„Schnittstelle Gastroenterologie – Viszeralchirurgie“

CEDA. Berger

GASTROENEROLOGIE

5. April 2014

OUTLINE

►ELEKTIVCHIRURGIE

►AKUTCHIRURGIE

►CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER

COLITIS ULCEROSA

CHIRURGIECOLITIS ULCEROSA

►Potentielle Heilung der Erkrankung

►Eliminierung des Langzeitkarzinomrisikos

►Lebensrettend im akuten Setting

►„Sphincter saving“

►Verbesserung der Lebensqualität als Alternative zum permanenten Stoma

ELEKTIVE CHIRURGIE CU

►Therapierefraktärer Verlauf

(Prednisolon >20mg/d ->6 Wo. [EL4,RG C])

►Malignität• DALM-LOW GRADE (flat mucosa):

• RE PE in 3-6 Monaten

• OP (ECCO, EL 2b, RG B)

• DALM-HIGH GRADE

• ONKOLOG. OP (ECCO, EL 2b, RG B)

• CRC

ECCO statement 7A , 2012

AKUTE CHIRURGIE

►Versagen der medikamentösen Therapie(ASC-rescue therapy,-biologicals)

►Fulminante Colitis (ASC)

►Toxisches Megacolon

►Perforation

►Unkontrollierbare colorectale Blutung

CU

ACUTE SEVERE COLITIS (ASC)

►Blutige Diarrhoe >6/d

►Zeichen der systemischen Toxizität

• Tachycardie > 90 f

• Fieber > 37,8°C

• Hb <10,5g/dl

• Blutsenkung >30mm/h

►„Medical rescue therapy“ (i.v. Corticosteroids)

► Steroid-Refaktär (Cyclosporin, Infliximab)

CU

Chirurgie(ECCO Statement EL4,RG C 2012)

ACUTE SEVERE COLITIS (ASC)

►Potentiell lebensbedrohend

►Mortalität <2%

►Colektomierate 20-30%

►„Med. rescue therapy can avoid urgent colectomy in steroid refractory patients but the risk of elective colectomy in the long term, is not modified“

CU

ACUTE SEVERE COLITIS (ASC) + CHIRURGIE

J. Randall, British Journal of Surgery 2010;

� Notfallscolektomie (80 Fälle 1994-2000)

� Follow up: 5,4 (0,5-9) Jahre / bei 60 Patienten >4Jahre

� bei 80 Patienten i.v. Steroidgabe

� bei 23 Patienten i.v. Steroidgabe + Cyclosporin

� Medikamentöse Therapie im Mittel 6 Tage (1-22) vor Colektomie

ACUTE SEVERE COLITIS (ACS) + CHIRURGIE

� Patients with a major complication had a significantly longer duration of medical therapy before colectomie (8 versus 5 days;p = 0,036)

INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE

Z.Yang et al. Aliment Pharmacol Ther 2012

� Präoperative Infliximab Gabe:

� kein erhöhtes Risiko für frühe postoperative Komplikationen ( OR=1,09 95%)

� Trend:

� „Infliximab might be a protective factor against infection for the use within 12 weeks prior to surgery (OR=0,43 95%)“

INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE

Mittel- bis Hochdosis- Corticosteroidgabe war assoziiert mit

� kurz postoperativ: Pouch-Komplikationen (OR 10.20 [95% CI: 2.47– 42.12], P 0.001)

� Wundheilungstörungen (OR 7.96 [95% CI: 2.17–29.22], P 0.002)

� Infektionen gesamt (OR 5.19 [95% CI: 1.72–15.66], P 0.003)

M. Ferrante et al, Inflamm Bowel Dis 2009

STEROIDE UND CU-CHIRURGIE

RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMY

Mr John Nicholls

Sir Alan Parks

Dr. Eric Fonkalsrud

COLITIS ULCEROSA

► 1-zeitiges Verfahren- Proktokolektomie + term. Ileostomie- Proktokolektomie + IAPA ?

lat. Ileostomie empfohlen ECCO EL 3b RG C

►2-zeitiges Verfahren- Proktokolektomie + IAPA- Ileostomieverschluss

►3-zeitiges Verfahren - Akutsituation

- Cortison > 20 mg > 6 Wo ECCO EL 4 RG C

- Colitisätiologie?

- Anatomie

ZENTRUMSCHIRURGIE ?

Gastroenterology, Volume 134, Issue 3, March 2008, Pages 649-652

ZENTRUMSCHIRURGIE

ZENTRUMSCHIRURGIE

Overall mortality 2,3%

Emergent/urgent admission 5,4%

Elective admission 0,7%

Mortality rate varied by hospital volume (P<.0001)

Low volume center(<3 colectomies/year)

4%

Medium volume(4-11 col/y)

2%

High volume(>11 col./y)

0,7%

Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008

ZENTRUMSCHIRURGIE

Overall mortality 2,3%

Emergent/urgent admission 5,4%

Elective admission 0,7%

Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008

„Interdisziplinäres Management“[Gastroenterologe – Chirurg]

IAPA Lit: 498 Publ. 58 Reviews 5 randomisierte Studien

ECCO EL 5 RG D

KOMPETENZZENTRUM!

Pouchchirurgie:

►> 10 Fälle pro Jahr

„technical-skillness“:

►Stapler

►Mucosektomie

►Handnaht

RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMIE

MORBUS CROHN

►KLASSIFIKATION

►CHIRURGIE

►SPEZIELLE INDIKATIONEN

►CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER

KLASSIFIKATION MB. CROHN

Developed : 1998 2005

MB. CROHN

� „PROGRESSIVE DISEASE“

� Inflammatory (B1)

� Stricturing (B2)

� Penetrating (B3)

� Natürliche Entwicklung:

� Verschlechterung im Laufe der Erkrankung

� Veränderung: B1 zu B2 oder B3 Phänotyp in 50-88%

� 50% der Patienten werden innerhalb von 10 Jahren operiert

MB. CROHN & CHIRURGIE

� Inflammatory disease (B1):

� Chirurgie optional

� Fibrostenotic obstructing disease (B2):

� keine medikamentöse Langzeittherapie

� Chirurgie notwendig

� Fistulizing disease (B3):

� interdisziplinäre Zusammenarbeit

� Kombination Medika/Chirurgie

ECCO Consensus 2009

DÜNNDARM/ILEOCOECALCROHN(L1, L3)

� Therapierefraktäre Obstruktionssymptomatik:

� Initiale konservative Therapie

� Chirurgie als Therapie der Wahl des Ileocoecalcrohns

� Aktiver Dünndarmcrohn + Abszess:

� Konservatives Management; Antibiotikagabe

� Percutane Drainage

� Chirurgie im Intervall (EL3, RGC)

ECCO Consensus 2009

MB. CROHN

ECCO Consensus 2009

►Resektionsausmaß gering halten

►Anastomosentechnik gleichwertig

►Entzündung: mikroskopisch - am Resektionsrand -hat keinen Einfluß auf das Rezidiv

Gut 2013;62:1072-1084 doi:10.1136/gutjnl-2012-304353

MB. CROHN

Strikturplastik

Heineke – Mikulicz Verfahren

< 10 cm

Gut 2013:62 1072-1084

MB. CROHN

Strikturplastik

Finney – Verfahren

> 10 cm - < 25 cm

Gut 2013:62 1072-1084

MB. CROHN

Strikturplastik

isoperistaltische Seit-Seit-Anastomose (Michellassi)

> 25 cm

Gut 2013:62 1072-1084

MB. CROHN DES COLONS (L2)

� Endoscopic dilatation of stenosis in Crohn's disease is a preferred technique for the management of accessible short strictures. It should only be attempted in institutions with surgical back-up [EL2a, RG B]”

ECCO Consensus 2009

RISIKOFAKTOREN

Disease of the Colon&Rectum 2012

RISIKOFAKTOREN

� Steroidgabe

� Präoperative Abszessformation

beide Faktoren:

� 40% Anastomosen assoz. Komplikation (AAC)

� Vermeiden der primären Anastomose!

A.Tzivanakis, Disease of the Colon&Rectum 2012

RISIKOFAKTOREN

� Biologika und Immunmodulatoren haben keinen Einfluss auf Anastomosenkomplikationen

� Negativer Prediktor:

� Corticosteroide ( >20mg Prednisolon)

� Colon Anastomose

� Septische Komplikationen erhöht durch:

� Mangelernährung

� Abszess zum Zeitpunkt der chirurgischen Intervention

A. El-Hussuna Scand.Journal of. GE, 2012A.Alves Dis. Colon & Rectum 2007

MB Crohn

►PERIANAL - DISEASE

Klassifikation

►Derzeit kein Konsens zur Klassifikation der Fisteln bei CD

►Einteilung in simple oder komplexe Fisteln

European evidence based consensus on the diagnosis and the management of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58.

Chirurgisches Konzept

VORAUSSETZUNG:

► Anatomie

► Präoperatives Staging (MR,EUS,)

► Simple/Komplexe Fisteln

► Proktitis?

► Sphinkterfunktion? Manometrie

Fisteln

►Asymptomatisch:

- sollten nicht therapiert werden

►Simple Fisteln:

- Fistulotomie

►Komplexe Fisteln:

- Fadendrainagen (EL3)

European evidence based consensus on the diagnosis and the management

of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58:

Multidisziplinäres Management

►Interdisziplinäres Management

►Behandlung an spezialisierten Zentren - durch Spezialisten

►durch Teamwork – optimales Outcome erzielen!

TAKE HOME MESSAGE

►CED Board (Interdisziplinäre Konferenz)

►Postoperative Vorstellung:

CED-Ambulanz►Risikofaktoren

►Rezidivprophylaxe