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Diagnose und Management von zystischen Neoplasien des Pankreas

Bruno Schmied und Markus W. Büchler

Klinik für Allgemeine-, Viszerale-, und Transplantationschirurgie

Zystische Tumore Pankreas

Wissenschaftliche Publikationen

2007 2008

ASCO-Meeting:Pankreaskarzinom allg. 37 101

- zystische Tumore 0 0

Pubmed:zystische Tumore

Metaanalysen (1) 0 0RCT (1, 2) 0 0Clinical Trial (2b) 1 2Fallserien/Reviews (3) 93 33

Editorial 0 1


Klinische Signifikanz

Zunehmende Bedeutung:

- PrävalenzAutopsiepräparate:bis 50% mit zystischen Läsionen

- Bessere DiagnostikMRT, CT, EUS

Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003


BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)

BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie

MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste




MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses ZystadenokarzinomDuktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom





Pseudozyste


parasitäre Zyste




MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom





Pseudozyste


parasitäre Zyste


Zystische Tumore des Pankreas

-Über 90% sind:

-Muzin produzierend:

- Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN)

-Hauptgang-Typ

-Seitenast-Typ

- Muzinös-zystische Neoplasien (MCN)

-Nachweis von „Ovarien-like stroma“

-Seröse Flüssigkeit produzierend:

Serös zystische Tumore (SCN)

Longnecker et al., WHO Classification of Tumors 2000Fernandez-del Castillo, Warshaw; Pancreatol. 2001, Kosmahl et al., Virchows Arch. 2004


K-ras Mutation: 16.7% 28.6% 57.1%p53 Expression: - - ja p16 Verlust: 56% 92%Smad 4 Verlust: 0% 3-38%

Promoter Methylierung von TumorsuppressorgenenZ‘graggen K et al, Ann Surg 1997Iacobuzio-Donahue CA et al, Am J Pathol 2000 Biankin AV et al, Gut 2002House MG et al, Carcinogenesis 2003

Adenom Borderline Karzinom

IPMN, Adenom-Karzinom Sequenz


Procacci et al., J Comput Assist Tomogr. 1999Brugge et al., Gastroenterology 2004Garcea et al., Pancreatology 2008Takeshita et al., J Comput Assist Tomogr 2008

Spezifität (Bsp. muzinöse Tumore)

CT: ~60%

EUS: ~56%

EUS plus CEA: ~75%

Diagnostik


24´039 CT/MRI davon 168 Patienten mit zystischen Tumore

Spinelli et al., Ann. Surg. 2004

Geschlecht, Zystengrösse, oder Lage kein Prädiktor für Malignität

benign premalignant malignant0

10

20

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> 70

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benign premalignant malignant0

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Sohn et al., Ann. Surg. 2004

relevantes malignes Potential Risiko steigt mit dem Alter

IPMN - Malignitätskriterien

aden

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60

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ears

38%

(n=136)


Tanaka et al., Pancreatology 2006


Prävalenz für Entartung


IPMN- Hauptgang-Typ: 57-92%- Seitengang-Typ: 6-46%

MCN 6-27%


Empfehlungen Consensus KonferenzIPMN:

Hauptgang-Typ: Resektion

Seitengang-Typ:

MCN: Resektion, da maligne Entartung hochwahrscheinlich



IPMN vom Seitengang-Typ

Follow-up Studie von 60 primär nicht operierten IPMN vom Seitengang-Typ

• Follow up median 87 Monate

• Inzidenz zum Pankreaskarzinom 12% (n=7)– davon 5 duktale Adenokarzinome,– unterschiedliche Lokalisation zum IPMN

Uehara et al., Gut 2008


IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:

„Tip of the Iceberg“

Weitz J, Büchler M, Gut 2008


• Pankreastumore 2554• Andere Tumore 190

• Chronische Pankreatitis 805

• Andere Pathologien 165

Pankreaschirurgie 1993 – 2008 (n=3714)

Indikationen

74%

26%


0

10

20

30

40

50

60

70

Oct 01

Jan 0

2Apr

02Ju

ly 02

Oct 02

Apr 03

Oct 03

Apr 04

Oct 04

Apr 05

Oct 05

Apr 06

Oct 06

Apr 07

Oct 07

Jan 0

8Apr

08Pankreaschirurgie


Kopfresektionen 1742 (64%)

pylorus-erhaltend 1112

Whipple 295

duodenum-erhaltend 335

Pankreas Resektionen(n=2711)


Linksresektionen 513 totale Pankreatektomien 255andere (segmental, Enukleationen) 201

Andere Resektionen 969 (36%)



• Reoperationen 226 (8,3%)• Fisteln 126 (4.6%)

• Mortalität 86 (3.2%)


Komplikationen


Zystische Tumore des Pankreas

1993-2006: 212 Patienten

IPMN 53% MCN 18% SCN 28%

Schmied et al., submitted


Histologie und Entität

Adenoma Borderline Cis/Carcinoma total

serous 59 -- 1 60

mucinous 21 5 11 37

IPMN 36 29 47 112

Main 10 11 20

Branch 16 10 5

Mixed 10 8 22

pseudopapillary -- -- 3 3

total: 116 34 62 212



ÜberlebenInsgesamt (n= 212)

grün: SCN (n=60)

rot: MCN (n= 36)

schwarz: IPMN insgesamt (n=110)

IPMN (n=110)

schwarz: Seitenast-Typ (n=31)

rot: Hauptgang-Typ (n=39)

grün: Gemischter Typ (n=40)



Überleben

schwarz: Adenom (n=16)

rot: Borderline (n= 10)

grün: Maligne (n=5)

IPMN vom Seitenast-Typ (n= 31) IPMN vom Hauptgang-Typ (n= 39)

rot: Borderline (n= 11)

schwarz: Adenom (n=9)

grün: Maligne (n=18)



Morbidität und MortalitätChirurgische MorbiditätRelaparotomie 5.1%Hernien 2.4%Nachblutung 1.9%Anastomoseninsuffizienz 3.3%Abszess 1.9%Wundinfektion 3.7%Pankreasfisteln 3.8%

Nicht-chirurgische MorbiditätDelayed gastric emptying 13%Postoperativer Diabetes 16.5%

Mortalität60 Tage 0.9% Schmied et al., submitted


Seitengang- IPMN, Enukleation

Prospektive Datenerhebung Heidelberg, n=7

Fischer et al., ready for submission


• Alter median 62 Jahre (46-73J), Geschlecht m:w 5:2• Tumorlokalisation: Pankreaskopf 6, - korpus 1• Tumordurchmesser median: 1,5cm• Ø Op-Dauer: 161 min. (85-250 min.)• Ø Blutverlust: 50 ml (0-400 ml)• Histologie: Adenom 6, Carcinoma in situ 1• Krankenhausaufenthalt: median 9 Tage (7-14 Tage)



• Mortalität: 0%

• Morbidität: 42%



Schlussfolgerung I

Operative Versorgung bei:

SCN– Symptomatik, Grössenprogredienz und >3cm

MCN– Immer Resektion, da hohes Entartungsrisiko

IPMN– Hauptgang-Typ: immer, – Seitengang-Typ: Stufenschema– Bei unklarer Dignität Resektion, da gute Prognose


Schlussfolgerung II

IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:

„Tip of the Iceberg“

Weitz J, Büchler M, Gut 2008


If in doubt,

take it out!

Kleeff, Friess, Büchler, Nature Clin Pract 2004: 1: 1-2.

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