Der informierte Patient

DickdarmdivertikelundDivertikelkrankheit

Aktualisierte

Auflage 2009

Dr. med. K. WehrmannKlinikum Ludwigsburg

Fax: 0761/1514-321E-Mail: zentrale@drfalkpharma.dewww.drfalkpharma.de

© 2009 Dr. Falk Pharma GmbHAlle Rechte vorbehalten.

Herausgeber

28. aktualisierte Auflage 2009

Der informierte Patient

K. Wehrmann, Ludwigsburg

DickdarmdivertikelundDivertikelkrankheit

Von der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung

der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von

Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung

(Gastro-Liga) e.V. empfohlen

Autor:

Dr. med. K. WehrmannLeitender OberarztKlinik für Innere Medizin, Gastroenterologie,Hämato-Onkologie, Diabetologie und Infektiologie(Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. K. Caca )Klinikum LudwigsburgPosilipostr. 471640 Ludwigsburg

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Inhalt

I. Einleitung

II. Häufigkeit und Lokalisation von Divertikeln

III. Ursache und Entstehung von Divertikeln

IV. Divertikulose mit Beschwerden

V. Divertikelkrankheit1. Divertikulitis2. Blutung3. Fisteln4. Perforation5. Stenose

VI. Diagnostik1. Röntgenuntersuchungen2. Dickdarmspiegelung (Koloskopie)3. Ultraschall, Computertomo grafie

und Kernspintomografie

VII.Therapie1. Konservative Behandlung

der Divertikulose2. Konservative Behandlung

der Divertikulitis3. Chirurgische Behandlung

der Divertikulitis

Seite

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Danksagung

Für die Röntgenabbildungen danke ich Herrn Prof. Dr. med. J. Treichel, ehem. Direktor des Röntgendiagnostischen Instituts,Klinikum Ludwigsburg.

Das Dickdarmpräparat mit Divertikel (Abb. 1)stellte freundlicherweise Herr Prof. Dr. med. M. Stolte, ehem. Leiter des Pathologischen Instituts, Klinikum Bayreuth, zur Verfügung.

Ein besonderer Dank gilt meinem bisherigen Koautor, Herrn Prof. Dr. med. P. Frühmorgen,ehem. Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik 1, Klinikum Ludwigsburg.

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I. Einleitung

Divertikel können im gesamten Verdauungstrakt(Speiseröhre – Magen – Dünn- und Dickdarm)vorkommen. Dabei wird zwischen angeborenenund im Verlauf des Lebens erworbenen Diverti-keln unterschieden. In Ländern mit hohem Le-bensstandard sind Divertikel des Dickdarms be-sonders häufig. Sie gehören zu den sogenanntenZivilisationskrankheiten.

Bei den Divertikeln des Dickdarms handelt essich in der Regel um erworbene Ausstülpungender Darmschleimhaut durch Lücken in der Darm-wandmuskulatur (Abb. 1 u. 2).

Abb. 1: Dickdarmpräparat mit Divertikel.

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Von einer Divertikulose wird gesprochen, wennzahlreiche entzündungsfreie Divertikel im Darmvorliegen.

Die Divertikulitis ist eine Entzündung von einemoder mehreren Divertikeln. Der Entzündungsherdkann dabei auf die unmittelbare Umgebung desDivertikels begrenzt sein oder auf benachbarteStrukturen und Organe übergreifen.

Der Begriff Divertikelkrankheit wird verwendet,wenn es beim Vorliegen von Divertikeln zu Be-schwerden, Entzündungen oder Komplikationenkommt.

Abb. 2: Schemazeichnung zur Erklärung der Entstehung eines Divertikels. Auf der linken Seite ist der Normalzustand dargestellt,auf der rechten Seite der Abbildung erkennt man ein Divertikel,welches sich durch eine Gefäß- und Muskellücke hindurch nachaußen vorwölbt.

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II. Häufigkeit und Lokalisationvon Divertikeln

Die Divertikelkrankheit ist in ihrer Bedeutung erstseit den Dreißigerjahren des letzten Jahrhundertsbekannt. Seitdem gilt die Divertikulose mit ihrenmöglichen Komplikationen als die häufigste Darm erkrankung in der westlichen Welt.Das Auftreten von Divertikeln zeigt einen deutli-chen Anstieg mit zunehmendem Lebensalter(Abb. 3). Bei den 30– 40-Jährigen findet sich eine Divertikulose in weniger als 10% der Fälle. Bei den 50 – 60-Jährigen liegt die Häufigkeit bei20 – 35% und steigt auf über 40% jenseits des70. Lebensjahres an. Mit zunehmendem Alterder Patienten nehmen auch Anzahl und Größeder Divertikel zu, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind.

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)

Alter in Jahren

Abb. 3: Prozentuale Häufigkeit von Dickdarmdivertikeln im Verhält-nis zum Lebensalter der Patienten.

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Der Dickdarm (Abb. 4) besteht aus dem Blind-darm (Coecum) mit Wurmfortsatz (Appendix),dem aufsteigenden Teil (Colon ascendens), demquerverlaufenden Teil (Colon transversum), demabsteigenden Teil (Colon descendens), dem S-förmigen Teil (Sigma) und dem Enddarm (Rektum).Der S-förmige Dickdarmteil ist mit 80 – 95% derbevorzugte Darmabschnitt für das Auftreten von Divertikeln. Am zweithäufigsten ist der ab-steigende Dickdarmanteil betroffen, gefolgt vonden übrigen Dickdarmabschnitten. Obwohl einegroße Zahl von Menschen in ihrem Leben Dick-darmdivertikel entwickelt, bleiben den noch über80% von ihnen zeitlebens beschwerdefrei.

Abb. 4: Abschnitte des Dickdarms.

Colon transversum

Colon ascendens Colon descendens

Coecum

AppendixSigma

Rektum

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III. Ursache und Entstehungvon Divertikeln

Wenngleich die genauen Ursachen nicht bekanntsind, so gilt es heute doch als sehr wahrschein-lich, dass die Divertikulose in erster Linie aus seg-mentalen Bewegungsstörungen des Dickdarmsresultiert, wobei Kontraktionen in einzelnen Darmabschnitten zu hohen Drücken innerhalbdes Darms führen. Als weitere Faktoren gelteneine erworbene Darmwandschwäche im Bereichvon Gefäß- und Muskellücken (Abb. 2) sowieveränderte Lebens- und Ernährungsgewohnheiten.

Insbesondere die Reduktion faserreicher Nah-rungsbestandteile durch ballaststoffarme Kostscheint eine wichtige Rolle bei der Divertikel -entstehung zu spielen. In Ländern mit hohemAnteil an Ballaststoffen in der Nahrung (z.B. Süd -ostasien und Afrika) werden Divertikel nur selten beobachtet.

Weitere Risikofaktoren sind darüber hinaus:– zunehmendes Alter– geringe körperliche Aktivität– möglicherweise fleischreiche Kost

Keinen Einfluss haben dagegen Nikotin-, Alkohol-und Koffeingenuss.

Die chronische Einnahme von nicht-steroidalenAntirheumatika (bestimmte Schmerzmedikamen-te) und eine Immunsuppression begünstigenmöglicherweise Komplikationen der Divertikulose.

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IV. Divertikulose mit Beschwerden

Entzündungsfreie Divertikel machen für sich alleinkeine Beschwerden und der überwiegende Teilder Divertikelträger bleibt zeitlebens beschwer de -frei. Kommt es aber zu schmerzhaften Empfin-dungen im Unterbauch, ist dieses in der Regelnicht Folge der Divertikel, sondern Folge einesgleichzeitig bestehenden spastischen Darms.

Die Patienten klagen über ziehende oder krampf -artige Bauchbeschwerden, wobei diese zumeistim linken Unterbauch angegeben werden. DieSchmerzereignisse, hervorgerufen durch einekrampfartige Bewegungsstörung des Darms,können einige Stunden, aber auch mehrere Tageandauern. Unter Nahrungsaufnahme kann es, bedingt durch die vermehrte Bewegung desDarms (Motorik), zu einer Zunahme der Be-schwerden kommen.

Stuhlentleerung und Windabgang führen meist zueiner Linderung oder Beseitigung der Sym ptome.Begleiterscheinungen wie Blähungen, Bauch-krämpfe, vermehrter Windabgang und Stuhl -unregelmäßigkeiten können dabei möglicherweiseauf das gleichzeitige Vorliegen eines Reizdarmshinweisen.

Die körperliche Untersuchung durch den Arztwährend einer solchen Schmerzepisode kannvöllig unauffällig sein. Häufig ist aber ein druck-schmerzhafter Dickdarm, ein geblähter Bauchoder eine schmerzhafte „Walze“ im linken Un-terbauch zu tasten. Blutuntersuchungen zeigenvöllig unauffällige Werte (Tab. 1).

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Tab. 1: Symptome und Befunde eines Reizdarms mit und ohne Divertikulose.

Symptome • Bauchkrämpfe• Blähungen• Stuhlunregelmäßigkeiten• Völlegefühl• Wechselnde Lokalisation

und Intensität der Beschwer -den mit beschwerdefreien Intervallen

Befunde • Geblähter Bauch• Tastbare „Walze“ im

Unterbauch• Druckschmerzhafter Darm• Unauffällige Laborwerte

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V. Divertikelkrankheit

1. Divertikulitis

Die häufigste Komplikation einer Divertikulose istdie Entzündung (Divertikulitis), deren Häufigkeitbei etwa 20% liegt. Auslöser der Entzündungsind Stuhlpartikel (Kotsteine), die in den Diverti-keln liegen bleiben (Abb. 5a) und durch ständigenDruck zu kleinsten Geschwüren im Divertikel -bereich führen (Abb. 5b).

Greift der Entzündungsprozess auf die gesamteDarmwand und benachbarte Organe über, kannes zu schwerwiegenden Komplikationen mit Abs -zessbildung, Bauchfellentzündung und Fistelbil-dungen zu Nachbarorganen (Darm, Blase, Schei-de) kommen. Wiederholte Entzündungen von Di-vertikeln können zur Narbenbildung mit zuneh-mender Verdickung der Darmwand und darausresultierender Verengung des Darms (Stenose)führen. Letztendlich kann sich dadurch ein opera-tionsbedürftiger Darmverschluss entwickeln.

Die Entzündung eines oder mehrerer Divertikelkündigt sich durch akute, meist krampfartigeSchmerzen, bevorzugt im mittleren bis linken

Abb. 5a: Kotstein in einem Divertikel.

Abb. 5b: Druckgeschwür amDivertikelrand.

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Unterbauch an. Zusätzlich können Fieber, Stuhl-unregelmäßigkeiten (Verstopfung, selten Durch-fall), Übelkeit, Erbrechen und eine Verschlechte-rung des Allgemeinbefindens auftreten.

Ist die Blasenregion mit in den Entzündungspro-zess einbezogen, kann es zu Blasenentleerungs-störungen oder häufigem Harndrang kommen.Gelegentlich kann sogar sichtbares Blut im Urinauftreten (Tab. 2).

Die körperliche Untersuchung durch den Arztzeigt bei der akuten Entzündung (Divertikulitis) einen geblähten und druckschmerzhaften Bauch.Der entzündete Darmabschnitt (am häufigstendas Sigma, welches im linken Unterbauch liegt)

Symptome • Spontanschmerz• Bauchkrämpfe• Stuhlunregelmäßigkeiten• Fieber• (Blutung aus dem After)• (Beschwerden beim

Wasserlassen)

Befunde • Tastbare „Walze“ im Unterbauch

• Druckschmerz• Abwehrspannung• Geblähter Bauch• Anstieg der weißen Blut -

körperchen• Erhöhte Blutsenkungs -

geschwindigkeit bzw. erhöhter CRP-Wert

Tab. 2: Symptome und Befunde bei der akuten Divertikulitis.

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ist als druckschmerzhafte „Walze“ zu tasten. Jenach Ausdehnung des Entzündungsprozesseskann eine umschriebene Bauchfellentzündungmit entsprechender Abwehrspannung vorliegen.Die Blutuntersuchungen ergeben eine mäßigebis deutliche Erhöhung der weißen Blutkörper-chen (Leukozyten) und der Blutsenkungsge-schwindigkeit (BSG) bzw. des CRP-Werts(CRP = C-reaktives Protein, ein Entzündungs -parameter).

2. Blutung

Blutungen aus dem After können ebenfalls ihreUrsache in Divertikeln haben. Stärkere Blutungenwerden dabei eher aus nicht entzündeten Diverti-keln, leichtere Blutungen aus entzündlich verän-derten Divertikeln beobachtet. Dauer und Inten-sität solcher Blutungen sind sehr unterschiedlich.In über 80% der Fälle kommt die Blutung ohnetherapeutische Maßnahmen zum Stillstand. Beieinem Viertel der Patienten kann es aber zu einem späteren Zeitpunkt zu einer erneuten Blutung kommen.

3. Fisteln

Eine weitere Komplikation der Divertikulitis istdie Fistelbildung. Hierbei handelt es sich um un-vollständige oder vollständige neu entstehendeGangsysteme zwischen divertikeltragenden Darmabschnitten und anderen Darmsegmenten.Es können sich aber auch Fisteln zur Harnblaseund zur Scheide hin ausbilden. Diese Patientenberichten dann über Luft- und Stuhlabgänge ausder Harnröhre bzw. der Scheide.

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4. Perforation

Gelegentlich kann es im Rahmen einer Divertiku-litis zum Durchbruch eines Divertikels (Perfora -tion) kommen. In den meisten Fällen führt diesaber nicht zu einer akuten Bauchfellentzündung,da sich andere Darmschlingen über den Defektlegen und diesen somit abdichten. Ein solches Ereignis kann mit umschriebenenBauchschmerzen einhergehen oder zunächst fürden Patienten unbemerkt ablaufen. Die Entlee-rung von Darminhalt aus einem geplatzten Diver-tikel in die freie Bauchhöhle ist ein seltenes Er-eignis, welches aber mit einem akuten und dra -matischen Beschwerdebild einhergeht. In diesenFällen kommt es zur schweren Komplikation einer Bauchfellentzündung (Peritonitis).

5. Stenose

Die Entzündung von Divertikeln kann mit einerEngstellung des Darms in diesem Bereich ver -bunden sein. Ist der Entzündungsprozess aus -gedehnt oder kommt es zu wiederholten Entzün-dungsereignissen, so führt dieses zur Nar ben bil -dung mit zunehmender Verdickung der Darm-wand und daraus resultierender Verengung desDarms (Stenose). Da sich eine solche Verengungnicht zurückbildet, kann letztendlich daraus einvollständiger Verschluss des Darms entstehen,der operativ beseitigt werden muss.

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VI. Diagnostik

Häufig werden Divertikel als Zufallsbefunde imRahmen einer Röntgenuntersuchung oder bei einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie) gefun-den. Kommt es zu Schmerzen im Unterbauch,verbunden mit Fieber und einem Anstieg derweißen Blutkörperchen, muss u.a. an eine akuteDivertikulitis gedacht werden. In diesen Fällen ist umgehend ein Arzt aufzusuchen. Art und Ausmaß der notwendigen Untersuchungen sindvon den Beschwerden abhängig. Dabei gilt es,mögliche andere Erkrankungen zu beachten unddifferen zialdiagnostisch auszuschließen.

1. Röntgenuntersuchungen

Zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Diverti -kulose kommt die Röntgendarstellung des Dick-darms in Doppelkontrasttechnik bis auf wenigeAusnahmesituationen nicht mehr zum Einsatz.Divertikel werden im Röntgen als umschriebene,mit Kontrastmittel gefüllte Ausstülpungen sicht-bar (Abb. 6). Veränderungen der Schleimhautoberfläche, Ein -engungen des Darms und fehlende Beweglich-keit eines divertikeltragenden Darmsegmentskönnen Zeichen einer akuten oder chronischenDivertikulitis sein (Abb. 7).Fistelbildungen (Abb. 8), als Komplikationen ei-ner Divertikulitis, können röntgenologisch gutnachgewiesen werden.Bei Divertikelblutungen ist die Röntgendarstel-lung des Dickdarms nicht hilfreich. In diesen Fäl-len kann eine Gefäßdarstellung mit einem Kon-trastmittel (Angiografie) erfolgen, welches über eine Arterie injiziert wird. Ist die Blutung aus -

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reichend stark, wird auf dem Röntgenbild dieBlutungsquelle als Kontrastmittelaustritt in denDarm sichtbar (Abb. 9).

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Abb. 6: Röntgendarstellung einer ausgeprägten Divertikulose.

Abb. 7: Röntgenologischer Nachweis einer akuten Divertikulitis(Pfeile) mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel.

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Im Rahmen einer solchen Untersuchung bestehtdie Möglichkeit, das zuführende Gefäß zu ver-schließen und die Blutung zu stillen.

Abb. 8: Röntgendarstellung einer unvollständi-gen Fistel (Pfeil) im Rahmen einer Divertikulitis.

Abb. 9: Röntgendarstellung der Gefäße (Angiografie), die zum Dick-darm führen, bei einem Patienten mit Divertikelblutung. Im Bereichder Blutungsquelle findet sich ein wolkenartiger Kontrastmittelüber-tritt in das Darminnere (Pfeile).

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2. Dickdarmspiegelung (Koloskopie)

Divertikel sind endoskopisch gut zu erkennen(Abb. 10). In der Regel wird im akuten Stadiumeiner Divertikulitis die Koloskopie nicht durch -geführt, da das Risiko, den Darm zu verletzen,bei der akuten Entzündung zu groß ist.Manchmal sind entzündete Divertikel endosko-pisch nicht zu sehen. Nicht selten beobachtetman jedoch eine Schleimhautschwellung und Rötung des Divertikelhalses als Hinweis auf eineEntzündung (Abb. 11).Auch Polypen werden in divertikeltragendenDarmabschnitten endoskopisch sicher erkannt.Bei ausreichendem Abstand zu einer Divertikel -öffnung ist eine endoskopische Abtragung desPolypen gefahrlos möglich (Abb. 12).Ein weiterer Vorteil der Endoskopie ist die Erken-nung und die Lokalisation von Divertikelblutun-gen (Abb. 13a). Hierbei kann es sich entwederum leichte Sickerblutungen aus entzündlich ver-änderten Divertikeln oder um massive Blutungenaus nicht entzündeten Divertikeln handeln. Ne-ben der Identifizierung einer Blutungsquelle istes im Einzelfall gleichzeitig möglich, z.B. durchUnterspritzung (Abb. 13b), die Blutung zum Still-stand zu bringen oder das blutende Divertikeldurch einen oder mehrere Metall-Clips zu ver-schließen (Abb. 14a und 14b).Mitunter kann anhand der Ultraschalluntersu-chung oder Computertomografie nicht sicher beurteilt werden, ob es sich bei einer Einengungdes Dickdarms und gleichzeitigem Vorliegen vonDivertikeln um eine entzündliche Stenose oderum eine tumorbedingte Stenose handelt. In die-sen Fällen muss durch die Koloskopie mit Ent-nahme von Gewebeproben aus diesem Bereichdie weitere Abklärung erfolgen.

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Abb. 10: Endoskopische Befunde einer ausgeprägten Divertikulose.

Abb. 11: EndoskopischerBefund einer akuten Divertikulitis.

Abb. 12: Endoskopischer Nach-weis von Divertikeln und einemPolypen im gleichen Darmab-schnitt (Sigma).

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Abb. 13a: Endoskopischer Nach-weis einer Divertikelblutung.

Abb. 13b: Endoskopische Blut -stillung der Divertikelblutungdurch Unterspritzung mit verdünnter Suprareninlösung.

Abb. 14a: Sichtbarer Gefäß-stumpf mit Blutkoagel in einemDivertikel als Ursache einer Di-vertikelblutung.

Abb. 14b: Verschluss des Diver-tikels durch 2 Metall-Clips, darü-ber befindet sich ein zweites,unauffälliges Divertikel.

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3. Ultraschall, Computertomografie und Kernspintomografie

Der Ultraschall mit hochauflösenden Schallköpfenund die Computertomografie gelten als Standard -untersuchungsverfahren bei klinischem Verdachtauf eine Divertikelkrankheit. Mit beiden Verfah-ren sind Aussagen über die Darmwanddicke, dasVorhandensein von Divertikeln, den Nachweis ei-ner Entzündung und über Komplikationen imRahmen der Divertikulitis (z. B. Abszess, Fistelnetc.) möglich (Abb. 15, Abb. 16a und 16b). DerUltraschall gehört neben der körperlichen Unter-suchung und der Labordiagnostik zu den initialenUntersuchungsverfahren bei dem Verdacht aufeine Divertikulitis. Die Untersuchungsbedingun-gen bei der Ultraschalluntersuchung können aberdie Beurteilbarkeit des Darms erheblich ein-schränken. Insbesondere bei sehr adipösen Pati-enten, bei ausgeprägtem Darmgas (Meteoris-mus) und Lage des entzündeten Darmabschnittsim Beckenbereich kann eine Beurteilung durch

Abb. 15: Computertomografischer Befund eines Abszesses (Pfeile)im Unterbauch als Folge eines geplatzten Divertikels im Rahmen ei-ner akuten Divertikulitis.

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den Ultraschall unmöglich sein. Die Computerto-mografie wird in der Regel dann durchgeführt,wenn die Ultraschalluntersuchung keine ausrei-chende Klärung des Krankheitsbildes ermöglichtoder von einem komplizierten Verlauf auszuge-hen ist. Vielerorts erfolgt die Computertomogra-fie bereits als erstes diagnostisches Verfahrenbei Verdacht auf eine Divertikulitis.

Abb.16a

Abb.16b: Ultraschallbefund bei einer akuten Divertikulitis. VerdickteDarmwand mit Divertikel. Längsschnitt Abb.16a, QuerschnittAbb.16b.

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Sowohl Ultraschall als auch Computertomografiebieten die Möglichkeit einer gezielten Punktionzur Diagnosesicherung bei Abszessverdacht so-wie zur Abpunktion von Eiter oder zur Einlage ei-ner Drainage als anschließende Therapiemaßnah-me. Damit können operative Eingriffe vermiedenoder mehrfache Operationen umgangen werden.Beide Untersuchungsverfahren kommen in derVerlaufsbeurteilung der Divertikulitis zum Einsatz.Insbesondere der Ultraschall macht es möglich,den Verlauf regelmäßig zu kontrollieren, ohneden Patienten dabei zu belasten.

Die Kernspintomografie (Magnetresonanztomo-grafie) als weiteres modernes Schnittbildverfah-ren kann ähnlich wie die Computertomografie Di-vertikel und entzündliche Veränderungen im Rah-men einer Divertikulitis gut erkennen. Sie spieltaber bei der notfallmäßigen Diagnostik einer aku-ten Divertikulitis zum momentanen Zeitpunktnoch eine untergeordnete Rolle.

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VII. Therapie

Während die Divertikulose ohne Beschwerdenkeiner medikamentösen oder chirurgischen The-rapie bedarf, richtet sich die Therapie der Diverti-kelkrankheit nach den vom Patienten angegebe-nen Beschwerden und nach dem Ausmaß derEntzündung.

1. Konservative Behandlung der Divertikulose

Bei Patienten mit einer Divertikulose und funktio-nellen Beschwerden (Bauchkrämpfe, Blähungen,Stuhlunregelmäßigkeiten, Völlegefühl etc.) ohneHinweise für eine Entzündung empfiehlt sich dieUmstellung auf eine ballaststoffreiche Diät unterZugabe von Weizenkleie (Tab. 3).Ballaststoffe sind Substanzen, die, aufgrund ihrerFähigkeit Wasser zu binden, aufquellen und vommenschlichen Körper nicht verdaubar sind. Zuden Ballaststoffen zählen Zellulose, Hemizellulo-sen, Pektine, Lignin, unverdauliche Polysacchari-de und Alginate. Die Eigenschaften dieser Sub-stanzen sind sehr unterschiedlich. Allen ist abergemeinsam, dass die Stuhlmasse erhöht, derDruck im Darm gesenkt und die Stuhlpassagezeit

Tab. 3: Behandlung der Divertikulose mit funktionellen Beschwerden.

• Ballaststoffreiche Diät• Weizenkleie• Sonstige Quellmittel

(z.B. Flohsamenschalen)• Reichlich Flüssigkeit• Feucht-warme Wickel• Milchzucker (bei Verstopfung)• Krampflösende Medikamente

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im Darm verkürzt wird. Neben Vollkornproduktensind Gemüse, Kartoffeln, Salate, Früchte und Getreide als ballaststoffreiche Kost zu empfehlen(Tab. 4).

Früchte

AnanasÄpfelBananenBirnenBrombeerenDattelnHimbeerenHolunderbeerenJohannisbeerenKiwiOrangenPflaumenRosinen

Getreide und Backwaren

HaferflockenHirseReisRoggenWeizen

(Vollmehl)BrötchenGrahambrotRoggenbrotWeizenbrotSpaghetti

g Faser/100 g

0,50,90,61,54,12,33,06,83,41,10,50,70,9

g Faser/100 g

1,43,20,91,72,1

0,31,11,50,90,3

Gehalt an Faserstoffen pro 100 g essbare Substanz

Gemüse

ArtischockenBlumenkohlBohnenBroccoliErbsenKartoffelnKohlLinsen

(getrocknet)MaisSalatSauerkrautSojabohnen

(getrocknet)Tomaten

g Faser/100 g

2,41,01,01,52,00,51,33,9

0,70,50,74,9

0,5

Tab. 4: Fasergehalt einzelner Nahrungsmittel (aus: Wissenschaftli-che Tabellen Geigy, 1985).

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Zusätzlich können unter ausreichender Flüssig-keitszufuhr (1,5 –2,5 Liter) täglich 10 –25 g Wei-zenkleie genommen werden. Der Vergleich vonBallaststoffen aus unterschiedlichen Nahrungs-mitteln hat ergeben, dass Weizenkleie das Stuhl-gewicht am intensivsten erhöht. Der Effekt istdabei am höchsten, wenn die Weizenkleie grobund nicht gemahlen ist. Unbehandelte Kleie zeigtebenfalls einen größeren Effekt als gekochteKleie.

Besteht zugleich eine Neigung zu Verstopfung,so sind Allgemeinmaßnahmen immer indiziert(Tab. 5) und schmackhafte Müsli-Zubereitungen(Tab. 6) empfehlenswert. Gut verträglich sindauch andere pflanzliche Quell- und Ballaststoffewie z.B. indische Flohsamenschalen (Plantagoovata), Karaya-Gummi u. a. Die tägliche Dosisvon indischen Flohsamenschalen liegt bei 5–15 g pro Tag. Zur Behandlung der Verstopfungim Zusammenhang mit Divertikulose können indische Flohsamenschalen (z.B. Mucofalk®) übri-gens auch von Ihrem Arzt verordnet werden. So-wohl ballaststoffreiche Kost als auch Quellmittelführen aber erst bei regelmäßiger Einnahme zueiner Besserung der Beschwerden. Eine ausrei-chende Flüssigkeitszufuhr, täglich 1,5 –2,5 Liter,ist dabei besonders zu beachten.Die Tätigkeit des Dickdarms wird aber auchdurch die Getränkeart beeinflusst. Während Kaffee, Mineralwasser und Fruchtsäfte den

*) Laxofalk®

Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. Wirkstoff: Macrogol4000 (Polyethylenglykol 4000) Anwendungsgebiet: Chronische Verstopfung(Obstipation) bei Erwachsenen. Packungsgrößen: 10 Btl. (N1), 20 Btl. (N2), 50 Btl. (N3).

Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragenSie Ihren Arzt oder Apotheker.

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• Vor dem Frühstück ein Glas kühles Wasser, darin eingestrichener Kaffeelöffel Magnesiumsulfat (oder Karls-bader Salz) verrührt. Nach Eintreten des Erfolgs all -mählich weglassen.

• Zum Frühstück 4 gehäufte Esslöffel rohe Haferflockenund 4 gehäufte Esslöffel Weizenkleie, dazu 1 EsslöffelMilchzucker, darüber kalte Milch. Das Ganze gut ver-rühren.

• Zum Frühstück Vollkornbrot, eventuell mit Pflaumen-mus und dazu Kräutertee (Pfefferminze, Hagebutten,Malve). Bei entsprechender geschmacklicher Neigungauch Bohnenkaffee vom Espressotyp.

• Nach dem Frühstück in jedem Fall für 5 –10 Minutendie Toilette aufsuchen und versuchen, Stuhlgang zu ha-ben, entspannen, nicht übermäßig pressen. Geduldigsein, wenn die ersten Male nicht erfolgreich sind.

• Auch zu den Hauptmahlzeiten schlackenreiche Kostbevorzugen (z.B. Salate, Rettich, Gurken, Sauerkraut,Orangen, Äpfel, Nüsse oder gedörrte Aprikosen undZwetschgen).

• Unter den Eiweißträgern sind saure Milch, Kefir undJoghurt zu empfehlen, unter den alkoholischen Geträn-ken Weißwein von der herben Sorte (Mosel, Franken),eventuell zusammen mit magnesiumreichem Mineral-wasser.

• Körperliche Bewegung und bisweilen Massagen desRückens und des Bauches.

• Reichlich Flüssigkeit, besonders bei alten Menschen (1,5–2,5 l/Tag).

• 1–2 Beutel Macrogol (Laxofalk®)*/Tag

• 1– 6 Esslöffel Milchzucker.

• Verstopfung kann durch schlackenarme Kost (wenigObst und Salate, Weißbrot und Süßigkeiten), Schoko -lade, Rotwein, starken schwarzen Tee und codein -haltige Arzneimittel (Schmerzmittel, Husten säfte)begünstigt werden.

Tab. 5: Behandlung der chronischen Obstipation (alternative Mög-lichkeiten).

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Stuhlgang anregen, können schwarzer Tee, Kakao und Rotwein eine Verstopfung auslösenoder ver stärken.

Bei krampfartigen Beschwerden bringt feuchteWärme auf dem Bauch (Wärmflasche mit feuch-tem Tuch) oft gute Linderung. Vor übergehendkönnen vom Arzt auch krampflösende Medika-mente verordnet werden. Schmerzmittel dürfennur kurzfristig und nur nach Rücksprache mitdem Arzt eingenommen werden.

2. Konservative Behandlung der Divertikulitis

Die unkomplizierte akute Divertikulitis kann beider überwiegenden Zahl der Patienten konserva-

Müsli-Rezept

• Eine halbe Tasse Vollwertmüsli• Eine Tasse Joghurt• Ein Kaffeelöffel Pinienkerne• Ein Kaffeelöffel geriebene Haselnüsse• Ein Kaffeelöffel Sonnenblumenkerne• Ein halber Kaffeelöffel Sesam• Ein halber Kaffeelöffel Haferflocken• Ein Kaffeelöffel Rosinen• Zwei Kaffeelöffel geriebene Äpfel• Ein Kaffeelöffel Honig• Saft einer halben Zitrone

Alle Zutaten vermengen und morgens zumFrühstück essen.

Tab. 6: Beispiel einer Müsli-Zubereitung zur Behandlung einer Verstopfung.

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tiv, d. h. ohne eine Operation, behandelt werden.In allen Fällen bleibt zu entscheiden, ob die Behandlung ambulant durch den Hausarzt oderFacharzt erfolgen kann oder ob eine Klinikein -weisung notwendig ist. Bei leichten Verläufen,die ambulant geführt werden können, sind eineleichte Kost, eine ausreichende Flüssigkeitsauf-nahme, eine orale Antibiotikaeinnahme und beiBedarf Schmerzmittel und/oder krampflösendeMedikamente meist ausreichend in der Behand-lung. In Einzelfällen mit sehr geringen Beschwer-den kann eventuell sogar auf die Antibiotikathera-pie verzichtet werden. Bei moderaten oder schweren Verläufen der Di-vertikulitis sowie beim Auftreten von Komplika-tionen ist eine stationäre Aufnahme erforderlich.In der Anfangsphase besteht die Therapie ausBettruhe, absoluter Nahrungskarenz sowie voll-ständiger Ernährung und Flüssigkeitsgabe übereinen ve nösen Zugang (Tab. 7).

Zusätzlich kann es erforderlich sein, krampflösen-de Medikamente oder Schmerzmittel zu geben.Generell wird bei diesen Verläufen der Divertikuli-tis eine intravenöse antibiotische Therapie zurBehandlung der Entzündung über 7–10 Tagedurchgeführt.

Tab. 7: Behandlung der unkomplizierten akuten Divertikulitis beischwerem Verlauf.

• Nahrungskarenz• Ernährung durch Infusionen• Antibiotika • Schmerzmittel• Krampflösende Medikamente

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Die meisten Patienten werden un ter dieser The-rapie innerhalb weniger Tage beschwerdefrei.Regelmäßige Labor- und Ultraschallkontrollen sowie körperliche Unter suchungen sind erforder-lich, um rechtzeitig Komplika tionen (Blutungen,Abszessbildung, Darmdurchbruch, Fistelbildungetc.) zu erkennen. Bei unkompliziertem Verlaufkann der Nahrungsaufbau frühzeitig mit Tee undZwieback oder einer im oberen Dünndarm voll-ständig aufgenommenen flüssigen Kost (sog.Astronautenkost) begonnen werden. Bei weite-rem Beschwerderückgang sollte nach Abklingender Entzündung eine ballaststoffreiche Diät unterZugabe von Quellmitteln eingehalten werden. Eine leichte Darmblutung im Rahmen der akutenDivertikulitis bedarf in der Regel keiner chirurgi-schen Therapie, da sie überwiegend von alleinzum Stillstand kommt.Bei etwa einem Drittel der Patienten kommt esim weiteren Verlauf zu erneuten Entzündungs -ereignissen, die bei einem Teil der Patienten eineOperation erforderlich machen. In der Regel wirdman aber bei einem erneuten Schub einer Diver-tikulitis versuchen, den Patienten wiederum kon-servativ zu behandeln. Bei wiederholten diverti-kulitischen Beschwerden, insbesondere bei älte-ren Menschen oder Patienten mit schwerwie-genden Begleiterkrankungen, ist es alternativ zurOperation möglich, eine regelmäßige, aber befri-stete Antibiotikatherapie durchzuführen. Durchdie alleinige oder zusätzliche Einnahme von ent-zündungshemmenden Medikamenten (Aminosa-lizylate), die auch bei der Behandlung von chro-nisch entzündlichen Darmerkrankungen zum Einsatz kommen, konnte in Studien die Rate derentzündlichen Schübe gesenkt werden. Momen-tan ist dieses Therapiekonzept aber noch nichtallgemein anerkannter Standard.

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3. Chirurgische Behandlung der Divertikulitis

Bei Patienten mit einer Divertikulose ohne Be-schwerden besteht lediglich bei der nicht be-herrschbaren massiven Darmblutung infolge einer Divertikelblutung die Indikation zu einemchirurgischen Eingriff.Darmdurchbruch (Perforation), Abszessbildungund der Darmverschluss als Komplikationen einer Divertikulitis stellen zwingende Gründe für einoperatives Vorgehen dar. Des Weiteren gelten Fi-steln und ein differenzialdiagnostisch nicht sicherauszuschließender Darmtumor als absolute Ope-rationsindikationen.

Gelegentlich ist es im Rahmen einer Notfallope-ration bei akuter Divertikulitis erforderlich, einenkünstlichen Darmausgang anzulegen. Dieserkann dann fast immer in einem zweiten Eingriffwenige Wochen später wieder zurückverlegtwerden.Abszesse in der Bauchhöhle können heutzutageoft allein durch eine Ultraschall-gezielte Punktionoder durch eine Computertomografie-gesteuertePunktion entlastet oder drainiert werden. Dadurchwerden Operationen in der akuten Phase der Divertikulitis zunehmend vermieden. GrößereAbszesse werden in der Regel aber weiterhindurch den Chirurgen behandelt.

Ein fehlendes Ansprechen der antibiotischenTherapie bei akuter Entzündung, wiederholte Di-vertikulitisereignisse und Blutungen sowie Be-schwerden beim Wasserlassen können ebenfallsAnlass für einen chirurgischen Eingriff sein (Tab. 8).

Der informierte Patient

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Als Faustregel galt bisher, dass nach dem zweitenSchub einer Divertikulitis eine operative Entfer-nung des entzündeten Darmabschnitts erfolgensollte. Aktuelle Untersuchungen und Empfehlun-gen weichen aber von diesem Vorgehen ab. DieNotwendigkeit einer Operation sollte sich dem-nach nicht mehr allein an der Zahl der durchge-machten Divertikulitisschübe ausrichten, sondernvon individuellen Faktoren abhängig gemachtwerden. Dazu zählen das Alter des Patienten,schwere Begleiterkrankungen, die Medikamen-teneinnahme, aktuelle Beschwerden sowiestrukturelle Veränderungen des Darms infolgeder Entzündung (z. B. Entwicklung einer Stenose). In jedem Fall muss die Entscheidung zu einemoperativen Eingriff individuell getroffen werden.In vielen chirurgischen Kliniken wird die Entfer-nung des divertikeltragenden Darmabschnitts

Zwingende Gründe für eine Operation

• Geplatztes Divertikel mit Bauchfell -entzündung und/oder Abszess

• Darmverschluss• Fisteln• Verdacht auf Dickdarmkrebs

Mögliche Gründe für eine Operation

• Anhaltende Beschwerden trotz Behandlung

• Wiederholte Entzündungen• Wiederholte Blutungen• Anhaltende Beschwerden beim

Wasserlassen

Tab. 8: Zwingende und mögliche Gründe für eine operative Be-handlung der Divertikulitis.

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nicht mehr ausschließlich mittels Bauchschnitt,sondern auch auf laparoskopischem Weg durch-geführt.

Der Erfolg einer Operation ist dabei entscheidendvom optimalen Zeitpunkt abhängig. Dementspre-chend gilt es, durch apparative und klinische Un-tersuchungen den richtigen Zeitpunkt zu bestim-men, an dem das Risiko für den Patienten amgeringsten ist. Gleichzeitig gehen die Bemühun-gen dahin, dem Patienten mehrmalige operativeEingriffe, wie sie früher oft üblich waren, zu er-sparen.

Der informierte Patient

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Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungs-beilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker

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