Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Klinikum am Bruderwald, Datum der Version: 24.02.2008

SOP: STANDARD OPERATING PROCEDUREDER INTENSIVSTATION II

DIAGNOSE UND THERAPIE DER SEPSIS

erstellt durch Dr. med. Britta Kairies

I Diagnosekriterien und Definition

● Nachweis einer Infektion durch mikrobiologischen Nachweis oder klinische Kriterien (z.B. Infiltrat im Thoraxbild, Eiterentleerung, Pyurie, Vegetationen imEchokardiogramm, Cholezystitiskriterien im Sonogramm etc.)

● SIRS (Severe inflammatory responsive syndrome), mind. 2. Kriterien:■ Fieber > 38 °C oder Hypothermie < 36 °C (rektal)■ Tachykardie >90/min■ Tachypnoe >20/min oder Hyperventilation paCO2 <33mmHg■ Leukozytose > 12000/mm3

oder Leukopenie < 4000/ mm3 oder > 10% unreife

Neutrophile im Differentialblutbild

● Akute Organdysfunktion, mind. 1 Kriterium:■ Gehirn: Akute Encephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit,

Unruhe, Delirium■ DIC: Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall um > 30% in 24h oder Zahl

< 100000/ mm3 (Ausschluss einer Blutung oder immunologischer Ursachen)■ Lunge: Arterielle Hypoxämie: paO2 < 75mmHg unter Raumluft oder paO2/Fi02 <

250 (Ausschluss manifeste Herz-Lungenerkrankung als Ursache)■ Niere: Renale Dysfunktion: Diurese < 0,5ml/kg/h über 2h trotz adäquater

Flüssigkeitssubstitution■ Hämodynamik und Oxygenierung: Metabolische Azidose: BE < -5mmol/l oder

Lactat > 3 mmol/l

Sepsis: Infektion und SIRSSchwere Sepsis: Infektion, SIRS und mindestens 1 OrgandysfunktionSeptischer Schock: Sepsis sowie für mind. 1h syst. Art. RR < 80mmHg, bzw.

MAP<65mmHg oder Vasopressoreinsatz um den o.g. Werten zuhalten (trotz adäquater Volumengabe und Ausschluss andererUrsachen)

II Diagnostik, Fokussuche

● Labor: ■ bei Erstlabor: gr. Routine, große Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3), venöse

BGA aus dem ZVK (Azidose, zentralvenöse Sättigung)■ Folgelabor: kleine Routine (bb, HKE, CRP, CK, GOT, GPT, LDH), große

Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3), Lactat, zentralvenöse BGA sowie diepathologischen Laborparameter des Erstlabores

● Mikrobiologie■ Abnahme von Blutkulturen vor Beginn einer antibiotischen Therapie, bei bereits

laufender Antibiose direkt vor der nächsten Gabe; Abnahme möglichst nicht überZVK oder arterielle Kanüle

Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Klinikum am Bruderwald, Datum der Version: 24.02.2008

■ Abnahme von Trachealsekret mit Gramfärbung1 und Urinkultur vor Beginn derantibiotischen Therapie

■ Bei klinischem V.a. Meningitis CCT2 und Liquorpunktion mit Gramfärbung vorantibiotischer Therapie3

■ Entnahme von Abstrichen aus potentiellen Foci, ggf. intraoperative Abstriche● Bei V.a. Katheter-assoziierte Sepsis:

■ Entfernung invasiver Katheter, die als Infektionsquelle in Frage kommen mitmikrobiolog. Untersuchung der Katheterspitze, vor Entfernung zusätzlichAbnahme von Blutkulturen über liegenden Katheter

● Bildgebung zur Fokussuche■ Röntgen-Thorax■ Abdomen-Sonographie (obligat bei renaler Dysfunktion)■ erweiterte Bildgebung per CT nach Rücksprache mit OA■ TEE bei V.a. Endokarditis

III Monitoring

● Laborparameter: initial zweimal pro Tag (siehe unter Labor)● ZVD-Messung: dient v.a. als Variable zur Bestimmung des systemischen vask.

Widerstandes● PICCO-Monitoring: Bevorzugtes Monitoringverfahren im septischen Schock

(Vasopressorbedarf), Kalibration einmal pro Schicht.● Pulsoxymetrie und Überwachung des O2-Bedarfes (siehe Indikation zur Beatmung)

IV Kausale Therapie

● Fokussanierung, wo immer möglich z.B. Abszessdrainage, Splinteinlage, Amputation…● Intravenöse Antibiotikatherapie mit frühestmöglichem Beginn (innerhalb einer Stunde !)

mit Reevaluation nach 48-72h (unter Berücksichtigung der mikrobiologischen Befunde),Dauer max. 7-10 d

■ für die Antibiotikaauswahl gilt der jeweils aktuelle Standard derAntibiotikakommission

V Supportive Therapie

● Hämodynamische Stabilisierung:■ Schritt 1: Volumensubstitution, provisorisches Ziel (vor ZVD-Analyse und PICCO-

Messung): Halsvenenfüllung in der Exspiration auch bei 30°-Hochlagerung klarsichtbar),

○ Ziel MAP>65mmHg, zentralvenöse Sättigung >70%, ○ Gabe von Kristalloiden (initial 500-1000ml) oder Kolloiden (initial 500ml)

■ Schritt 2: Anhebung des HZV mit Dobutamin (keine supranormalen Werte)■ Schritt 3: Blutdruckanhebung mit Noradrenalin (keine Empfehlung für Adrenalin

und Vasopressin)● EK-Gabe zur Anhebung der zentralvenösen Sättigung, wenn Volumengabe allein nicht

ausreichend (Mindest-Hb 7-9g%, bei schwerer KHK >10g%)○ Keine Empfehlung für Humanalbumin

● Pulmonale Stabilisierung:

1 Gramfärbung anfordern in der Regeldienstzeit, wenn für frühzeitige gezielte Antibiotikaauswahl hilfreich2 Zum Ausschluss eines Hirndruckes3 Zweites Röhrchen im Kühschrank asservieren, falls pathologischer Liquorbefund

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■ frühzeitige Respiratortherapie● bei Sättigungsabfall < 90% unter max. 4 Liter O2 über Sonde● bei Vigilanzstörung mit drohender Aspiration

■ Lungenprotektive Beatmung (AZV 6ml/kgKG, Plateaudruck <30mbar, PEEP nachFiO2)

■ bei schwerer Oxygenierungsstörung 135°-Lagerung oder Bauchlagerung 2mal/die■ permissive Hyperkapnie tolerabel (pH>7,20, nicht bei erhöhtem Hirndruck)■ Spontanatmungsversuch 1xtgl bei stabilen Patienten

● Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin ● Ernährung bevorzugt enteral, siehe SOP künstliche Ernährung● Intensivierte Insulintherapie , siehe SOP intensivierte Insulintherapie● Stressulcusprophylaxe:

■ Protonenpumpeninhibitoren bei Vasopressorbedarf■ bei Erreichen einer vollständigen enteralen Ernährung und ohne Vasopressoren

bedarf es keiner medikamentösen Säureblockade mehr

VI Adjunktive Therapie

● Hydrocortison: Gabe bei septischem Schock, wenn Vasopressortherapie erforderlich;200mg kontinuierlich über 24h; ausschleichende Gabe nach Beendigung derVasopressortherapie (Halbierung der Dosis alle 2 Tage)

○ ACHTUNG: Wegen negativer Ergebnisse der Corticus-Studie wird die Empfehlungzur Hydrocortisontherapie zunächst ausgesetzt.

● Rekombinantes aktiviertes Protein C (Xigris®): Gabe innerhalb von 48h (möglichst bereits24h) bei schwerer Sepsis mit mindestens 2 Organversagen; CAVE: Erhöhung desBlutungsrisikos, frühestens 12h nach operativen Eingriffen, 2h vor geplantenInterventionen absetzen. Dosierung. 24μg/kgKG/h über 96h

● derzeit keine sichere Empfehlung für AT III, Immunglobuline oder Selen ○ Unsichere Studienlage mit Trend zur Empfehlung IgGAM-Substitution (Pentaglobin ® ) und Selen

(Selenase ® ) bei Sepsis