Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen

H.Vogelsang

KIM IV-AKH-Wien

Gastrointestinale Erkrankungen und Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten

• Enzymdefekte: Laktose-, Fruktoseintoleranz

• Zöliakie

• Gastroösophageale Refluxerkrankungen

• Pankreasinsuffizienz

• Gallensteinleiden

• Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)

• Chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn

• Postoperativ: Magenresektion, Kurzdarmsyndrom

Diät und GI-Erkrankungen

• Diät = Therapie– Laktose-, Fruktosemalabsorption– Zöliakie

• Diät : unterstützend – wichtig– Nahrungsmittelallergien– Reizdarmsyndrom– Kurzdarmsyndrom

• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit– CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa)– Reflux– Pankreaserkrankungen

Nichttoxische Nahrungsmittelintoleranzen

• Enzym-/Transporterdefizienzen– Laktoseintoleranz– Fruktoseintoleranz– Histaminintoleranz

Hereditärer Laktasemangel Erworbener Laktasemangel (häufigste

Ursache) Sekundäre Laktosemalabsorption

Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum

Bacterial overgrowth Schnelle Passage: Magen-,

Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom Reizdarmsyndrom

Häufigkeit des Laktasemangels

Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution

Certain Human Ethnic

Groups

Normal Mammal

Birth TIME Adult

Blähungen Meteorismus Plätschernde Darmgeräusche Diarrhoen Bauchkrämpfe Übelkeit, Erbrechen nach Einnahme von Laktose

Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine Malabsorption, kein Blut

im Stuhl

Laktose-H2-Test: Atemtest Laktose(blut)test: Bluttest LCT-Gentest (Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie)

Högenauer,EJGH 2004

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0 15 30 60 120 180

Zeit in min

ppm Laktosemalabsorber

Laktoseabsorber

Messung der Blutglukose: vorher und in 15‘ Abständen bis 90‘ nach Laktoseingestion

50g Laktose oral Normal: Glukoseanstieg >20 mg%

(oder >25% des Basalwertes)

Laktosetest ist Resorptionstest!

Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von LCT entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994)

Erwachsene: LCT-Promoter Region auf 2q21- autosomal rezessiv –Laktose-Nonpersistenz- LCT1(C/T-13910 and G/A-22018)

( Enattah,Nat Gen 2002)

Laktasepersistenz: autosomal dominant

Strikter Diätversuch über 4 Wochen Dann: individuelle laktosearme Diät

nach Beschwerden und Toleranz Ev. Laktasesupplementation bei

Bedarf (Feiern, etc.)

Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade

Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

Bei Laktosemalabsorption Keine Symtome bei 10-15g Laktose

( 1 Tasse Milch) Insbesondere in Kombi mit anderen

Speisen

Laktoseintoleranz Bei Laktoseintoleranz:

Risiko für Osteoporose erhöht Ursache: verminderte Kalziumzufuhr bei

strikter Diät Maßnahme:

Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse.. Oder: Kalziumsupplementation!

Häufigkeit:10 - 50%

Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen

Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g) Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz

H.Vogelsang 2008

Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt Äpfel (Saft): 2500-5700mg/ 100g

(2000mg/100g Glukose) Birnen: 1800-6700mg/100g Honig:28800 mg/100g Tee: 700mg/100g

Diätberatung

H.Vogelsang 2008

Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade

Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

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IBS neg IBS pos

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IBS neg

IBS pos

Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002

Vgl. Corlew-Roath M, South Med J 2009

Histaminintoleranz

Histaminintoleranz

• Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte Phänomene– Kopfschmerz– Hitzegefühl , Gesichtsrötung– GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe)– Müdigkeit– Hypotonie– Herzrhythmusstörungen– Asthmaanfälle

• Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im Dünndarm

Histaminintoleranz- Auslöser

• Histaminhältige Lebensmittel:– Rotwein,Sekt, Weizenbier– Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan– Rohwürste: Salami, Schinken– Rotweinessig

• Biogene Amine:– Verdorbene Speisen

• Histaminliberatoren:– Schokolade– Zitrusfrüchte– Nüsse

Zöliakie

Definition der Zöliakie

• Duodenum/Dünndarm: Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Ly)

• Remission unter glutenfreier Diät

• (Kontrollbiopsie nur bei primär asymptomatischer Zöliakie)

• (Glutenbelastung in unklaren Fällen)

ESPGAN 1990

Neue ESPGHAN Kriterien für Zöliakie bei Kindern/Adoleszenten

Änderungen

Bei sehr hohen TTG(>10xUNL) Diagnose ohne Biopsie bei positiven HLA-DQ2/DQ8 und EMA möglich

Marsh2 :+ TTG

+HLA

+Symptome

=Zöliakie Husby ,JPGN 2012

Vorher 6 Monate später

Komplikationen der Zöliakie

• Aborti

• Autoimmunerkrankungen

• Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose)

• Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)

Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät !

ERLAUBT VERBOTEN

Buchweizen Hirse Weizen Gerste

Mais Reis Roggen Dinkel

Glutenfreie Ernährung

Hafer

Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie

• Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und dann in 1-jährlichen Abständen mit

– Klinik (Symptome, Lokalbefund)

– Diätanamnese, Fehler, Probleme

Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie

– Labortests:

Blut: Antikörper( EMA, TTG, AGA) + Kontrolle anderer bisher pathologischer Parameter ( Blutbild, Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.)

Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren: bei unklarer Diagnose, schlechtem Diätansprechen und unklarem Verlauf

Diätverhalten bei Zöliakie

• Strikte Diät ca. 73%

• Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15%

• Häufige Fehler/ keine Diät 12%– Abhängig von Geschlecht (Frauen>Männer),

Schulbildung, Alter (jünger>älter), Kontrollen, Kompetenz des Betreuers, Diätberatung

Gliadingehalt und Darmtoxizität

• Je 10 CD-Patienten : 100, 500, 1000mg Gliadin/d oral für 4 Wochen

• Klinischer Rückfall : 0, 33%, 50%

• Path. Laborwerte/Histologie: 0, 33 %, 87%

• IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung auch bei 100 % mit 100mg/d

Catassi,1993

Verlauf der Zöliakie• 90% bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig

bechwerdefrei– auch bei olig-”asymptomatischen” Verläufen bald

Besserung (unspezifischer Symptome)

• ältere Patienten langsamer– bei Befund- und Symptombesserung – tw. durch schlechtere Diätadhärenz

• Diätresistenz=refraktäre Sprue(Zöliakie): <2% – bes. bei älteren, unkomplianten Patienten

(Lymphomrisiko!)

Ursachen für Mortalität - (Zöliakie)

Patienten Registrierte SMR (95% CI) pTodesfälle

KrankheitspräsentationenSchwer 590 (55%) 43 2,5 (1,8 - 3,4) < 0,0001Mild 415 (39%) 9 1,1 (0,5 - 2,2) 0,79Asymptomatisch 67 (6%) 1 1,2 (0,1 - 7,0) 0,99

DiätadhärenzVollständig 627 (59%) 5 0,5 (0,2 - 1,1) 0,16Keine 155 (15%) 26 6,0 (4,0 - 8,8) < 0,0001Ungewiß 290 (27%) 22 2,0 (1,2 - 3,0) 0,005

Corrao, Lancet 2001

Gliadingehalt von mutmaßlich glutenfreien Lebensmitteln

Gliadin-Gehalt,a n (% )

0–2 2–29       30

Coffee, tea, and soft drinks 28 (93.3) 2 (6.7) 0 (0.0)

Fleisch 13 (81.2) 0 (0.0) 3 (18.7)

Vegetables 21 (95.4) 1 (4.5) 0 (0.0)

Legumes 19 (95.0) 0 (0.0) 1 (5.0)

Fruits, fruit juices 29 (96.6) 1 (3.4) 0 (0.0)

Mehle:Mais,Reis,Kastanien 10 (66.7) 0 (0.0) 5 (33.3)

Puddings 9 (90.0) 0 (0.0) 1 (10.0)

Rice-based foods 11 (78.5) 2 (14.3) 1 (7.2)

Sauces and condiments 14 (93.3) 0 (0.0) 1 (6.7)

Candies 14 (93.3) 1 (6.7) 0 (0.0)

Dairy products (yogurt/fresh cheeses)

13 (86.7) 1 (6.7) 1 (6.7)

Total 181 (89.6) 8 (3.9) 13 (6.4)

amg/100 g of food. Ciacci , Gastroenterology 1998

Sapone,BMC Medicine 2011Sapone,BMC Medicine 2011

48% AGA +48% AGA +

Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden!Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden!

Diät verbessert Beschwerden bei Reizdarmpatienten

Biesiekierski,AJG 2011Biesiekierski,AJG 2011

Glutensensitivität

Diät und GI-Erkrankungen• Diät = Therapie

– Zöliakie

– Laktose-, Fruktosemalabsorption

• Diät : unterstützend – wichtig– Nahrungsmittelallergien

– Reizdarmsyndrom

– Kurzdarmsyndrom

• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit– CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

– Reflux

– Pankreaserkrankungen

Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten

toxisch nicht-toxisch

Immunologisch(Allergie)

nicht immunologisch(Intoleranz)

• IgE - mediiert• nicht IgE -

mediiert

• enzymatisch• pharmakologisch• undefiniert

Immunologisch nicht IgE-mediiert

• Zöliakie

• IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen

Immunologisch IgE-mediiert

• Klassische Nahrungsmittelallergien– Orales Allergiesyndrom

– Gastrointestinale Allergie

– Systemische NMA

Altersabhängige Allergieprävalenz

Nahrungsmittelallergien

• Orales Allergiesyndrom:– Jucken– Schwellung– Rauheit im

Oropharynxbereich

• Gastrointestinaltrakt: – Übelkeit (Nausea) – Erbrechen (Emesis)– Blähungen (Meteorismus,

Flatulenz)– Bauchschmerzen –

Koliken– Durchfall (Diarrhoe)

• Haut• Atemwege• Herz-Kreislaufsystem

Diagnostik

• Pricktest (eher Ausschlussdiagnose)

• IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene

• Doppelblind-Provokationstest– Antihistamin, Corticosteroid,Epinephrin

• Eliminationsdiät

• Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?

Kreuzallergien (verschiedene Systeme)

• Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2): Apfel, Haselnuss , Sellerie, Karotten– Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie

• Latex- oder Naturgummi-Allergie: Avokado, Banane, Maroni

• Milbenallergie:Schalentier-/Schneckenallergie

Nahrungsmittelallergene I-Erwachsene

• Pflanzlich (meist pollenassoziiert)– Sellerie, Gewürze– Haselnüsse– Erdnüsse– Soja– Früchte: Äpfel,

Kiwi..

Nahrungsmittelallergene II-Erwachsene

• Tierisch– Fische– Hühnereiweiss– Schalentiere– Kuhmilch

Diät und GI-Erkrankungen• Diät = Therapie

– Zöliakie

– Laktose-, Fruktosemalabsorption

• Diät : unterstützend – wichtig– Nahrungsmittelallergien

– Reizdarmsyndrom

– Kurzdarmsyndrom

• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit– CED(M.Crohn, Colitis ulcerosa)

– Reflux

– Pankreaserkrankungen

Reizdarmsyndrom

Are Adverse Food Reactions Linked to IBS?

• systematic structured review of the literature ´80-´96: 7 studies included

• positive response to an elimination diet: 15 - 71%

• double-blind placebo-controlled challenges identified problem foods in 6% to 58% of cases

• most frequently identified foods to cause symptom exacerbation: milk, wheat, eggs

• most common trait: high content of salicylates, amines

• adverse food reactions more common in diarrhea-IBS

Niec AM et al., Am J Gastroenterol 1998; 93: 2184-2190

RDS: Rome III Kriterien

Länger als 6 Monate zumindest 3 Tage /Monat in letzten 3 Monaten aktiv::

Abdominelles Unbehagen/abdominelle Schmerzen +

mindestens mindestens 2 Kriterien:

Verbesserung nach Stuhlgang; und /oder

Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlfrequenz; und /oder

Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlkonsistenz

Thompson et al, 1999Drossman et al., Rome III: Gastroenterology 2006

RDS- Diät

• Laktose-, Fruktose-H2-Test

• Ev. Eliminationsdiät

• Ev. Yorktest???

IgG-Antikörper-Tests bei RDS

• IgG-Antikörper auch bei Gesunden• Bei RDS und Nahrungsmittelassoziation

der Bauch-Beschwerden:– Primär:Ausschluss anderer Ursachen:

Laktose, Fruktose,Zöliakie– Bei Versagen: ev.IgG-Antikörper (z.B. York-

Test)- Milch, Hefe, Weizen, Eier, Nüsse, Erbsen

• Besserung der Beschwerden unter entsprechender Diät (Atkinson, Gut 2004)

Colon irritabile: Pathogenese

PsychosozialeFaktoren

veränderte MotilitätSpannungsgefühlSpasmen

viscerale Hypersensitivität

SchmerzenBlähungenimperativer

Stuhldrang

Infektion undEntzündung?

Genetik?

Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS

neg patients than in IBS pos patients

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IBS neg

IBS pos

Colon irritabile: „Rom 2 Hilfskriterien“

Diagnosesicherheit bei folgenden Symptomen:

– veränderte Stuhlfrequenz (>3/Tag oder <3/Woche)

– veränderte Stuhlkonsistenz: klumpig/hart,breiig/flüssig

– veränderte Stuhlausscheidung:Anstrengung, Stuhldrang,..

– Schleim im Stuhl

– Blähungen oder Gefühl einer abdominellen Spannung