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Die Qualit€at der Qualit€at: Parallelwelten derVersorgungsqualit€at und des Qualit€atsmanagements

Olaf Iseringhausen

Die Anzahl von Verfahren, die die

Qualitat in der ambulanten und statio-

naren Versorgung steigern sollen, ist

inzwischen unubersichtlich groß.

Kaum jemand kann uberblicken, wer

was unter Qualitat versteht, mit wel-

chem Ziel Qualitat gemessen werden

soll und wie sie verbessert werden

kann. Die Entwicklung qualitatsver-

bessernder Verfahren im Gesundheits-

wesen ist zu einer von Experten ver-

walteten Branche geworden. Vielfach

kann man den Eindruck gewinnen,

dass die Verpflichtung, Qualitat zu

dokumentieren, zu messen und zu ver-

bessern, vor allem burokratischen

Fantasien folgt, ohne dass ein Patien-

tennutzen erkennbar wurde.

Das ursprungliche Ziel der Qualitats-

verbesserung lautete, PatientInnen vor

unnotigen, fehlerhaften oder schlecht

erbrachten Leistungen zu schutzen

(Cochrane, 1972). In der Folge sind

Verfahren mit dem Ziel entwickelt

worden, Qualitat im Gesundheitswe-

sen transparent zumachen. Die Erwar-

tungen an qualitatsverbessernde Ver-

fahren sind hoch. Doch profitieren

Patienten, Leistungserbringer, Kos-

tentrager und der Staat uberhaupt da-

von? Oder entwickeln sich Versor-

gungsqualitat und Qualitatssiche-

rungs- sowie Qualitatsmanagement

unabhangig voneinander?

Historisch betrachtet lag die Bewer-

tung einer Krankenbehandlung in der

Definitionsmacht der arztlichen Pro-

fession. ArztInnen bewerteten – ge-

messen an den medizinisch-professio-

nellen Standeskriterien – die Gute ei-

ner medizinischen Intervention als

,,gut‘‘ oder ,,schlecht‘‘. In den 60er

Jahren begannen jedoch Staat, Wis-

senschaft und Wirtschaft zunehmend

Einfluss auf die Bestimmung von

Qualitatsmaßstaben im Gesundheits-

wesen zu nehmen. Auf die sogenannte

Phase der professionellen Dominanz

folgte so in den USA eine Zeit des

,,federal involvements‘‘. Der Staat be-

gann sich in die Belange der Medizin

einzumischen, indem er versuchte, an-

hand epidemiologischer Studien die

Wirkungenmedizinischer Interventio-

nen auf ihren Wert und ihren Bedarf

hin zu beurteilen. Diese Phase der

staatlichen Einflussnahme wurde

schließlich abgelost von ,,managerial

control and market mechanism‘‘

(Ruef und Scott, 1998, 885). Als

Reaktion auf weiterhin steigende Kos-

ten setzte der Staat zunehmend auf die

Privatisierung offentlicher Einrichtun-

gen, auf eine erhohte betriebswirt-

schaftliche Kontrolle und damit auf

Regulierungsmechanismen des Mark-

tes. Diese sollten mit Anreizen fur

PatientInnen und Anbieter dafur sor-

gen, die Ausgabensteigerung zu

reduzieren.

In den USA haben Managementge-

sellschaften, insbesondere Rating-

oder Zertifizierungsagenturen, Ein-

fluss auf die Definition und Bewertung

von guten oder schlechten Behand-

lungsleistungen imGesundheitswesen

gewonnen. Auch in Deutschland ist zu

beobachten, dass zunehmend Exper-

tengruppen aus dem Bereich des Ma-

nagements und nicht aus der Medizin

oder der Pflege Einfluss auf Qualitats-

maßstabe in der gesundheitlichen Ver-

sorgung ausuben. Diese Form staat-

licher Steuerung bedeutet konkret,

dass sich der Staat darauf beschrankt,

die Selbstverwaltung aufzufordern,

Anforderungen an Qualitat zu definie-

ren und ihr zugleich die Aufgabe zu

ubertragen, zu uberprufen, inwieweit

deren Einhaltung im System nachge-

kommen wird. Die Selbstverwal-

tungspartner verpflichten ihrerseits

zur Sicherstellung und Verbesserung

der Versorgung nach bestimmtenQua-

litatsstandards institutionell eigen-

standige und z.B. vom Deutschen Ak-

kreditierungsrat (DAR) und der Tra-

gergemeinschaft fur Akkreditierung

(TGA GmbH) zugelassene Organisa-

tionen, Verbande, Vereine, Aktienge-

sellschaften oder Stiftungen, die mit

zum Teil inhaltlich sehr unterschied-

lich gewichteten Verfahren die Uber-

prufung der Qualitat sowie die Bereit-

stellung von Methoden zur Forderung

von Qualitat im Gesundheitssystem

ubernehmen. Diese Form der Sicher-

stellung und Forderung von Qualitat

ist gegenwartig hauptsachlich daran

geknupft, ob verschiedene Verfahren

wie z.B. Qualitatsberichterstattung,

Zertifizierung, internes Qualitatsma-

nagement usw. eingefuhrt werden

oder nicht.

Konzepte und Verfahren der Quali-

tatsverbesserung haben inzwischen ei-

nen derartigen Komplexitatsgrad er-

reicht, dass sie ihrerseits zu Unsicher-

heit und Intransparenz im System

beitragen. Das Klagelied der Praxis

betrifft das gleichzeitige Nebeneinan-

der von Leitlinien, Berichterstattung,

Zertifizierung, ,,Best Practice Ran-

king‘‘ usw. Dieses Nebeneinander

macht es nicht nur den PatientInnen

nahezu unmoglich, noch nachzuvoll-

ziehen, welche Art von Qualitat erho-

ben, an welchen Kriterien sie gemes-

sen und mit welchem Ziel sie

12.e1

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gefordert wird. Auch aus der Perspek-

tive derjenigen, welche die Qualitat

erbringen sollen, insbesondere der

im Gesundheitswesen tatigen Berufs-

gruppen, ist angesichts der Vielfalt der

qualitatsfordernden Ansatze deren

Sinnhaftigkeit immer weniger ersicht-

lich. Zertifizierungen sind zum Wer-

bemittel geworden: Ob ein Gutesiegel

,,Geprufte Qualitat nach DIN ISO‘‘ in

einer Klinik gleichzeitig bedeutet,

dass Komplikationsraten verringert

oder Wiedereinweisungsraten gesenkt

wurden, ist wissenschaftlich noch

nicht belegt.

Es mehren sich begrundete Zweifel

daran, ob sich die Hoffnungen auf

eine bessere Qualitat der Versorgung

erfullen werden, die mit der gesetz-

lichen Verpflichtung zur Qualitatsver-

besserung verknupft waren. Bezwei-

felt wird beispielsweise, ob die Doku-

mentation von Leistungen

zwangslaufig die Verbesserung von

Behandlung zur Folge hat. Oder, ob

die Existenz eines QM-Handbuchs

zwanglaufig zur besseren Diagnostik

und Therapie fuhrt. Man befasst sich

nun verstarkt mit der Qualitat der Ver-

fahren selbst. ,,Wer kontrolliert ei-

gentlich die mentale Qualitat der Qua-

litatssicherer?‘‘, fragte denn auch das

Deutsche Arzteblatt vom 9. August

2011 in einem Kommentar zur Aus-

wertung stationarer Qualitatssiche-

rungsdaten. Eine Studie der Unterneh-

mensberatung KPMG stellt fest: Qua-

litat zahlt sich nicht aus! ,,Weder wird

die Qualitat in deutschenKrankenhau-

sern verlasslich ermittelt noch wird sie

ausreichend vergutet (KPMG, 2013,

S. 3). So gibt es der Studie zufolge

keinen statistisch nachweisbaren Zu-

sammenhang zwischen der in den

strukturierten Qualitatsberichten er-

12.e2

fassten Qualitat und der von den Pa-

tienten eingeschatzten Qualitat noch

der Wirtschaftlichkeit der Qualitat.

Aus einer theoretischen Perspektive

hat auch der englische €OkonomMichael Power (1997a) bezweifelt,

dass die Versorgungsqualitat durch

qualitatsfordernde Verfahren real ver-

bessert werden kann. Im Zusammen-

hang mit der Uberprufung, Messung

und Forderung von Qualitat im Be-

reich des Gesundheitswesens nimmt

er an, dass der Fokus eher auf Kenn-

ziffern des Qualitatsmanagements

liegt als auf dem tatsachlichen ,,Ope-

rieren‘‘ der Einrichtungen und der da-

rin handelnden Akteure. Kennziffern

beziehen sich haufig auf apparative

Ausstattung, Anzahl von Patienten,

Anzahl durchgefuhrter Teamsitzun-

gen, Qualitatszirkeln oder durchge-

fuhrte Prozeduren nach OPS Kennzif-

fern. Das bedeutet, dass sich Formen

der Uberprufung und Forderung von

Qualitat lediglich auf eine ,,Kontrolle

der Kontrolle‘‘ verlassen. Im Rahmen

der Prufung werden nur noch die vom

Managementsystem dargestellten

,,Symbole der Compliance‘‘ kontrol-

liert. Die Idee und Hoffnung, die die-

ser Form der Kontrolle und Qualitats-

sicherung zugrunde liegen, soMichael

Power, sind somit mehr an Bekennt-

nisse gekoppelt als an das reale Hand-

lungsgeschehen. Aus dieser Perspek-

tive ist zu befurchten, dass sich dieser

Prozess zu einem teuren und wir-

kungslosen Ritual verselbstandigen

kann.

Zusammenfassend lasst sich festhal-

ten, dass mit der Etablierung von Qua-

litatsmanagement im Gesundheitswe-

sen ein vormals unbewegliches und

vorwiegend durch die medizinische

Profession kontrolliertes Feld in Be-

wegung gerat. Dennoch erscheinen

viele Errungenschaften auf dem Ge-

biet der Qualitatsforschung und -ent-

wicklung noch fraglich und die Ver-

mutung liegt nahe, dass mit der Ein-

fuhrung qualitatsverbessernder

Verfahren in erster Linie eine Legiti-

mation von Leistungen verfolgt wird

(Iseringhausen, 2007). Zudem ist zu

vermuten, dass die Ursachen der un-

terstellten Diskrepanz zwischen den

Anspruchen des Qualitatsmanage-

ments und der realen Versorgungs-

wirklichkeit nicht in der unzureichen-

den Umsetzung der Verbesserungser-

fahren gesucht werden mussen,

sondern in der irrigen Vorstellung,

dass in Qualitatsmanagement Pro-

grammen Qualitat im Sinne aller In-

teressengruppen – also der PatientIn-

nen, der Leistungserbringer, der Kos-

tentrager und des Staates –

gleichermaßen berucksichtigt werden

kann. Die Einfuhrung qualitatsverbes-

sernder Verfahren war also gut ge-

meint, der Nachweis, dass sie die Ver-

sorgungsqualitat auch realiter stei-

gern, steht aber noch aus.

Zielfuhrend ware es deshalb, die Qua-

litatsmanagement Programme noch

konsequenter am Nutzen aus Patien-

tInnensicht weiterzuentwickeln.

Der korrespondierende Autor erklart, dasskein Interessenkonflikt vorliegt.

http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2014.03.022

Dr. Olaf IseringhausenUniversitatsklinik der Ruhr-UniversitatBochumInstitut fur angewandte Telemedizin(IFAT)Herz- und Diabeteszentrum NRWGeorgstr. 1132545 Bad Oeynhausenoiseringhausen@hdz-nrw.de

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Literatur

Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency:. Lon-

don: Random Reflections on Health Services;

1972.Iseringhausen O. Die Qualitat der Qualitat. An-

spruch undWirklichkeit des Qualitatsmanage-

ments im Gesundheitswesen. Stuttgart: ibi-

dem-Verlag; 2007.

KPMG, 2013: Qualitat und Wirtschaftlichkeit im

deutschen Gesundheitssystem. Elin.

Power M. The Audit Society. Rituals of Veri-

fication. Oxford u.a: Oxford Univ. Press;

1997.

RuefM, ScottWR. AMultidimensionalModel of

Organizational Legitimacy: Hospital Survival

in Changing Institutional Environments. In

Administrative Science Quarterly

1998;42:877–904.

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Einleitung

Die Entwicklung qualitatsverbessernder Verfahren im Gesundheitswesen ist zu einer von Experten verwalteten Branche

geworden. Die Anzahl von Verfahren, die die Qualitat in der ambulanten und stationaren Versorgung steigern sollen, ist

inzwischen unubersichtlich groß. Kaum jemand kann uberblicken, wer was unter Qualitat versteht, mit welchem Ziel

Qualitat gemessen werden soll und wie sie verbessert werden kann. In dem Beitrag wird danach gefragt, inwieweit mit

diesen Verfahren tatsachlich ein Patientennutzen erzielt wird.

Summary

The development of quality improvement methods in health care has become an industry managed by experts. The number

of procedures designed to increase the quality of care, has reached a confusing quantity. Hardly anyone has an overview of

what is to be understood with the phrase ‘‘quality’’, what purpose quality measurement has and how it can be improved.

This article questions the extent to which these methods can achieve actual benefits for the patient.

Schlusselworter:

Qualitatsmanagement = Quality management, Audit = audit, Versorgungsqualitat = quality of care

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