigert das Diabetesrisiko

Stanges et al., Ann Int Med 2007

Metformin reguliert Selenoprotein P, den wichtigsten Selen-

Transporter im menschlichen Plasma,

der mit der Insulinresistenz in Verbindung steht

Steinbrenner et al., BBRC 2009

Fazit für die Praxis:

Kaffee, Selen, Magnesium & Co bei T2DM ?

• Kaffee: keine Einschränkung aus diabetologischer Sicht

• Magnesium: Zufuhr sinnvoll, kann durch Ernährung

erreicht werden

• Selen: vorsicht mit Supplementen – Stört den

Stoffwechsel bei zu hoher Zufuhr

• Alkohol: hemmt Gluconeogenese => senkt eher den BZ,

Hypoglykämierisiko bei knapper Einstellung, sonst für

Diabetes nicht problematisch, eher vorteilhaft.

Witterungsangepasste Bewegungstherapie hilft

das metabolische Syndrom zu vermeiden

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