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Die Abbildung des Pflegeprozesses im elektronischen Patientendossier

- Das Zürcher Datenmodell -

Abschlussbericht des DAPEP1-Teilprojektes B

Eine Empfehlung zu Händen der Pflegedienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Projektleiterin und Autorin: Alexandra Just In Zusammenarbeit mit dem DAPEP- Projektteam: Norbert Busch Kathrin Hillewerth Christina Holzer-Pruss Michael Kleinknecht Bettina Kuster Britta Lassen Werner Märki Brigitte Mercado Silvia Messmer Monika Paprotny Anna-Maria Peschak René Schwendimann Heidi Zimmermann Heinrich Zürich, den 1. Oktober 2006 1 Die Abbildung des Pflegeprozesses im elektronischen Patientendossier

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Projektteammitglieder: Gesundheitszentrum Sanitas: Britta Lassen, Pflegeexpertin HöFa II GZO Spital Wetzikon: Silvia Messmer, Pflegeexpertin HöFa II Kantonsspital Winterthur: Bettina Kuster, MNS Kinderspital Zürich: Michael Kleinknecht, MNS Klinik Adelheid, Unterägeri: Heidi Zimmermann Heinrich, Pflegeexpertin HöFa II Kreisspital Männedorf: Monika Paprotny, Pflegeexpertin HöFa II Psychiatrie-Zentrum Hard: Werner Märki, Informatiker

Psychiatrische Universitätsklinik Zürich: Christina Holzer-Pruss, MNSc Schulthess Klinik: Anna-Maria Peschak, Gesundheits- und

Pflegeexpertin FH Spital Limmattal: Brigitte Mercado, Pflegeexpertin HöFa II Spital Zollikerberg: Norbert Busch, Informatiker

Kathrin Hillewerth, Pflegeexpertin HöFa II Stadtspitäler Waid/Triemli: René Schwendimann, MNS UniversitätsSpital Zürich: Alexandra Just, Diplom-Pflegewirtin (FH) Universitätsklinik Balgrist: ohne Projektteammitglied Spital Uster: ohne Projektteammitglied Projektleitung: Alexandra Just Wissenschaftliche Mitarbeiterin Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege ZEFP UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 B SON 6 CH-8091 Zürich Telefon: 0041 (0) 44 255 8735 Alexandra.Just@usz.ch © Pflegedienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (Hrsg.)

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Danksagung Das DAPEP-Projektteam bedankt sich bei allen Personen, die es ermöglicht haben, dass das

Datenmodell im klinischen Alltag - der an dem Projekt beteiligten Einrichtungen - geprüft

werden konnte. Herrn Georg vom Verlag Hans Huber (Bern) dankt das Projektteam für die zu

Testzwecken elektronisch zur Verfügung gestellten NANDA-Pflegediagnosen, NOC-

Pflegeergebnisse und NIC-Interventionen. Des Weiteren dankt das Projektteam Herrn Spitz-

müller, der die Programmierung des Zürcher Datenmodells zu Testzwecken realisiert hat.

Besonderer Dank gilt den unten aufgeführten Pflegefachpersonen für ihre Mitarbeit bei den

Testläufen und ihre wertvollen Rückmeldungen. Gesundheitszentrum Sanitas: Doris Ackeret, Pflegefachfrau HöFa I,

Mentorin Pflegeprozess, Station C GZO Spital Wetzikon: Mirjam Trentini, Stationsleitung, Medizinische Klinik Kantonsspital Winterthur: Yves Hüppi, Abteilungsleitung, Chirurgische Klinik

Anita Senn, HöFa II i. A., Chirurgische Klinik Kinderspital Zürich: Anja Bachmann, dipl. Pflegefachfrau, Säuglingsstation

Stephanie Göring, dipl. Pflegefachfrau, Säuglingsstation Nicole Braun, Stv. Stationsleiterin, Säuglingsstation Luk de Crom, Leiter Pflege, Rehabilitationszentrum Gabi Finkbeiner, Pflegeexpertin FH, Pflegedienst

Franziska Fuchs, Leiterin Pflege, Chirurgie Rolf Niedermann, Assistent Leitung Pflegedienst Klinik Adelheid: Manuela Ott, a.i. Stationsleiterin, E 4 – Neurologische Station Kreisspital Männedorf: Flurina Pfister, HöFa 1, Station A, Medizin Psychiatrie-Zentrum Hard: Erika Neukomm, Pflegefachfrau Alterspsychiatrie, Aufnahme

Ursula Quiblier-Gantner, Pflegeexpertin Höfa II, Qualitäts-verantwortliche

Geneviève Frei-Rhein, Pflegeexpertin Höfa II Elisabeth Reutimann, Pflegeexpertin Höfa II Psychiatrische Universitätsklinik: Roland Danuser, Pflegefachmann, Station BO,

Akutpsychiatrie Manuela Möller, Pflegefachfrau, Station BO, Akutpsychiatrie Raul-Daniel Zamfir, Pflegefachmann, Station BO, Akutpsychiatrie

Schulthess Klink: Marco Rogalski, HöFa I i.A., Station C 1, Klinik Orthopädie Spital Limmattal: Claudia Wronski El Awamry, Pflegefachfrau, Frauenklinik

Spital Zollikerberg: Rebecca Jundt, Pflegefachfrau, Station C 9,

Chirurgische Klinik Stadtspital Waid: Martin Hagemann, Stationsleitung D 2, Klinik für Akutgeriatrie

Manuela Simon, Stationsleitung D 0, Klinik für Akutgeriatrie UniversitätsSpital Zürich: Ingo Jansen, Intensivpflegefachmann, Intensivpflegestation

Viszeralchirurgie

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ZUSAMMENFASSUNG EINLEITUNG In verschiedenen Ländern wird im Zuge der Entwicklung elektronischer Patientendossiers der

Pflegeprozess zunehmend elektronisch und mit Hilfe von pflegerischen Terminologien (stan-

dardisierten Begriffen) dokumentiert. Im Kanton Zürich sind elektronische Patientendossiers

in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens geplant oder bereits realisiert. Die

Pflegedienst-Kommission (PK) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich strebt an, den

Pflegeprozess und die Leistungserfassung in der Pflege in allen Spitälern in ein elektroni-

sches Patientendossier zu integrieren. Dabei müssen der Datenaustausch und die Datenver-

gleichbarkeit unter den betrieblichen Systemen gewährleistet sein. Durch die Datenaus-

tauschbarkeit und -durchlässigkeit ist zudem gewährleistet, dass Patientendaten zwischen

den verschiedenen Institutionen ausgetauscht werden können und damit eine kontinuierliche

Dokumentation von gesundheits- und krankheitsrelevanten Daten der Patientinnen und Pati-

enten unterstützt wird.

Die Voraussetzung dafür ist, dass in den Pflegediensten verschiedenster Einrichtungen des

Gesundheitswesens (z.B. in Spitälern, Rehabilitationsklinken, Spitex) mit denselben standar-

disierten Sprachen (z.B. der NANDA-, NOC- und NIC-Terminologie) das pflegerische As-

sessment, die Pflegediagnosen, die Pflegeergebnisse und die Pflegeinterventionen einheit-

lich dokumentiert werden. Letzteres ermöglicht die Entwicklung pflegerischer Datenbanken.

Die erfassten pflegerischen Daten können im Rahmen von Analysen und Forschungsvorha-

ben genutzt werden und Berufsangehörige der Pflege darin unterstützen, ihren Beitrag als

gleichwertige Leistungserbringer im Gesundheitswesen darzulegen.

Um diese Bestrebungen realisieren zu können, setzte die PK im Mai 2004 ein Projektteam

ein. In Abbildung 1 wird dessen Auftrag, der sich in vier Teilprojekte gliedert, dargestellt. Abbildung 1: DAPEP-Teilprojekte

Teilprojekt A: Das Projektteam definiert und begründet, mit welchen für die Pflege relevanten Klassifikationssystemen einzelne Schritte des Pflegeprozesses (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen, Pflegeergebnisse) in Zukunft im elektronischen Patientendossier abgebildet werden sollen und gibt der PK des Kantons Zü-rich eine Empfehlung darüber ab.

Teilprojekt B: Das Projektteam erstellt einen Entwurf über die Integration der ausgewählten Klassifikationssysteme in ein Klinikinformationssystem (Patientendossier) mit Verknüpfung/Verbindung (Datenlieferant) zu/mit LEP®, Nursing data und KTR (Kostenträgerrechnung) Kanton Zürich.

Teilprojekt C: Das Projektteam prüft unter Berücksichtigung unterschiedlicher Verantwortlichkeiten und unterschiedli-cher Pflegeverständnisse, welche Inhalte (Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse) der ausgewählten Klassifikationssysteme zur Dokumentation der Pflege im Kanton Zürich verwendet werden können. Von Bedeutung sind diesbezüglich auch sich neu und/oder weiterentwickelnde Arbeits-schwerpunkte und -felder von Pflegefachpersonen.

Teilprojekt D: Das Projektteam erarbeitet im Anschluss an den Entscheid der PK einen Entwurf zur Gewährleistung eines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungen der ausgewählten Klassifikations-systeme (Just, 2005, S. 8).

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Das Teilprojekt A wurde im Februar 2005 abgeschlossen. Das DAPEP-Projektteam empfahl

der PK, den Pflegeprozess zukünftig elektronisch mit den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen,

den NOC-Pflegeergebnissen und den NIC-Pflegeinterventionen abzubilden. Zusätzlich not-

wendige Termini (z.B. zur Beschreibung der Lokalisation) sollen mit Begriffen aus Referenz-

klassifikationen (ICNP®, SNOMED) abgedeckt werden (Just, 2005).

Das vorliegende Empfehlungsschreiben erläutert die Umsetzung von Teilprojekt B. Dessen

Zielsetzung lautet:

- die Erstellung eines Datenmodells zur Integration der NANDA2-, NOC3-, und

NIC4-Klassifikationen5 in ein Klinikinformationssystem (Patientendossier) mit der Ver-

bindung zu LEP®6, dem CH-NMDS7 und der KTR8 des Kantons Zürich.

Im Mittelpunkt von Teilprojekt B stand folglich die Entwicklung eines Datenmodells zur elekt-

ronischen Dokumentation von NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und

NIC-Pflegeinterventionen, die Tauglichkeit des Modells zu prüfen und das Management der

Schnittstellen (z.B. die Verbindung zwischen NANDA-Pflegediagnosen und dem CH-NMDS)

anzugehen. Damit geht einher, dass aufgezeigt werden muss, welche Daten und Datensets

und welches Datenmodell für die elektronische Abbildung der (Pflege-)diagnosen, der

-ergebnisse und der -interventionen mittels NANDA/ZEFP, NOC und NIC erforderlich sind.

Festzuhalten ist, dass in Teilprojekt B keine Software entwickelt werden sollte.

VORGEHEN

Das Projektteam begann mit Teilprojekt B im Januar 2005. Zuerst wurde der Bezugsrahmen

des zu entwickelnden Datenmodells definiert. Zu diesem gehören unter anderem die NNN9-

Terminologien10 und die ZEFP-Pflegediagnosen, die gemeinsame NNN-Taxonomie11 für die

Pflegepraxis, die Phasen und Abläufe des Pflegeprozesses mittels der zuvor genannten

Terminologien, die Leistungserfassung mittels LEP® und das CH-NMDS.

Vorbereitend zu der Entwicklung des Datenmodells wurde nach relevanter Literatur gesucht

und wichtige Erkenntnisse daraus wurden in die Konzeption des Datenmodells einbezogen.

2 NANDA: ehemalige Abkürzung für Nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung, jetzt internationale Pflegediagnosenverei-

nigung (NANDA-I) (NANDA, 2005, S. 338), steht in diesem Fall für die Pflegediagnosenklassifikation der NANDA 3 NOC: steht für Nursing Outcome Classifikation/Pflegeergebnisklassifikation 4 NIC: steht für Nursing Intervention Classification/Pflegeinterventionsklassifikation 5 Klassifikation: unter einem Klassifikationssystem wird eine systematische Ordnung von Termen eines Wissensgebietes mit

einer Tiefenstruktur; mit Bildung von Klassen, welche sich gegenseitig ausschliessen, verstanden (W. Fischer, 2002, S. 201). 6 LEP®: Abkürzung für ein System zur Leistungserfassung in der Pflege 7 CH-NMDS: Abkürzung für das Schweizerische Nursing Minimal Data Set 8 KTR: Abkürzung für Kostenträgerrechnung 9 NNN: steht für NANDA, NOC und NIC 10 Terminologie: Zusammenstellung von aufeinander bezogenen Termen aus einem bestimmten Wissensgebiet; evt. inkl. Defini-

tion (W. Fischer, 2002, S. 201) 11 Taxonomie: eine Klassifikationssystematik (Struktur, nach der eine Klassifikation aufgebaut ist; Gliederungsprinzip) (W. Fi-

scher, 2002, S. 201)

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Vor dem Hintergrund der Pflegeprozessdokumentation mit NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen,

NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen wurde jede Phase des Pflegeprozes-

ses einzeln analysiert. Ausgehend von einer Begriffsklärung wurden die Zielsetzung jeder

Phase des Pflegeprozesses definiert sowie die jeweiligen Bestandteile und die jeder Phase

inhärenten Abläufe eruiert.

Aufgrund dieser Analyse wurden die für den Aufbau des Datenmodells benötigten Daten ab-

geleitet und das Grundgerüst des Zürcher DAPEP-Datenmodells gebildet. Um das Datenmo-

dell für Testzwecke in eine elektronische Anwendung zu integrieren, folgte im Sommer 2005

die Programmierung des Datenmodells. Es wurde entschieden, eine relationale Datenbank

(MS Access 2003) aufzubauen und eine erste Programmversion programmieren zu lassen.

Das Projektteam konnte die erste Programmversion im Herbst 2005 begutachten und über-

prüfen. Insgesamt gab es vier Testläufe. Drei davon fanden im klinischen Alltag der Pflege

auf Stationen der an dem Projekt beteiligten Institutionen statt. Jeder Testlauf wurde ausge-

wertet und das Datenmodell sukzessive angepasst und weiterentwickelt.

EMPFEHLUNGEN Innerhalb dieses Projektes wird skizziert, wie die in Teilprojekt A empfohlenen Terminologien

in ein elektronisches Patientendossier integriert werden können. Die aus Teilprojekt B resul-

tierenden Empfehlungen der Projektgruppe bezüglich der elektronischen Dokumentation der

NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, der NOC-Pflegeergebnisse und der NIC-

Pflegeinterventionen stellen die zu diesem Zweck abgeleiteten und erforderlichen Daten,

Datensets und das entwickelte Zürcher DAPEP-Datenmodell dar. Die Prozessabläufe im

Zürcher DAPEP-Datenmodell und einige Daten des Modells sind beispielhaft in Abbildung 2

(siehe S. 8) dargestellt.

Diesem Empfehlungsschreiben liegt ein Anforderungskatalog bei, welcher Kriterien für die

Entwicklung und/oder die Überprüfung von Softwareprodukten beinhaltet, die das Zürcher

DAPEP-Datenmodell abbilden. Damit eine elektronische Pflegedokumentation zukünftig mit

den Inhalten der NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, den NOC-Pflegeergebnissen und den

NIC-Pflegeinterventionen gefüllt werden kann, sind noch weitere wichtige Vorarbeiten zu leis-

ten. Unerlässlich ist diesbezüglich, dass die Inhalte der NANDA, NOC und NIC zunächst kan-

tonal koordiniert gefiltert werden. Diese Arbeit soll sicherstellen, dass in verschiedenen Spitä-

lern die gleichen Inhalte aus den NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien elektronisch aufge-

schaltet werden. Ohne eine Filterung der Terminologien besteht die Gefahr, dass Begriffe in

der elektronischen Pflegedokumentation aufgeschaltet werden, die nicht mit der beruflichen

Rolle und Verantwortung der Schweizerischen Pflegefachperson übereinstimmen.

Basierend auf dieser Vorarbeit sollten die gefilterten und somit zur Aufschaltung in den Spitä-

lern verabschiedeten Inhalte anschliessend oder parallel dazu eine fach-/bereichspezifische

Filterung in den einzelnen Spitälern erfahren. Pro Fachklinik sollten Teams ausgehend von

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den kantonalen Vorarbeiten (DAPEP-Teilprojekt C) für den alltäglichen Gebrauch festlegen,

welche der vorgegebenen Verknüpfungen zwischen NANDA, NOC und NIC sie voraussicht-

lich am häufigsten benutzen und dementsprechend im elektronischen Patientendossier auf

oberster Ebene aufgeschaltet sein müssen. Diese Vorarbeiten sind wichtig, damit die grosse

Anzahl der NANDA-, ZEFP-, NOC- und NIC-Begriffe für die Pflegefachpersonen im Pflegeall-

tag handhabbar ist.

Parallel zu diesen „Filterarbeiten“ könnte kantonal ein inhaltliches Schulungskonzept erarbei-

tet werden, das von allen Spitälern, welche die NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-

Pflegeergebnisse und NIC-Pflegeinterventionen implementieren wollen, genutzt werden

kann.

Ausstehend sind auch Lizenzverhandlungen. Dabei geht es um den Erwerb von Lizenzen für

die elektronische Anwendung der NANDA, NOC und NIC.

Eine intensive und konstruktive Zusammenarbeit sollte mit Softwarefirmen etabliert werden,

welche anstreben, das Zürcher Datenmodell umzusetzen.

Entwicklungsbedarf besteht bei der inhaltlichen Gestaltung des pflegerischen Assessments

und dessen elektronischer Dokumentation. Des Weiteren müssen die ZEFP-

Pflegediagnosen, bezogen auf die Symptome und Ätiologien und die Verlinkung mit NOC

und NIC, weiter entwickelt werden.

AUSBLICK Im Anschluss an eine positive Beurteilung durch die Pflegedienst-Kommission und ein neu

erteilter Auftrag der PK an das bestehende Projektteam werden die unten aufgeführten Fol-

geprojekte bearbeitet:

- Teilprojekt C: Festlegung der Inhalte der ausgewählten Klassifikationssysteme zur Doku-

mentation der Pflege im Kanton Zürich - Teilprojekt D: Erstellen eines Entwurfs zur Gewährleistung eines längerfristigen Unter-

halts und regelmässiger Aktualisierungen der ausgewählten Klassifikationssysteme

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Abbildung 2: Prozessabläufe im Zürcher DAPEP-Datenmodell

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INHALTSVERZEICHNIS 1 Einleitung ________________________________________________________________ 11 1.1 Auftrag des DAPEP-Teilprojektes B _____________________________________________ 13 1.2 Bezugsrahmen für die Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells _________________ 15 1.3 Vorgehen bei der Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells _____________________ 17

2 Der Pflegeprozess mittels NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeintervention __________________________________________________ 19

2.1 Das pflegerische Assessment _________________________________________________ 19 2.1.1 Ziele und Definitionen des Assessments _________________________________________ 19 2.1.2 Bezugsrahmen und Bestandteile des Assessments_________________________________ 21 2.1.3 Phasen im Assessment ______________________________________________________ 25 2.1.4 Daten zur elektronischen Dokumentation des Assessments __________________________ 28 2.2 Vom Assessment zu NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen ______________________________ 31 2.2.1 Ziele, Definitionen und Bestandteile von NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen _______________ 31 2.2.2 Phasen im diagnostischen Prozess _____________________________________________ 32 2.2.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen ___________ 34 2.3 Von den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen zu den NOC-Pflegeergebnissen ______________ 37 2.3.1 Ziele, Definitionen und Bestandteile von NOC-Pflegeergebnissen _____________________ 37 2.3.2 Phasen bei der Auswahl und Dokumentation von NOC-Pflegeergebnissen ______________ 38 2.3.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NOC-Pflegeergebnissen _________________ 40 2.4 Von den NOC-Pflegeergebnissen zu den NIC-Pflegeinterventionen ____________________ 43 2.4.1 Ziele und Definitionen von NIC-Pflegeinterventionen________________________________ 43 2.4.2 Phasen bei der Auswahl und Dokumentation von NIC-Pflegeinterventionen______________ 44 2.4.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NIC-Pflegeinterventionen_________________ 46 2.5 Die Evaluation des Pflegeprozesses ____________________________________________ 48 2.6 Zum Umgang mit Freitext zur Beschreibung von Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und

Pflegeinterventionen und der Dokumentation von Freitextkommentaren_________________ 51

3 Die Funktionalitäten des Zürcher Datenmodells zur Abbildung des Pflegeprozesses

im elektronischen Patientendossier ___________________________________________ 53 3.1 Aufbau und Abläufe des Datenmodells __________________________________________ 53 3.2 Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells ______________________________________ 57

4 Schnittstellen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP® KTR und _________________ 61 dem CH-NMDS ____________________________________________________________ 61 4.1 Verbindungen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP® und der KTR ________________ 61 4.2 Verbindungen zwischen NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NIC-Pflegeinterventionen und dem

Schweizerischen Nursing Minimum Data Set (CH-NMDS) ___________________________ 63

5 Voraussetzungen zur Implementierung von NANDA, ZEFP, NOC und NIC

im elektronischen Patientendossier ___________________________________________ 65 5.1 Ausstehende Arbeiten und Abklärungen _________________________________________ 65

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5.2 Aus-, Fort- und Weiterbildung von Pflegefachpersonen______________________________ 68

6 Anforderungen an zukünftige Softwarelösungen ________________________________ 70 7 Ausblick__________________________________________________________________ 71 8 Literaturverzeichnis ________________________________________________________ 72 9 Anhang __________________________________________________________________ 76 9.1 Für den Test verwendete NANDA-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse,

NIC-Pflegeinterventionen und Linkages __________________________________________ 76 9.2 Übersicht der Phasen des Pflegeprozesses_______________________________________ 84 9.3 Rückmeldungen der Testpersonen zum Zürcher DAPEP-Datenmodell__________________ 85 9.4 Anforderungskatalog zum Zürcher DAPEP-Datenmodell_____________________________ 87 ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: DAPEP-Teilprojekte ............................................................................................................ 4 Abbildung 2: Prozessabläufe im Zürcher DAPEP-Datenmodell .............................................................. 8 Abbildung 3: DAPEP-Teilprojekte .......................................................................................................... 11 Abbildung 4: Empfehlungen aus DAPEP-Teilprojekt A.......................................................................... 12 Abbildung 5: Bezugsrahmen zur Entwicklung des Datenmodells.......................................................... 15 Abbildung 6: Gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis.............................................................. 16 Abbildung 7: Sechs Schlüsselphasen des Assessments....................................................................... 25 Abbildung 8: Concept Mapping Diagramm ............................................................................................ 27 Abbildung 9: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation des pflegerischen Assessments............ 30 Abbildung 10: Phasen im diagnostischen Prozess ................................................................................ 33 Abbildung 11: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegediagnosen ........................... 36 Abbildung 12: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegeergebnissen ........................ 42 Abbildung 13: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegeinterventionen..................... 47 Abbildung 14: Wichtige Schnittstellen des Zürcher DAPEP-Datenmodells ........................................... 53 Abbildung 15: Prozessabläufe im Zürcher DAPEP-Datenmodell .......................................................... 55

TABELLENVERZEICHNIS Tabelle 1: Daten des Zürcher DAPEP-Datenmodells ............................................................................ 56

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1 Einleitung

In verschiedenen Ländern wird der Pflegeprozess zunehmend elektronisch und mit Hilfe von

pflegerischen Terminologien dokumentiert. Thoroddsen (2005) beschreibt standardisierte

Pflegeterminologien als ein entscheidendes Element für eine wirkungsvolle Anwendung von

Pflegeinformationssystemen. Standardisierte Pflegeterminologien beinhalten Bezeichnungen,

Definitionen und andere Informationen, welche den gegenwärtigen Wissensstand der Pflege

unter Berücksichtigung spezifischer Konzepte repräsentieren (Lunney, Parker, Fiore, Caven-

dish, & Pulcini, 2004).

Im Kanton Zürich ist die Einführung elektronischer Patientendossiers in den meisten Einrich-

tungen des Gesundheitswesens geplant oder bereits realisiert. Die Pflegedienst-Kommission

(PK) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich strebt die Integration des Pflegeprozesses

und der Leistungserfassung in der Pflege (LEP®) in ein elektronisches Patientendossier an.

Zudem soll der Datenaustausch und die Datendurchlässigkeit der verschiedenen betriebli-

chen Systeme ermöglicht werden.

Die PK setzte dazu im Mai 2004 ein Projektteam ein. Dessen Auftrag setzt sich aus den fol-

genden in Abbildung 3 dargestellten Teilprojekten zusammen.

Abbildung 3: DAPEP-Teilprojekte

Teilprojekt A: Das Projektteam definiert und begründet, mit welchen für die Pflege relevanten Klassifika-tionssystemen einzelne Schritte des Pflegeprozesses (Pflegediagnosen, Pflegeinterventi-onen, Pflegeergebnisse) in Zukunft im elektronischen Patientendossier abgebildet werden sollen, und gibt der PK des Kantons Zürich eine Empfehlung darüber ab.

Teilprojekt B: Das Projektteam erstellt einen Entwurf über die Integration der ausgewählten Klassifikati-onssysteme in ein Klinikinformationssystem (Patientendossier) mit Verknüp-fung/Verbindung (Datenlieferant) zu/mit LEP®, Nursing data und KTR (Kostenträgerrech-nung) Kanton Zürich.

Teilprojekt C: Das Projektteam prüft unter Berücksichtigung unterschiedlicher Verantwortlichkeiten und unterschiedlicher Pflegeverständnisse, welche Inhalte (Pflegediagnosen, Pflegeinterventi-onen und Pflegeergebnisse) der ausgewählten Klassifikationssysteme zur Dokumentation der Pflege im Kanton Zürich verwendet werden können. Von Bedeutung sind diesbezüg-lich auch sich neu und/oder weiterentwickelnde Arbeitsschwerpunkte und -felder von Pfle-gefachpersonen.

Teilprojekt D: Das Projektteam erarbeitet im Anschluss an den Entscheid der PK einen Entwurf zur Ge-währleistung eines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungen der aus-gewählten Klassifikationssysteme (Just, 2005, S. 8).

12

Im Rahmen von Teilprojekt A wurden zuerst die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses defi-

niert und pflegerische Ordnungssysteme zur Abbildung von Pflegediagnosen, Pflegeergeb-

nissen und Pflegeinterventionen ausgewählt.

Das Teilprojekt A wurde im Februar 2005 mit den in Abbildung 4 erläuterten Empfehlungen

und Folgerungen zu Händen der PK beendet.

Abbildung 4: Empfehlungen aus DAPEP-Teilprojekt A

Nach der positiven Beurteilung des Empfehlungsschreibens durch die PK erteilte diese dem

bestehenden Projektteam Ende 2004 den Auftrag, die Bearbeitung des Folgeprojektes (Teil-

projekt B) zu beginnen.

Für das Pflegeassessment werden ein standardisiertes und systematisches Vorgehen in Übereinstimmung mit den ausgewählten Klassifikationssystemen sowie den betrieblichen und berufsständischen Pflegeauffassungen empfohlen. Das erfordert den Einsatz entsprechender Instrumente, wobei sich z.B. Assessmentverfahren an der für die NANDA, NOC und NIC geltenden übergeordneten Taxonomie orientieren können. Um einen Gesamtüberblick über die Patientensituation zu ermöglichen, ist eine intra- und interdiszi-plinäre Ausrichtung erforderlich.

Zur Abbildung von Pflegediagnosen wird die Terminologie der NANDA-Pflegediagnosen in Ergänzung mit den überarbeiteten ZEFP-Pflegediagnosen empfohlen. Das PES-Format sollte inkl. der Beschreibung der Ausprägung der Pflegediagnosen und Freitextoptionen berücksichtigt sein.

Zur Abbildung von Pflegeergebnissen wird die Terminologie der NOC inkl. Ergebnisindikatoren, die 5-Punkte-Likertskala und Freitextoptionen in Kombination mit den NANDA-Pflegediagnosen und den NIC-Interventionen empfohlen.

Zur Abbildung von Pflegeinterventionen werden die Terminologie der NIC mit den Einzelaktivitäten und Freitextoptionen empfohlen. Auch NIC muss in Kombination mit NANDA-Pflegediagnosen und NOC angewendet werden. Dazu gehört die automatisierte Verknüpfung von NIC mit LEP®.

Bezüglich nationaler und internationaler Datenvergleiche werden Verknüpfungen zwischen den NNN-Interfaceklassifikationen und Referenzklassifikationen (z.B. Nursing data, ICNP®) empfohlen. Für den Fall, dass Termini nicht in den ausgewählten NNN-Interfaceklassifikationen berücksichtigt sind, sollten diese gegebenenfalls vorübergehend mit Termini aus Referenzklassifikationen (z.B. ICNP®, SNOMED®) abgedeckt werden.

Zur Anwendung der empfohlenen NNN-Klassifikationen werden Verknüpfungen (Linkages) benötigt. Es wird empfohlen, die von Johnson (Johnson et al., 2006; Johnson, Bulechek, McCloskey Dochtermann, Maas, & Moorhead, 2001) publizierte und inzwischen weiterentwickelte Verknüpfung zwischen NNN zu übernehmen. Zusätzlich sind Linkages zwischen NANDA/ZEFP, NOC und NIC zu LEP®, Nursing data und ICNP® nötig (Just, 2005, S. 3).

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1.1 Auftrag des DAPEP-Teilprojektes B

Der Schwerpunkt des DAPEP-Teilprojektes B liegt in der Klärung der elektronischen Ver-

wendung der NNN-Terminologien und der ZEFP12-Pflegediagnosen zur Dokumentation des

Pflegeprozesses innerhalb eines elektronischen Patientendossiers. Diesbezüglich sind die

verschiedenen Phasen und Abläufe innerhalb des Pflegeprozesses sowie die damit verbun-

dene Datensammlung und -eingabe unter Zuhilfenahme der empfohlenen NANDA-

Terminologie, der ZEFP-Pflegediagnosen, der NOC-Terminologie und der NIC-Terminologie

zu berücksichtigen. Daneben werden auch Verknüpfungsmöglichkeiten mit dem LEP®, dem

Nursing data sowie mit der Kostenträgerrechnung (KTR) erläutert.

Ein wichtiger Schritt in der Entwicklung elektronischer Klinikinformationssysteme ist, dass die

verschiedenen Fachpersonen in der Pflege (z.B. Pflegefachpersonen, Pflegeexpertinnen und

Pflegeexperten, Pflegemanagerinnen und Pflegemanager, Pflegewissenschaftlerinnen und

Pflegewissenschaftler) sich über die für die Pflege erforderlichen Daten13 vor allem zur Do-

kumentation des Pflegeprozesses, bewusst und einig sind. Dazu müssen die Fachpersonen

der Pflege definieren, welche Daten, Datensets14 und Datenverknüpfungen z.B. für die Do-

kumentation des pflegerischen Assessments, der Pflegediagnosen, -ergebnisse,

-interventionen, der Austrittsplanung, des Austritts-/Verlegungsberichtes unverzichtbar sind.

Damit pflegerische Daten verschiedener Settings gesammelt und miteinander verglichen

werden können, erfordert dies die Entwicklung einheitlicher Pflege-Datensets, die Anwen-

dung einheitlicher Terminologien sowie einen einheitlichen Weg bezüglich des Datenmodells

(G. M. Keenan et al., 2002).

Wenn ein Pflegedienst mit NANDA, NOC und NIC elektronisch dokumentieren möchte, ge-

hört demnach unter anderem auch die einheitliche Integration der NANDA-, NOC- und NIC-

Terminologien in computergestützte Systeme dazu, da ansonsten die Zusammenstellung der

Datensets und des Datenmodells je nach Spital variieren können (G. Keenan, Stocker, Bar-

kauskas, Treder, & Heath, 2003). Nur einheitliche Datensets ermöglichen standardisierte

Messungen, Definitionen und Terminologien für die Anwendung in elektronischen Informati-

onssystemen (Elfrink, Bakken, Coenen, McNeil, & Bickford, 2001; Johnson et al., 2006).

Wenn Pflegefachpersonen zur Dokumentation die so standardisierten Begriffe verwenden,

können Daten verschiedener Settings oder Populationen miteinander verglichen werden.

12 ZEFP: Abkürzung für das Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege, meint in diesem Zusammenhang, die vom ZEFP

entwickelten Pflegediagnosetitel 13 Daten: alles, was sich in einer für die Datenverarbeitungsanlage, den Computer, erkennbaren Weise codieren, speichern,

verarbeiten lässt, also abstrahierte und 'computergerecht' aufbereitete Informationen (P. Fischer & Hofer, 2004) 14 Datenset: in sich geschlossene Informations-Einheit zu einem realen Objekt in einer Datenbank, Beispiel: alle gespeicherten

Daten zu einem bestimmten Konsumartikel bilden einen D., die Daten des nächsten Artikels den folgenden D. usw. (P. Fi-scher & Hofer, 2004)

14

Für den Fall, dass Daten aus unterschiedlichen Terminologien miteinander verglichen

werden sollen, kann auf Referenzterminologien15 wie z.B. die ICNP®16 oder SNOMED®17

zurückgegriffen werden (G. M. Keenan et al., 2002). Dafür muss jedoch gewährleistet sein,

dass ein Mapping18 zwischen den hausintern angewendeten Terminologien mit den zuvor

erwähnten Referenzterminologien grundsätzlich möglich respektive bereits realisiert ist. Ist

ein Mapping bereits realisiert, kann es hilfreich sein, dass dieses den hausintern verwende-

ten Terminologien in elektronischer Form hinterlegt wird. Der Vorteil einer Harmonisierung

der elektronisch angewendeten Terminologien unter den Spitälern liegt darin, dass das Ver-

gleichen und Austauschen der Pflegedaten untereinander dann auch ohne Hinterlegung von

Referenzterminologien erfolgen kann.

Die Gestaltung eines elektronisch dokumentierten pflegerischen Assessments wird innerhalb

dieses Empfehlungsschreibens ansatzweise thematisiert, weil es nicht Aufgabe der Projekt-

gruppe ist, ein umfassendes Assessment zu entwickeln. Deswegen ist dieser Schritt des

Pflegeprozesses nicht in der zu Testzwecken erarbeiteten Software berücksichtigt. Der

Grund dafür ist, dass Assessmentinstrumente zur Einschätzung von Patienten- und Angehö-

rigensituationen erfahrungsgemäss bislang eher betriebs- und schwerpunktspezifisch, aber

im übergeordneten Sinn wenig einheitlich und nicht im Rahmen eines Evidence-based Nur-

sing Assessmentkonzeptes entwickelt wurden und angewendet werden. Es gibt zwar Bestre-

bungen, geeignete Ansätze dafür zu entwickeln, aber ein befriedigendes Gesamtkonzept für

das pflegerische Assessment liegt gegenwärtig nicht vor. Das Projektteam entschied sich

dazu, im Sinne einer Vorarbeit für eine zukünftige Abbildung des Assessmentteils in einem

Softwareprogramm, zumindest Begriffsklärungen vorzunehmen, Prozesse zu klären und so

Leitplanken für die elektronische Abbildung zu setzen. Folglich erheben die im Weiteren auf-

geführten Daten und Datensets insbesondere im Assessmentteil keinen Anspruch auf Voll-

ständigkeit.

Ferner ist festzuhalten, dass mit dem Teilprojekt B keine Software entwickelt werden sollte.

Im Mittelpunkt des Projektes stand die Entwicklung eines Datenmodells zur elektronischen

Dokumentation von NANDA- und ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-

Pflegeinterventionen, die Tauglichkeit des Modells zu prüfen und das Management der

Schnittstellen anzugehen. Innerhalb dieses Empfehlungsschreibens liegt der Fokus folglich

auf den Daten, den Datensets sowie dem Datenmodell, welche für die elektronische Abbil-

15 Eine Referenzterminologie ist eine Terminologie, die aus einem Set von Begriffen und deren Struktur, Relationen und, falls

vorhanden, ihren systematischen und formalen Definitionen besteht (Hinz & Dörre, 2003, S. 59) 16 ICNP: Abkürzung für die Internationale Klassifikation der Pflegepraxis 17 SNOMED: Abkürzung für Systematisierte Nomenklatur der Medizin 18 Unter einem Mapping wird die Zuordnung oder Verknüpfung von Termini verschiedener Terminologien verstanden, z.B. wenn

eine Verknüpfung der Termini der NANDA-Pflegediagnosen mit den Termini der ICNP®-Pflegephänomene vorgenommen wird.

15

dung der Pflegediagnosen, der -ergebnisse und der -interventionen mittels NANDA/ZEFP,

NOC und NIC erforderlich erscheinen.

1.2 Bezugsrahmen für die Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells

Der Bezugsrahmen des Datenmodells besteht aus mehreren Elementen. Aus Abbildung 5

geht hervor, dass dazu die empfohlenen NNN-Terminologien und die ZEFP-

Pflegediagnosen, die gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis, die Phasen und Abläu-

fe des Pflegeprozesses, das CH-NMDS sowie die Leistungserfassung in der Pflege (LEP®)

gehören. Ausserdem sind hinsichtlich der Pflegeprozessdokumentation rechtliche Aspekte

zur Absicherung der Pflegefachpersonen (wie z.B. die Nachweispflicht über durchgeführte

Pflegeinterventionen) zu berücksichtigen.

Abbildung 5: Bezugsrahmen zur Entwicklung des Datenmodells

Um die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien zusammenhängend in einem elektronischen

Dokumentationssystem erfolgreich nutzen zu können, bedarf es eines Bezugsrahmens, mit-

tels welchem die zahlreichen Inhalte der NANDA-/ZEFP-, NOC- und NIC-Terminologien or-

ganisiert werden.

Die Projektgruppe hat in Teilprojekt A bereits die Anwendung der in Abbildung 6 dargestellten

gemeinsamen NNN-Taxonomie für die Pflegepraxis empfohlen (Just, 2005). Dieser Ord-

Schweizerische Nursing Minimum Data Set CH-NMDS

Elektronisches Patientendossier

Datengrundlage für Pflegefachfrauen und -männer

Datengrundlage für Pflegemanagerinnen und -manager

Datengrundlage für Ausbildnerinnen und Ausbildner

Datengrundlage für Pflegewissen-schaftlerinnen und -wissenschaftler

Datengrundlage für Gesundheitspolitik

Assessment

Planung Pflegeinterventionen

NIC

Evidence-based Nursing • Die besten zur Zeit verfügbaren

Forschungserkenntnisse • Bedürfnisse und Vorstellungen von

Patientinnen und Patienten • Theoretisches Wissen und

Erfahrungswissen der Pflegefachperson

• Ressourcen

Standardisierte Pflegeterminologien • Pflegediagnosen NANDA • Pflegeergebnisse NOC • Pflegeinterventionen NIC

(Pflege-)Modelle/ Bezugsrahmen des pflegerischen Assessments

Interdisziplinäre Aspekte

© North Wales Nursing Terminology Group 2005 from an original idea by Dr. Rodney Hughes (2005), modifiziert und übersetzt von A. Just (2006)

z.B. hinterlegt mit Standards, Richtlinien, Pathways

Abstimmung mit der Sicht des Patienten/

der Patientin

Klinische Entscheidungsfindung

Evaluation

Verbindung mit LEP

Gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis

gewünschtes Pflegeergebnis NOC

Erreichtes Pflegergebnis

NOC

Pflegediagnose NANDA/ZEFP

Durchführung Pflegeinterventionen

NIC

Schweizerische Nursing Maximum Data Set CH-NMaxDS

16

nungsstruktur wurden die NANDA-Pflegediagnosen, die überarbeiteten ZEFP-

Pflegediagnosen, die NOC-Pflegeergebnisse sowie die NIC-Pflegeinterventionen bereits zu-

geordnet (McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004; McCloskey Dochterman & Jones,

2003; Moorhead, Johnson, & Maas, 2004b; USZ, 2005). Sie beinhaltet vier Hauptbereiche,

28 Kategorien und dazugehörige Definitionen.

Abbildung 6: Gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis

Das umgesetzte elektronische Datenmodell berücksichtigt neben den NNN-Klassifikationen

- bis auf das Assessment - alle in das theoretische Datenmodell integrierten Phasen des

Pflegeprozesses.

Der Pflegeprozess beinhaltet: das pflegerische Assessment, in welchem die Pflegefachper-

son Daten eines Patienten/einer Patientin erfasst. Davon ausgehend bestimmt sie gemein-

sam mit dem Patienten/der Patientin und/oder nahe stehenden Bezugspersonen NANDA-

/ZEFP-Pflegediagnosen, wählt zu den Pflegediagnosen gewünschte NOC-Pflegeergebnisse

und die dazugehörigen Ergebnisindikatoren. Damit während des Spitalaufenthaltes Fort-

schritte hinsichtlich der Erreichung der gewünschten NOC-Pflegeergebnisse festgestellt wer-

den können, wird der Anfangszustand bezugnehmend auf die Ergebnisindikatoren auf einer

5-Punkte-Likertskala beurteilt. Zur Erreichung der gewünschten NOC-Pflegeergebnisse/-

Ergebnisindikatoren werden NIC-Pflegeinterventionen und dazugehörige geeignete NIC-

Einzelaktivitäten geplant und durchgeführt. Der Durchführung der NIC-Einzelaktivitäten fol-

gen entsprechend vordefinierter Zeitabstände erneute Einschätzungen der NOC-

17

Ergebnisindikatoren (Erfassung des Ist-Zustandes) auf der 5-Punkte-Likertskala (McCloskey

Dochterman & Bulechek, 2004). Diese Neueinschätzungen geben Auskunft über den aktuel-

len Erreichungsgrad der gewünschten Pflegeergebnisse. Aufgrund dieser Beurteilungen wer-

den die entsprechenden Pflegediagnosen, die dazu gewünschten Pflegeergebnisse und Er-

gebnisindikatoren, die zugeordneten Pflegeinterventionen oder geplanten Einzelaktivitäten

auf ihre Zweckmässigkeit überprüft und eventuell angepasst.

Die Berücksichtigung der Phasen des Pflegeprozesses in ihrer logischen Abfolge ist für die

Entwicklung der Prozesse und Inhalte des in Teilprojekt B zu entwickelnden elektronischen

Datenmodells wichtig. Das Pflegeprozessmodell beeinflusst die Art der Daten, die Gestaltung

der Datensets und deren Beziehungen untereinander sowie die Funktionalität der Datenbank.

Im Hinblick auf die automatische Generierung der erforderlichen Daten für die Erfassung des

Schweizerischen Nursing Minimum Data Sets müssen mit dem Datenmodell Pflegephäno-

mene, der Status der Pflegephänomene (aktiv, inaktiv), die aufgewendete Pflegezeit, die er-

brachten Pflegeleistungen, die Pflegeinterventionen und diverse Austrittsdaten von Patienten

erfasst und abgefragt werden können (Berthou, Junger, & Kossaibati, 2005). Da davon aus-

gegangen wird, dass die Pflegefachpersonen die Pflegeinterventionen zukünftig mit der NIC-

Terminologie dokumentieren, ist klarzustellen, wie die Leistungserfassung der Pflege mit der

Methode LEP® eingeschlossen werden soll (siehe Kapitel 4).

Zur rechtlichen Absicherung von Pflegefachpersonen ist innerhalb der Pflegedokumentation

der gesamte Pflegeprozess inklusive dem Pflegebedarf und/oder der erbrachten Leistungen

eines Patienten/einer Patientin nachvollziehbar zu erfassen.

1.3 Vorgehen bei der Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells

Im Januar 2005 begann das Projektteam damit, die Struktur und die Inhalte des Datenmo-

dells zu entwickeln. Diesbezüglich wurden die notwendigen Daten und Datensets zur Doku-

mentation des pflegerischen Assessments, der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse sowie

der Pflegeinterventionen bestimmt. Im Anschluss daran wurden die erforderlichen Verknüp-

fungen unter den Daten festgelegt.

Diesem Zweck galt die Suche nach relevanter Literatur in verschiedenen Datenbanken und

die Durchsicht diverser Grundlagenwerke. Die Grundlagenwerke beschreiben die Durchfüh-

rung von pflegerischen Assessments, das Diagnostizieren in der Pflege und die Anwendung

der NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen innerhalb des Pflegeprozesses.

Kongress- und Projektberichte dienten als Informationsquelle zur Suche nach Spitälern, wel-

che die NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen vollständig und zusammenhängend an-

18

wenden. Einzelne Projektverantwortliche hat die Projektgruppe angeschrieben, um Meinun-

gen bezüglich der elektronischen Implementierung von NANDA, NOC und NIC im klinischen

Pflegealltag einzuholen.

Als besonders hilfreich für die Entwicklung des Zürcher DAPEP-Datenmodells stellten sich

die Publikationen von Keenan (G. Keenan et al., 2003; G. M. Keenan et al., 2002) heraus.

Keenan entwickelte mit ihren Kolleginnen und Kollegen im HANDS19-Projekt einen compu-

tergestützten Prototyp, innerhalb dessen die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien integ-

riert und auswertbar sind (G. M. Keenan et al., 2002).

Die Literatur wurde ausgewertet und wichtige Erkenntnisse daraus wurden in die Konzeption

des Datenmodells einbezogen. Jede Phase des Pflegeprozesses ist einzeln analysiert wor-

den (siehe Kapitel 2). Ausgehend von einer Begriffsklärung (z.B. Assessment, Pflegediagno-

sen) wurden die Zielsetzung jeder Phase definiert sowie die jeweiligen Bestandteile und die

jeder Phase inhärenten Abläufe eruiert. Aufgrund dieser Analyse wurden die für den Aufbau

des Datenmodells benötigten Daten abgeleitet und das Grundgerüst des Zürcher DAPEP-

Datenmodells gebildet (siehe Kapitel 3).

Im Sommer 2005 folgte die Planung der Programmierung des Datenmodells. Das theoretisch

ausgearbeitete Datenmodell musste in eine elektronische Anwendung integriert werden. Es

wurde entschieden, eine relationale Datenbank (MS Access 2003) aufzubauen und eine ers-

te Programmversion programmieren zu lassen. Das Projektteam konnte die erste Programm-

version im Herbst 2005 begutachteten und überprüfen (siehe Kapitel 3.2).

Im nächsten Kapitel wird beschrieben, wie die Phasen des Pflegeprozesses unter der zukünf-

tigen Anwendung der NNN-Terminologien verstanden werden und welche Konsequenzen

daraus für die Gestaltung der elektronischen Dokumentation resultieren.

19 HANDS: Abkürzung für Hands-on Automated Nursing Data System

19

2 Der Pflegeprozess mittels NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeintervention

In den folgenden Kapiteln werden die Phasen des Pflegeprozesses unter Anwendung der

NNN und der ZEFP-Pflegediagnosen dargestellt und die daraus abgeleiteten erforderlichen

Daten zur elektronischen Dokumentation erläutert.

2.1 Das pflegerische Assessment

Wie bereits in Kapitel 1.1 angemerkt, liegt gegenwärtig kein systematisches und standardi-

siertes Gesamtkonzept für ein pflegerisches Assessment vor, welches mit der Software Test-

version hätte umgesetzt werden können. Um jedoch einen Eindruck davon zu erhalten, wie

das pflegerische Assessment innerhalb einer mit NANDA, NOC, NIC und ZEFP aufgebauten

elektronischen Pflegedokumentation gestaltet und kongruent dazu dokumentiert werden

könnte, erläutert dieses Kapitel wichtige Begriffe, Ziele, Bestandteile und Phasen des As-

sessments.

Das Projektteam diskutierte zuerst die Begrifflichkeiten: Pflegeanamnese, pflegerisches As-

sessment und den klinischen Status von Patienten und Patientinnen. Die Projektteammitglie-

der entschieden zugunsten des Begriffes Assessment, weil dieser Begriff die Anamnese als

wichtigen Bestandteil eines umfassenden Assessmentkonzeptes mit einschliesst. Schliess-

lich erfasst die Anamnese die „pflegerische Vorgeschichte“ eines Patienten/einer Patientin

(Sauter, Abderhalden, Needham, & Wolff, 2004 (Hrsg.), S. 372). Im Assessment dient den

Pflegefachpersonen die pflegerische Einschätzung der Situation dazu, ein Gesamtbild eines

Patienten/einer Patientin und dessen Bezugspersonen zu erhalten (Alfaro-LeFevre, 2006;

Sauter et al., 2004 (Hrsg.)).

2.1.1 Ziele und Definitionen des Assessments Der Blick in die Literatur zeigt, dass das Assessment als erster Schritt im Pflegeprozess ver-

standen wird. Innerhalb dieses Schrittes sammelt die Pflegefachperson mittels einer Befra-

gung (z.B. im Erst-/Anamnesegespräch) und/oder körperlichen Untersuchung subjektive und

objektive Daten zu einem Patienten/einer Patientin. Im Fokus der Datensammlung stehen

Informationen über:

- die erkrankte Person und deren nahe stehende Bezugspersonen - deren subjektives Erleben - den früheren und gegenwärtigen Gesundheitszustand und damit verbundene Probleme - die Belastbarkeit und Beeinträchtigungen - Reaktionen auf die Erkrankung bzw. die gesundheitlichen Probleme - Reaktionen auf medizinische und pflegerische Interventionen - die Fähigkeiten, sich selbst zu pflegen und mit der eigenen Situation umgehen zu können

20

- Risiken für mögliche Probleme - das Gesundheitsbewusstsein und -verhalten und - Anliegen, Erwartungen und Wünsche

(Alfaro-LeFevre, 2006; Carpenito-Moyet, 2006; Sauter et al., 2004 (Hrsg.); Weber & Kel-ley, 2003).

Basierend auf den Informationen des Assessments wird eine Beurteilung der gesundheitli-

chen Probleme und Risiken vorgenommen, wobei „die Beurteilungen (Pflege-) Diagnosen

genannt werden“ (Carpenito-Moyet, 2007, S. 14). Mit dem Ziel, aus dem Assessment präzise

Pflegediagnosen abzuleiten, müssen Pflegefachpersonen Daten sammeln, die im Hinblick

auf das Erkennen, Bestätigen oder Ausschliessen von Verdachts-, Risiko- und aktuellen

Pflegediagnosen spezifisch und sensitiv sind. Dazu gehört vor allem die Erfassung von Sym-

ptomen, Zeichen, Ätiologien und Risikofaktoren zu den von den Patienten und Patientinnen

erwähnten oder sich abzeichnenden Problemen. Diese klinischen Daten dienen zur Validie-

rung von Pflegediagnosen.

Sie müssen so aussagekräftig sein, dass die Pflegefachperson aus diesen genaue Pflegedi-

agnosen stellen kann (Hirsch, Chang, & Gilbert, 1989). Das ermöglicht zu erkennen, infolge

welcher Pflegediagnosen eine pflegerische Behandlung erforderlich ist, für welche Probleme

eine interdisziplinäre Behandlung oder was für eine Behandlung einer bestimmten Disziplin

angezeigt ist (Carpenito-Moyet, 2006; Weber & Kelley, 2003).

Ein zweckmässiges, zielgerichtetes, relevantes, systematisches, umfassendes und in stan-

dardisierter Weise dokumentiertes Assessment ist für eine genaue Diagnosestellung und die

sich daraus ableitenden weiteren Pflegeprozessschritte unerlässlich (Alfaro-LeFevre, 2006;

Carpenito-Moyet, 2006; Giddens & Wilson, 2001). Demzufolge stehen und fallen mit der Ge-

nauigkeit und Vollständigkeit des Assessments die weiteren Schritte des Prozesses, insbe-

sondere die aus dem Assessment hervorgehende Formulierung von Pflegediagnosen. Wenn

die Datensammlung nicht genau ist, kann dies dazu führen, dass im Hinblick auf die weiteren

Phasen des Pflegeprozesses falsche Entscheidungen getroffen werden (Weber & Kelley,

2003).

Neben den oben erwähnten Aussagen zum Assessment verbinden Weber & Kelley (2003, S.

63) mit der Dokumentation des Assessments folgende Ziele:

- „sie stellt eine chronologische Quelle von Assessmentdaten eines Patienten/einer Patien-tin und die fortlaufende Dokumentation der im Assessment erfassten Pflegeergebnisse dar, welche den „Kurs der Pflege eines Patienten/einer Patientin“ skizziert

- sie gewährleistet, dass Informationen über einen Patienten/eine Patientin und die Familie für alle Beteiligten des Behandlungsteams einfach zugänglich sind; sie ist ein „Vehikel“ bzgl. Kommunikation und beugt Fragmentierung, Wiederholungen und Verzögerungen hinsichtlich der Ausführung der Pflegeplanung vor

- sie legt eine Basis für das Screening oder die Validierung vorgeschlagener Pflegediagno-sen fest

21

- sie fungiert als eine Informationsquelle, die dabei hilft, neue Pflegediagnosen zu erken-nen

- sie bietet eine Basis zur Ermittlung von Schulungsbedürfnissen eines Patienten/einer Patientin, der Familie oder anderen Bezugspersonen

- sie stellt die Basis zur Ermittlung des Pflegeanspruchs und -vergütung dar; die sorgfältige Dokumentation der Daten unterstützt die finanzielle Vergütung oder den Erhalt zusätzli-cher Vergütungen für eine vorübergehend besonders qualifizierte Pflege, die von einem Patienten/einer Patientin benötigt wird

- sie stellt ein bleibendes rechtliches Dokument mit Daten dar - sie bildet einen Bestandteil eines Systems zur Dringlichkeitseinschätzung respektive Ein-

schätzung des (akuten) Zustandes eines Patienten/einer Patientin - sie stellt den Zugang zu wichtigen epidemiologischen Daten für zukünftige Untersuchun-

gen, Forschungen und bildungserzieherische Bemühungen bereit - sie fördert die Übereinstimmung mit Anforderungen, die aus dem Gesetz, aus Akkreditie-

rungs- und Entschädigungsverfahren sowie professionellen Standards resultieren“.

Obgleich die Assessmentphase den anderen Phasen im Pflegeprozess vorausgeht, muss

den Pflegefachpersonen bewusst sein, dass das Assessment ein fortlaufender und kontinu-

ierlicher Prozess ist, der durch alle Phasen des Pflegeprozesses hindurch angewendet wird

(Weber & Kelley, 2003).

Im folgenden Kapitel wird darauf eingegangen, wie die im Assessment gesammelten Daten

mittels eines Bezugsrahmens strukturiert werden können. Es werden ausgewählte Assess-

menttypen erläutert, die in der Gestaltung eines elektronischen Assessments ebenfalls Be-

rücksichtigung finden müssen.

2.1.2 Bezugsrahmen und Bestandteile des Assessments

Unter einem Bezugsrahmen für das Assessment versteht man einen Orientierungsrahmen,

welcher ein systematisches Vorgehen zur Sammlung und Dokumentation von Daten unter-

stützt. Ordnungssysteme helfen Pflegefachpersonen, Daten zu erfassen und sie zu ordnen,

um so Probleme und/oder menschliche Reaktionen, z.B. auf Krankheiten, Beeinträchtigun-

gen oder Umweltfaktoren zu bestimmen und zu dokumentieren (Weber & Kelley, 2003).

Die gemeinsame NNN-Taxonomie der Pflegepraxis stellt ein Beispiel für ein Ordnungssystem

dar (siehe Abbildung 6). Ausgehend von den darin enthaltenen 28 Kategorien werden wahr-

scheinlich nicht alle innerhalb des Assessment-Bezugsrahmens vorgesehenen Kategorien für

einen Patienten/eine Patientin relevant sein. Deswegen ist es wichtig, den Bezugsrahmen für

das Assessment dem Gesundheitszustand, der Situation von Patienten und Patientinnen

oder dem pflegerischen Setting entsprechend anzupassen (Kozier, 1998). Es ist denkbar,

z.B. Sets für Patienten und Patientinnen zur palliativen Behandlung oder für Patienten und

Patientinnen mit Augenproblemen aus den Kategorien der NNN-Taxonomie zusammenzu-

stellen. Die Pflegefachperson sammelt auf diese Weise fokussiert auf eine entsprechende

Pflegesituation relevante Daten.

22

Ein anderes Beispiel für einen Assessment-Bezugsrahmen stellen die von Gordon (1994a)

entwickelten standardisierten Assessment-Bezugsrahmen für Erwachsene, Säuglinge, Klein-

kinder und Familien dar, in welchen die Informationen zu oder über einen Patienten/eine Pa-

tientin elf funktionellen Verhaltensmustern zugeteilt werden können.

Damit keine pflegerischen oder medizinischen Probleme übersehen werden, empfiehlt Alfaro-

LeFevre (2006, S. 80) zur Ordnung der Daten im Assessment einen Bezugsrahmen inner-

halb dessen die „Anatomie des Körpers, die Körperfunktionen („body system framework“)

und ein Pflegemodell berücksichtigt sind.“ Bezüglich der inhaltlichen Gestaltung des As-

sessments besteht die Möglichkeit, ausgewählte Aspekte bezogen auf den Zustand des Kör-

perbaus und der Körperfunktionen an entsprechender Stelle in die NNN-Kategorien aufzu-

nehmen.

Des Weiteren sollten auch die medizinischen Diagnosen eines Patienten/einer Patientin im

pflegerischen Assessment sichtbar sein. Medizinische Diagnosen beeinflussen die Wahl der

Pflegeinterventionen sowie die Existenz und das Ausmass der Pflegediagnosen (Lee & Mills,

2000).

In der Literatur werden verschiedene Assessmenttypen erwähnt. Die folgenden Assessment-

typen werden im weiteren Text kurz erläutert.

1. Basisassessment

Unter einem Basisassessment versteht man ein umfassendes detailliertes pflegerisches As-

sessment, das beim Erstkontakt mit einem Patienten/einer Patientin innerhalb einer vorgege-

benen Zeit stattfindet. In der Literatur werden die Begriffe: Initialassessment, Screeningas-

sessment oder auch Baselineassessment synonym verwendet (Alfaro-LeFevre, 2006; Car-

penito-Moyet, 2006; Kozier, 1998). Das Basisassessment dient dazu, umfassende subjektive

und objektive Informationen von Patienten und Patientinnen zu sammeln, um alle wichtigen

Aspekte des Gesundheitszustandes zu erfassen (Alfaro-LeFevre, 2006). Es muss inhaltlich

so angelegt sein, dass es als Entscheidungsgrundlage dienen kann, in welchen Bereichen

ein Fokusassessment eventuell notwendig ist. Dazu können innerhalb des Basisassessments

z.B. bestimmte Screeningfragen angewendet werden, die zur gezielten themenbezogenen

1. Basisassessments - Assessments nach Lebensalter - Klinikspezifische Assessments

2. Fokusassessments - Initialfokusassessment - Fortlaufende Fokusassessment (Ongoing-Fokusassessment)

3. Notfallassessment 4. Miniassessment 5. Periodische Assessment (Time-Lapsed-Assessment)

23

Einschätzung des Vorhandenseins oder Fehlens von Problemen dienen können. Die Themen

oder Kategorien, die das Basisassessment strukturieren, können beispielsweise aus der ge-

meinsamen NNN-Taxonomie der Pflegepraxis stammen.

Das Basisassessment kann z.B. nach dem Lebensalter (z.B. Säugling, Kleinkind, Erwachse-

ne), fach-/klinikspezifisch (z.B. für Patientinnen und Patienten mit Intensivpflege, für Patien-

tinnen und Patienten mit Aufenthalt in der Augenklinik) oder für bestimmte Situationen von

Patientinnen und Patienten (z.B. Patientinnen und Patienten, die zur palliativen Behandlung

ins Spital eintreten) strukturiert und inhaltlich gestaltet sein (Giddens & Wilson, 2001).

Basisassessments, insbesondere fach-, klinikspezifisch oder patientenspezifisch entwickelte,

ermöglichen eine systematische und effiziente Sammlung subjektiver und objektiver Daten

(Gordon, 1994b). Aufgrund der klinischen Fachexpertise lassen sich Themen im Basisas-

sessment so auf wesentliche Aspekte eingrenzen.

2. Fokusassessment

Das Fokusassessment besteht aus den beiden Typen Initialfokusassessment und fortlaufen-

des Fokusassessment. Unter dem Begriff Fokusassessment wird ein problemorientiertes

Assessment verstanden. Ein Initialfokusassessment meint die Ersteinschätzung beim prob-

lemorientierten Assessment zum Zeitpunkt x. Nimmt die Pflegefachperson innerhalb eines

Basisassessments z.B. das Problem Schmerzen wahr oder kommt der Patient/die Patientin

bereits mit Schmerzen in das Spital, sammelt die Pflegefachperson mittels eines

Initialfokusassessments zur Schmerzeinschätzung spezifische Daten (Alfaro-LeFevre, 2006;

Carpenito-Moyet, 2006).

In diesem Fall ist das Ziel, das Schmerzerleben eines Patienten/einer Patientin zu bestim-

men, zu konkretisieren und zu validieren. Im Fokusassessment können z.B. die Symptome

und Zeichen, die Ätiologie, die Lokalisation, die Intensität, die Qualität, die Dauer oder die

Häufigkeit der Schmerzen ermittelt werden.

Ein Fokusassessment besteht folglich aus einem sorgfältigen Assessment eines speziellen

Patientenproblems und beinhaltet keine Bereiche, die nichts mit diesem Problem zu tun ha-

ben (Weber & Kelley, 2003).

Das Fokusassessment ist kein Ersatz für das Basisassessment. Die Anwendung des

Fokusassessment kann aber innerhalb eines umfassenden Basisassessments (z.B. beim

Eintritt des Patienten/der Patientin) durchgeführt werden. Tritt ein Problem beispielsweise im

Anschluss an ein Basisassessment auf, kann das Fokusassessment auch losgelöst von ei-

nem solchen durchgeführt werden (Alfaro-LeFevre, 2006; Carpenito-Moyet, 2006).

24

Im Gegensatz zum Initialfokusassessment ist das fortlaufende Fokusassessment ein As-

sessment, welches im Verlauf kontinuierlich stattfindet. Es dient dazu, die (zuletzt) erfassten

Daten des Assessments fortlaufend mit den gegenwärtigen Daten vergleichen (Verschlechte-

rung, Gleichbleiben oder Verbesserung), korrigieren oder ergänzen zu können. Dies kann

geschehen, wenn nach dem Initialfokusassessment im gleichen Fokus z.B. Schmerzen er-

neut eingeschätzt werden (Alfaro-LeFevre, 2006).

Folglich geht es hierbei um die kontinuierliche Beobachtung und Überwachung bestimmter

Probleme oder des Gesundheitszustandes eines Patienten/einer Patientin, welche ursprüng-

lich in einem, Basis-, Fokus- oder einem Miniassessment (siehe Punkt 4) festgestellt wurden.

Eine zusätzliche Möglichkeit der einheitlichen Datensammlung innerhalb bestimmter Foku-

sassessments ist die Anwendung von Assessmentskalen und -fragen. Diese liefern detaillier-

te Informationen zu bestimmten Problemen (z.B. Dekubitus-, Sturzrisiko, Schmerzerleben).

Sie dienen dazu, einzuschätzen, ob eine Gefahr vorliegt (z.B. mit einer Bradenskala), ob ein

Problem bereits existiert und falls ja, wie stark dessen Ausprägung ist (z.B. Erfassung der

Schmerzintensität mit einer Visual Analog Skala).

Die Implementierung von Assessmentinstrumenten darf nicht beliebig erfolgen. Die Instru-

mente müssen auf Reliabilität20, Validität21, Spezifizität22, Sensitivität23, ihren klinischen Nut-

zen sowie ihre Praktikabilität im klinischen Alltag hin geprüft werden (Bickley & Szilagyn,

2003; Lavin, Avant, Craft-Rosenberg, Herdman, & Gebbie, 2004; Munro, 2004).

3. Notfallassessment

Ein Notfallassessment dient der Erkennung von lebensbedrohlichen Situationen (Kozier,

1998, S. 89). Innerhalb eines Notfallassessments wird deshalb ein sehr schnelles Assess-

ment durchgeführt und eine unmittelbare Diagnose gestellt, um sofort handeln zu können. Im

Fall eines Herzstillstandes ist z.B. das wichtigste Anliegen, den Status der lebenserhaltenden

körperlichen Funktionen eines Patienten/einer Patientin zu bestimmen (Weber & Kelley,

2003, S. 6).

4. Miniassessment

Unter einem Miniassessment wird innerhalb einer Notfallsituation eine Momentaufnahme des

Patienten/der Patientin verstanden, die auf einer schnellen beobachtenden und körperlichen

Einschätzung basiert (siehe Punkt 3) (Schilling, 2002). Neben Notfallsituationen kann ein

Miniassessment aber auch bei Patienten und Patientinnen mit Kurzaufenthalten im Spital, in

20 Reliabilität: Der Grad der Konsistenz oder der Zuverlässigkeit, mit der ein entwickeltes Instrument die Merkmale misst, die es

messen soll (Polit, 2006, S. 509). 21 Validität: Der Grad, in welchem ein Instrument misst, was es messen soll (Polit, 2006, S. 512). 22 Spezifizität: Die Fähigkeit eines Screeninginstrumentes „noncases“ genau zu erkennen (Polit, 2006, S. 510). 23 Sensitivität: Die Fähigkeit eines Screeninginstrumentes „cases“ (z.B. um einen Zustand genau diagnostizieren zu können)

genau zu erkennen (Polit, 2006, S. 510).

25

Tageskliniken sowie bei Patienten und Patientinnen mit ambulanter Behandlung zur Anwen-

dung kommen. Anstatt eines umfassenden Basisassessments kann es vertretbar und sinn-

voll sein, das Assessment auf einige wenige, aber wesentliche Themen zu minimieren.

5) Periodisches Assessment (Time-Lapsed Assessment)

Ein periodisches Assessment findet z.B. mehrere Monate nach einem Basis-

/Fokusassessment statt, um den gegenwärtigen Patientenzustand mit den früheren Basisda-

ten zu vergleichen (Kozier, 1998). Ein Beispiel dafür ist das periodische Assessment nach

dem RAI®24 oder BESA®25 (Curaviva, 2003; Garms-Homolova, 2002).

2.1.3 Phasen im Assessment Laut Alfaro-LeFevre (2006) besteht das Assessment aus den in Abbildung 7 aufgeführten

Schlüsselphasen. Mit diesen sollen ein präzises, umfassendes und geordnetes Vorgehen

unterstützt und die nächsten Schritte des Pflegeprozesses vorbereitet werden. Wie im Pfle-

geprozess verlaufen die Phasen des Assessments zirkulär und überlappend.

Abbildung 7: Sechs Schlüsselphasen des Assessments

In den folgenden Abschnitten werden die Phasen genauer beschrieben.

1. Datensammlung

Wie bereits formuliert, liegt der Fokus der Datensammlung auf den aktuellen und vergange-

nen Gesundheitsproblemen, den Stärken und Einschränkungen, den gegenwärtigen und

früheren Lebensaktivitäten und Problemen, dem Risiko für potenzielle Probleme oder dem 24 RAI®: Abkürzung für Resident Assessment Instrument (Garms-Homolova, 2002). 25 BESA®: ist ein System zur Ressourcenklärung, Zielvereinbarung, Leistungsverrechnung und Qualitätsförderung (Curaviva,

2003).

6 PHASEN DES ASSESSMENTS • Datensammlung • Erkennen von Hinweisen und Schlussfolgerungen ziehen • Daten validieren • Ordnen (clustern) der Daten • Erkennen von Mustern, Testen erster Annahmen • Berichten und Dokumentieren der Daten

Interpretieren der Daten (Analyse und Synthese)

Diagnosen

(Alfaro-LeFevre, 2006, S. 91)

26

Wunsch des Patienten/der Patientin nach mehr Lebensqualität (Carpenito-Moyet, 2006). Die

Geschichte eines Patienten/einer Patientin beinhaltet nicht nur die Biografie, sondern auch

die persönliche Perspektive der Probleme und diesbezügliche Empfindungen. Ergänzend

dazu sollten auch Informationen über den familiären und kulturellen Hintergrund, die spirituel-

len Bedürfnisse, Überzeugungen, Werte und die Informationsbedürfnisse zur Stärkung der

Selbstpflegefähigkeiten eingeholt werden (Weber & Kelley, 2003).

Im Rahmen der Datensammlung sammelt die Pflegefachperson subjektive Symptome und

objektive Zeichen. Mittels der körperlichen Untersuchung (z.B. Inspektion, Palpation, Perkus-

sion, Auskultation) lassen sich objektive Daten über den Gesundheitszustand des Patien-

ten/der Patientin oder über pathologische Prozesse generieren, die mit einer Krankheit oder

Operation zusammenhängen können. Eine weitere Möglichkeit, objektive Daten zu sammeln,

sind Untersuchungsbefunde (z.B. Puls-, und Blutdruckwerte, Laborwerte, Temperatur). Die

Erfassung subjektiver und objektiver Daten ist essentiell für ein umfassendes Patienten–

Assessment. Subjektive und objektive Daten ergänzen und validieren einander und bieten

zusammen mehr Informationen als eine Datenform allein (Alfaro-LeFevre, 2006; Giddens &

Wilson, 2001; Sparks & Taylor, 2005; Weber & Kelley, 2003).

2. Erkennen von Hinweisen und Schlussfolgerungen ziehen

Die erfassten Daten geben den Pflegefachpersonen erste Hinweise und lösen bei diesen

Eindrücke über den Gesundheits- und Krankheitszustand eines Patienten/einer Patientin aus.

Dies geschieht, wenn Pflegefachpersonen beginnen, bestimmte Hinweise wahrzunehmen,

diese zu interpretieren und Schlüsse zu ziehen (Alfaro-LeFevre, 2006).

3. Daten validieren

In der Phase der Datenvalidierung vergleicht und überprüft die Pflegefachperson die subjek-

tiven mit den objektiven Daten, um sicher zu gehen, dass die Informationen und Fakten kon-

sistent, sachlich, vollständig und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen richtig sind. Auf-

getretene Unstimmigkeiten, Lücken in den Daten und vage Äusserungen der Patienten und

Patientinnen respektive Angehörigen sind zu klären und extrem abweichende Daten gegebe-

nenfalls erneut zu erfassen (Alfaro-LeFevre, 2006; Kozier, 1998; Weber & Kelley, 2003).

4. Ordnen (clustern) der Daten

Liegen subjektive und objektive Daten vor, werden diese nach ihrer Zusammengehörigkeit

gruppiert. Dazu eignet sich beispielsweise die Methode des Concept Mappings (siehe Abbil-

dung 8).

27

Abbildung 8: Concept Mapping Diagramm

Mit dieser visuell veranschaulichenden Methode können Patientendaten (z.B. Zeichen, Sym-

ptome, pflegediagnosenbezogene Konzepte) organisiert, Beziehungen zwischen den Daten

analysiert und Prioritäten gesetzt werden. Dabei gilt es, die Patientensituation möglichst um-

fassend zu betrachten und aufzudecken, was bezogen auf die Patientensituation unverständ-

lich ist (Carpenito-Moyet, 2007; McHugh Schuster, 2002).

In einem gut gestalteten Assessmentinstrument sind zusammengehörende Daten bereits

gruppiert, was dazu führt, dass das Instrument eine Pflegefachperson darin leitet, zusam-

mengehörende Daten zu erfassen und an einem Ort zu dokumentieren.

5. Erkennen von Mustern, Testen erster Annahmen

Mit der Gruppierung der Daten zu bestimmten Themen (z.B. NNN-Kategorien) gehen erste

Annahmen einher, welche es im Weiteren zu testen und mit dem Patienten/der Patientin zu

überprüfen gilt. Dazu kann zwischen unbedeutenden und bedeutenden Daten unterschieden,

Tendenzen aus den Daten abgeleitet oder ein Fokusassessment durchgeführt werden, um

über mehr Informationen zu verfügen. Zusätzlich gilt es auch herauszufinden, welches die

Ursachen und Auswirkungen bestimmter Probleme sind (Alfaro-LeFevre, 2006).

6. Das Berichten und Dokumentieren der Daten

Die letzte Phase des Assessments ist das mündliche Berichten und Dokumentieren.

SchmerzenAngst

Ausscheidung Immobilität

Beeinträchtigter Gasaustausch

Patientensituation: z.B. abdominaler Abszess

Post-OP

Mangelernährung Flüssigkeitsdefizit

(McHugh Schuster, 2002)

28

2.1.4 Daten zur elektronischen Dokumentation des Assessments Mit der Möglichkeit der computergestützten Dokumentation besteht die Chance, die bisher

praktizierte Pflegeanamnese sowie dessen elektronische Dokumentation weiterzuentwickeln.

Diesbezüglich sollte die Entwicklung eines standardisierten und systematischen Assess-

mentkonzeptes angestrebt werden, innerhalb dessen die zuvor geschilderten Daten, As-

sessmenttypen und Abläufe berücksichtigt sind. Wünschenswert ist die automatische Füh-

rung durch den Assessmentprozess und die edv-technische Unterstützung für die Pflege-

fachperson. Denkbar ist z.B. ein Assessment-Guide mit Gesprächsfragen, Instrumenten und

Skalen, um pflegerelevante Informationen über den Patienten/die Patientin zu sammeln

(Hirsch et al., 1989).

Bezüglich der zuvor beschriebenen Assessmenttypen sollte das elektronische Assessment

über verschiedene Ebenen verfügen. Auf der obersten Ebene könnte das Basisassessment

angelegt sein. Als Strukturierung und Orientierung innerhalb des Basisassessments bieten

sich die Kategorien der gemeinsamen NNN-Taxonomie der Pflegepraxis an, weil diese Teil

des Bezugsrahmens des vorliegenden Empfehlungsschreibens sind und die NANDA-

Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse, NIC-Pflegeinterventionen und ZEFP-

Pflegediagnosen dieser Taxonomie bereits zugeordnet sind (McCloskey Dochterman & Bule-

chek, 2004; Moorhead et al., 2004b; NANDA, 2005). Institutionen, die mit RAI® oder BESA®

arbeiten, können ihrem Assessment die Strukturen dieser Instrumente zu Grunde legen

(Curaviva, 2003; Garms-Homolova, 2002).

Für die Gestaltung des Basisassessments mittels der NNN-Taxonomie müssen zu jeder Ka-

tegorie spezifische Screeningfragen vorliegen. Zeichnet sich innerhalb der Kategorien ein

Problembereich des Patienten/der Patientin ab, führt dies die Pflegefachpersonen in die

zweite Ebene des Assessments. Die zweite Ebene kann verschiedene Fokusassessments

(z.B. zum Thema Bewusstsein, Verwirrtheit, Hautzustand, Schmerzen, Schlaf, Angst) bein-

halten. Die Fokusassessments sollten den entsprechenden NNN-Kategorien des Basisas-

sessments zugeordnet sein und detaillierte Fragen, Instrumente oder Skalen zur genauen

Abklärung des Phänomens beinhalten. Die NNN-Kategorie „Gewebeintegrität“ könnte z.B.

ein Fokusassessment „Hautzustand“ beinhalten, in welchem die Bradenskala zur Einschät-

zung eines Dekubitusrisikos integriert ist.

Damit diagnostische Hypothesen ausgeschlossen oder als Pflegediagnose bestätigt werden

können, ist es erforderlich, mit der Erfassung von spezifischen Symptomen, Zeichen, Lokali-

sation etc. bereits im Rahmen des Assessments zu beginnen (Lunney, 2006).

Eine Möglichkeit ist, innerhalb des Fokusassessments die Symptome, Zeichen, Ätiologien,

Lokalisation, Intensität oder Qualität bestimmter Probleme und Pflegediagnosen zu doku-

mentieren. Dazu werden in dafür vorgesehenen Feldern Begrifflichkeiten der NANDA zur

Beschreibung der Symptome, Zeichen und Ätiologien hinterlegt. Zur Beschreibung der Loka-

29

lisation von Pflegediagnosen werden Begrifflichkeiten der ICNP® verwendet. Dazu müssen

jedem Fokusbereich die dafür spezifischen Begrifflichkeiten der NANDA-Pflegediagnosen

zugeordnet werden. In einem Fokusassessment zum Thema Schmerz müssen demnach

Begriffe hinterlegt sein, die zur Beschreibung der Symptome, Zeichen und der Ätiologie der

NANDA-Pflegediagnosen „Akute Schmerzen“ und „Chronische Schmerzen“ verwendet wer-

den.

Indem im Assessment Begrifflichkeiten bestimmter NANDA-Pflegediagnosen hinterlegt wer-

den, können Pflegefachpersonen bereits wichtige Bestandteile für die Auswahl und Formulie-

rung der definitiven Diagnose erfassen. Wählt die Pflegefachperson bestimmte NANDA-

Begriffe zur Beschreibung der Symptome, Zeichen und Ätiologien aus, schlägt das System

im nächsten Schritt automatisch eine Liste von Pflegediagnosen vor, bei denen die ausge-

wählten Bestandteile auftreten. Aufgrund der vom System vorgeschlagenen möglichen Pfle-

gediagnosen entscheidet die Pflegefachperson gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin,

welche Pflegediagnose innerhalb des Fokusassessments für einen Patienten/eine Patientin

zutrifft. Das unterstützt den diagnostischen Entscheidungsprozess der Pflegefachpersonen

bezüglich der Auswahl der definitiven Pflegediagnose.

Der Vorteil eines derart angelegten Assessments ist, dass die Pflegefachpersonen im Rah-

men der Abklärung von Problemen bereits wichtige Bestandteile für die Auswahl und Formu-

lierung der definitiven Diagnose erfasst. Die Bestätigung der definitiven Pflegediagnosen

durch die Pflegefachperson würde eine automatische Übernahme der erfassten Daten zur

anschliessenden Ausformulierung der Pflegediagnosen in die entsprechenden Datenfelder

veranlassen.

Damit ersichtlich ist, woher die Assessmentdaten stammen, sollte die „Datenquelle“, wie z.B.

Aussage(n) des Patienten/der Patientin, eines Familienmitglieds, einer Bezugsperson, Beo-

bachtungen oder klinische Befunde/Dokumente dokumentiert werden können.

In Abbildung 9 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens (gelb) und die Phasen innerhalb

des pflegerischen Assessments (weiss) aufgeführt. Die rechte Spalte (grau) bezeichnet eine

kleine Auswahl der notwendigen Datenfelder zur elektronischen Dokumentation des As-

sessments.

30

Abbildung 9: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation des pflegerischen Assessments

Hauptbereiche und Kategorien der NNN-Taxonomie: Funktioneller Bereich • Befinden (Comfort) • Schlaf/Ruhe • Wachstum/Entwicklung • Ernährung • Aktivität/Bewegung • Selbstversorgung • Sexualität Physiologischer Bereich • Werte/Überzeugungen • Wahrnehmen/Erkennen • Gewebeintegrität • Respiratorische Funktion • Neurokognition • Physische Regulation • Fortpflanzung • Pharmakologische Funktion • Ausscheidung • Herzfunktion • Flüssigkeit/Elektrolyte Psychosozialer Bereich • Coping/Bewältigungsverhalten • Emotion • Kommunikation • Selbstwahrnehmung • Wissen • Verhalten • Rollen/Beziehungen Umwelt • Populationen • Gesundheitssystem • Risikomanagement

Zum Beispiel die Gestaltung eines As-sessments nach dem Lebensalter: • Säuglingsalter • Kleinkindalter • Jugendliche • Erwachsene in

jungen Jahren • Erwachsene

älteren Alters… Zum Beispiel die Gestaltung eines klinikspezifischen Assessments: • IPS • Notfall • Augenklinik • Onkologie • Chirurgie … Zum Beispiel die Gestaltung eines Assessment entsprechend der Patientensituation: • Palliative Situation • Akutsituation… Pflegeanamnese • Lebenssituation • Präferenzen • Ressourcen • Erwartungen…

Ein

bezu

g vo

n As

sess

men

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ente

n

Typen des Assessments

Initialfokus-assessment

Zum Beispiel Basisassess-ment mit Sreeningfragen bezogen auf: • NNN-Kategorien

Fortlaufendes Fokusassessment

Notfallassessment

Periodisches Assessment

Notwendige Datenfelder

Bezugsrahmen des Assessments Phasen im Assessment

Datensammlung und -dokumentation: Administrative Daten Basisassessment • Pflegeanamnese • Assessment nach Lebensalter • klinikspezifisches Assessment Fokusassessments • Initialfokuassessment • Fortlaufendes Fokuassess-

ment Notfallassessment Miniassessment Periodisches Assessment

• Analysieren, Erkennen von Hinweisen (anormale/normale Daten)

• Schlussfolgerungen ziehen

• Daten validieren

• Daten ordnen (clustern)

• Interpretieren der Daten • Erkennen von Mustern • Aktuelle/potenzielle Probleme,

Risiken identifizieren • Schlussfolgerungen ziehen

Basisassessments NNN Hauptbereiche und Kategorien

Anamnese

NOC-Pflege-ergebnislabel

• Stärken, Fähigkeiten, Ressourcen, Aspekte der Gesundheitsförderung, Erwartungen, Präferenzen, identifizieren

Concept Mapping Diagramm (intra-/interdisziplinär)

Präferenzen, Fähigkeiten, Ressourcen bzgl. Pflegeinterventionen

Miniassessment

Medizinische Diagnose(n) Kommentar

Fokusassessments Instrumente, Skalen

Ätiologie

Lokalisation

Häufigkeit

Qualität

Intensität

Symptome u. Zeichen

Dauer

© Just, 2006

31

2.2 Vom Assessment zu NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen

Nachdem zuvor verdeutlicht wurde, wie ein pflegerisches Assessment zukünftig elektronisch

gestaltet werden kann, werden im Folgenden die Ermittlung und die elektronische Dokumen-

tation von Pflegediagnosen erläutert.

2.2.1 Ziele, Definitionen und Bestandteile von NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen In dieser Phase ist das Ziel, nach genauer Abklärung die Benennung der Probleme und der

Risikofaktoren eines Patienten/einer Patientin vorzunehmen, die zur Erreichung erwarteter

Pflegeergebnisse behandelt werden müssen (Alfaro-LeFevre, 2006). Dazu werden aus den

im Assessment gewonnenen Daten durch eine Beurteilung Pflegediagnosen gestellt und

formuliert. Die aus der Analyse der Assessmentdaten entwickelten Pflegediagnosen bilden

im weiteren Verlauf die Grundlage, gewünschte Pflegeergebnisse festzulegen und Pflegein-

terventionen auszuwählen, die dem Patienten/der Patientin und den Pflegefachpersonen

helfen, die Pflegeergebnisse zu erreichen (Carpenito-Moyet, 2006).

Im Rahmen des DAPEP-Projektes wurde empfohlen, die Pflegediagnosen zukünftig mit der

NANDA-Pflegediagnosenklassifikation und ergänzend dazu mit den ZEFP-

Pflegediagnosetiteln zu dokumentieren (Just, 2005). Der Begriff der Pflegediagnose sowie

die verschiedenen Typen von Pflegediagnosen werden laut NANDA International (NANDA,

2005, S. 335) folgendermassen definiert:

Eine Pflegediagnose ist „ein klinisches Urteil über die Reaktion eines Individuums, einer Fa-milie oder einer Gemeinde auf tatsächliche aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme bzw. Lebensprozesse. Eine Pflegediagnose liefert die Grundlage für die Auswahl von Pflege-interventionen, um Pflegeergebnisse zu erzielen, für die die Pflegefachperson verantwortlich ist.“ Der Begriff aktuelle Pflegediagnose (z.B. Angst) „beschreibt menschliche Reaktionen auf Gesundheitsprobleme bzw. Lebensprozesse, die bei einem Individuum, einer Familie oder einer Gemeinde vorliegen. Er wird gestützt durch Zeichen (Merkmale, Zeichen und Sympto-me), die sich zu Mustern miteinander verknüpfter Hinweiszeichen (cues) oder Merkmalen gruppieren.“ Der Begriff Risikopflegediagnose (z.B. Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits) „beschreibt mensch-liche Reaktionen auf Gesundheitsprobleme bzw. Lebensprozesse, die sich bei einem emp-fänglichen, vulnerablen Individuum, einer Familie oder einer Gemeinde entwickeln können. Er wird gestützt durch Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Empfänglichkeit/Vulnerabilität beitragen.“

Eine Gesundheitsförderungs-/Wellness-Pflegediagnose (z.B. Bereitschaft für eine verbesser-te Ernährung) „beschreibt menschliche Reaktionen auf Grade des Wohlbefindens bei einer Person, einer Familie oder einer Gemeinde, die bereit ist, dieses Wohlbefinden zu verbes-sern oder zu steigern.“

32

Die Pflegediagnosen setzen sich aus bestimmten Bestandteilen zusammen. Zu diesen gehö-

ren laut NANDA International (NANDA, 2005, S. 336):

- der Titel der Pflegediagnose (P) - die Definition der Pflegediagnose - die Ätiologie bzw. beeinflussende Faktoren der Pflegediagnose (E) sowie - Symptome und Zeichen der Pflegediagnose (S) Die von der NANDA bezeichneten Bestandteile einer Pflegediagnose gelten auch für die

Formulierung von ZEFP-Pflegediagnosen (Anderegg-Tschudin, Käppeli, & Knoepfel-

Christoffel, 1998). Zu bedenken ist aber, dass zur Beschreibung eines Problems mit einer

ZEFP-Pflegediagnose bislang nur Titel und deren Definitionen erarbeitet wurden. Im Gegen-

satz zu NANDA-Pflegediagnosen liegen für ZEFP-Pflegediagnosen gegenwärtig keine Inhal-

te oder vordefinierten Begriffe zur Beschreibung der Ätiologie, der Symptome und Zeichen

vor.

Sowohl die Autoren Ackley & Ladwig (2006) als auch Carpenito-Moyet (2007) beschreiben

bezüglich der Bestandteile von Pflegediagnosen folgende Variationen:

- einteilig P = Titel der Pflegediagnose

- zweiteilig PE = Titel der Pflegediagnose und Ätiologie sowie

- dreiteilig PES = Titel der Pflegediagnose, Ätiologie, Symptome/Zeichen

Damit handlungsrelevante Pflegediagnosen zu aktuellen Problemen vorliegen, müssen diese

im PES-Format formuliert sein (Alfaro-LeFevre, 2006). Bei der Beschreibung von Risiko-/

Gefahrendiagnosen wird dagegen eine Formulierung im PE-Format vorgenommen, weil im

Fall eines Risikos noch keine Symptome oder Zeichen vorliegen.

Sind die Pflegediagnosen ausgearbeitet, können diese nach ihrer Priorität eingestuft werden.

2.2.2 Phasen im diagnostischen Prozess Der diagnostische Prozess von der Analyse der Assessmentdaten bis hin zur Formulierung

von Pflegediagnosen wird auch als Diagnostizieren bezeichnet. Das Diagnostizieren ist der

zweite Schritt des Pflegeprozesses. Die Diagnose ist das Resultat des Diagnostizierens

(Alfaro-LeFevre, 2006; Carpenito-Moyet, 2007).

Die einzelnen Phasen des diagnostischen Prozesses haben für die Gestaltung der elektroni-

schen Dokumentation der Pflegediagnosen Konsequenzen. Sie sind in Abbildung 10 darge-

stellt und werden anschliessend kurz erläutert. Die Durchführungen des Assessments und

des diagnostischen Prozesses verlaufen im klinischen Alltag überlappend. Zudem ist es mög-

lich, dass gewisse Phasen des diagnostischen Prozesses bereits innerhalb des Assessments

mit dem Patienten/der Patientin durchlaufen werden.

33

Abbildung 10: Phasen im diagnostischen Prozess

Es werden bedeutende Hinweise, also Muster von Symptomen, Zeichen sowie Ätiologien

aktueller oder potenzieller Gesundheitsprobleme erfasst, die bei einer bestimmten Pflegedi-

agnose beobachtet werden können. Daneben werden auch Ressourcen, Fähigkeiten und

Anliegen bestimmt, denen gegebenenfalls in besonderem Mass gesundheitsfördernd begeg-

net werden soll (Alfaro-LeFevre, 2006). Ist das Assessment komplett, analysiert die Pflege-

fachperson die gesammelten Daten. Dabei analysiert sie anormale bzw. auffällige Ergebnis-

se und erfasst diese gegebenenfalls nach ihrer anatomischen Lokalisation (Bickley & Szila-

gyn, 2003; Kozier, 1998; Weber & Kelley, 2003). Diesem Schritt folgt die Interpretation der

Ergebnisse und das Ziehen von Schlussfolgerungen (Bickley & Szilagyn, 2003; Weber & Kel-

ley, 2003). Aufgrund der Schlussfolgerungen werden erste Hypothesen über die Probleme

(Pflegediagnosen) des Patienten/der Patientin generiert, ähnliche Probleme angeordnet und

die Hypothesen getestet. Die Pflegefachperson überprüft dazu, ob die Merkmale (Symptome,

Zeichen, Ätiologie etc.) des Patienten/der Patientin mit dem Muster (Symptome, Zeichen,

Ätiologie) der ausgewählten NANDA-Pflegediagnose übereinstimmen (Ackley & Ladwig,

2006; Alfaro-LeFevre, 2006; Bickley & Szilagyn, 2003; Weber & Kelley, 2003). Sofern die

Merkmale vorhanden sind, fehlen oder abweichen, wird die Hypothese bestätigt oder verwor-

fen (Weber & Kelley, 2003).

Sind die aktuellen und potenziellen Pflegediagnosen bestätigt, sollten die Zusammenhänge

der Pflegediagnosen untereinander betrachtet werden, da diese sich gegenseitig bedingen

können. In diesem Zusammenhang ist die Erfassung der Ätiologie der einzelnen Pflegediag-

nosen bedeutsam. Die definitive Diagnose ist diejenige, welche am spezifischsten und kor-

- Herauskristallisieren von auffälligen, anormalen Assessmentdaten - Anatomische Lokalisierung der Ergebnisse - Analysieren von signifikanten Merkmalen, Mustern von Symptomen, Zeichen und

Ätiologien - Abklären von Risikofaktoren - Identifizieren von Ressourcen und Anliegen, welche Gesundheitsförderung

erfahren sollen - Interpretieren der Ergebnisse und Ziehen von Schlussfolgerungen - Generieren von Hypothesen - Anordnen ähnlicher Probleme - Auswahl geeigneter Pflegediagnosetitel - Überprüfen der Hypothesen auf signifikante Merkmale - Bestätigen oder Verwerfen der Hypothesen - Analysieren von Zusammenhängen zwischen Pflegediagnosen - Benennen aktueller und potenzieller Probleme im PES- oder PE-Format - Validieren der Pflegediagnosen - Priorisieren der Pflegediagnosen - Ableiten von Pflegeergebnissen und -interventionen

34

rektesten ist, die, welche das Problem und seine Ursache am eindeutigsten aufzeigt (Alfaro-

LeFevre, 2006).

Als Ergebnis dieses Prozesses sollten im PES- oder PE-Format formulierte Pflegediagnosen

zu einem Patienten/einer Patientin vorliegen. Diese gilt es, mit dem Patienten/der Patientin

und/oder deren nahe stehenden Bezugspersonen zu validieren und unter Berücksichtigung

der Präferenzen des Patienten/der Patientin zu priorisieren (Sparks & Taylor, 2005).

Dieser letzten Phase des diagnostischen Prozesses schliessen sich im weiteren Verlauf des

Pflegeprozesses die Auswahl gewünschter Pflegergebnisse und geeigneter Pflegeinterventi-

onen an.

2.2.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen Aus den zuvor geschilderten Phasen des diagnostischen Prozesses können verschiedene

Anforderungen für die Gestaltung der elektronischen Dokumentation der Pflegediagnosen

abgeleitet werden.

Optimal ist es, wenn - ausgehend von den bereits durch die Pflegefachperson im

Fokusassessment erfassten pflegediagnoserelevanten Symptome, Zeichen, Ätiologien, Loka-

lisation, Intensität - automatisch mögliche geeignete NANDA-Pflegediagnosen vorgeschlagen

würden. Dies bietet sich an, da einige der im Fokusassessment erfassten Daten Bestandteile

der später ausformulierten Pflegediagnosen sind und mittels der den NANDA-

Pflegediagnosetiteln zugeordneten Begriffe zur Beschreibung von Symptomen, Zeichen und

Ätiologien dokumentiert werden.

Wünschenswert ist diesbezüglich auch, dass der Pflegefachperson das entsprechende Mus-

ter einer NANDA-Pflegediagnose (inklusive Definition, Begriffe zur Beschreibung der Sym-

ptome, Zeichen, Ätiologie) angezeigt würde. Das würde die Pflegefachperson darin unter-

stützen, die Merkmale eines Patienten/einer Patientin mit denen der angenommenen

NANDA-Pflegediagnose zu vergleichen.

Um diese Ideen zu realisieren, müssen die im Assessment gewonnenen Erkenntnisse in die

entsprechenden Datenfelder der elektronischen Dokumentation transferiert werden. Wenn

z.B. eine VAS26 im Fokusassessment Schmerz integriert ist, so sollte der auf der Skala ver-

zeichnete Wert automatisch auch in das Datenfeld „Intensität/Ausmass“ zur Beschreibung

der Pflegediagnose „Akute Schmerzen“ übertragen werden.

Entsprechend einer interdisziplinären Dokumentation regt Carpenito-Moyet (2006) an, multi-

disziplinäre Problemansichten zu entwickeln. Damit Pflegefachpersonen die Zusammenhän-

ge von Pflegediagnosen respektive die Zusammenhänge zwischen Pflegediagnosen und

26 VAS: Visuelle Analog Skala

35

medizinischen Diagnosen abbilden können, benötigen sie elektronische Visualisierungshilfs-

mittel, wie z.B. ein elektronisches Concept Mapping Diagramm (siehe Kapitel 2.1.3).

In diesem Zusammenhang könnte das elektronische Concept Mapping Diagramm von Pfle-

gefachpersonen wie auch von anderen Berufsgruppen einzeln oder gemeinsam, z.B. zur

Situationsklärung und Ausrichtung der Behandlung als Diskussionsgrundlage mit dem Pati-

enten/der Patientin und/oder deren Bezugspersonen dienen.

Ferner sollte das System über Funktionen verfügen, mit welchen nachvollzogen werden

kann, ob und welche Pflegediagnosen sich auf den Patienten/die Patientin und/oder deren

nahe stehende Bezugsperson beziehen und ob diese mit dem Patienten/der Patientin re-

spektive mit den nahe stehenden Bezugspersonen besprochen wurden.

In Abbildung 11 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens der Pflegediagnosen (gelb) und

die Phasen innerhalb des Diagnostizierens (blau) aufgeführt. Die graue Spalte bezeichnet

eine Auswahl der für das DAPEP-Datenmodell notwendigen Datenfelder zur elektronischen

Dokumentation der Pflegediagnosen.

36

Abbildung 11: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegediagnosen

Arten von Pflegediagnosen

Aktuelle Pflegediagnosen

Risiko-/Gefahren-Pflegediagnosen

Syndrom-Pflegediagnosen

Wellness-Pflegediagnosen

Titelliste mit möglichen (Risiko-) Pflegediagno-se(n) inkl. Codierung, Definitionen, Symptomen/Zeichen, Ätiologien

Notwendige Datenfelder

Bezugsrahmen der Pflegediagnosen Phasen im Diagnostizieren

• Liste mit Verdachtspflege-diagnosen (Hypothesen) stellen, ähnliche Probleme anordnen

Verdachts-Pflegediagnosen

• Stärken, Fähigkeiten, Ressourcen, Aspekte zur Gesundheitsförderung, Erwartungen, Präferenzen entsprechend berücksichtigen

• Diagnosetitel bestätigen

• Symptome/Zeichen, Ätiologien des Patienten/der Patientin mit den bezeichnenden Merkmalen der angenommnen Pflegediagnosen vergleichen

• Bestätigen, Abklären oder Verwerfen der Verdachtspfle-gediagnosen (Hypothesen)

• Gestellte Pflegediagnosen mit Pat. validieren

• Symptome u. Zeichen • Ätiologie • Lokalisation • Intensität • Häufigkeit • Qualität • Dauer

• Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamen NANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie

• NANDA-Pflegediagnosenklassifikation • ZEFP-Pflegediagnosentitel • ICNP-Phänomentitel Zum Beispiel Hauptbereich „Funktioneller Bereich“ Kategorie „Befinden (Comfort)“, (vgl. ZEFP, 2005)

o Schmerzen, akute (NANDA) o Schmerzen, chronische (NANDA) o Übelkeit (NANDA) o Diagnostik/Therapie, belastende (ZEFP) o Empfindlichkeit, gesteigerte (ZEFP) o Fremdkörperreiz (ZEFP) o Herzklopfen, unangenehmes (ZEFP) o Lebensgewohnheiten, eingeschränkte (ZEFP) o Privatsphäre, mangelnde (ZEFP) o Schwäche (ZEFP) o Singultus (ZEFP) o Juckreiz (ICNP) o Unruhe (ICNP)

• PES-Format für aktuelle Pflegediagnosen • PE-Format für Risiko-/Gefahrendiagnosen • Lokalisation, Intensität, Häufigkeit, Qualität, Dauer etc. • Prioritätensetzung… • Concept Mapping Diagramm

Adressat/Adressatin der Pflegediagnose

Sichtweise Pat., Bezugsperson, Pflegefachperson

• Mit Pat. Priorität der Pflegediagnosen bestimmen

Nummerierung für Prioritätensetzung

Kommentare

Stärken, Ressourcen, GH-förderung

Medizinische Diagnosen

Status aktiv/inaktiv

• Zusammenhänge zwischen Pflegediagnosen klären

Concept Mapping Diagramm (intra-/ interdisziplinär)

• Adressat/Adressatin der Pflegediagnose bestimmen

Start-/Stoppdatum

© Just, 2006

37

2.3 Von den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen zu den NOC-Pflegeergebnissen

Nachdem prioritäre Pflegediagnosen vorliegen, werden gewünschte Pflegeergebnisse festge-

legt. Die Pflegeergebnisse sollten messbar, patientenfokussiert und von den Pflegediagno-

sen eines Patienten/einer Patientin abgeleitet sein (Sparks & Taylor, 2005).

2.3.1 Ziele, Definitionen und Bestandteile von NOC-Pflegeergebnissen Die NOC-Pflegeergebnisse ermöglichen, Veränderungen von Patientenzuständen zu mes-

sen, um die Wirkungsweisen von Pflegeinterventionen auf Patienten und Patientinnen, Fami-

lien oder Gemeinschaften zu überprüfen (Moorhead et al., 2004b). Die NOC-

Pflegeergebnisse erfassen die Reaktionen eines Patienten/einer Patientin auf die durchge-

führten Pflegeinterventionen auf der individuellen Patientenebene.

Dazu dienen zahlreiche pflegesensitive Patientenergebnisse. Insgesamt beinhaltet die dritte

Auflage der NOC-Klassifikation 330 Pflegeergebnisse und dazugehörende Ergebnisindikato-

ren. Auf der Ebene der Ergebnisindikatoren kann der aktuelle Zustand eines Patienten/einer

Patientin auf einer 5-Punkte-Likertskala eingeschätzt werden (Moorhead et al., 2004b) .

Ausgehend vom Verständnis der Entwicklerinnen der NOC sind die NOC-Pflegeergebnisse

Konzepte mit variablen Ausprägungen, die auf einem Kontinuum gemessen werden. Anstatt

Ziele zu reflektieren, dienen sie eher dazu, den aktuellen Zustand eines Patienten/einer Pati-

entin, von pflegenden Angehörigen, von einer Familie oder von einer Gemeinschaft zu erfas-

sen. Die Pflegeergebnisse können auch zur Sollbestimmung mittels Festlegung des ge-

wünschten Patientenzustandes auf der Messskala verwendet werden.

Der Vorteil ist, dass die Messungen auf einem Kontinuum das Ergebnis zu verschiedenen

Zeitpunkten widerspiegeln. Wird hingegen „nur“ dokumentiert, ob ein Ergebnis erreicht oder

nicht erreicht wurde, gehen die Informationen hinsichtlich der erzielten oder nicht erzielten

Fortschritte im zeitlichen Verlauf verloren (Maas & Delaney, 2004).

Zur Beschreibung eines NOC-Pflegeergebnisses gehören laut Moorhead et al. (2004b) vier

Bestandteile:

- der Name (Titel des Pflegeergebnisses) - die dazugehörige Definition - ein Set von zugeordneten Ergebnisindikatoren und - eine 5-Punkte-Likertskala (inkl. Beschreibung der Werte)

Die 5-Punkte-Likertskala muss mit der entsprechenden Bewertung versehen sein (z.B.

1=keine, 2=wenig, 3=mässig, 4=weitgehend, 5=vollständig). Zur Bewertung der NOC-

Ergebnisindikatoren gibt es 19 Bewertungsskalen. Diese können nicht beliebig zugeordnet

38

werden. Zur Messung jedes NOC-Pflegeergebnisses ist jeweils eine bestimmte Bewertungs-

skala vorgesehen (Moorhead et al., 2004b, S.35 ff).

Die im Zusammenhang mit der NOC-Klassifikation verwendeten Begrifflichkeiten sind wie

folgt definiert (Moorhead et al., 2004b, S.26):

Ein pflegesensitives Ergebnis ist „ein individueller, familiärer oder gemeinschaftsbezogener Zustand, Verhalten oder eine Wahrnehmung, welche auf einem Kontinuum als Reaktion auf eine Pflegeintervention gemessen werden kann. Jedes Ergebnis hat eine zugeordnete Grup-pe von Ergebnisindikatoren, die dazu genutzt werden, den Zustand des Patienten/der Patien-tin in Bezug auf das Ergebnis zu bestimmen.“ Ein Ergebnisindikator ist „ein konkreter individueller, familiärer oder gemeinschaftsbezogener Zustand, Verhalten oder eine Wahrnehmung, welche als ein Hinweis für die Messung eines Pflegeergebnisses dient.“ Das Messinstrument ist „eine 5-Punkte-Likertskala, welche das Patientenergebnis oder den Indikatorzustand auf einem Kontinuum von z.B. „am wenigsten – am meisten gewünscht“ quantifiziert und ein Rating zu einem bestimmten Zeitpunkt ermöglicht. Jede Skala ist so konstruiert, dass die Zahl 1 den schlechtesten Wert und die Zahl 5 den besten Wert für ein Ergebnis anzeigt.“ Veränderungen im Ratingwert sind „die Differenz(en) zwischen dem Basisrating des Pflege-ergebnisses und dem Ergebnisrating im Anschluss an eine Intervention. Der veränderte Wert kann positiv (Anstieg des Ergebnisratings), negativ (Abstieg des Ergebnisratings), oder un-verändert (gleich bleibendes Ergebnisrating) sein. Die Veränderungen zwischen den einge-stuften Werten repräsentieren die Ergebniserreichung infolge einer gesundheitsfördernden bzw. pflegerischen Intervention.“

Bei der NOC-Klassifikation handelt es sich demzufolge um interventionsbezogene Pflegeer-

gebnisse, die den zu erwarteten beobachtbaren Nutzen für Patienten und Patientinnen fest-

legen, nachdem eine Intervention durchgeführt wurde (Alfaro-LeFevre, 2006).

2.3.2 Phasen bei der Auswahl und Dokumentation von NOC-Pflegeergebnissen Nachdem die Pflegefachperson mit dem Patienten/der Patientin festgelegt hat, welche Prob-

leme prioritär und dringend behandelt werden sollten, wird entschieden, welche Probleme in

die Planung aufgenommen werden. Entsprechend zu den aufgenommenen Problemen wer-

den erwartete respektive gewünschte Pflegeergebnisse mit den Patienten und Patientinnen

definiert.

Gemäss Moorhead et al. (2004b) sind bei der Auswahl eines Pflegeergebnisses folgende

Faktoren zu berücksichtigen:

39

Die Art des Problems: Handelt es sich z.B. um ein pflegerisches oder ein interdisziplinäres Problem? Wenn es sich um ein interdisziplinäres Problem handelt, sollte die Auswahl des Patientenergebnisses mit den kollaborierenden Professionen bestimmt werden. Handelt es sich um eine Pflegediagnose, sollte primär die Pflegefachperson das Ergebnis in Bezug zu einer Pflegediagnose festlegen. Die Diagnose mitsamt den Symptomen, Zeichen und der Ätiologie: Wenn ein Ergebnis für einen Patienten/eine Patientin ausgewählt wird, sind die Definition der Pflegediagnose, die Symptome und Zeichen, die Ätiologie sowie die Risikofaktoren einer Risikodiagnose zu be-rücksichtigen. Wichtig ist vor allem, die Ätiologie bzw. die das Problem beeinflussenden Fak-toren genau zu betrachten, denn sie können die Auswahl von Pflegeergebnissen indizieren. Da für eine Pflegediagnose mehrere Pflegeergebnisse geeignet sein können, muss die Pfle-gefachperson eine klinische Entscheidung treffen. Patientenmerkmale: Merkmale von Patienten und Patientinnen, wie z.B. Alter, Geschlecht, krankheitsspezifische Merkmale, Überzeugungen, Werte, Erfahrungen, funktionelle Fähigkei-ten können die Auswahl eines Pflegeergebnisses sowie das Ausmass der Ergebniserrei-chung beeinflussen. Einige NOC-Pflegeergebnisse sind nur für Kinder, Eltern oder Frauen spezifisch. Patientenpräferenz: Der Einbezug der Patienten und Patientinnen und/oder der Bezugsper-son(en) in den Entscheidungsprozess bezüglich der Auswahl von Pflegeergebnissen stellt sicher, dass die Präferenz des Patienten/der Patientin bedacht wird. Im Sinne der Zusam-menarbeit mit Patienten und Patientinnen bei der Auswahl von Pflegeergebnissen sollten Letztere auch die Festlegung des „Solls“ (Wo will er/sie auf der Ergebnisskala hin? Wie viel Veränderung möchte er/sie erreichen?) auf der Messskala mitbestimmen können. Die Pflege-fachperson kann Patienten und Patientinnen darin unterstützen, ein realistisches Ergebnis zu benennen. Behandlungsmöglichkeiten: Bevor ein Ergebnis festgelegt wird, sollte sichergestellt sein, dass eine Intervention zur Ergebniserreichung bei einem bestimmten Patienten/einer Patien-tin überhaupt verfügbar ist und die dafür erforderlichen Pflegeinterventionen von den Dienst habenden Pflegefachpersonen auch erbracht werden können. Hat ein Patient/eine Patientin zum Beispiel eine totale Urininkontinenz aufgrund einer Tetraplegie, so stehen für die Errei-chung des Pflegeergebnisses: „Urinkontinenz“ keine Pflegeinterventionen zur Verfügung. In diesem Beispiel könnte z.B. die Erhaltung der Hautintegrität (dauerhaftes Positionieren eines Patienten/einer Patientin auf einer 5 auf der Likertskala) ein wichtiges Ergebnis sein.

Da es Pflegeergebnisse gibt, die sich auch auf nahe stehende Bezugspersonen beziehen

können, sollte auch dokumentiert werden, auf wen sich das Ergebnis bezieht (Sparks & Tay-

lor, 2005).

Wurde ein Ergebnis der NOC-Klassifikation ausgewählt, werden dazugehörige Ergebnisindi-

katoren ausgewählt. Auf der Ebene der Ergebnisindikatoren wird auf der Messskala (von 1-5)

der Zustand, das Verhalten oder die Wahrnehmung des Patienten/der Patientin eingeschätzt.

Dieser Ersteinschätzung (Anfangs-Wert) liegt der Vergleichswert für Messungen nach durch-

geführten Pflegeinterventionen zugrunde. Die Messskalen gelten für das Ergebnis und die

zugeordneten Ergebnisindikatoren. Das bedeutet, dass die Pflegefachperson das Ergebnis

für einen Patienten/eine Patientin bewerten kann, ohne Ergebnisindikatoren benutzen zu

müssen. Die Werte sind für die Bewertung des Pflegeergebnisses auf der Messskala hilf-

40

reich. Sie werden aber nicht gewichtet, um z.B. eine summierte Bewertung zu ermöglichen

(Moorhead et al., 2004b).

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist der Zeitpunkt, der festgelegt werden muss, um zu bestim-

men, bis wann das erwartete Ergebnis erreicht werden soll.

Die zeitlichen Intervalle zur Überprüfung und Dokumentation der Pflegeergebnisse können

variieren, da einige Pflegeergebnisse möglicherweise schneller erreicht werden als andere.

Sparks & Taylor (2005) raten dazu, das Ergebnis spätestens einzuschätzen, wenn

- ein Patient/eine Patientin in eine Institution aufgenommen wird oder ambulante pflegeri-sche Behandlung erfährt

- ein Patient/eine Patientin entlassen oder in eine andere Abteilung oder Institution verlegt wird

- eine bedeutsame Veränderung des Ergebniszustandes vorliegt. Sollte sich ein Ergebniszustand sehr schnell verändern, empfiehlt es sich, die Pflegeergeb-

nisse täglich oder pro Schicht zu bewerten.

Wird ersichtlich, dass der Patient/die Patientin bezüglich der Ergebniserreichung Fortschritte

macht, können die erwarteten Pflegeergebnisse dazu genutzt werden, die Verlegung des

Patienten/der Patientin zu planen oder die erforderliche Anschlussversorgung zu bestimmen

(Sparks & Taylor, 2005).

Nachdem die Pflegeergebnisse im Einvernehmen mit dem Patienten/der Patientin ausge-

wählt wurden, plant die Pflegefachperson Pflegeinterventionen, die zur Erreichung der ge-

wünschten Pflegeergebnisse dienen.

2.3.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NOC-Pflegeergebnissen Zur Dokumentation der Pflegeergebnisse werden die NOC-Pflegeergebnisse und die dazu-

gehörenden Ergebnisindikatoren benötigt. Wichtig ist, dass die Linkages zwischen den

NANDA-Pflegediagnosen und den NOC-Pflegeergebnissen im elektronischen System aufge-

nommen sind, weil der Pflegefachperson abhängig von der ausgewählten NANDA-

Pflegediagnose bestimmte NOC-Pflegeergebnisse zur Auswahl vorgeschlagen werden sol-

len.

Zu jedem NOC-Ergebnis muss die jeweilige Definition abrufbar sein. Bezogen auf die Ergeb-

nisindikatoren muss zu jedem Indikator auf einer 5-Punkte-Likertskala ein Rating (Bewertung)

vorgenommen werden können.

Die 5-Punkte-Likertskala muss je nach NOC-Ergebnisindikator mit der entsprechenden Be-

wertung versehen sein. Der Verlauf der vorgenommenen Ratings sollte in einer Grafik abge-

41

bildet sein. Dabei müssen der Anfangs-Wert, der Ist-Wert sowie der Soll-Wert pro Ergebnis-

indikator mit Zeit, Datum und Signatur dokumentiert sein.

Das DAPEP-Projektteam verzichtet bewusst auf ein Rating auf der NOC-

Pflegeergebnisebene, da dieses sich aus den summierten Bewertungen der untergeordneten

Ergebnisindikatoren zusammensetzen würde und so ein falsches Bild der Patientensituation

wiedergeben kann. Die Bewertung auf der Ebene der NOC-Ergebnisindikatoren ist differen-

zierter.

Ferner muss festgelegt werden können, bis wann der Soll-Wert (der gewünschte Zustand)

erreicht sein soll.

Wünschenswert ist, dass dokumentiert werden kann, ob die Pflegeergebnisse mit dem Pati-

ent/der Patientin gemeinsam festgelegt wurden. Da es vorkommt, dass bestimmte Pflegeer-

gebnisse die Bezugsperson eines Patienten/einer Patientin betreffen, muss der Adressat/die

Adressatin des Pflegeergebnisses festgehalten werden können.

In Abbildung 12 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens (gelb) und die Phasen bei der

Auswahl von Pflegeergebnissen und Ergebnisindikatoren (grün) aufgeführt. Die graue Spalte

beinhaltet eine Auswahl der voraussichtlich notwendigen Datenfelder zur elektronischen Do-

kumentation der Pflegeergebnisse.

42

Abbildung 12: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegeergebnissen

• Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamen NANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie

• NOC-Pflegeergebnisklassifikation • Linkages zwischen NANDA, NOC und NIC • Pflegeergebnistitel • Definition des Pflegeergebnisses • Pflegeergebnisindikator • 5-Punkte-Likertskala, inkl. Bewertungsskala • Anfangs-, Ist-, Soll-Wert • Adressat des Pflegeergebnisses • Zeitpunkt, bis wann das Ergebnis erreicht sein

soll…

Typen von Pflegeergebnissen

Gewünschte Pflegeergebnisse/ Zustände in nächster Zeit

Gewünschte Pflegeergebnisse/ Zustände auf längere Zeit

Notwendige Datenfelder

Bezugsrahmen der Pflegeergebnisse Phasen bzgl. der Auswahl gewünschter Pflegeergebnisse und der Erfassung

erreichter Pflegeergebnisse

Berücksichtigen von: • Art des Problems • Ätiologie, Symptome/Zeichen der

Pflegediagnose • Patientenmerkmale • Patientenpräferenz • Behandlungsmöglichkeiten

Erreichte Pflegeergebnisse/ Zustände zum gegenwärtigen Zeitpunkt

Kommentare

Titel des Ergebnisindikators inkl. Codierung

Titelliste mit mögl. Pflegeergebnissen (inkl. Codierung, Definition) zu einer best. Pflegediagnose-„Linkages“

5-Punkte-Likertskala inkl. Anfangs-, Ist-, und Soll-Wert

• Abrufen der Linkages NANDA zu NOC

• Auswählen eines geeigneten NOC-Pflegeegebnisses

• Auswählen geeigneter Ergebnisindikatoren

• Einschätzen des aktuellen Zustandes auf der Likertskala von 1-5 = Anfangs-Wert

• Bestimmen des Soll-Wertes auf der Likertskala von 1-5 = Soll-Wert

• Festlegen des Zeitpunktes, bis wann das Pflegeergebnis erreicht sein soll

• Neueinschätzung des Zustandes auf der Likertskala von 1-5 nach Durchführung einer Pflegeintervention

• Adressat/Adressatin des Pflegeergebnisses benennen

Adressat/Adressatin des Pflegeergebnisses

Zeit-, Kalenderfunktion

© Just, 2006

Status aktiv/inaktiv

Start-/Stoppdatum

Titel des definitiven Pflege-ergebnisses inkl. Codierung u. Definition

Status aktiv/inaktiv

Start-/Stoppdatum

Messskalen

Grafische Abbildung der Likertskala

43

2.4 Von den NOC-Pflegeergebnissen zu den NIC-Pflegeinterventionen

Nachdem die gewünschten NOC-Pflegeergebnisse bestimmt wurden, werden dazu geeigne-

te NIC-Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten abgeleitet und durchgeführt.

2.4.1 Ziele und Definitionen von NIC-Pflegeinterventionen Nachdem die Pflegeergebnisse ausgewählt wurden, diskutiert und plant die Pflegefachper-

son mit dem Patienten/der Patientin die pflegerischen Interventionen und Einzelaktivitäten.

Diese sollen den Patienten und Patientinnen dabei helfen, die ausgewählten gewünschten

NOC-Pflegeergebnisse zu erreichen (Ackley & Ladwig, 2006).

Zur Planung und Dokumentation von Pflegeinterventionen können Pflegefachpersonen die

NIC-Klassifikation benutzen. Die vierte Auflage der NIC-Klassifikation beinhaltet 514 Pflege-

interventionen und diesen zugeordnete Einzelaktivitäten. Die NIC-Titel stellen Konzepte dar,

denen entsprechende pflegerische Einzelaktivitäten zugeordnet sind (McCloskey Dochter-

man & Bulechek, 2004).

Jede NIC-Intervention besteht aus: - einem Namen (Titel der Pflegeintervention) - einer dazugehörigen Definition und - einem Set von Einzelaktivitäten, um die Intervention auszuführen

Ergänzend zu den zuvor erwähnten Bestandteilen einer NIC-Intervention muss geplant und

dokumentiert werden können:

- wann bzw. wie oft eine Einzelaktivität durchgeführt werden soll (z.B. immer mittwochs um 08.00 Uhr, 3x täglich um 08.00, 14.00 und 20.00 Uhr)

- Start- und Stoppdatum zu den Einzelaktivitäten (z.B. Beginn am 01.04.2006, Stopp am 30.05.2006)

- von wem die Einzelaktivität durchgeführt werden soll (z.B. FAGE, dipl. Pflegefachperson, Bezugspflegeperson)

- wie die Aktivität durchgeführt wird (z.B. mit welchen Mitteln, nach welchem Konzept, nach welcher Verfahrensanweisung)

- ferner müssen das Datum, die Zeit und die Signatur dokumentiert werden. Ein elektronisches Datenmodell soll bei den Pflegeinterventionen auch die Ressourcen und

Präferenzen eines Patienten/einer Patientin bezüglich deren Durchführung berücksichtigen.

Die Entwicklerinnen der NIC (McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004, S. xxiii) verwenden

im Zusammenhang mit den NIC-Pflegeinterventionen folgende Begrifflichkeiten:

Eine Pflegeintervention ist „jede Behandlung, die auf einer klinischen Beurteilung und auf Wissen basiert, die eine Pflegefachperson durchführt, um Patientenergebnisse zu verbes-sern. Pflegeinterventionen beinhalten direkte und indirekte Pflegeinterventionen; sie zielen auf Individuen, Familien und Gemeinschaften, sie werden von Pflegefachpersonen, Ärz-ten/Ärztinnen oder anderen den Patienten/die Patientin behandelnden Professionen initiiert.“

44

Eine direkte Pflegeintervention ist „eine Behandlung, die während einer Interaktion mit dem Patient/der Patientin durchgeführt wird. Direkte Pflegeinterventionen beinhalten physiologi-sche und psychosoziale Pflegeinterventionen und „anpackende“ Pflegeinterventionen wie auch Pflegeinterventionen, die mehr beratender und unterstützender Art sind.“ Eine indirekte Pflegeintervention ist „eine Behandlung, die entfernt von dem Patienten/der Patientin aber für den Patienten/die Patientin oder eine Gruppe von Patienten und Patientin-nen durchgeführt wird. Indirekte Pflegeinterventionen beinhalten Pflegeaktivitäten, welche auf das Management der pflegerischen Umgebung eines Patienten und die interdisziplinäre Zu-sammenarbeit zielen. Jene Handlungen unterstützen die Wirkungsweise direkter Pflegeinter-ventionen.“ Eine gemeinschaftsbezogene (gesundheitsfördernde) Intervention zielt darauf, „die Gesund-heit der Bevölkerung zu unterstützen und zu schützen. Gemeindebezogene Pflegeinterventi-onen unterstreichen Gesundheitsförderung, Gesundheitserhaltung, Prävention von Erkran-kungen bei bestimmten Bevölkerungsgruppen und beinhalten Strategien, welche sich an das soziale und politische Klima wenden, in welchem die Bevölkerung wohnhaft ist.“ Eine von Pflegefachpersonen initiierte Behandlung ist „eine Intervention, die von einer Pfle-gefachperson als Reaktion auf eine Pflegediagnose initiiert wird.“ Eine von Ärzten/Ärztinnen initiierte Behandlung ist „eine Intervention, die von einem Arzt/einer Ärztin als Reaktion auf eine medizinische Diagnose initiiert wurde und von einer Pflegefachperson als Reaktion auf eine ärztliche Verordnung ausgeführt wird. Ferner können Pflegefachpersonen Behandlungen ausführen, die von weiteren an der Behandlung eines Patienten/einer Patientin beteiligten Professionen initiiert werden, z.B. Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen, Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen.“ Pflegeaktivitäten sind „spezifische Verhaltensweisen oder Handlungen, die Pflegefachperso-nen ausführen, um eine Intervention zu implementieren, die dem Patienten/der Patientin da-bei hilft, sich in Richtung gewünschtes Ergebnis zu bewegen. Pflegeaktivitäten sind die kon-krete Ebene der Handlung. Um eine Intervention zu implementieren, ist eine Serie von Aktivi-täten notwendig.“

Aus den Definitionen geht hervor, dass die NIC-Pflegeinterventionen in direkte und indirekte

Pflegeinterventionen eingeteilt werden. Diese können entweder durch eine Pflegefachperson

oder durch andere Disziplinen (z.B. Medizin, Physiotherapie) initiiert werden.

2.4.2 Phasen bei der Auswahl und Dokumentation von NIC-Pflegeinterventionen Bei der Auswahl einer NIC-Intervention und entsprechenden Einzelaktivitäten sollten von der

Pflegefachperson folgende sechs Punkte berücksichtigt werden (McCloskey Dochterman &

Bulechek, 2004, S. 44-45):

„Das gewünschte Patientenergebnis: Bevor eine Intervention ausgewählt wird, sollte wenn immer möglich ein Ergebnis ausgewählt worden sein, da das Ergebnis als ein beurteilendes Kriterium für den Erfolg einer Pflegeintervention dient.“ „Die Ätiologie der Pflegediagnose(n): Pflegeergebnisse und Pflegeinterventionen werden in Bezug zu einer bestimmten Pflegediagnose ausgewählt. Die Intervention zielt darauf, die ätiologischen Faktoren einer Pflegediagnose zu lindern. Wenn die Intervention die beeinflus-

45

senden Faktoren erfolgreich lindert, kann davon ausgegangen werden, dass sich der Patien-tenzustand verbessert. Zu bedenken ist allerdings, dass es nicht immer möglich ist, auf die ätiologischen Faktoren Einfluss nehmen zu können. Ist Letzteres der Fall, ist es notwendig, die Symptome und Zeichen zu behandeln. Im Fall von Risikodiagnosen wird mit den Pflege-interventionen versucht, die Risikofaktoren für eine Pflegediagnose auszuschalten bzw. zu mildern.“ „Die Forschungserkenntnisse zu einer Intervention: Die Pflegefachperson, welche bestimmte Pflegeinterventionen ausführt, sollte aufgrund ihrer Ausbildung und/oder Weiterbildung mit diesbezüglichen Forschungserkenntnissen vertraut sein.“ „Bezüglich der Realisierbarkeit der Pflegeinterventionen sollte die Pflegefachperson die von ihr geplanten Pflegeinterventionen mit den (Pflege-)interventionen anderer Berufsgruppen abstimmen. Dabei sollten auch die Kosten einer Intervention sowie die Zeit, welche zur Aus-führung der Intervention benötigt wird, bedacht werden.“ „Die Annehmbarkeit der Intervention für den Patient/die Patientin: Eine Intervention sollte für den Patienten sowie für die Bezugsperson annehmbar sein. Die Pflegefachperson nimmt in diesem Punkt eine beratende Funktion ein, indem sie dem Patient/der Patientin und deren Bezugsperson mögliche Pflegeinterventionen vorschlägt, die dazu dienen, das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Der Patient/die Patientin soll nach Möglichkeit über seine /ihre Rolle, Aufgabe bzw. Teilnahme im Rahmen der Pflegeinterventionen informiert werden. Zudem sollten bei der Auswahl einer Intervention die Werte, Überzeugungen und kulturellen Aspekte von Patienten und Patientinnen beachtet werden.“ „Die Fähigkeit der Pflegefachperson: Die Pflegefachperson muss für die Durchführung einer bestimmten Intervention über das dazu erforderliche Wissen verfügen, denn bei der Fülle von möglichen Pflegeinterventionen es ist es unmöglich, dass eine Pflegefachperson allein all die Fähigkeiten besitzt, welche die Ausführung all dieser Pflegeinterventionen erfordern würde.“

Je nach vorliegender Pflegediagnose und dazu ausgewählten NOC-Pflegeergebnissen kann

es notwendig sein, dass die Pflegefachperson neben dem Patienten/der Patientin auch für

deren nahe stehende Bezugsperson Pflegeinterventionen anbietet, wenn z.B. eine pflegende

Angehörige zu einem bestimmten Aspekt von einer Pflegefachperson informiert, angeleitet

und geschult wird. Daher ist es wichtig, dass die Pflegefachperson den Adressaten/die

Adressatin, auf den/die sich die Einzelaktivität bezieht, dokumentieren kann.

Nachdem eine Pflegefachperson diese Aspekte berücksichtigt hat, wählt sie die Pflegeinter-

ventionen und Einzelaktivitäten aus. Die Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten können

auf die Patienten und Patientinnen individuell zugeschnitten werden.

Im Anschluss an die Durchführung der Einzelaktivitäten endet diese Phase mit der Dokumen-

tation der beobachteten Reaktionen des Patienten/der Patientin und/oder deren Bezugsper-

son auf die durchgeführten Einzelaktivitäten und damit verbundene Fortschritte bezogen auf

die Erreichung der NOC-Pflegeergebnisse.

46

2.4.3 Daten zur elektronischen Dokumentation von NIC-Pflegeinterventionen Für die elektronische Gestaltung der Planung und Dokumentation von Pflegeinterventionen

ist erforderlich, dass alle Bestandteile der zuvor beschriebenen NIC-Pflegeinterventionen

dokumentiert werden können. Dazu muss dokumentiert werden können, welche Einzelaktivi-

tät wann (Kalenderfunktion), wie oft, mit welchen Mitteln, auf welche Art und Weise durchge-

führt wird. Wichtig ist, dass die als geplant dokumentierten Pflegeinterventionen mittels einer

entsprechenden Funktion auch als durchgeführt bestätigt werden können. Es kann nicht da-

von ausgegangen werden, dass all das, was geplant ist, auch durchgeführt wird.

Bei der Auswahl der NIC-Pflegeinterventionen ist wichtig, dass der Pflegefachperson die

NIC-Pflegeinterventionen vorgeschlagen werden, die zur Erreichung des vorher ausgewähl-

ten NOC-Pflegeergebnisses dienen. Dazu werden die publizierten Linkages zwischen

NANDA, NOC und NIC in das elektronische System aufgenommen.

Das unterstützt die Pflegefachperson darin, NIC-Pflegeinterventionen auszuwählen, die

wahrscheinlich am ehesten zur Ergebniserreichung mittels der NOC-Einschätzung führen.

Es muss die Möglichkeit bestehen, Präferenzen und Ressourcen eines Patienten/einer Pati-

entin bei der Planung und Durchführung bestimmter Pflegeinterventionen dokumentieren zu

können. Zudem ist es für die Pflegefachperson wichtig, über ein Kommentarfeld zu verfügen,

in welchem zusätzliche Angaben bezogen auf die Durchführung (z.B. wie es ging, was be-

achtet werden sollte) einer Einzelaktivität dokumentiert werden können.

Im Sinne von Evidence-based Nursing ist es wünschenswert, dass die Pflegeinterventionen

und/oder die Einzelaktivitäten generell mit entsprechend entwickelten Arbeitsanweisungen,

Richtlinien oder Standards hinterlegt sind, die von der Pflegefachperson elektronisch abgeru-

fen werden können.

In Abbildung 13 sind die Bestandteile des Bezugsrahmens der Pflegeinterventionen und Ein-

zelaktivitäten (gelb) und die Phasen bei der Auswahl geeigneter Pflegeinterventionen und

Einzelaktivitäten (rot) aufgeführt. Die rechte Spalte (grau) bezeichnet eine Auswahl der vor-

aussichtlich notwendigen Datenfelder zur elektronischen Dokumentation der Pflegeinterven-

tionen und Einzelaktivitäten.

47

Abbildung 13: Datenfelder zur elektronischen Dokumentation von Pflegeinterventionen

• Die Hauptbereiche und Kategorien der gemeinsamen NANDA-, NOC-, NIC-Taxonomie

• NIC-Pfleginterventionsklassifikation • Linkages zwischen NANDA, NOC und NIC • Pflegeinterventionstitel • Definition der Pflegeintervention • Einzelaktivitäten • wann? • wie oft? • wie? • von wem? • mit welchen Mitteln? • in welcher Art und Weise?... • Evidence-based Nursing (Hinterlegung von Standards, etc.)

Typen von Pflegeinterventionen

Geplante Pflegeinterventionen

Direkte Pflegeinterventionen

Notwendige Datenfelder

Bezugsrahmen der Pflegeinterventionen Phasen zur Planung und Durchfüh-rung von Pflegeinterventionen

Durchgeführte Pflegeinterventionen

Indirekte Pflegeinterventionen

Titel der definitiven Pflegeinter-vention, inkl. Definition

Adressat/Adressatin der Pflegeintervention

Bemerkungen u. Kommentare

Titelliste mit mögl. Pflegeinter-ventionen inkl. Codierung u. Definition) zu einem best. Pflegeergebnis

Dauer der Einzelaktivität

Eingesetzte Mittel

Intervall der Durchführung

Präferenzen, Ressourcen bezo-gen auf die Pflegeintervention, Einzelaktivität

Von Pflegenden initiierte Aktivitäten (auch ohne erstellen einer Pflegediagnose)

Von anderen Berufsgruppen initiierte/verordnete Aktivitäten, z.B. ärztliche Verordnungen

Abrufen der Linkages NOC zu NIC

Berücksichtigen von: • Gewünschtem Ergebnis • Ätiologie der Pflegediagnose • Evidence-based Nursing • Realisierbarkeit der

Pflegeintervention • Annehmbarkeit der

Pflegeintervention für Patienten • Eigene Fähigkeiten als

Pflegefachperson

• Mit Patienten und Patientinnen und deren Bezugspersonen abschätzen, wie viel Verantwortung sie innerhalb der Pflege übernehmen möchten

• Adressat/Adressatin der Pflegeintervention benennen

• Geeignete Einzelaktivitäten auswählen

• Planen: wer, wann, wie oft, wie, mit welchen Mitteln, in welcher Art und Weise die Einzelaktivitäten ausführt

• Ausführen und Bestätigen

• Reaktionen auf die Pflegeintervention ermitteln

Zeit-, Kalenderfunktion

Titel der Einzelaktivität inkl. Codierung

© Just, 2006

Status aktiv/inaktiv

Start-/Stoppdatum

Status aktiv/inaktiv

Start-/Stoppdatum

Intervall innerhalb Start-/Stoppperiode

48

2.5 Die Evaluation des Pflegeprozesses Nachdem das Assessment durchlaufen wurde und aus diesem prioritäre Pflegediagnosen

abgeleitet, Pflegeergebnisse bestimmt, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten geplant

und durchgeführt wurden, folgt die Phase der Evaluation.

Gemäss Duden (1997, S. 241) bedeutet Evaluation „Bewertung, Bestimmung des Wertes,

die Beurteilung von etwas.“ Folglich kann unter der Evaluation des Pflegeprozesses die Be-

wertung oder Beurteilung des Assessments, der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse und

der Pflegeinterventionen verstanden werden. Ackley und Ladwig (2006) sehen die Evaluati-

on als integralen Bestandteil jeder Phase des Pflegeprozesses. Innerhalb des Pflegeprozes-

ses ist Evaluieren somit etwas, das die Pflegefachperson fortlaufend macht.

Bezogen auf das Assessment schätzt die Pflegefachperson den Patienten/die Patientin nicht

nur beim Eintritt ins Spital ein. Sie nimmt im Verlauf des Spitalaufenthaltes oder in einem

ambulanten Betreuungsverhältnis fortlaufend eine Neueinschätzung des Patienten/der Pati-

entin vor. Die Pflegefachperson speichert in jeder Begegnung mit Patienten und Patientinnen

permanent aktuelle Eindrücke von deren Situation in sich ab. Dieses kontinuierliche Erfassen

der Patientensituation läuft teilweise automatisch ab und wird nicht immer mit einem syste-

matischen Verfahren erhoben und dokumentiert. Diese Situationseinschätzungen können

aber durch den Einsatz eines initialen oder fortlaufenden Assessments systematisch und

gezielt zu bestimmten Aspekten durchgeführt werden. So ist die fortlaufende Einschätzung

der Schmerzintensität mit einer VAS ein Teil der Evaluation und zugleich ein Teil des fortlau-

fenden Fokusassessments. Ausgehend vom Schmerzbeispiel wird das Schmerzausmass

evaluiert und eingeschätzt, ob dieses abgenommen, zugenommen hat oder gleich geblieben

ist.

Im Hinblick auf die NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen steht die Evaluation dafür, dass die ge-

stellten Pflegediagnosen regelmässig auf ihre Aktualität hin überprüft werden. Es liegt in der

Verantwortung der Pflegefachperson zu überprüfen, ob die Pflegediagnosen noch aktuell

sind, deren Bestandteile mit der gegenwärtigen Situation des Patienten/der Patientin über-

einstimmen oder sich neue Probleme abzeichnen bzw. vorliegen. Diese Prozesse beinhalten

wiederum ein fortlaufendes Fokusassessment, weil die Pflegefachperson prüft, ob z.B. die

Symptome und Zeichen zu den Pflegediagnosen gleich geblieben sind oder sich geändert

haben.

Bei den NOC-Pflegeergebnissen bezieht sich die Evaluation auf die Ermittlung des Zustan-

des (Verschlechterung, Verbesserung oder Gleichbleiben) eines Patienten/einer Patientin

bezogen auf die Erreichung der gewünschten Pflegeergebnisse. Die Bestimmung der Ergeb-

niserreichung findet mittels der einem NOC-Pflegeergebnis zugeordneten Ergebnisindikato-

49

ren und den dazu gehörenden Likertskalen statt, indem der Ist- mit dem Soll-Wert verglichen

wird (Moorhead et al., 2004b). Auf eine NOC-Einschätzung mit Hilfe einer auf der NOC-

Labelebene angesiedelten Likertskala wird im DAPEP-Datenmodell bewusst verzichtet.

Nachdem eine Pflegefachperson mit dem Patienten/der Patientin den erreichten Zustand

bestimmt hat, wird dieser mit dem gewünschten verglichen und geschlussfolgert, ob der Pati-

ent/die Patientin Fortschritte hinsichtlich der Ergebniserreichung gemacht hat. Dabei wird

überprüft, inwieweit die Pflegeergebnisse bereits erreicht wurden (z.B. vollständig, teilweise);

ob der Patient/die Patientin in der Lage ist, das zu tun, was er/sie sich gewünscht hat und ob

die Pflegeergebnisse für ihn/sie akzeptabel sind. Wenn die Pflegeergebnisse nicht erreicht

wurden, beginnt die Pflegefachperson erneut mit einem Assessment und bestimmt die Grün-

de, welche zur Nichterreichung der Pflegeergebnisse beigetragen haben. Diesbezüglich

muss eingeschätzt werden, ob die Pflegeergebnisse z.B erreichbar waren oder falsche Pfle-

geinterventionen durchgeführt wurden.

Bezogen auf die NIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten befasst sich die Evaluation

mit der Einschätzung der Reaktionen eines Patienten/einer Patientin auf die durchgeführten

pflegerischen Interventionen und Einzelaktivitäten und den Vergleich der Reaktionen mit den

dokumentierten NOC-Ergebnisindikatoren. Die Pflegefachperson bittet den Patienten/die

Patientin, kontinuierlich einzuschätzen, ob die Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten die

Erreichung des gemeinsam vereinbarten Pflegeergebnisses unterstützen. Patienten und Pa-

tientinnen sollten auch danach gefragt werden, ob die Pflegeinterventionen und Einzelaktivi-

täten für sie annehmbar sind. Wenn mittels der Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten

das gewünschte Ergebnis erreicht wurde, werden sie abgesetzt. Werden Pflegeinterventio-

nen oder Einzelaktivitäten verändert, muss nachvollziehbar sein, wieso sie gegebenenfalls

abgesetzt oder neu angesetzt wurden.

Aus den obigen Ausführungen geht hervor, dass Pflegefachpersonen zu all den erwähnten

Schritten des Pflegeprozesses immer wieder ein Assessment durchführen müssen. So geht

die Evaluation jeder Phase des Pflegeprozesses mit einem Assessment einher. Praktiziert

eine Pflegefachperson z.B. eine fortlaufende Einschätzung in allen Schritten des Pflegepro-

zesses, kommt sie damit dem Anspruch der fortlaufenden Evaluation nach. Die wesentlichen

Phasen des Pflegeprozesses unter Anwendung der NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, der

NOC-Pflegeergebnisse und Ergebnisindikatoren sowie der NIC-Pflegeinterventionen und

-Einzelaktivitäten sind in Anhang 9.2 dargestellt.

Wichtig ist, dass aus der kontinuierlichen Einschätzung der einzelnen Schritte im Pflegepro-

zess auch eine zusammenfassende Beurteilung resultiert, welche die Effektivität und den

50

„Kurs“ bezüglich der Gesamtplanung der Pflege überprüft und gegebenenfalls erforderliche

Änderungen auslöst. Damit verbunden sind z.B. Entscheidungen, ob die Pflegeinterventionen

und Einzelaktivitäten beibehalten werden können, angepasst oder neue Pflegeinterventionen

und Einzelaktivitäten in Kraft gesetzt werden müssen.

51

2.6 Zum Umgang mit Freitext zur Beschreibung von Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Pflegeinterventionen und der Dokumentation von Freitextkommentaren

Da weder die NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, die NOC-Pflegeergebnisse noch die NIC-

Pflegeinterventionen als vollständig angesehen werden können, ist es sinnvoll, dass Pflegefach-

personen für den Fall, dass zu bestimmten Inhalten vordefinierte Begriffe fehlen, vorübergehend

ihre eigenen Bezeichnungen formulieren (Porcella, 2001). Das heisst, dass Pflegefachpersonen

anstelle von den Begriffen der NANDA, ZEFP, NOC und NIC in Ausnahmefällen ihre eigenen

Formulierungen dokumentieren können müssen.

Das bedingt jedoch, die Erfassung der Freitexteingaben mit speziellen Codes zu versehen, die

nach ihrer Eingabe in das elektronische Pflegedokumentationssystem eine Beurteilung durch

eine Fachperson erfahren. Dieses Vorgehen dient dazu, den Freitext in nützlicher Zeit durch

standardisierte Begriffe aus pflegerelevanten Referenzklassifikationen zu ersetzen. Wichtig ist,

dass der Ersatz von Freitexteingaben durch Begriffe aus der ICNP® nicht von einzelnen Perso-

nen in den jeweiligen Spitälern vorgenommen wird, weil ansonsten wiederum die Datenver-

gleichbarkeit gefährdet ist. Aufgrund bisheriger Erfahrungen steht fest, dass Pflegefachpersonen im elektronischen Patien-

tendossier Kommentare mit Freitext dokumentieren können müssen. Kommentare sollen direkt

an Ort und Stelle im Dokumentationsteil der Pflegediagnosen, der Pflegeergebnisse, der Pflege-

interventionen und der Einzelaktivitäten dokumentiert werden.

Zum Beispiel ist die Möglichkeit, Kommentare bei den Pflegeergebnissen dokumentieren zu kön-

nen notwendig, da diese sich verschlechtern, gleich bleiben oder verbessern können. Denkbar

ist, dass sich die Gewichtung der von einem Patienten/einer Patientin angestrebten Pflegeergeb-

nisse mit der Veränderung seiner/ihrer Situation verlagert. Das kann dazu führen, dass ursprüng-

lich wichtige Pflegeergebnisse nicht länger verfolgt und eher andere Pflegeergebnisse favorisiert

werden (z.B. wenn der „Kurs“ einer Patientensituation von einer kurativen in eine palliative Rich-

tung umschlägt). Diesbezügliche Kommentare von Pflegefachpersonen sind an dieser Stelle

sinnvoll, da sie Entwicklungen nachvollziehbar machen und Änderungen auf der Ergebnisebene

erklären können.

Innerhalb der Pflegeinterventionen kann ein Kommentarfeld z.B. dazu genutzt werden, Informati-

onen zu den Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten direkt an Ort und Stelle zu dokumentie-

ren. Bei Bedarf können bestimmte Beobachtungen und Reaktionen festgehalten werden (z.B. wie

ein Patient/eine Patientin die Aktivität erlebte, wie er/sie diese vertragen hat, ob die Aktivität posi-

tive oder nachteilige Reaktionen auslöste, warum eine Intervention nicht durchgeführt werden

konnte, diese gegebenenfalls gestoppt und nicht länger durchgeführt wird).

Daneben sollen Kommentare auch innerhalb eines übergreifenden Verlaufsberichtes dokumen-

tiert werden, wobei die Möglichkeit bestehen muss, die bei einem Patienten/einer Patientin ver-

wendeten Titel der Pflegediagnosen, -ergebnisse, -interventionen und Einzelaktivitäten als struk-

52

turierende Überschriften dem Kommentar voranzustellen. So können innerhalb des Verlaufsbe-

richtes gezielt zu den als Überschriften genutzten Bezeichnungen Kommentare eingetragen wer-

den. Mit entsprechenden Filtern ist es möglich, nur Kommentare zu bestimmten oder zu allen

Themen anzuzeigen. Der übergeordnete Verlaufsbericht ist bidirektional mit den Kommentarfel-

dern bei den Pflegediagnosen, -ergebnissen, -interventionen und Einzelaktivitäten verlinkt. Das

ermöglicht, dass Kommentare zu Pflegediagnosen, -ergebnissen, -interventionen und Einzelakti-

vitäten von zwei Zugängen her geschrieben und gelesen werden können.

Da Informationen im Assessment, die Pflegediagnosen, die Pflegeergebnisse, die Pflegeinterven-

tionen und die Einzelaktivitäten fortlaufend die aktuelle Situation des Patienten/der Patientin rep-

räsentieren, geht es bei Kommentaren um ergänzende Informationen. Diese können sich z.B. auf

das Wohlbefinden des Patienten/der Patientin oder aktuelle Geschehnisse beziehen, die sich

nicht explizit in den anderen Schritten des Pflegeprozesses mit den standardisierten Terminolo-

gien abbilden lassen.

53

3 Die Funktionalitäten des Zürcher Datenmodells zur Abbildung des Pflegeprozesses im elektronischen Patientendossier

In den vorhergehenden Kapiteln wurde das Verständnis der Phasen des Pflegeprozesses unter

Verwendung der NANDA-(ZEFP), NOC- und NIC-Klassifikationen beschrieben. Dabei wurde auf-

gezeigt, welche Daten und Datensets für eine diesbezügliche elektronische Dokumentation ge-

braucht werden. Im Folgenden werden die Funktionalitäten des auf dieser Basis entwickelten

elektronischen Datenmodells skizziert.

3.1 Aufbau und Abläufe des Datenmodells Das Datenmodell wurde in MS Access 2003 programmiert und getestet. Die gegenwärtige Versi-

on des Access-Programms zeigt auf, welche Daten, Datensets und welche Verknüpfungen und

Funktionalitäten in einer entsprechenden Datenbank erforderlich sind, um die Pflegediagnosen,

Pflegeergebnisse, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten mittels der empfohlenen Klassifika-

tionen systematisch und zweckmässig dokumentieren zu können. Dem vorliegenden Empfeh-

lungsschreiben liegt die gegenwärtige Testversion des Datenbankmodells im Access-Programm

nicht bei. Deshalb sind die darin enthaltenen Daten in Tabelle 1 (siehe Seite 56) einsehbar. In

Abbildung 14 sind zunächst wichtige Schnittstellen des Datenmodells zum Nursing data (CH-

NMDS), dem LEP® und der Kostenträgerrechnung abgebildet.

Abbildung 14: Wichtige Schnittstellen des Zürcher DAPEP-Datenmodells

54

So können z.B. für das Nursing data (CH-NMDS) die zu erfassenden Pflegephänomene mit den

NANDA- und den ZEFP-Pflegediagnosen generiert werden. Mittels der NIC-Pflegeinterventionen

und -Einzelaktivitäten können die notwendigen Pflegedaten, bezogen auf die Pflegeinterventio-

nen, ermittelt werden.

Neben den Schnittstellen zum LEP® und zur Kostenträgerrechnung werden weitere Schnittstellen

erforderlich sein. Beispiele dafür sind: die Datenerfassung für Outcomemessungen (Verein Out-

come), die Generierung des MDSi (minimaler Datensatz der Schweizerischen Gesellschaft für

Intensivmedizin), die Patientenkategorisierung nach der Schweizerischen Gesellschaft für Inten-

sivmedizin, das BESA®, das RAI®, die Swiss-DRG’s27, die ICF28, die ICD-1029, die ICNP® und

andere.

Mit der gegenwärtigen Version des Access-Programms ist es möglich, NANDA-/ZEFP-

Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse und NIC-Pflegeinterventionen auf der Labelebene bis

hin zu den darunter liegenden Ebenen (Symptome, Zeichen, Ätiologien, Ergebnisindikatoren und

Einzelaktivitäten), auszuwählen. Zu den Ergebnisindikatoren kann auf einer Likertskala von 1-5

ein Rating vorgenommen werden. Der Verlauf der Werte kann auf einer Grafik eingesehen wer-

den. Es können zu mehreren Patienten und Patientinnen Daten eingegeben und im Verlauf do-

kumentiert werden. Zum Testen des Programms wurden vier NANDA-Pflegediagnosen und dazu

vorgeschlagene NOC- und NIC-Linkages ausgewählt und in das Datenbankmodell integriert (sie-

he Anhang 9.1).

Um pflegerische Einzelaktivitäten dokumentieren zu können, die keinen direkten Bezug zu einer

Pflegediagnose oder einem Pflegeergebnis haben, wurde in das Datenmodell der Bereich pflege-

risch initiierte Aktivität ohne Erstellen einer Pflegediagnose aufgenommen. In diesem Bereich

kann die Pflegefachperson Einzelaktivitäten aus dem selben Katalog der Einzelaktivitäten abru-

fen und dokumentieren, der auch für die Auswahl der an Pflegediagnosen gebundenen Einzelak-

tivitäten zur Verfügung steht. Der Bereich ärztlich verordnete Einzelaktivitäten wurde aufgenom-

men, damit eine Pflegefachperson auch Einzelaktivitäten dokumentieren kann, welche ärztlich

initiiert/verordnet sind, aber von der Pflegefachperson ausgeführt werden. Auch hier steht zur

Auswahl der Einzelaktivitäten derselbe Katalog zur Verfügung, der zur Auswahl von pflegediag-

nosegebundenen Einzelaktivitäten vorhanden ist.

Die Möglichkeit, Einzelaktivitäten unabhängig von Pflegediagnosen und -ergebnissen dokumen-

tieren zu können, ist für Pflegefachpersonen wichtig, da diese so nicht verloren gehen und in die

Erstellung einer Tätigkeitsliste einfliessen können.

Die Prozessabläufe innerhalb des Datenmodells können Abbildung 15 entnommen werden. 27 Swiss-DRG’s: Abkürzung für Schweizerische Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen 28 ICF: Abkürzung für Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit 29 ICD-10: Abkürzung für Internationale Klassifikation der Krankheiten

55

Abbildung 15: Prozessabläufe im Zürcher DAPEP-Datenmodell

56

Tabelle 1: Daten des Zürcher DAPEP-Datenmodells

Informationen zur Benutzerin /zum Benutzer • Nachname • Vorname • Berufsausbildung • Funktion • Kürzel/Visum

Informationen zur Patientin /zum Patienten • Identifikationsnummer • Nachname • Vorname • Geburtsdatum • Geschlecht

Pflegediagnosen NANDA/ZEFP • Code • Titel • Definition • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Adressat/

Adressatin • Priorität • Symptome/

Zeichen • Ätiologie • Lokalisation • Dauer • Häufigkeit • Intensität • Qualität • Kommentar

Pflegeergebnisse NOC-Labelebene • Code • Titel • Definition • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Adressat/Adressatin • Kommentar Pflegeergebnisse NOC-Ergebnisindikatorenebene • Code • Titel • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Anfangs-Wert • Ist-Wert • Soll-Wert • Messskalen/

Likertskala von 1-5 • Grafische Abbildung

der Likertskala

Pflegeinterventionen NIC-Labelebene • Code • Titel • Definition • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Adressat/Adressatin • Präferenzen/

Ressourcen • Kommentar Pflegeinterventionen NIC-Einzelaktivitätenebene • Code • Titel • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Intervall innerhalb der

Start-/Stoppperiode • Bemerkungen • Dauer • Mittel • Intervall

Pflegerisch initiierte Einzelaktivitäten ohne Erstellen einer Pflege-diagnose • Code • Titel • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Intervall innerhalb

der Start-/Stoppperiode

• Bemerkungen • Dauer • Mittel • Intervall • Kommentar

Ärztlich verordnete Einzelaktivitäten • Code • Titel • Status aktiv • Status inaktiv • Datum Start • Datum Stopp • Intervall innerhalb

der Start-/Stoppperiode

• Bemerkungen • Dauer • Mittel • Intervall • Kommentar

• Zur Beschreibung der Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse und Pflegeinterventionen können anstatt der NANDA-/ZEFP-, NOC- und NIC- Begriffe auch Freitexteingaben dokumentiert werden • Zu den NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten können Freitextkommentare dokumentiert werden • In einem Verlaufsbericht können Freitexteinträge dokumentiert werden, die losgelöst von Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Pflegeinterventionen sind • Eine Gesamtübersicht bildet die dokumentierten NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen (inkl. Ätiologie, Lokalisation, Symptome), die NOC-Label sowie die NIC-Pflegeinterventionen und –Einzelaktivitäten ab

Daten des Zürcher DAPEP-Datenmodells

57

3.2 Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells Die Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells fand im klinischen Pflegealltag statt. Das Ziel

war, die Prozessabläufe des Modells sowie ausgewählte Inhalte der NANDA, NOC und NIC zu

prüfen. Hierzu wurde eine erste Version des Datenmodells in Access entwickelt.

Für die Entwicklung und das Testen des Datenmodells hat der Verlag Hans Huber (Bern) als

Lizenzinhaber dem DAPEP-Projektteam die Bestandteile von vier ausgewählten NANDA-

Pflegediagnosen und den dazu verknüpften NOC-Pflegeergebnissen/-Ergebnisindikatoren so-

wie NIC-Pflegeinterventionen/-Einzelaktivitäten elektronisch zur Verfügung gestellt. Letztere

können in Anhang 9.1 eingesehen werden.

Insgesamt nahmen dreizehn der am DAPEP-Projekt beteiligten Spitäler an mehreren Testläu-

fen teil. In der ersten Testrunde testeten acht Projektteammitglieder das Zürcher DAPEP-

Datenmodell an einer jeweils hausinternen papiergestützten oder elektronisch dokumentierten

Pflegeprozessdokumentation eines Patienten/einer Patientin. Daran anschliessend wurde in

jedem Spital eine Station benannt, auf welcher innerhalb eines halben Jahres vier Testläufe mit

dem elektronischen Datenmodell durchgeführt wurden. Es wurde darauf geachtet, dass die

Teststationen ein breites Spektrum hinsichtlich der verschiedenen pflegerischen Fachdiszipli-

nen abdeckten. Dazu zählten Stationen der Chirurgie, Urologie, Akutpsychiatrie, Alterspsychiat-

rie, Intensivmedizin, des Wochenbetts, Akutgeriatrie, Medizin, Rehabilitation Neurologie, Or-

thopädie sowie eine chirurgisch-medizinische Säuglingsstation. In drei der insgesamt vier Test-

runden wurde das Modell innerhalb einer realen Patientensituation im klinischen Alltag in den

oben erwähnten Fachbereichen getestet. Eine Voraussetzung für die Auswahl einer bestimm-

ten Patientensituation war, dass mindestens eine der vier für den Test ausgewählten NANDA-

Pflegediagnosen und die damit verbundenen NOC-Pflegeergebnisse/-Ergebnisindikatoren und

NIC-Pflegeinterventionen/-Einzelaktivitäten innerhalb dieser Patientensituation zum Tragen

kommen sollte, damit die in das Zürcher DAPEP-Datenmodell eingeflossenen terminologischen

Inhalte mitgetestet werden konnten. In die Tests waren vorwiegend klinisch tätige Pflegefach-

personen involviert. In einigen Spitälern testeten auch Stationsleitungen, Lehrerinnen und Leh-

rer für die Pflege in der Praxis, Pflegeexpertinnen und -experten oder Pflegewissenschafterin-

nen und -wissenschaftler das Programm.

Als Grundlage für die zukünftige Entwicklung einer Software, welche den Anforderungen im

Rahmen der Pflegeprozessdokumentation mittels NANDA, NOC und NIC gerecht wird, wurde

das Zürcher DAPEP-Datenmodell bezüglich der Abläufe und Inhalte getestet. Zur Überprüfung

des Datenmodells diente den Testpersonen ein dazu entwickelter Kriterienkatalog. Alle Test-

personen wurden darauf aufmerksam gemacht, dass es sich bei dem zu testenden

Datenmodell nicht um eine abgeschlossen entwickelte Software handelt.

58

Der Prozess verlief zirkulär. Nach jeder Testphase wertete das Projektteam die Rückmeldun-

gen aus, diskutierte diese und entwickelte so das Datenmodell weiter. Einige Änderungsvor-

schläge der Testpersonen würden sich jedoch nur mit einer aufwändigen Entwicklung des Pro-

gramms realisieren lassen. Darauf wurde im Rahmen dieses Projektes verzichtet.

Im Folgenden werden einige Rückmeldungen der Testpersonen erläutert. Eine detaillierte Auf-

listung kann in Anhang 9.3 eingesehen werden.

Die Testpersonen erwähnten mehrfach, dass ein Gesamtüberblick über die pflegerische Pati-

entensituation, insbesondere über den Verlauf des Pflegeprozesses, gewährleistet sein muss.

Für die übersichtliche Abbildung der Zusammenhänge zwischen den Pflegediagnosen,

-ergebnissen und -interventionen eines Patienten/einer Patientin wird eine horizontal verlau-

fende Abbildung bevorzugt. Zudem sollen bei der Auswahl der Pflegediagnosen, Pflegeergeb-

nisse und Pflegeinterventionen die dazugehörenden Definitionen sichtbar oder abrufbar sein.

Zu jeder Pflegediagnose sollen sinnvolle Auswahlfelder vordefiniert sein.

Um sich im System schnell orientieren zu können, werden unterschiedliche Farbgebungen und

Symbole gewünscht. Aktive, inaktive oder zuletzt eingetragene Inhalte sollen auf einen Blick

erkennbar sein. Angeregt wird der Einbau einer Suchfunktion, welche zum Auffinden der

verwendeten Klassifikationen, Kataloge und somit der hinterlegten Begriffe dient.

Wo möglich und sinnvoll werden Auswahllisten mit Begrifflichkeiten verlangt, wobei deren

Anzahl überschaubar sein muss. Deren Begrenzung vereinfacht den Anwendern und Anwen-

derinnen den Umgang und die Auswahl. Eine fach- oder bereichsspezifische Katalogisierung

oder Vorfilterung ausgehend von den bereits vorliegenden Verknüpfungen zwischen den Klas-

sifikationen ist unbedingt erforderlich. Im elektronischen System sollten diesbezüglich stations-

bezogene Filterfunktionen vorhanden sein. Bestimmte Schritte im Pflegeprozess sollten z.B. mit

Richtlinien, Standards oder Verfahrensanweisungen hinterlegt werden können. Häufig auftre-

tende Pflegediagnosetitel sollten im Hintergrund mit abrufbarem forschungsgestütztem Kon-

zeptwissen verbunden sein. Zudem wird die Möglichkeit gesehen, mittels der hinterlegten Klas-

sifikationen fachspezifische Standardpflegepläne oder Behandlungspfade entwickeln zu kön-

nen. Diese müssen an die jeweilige Patientensituation anpassbar sein.

Für die Pflegeinterventionen wird für die tägliche Arbeit ein Übersichtsblatt in Form einer Tätig-

keitsliste erbeten. Daneben ist zu überlegen, ob und wo zur Konkretisierung der Begriffe aus

den Begriffskatalogen freitextliche Bemerkungsfelder erlaubt sein sollen. Hierzu sind klare Vor-

gaben gefordert.

Darüber hinaus ist eine die Anwender unterstützende Ergonomie wichtig. Die elektronische

Pflegedokumentation muss einfach und schnell zu bedienen sein. Die Arbeitsoberfläche und

59

die Navigation muss selbsterklärend gestaltet und das Layout ansprechend sein. Es sollten so

wenige „Klicks“ wie möglich nötig sein.

Vorteilhaft ist, dass der Aufbau und Ablauf des Datenmodells als logisch strukturiert und mit

dem Pflegeprozess konsistent erlebt wird.

Die Dokumentation wird als professionell und die Planung der Pflege als durchdacht erlebt.

Obwohl die grosse Auswahl an Begriffen aus der NANDA, NOC und NIC den Umgang und die

Auswahl erschwert, lässt die Differenzierung der Informationen die elektronische Dokumentati-

on im Gegensatz zur papiergestützten Dokumentation umfassender und informativer erschei-

nen. Zudem nimmt aufgrund der detaillierten Beschreibungen die Transparenz in der Pflege zu.

Die Beschreibung der Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse scheint detaillierter und exak-

ter. Die Dokumentation in Form des Zürcher DAPEP-Datenmodells wird als brauchbar be-

schrieben, die Auswahlmöglichkeiten an Begrifflichkeiten als hilfreich und motivierend zum Wei-

terdenken. Die standardisierte Sprache trägt dazu bei, dass alle das Gleiche unter den Begrif-

fen verstehen und Pflegediagnosen,

-ergebnisse und -interventionen einheitlich dokumentiert sind.

Die Lesbarkeit der Dokumentation verbessert sich. Mittels der hinterlegten Begriffskataloge

entfällt ein Teil der Suche nach der Formulierung, was die Denk- und Schreibarbeit reduziert,

Zeit spart und als arbeitserleichternd empfunden wird. Es wird vermutet, dass die im Zürcher

DAPEP-Datenmodell hinterlegten und vorgegebenen Verknüpfungen zwischen den Pflegedi-

agnosen, -ergebnissen, -interventionen und Einzelaktivitäten die Kontinuität der Pflege unter-

stützen.

Die Testpersonen weisen darauf hin, dass die Dokumentation mit konzeptuellen Begriffen ei-

nen Kulturwandel in der Pflegepraxis mit sich bringen wird, der zu begleiten ist. Damit eine in-

haltliche Auseinandersetzung mit den Konzepten der eingesetzten Klassifikationen stattfindet,

sind Schulungen erforderlich, in denen die NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikation und deren

Zusammenhänge untereinander vermittelt werden. Diesbezüglich bedarf es eines guten Schu-

lungskonzeptes und der Begleitung im Arbeitsalltag. Es bietet sich an, für die Schulungen ein

E-Learning-Tool zu entwickeln.

Als nachteilig werden die unzähligen Auswahlmöglichkeiten erlebt, welche das Ganze komplex

und zeitaufwändig wirken lassen. Angemerkt wurde z.B. das fehlende Wissen zu NANDA, NOC

und NIC. Die vordefinierten Begriffe sind nicht immer auf Anhieb verständlich und wirken fremd.

Die Struktur und der Ablauf des Zürcher DAPEP-Datenmodells sind ungewohnt. Das Arbeiten

mit vordefinierten Begriffen hat etwas Abstraktes an sich und wird als grosse Umstellung ange-

sehen. Erwähnt wird auch, dass die Begriffe oft noch präzisiert und detaillierter ausformuliert

werden müssen.

60

Auch wird eine Gefahr des „Blind-Werdens“ befürchtet, weil die vorgegebenen Verknüpfungen

zwischen den Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen unabhängig von der Patien-

tensituation unreflektiert übernommen werden könnten. Eine weitere Gefahr besteht in den

Freitextfeldern, da eventuell ausführliche Situationsbeschreibungen vorgenommen werden, die

nicht gelesen werden.

Aus den oben aufgeführten Rückmeldungen zeichnet sich ab, dass Vorarbeiten, in denen die

Inhalte der NANDA, NOC und NIC nach den wichtigsten Linkages miteinander verbunden sind

und Letztere noch einmal klinik- oder abteilungsspezifisch gefiltert werden müssen, unerlässlich

sind (siehe DAPEP-Teilprojekt C). Zudem müssen die Pflegefachpersonen als zukünftige An-

wenderinnen und Anwender intensiv geschult werden und über eine gute, sie im Pflegeprozess

unterstützende Software verfügen.

Das Projektteam arbeitete aufgrund der Rückmeldungen, der gemachten Erfahrungen und

Überlegungen einen Anforderungskatalog aus, welcher für die Entwicklung und/oder die Über-

prüfung von Softwareprodukten, welche das Zürcher DAPEP-Datenmodell abbilden, verwendet

werden kann. Anforderungen, die bislang nicht in die Access-Version einfliessen konnten, wur-

den ebenfalls in die Anforderungsliste aufgenommen (siehe Anhang 9.4).

61

4 Schnittstellen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP® KTR und dem CH-NMDS

Im Folgenden werden die Verbindungen und Schnittstellen zwischen den NANDA-/ZEFP-

Pflegediagnosen, den NOC-Pflegeergebnissen, den NIC-Pflegeinterventionen und dem LEP®

innerhalb der elektronischen Dokumentation beschrieben. Ausserdem wird erläutert, wie aus

dem Zürcher DAPEP-Datenmodell das CH-NMDS erfasst werden kann.

4.1 Verbindungen zwischen NANDA, ZEFP, NOC, NIC, LEP® und der KTR

Zur Unterstützung der Implementierung der NANDA-Pflegediagnosen, der NOC-

Pflegeergebnisse und der NIC-Pflegeinterventionen wurde auf die Publikation von Johnson et

al. (2001) „Nursing Diagnosis, Outcomes & Interventions - NANDA, NOC, and NIC Linkages“

zurückgegriffen. Das Buch beinhaltet zu jeder NANDA-Pflegediagnose zugeordnete NOC-

Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren und zur Erreichung Letzterer entsprechend zuge-

ordnete NIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten. Die vordefinierten Verknüpfungen

zwischen den Pflegediagnosen, -ergebnissen, -interventionen und Einzelaktivitäten sollen

Pflegefachpersonen in der Entscheidungsfindung, geeignete Pflegeergebnisse und Pflegeinter-

ventionen zu einer bestimmten Pflegediagnose auszuwählen, unterstützen.

Wichtig ist jedoch, dass diese von Pflegefachpersonen in der alltäglichen Pflege nicht ‚blind’

übernommen werden. Um die Verknüpfungen zu benutzen oder anzupassen, müssen ein pfle-

gerisches Assessment und die Feststellung der Pflegediagnosen vorausgehen.

Die Verknüpfungen zwischen NANDA, NOC und NIC basieren gegenwärtig weitgehend auf

Auffassungen von Expertinnen und Experten aus der Pflege und müssen im klinischen Alltag

getestet werden (Johnson et al., 2006). Die einheitliche Anwendung der Verknüpfungen in den

Spitälern ermöglicht die Testung in verschiedenen klinischen Feldern und zu einem späteren

Zeitpunkt die forschungsgestützte Weiterentwicklung der Linkages. So sollte z.B. überprüft

werden, ob die NOC-Pflegeergebnisse, die den NANDA-Pflegediagnosen zugeordnet sind, mit

den Pflegeergebnissen, die in der klinischen Praxis ausgewählt werden, konsistent sind

(Moorhead & Johnson, 2004). Das gleiche gilt für die NIC-Pflegeinterventionen, die den NOC-

Pflegeergebnissen zugeordnet sind. Zudem können die verwendeten Verknüpfungen z.B. nach

bestimmten Patientengruppen oder medizinischen Diagnosen und Swiss-DRG’s analysiert

und/oder pflegerische Behandlungspfade für bestimmte Patientengruppen entwickelt werden.

Um die oben beschriebenen Linkages erfolgreich im klinischen Pflegealltag anwenden zu kön-

nen, müssen zuerst unerlässliche Vorarbeiten gewährleistet sein. Diese werden in Kapitel 5.1

beschrieben.

62

Um Probleme von Patienten und Patientinnen dokumentieren zu können, die sich nicht mit den

NANDA-Pflegediagnosen beschreiben lassen respektive in der NANDA-Klassifikation gegen-

wärtig nicht vorgesehen sind, wird primär auf die überarbeitete ZEFP-Pflegediagnosenliste zu-

rückgegriffen, bevor ein eigener freitextlicher Eintrag erstellt wird. Im Jahr 2005 wurde die

ZEFP-Pflegediagnosenliste überarbeitet und jeder ZEFP-Pflegediagosetitel mit einer Definition

versehen (USZ, 2005).

In Kapitel 2.2.1 wurde bereits festgehalten, dass zu den ZEFP-Pflegediagnosen bislang keine

ausgearbeiteten Symptombeschreibungen, Zeichen oder diagnosebezogenen Ätiologien exis-

tieren. Darüber hinaus liegen auch keine Verknüpfungen zu Pflegeergebnissen oder Pflegein-

terventionen vor, auf welche für die elektronische Dokumentation der ZEFP-Pflegediagnosen

zurückgegriffen werden könnte.

Aus diesem Grund sollen zur Dokumentation der ZEFP-Pflegediagnosen die Begriffe der

ZEFP-Pflegediagnosentitel verwendet werden. Zur Beschreibung der Symptome, Zeichen, Ätio-

logie etc. der ZEFP-Pflegediagnosen sollen die entsprechenden Begriffe aus den NANDA-

Begriffskatalogen zur Beschreibung von Symptomen, Zeichen und Ätiologien der NANDA-

Pflegediagnosen benutzt werden. Im weiteren Prozess ist es auch möglich, zu den ZEFP-

Pflegediagnosen geeignete NOC-Pflegeergebnisse und zu deren Erreichung wiederum geeig-

nete NIC-Pflegeinterventionen auszuwählen.

Zudem ist vorstellbar, dass, wie bei den Linkages zwischen NANDA, NOC und NIC, sinnvolle

Linkages zwischen ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnissen und NIC-

Pflegeinterventionen erarbeitet werden. Dabei ist zu bedenken, dass die damit verbundenen

Vorarbeiten bislang ausstehend sind.

Im Sinne einer automatisierten pflegerischen Leistungserfassung mit LEP® ist es wünschens-

wert, Verbindungen zwischen den NIC-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten und dem

LEP® zu realisieren. Im Idealfall soll die pflegerische Leistungserfassung im klinischen Pflege-

alltag soweit wie möglich nicht parallel zur Dokumentation der NIC-Pflegeinterventionen und

-Einzelaktivitäten vorgenommen werden müssen.

Diesbezüglich begann eine Arbeitsgruppe (zwei Vertreterinnen aus dem Raum Zürich, ein Ver-

treter aus dem Raum Bern und ein Vertreter der LEP® AG) mit Mappingarbeiten zwischen den

NIC-Pflegeinterventionen, der INCP® Version 1.0 und dem LEP® Nursing 3.0.

Innerhalb dieser Mappingarbeiten wurde versucht, 100 der gegenwärtig 514 NIC-

Pflegeinterventionen mit Begriffen der ICNP® Version 1.0 zu verknüpfen. Parallel dazu wird das

LEP® Nursing 3.0 mit der ICNP® Version 1.0 verknüpft.

NIC-Interventionen ICNP® Version 1.0 LEP® Nursing 3.0

63

Die Mappingarbeiten zwischen den NIC-Pflegeinterventionen und der ICNP® Version 1.0 wur-

den inzwischen gestoppt. Gemäss den bisherigen Erfahrungen der Arbeitsgruppenmitglieder

lässt sich über die ICNP® Version 1.0 als Medium zwischen den NIC-Pflegeinterventionen und

dem LEP® Nursing 3.0 keine zuverlässige Leistungserfassung realisieren. Zum Beispiel lässt

die Komplexität der verschiedenen Inhalte und der verschiedenen Abstraktionshierarchien der

Systeme eine 1:1 Zuordnung der Begriffe nur teilweise zu. Eine einwandfreie Zuordnung, wel-

che für eine genaue Leistungserfassung unabdingbar ist, scheint dadurch fast unmöglich und

somit wenig zweckmässig.

Um alternative Herangehensweisen bezüglich der Verbindung von NIC und der Leistungser-

fassung mit LEP® zu entwickeln, fand im Juni 2006 ein Treffen mit einer Vertreterin und einem

Vertreter der Pflegedienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der

LEP®-AG und der Projektleiterin des DAPEP-Projektes statt. Gegenwärtig liegt jedoch noch

keine Lösung vor. Für die Entwicklung verschiedener Herangehensweisen und das Prüfen de-

ren Machbarkeit ist es sinnvoll ein Projektteam zu beauftragen und diverse diesbezügliche As-

pekte (z.B. Projektplan, Finanzierung der Arbeiten zur Aufbereitung, spätere Wartung der Kata-

loge) zu klären.

Daten für die Kostenträgerrechung können aus der Dokumentation der NIC-

Pflegeinterventionen, -Einzelaktivitäten und den dabei verwendeten Mitteln/Materialien sowie

aus den Daten der Leistungserfassung mit LEP® generiert werden.

4.2 Verbindungen zwischen NANDA-/ZEFP-Pflegediagnosen, NIC-Pflegeinterventionen

und dem Schweizerischen Nursing Minimum Data Set (CH-NMDS)

Werley, (1991, S. 422) definiert ein Nursing Minimum Data Set (NMDS) als

„minimales Set von Informationen mit einheitlichen Definitionen und Kategorien, welche spezifische Pflegebereiche und Bedürfnisse verschiedener Benutzer abdecken. Darin einge-schlossen sind die spezifischen Informationen, welche von den meisten Pflegefachpersonen in den verschiedensten Pflegebereichen regelmässig benutzt werden. Es handelt sich dabei um ein Abstraktionssystem oder Werkzeug, das speziell für die Erfassung von einheitlichen, stan-dardisierten, vergleichbaren minimalen Pflegeinformationen für die Anwendung in verschiede-nen Pflegeeinrichtungen und für unterschiedliche Patientengruppen eingesetzt werden kann. Diese Informationen können auch von anderen Professionen im Gesundheitswesen sowie von Wissenschaftlern benutzt werden.“

Der Sinn und Zweck eines CH-NMDS liegt folglich in erster Linie darin, Pflegedaten aus unter-

schiedlichen pflegerischen Settings zur Beschreibung und zum Vergleich der Pflegepraxis zu

generieren. Daraus können Trends in der Pflege analysiert, abgeleitet und aufgezeigt werden.

Ein solches Vorgehen ergänzt die bislang statistisch erhobenen Daten innerhalb des Gesund-

heitswesens mit pflegerischen Daten (Berthou et al., 2005).

64

So können z.B. innerhalb der Schweiz ergänzend zu den ICD-Diagnosen oder den Swiss-

DRG’s die bei Patienten auftretenden Pflegephänomene und durchgeführten Pflegeinterventio-

nen erfasst und verglichen werden.

Die Erfassung eines Schweizerischen Nursing Minimum Data Sets (CH-NMDS) setzt die elekt-

ronische Anwendung von Pflegeklassifikationen zur Dokumentation von Pflegediagnosen,

-interventionen und -ergebnissen voraus (Mac Neela, Scott, Treacy, & Hyde, 2006). Hilfreich

dafür sind automatisierte Informationsmanagementsysteme, welche die Dateneingabe, die Da-

tenverknüpfung, die Datenverwaltung und die Datenauswertung unterstützen (Elfrink et al.,

2001).

Nur wenn zukünftig im klinischen Pflegealltag elektronisch mit Pflegeklassifikationen dokumen-

tiert wird, kann mittels der erfassten Daten automatisch der Datensatz zur Erfassung des CH-

NMDS generiert werden (Goossen et al., 1998). Diesbezüglich laufen gegenwärtig Bestrebun-

gen, die NANDA- und die NIC-Klassifikation mit den Referenzklassifikationen der Pflegephä-

nomene und Pflegeinterventionen des CH-NMDS zu verknüpfen. Diese Mappingarbeiten ste-

hen laut mündlichen Aussagen der Projektleitung des Schweizerischen Nursing data Projektes

kurz vor dem Abschluss. Der CH-NMDS kann, wie in Abbildung 14 (siehe S. 53) dargestellt,

elektronisch aggregiert werden.

65

5 Voraussetzungen zur Implementierung von NANDA, ZEFP, NOC und NIC im elektronischen Patientendossier

Neben dem entwickelten Zürcher DAPEP-Datenmodell sind weitere Arbeiten zur elektronischen

Implementierung der NANDA, NOC und NIC notwendig. Dazu gehören die im Anschluss be-

schriebenen Entwicklungsarbeiten bezogen auf das pflegerische Assessment, die Filterarbeiten

bezüglich der NANDA-, ZEFP-, NOC- und NIC-Terminologien, Lizenzfragen sowie intensive

Schulungsmassnahmen für die Pflegefachpersonen.

5.1 Ausstehende Arbeiten und Abklärungen Wie dem vorliegenden Bericht entnommen werden kann, sind in Bezug auf die Gestaltung ei-

nes pflegerischen Assessments noch verschiedene notwendige Arbeiten ausstehend. Zudem

besteht eine Reihe offener Fragen, die in den kommenden Jahren geklärt werden müssen.

Gewisse erforderliche Strukturen und Inhalte sind aus den vorherigen Ausführungen aber den-

noch absehbar. Diese sollten so weit wie möglich bereits in die gegenwärtige Entwicklung ei-

nes elektronisch gestalteten pflegerischen Assessments einfliessen und getestet werden, um

Erfahrungen zu sammeln.

Die Anzahl von 172 NANDA-Pflegediagnosen, 330 NOC-Pflegeergebnissen und 514 NIC-

Pflegeinterventionen (mit ca. 10000 Einzelaktivitäten) erfordert, dass deren Inhalte und Ver-

knüpfungen für die klinische Anwendung durch Pflegefachpersonen anwendbar ‚gemacht’ wer-

den.

Da eine einmalige Filterung der Systeme die Pflegefachpersonen in der klinischen Anwendung

mit ziemlicher Sicherheit auch noch anzahlmässig überwältigen würde, wird jedem Pflegedienst

dringend eine weitere „Filterung“ empfohlen. Die in diesem Teilprojekt B durchlaufenen Test-

runden mit Pflegefachpersonen bestätigen, dass eine Vorfilterung der Inhalte für die Implemen-

tierung unumgänglich ist.

Die Notwendigkeit, die NANDA-, NOC- und NIC-Terminologien zu filtern und dadurch auf ein

praktikables Mass zu reduzieren, deckt sich mit der Erfahrung von LaDuke (2001). Im Rahmen

der elektronischen Einführung von NANDA und NIC stellte LaDuke fest, dass ein ‚akademisch’

gut entwickeltes Dokumentationssystem für die klinische Pflegepraxis komplex und umständlich

werden kann. Die Fülle der verwendeten Begriffe führte dazu, dass die Dokumentation unüber-

sichtlich und lang wurde. Infolge dessen fingen die Pflegefachpersonen an, die definierten Be-

grifflichkeiten zu ignorieren und dokumentierten nur noch Freitexteinträge.

Aus den obigen Erläuterungen ergibt sich die Notwendigkeit, dass die NANDA-, NOC- und NIC-

Terminologien für den elektronischen Einsatz im klinischen Pflegealltag noch in mehreren

Durchgängen inhaltlich gefiltert werden müssen. Für den ersten „Filterungsdurchgang“ der

NANDA, NOC und NIC ist das noch ausstehende DAPEP-Teilprojekt C (siehe Kapitel 1.1) vor-

66

gesehen. Des Weiteren bietet sich an, basierend auf den in Teilprojekt C zu erarbeitenden

Grundlagen anschliessend oder parallel dazu schrittweise klinikspezifisch häufig vorkommende

Kern-Pflegediagnosen, -Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren, -Pflegeinterventionen und

-Einzelaktivitäten zu definieren. Diese sollten den Kern des jeweils fachspezifischen Pflegeset-

tings widerspiegeln. Keenan (2003, S.118) spricht diesbezüglich von so genannten „most clini-

cal useful subsets.“ Damit lassen sich die auch nach Teilprojekt C noch zahlreichen Wahlmög-

lichkeiten für Pflegefachpersonen auf ein handhabbares Mass reduzieren. Die für die Patienten

und Patientinnen einer bestimmten Klinik bedeutsamen Kern-Pflegediagnosen,

-Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren, -Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten kön-

nen so fokussiert werden.

Bevor in einem Spital Pilotstationen zur elektronischen Implementierung von NANDA/ZEFP,

NOC und NIC benannt werden, sollten pro Klinik die wahrscheinlich am häufigsten erforderli-

chen Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten bestimmt

werden. Dabei ist es wichtig, dass ausgehend von häufigen Pflegediagnosen und Bedürfnissen

klinikspezifischer Patientengruppen auch die voraussichtliche oder durchschnittliche Aufent-

haltsdauer der Patienten und Patientinnen unter dem Aspekt “Was ist in der Zeit realisierbar?“

berücksichtigt wird. Zu bedenken ist, dass auch die Begriffe, die primär nicht als Kern-

Pflegediagnosen, -Pflegeergebnisse und -Ergebnisindikatoren,

-Pflegeinterventionen und -Einzelaktivitäten aus den Klassifikationen herausgefiltert werden,

Pflegefachpersonen auf einer tieferen Ebene in der elektronischen Pflegedokumentation voll-

ständig zur Verfügung stehen müssen.

Zukünftig könnten so mittels den NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen auch für fachspezifi-

sche Pflegesettings standardisierte Pflegepläne inklusive der von Pflegefachpersonen akzep-

tierten klinischen Kernsets erarbeitet und je länger umso mehr forschungsbasiert entwickelt

werden. Laut Curtin (2000) können vordefinierte ‚Pathways’ für eine möglichst vollständige,

adäquate und korrekte klinische Entscheidungsfindung sowie für eine effiziente Dokumentation

unterstützend sein.

Darüber hinaus sollte gewährleistet werden, dass in den verschiedenen Schweizer Spitälern

die Inhalte der NANDA, NOC und NIC einheitlich aufgeschaltet werden und die aufgeschalteten

Inhalte mit der Rolle und den Aufgaben einer Pflegefachperson in der Schweiz konform gehen.

Im Sinne einer bestmöglichen Unterstützung der klinisch tätigen Pflegefachpersonen und der

Pflege von Patienten und Patientinnen muss insbesondere die Entwicklung der Inhalte der

elektronischen Pflegedokumentation (z.B. Assessmentgestaltung, -instrumente, -skalen, Ver-

knüpfungen zwischen Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen, klinische Richtlinien

67

oder Standards) je länger je mehr auf pflegerischen Forschungserkenntnissen basieren

(Thoroddsen & Thorsteinsson, 2002).

Diesbezüglich werden das elektronische pflegerische Assessment, die NANDA-, NOC- und

NIC-Klassifikationen und die Pflegediagnosetitel vom ZEFP für Pflegefachpersonen und die

Pflege von Patienten und Patientinnen nur dann hilfreich sein und Relevanz haben, wenn sie

eine kontinuierliche Entwicklung erfahren. Zu diesem Zweck ist innerhalb des DAPEP-Projektes

Teilprojekt D (siehe Kapitel 1) vorgesehen. Darin ist geplant, dass das Projektteam einen Ent-

wurf zur Gewährleistung eines längerfristigen Unterhalts und regelmässiger Aktualisierungen

der ausgewählten Klassifikationssysteme entwickelt.

Für den Fall, dass in einem Spital zusätzlich zu NANDA, NOC, NIC mit den ZEFP-

Pflegediagnosen gearbeitet werden soll, können Pflegefachpersonen die zu einem ZEFP-

Pflegediagnosentitel gehörenden Begrifflichkeiten für die Beschreibung der Symptome, Zei-

chen und Ätiologie aus den entsprechenden Katalogen für die Beschreibung der NANDA-

Pflegediagnosen z.B. manuell mit einer Suchfunktion abrufen.

In Zukunft sollten die ZEFP-Pflegediagnosen mit Begrifflichkeiten aus den Katalogen für die

Symptome, Zeichen und Ätiologie zur Beschreibung der NANDA-Pflegediagnosen geclustert

werden. Denkbar ist auch, dass Linkages zwischen den ZEFP-Pflegediagnosen, NOC-

Pflegeergebnissen und NIC-Pflegeinterventionen erarbeitet werden.

Betreffend der Dokumentation im Freitext sollte eine übergeordnete Gruppe (z.B. kantonal,

deutschsprachige Schweiz), bestehend aus Expertinnen und Experten der betroffenen Spitäler,

die notwendigen Standardisierungsarbeiten vornehmen. Die Gruppe könnte die Zusammenar-

beit mit der NANDA International und den Entwicklerinnen der NOC- und NIC-Klassifikationen

etablieren, indem z.B. Neuvorschläge für bislang fehlende Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse

und Pflegeinterventionen eingereicht würden.

Anzumerken ist, dass dort, wo NANDA, NOC und NIC in ein elektronisches Klinikinformations-

system integriert werden sollen, von den Spitälern Lizenzen erworben werden müssen

(McCloskey Dochterman & Bulechek, 2004; Moorhead et al., 2004b). Erst die Lizenzen berech-

tigen die Lizenznehmer (z.B. Rehabilitationskliniken, Spitexdienste, Spitäler, Psychiatrische

Kliniken, Alters- und Pflegezentren) zur elektronischen Anwendung der Klassifikationen inner-

halb ihrer Einrichtung. Eine erfolgreiche Einführung setzt demzufolge auch eine neue Ressour-

cenplanung (z.B. finanziell, personell) voraus.

68

5.2 Aus-, Fort- und Weiterbildung von Pflegefachpersonen Die Zeit und die Kosten, welche für die Implementierung von NANDA/ZEFP, NOC und NIC be-

nötigt werden, hängen von verschiedenen Faktoren ab. Beispielsweise zählen dazu der Grad

der bisherigen Anwendung einer (elektronischen) Pflegeprozessdokumentation, die Fähigkei-

ten von Pflegefachpersonen, mit einem Computer umgehen zu können oder das Wissen von

Pflegefachpersonen um die gewählten Pflegeklassifikationen (Ammenwerth, Mansmann, Iller, &

Eichstadter, 2003).

Es kann davon ausgegangen werden, dass der Wechsel von der traditionellen Pflegeprozess-

dokumentation auf Papier mit überwiegend viel Freitext und kaum standardisierten Begriffen

hin zu einer elektronischen Pflegeprozessdokumentation mit Pflegeklassifikationen für viele

Pflegefachpersonen eine grosse Umstellung mit sich bringen wird (Lunney, 2006).

Da genaues Diagnostizieren die Basis zur Auswahl geeigneter Pflegeergebnisse und -inter-

ventionen darstellt, müssen Pflegefachpersonen in erster Linie über den Sinn, den Zweck, die

Inhalte und die pflegeprozessbezogene Anwendung der Pflegeklassifikationen geschult werden (LaDuke, 2001; Lunney, 2006).

Die Implementierung der Pflegeklassifikationen in der Praxis beansprucht vermutlich mehrere

Jahre. Sie erfordert auch einen Kulturwechsel im Denken der Pflegefachpersonen.

Auch Brooks (1998) kommt zu dem Schluss, dass die Implementierung von Pflegeklassifikatio-

nen in die elektronische Pflegedokumentation allein nicht genügt, um eine effektive Dokumen-

tation und Kommunikation zu gewährleisten. Vielmehr wird der Erfolg von einer auf Pflegeklas-

sifikationen basierenden Pflegedokumentation mit der Schulung der Pflegefachpersonen und

der angemessenen Anwendung durch die Pflegefachpersonen abhängen. Demzufolge wird

eine fortlaufende Schulung und Begleitung der Pflegefachpersonen notwendig sein, damit die-

se lernen, wie sie die Pflege von Patienten und Patientinnen mittels Klassifikationen dokumen-

tieren können.

Auch die Aus- und Weiterbildung und praxisbegleitende Schulungen müssen eingeplant und

gewährleistet sein. Die inhaltliche Schulung sowie die professionelle Begleitung der Pflege-

fachpersonen im klinischen Alltag sind erfahrungsgemäss die wichtigsten Faktoren für eine

erfolgreiche Implementierung von Klassifikationen. Die Schulung bezüglich der NANDA, ZEFP,

NOC und NIC sollte zeitlich parallel mit der Einführung einer entsprechend aufgebauten elekt-

ronischen Pflegedokumentation einhergehen. Zudem wird dazu geraten, die Klassifikationen

schrittweise einzuführen. Aus kantonaler Sicht bietet sich die Entwicklung eines kantonalen

Konzeptes zur inhaltlichen Schulung von NANDA, ZEFP, NOC und NIC an.

69

Eine kontinuierliche Verbesserung bei der Pflegediagnosenstellung bietet Gewähr für eine kon-

sistente Datensammlung, die wiederum die Pflegequalität mittels deren Auswertung beeinflus-

sen kann. Um diesen Kulturwechsel von der papiergestützten hin zur elektronischen Pflegedo-

kumentation zu realisieren, werden bereits in der Ausbildung zur Pflegefachfrau und zum Pfle-

gefachmann im Curriculum Unterrichtsstunden berücksichtigt. Je früher die Ausbildung beginnt,

desto spezifischer können Weiterbildungskurse angeboten und Kosten gespart werden. Nützli-

che Vorschläge zur Implementierung von NOC und NIC können den Buchpublikationen der

Entwicklerinnen entnommen werden.

70

6 Anforderungen an zukünftige Softwarelösungen Parallel zur Entwicklung und Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells wurde ein Anforde-

rungskatalog für die Entwicklung und Überprüfung von Softwarelösungen entwickelt. Die Krite-

rien beziehen sich auf die elektronische Dokumentation des Pflegeprozesses unter Anwendung

der NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen und basieren auf dem zuvor beschriebenen

Datenmodell und seinen Funktionen.

Zusätzlich beinhaltet der Anforderungskatalog Kriterien, die unabhängig von der Anwendung

bestimmter Klassifikationen sind (siehe Anhang 9.4). Es handelt sich dabei um generelle Funk-

tionen, die zur elektronischen Dokumentation der Pflege bzw. des Pflegeprozesses erforderlich

sind.

Der Anforderungskatalog hat zum Ziel, die notwendigen Datenfelder, Datensets, strukturellen

Verknüpfungen und Funktionen des Datenmodells aufzuzeigen. Die technische Umsetzung

und die graphische Oberfläche sind dabei bewusst nicht beschrieben worden, da diese soft-

wareprodukt- und betriebsspezifisch erfolgen soll. Für die Pflegedienste, welche elektronisch

mit den NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen in Form des entwickelten Zürcher Datenmo-

dells dokumentieren möchten, kann der Anforderungskatalog eine Unterstützung sein. In ihm

sind wichtige Aspekte aufgeführt, die für den Aufbau einer Datenbank bzw. für die Entwicklung

einer Software berücksichtigt werden sollten. Die in den Anforderungskatalog aufgenommenen

Kriterien haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie stellen aber die für eine zweckmässi-

ge Umsetzung des DAPEP-Datenmodells notwendigen Mindestanforderungen dar.

NIDSEC30 entwickelte Kriterien zur Überprüfung von Software zur Pflegeprozessdokumentation

(ANA, 2006). Die Kriterien beziehen sich auf die Nomenklaturen31, den klinischen Inhalt, die

Datenaufbewahrung und Datenabfrage und generelle Systemmerkmale (Simpson, 1998a, ,

1998b). Sie können als Ergänzung zu den im Bericht aufgezeigten Anforderungen sinnvoll sein.

Es ist wünschenswert, dass das entwickelte Zürcher DAPEP-Datenmodell zukünftig von Soft-

wareentwicklern als Standard zum Aufbau oder zur Weiterentwicklung von Datenbanken zur

elektronischen Dokumentation der NANDA-Pflegediagnosen, der NOC-Pflegeergebnisse und

der NIC-Pflegeinterventionen verwendet wird.

30 NIDSEC: Abkürzung für Nursing Information and Data Set Evaluation Center 31 Eine Nomenklatur ist eine systematisch aufgebaute Liste von (standardisierten) Namen (d.h. von eindeutigen Termen) zur Identi-

fikation/Benennung von Konzepten, z.B. die Namen der Infektionskrankheiten; die alphabetische Liste der Pflegediagnosen

71

7 Ausblick Dieser Bericht stellt den Abschlussbericht des DAPEP-Teilprojektes B zu Händen der Pflege-

dienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich dar. Er skizziert, wie die emp-

fohlenen NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen sowie die ZEFP-Pflegediagnosen als Be-

standteil der elektronischen Pflegedokumentation angewendet und somit in ein elektronisches

Patientendossier integriert werden können.

Gemäss Hays (1994, S. 74) sind „die Daten, die mittels eines automatisierten klinischen Infor-

mationssystems produziert werden, das Produkt der Systemkonstruktion. Entscheidend für den

Erfolg eines Systems ist, dass die Anwenderinnen und Anwender in Entscheide hinsichtlich der

Hardware- und Softwareauswahl, des Designs der Datenbank und dem Datenzugriff involviert

sind.“

Bei der Entwicklung und klinischen Testung des Zürcher DAPEP-Datenmodells waren ver-

schiedene Fachpersonen aus der Pflege involviert. Potenzielle Anwenderinnen und Anwender

wirkten an der klinischen Testung des Datenmodells mit. Ihre Ideen und Anregungen wurden

aufgenommen und flossen zum Teil direkt in die Entwicklung des Datenmodells ein.

Für Interessierte steht das entwickelte Zürcher Datenmodell in Form eines Präsentationsvideos

zur Verfügung. Über die Homepage des ZEFP kann das Video eingesehen werden.

Als Nächstes gilt es nun, die ausstehenden Arbeiten in Teilprojekt C und D anzugehen und zu

realisieren. Das weitere Vorgehen innerhalb des DAPEP-Projektes und die Wiederaufnahme

der Arbeitssitzungen des Projektteams zur Bearbeitung der Teilprojekte C und D erfolgen nach

dem Entscheid der PK des Kantons Zürich.

72

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76

9 Anhang 9.1 Für den Test verwendete NANDA-Pflegediagnosen, NOC-Pflegeergebnisse,

NIC-Pflegeinterventionen und Linkages Aus Platzgründen werden im Folgenden zu den abgebildeten NANDA-Pflegediagnosetiteln,

den NOC-Pflegeergebnissen und den NIC-Pflegeinterventionen nicht auch noch die NOC-

Ergebnisindikatoren und die NIC-Einzelaktivitäten abgebildet.

1 Selbstversorgungsdefizit: Toilettenbenutzung32

0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)33 180 Energiemanagement34 1800 Selbstversorgungsunterstützung 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 202 Bewegungsförderung: Stretching 221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit 222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 6480 Umgebungsmanagement 6490 Sturzprävention

0305 Selbstversorgung: Hygiene 1610 Körperpflege 1620 Kontaktlinsenpflege 1640 Ohrenpflege 1660 Fusspflege 1670 Haarpflege 1680 Nagelpflege 1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische 1720 Mund-/Zahnpflege 1730 Mund-/Zahnpflege, therapeutische 1750 Intimpflege 180 Energiemanagement 1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 3590 Hautassessment 4420 Vertragsschliessung mit Patienten 480 Stomapflege 5606 Edukation: Einzelperson

0310 Selbstversorgung: Toilettenbenutzung 1750 Intimpflege 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 3590 Hautassessment 412 Stuhlinkontinenzpflege: Enkopresis 420 Darmspülung 430 Defäkationsmanagement 440 Darmtraining

32 Grün abgebildet sind die NANDA-Pflegediagnostitel 33 Grau abgebildet sind die NOC-Pflegeergebnisse 34 weiss hinterlegt sind die NIC-Pflegeinterventionen

77

450 Obstipations-/Koteinklemmungsmanagement 480 Stomapflege 610 Urininkontinenzpflege

102 Selbstversorgungsdefizit: Essen

1008 Ernährungsstatus: Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr 1050 Essenreichen 1052 Flaschenernährung 1056 Enterale Ernährung 1100 Ernährungsmanagement 1160 Ernährungsüberwachung 1200 Parenterale Ernährung 1260 Gewichtsmanagement 1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische 1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken 1860 Schlucktraining 4120 Flüssigkeitshaushaltsmanagement 4130 Flüssigkeitshaushaltüberwachung 4200 Intravenöse Therapie

1010 Status des Schluckvorgangs 1050 Essenreichen 1056 Enterale Ernährung 1100 Ernährungsmanagement 1160 Ernährungsüberwachung 1200 Parenterale Ernährung 1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische 1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken 1860 Schlucktraining 3200 Aspirationsprophylaxe 5606 Edukation: Einzelperson 5820 Angstminderung 7110 Förderung der Familienbeteiligung 840 Lagerung

0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) 180 Energiemanagement 1800 Selbstversorgungsunterstützung 1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken 200 Bewegungsförderung 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 6480 Umgebungsmanagement 7110 Förderung der Familienbeteiligung

0303 Selbstversorgung: Essen 1050 Essenreichen 1100 Ernährungsmanagement 1160 Ernährungsüberwachung 1400 Schmerzmanagement 1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische 1803 Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken

78

1860 Schlucktraining 3200 Aspirationsprophylaxe 5614 Edukation: verordnete Diät 6480 Umgebungsmanagement 7110 Förderung der Familienbeteiligung 840 Lagerung

108 Selbstversorgungsdefizit: Körperpflege

0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) 180 Energiemanagement 1800 Selbstversorgungsunterstützung 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 202 Bewegungsförderung: Stretching 221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit 222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 6480 Umgebungsmanagement 6490 Sturzprävention

0301 Selbstversorgung: Waschen 1610 Körperpflege 1640 Ohrenpflege 1660 Fusspflege 1670 Haarpflege 1680 Nagelpflege 1750 Intimpflege 1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene 200 Bewegungsförderung 5606 Edukation: Einzelperson 6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen 6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit 6490 Sturzprävention

0305 Selbstversorgung: Hygiene 1610 Körperpflege 1620 Kontaktlinsenpflege 1640 Ohrenpflege 1660 Fusspflege 1670 Haarpflege 1680 Nagelpflege 1710 Mund-/Zahnpflege, prophylaktische 1720 Mund-/Zahnpflege 1730 Mund-/Zahnpflege, therapeutische 1750 Intimpflege 180 Energiemanagement 1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 3590 Hautassessment 4420 Vertragsschliessung mit Patienten 480 Stomapflege 5606 Edukation: Einzelperson

79

109 Selbstversorgungsdefizit: sich kleiden/äussere Erscheinung

0302 Selbstversorgung: Kleiden 1630 An- und Auskleiden 180 Energiemanagement 1800 Selbstversorgungsunterstützung 1802 Selbstversorgungsunterstützung: An- und Auskleiden/Pflege der äusseren Erscheinung 200 Bewegungsförderung 4978 Kommunikationsverbesserung: Sehbehinderung 5606 Edukation: Einzelperson 6480 Umgebungsmanagement 6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen 6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit 6490 Sturzprävention

0300 Selbstversorgung: Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) 180 Energiemanagement 1800 Selbstversorgungsunterstützung 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 202 Bewegungsförderung: Stretching 221 Bewegungstherapie: Fortbewegungsfähigkeit 222 Bewegungstherapie: Gleichgewicht 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 6480 Umgebungsmanagement 6490 Sturzprävention

132 Akute Schmerzen

1605 Schmerzkontrolle 1400 Schmerzmanagement 2300 Arzneimittelverabreichung 2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA) 4410 Gemeinsame Zielsetzung 5230 Copingverbesserung 5602 Edukation: Krankheitsprozess 5606 Edukation: Einzelperson 5616 Edukation: verordnete Medikation 6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen 6520 Gesundheits-Screening

2100 Ausmass von Zufriedenheit 1320 Akupressur 1380 Wärme-/Kälteanwendungen 1400 Schmerzmanagement 1480 Einfache Massage 1850 Schlafförderung 2210 Analgetikaverabreichung 2300 Arzneimittelverabreichung 2304 Arzneimittelverabreichung: oral 2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär 2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös

80

2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA) 430 Defäkationsmanagement 4400 Musiktherapie 5230 Copingverbesserung 5260 Pflege Sterbender 5270 Emotionale Unterstützung 5465 Therapeutische Berührung 6482 Umgebungsmanagement: Wohlbehagen 840 Lagerung 910 Schienen

2101 Schmerz: Zermürbende Auswirkungen 1380 Wärme-/Kälteanwendungen 180 Energiemanagement 1850 Schlafförderung 2210 Analgetikaverabreichung 2300 Arzneimittelverabreichung 2304 Arzneimittelverabreichung: oral 2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär 2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös 2380 Medikationsmanagement 2400 Patientenkontrollierte Analgesie-Unterstützung (PCA) 5230 Copingverbesserung 5270 Emotionale Unterstützung

2102 Ausmass von Schmerz 1320 Akupressur 1400 Schmerzmanagement 1460 Progressive Muskelentspannung 1480 Einfache Massage 2210 Analgetikaverabreichung 2313 Arzneimittelverabreichung: intramuskulär 2314 Arzneimittelverabreichung: intravenös 2380 Medikationsmanagement 4400 Musiktherapie 5340 Anwesenheit 5465 Therapeutische Berührung 5860 Biofeedback 5900 Ablenkung 6680 Vitalzeichenüberwachung 840 Lagerung 910 Schienen

146 Angst

1302 Coping 1460 Progressive Muskelentspannung 5210 Angeleitete Antizipation 5230 Copingverbesserung 5240 Beratung 5242 Genetische Beratung 5270 Emotionale Unterstützung 5290 Trauerarbeitserleichterung

81

5310 Hoffnungsvermittlung 5320 Humor 5340 Anwesenheit 5420 Unterstützung: spirituell 5430 Selbsthilfegruppennutzung 5580 Erfahrungsbezogene Patienteninformation 5820 Angstminderung 5880 Beruhigung 5900 Ablenkung 6040 Einfache Entspannungstherapie 6160 Krisenintervention 6760 Geburtsvorbereitung 7130 Familienprozesserhaltung 7280 Geschwisterunterstützung

1401 Kontrolle von Aggression 4330 Kunsttherapie 4350 Verhaltensmanagement 4370 Impulskontrolltraining 4380 Grenzsetzung 4400 Musiktherapie 4420 Vertragsschliessung mit Patienten 4430 Therapeutisches Spielen 4470 Verhaltensmodifikationsunterstützung 4480 Eigenverantwortungsförderung 4640 Aggressionskontrolle 5100 Verbesserung der Sozialisation 5230 Copingverbesserung 5240 Beratung 5450 Gruppentherapie 5820 Angstminderung 5880 Beruhigung 6160 Krisenintervention 6420 Räumliche Einschränkung 6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit 6500 Prävention: Brandstiftung 6654 Sicherheitsassessment 7130 Familienprozesserhaltung

1402 Kontrolle von Angst 1460 Progressive Muskelentspannung 200 Bewegungsförderung 2300 Arzneimittelverabreichung 4330 Kunsttherapie 4350 Verhaltensmanagement 4400 Musiktherapie 4430 Therapeutisches Spielen 4920 Aktives Zuhören 5210 Angeleitete Antizipation 5230 Copingverbesserung 5240 Beratung 5340 Anwesenheit 5430 Selbsthilfegruppennutzung

82

5450 Gruppentherapie 5580 Erfahrungsbezogene Patienteninformation 5610 Edukation: präoperativ 5820 Angstminderung 5880 Beruhigung 6000 Einfache gelenkte Imagination 6040 Einfache Entspannungstherapie 6460 Demenzpflege 6760 Geburtsvorbereitung 7680 Untersuchungsassistenz 8180 Telefonberatung

1405 Kontrolle von Trieben 4350 Verhaltensmanagement 4370 Impulskontrolltraining 4380 Grenzsetzung 4390 Milieutherapie 4640 Aggressionskontrolle 5230 Copingverbesserung 5270 Emotionale Unterstützung 5330 Stimmungsmanagement 5380 Sicherheitsförderung 5606 Edukation: Einzelperson 5820 Angstminderung 6420 Räumliche Einschränkung 6470 Prävention: Entweichung 6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit

1406 Einschränkung von Selbstverletzung 4354 Verhaltensmanagement: Selbstverletzung 4370 Impulskontrolltraining 4380 Grenzsetzung 4640 Aggressionskontrolle 5230 Copingverbesserung 5240 Beratung 5270 Emotionale Unterstützung 5330 Stimmungsmanagement 5380 Sicherheitsförderung 5820 Angstminderung 6160 Krisenintervention 6340 Suizidprävention 6420 Räumliche Einschränkung 6486 Umgebungsmanagement: Sicherheit

1502 Soziale Interaktionsfähigkeiten 4362 Verhaltensmodifikation: soziale Fähigkeiten 4370 Impulskontrolltraining 4640 Aggressionskontrolle 4920 Aktives Zuhören 5000 Komplexer Beziehungsaufbau 5230 Copingverbesserung 5240 Beratung 5820 Angstminderung 5880 Beruhigung

83

7130 Familienprozesserhaltung

85 Beeinträchtigte körperliche Mobilität

0203 Körperposition: Selbstinitiiert 180 Energiemanagement 1800 Selbstversorgungsunterstützung 201 Bewegungsförderung: Krafttraining 202 Bewegungsförderung: Streching 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung 6490 Sturzprävention 840 Lagerung

0204 Konsequenzen von Immobilität: Physiologische 1480 Einfache Massage 201 Bewegungsförderung: Krafttraining 202 Bewegungsförderung: Stretching 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung 740 Immobilitätspflege 840 Lagerung

0208 Mobilitätsgrad 1400 Schmerzmanagement 1801 Selbstversorgungsunterstützung: Waschen/Körperhygiene 1802 Selbstversorgungsunterstützung: An- und Auskleiden/Pflege der äusseren Erscheinung 1804 Selbstversorgungsunterstützung: Toilettenbenutzung 201 Bewegungsförderung: Krafttraining 202 Bewegungsförderung: Stretching 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 2380 Medikationsmanagement 5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung 740 Immobilitätspflege 840 Lagerung

0209 Muskelfunktionalität 1400 Schmerzmanagement 1460 Progressive Muskelentspannung 1480 Einfache Massage 1850 Schlafförderung 200 Bewegungsförderung 201 Bewegungsförderung: Krafttraining 202 Bewegungsförderung: Stretching 224 Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit 226 Bewegungstherapie: Muskelbeherrschung 5612 Edukation: verordnete Aktivität/Bewegung 6040 Einfache Entspannungstherapie

84

9.2 Übersicht der Phasen des Pflegeprozesses

85

9.3 Rückmeldungen der Testpersonen zum Zürcher DAPEP-Datenmodell Eine Auswahl aus den Rückmeldungen der Testpersonen ist im Folgenden aufgeführt:

- Software sollte Pflegefachpersonen mittels unterschiedlicher Farbgebung und Symbolen zu einer schnellen Orientierung in der Pflegeprozessdokumentation verhelfen

- Aktive und inaktiv gesetzte Inhalte der Dokumentation müssen auf einen Blick erkennbar sein - Zuletzt eingetragene Inhalte müssen schnell identifizierbar sein - Aus Versehen eingetragene Inhalte müssen löschbar sein - Bildhafte Darstellungen müssen möglich sein - Die Likertskala und deren Verlauf soll als Grafik abgebildet werden - Wo möglich sollten Textbausteinlisten hinterlegt sein - Einzelaktivitäten müssen auf einer Zeitachse abgebildet werden - Gesamtüberblick muss gewährleistet sein, gute Übersichtlichkeit der Darstellung, horizontale Abbil-

dung würde zusammenhängende zwischen PD, PE und PI besser abbilden - Inhalte müssen begrenzt werden, da sie sonst für den Anwender nicht handhabbar sind, fachspezifi-

sche, bereichsspezifische Katalogisierung/Vorfilterung der Terminologien ist unbedingt erforderlich, stationsbezogene Filterfunktionen einfügen, weitere Filterung der Verknüpfungen zwischen PD, PE und PI könnte mit fortschreitender Routine zeitsparend sein, Ziel: eine überschaubare Anzahl von Begriffen; erleichternd wäre die Entwicklung von individuell anpassbaren Standardpflegeplänen, er-fordert Vorarbeiten (s. Filterung etc.), erfordert definierte Behandlungspfade, Hausstandards sollten an entsprechender Stelle des Systems hinterlegt werden können

- Suchfunktion, Suchmaschine einbauen, die mit den PD, PE und PI verknüpft ist - Schulung erforderlich, um sich mit der Sprache auseinander zu setzen, erfordert gute Schulung und

Einarbeitung, konzeptuelles Wissen zu NNN notwendig, das nicht vorausgesetzt werden kann, erfor-dert Begleitung und Unterstützung im Alltag, Inhalte müssen erlernt werden, zur Schulung sollten E-learning-Tools entwickelt und verwendet werden

- Klare Vorgaben, wo Freitext zulässig sein soll - PD, PE, PI sollen in einer Übersichtsdarstellung zusammenhängend abgebildet werden - Zufriedenstellende Ergonomie - Gestaltung der Dokumentation muss selbsterklärend sein - Einfach und schnell zu bedienen - Arbeitsoberfläche, Navigation, Workflow müssen optimal sein - Bringt einen Kulturwandel mit sich, der begleitet werden muss - Zu jeder PD sollten sinnvolle Auswahlfelder vordefiniert sein - Häufig auftretende PD sollten mit forschungsgestütztem Konzeptwissen, Standards, Richtlinien etc.

hinterlegt sein - Bzgl. der Likertskala muss vordefiniert werden, wie oft die Ergebnisindikatoren auf der Skala einge-

schätzt werden sollen - Kommentare müssen zusammengefasst gelesen werden können - So wenig Klicks wie möglich - Funktion: Erstellung eines Übersichtsblattes für die tägliche Arbeit, Tätigkeitslisten - Muss mit Wunddokumentation verknüpft werden - Sollte auch von den Pflegeinterventionen hergeleitet werden können - Inhalte von Pflegegesprächen müssen dokumentiert werden können - Verlauf des Pflegeprozesses muss sichtbar werden - Ansprechendes Layout - Für den klinischen Alltag muss das System bestimmte Leitlinien vorgeben, andernfalls wird es für

den selben Inhalt verschiedene Abbildungsvarianten geben, was die Eindeutigkeit der Inhalte verletzt und vor allem die Handhabung im Alltag erschwert

- Definitionen der PD, PE und PI-Label müssen sichtbar oder abrufbar sein - Es muss auf einen Blick erkenntlich sein, was zu tun ist - Man muss überlegen, ob und wo zu den Begrifflichkeiten, falls zur Konkretisierung erforderlich, Frei-

text erlaubt wird. Die Testpersonen sehen im Hinblick auf die Dokumentation in Form des Zürcher DAPEP-Datenmodell sowie der Dokumentation mittels NANDA, NOC und NIC folgende Stärken: - Logischer Aufbau/Ablauf, der mit dem Pflegeprozess konsistent ist, klar strukturiert aufgebaut ist - Reichhaltige Datensammlung, grosse Auswahl, Differenziertheit, viel Informationen/informativer,

vollständig, umfassend, Abbildung des Pflegeprozesses umfassender als in Papierversion - Hilfreich - Professionelle Dokumentation, Planung der Pflege wird durchdachter

86

- Gut nachvollziehbar - Standardisierte/einheitliche, definierte Sprache, präzisere Sprache, klare gute Sprache, Skalen bei

PE sind gut, da alle das Gleiche darunter verstehen, Begriffe sind auf Labelebene definiert - einheitliche Dokumentation von PD, PE, PI - Klare Zuordnung zwischen PD, PE und PI kann Kontinuität in der Pflege unterstützen - Lesbarkeit - Hoher Detaillierungsgrad lässt Pflege transparent werden, bessere, vollständigere Abbildung des-

sen, was Pflege alles macht - Besser auswertbar - Hinterlegte Kataloge/Begriffe vereinfachen die Pflegeprozessdokumentation, Vorauswahl durch

NNN-Verknüpfungen ist gut, kann sehr hilfreich sein, durch Verknüpfungen zwischen PA, PD, PI und PE werden Zusammenhänge sichtbar

- Hilfreiche Auswahl an fachlich fundierten Texten - Brauchbares Modell - Aufwändiges Suchen nach der genauen Freitext-Formulierung entfällt, Schreibarbeit ist reduziert,

arbeitserleichternd, Zeitersparnis durch Vorgaben der Titel/Texte, schneller geschrieben und gefun-den

- Wahlmöglichkeiten regen an, weitere Möglichkeiten zu suchen; motiviert, andere Inhalte in Betracht zu ziehen; motiviert, weiter zu denken

- Als selbstverständlich wahrgenommene Einzelaktivitäten können dokumentiert werden - Abbildung des Pflegeprozesses ist auch ohne NNN denkbar - Keine wirklichen Nachteile - Pflegeergebnisse können sehr detailliert beschrieben werden - Beschreibung der Pflegeinterventionen ist exakter als gegenwärtig in der Praxis Neben den Stärken sehen die Testpersonen auch Schwächen:

- Zu umfangreich, zu grosse Auswahl, sehr detailliert, komplex, viele Auswahlmöglichkeiten - Ersterfassung ist aufwändig, zeitraubend, zeitaufwändig - Sprache ist nicht bekannt, Begriffe sind fremd, Sprache ist eigen, nicht immer ganz klar, Wissen fehlt

noch bzgl. der Sprachen, Sprachen unterscheiden sich von der Alltagssprache - Ungewohnt, ungewohnter Ablauf, auswählen über die ganze Struktur ist ungewohnt - Für Kurzzeitpatienten aufwändig - Begriffe müssen oft noch präzisiert, detaillierter ausformuliert werden - Zu viele Begriffe, die nicht auf Anhieb klar sind - Kompliziert - Es ist sehr abstrakt, mit vordefinierten Inhalten zu arbeiten – ist eine grosse Umstellung - Zu viel zu lesen, Nachlesen nur über PC möglich - Gefahr des „blind Werdens“ – Gefahr, dass Verknüpfungen unabhängig von der Patientensituation

übernommen werden - Mit Freitextfeldern besteht die Gefahr, dass mehr geschrieben als gelesen wird - Übergeordnetes Ziel fehlt, z.B. Palliativ, kurativ, rehabiliativ

87

9.4 Anforderungskatalog zum Zürcher DAPEP-Datenmodell

Anforderungskatalog Zürcher DAPEP-Datenmodell

Nr. Anforderung Realisierung Erfüllungsgrad

Beschreibung der Abweichungen zur Anforderung bzw. der nicht erfüllten Teil- funktionen

Allgemein

1

Die Codierung der einzelnen Begriffe innerhalb der gewählten Klassifikationen (NANDA, NOC, NIC, plus übergeordnete Codierung für ZEFP) und die Codie-rung einzelner Begriffe aus der Referenzklassifikation ICNP® entsprechen der offiziellen Codierung.

2

Fehlerhafte Einträge oder irrtümliche Auswahl be-stimmter Begriffe aus den Klassifikationskatalogen können von der Person, die diese dokumentiert hat, innerhalb eines definierten Zeitfensters, korrigiert werden. Die Möglichkeiten der Veränderungen orien-tieren sich an den übergeordneten Regeln des elekt-ronischen Patientendossiers.

3

Die katalogisierten NANDA-Pflegediagnosen sind mit den NOC-Pflegeergebnissen und deren Ergebnisindi-katoren sowie den NIC-Interventionen und deren Einzelaktivitäten entsprechend den NNN-Vorgaben verknüpft.

4

Auf der Ebene des Pflegedossiers lässt sich ein chro-nologisch aufgebauter und nach den darin vorkom-menden Teilkommentaren (Punkte 43, 57, 88, 107) sortierter Verlaufsbericht aufrufen. Im übergeordneten Verlaufsbericht besteht zudem die Möglichkeit, zu den verschiedenen bestehenden Elementen (As-sessment, Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Pfle-geinterventionen und Einzelaktivitäten) direkt Einträge zu machen. Diese Einträge müssen mit einem katalo-gisierten Titel versehen werden, damit ersichtlich wird, auf welches Element sich der Kommentar be-zieht. Dieser Titelkatalog wird dynamisch aus den aktiven Titeln des Pflegedossiers zur Verfügung ge-stellt. Die im Verlaufsbericht gemachten Einträge erscheinen auch in den auf den einzelnen Element-ebenen abrufbaren Kommentaren. Zudem können hier übergeordnete Kommentare unter einem stan-dardisierten Titel mit Datum, Zeit und Visum eingege-ben werden.

5

Kommentare können nach Begriffen aus den katalo-gisierten NANDA-, NOC- und NIC- Klassifikationen oder anderen Katalogen (ZEFP, ICNP® u.a.) sowie nach freitextlichen Schlagwörtern durchsucht und entsprechend gefiltert dargestellt werden.

6 Es kann betriebsspezifisch definiert werden, welche Datenfelder oder Angaben Pflicht sind.

7 Die Datenfelder können benutzergruppenspezifisch mit nur Lese- oder Lese- und Schreibrecht definiert werden.

8

Für die Suche von vordefinierten Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Ergebnisindikatoren, Pflegein-terventionen und Einzelaktivitäten innerhalb eines Patientendossiers gibt es zur Unterstützung der Se-lektion bestimmter Begriffe in den betreffenden Aus-wahlfenstern eine Suchfunktion nach Wörtern im gesamten Text.

88

9

Patientendossiers können nach Begriffen aus den katalogisierten NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen oder anderen Katalogen (ZEFP, ICNP® u.a.) sowie nach freitextlichen Schlagwörtern durchsucht werden und können entsprechend gefiltert dargestellt werden.

10 Jede Änderung im Patientendossier wird mit Datum, Zeit und Benutzerkürzel historisiert.

11

Pflegediagnosen, Pflegeergebnisse, Ergebnisindika-toren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten können nach "aktiv", "inaktiv" und "alle" gefiltert wer-den. In jedem Fall bleibt aber im Dateibaum immer die komplette Übersicht über „aktive“ und „inaktive“ Elemente gewahrt. Im Dateibaum können die Ele-mente nach "aktiv" und "inaktiv" sortiert werden. Bei gefilterter Ansicht ist erkennbar, dass ein Filter aktiv ist.

12

Pflegerische Einzelaktivitäten, für die keine Pflegedi-agnosen gestellt werden, sind separat im Dateibaum des Patientendossiers dargestellt. Die für deren Aus-wahl und Planung zur Verfügung stehenden Kataloge sind dieselben, wie die für an bestimmte Pflegediag-nosen gebundene Einzelaktivitäten. Für diese Einzel-aktivitäten stehen auch dieselben Datenfelder für die Planung und Dokumentation zu Verfügung.

13

Pflegerische Einzelaktivitäten, die auf ärztlichen Ver-ordnungen beruhen, werden separat im Dateibaum des Patientendossiers dargestellt. Diese Einzelaktivi-täten werden nach der Verordnung durch den Arzt/die Ärztin im Pflegedossier zur Übernahme angezeigt. Es stehen für deren Auswahl und Planung dieselben Kataloge zur Verfügung, wie die für an bestimmte Pflegediagnosen gebundene Einzelaktivitäten. Für die Planung dieser Einzelaktivitäten wird die gleiche Eingabemaske wie für die Dokumentation der NIC-Einzelaktivitäten verwendet.

14

Das System ist so aufgebaut, dass eine zirkuläre, den Denk- und Arbeitsprozess der Userinnen und User unterstützende Anwendung unterstützt wird. Von einem bestimmten Schritt des Pflegeprozesses eines einzelnen Patienten kann jederzeit zu einem anderen gesprungen werden, ohne dass dazu ein Wechsel in den Dateibaum notwendig ist.

15

Eine den Denk- und Arbeitsprozess der Userinnen und User unterstützende graphische Darstellung (Benutzeroberfläche) des Pflegeprozesses ist gege-ben.

16

Sämtliche in diesem Patientendossierteil gemachten Dateneingaben können über standardisierte Schnitt-stellen an andere Systeme übergeben werden. Eben-so können Daten aus anderen Erfassungseinheiten über diese Schnittstellen übernommen werden. Der Daten-Übergabe bzw. -Übernahme ist die Datenan-zeige vorzuziehen (damit werden immer die Original-daten angezeigt). Es müssen beim Einsatz des elekt-ronischen DAPEP-Modells in einem umfassenden, interdisziplinär geführten Patientendossier keine Daten redundant eingegeben werden.

Assessment

17

Werden aus anderen Patientendossier-Teilen Daten angezeigt, ist erkennbar, woher diese Daten kom-men. Die Datenanzeige aus anderen Patientendos-sier-Teilen wird zur Kenntnisnahme mit Datum und Zeit visiert.

89

18 Bei den erfassten Daten im Assessmentteil ist ersicht-lich, wer Informant (z.B. Patient, Angehörige, Pflege-fachfrau) für diese Angaben war.

19

Das Basis- und Fokusassessment kann betriebsspe-zifisch aber auch nach der NNN-Taxonomie struktu-riert werden. Die Erhebung der Patientengeschichte (Pflegeanamnese) und des Ist-Zustandes (Status) von pflegerelevanten Informationen mit definierten und situationsspezifischen Assessmentinstrumenten ist ebenfalls betriebsspezifisch aber auch nach der NNN-Taxonomie möglich. Befunde können bildlich oder mit Photographien dargestellt werden.

20

Im Assessment sind die Begriffe der Symptome und Zeichen sowie der Ätiologie der NANDA-Pflegediagnosen bereits hinterlegt. Diese können aufgerufen und selektiert werden.

21 Die Assessmentinstrumente können laufend erweitert und ergänzt und einzelne Datenfelder in das DAPEP-Modell implementiert werden.

22 Der Wechsel von Assessmentinstrumenten und die Kombination verschiedener Instrumente sind während des Dokumentierens möglich.

23 Es können klinik- und abteilungsspezifische Sets von Assessmentinstrumenten gebildet werden.

24 Das Assessment kann in verschiedene Ebenen (von Basis- bis zu Fokusassessments) gegliedert werden.

25

Vom Basisassessment können Teile zur Übernahme in ein Fokusassessment ausgewählt werden. Die Daten aus Basis- und Fokusassessment werden automatisch in den Diagnoseteil der Dokumentation übernommen und entsprechende Pflegediagnosen mit Symptomen und Zeichen sowie der passenden Ätiologie vorgeschlagen. Bei der Wahl und Bestäti-gung einer bestimmten Pflegediagnose werden die Begrifflichkeiten automatisch in die entsprechenden Datenfelder (Titel, Symptome und Zeichen, Ätiologie) der Diagnose übernommen.

Pflegediagnose

26

Für die Pflegediagnosen besteht ein Concept Map-ping Diagramm, damit eventuelle Zusammenhänge zwischen Pflegediagnosen und medizinischen Diag-nosen visualisiert werden können.

27 NANDA-Pflegediagnosen sind als Katalog hinterlegt und können ausgewählt werden.

28

Es lassen sich Zusatzkataloge (z.B. ZEFP, ICNP®) definieren. Diese können neben den NANDA-Pflegediagnosen ausgewählt werden, es ist erkenn-bar, aus welchem Katalog die Pflegediagnose stammt.

29 Die Definition der Pflegediagnosen (NANDA, ZEFP etc.) kann aufgerufen werden, auch wenn die Diag-nose bereits zugeordnet und ggf. ergänzt wurde.

30

Zu jeder Diagnose kann der Adressat/die Adressatin (Patient/Patientin, Angehörige/Patient/Patientin, An-gehörige) definiert werden. Als Defaultwert ist der Patient/die Patientin eingestellt.

31 Symptome, Zeichen und Ätiologie sind entsprechend dem NANDA-Katalog hinterlegt und mit den Pflegedi-agnosen verknüpft.

90

32

Für jede einzelne Pflegediagnose können Dauer, Intensität, Häufigkeit, Qualität und Lokalisation aus bestehenden Referenzklassifikationen, wie z.B. ICNP® und SNOMED® situativ gewählt oder fest vordefiniert werden.

33 Alle Eingaben in die zur Pflegediagnose gehörenden Datenfelder (inkl. Diagnosetitel) können grundsätzlich als Freitext formuliert und ausgewertet werden.

34 Für die Beschreibung der Pflegediagnosen sind nicht zweckmässige Auswahlfelder (Dauer, Häufigkeit, Intensität, Qualität) inaktiv gesetzt (grau dargestellt).

35

Pflegediagnosen können aktiv und inaktiv gesetzt werden. Ob eine Pflegediagnose aktiv oder inaktiv ist, lässt sich nicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auch im Arbeitsbereich der Pflegeprozess-dokumentation.

36 Die Pflegediagnosen können nach „aktiv“, „inaktiv“ sowie „alle“ gefiltert werden.

37

Wird eine Pflegediagnose inaktiviert, werden alle ihr zugeordneten Pflegeergebnisse, Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten auch inak-tiviert. An inaktiv gesetzten Elementen können vor einer Reaktivierung der Pflegediagnose keine Ände-rungen vorgenommen werden. Wurden Pflegeergeb-nisse, Pflegeinterventionen oder Einzelaktivitäten bei einem bestimmten Patienten/einer Patientin zu einem bestimmten Zeitpunkt mehrfach belegt, macht das System beim Inaktivieren darauf aufmerksam. Es kann festgelegt werden, ob die betreffenden Pflege-ergebnisse, Pflegeinterventionen oder Einzelaktivitä-ten im Zusammenhang mit einer anderen Pflegediag-nose, mit einer weiteren pflegerischen Aktivität oder mit einer ärztlich verordneten Aktivität bestehen blei-ben oder auch dort inaktiviert werden sollen. So inak-tivierte Einzelaktivitäten werden zum Zeitpunkt der Inaktivierung auch auf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) gestoppt.

38

Eine „inaktive“ Pflegediagnose kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. Beim Reaktivieren einer Pflegediagnose werden alle ihr zugeordneten Pflegeergebnisse, deren Ergebnisindi-katoren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten auch reaktiviert, wobei die Elemente (Pflegeergebnis-se, Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten) einzeln evaluiert und bestätigt wer-den müssen. Bei diesem Vorgang können die bei den einzelnen Elementen vorgenommenen Einstellungen (z.B. Ausführungshäufigkeit einer Aktivität) angepasst werden.

39

Wird eine bestimmte Pflegediagnose aufgrund einer veränderten Situation inaktiviert und muss eine neue gestellt werden, die mit der inaktivierten Pflegediag-nose im Zusammenhang steht, können alle der inak-tivierten Pflegediagnose zugeordneten Pflegeergeb-nisse und Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten zur neuen Pflegediagnose über-nommen und selektiv auf ihre Zweckmässigkeit über-prüft, zugeordnet und gestoppt werden. Sinngemäss steht dieser Kopier- und Einfügevorgang auch für inaktivierte Pflegeergebnisse und inaktivierte Pflege-interventionen zur Verfügung.

40

Bei der Betrachtung oder Bearbeitung von Datenfel-dern bei den Pflegeergebnissen, bei den Pflegeinter-ventionen oder bei den Einzelaktivitäten bleibt der dazugehörige Pflegediagnosetitel immer sichtbar.

91

41

Pflegediagnosen können mit einer Priorität versehen werden, diese ist im Dateibaum sichtbar. Eine Priori-tät kann mehrmals vergeben werden. Die Prioritäten-vergabe ist historisch verwaltet.

42 Die Pflegediagnosen werden nach ihren Prioritäten sortiert.

43

Auf der Ebene der Pflegediagnosen besteht über ein Kommentarfeld die Möglichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einen Kommentar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben. Die so gemachten Einträge werden automatisch mit dem entsprechenden Pflegediagno-setitel versehen, sodass im übergeordnet aufrufbaren Verlaufsbericht ersichtlich wird, zu welcher Pflegedi-agnose die einzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).

44 Auf der Ebene der einzelnen Pflegediagnosen be-steht eine Checkbox "mit Adressat/Adressatin be-sprochen" (Ja und Nein, Datum und Visum).

45

Es besteht die Möglichkeit, an bestimmte medizini-sche oder pflegerische Diagnosen gebundene oder an andere medizinische oder demographische Daten gebundene vordefinierte, betriebsspezifische Pflege-pläne (Pflegestandards, Behandlungsschemen und Behandlungspfade) zu erstellen.

46

Auf der Pflegediagnosenebene existiert eine Such-funktion, mit der nach Pflegediagnosen gesucht wer-den kann. Es wird angezeigt, unter welchen Titeln der gesuchte Begriff zu finden ist.

Pflegeergebnis

47

NOC-Pflegeergebnisse sind als Katalog hinterlegt und können ausgewählt werden. Sie sind entspre-chend den NNN-Vorgaben mit den NANDA-Pflegediagnosen verknüpft.

48

Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese kön-nen neben den NOC-Pflegeergebnissen ausgewählt werden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog das Pflegeergebnis stammt.

49 Die Definition der Pflegeergebnisse kann aufgerufen werden.

50

Zu jedem Ergebnis kann der Adressat/die Adressatin (Patient/Patientin, Angehörige/Patient/Patientin, An-gehörige) definiert werden. Als Defaultwert ist der Patient/die Patientin eingestellt.

51

Alle Eingaben in die zum Pflegeergebnis (inkl. Pfle-geergebnistitel) gehörenden Datenfelder können grundsätzlich auch als Freitext formuliert und ausge-wertet werden.

52 Es können mehrere Pflegeergebnisse zu einer Pfle-gediagnose zugeordnet werden.

53

Pflegeergebnisse können „aktiv“ und „inaktiv“ gesetzt werden. Ein „inaktives“ Pflegeergebnis kann mit ei-nem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. Die Reaktivierung kann geplant werden. Ob ein Pflegeergebnis „aktiv“ oder „inaktiv“ ist, lässt sich nicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auch im Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.

92

54

Wird ein Pflegeergebnis inaktiviert, werden alle ihm zugeordneten Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventio-nen und Einzelaktivitäten auch inaktiviert. An inaktiv gesetzten Elementen können vor einer Reaktivierung keine Änderungen vorgenommen werden. Wurden Pflegeinterventionen oder Einzelaktivitäten bei einem bestimmten Patienten/einer Patientin zu einem be-stimmten Zeitpunkt mehrfach belegt, macht das Sys-tem beim Inaktivieren darauf aufmerksam. Es kann festgelegt werden, ob die betreffenden Pflegeinter-ventionen oder Einzelaktivitäten im Zusammenhang mit einer anderen Pflegediagnose, einem anderen Pflegeergebnis oder einer weiteren pflegerischen Aktivität oder einer ärztlich verordneten Aktivität be-stehen bleiben oder auch dort inaktiviert werden sollen. So inaktivierte Einzelaktivitäten werden zum Zeitpunkt der Inaktivierung auch auf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) gestoppt.

55 Die Pflegeergebnisse können nach „aktiv“, „inaktiv“ sowie „alle“ gefiltert werden.

56

Ein „inaktives“ Pflegeergebnis kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. Beim Reaktivieren eines Pflegeergebnisses werden alle ihr zugeordneten Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventio-nen und Einzelaktivitäten auch reaktiviert, wobei die Elemente (Ergebnisindikatoren, Pflegeinterventionen und Einzelaktivitäten) einzeln evaluiert und bestätigt werden müssen. Bei diesem Vorgang können die bei den einzelnen Elementen vorgenommenen Einstel-lungen (z.B. Ausführungshäufigkeit einer Aktivität) angepasst werden.

57

Auf der Ebene der Pflegeergebnisse besteht die Möglichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einen Kommentar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben. Die so gemachten Einträge werden automatisch mit dem entsprechenden Pflegeergebnistitel versehen, sodass im übergeordnet aufrufbaren Verlaufsbericht ersichtlich wird, zu welchem Pflegeergebnistitel die einzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).

58 Auf der Ebene der einzelnen Pflegeergebnisse be-steht eine Checkbox "mit Adressat/Adressatin be-sprochen" (Ja und Nein, Datum und Visum).

59

Auf der Ebene der Pflegerrgebnisse existiert eine Suchfunktion, mit der nach Pflegeergebnissen ge-sucht werden kann. Es wird angezeigt, unter welchen Titeln der gesuchte Begriff zu finden ist.

Ergebnisindikator

60

NOC-Ergebnisindikatoren sind als Katalog hinterlegt und können ausgewählt werden. Sie sind entspre-chend den NNN-Vorgaben mit den NOC-Pflegeergebnissen verknüpft. Für jedes NOC-Pflegeergebnis können aus den verknüpften Ergeb-nisindikatoren beliebig viele ausgewählt und beurteilt werden.

61 Den in Zusatzkatalogen hinterlegten oder freitextlich formulierten Pflegeergebnissen sind mehrere Ergeb-nisindikatoren zuordbar.

62

Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese kön-nen neben den NOC-Ergebnisindikatoren ausgewählt werden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog der Ergebnisindikator stammt.

93

63 Zu den Ergebnisindikatoren können mit Hilfe eines Bemerkungsfeldes freitextliche Spezifierungen oder Konkretisierungen vorgenommen werden.

64

Anfangs-Wert, Verlauf der Ist- und Soll-Werte können anhand einer Likertskala (Werte 1, 2, 3, 4, 5) und weiteren Beurteilungsinstrumenten erfasst werden. Sie sind tabellarisch und graphisch abgebildet.

65

Beurteilungen (Evaluationsrhythmus und Endzeit-punkt) können geplant werden (Eingabefeld für Zeit-punkt, Datum, Ereignis (z.B. Austritts- oder Verle-gungstag)).

66 Zur Dokumentation eines Messwertes eines bestimm-ten Ergebnisindikators können Datum, Erfassungs-zeit, Visum und Messwert angegeben werden.

67 Anfangs-, Soll- und letzter Ist-Wert sind auf der Er-gebnisindikatortitel-Ebene mit dem Beurteilungsda-tum und -zeit sichtbar.

68

Ergebnisindikatoren können „aktiv“ und „inaktiv“ ge-setzt werden. Ein „inaktiver“ Ergebnisindikator kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv ge-setzt werden. Die Reaktivierung kann geplant wer-den.

69

Wenn alle Ergebnisindikatoren eines bestimmten Pflegeergebnisses inaktiv gesetzt sind, wird das ent-sprechende Pflegeergebnis automatisch auch inaktiv gesetzt.

70 Bei der Darstellung der Ergebnisindikatoren wird farblich unterschieden, ob der Soll-Wert erreicht ist oder nicht.

71

Für jeden Ergebnisindikator kann in einem separaten Fenster eine Graphik aufgerufen werden, in der der Werteverlauf des entsprechenden Ergebnisindikators angezeigt wird. Bei der graphischen Darstellung ist die Zeitachse datumsbasiert.

72

Auf Titelebene des Pflegeergebnisses können alle Grafiken der zu diesem bestimmten Pflegeergebnis gehörenden Ergebnisindikatoren in einem Fenster angezeigt werden. Jede Kurve wird in einem einzel-nen Feld dargestellt. Bei der graphischen Darstellung ist die Zeitachse datumsbasiert.

Pflegeintervention

73

NIC-Pflegeinterventionen sind als Katalog hinterlegt und können ausgewählt werden. Sie sind entspre-chend den NNN-Vorgaben mit den NOC-Pflegeergebnissen verknüpft.

74

Es lassen sich Zusatzkataloge definieren. Diese kön-nen neben den NIC-Pflegeinterventionen ausgewählt werden. Es ist erkennbar, aus welchem Katalog die Pflegeintervention stammt.

75

Es können eigene Verknüpfungen von Pflegeinter-ventionen und zugehörigen Einzelaktivitäten (z.B. Behandlungsschemen, Pflegepläne) definiert und katalogisiert werden.

76 Die Definition der NIC-Pflegeintervention kann aufge-rufen werden.

77

Bei den einzelnen Pflegeinterventionen lassen sich Informationsseiten mit Richtlinien, Standards und anderen Anweisungen zur Ausführung der entspre-chenden Intervention und den damit verbundenen Einzelaktivitäten aufrufen.

78 Alle Eingaben in die zur Pflegeintervention (inkl. In-terventionstitel) gehörenden Datenfelder können grundsätzlich als Freitext formuliert und ausgewertet

94

werden.

79 Zu einem Pflegeergebnis können mehrere NIC-Pflegeinterventionen sowie mehrere NIC-Einzelaktivitäten ausgewählt werden.

80

Auf der Interventionsebene existiert eine Suchfunkti-on, mit der nach Einzelaktivitäten gesucht werden kann. Es wird angezeigt, unter welchen Interventions-titeln und Einzelaktivitäten die gesuchte Aktivität zu finden ist, damit die entsprechende Intervention ge-wählt werden kann. Gibt es keine vordefinierte Pfle-geintervention, kann über eine Dummy Variable ("ei-gene Einzelaktivitäten") die Interventionsebene über-brückt werden, um anschliessend auf der Einzelaktivitätenebene eine neue Aktivität formulieren zu können.

81

Pflegeinterventionen können „aktiv“ und „inaktiv“ gesetzt werden. Eine „inaktive“ Intervention kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. Die Reaktivierung kann geplant werden. Ob eine Intervention aktiv oder inaktiv ist, lässt sich nicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auch im Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.

82 Die Pflegeinterventionen können nach „aktiv“, „inak-tiv“ sowie „alle“ gefiltert werden.

83

Wird eine Intervention inaktiviert, werden alle ihr zu-geordneten Einzelaktivitäten inaktiviert. An inaktiv gesetzten Elementen können vor einer Reaktivierung keine Änderungen vorgenommen werden. Wurden Einzelaktivitäten bei einem bestimmten Patien-ten/einer Patientin zu einem bestimmten Zeitpunkt mehrfach belegt, macht das System beim Inaktivieren darauf aufmerksam. Es kann festgelegt werden, ob die betreffenden Einzelaktivitäten im Zusammenhang mit einer anderen Pflegediagnose, einem anderen Pflegeergebnisses, einer anderen Intervention oder einer weiteren pflegerischen Aktivität oder einer ärzt-lich verordneten Aktivität bestehen bleiben oder auch dort inaktiviert werden sollen. Inaktivierte Einzelaktivi-täten werden zum Zeitpunkt der Inaktivierung auch auf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) gestoppt.

84

Eine „inaktive“ Intervention kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv gesetzt werden. Beim Reaktivieren einer Intervention werden alle ihr zuge-ordneten Einzelaktivitäten auch reaktiviert, wobei die Einzelaktivitäten einzeln evaluiert und bestätigt wer-den müssen. Bei diesem Vorgang können die bei den einzelnen Einzelaktivitäten vorgenommenen Einstel-lungen (z.B. Ausführungshäufigkeit) angepasst wer-den.

85 Auf Ebene Pflegeinterventionstitel ist ein Freitextfeld für Präferenzen und Ressourcen vorhanden.

86

Das Textfeld Präferenzen und Ressourcen hat beim Assessment (Anamnese/Eintrittsstatus) eine Entspre-chung. Ressourcen und Präferenzen können über-nommen oder hier eingegeben werden.

87

Zu Pflegeinterventionen können bestimmte fachliche Qualifikationsebenen, die zur Ausführung der ent-sprechenden Einzelaktivitäten notwendig sind, defi-niert werden. Zudem können auf der Interventions-ebene Zeitwerte definiert und zugeordnet werden.

95

88

Auf der Ebene der Pflegeinterventionen besteht die Möglichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einen Kommentar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben. Die so gemachten Einträge werden automatisch mit dem entsprechenden Pflegeinterventionstitel verse-hen, sodass im übergeordnet aufrufbaren Verlaufsbe-richt ersichtlich wird, zu welchen Pflegeinterventionsti-tel die einzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).

89 Auf der Ebene der einzelnen Pflegeinterventionen besteht eine Checkbox "mit Adressat/Adressatin besprochen" (Ja und Nein, Datum und Visum).

Einzelaktivitäten

90

NIC-Einzelaktivitäten sind als Katalog hinterlegt und können ausgewählt werden. Sie sind entsprechend den NNN-Vorgaben mit den NIC-Pflegeinterventionen verknüpft.

91 Es lassen sich Zusatzkataloge (ICNP®, eigene) defi-nieren. Diese können neben den NIC-Einzelaktivitäten ausgewählt werden. Es ist erkenn-bar, aus welchem Katalog die Aktivität stammt.

92

Neben den NNN-Verknüpfungen lassen sich eigene Einzelaktivitäten-Verknüpfungen zu einer bestimmten Pflegeintervention erstellen und katalogisieren (z.B. Behandlungs- oder Pflegeschemen).

93

Die einzelnen Einzelaktivitäten können über die Fel-der "Dauer", "Mittel" und "Intervall" genauer beschrie-ben werden. Den Feldern "Dauer", "Mittel" und "Inter-vall" ist ein Auswahlkatalog hinterlegt. Die genauere Umschreibung der Aktivität ist auch auf dem "Einzelaktivitätenplan" dargestellt.

94

Alle Eingaben in die zur Aktivität (inkl. Einzelaktivitätentitel) gehörenden Datenfelder können grundsätzlich auch als Freitext formuliert und auch ausgewertet werden.

95 Der Adressat/die Adressatin einer Aktivität kann durch die Wahl aus einer vordefinierten Liste definiert werden. Defaulteinstellung ist "Patient/Patientin.“

96

Einzelaktivitäten werden mit einem Startdatum ge-plant und können mit einem Stoppdatum versehen werden (Start am TT.MM.JJJJJ/hh:mm, Stopp am TT.MM.JJJJ/hh:mm). Die Angabe im Datenfeld "Inter-vall" der Aktivität definiert die Zeitachse zwischen dem Start und dem Stoppdatum dieser Aktivität.

97

Wird eine Aktivität geplant, die bereits im Zusammen-hang mit einer anderen Intervention oder zu einem früheren Zeitpunkt geplant ist oder war, wird vom System nachgefragt, ob die Aktivität auf dem Einzelaktivitätenplan auf einer separaten Zeile darge-stellt oder über die bereits vorhandene Aktivität "ge-legt" werden soll (Punkt 98). In jedem Fall erfolgt die Leistungsabrechnung aber nur ein Mal.

98

Alle geplanten Einzelaktivitäten werden in EINEM separaten Fenster auf einer Zeitachse (Kalender) dargestellt ("Einzelaktivitätenplan"), auf dem die ge-planten Einzelaktivitäten nach der Ausführung quittiert und zusätzliche, spontan erbrachte Einzelaktivitäten dokumentiert werden können.

99 Ein Bemerkungsfeld zur differenzierten Beschreibung oder Durchführung der Aktivität ist vorhanden.

96

100

Einzelne Einzelaktivitäten können „aktiv“ und „inaktiv“ gesetzt werden. An inaktiv gesetzten Elementen können vor einer Reaktivierung keine Änderungen vorgenommen werden. Eine „inaktive“ Aktivität kann mit einem neuen Datum und Visum wieder aktiv ge-setzt werden. Die Reaktivierung kann geplant wer-den. Ob eine Aktivität aktiv oder inaktiv ist, lässt sich nicht nur im Hierarchiebaum erkennen, sondern auch im Arbeitsbereich der Pflegeprozessdokumentation.

101 Werden alle Einzelaktivitäten einer Intervention inak-tiviert, wird die entsprechende Intervention automa-tisch auch inaktiviert.

102

Zu den Einzelaktivitäten können bestimmte fachliche Qualifikationsebenen, die zur Ausführung der ent-sprechenden Einzelaktivität notwendig sind, definiert werden.

103 Geplante Einzelaktivitäten können als "to do"-Liste für ein bestimmtes Datum dargestellt und gedruckt wer-den.

104

Geplante Einzelaktivitäten können über mehrere Patienten und Patientinnen oder über einzelne Stati-onen zusammengezogen (gefiltert) und für ein be-stimmtes Datum dargestellt werden.

105

Auf dem "Einzelaktivitätenplan" (Punkt 98) können nicht geplante, spontan durchgeführte Einzelaktivitä-ten aus dem Katalog von NIC und weiteren Katalogen (z.B. ICNP® und eigene) für die Dokumentation direkt aufgerufen werden. Die Kataloge stehen vollständig zur Verfügung.

106

Die Durchführung einer geplanten Aktivität kann auf dem Einzelaktivitätenplan (Punkt 98) in einer der Leistungsabrechnung genügenden Weise bestätigt werden. Dazu stehen eventuell für die Leistungser-fassung zusätzlich benötigten Felder zur Verfügung.

107

Auf der Ebene der Einzelaktivitäten besteht die Mög-lichkeit, zu einem bestimmten Eintrag einen Kommen-tar mit Datum, Zeit und Visum einzugeben. Zudem kann auch über den Einzelaktivitätenplan (Punkt 98) für die dort aufgeführten Einzelaktivitäten ein Kom-mentarfeld aufgerufen werden. Die so gemachten Einträge werden automatisch mit dem entsprechen-den Einzelaktivitätentitel versehen, sodass im über-geordnet aufrufbaren Verlaufsbericht ersichtlich wird, zu welcher Einzelaktivität die einzelnen Kommentare gehören (Punkt 4).

108 Auf der Ebene der Einzelaktivitäten besteht eine Checkbox "mit Adressat/der Adressatin besprochen" (Ja und Nein, Datum und Visum).

Schnittstellen

109

Schnittstellen zu verschiedenen anderen Systemen für Datentransfer wie LEP®, CH-NMDS, Swiss-DRG's, ICD-10, ICNP®, ICF, KTR, Outcome-SIG (MDSi), SGI Patientenkategorisierung, Verein Outcome und diver-sen Referenzklassifikationen usw. sind möglich.

Besonderes

110

Es lassen sich standardisierte Pflegepläne hinterle-gen. Hier werden fach- oder bereichspezifisch ent-sprechend der Pflegediagnose, Pflegeergebnisse (inkl. Ergebnisindikatoren) und Pflegeinterventionen (inkl. Aktivitäten) definiert und bei der Auswahl auto-matisch eingetragen. Eine Assistentenfunktion führt durch die verbleibenden Pflichtfelder.