Die Posttraumatische Belastungsstörung · Folie 22 Campus Benjamin Franklin Verlauf der PTBS •...

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Campus Benjamin Franklin

Die Posttraumatische Belastungsstörung:Diagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. Stefan Röpke

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Campus Benjamin Franklin Heutiges Programm

Was ist ein Trauma? Traumafolgestörungen

Posttraumatische BelastungsstörungZeitlicher Verlauf

EpidemiologieNeurobiologie

Psychotherapie der PTBSFallstricke in der Behandlung

FrühinterventionenAlbtraumbehandlung Pharmakotherapie

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Campus Benjamin Franklin Was ist ein Trauma?

A. Es war eine Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis gegeben und zwar:

1. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv)

und

2. Reaktion: Intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

ICD 10

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A. Die Person war einem oder mehreren der folgenden Ereignisse ausgesetzt: Tod oder

drohender Tod, aktuelle oder drohende schwere Verletzung, aktueller oder

drohender sexueller Übergriff, in einer oder mehreren der folgenden Arten:

Das Ereignis selbst erfahren habenErlebt haben, wie dieses Ereignis einer anderen

Person widerfahren istErfahren haben, dass das Ereignis einem engen

Freund oder Familienmitglied widerfahren ist (der aktuelle oder drohende Tod war brutal oder durch einen Unfall hervorgerufen)

Wiederholtes oder extremes Ausgesetztsein von Details (z.B. Körperteile einsammeln)

DSM-5

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Campus Benjamin Franklin Psychiatrische Folgen sexuellen Missbrauchs

Chen et al. 2010

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Chen et al. 2010

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Chen et al. 2010

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Chen et al. 2010

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Campus Benjamin Franklin Trauma und Persönlichkeitsstörungen

Lobbestael et al., 2010

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Campus Benjamin Franklin Einfluss von Trauma auf Behandlungserfolg

Nemeroff et al. 2003

TraumafolgestörungenPTBSZeitlicher VerlaufPsychotherapieFallstricke

FrühinterventionenPharmakotherapie

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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

(A) Trauma (24% der Deutschen, Hauffa et al. 2011)

• Intrusionen• Vermeidung

• Hyperarousal(3% der Deutsche, Hauffa et al. 2011)

• Negative Kognitionen und Affekte (dsm5.org)

Traumafolgestörungen

PTBSZeitlicher VerlaufPsychotherapieFallstricke


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Campus Benjamin Franklin B. Intrusionen

Wiederkehrenden und eindringlichen belastenden Erinnerungen (Bildern, Gedanken, Wahrnehmungen)

Wiederkehrende belastenden TräumeHandeln oder Fühlen, als ob das Ereignis

wiederkehrt

Intensive psychische Belastung bei Konfrontation mit Hinweisreizen

körperliche Reaktion bei Konfrontation mit Hinweisreizen

DSM-5

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Campus Benjamin Franklin C. Vermeidung

Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma

Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen

DSM-5

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D. Negative Veränderung von Gedanken und Gefühlen

Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern

Übertriebene negative Gedanken über sich, andere und die Welt („Ich bin schlecht“, „Man kann keinem trauen“, „Die Welt ist ein gefährlicher Ort“)

Unrealistische Gedanken über Ursachen und Konsequenzen des Traumas (Schuld)

Andauernde negative Emotionen (e.g. Schuld, Scham)Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte

Teilnahme an wichtigen Aktivitäten Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen Andauernde Einschränkung positive Emotionen zu

erleben

DSM-5

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Campus Benjamin Franklin E. Hyperarousal

Reizbarkeit oder Wutausbrüche Rücksichtsloses und selbstzerstörerisches

VerhaltenHypervigilanz (übermäßige Wachsamkeit)

Vermehrte Startle Response (Augenschluss) Konzentrationsschwierigkeiten

Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen

DSM-5

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F. Das Störungsbild dauert länger als einen MonatG. Leid oder Beeinträchtigung in klinisch

bedeutsamer WeiseH. Nicht Ursache einer körperlichen Erkrankung

Mit dissoziativen Symptomen:1. Depersonalisation2. Derealisation

Verzögerter Beginn: mindestens 6 Monate nach dem Ereignis

DSM-5

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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Patienten




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Campus Benjamin Franklin Akute Belastungsstörung (DSM -5)

A: traumatisches ErlebnisB: (Neun oder mehr aus den Kategorien)IntrusionenNegative StimmungDissoziative Symptome (Taubheit, Beeinträchtigung der

Wahrnehmung der Umwelt, Derealisation, Depersonalisation, Amnesie)

VermeidenArousalC: Dauer: 3 Tage bis 4 Wochen, Beginn: innerhalb

von 4 WochenD: Leid oder BeeinträchtigungE: Nicht Folge einer körperlichen Erkrankung

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Campus Benjamin Franklin Wo war die PTSD vor 1980?

• Post Vietnam Syndrome• „bomb-shell disease“

• „Kriegszittern“

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„Einfache“ PTBS (Typ-I-Trauma)

(einmaliges Trauma) im Erwachsenenalter

„Komplexe“ PTBS (Typ-II-Trauma)

infolge schwerer, anhaltender Traumatisierungen (z.B. Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, physische und/ oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, existenzbedrohende Lebensereignisse)

DESNOS =„Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified“

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Campus Benjamin Franklin Langzeitverlauf der PTBS

Chapman et al. 2011

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Campus Benjamin Franklin Verlauf der PTBS

• 92% Lebenszeit-Remission • 14 Jahre bis zur Remission im Median

• Kindheitstraumata, interpersonelle Gewalt, Symptomschwere, affektive- und Angst-Störungen sind negative Prädiktoren

• 19% der Frauen nach Massenvergewaltigung im 2. Weltkrieg haben eine PTBS (Kuwert et al. 2011)

• 10% neue PTSD bei Holocaust Überlebenden 50-60 Jahre nach Trauma (Yehuda et al. 2009)

Chapman et al. 2011




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Campus Benjamin Franklin PTBS mit spätem Beginn

• 17% bei Kriegsveteranen (1-20 Jahre später) (Horesh et al. 2011)

• 38% bei Kriegstraumata 15% bei zivilen Traumata (6 Monate nach Trauma) (Andrews et al. 2007)

• Negative Lebensereignisse, Depression und Alkoholmissbrauch gehen PTBS zeitlich voraus (Andrews et al., 2009; Horesh et al. 2011)




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Campus Benjamin Franklin Zeit zwischen Trauma und PTBS

• sehr selten ohne PTBS- spezifische Symptome• häufig Verschlechterung bestehender Symptome

• Häufig ausgelöst durch Stressoren

Andrews et al. 2007




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Campus Benjamin Franklin Reihenfolge des Auftretens der Symptome

Andrews et al., 2009

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Cukor et al. 2010

1 Jahr später 2 Jahre später

70%

16%

14%

59%

8%

3%

11%

3%

2%

6%

3%

5%

76% keine PTBS14% subsyndromale PTBS10% PTBS

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Campus Benjamin Franklin Epidemiologie

• Lebenszeitprävalenz (Lamprecht,

2000)

� Deutschland 1,3% (Wittchen,

1999)

� Island 0.6%

� USA 9,2%

• Nur etwa 5% der Betroffenen suchen professionelle Hilfe auf

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Campus Benjamin Franklin • Mindestens 1 traumatisches Ereignis

im Leben

� Männer 60%

� Frauen 51%

• PTBS nach Trauma

� Männer 8%

� Frauen 20%

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Campus Benjamin Franklin Psychiatrische Komorbiditäten

Pietrzak et al. 2011

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Komorbiditäten

Pietrzak et al. 2011

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Neurobiologie

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Campus Benjamin Franklin Strukturelle Hirnbefunde

Hippocampus: kleinere Hippocampi bei PTBS (besonders in C3A und Gyrus dentatus) Ev. Prädisposition

Präfrontaler Cortex: Volumenreduktion (vmPFC und dACC)Ev. erworbenes Merkmal

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Campus Benjamin Franklin Funktionelle Hirnbefunde

Amygdala: erhöhte ErregbarkeitvmPFC: verminderte Aktivierbarkeit

dACC: erhöhte ErregbarkeitHippocampus: funktionale Veränderungen

Insular: erhöhte Erregbarkeit

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ventral tegmental area (VTA)nucleus accumbens (NA)amygdala (A)hippocampus (HC)medial prefrontal cortex (PFC)

PTBS

- Verstärkte AmygdalaAktivierbarkeit(erhöhtes Angstlernen)

- Frontales Defizit(verminderte Löschung)

- Defizit der Hippocampus-funktion(vermindertes explizitesund Kontext-Lernen)

z.B. Rauch SL et al., Biol Psychiatry 2006

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consolidation

reconsolidation Nader K., Trends Neurosci. 2003

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Campus Benjamin Franklin HPA-Achse bei der PTBS

• Hypoaktivität der HPA-Achse• Niedriger Cortisol Serumspiegel (Boscarino et al., 1996)

• Befunde nicht eindeutig (Meewisse et al., 2007)

• Eine hohe Anzahl von Glukokortikoid -Rezeptoren sagt PTBS nach Militäreinsatz voraus (van Zuiden et al., 2011)

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Genetik

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Interactive effect of stressful life events and the serotonin transporter 5-HTTLPR genotype on posttraumatic stress

disorder

Xie et al., 2009

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Epigenetik

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Campus Benjamin Franklin Interventionen bei PTBS

• Beste Evidenz für TF CBT und EMDR (Cochrane rewiew Bisson 2009)

• Einige Evidenz dass Stressmanagement allein wirksam ist (Cochrane rewiew Bisson 2009)

• Sehr limitierte Evidenz für andere nicht-trauma-fokussierte Techniken (Cochrane rewiew Bisson 2009)

• Keine Evidenz für eine Vor- oder Nachteil der Kombination Psychotherapie und Pharmakotherapie gegen Psychotherapie oder Pharmakotherapie allein (Cochrane rewiew Hetrick et al. 2010)

• Keine Evidenz für einen Wirksamkeitsunterschied zwischen kognitiver Therapie und Expositionstherapie (Ougrin 2011; Powers et al. 2010)




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Campus Benjamin Franklin Was heißt „traumafokussiert“?

PTBS = unkontrollierte Aktivität impliziter Gedächtnisstrukturen (d.h. dem sensorischen Wiedererinnern)

Therapie = Therapie der Gedächtnisstörung, die der PTBS-Symptome zugrunde liegen

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Campus Benjamin Franklin PTBS-Modell nach Ehlers/Clark

Vermeidung

Interpretationdes Traumas

Traumagedächtnis

Kognitive Verarbeitung des Traumas

Allgemeine Einstellungen

BedrohungIntrusionenEmotionenErregung

Auslöser




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PTBS-Modell nach Ehlers/Clark

Vermeidung

Interpretationdes Traumas

Traumagedächtnis

Kognitive Verarbeitung des Traumas

Allgemeine Einstellungen

BedrohungIntrusionenEmotionenErregung

Auslöser

Identifizieren

Vervollständigen

Identifizieren, UmstrukturierenDiskriminieren

Reduzieren

Aufgeben

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12-wöchige CBT plus Skillstraining für schwere PTBS

Emotionsregulation- Umgang mit Anspannung

- Umgang mit Dissoziation- Umgang mit Suizidgedanken

- Umgang mit Drang nach dysfunktionalem Verhalten (z.B. Alkohol u. Drogen)

Traumakonfrontationstherapie

- Exposition- Kognitive Therapie

- Umgang mit Emotionen (Schuld, Scham, Wut, Ekel, Angst, Trauer etc.)




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Campus Benjamin Franklin Frühinterventionen nach Trauma

• PTBS verhindern• PTBS Symptome frühzeitig behandeln




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Kurzzeitgedächtnis Langzeitgedächtnis

Konsolidierung

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Campus Benjamin Franklin Debriefing

Mayou et al. 2000

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Campus Benjamin Franklin Frühintervention nach Trauma

Keine Evidenz für psychotherapeutische Intervention innerhalb von Stunden nach Trauma um PTBS vorzubeugen

Wenig Evidenz für psychotherapeutische Interventionen (CBT) innerhalb von Tagen oder einigen Wochen für symptomatische Patienten

Ansätze für pharmakologische Frühinterventionen

Agorastos et al. 2011




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Campus Benjamin Franklin Frühintervention (10 Tage nach Trauma)

Shalev et al. 2011




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Campus Benjamin Franklin Frühintervention

Shalev et al. 2011




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Campus Benjamin Franklin Pharmakologische Frühintervention

• keine EmpfehlungTraumafolgestörungen



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Campus Benjamin Franklin Rolle von Schlafstörungen bei PTBS

Belleville et al. 2011

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Campus Benjamin Franklin Behandlung PTBS bezogener Albträume

Image Rehearsal Therapy (IRT) (Level A)• Auch als Selbsthilfemanual per Internet wirksam (Lancee

et al. 2010)

Prazosin (Level A) • alternativ Doxazosin, • Ev. Clonidin (Ziegenhorn et al. 2009)

Aurora et al. 2010



FrühinterventionenAlbträumePharmakotherapie

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Campus Benjamin Franklin Pharmakotherapie der PTBS

• SSRI: nur 60% Responserate, 30 % Remissionsrate und der Effekt wird nur bei kontinuierlicher Gabe beibehalten, Nebenwirkungen (sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtszunahme) (Cukor et al. 2010)

• Ev. add on Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin)




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Kurzzeitgedächtnis Langzeitgedächtnis

Nicht-aktiver ZustandAktiver Zustand

Konsolidierung

Re-Konsolidierung

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Campus Benjamin Franklin Pharmakologische Frühintervention

Glukokortikoide könnten Re-Konsolidierung hemmen (Suris et al. 2010)




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Campus Benjamin Franklin Modul PTBS und Persönlichkeitsstörungen

Charité – Universitätsmedizin BerlinCampus Benjamin Franklin

Internet: psychiatrie.charite.de

Prof. Dr. med. Stefan Rö[email protected]

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