Die Syphilis der Zungentonsille

Die Syphilis der Zungentonsille, Vo~

Professor Dr. O t t o N e i f e r t in Wiirzburg.

Mit einer ersten Arbeit iiber die Syphilis der Zungen- tonsille ~) war mein Interesse an dieser Loealisation der Syphilis noch nieht erschSpft, ieh verfolgte seither diese Frage in fort- laufenden Untersuchungen und hoffe nun zu einem absehliessenden Urtheil gekommen zu sein, zumal ausser mir eine nicht geringe AnzMll ~on Autoren ihr Augenmerk auf diesen Punkt ge- lenkt hat.

in Folge ihrer geschiitzten Lage ist die Zungentonsitte ausserordentlieh se]ten, wenn tiberhaupt, der Sitz einer pri, mSren Infection, es scheint nut S c h i f f e r s ~) einen harten Schanker an dieser Stelle beobaehtet zu haben, leider war mir nut der Titel seines Auisatzes zug:Anglich, so dass ich iiber Infectionsmodus und fiber die klinischen Erseheinungen nShere Angaben zu maehen nieht im Stande bin.

Ueber das Vorkommen yon s e e u n d iir e n Erscheinungen der Syphilis an der Zungentonsille liegen eine grosse Anzahl yon Beobachtungen vor. R i i h l e ~) gibt (in Fig. 5) die Abbil- (lu~g yon frischen syphi]itisehen Gesehwiiren im Kehlkopfe und am Zungengrunde, welche sieh dutch seharf gesehnittene, etwas aufgeworfene RSnder und tiefrothen, etwas blutig belegten Grund auszeichneten. In dem Vortrage F o u r n i e r's, 4) der die syphilitischen Zungenerkrankungen des Seeundgrstadiums behandelt, sind nut die der directea Inspection zuggnglichen Theite der

~) Se i fer t , Ueber Syphilis der Zungentonsille. Miinchn. reed. Wocl,enschr. 6, 1893.

2) Sehi f fers , Journ. d. real. cut. et syphi]. 1893, pag. 628. 2) Riihle, Die Kehlkopfkrankheite11. 1861. 4) /~'ournier, Journ. d. real. cut. et syph. Bd. II~ 1890.

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Zuage beriicksichtigt. Aus den Untersuchungen N e u m a n n's ') fiber die klinisehen und histologischenVerSnderungen der luetiscl~ erkrankten Tonsillen und GaumenbSgen geht nicht mit Sicher- heir hervor, ob er auch die Zungentonsille zum Gegenstand seiner Untersuchungea gemacht hat, Eiae Bemerkung kSnnte das zwar vermuthen lassen, dean er gibt an, dass was fiir die in den Tonsillen eingesehlossenen Exsudate gelte, mutatis mu- tandis auch fiir die Syphilis des Gaumensegels, der Uvula, der ~achenwand, der Zunge und der Wange Yolle Geltung besitze.

M o n r e und R a u 1 i n 2) geben an, dass in der Secundiirperiode der Syphilis die Zungentonsille ia zweierlei Form erkranken kSnne, einmal unter dem Bilde der Entzttndung mit Zuaahme des u dana unter den gleichen Erscheinungen, abet mit Hinzutritt ~on Plaques muqueuses. Als prgdisponirende Momente flit das Auftreten yon Plaques muqueuses an den Tonsillen werden angegeben: Tabak, Alkohol, scharfe Speisen und zu vieles Spreehen, L a b i t a) fiigt den yon diesen Autoren mitgetbeilten FSllen einen weiteren hinzu. Bet dem betr. Patienten, der tiber heftigen Sehmerz beim Sehlueken klagte, zeig*en sieh Sehleimhaut-Plaques am Gamnen und an den Gaunrenmandeln, ferner Schwellung des adeaoiden Gewebes des Zungengrundes. Mehrere der gesehwellten Follikel waren mit grauen Uleerationen besetzt, aueh er sehreibt den gleiche~ Sch~dlichkeiten die Entstehung soleher speeifiseher Entztin- dungen zu. N e w c o m b 4) hglt secundgre Erscheinungen an der Zungentonsille ffir selten. Er theilt eine Beobachtung mit, welehe einen Neger betraf, bet welehem neben zahlreiehen Plaques auf der Wangenschleimhaut dig vergrSsserten Follikel der Zungenbasis mit Plaques muqueuses besetzt waren. K r i e g 5) gibt in seinem vortrefflichen Atlas mehrere Abbildungen v(m

1) Neumann, Wien. kiln. Woehensehr. 2, 1892. 2) ~][oure et Raul in : Contribution ~ l'6tude des manifestations

de la syphilis sur les tonsilles pharyng6es et pr6-epiglottique. Journ. d. todd. d. Bordeaux 36--38, 189t.

8) Lab i t , Syphilis seeondaire de l'araygdale linguale. Revue d. laryngol. 1, XII, 1891.

4) New c om b, Syphilis of the lingual tonsil. Med. News 2./VIL 1892. 5) Kri eg, Atlas der Kehlkopfkrankheiten. 1892.

Die Syphilis der Zungentonsille. 215

Condylomen der Zungenbasis. Auf Taf. XVI, Fig. 4 handelt es ~sieh nm einen Fall, betr. eine 52j~ihrige Frau, bei welcher 18 Wochen naeh der Infection Plaques muquenses an der rechten Gaumenmandel, an der Zungentonsille und an der linken ary-epiglottisehen Falte aufgetreten waren, zum Theil erschienen die Plaques oberfl:~ichlieh zerfallen. Die Fig. 5, 6 und 9 zeigen iihnliehe Verhiiltnisse. Aueh in dem Atlas yon M i k u - l i e z und M i e h e l s o n ' ) finden sieh auf Taf. 40 in Fig. 1, 2 und 3 breite Condylomen, resp. syphilitisehe Uleerationen der Zungentonsille angegeben. H e y m a n n "0) demonstrirte einen Patienten mit Plaques muqueuses der Zungentonsille und wies darauf hin, dass man solehe F~ille selten zu Gesieht bekomme. M e n d e l 3) fand unter seinen 26 F~illen yon Laryngitis syphi- litica bei 4 theils Sehwellung, theils Papelbildung an der Zungen- tonsille. Der Aufsatz yon R i e c i 4) war mir nicht zuggnglich. Die klinisehen Untersuehnngen yon L e w i n u n d H e l l e r 5) erstreckten sieh auf etwa 300 F:~ille ~,on Syphilis, bei welchen nur 8real (26 Proeent) Plaques muqueuses an der Zungen- tonsille gefunden wurden. Aus meiner ersten Arbeit habe ieh nu t das auf seeun&ire Syphilis beziigliehe hier kurz anzufiihren. Die Fglle yon seeundiirer Syphilis vertheilen sieh auf 17 M~inner und 44 Weiber. Alle 17 mi~nnliehen Individuen litten an aus7 gesproehenen Seeundiirerseheinungen. Bei 2 derselben fand sieh Nase, R aehen, Zungentonsille und Kehlkopf vollkommen fi'ei, die Erseheinungen der Syphilis spielten sich nut auf der iiusseren Deeke ab. Von 2 Fgllen, welehe an recidivirender Syphilis litten mit Papeln an den Genitalien und Gaumentonsillen ~'ies nur der eine uleerirte Papeln auf der gerStheten und gesehwellten Zungentonsille auf, wiihrend bei dem anderen dieselbe sieh ganz normal verhielt. In 13 F~llen bestand ein frisches syphi-

') Mikul iez u. Michelson, Atlas d. Krankh. d. Mund- und Rachenh6hle. 1892.

2) Heymann, Berl. laryng. Gesellsch. 14./VII. 1893. 3) Mendel, Etude sur la laryngite syphil. ,second. Paris 1893. 4) Ricci , Contribution ~ l'gtude des manifestations syphil, sur

l'amygdalc linguale. Arch. ital. di otol. 1--3, 1897. s) Lewin und Hel le r , Die glatte Atrophic der Zungenwurzel

nnd ihr Verh~ltniss zur Syphilis. Virch. Arch. Bd. 138.

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litisehes Haut-Exanthem, in einem derselben fand sichSchwellung und Erythem der Oaumen- und Zungentonsille. Unter 3 Fiillen, bei welehen nut die eine Oaumentonsille der Sitz yon Plaques war, ersehien einmM die Zungentonsille ganz normM, in den beiden anderen Killen erwies sie sieh Ms geri)thet und geschwellt, sowie mit mehr oder minder zahlreiehen Plaques besetzt. Unter 5 anderen F~tllen mit Papeln an beiden Gaumentonsillen und Gaumenbogen war einmM die Zungentonsille normal, zwei- real gertithet und gesehwellt, zweimal mit Papeln dicht besetzt. St~irkere Besehwerden beim Sehlingen machten sieh nieht be- merkbar.

Die 44 weiblichen Individuen wiesen mmdfeste Ersehei- nungen der seeundiiren Syphilis aut: In 20 F~tllen fand sieh 1Raehen, Zungentonsille und Kehlkopf vollkommen frei. Unter 8 Fiillen recidivirender Syphilis waren 2 Fiille yon gaehen- syphilis mit normaler Zungentonsille und 6 mit Papeln der Zungentonsille, resp. Erythem und Schwellung (1 Fall). Der Rest yon 16 Fiillen betraf Individuen mit fi'iseher eonstitutio- neller Syphilis. In 2 Fiillen war die Zungentonsille normal, in einem Falle l~iundhtihle und Raehen frei, abet die Zungenton- stile gerSthet und gesehwellt, in 2 Fiillen erschien nut (lie eine Gaumentonsille Ms Sitz yon Papeln, aber aueh die entspreehende H~ilfte der Zungentonsille mit Papeln besetzt, resp. gerSthet und geschwellt. In den letzten 11 Fiillen waren beide Gau- mentonsillen sowie die Gaumenb6gen mit Papeln dieht besetzt, die Zungentonsille nahm in diesen Fiillen Antheil an der syphilitisehen Erkrankung, nur in einem Fall in Form yon Erythem und Sehwellung, in den anderen 10 Ftillen erwies sieh die Zungentonsille gerSthet und gesehwellt, sowie mit mehr oder weniger zahlreiehen Papeln besetzt. In einem Falle ersehien die Zungentonsille in der Mitte dureh Ulceration tier zerklfiftet. An diese 51teren Untersuehungen sehliessen sieh nun eine Reihe yon solehen neueren Datums an, fiber welehe ieh im weiteren zu berichten gedenke.

Von an seeundiirer Syphilis leidenden Individuen wurden nntersueht: 43 weibliehe und 49 miinnliehe Individuen, in Sa. 92' Fiille.

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In Tabelle Ia und Ib sind ~'erzeichnet jene weiblichen (In) und m~nnlichen (Ib) Individuen, welche vor kfrzerer oder l~ngerer Zeit wegen Syphilis in Behandhmg gestanden hatten, aber zur Zeit der Untersuchung manifeste Erscheinungen der Syphilis nicht darboten.

Unter den 8 weiblichen Individuen sind 2 mit hyperplastischer, 5 mit ganz normaler Zungentonsille verzeichnet, w~hrend in einem Falle eine vollst~ndige Aplasie de r Zungen- tonsil]e gefunden wurde, die sicher nicht auf die Syphilis zurfick- gefiihrt werden kann, da die Infection erst im Juli 1897.statt- geihnden hatte. Unter den 9 mE nnliehen Individuen sind 3 mit hyperplastischer, 5 mit ganz normaler Zungentonsille verzeichnet, bei einem Falle ist eine Narbe in der Mitte der Zungen- tonsille constatirt, wghrend die beiden seitlichen Partien in ausgesprochen hypertrophisehem Zustande sich befinden. In Tab. IIg und IIb finden sich jene weiblichen (II a) und mgnnlichen ( l ib)Indi~iduen verzeiehnet, welche zur Zeit der Be- obaehtung an irgend welehen syphilitischen Erscheinungen, sei es an der iiusseren Haut oder an den SchleimhSuten zur Zeit der Beobachtung erkrankt waren, ohne dass man specifisehe Yer~inderungen an der Zungentonsflle h~itte nachweisen kSnnen. Unter den 22 Weibern befinden sieh 6 mit hyperplastiseher, 15 mit ganz normaler Zungentonsille. In einem Falle handelte es sich um eine g]atte Atrophic der Zungentonsille, die ebenso wenig, wie in dem Falle 7 auf Tab. I a auf Syphilis zurtiekge- fiihrt werden honnte, d~ die Infection zur Zeit der Beobachtung nur 3 Monate zurfieklag.

Unter den 15 mt~nnlichen IndLiduen finder sich nur eines mit hypertrophischer, dagegen 13 mit normaler Zungentonsille und in einem Falle konnte die Atrophie auch nicht auf Syphilis zuriickgefiihrt werden, well die Infection erst 3 Monate zu~or stattgefunden hatte. Die bei den verschiedenen in T~helle I n. II angegebenen Hypertrophieen k5nnen mit Ausnahme des Falles 7 (Tab. I b) nicht auf Syphilis bezogen werden, da diese den unter anderen Yerh~ltnissen zur Beobachtung gelangenden Formen nach allen Richtungen glichen. In Fall 7 kSnnte man fiir die Hypertrophie der seitlichen Theile die Syphilis in An- sprnch nehmen, da die mittlere Partie friiher der Sitz yon tier

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ulcerir ten Plaques gewesen seh~ muss (Narbe), doch werde ich aueh hier nicbt allzuviel Gewieht auf diese immerhin unent- scheidbare Frage legen.

In einem dieser 36 I,'glle (m. Ind.) land sieh Ery thema syphil, der Gaumenbhgen und in 8 lqillen (4 w., r m.) Papel- bildung an den Gaumentonsillen, in einem dieser letzteren (w. Ind.) ausserdem aueh an den Stimmlippen, aber die ZungeIl- tonsille frei ~'on specifisehen Ver~tnderungen. In der Nase konnten nut in einem Falle (Tab. l i b , Fall 7) Papelr~ naeh- gewiesen werden, der Nase~rachem'aum war nur zweimal Sitz yon syphili~ischer Erkrankung, einmal tiess sieh eine flache Narbe am tlaehendaeh (Tab. l Ia , Nr. 14t) und eit~mal (Tab. I I b , Nr. 5) Rhthung mit Sehwellung, sowie Erosionen an der Bachentonsille eonstatiren.

Einen Fall habe ieh in diesen Tabellen nieht aufgefiihrt, den ieh mit einigen Worten hier einfiihren will.

Es handelt sieh um ein 21jghriges Mhdehen, das am 16./XI. 189r mit einem ganz frisehen maeulhsen Exantl, em, normaleil Gaumentonsillen und stark hyperplas~iseher Zungentonsille zur Beobaehtung kam und am IO./X. 1897 mit einem Reeidiv (papulhses Exanthem) neuerdings aufge- nommen wurde. Bei der zweiten Anfuahme fand sioh die Epiglottis grhssten- theils zersthrt, dureh Narbengewebe naeh links hin verzogen, mit der seitliehen Raehenwand verwaehsen und in der Mitre der Zungentonsille eine weir naeh vorne hin sich erstreekende Narbe, w~hrend die beiden seitliehen Parf~ien der Zungentonsille stark hyperplastiseh waren. Hier batten sich ausserhalb der Beobaehtungszeit auf der durch anderweitige Ursaehen bedingten Hyperplasie der Zungentonsille ebenso wie an der Epiglottis nleerirende Papeln entwickelt uud die yon speeifiselner Entztin- dung freigebliebenen seitliehen Partien batten ihren urspriingliehen hyper- 1)lastisehen Zustand beibehalten.

Am seltensten kommt yon den speeifiseh syphilitisehen u der Zungentonsflle das E r y t h e m derselben zur Beobachtung, das ich sls das erste Stadium der Erkrankung bezeiehnet habe. Wit finden auf den Tabellen I l i a (w.) und i l l b (m.) nur 6 Fglle verzeiehnet, bei welehetl neben Pal)eln an den Gaumentonsillen Bin Ery them mit Sehwellung der Zungentonsillen x~erbunden ist. Dieses Erythem maeht keinerlei subjective Besehwerden und geht naeh Einleitung einer anti- syphilitisehen Behandlung in kiirzester Zeit zuriiek, o]me irgend welehe Spuren zu hinterlassen.

Archiv f. Dermatol . u. Syphi] . Band X L I u 15

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Ill Tab. IV sind jene Fglle verzeichnet, welche (IVa w., IVb m.) neben frischen oder glteren, resp. recidivirenden syphilitischen Erscheinungen an der 5usseren Haut oder an den Schleimh~iuten ausgesprochene Papelbildung an der Zungen- fonsille aufweisen. Die Papelbildung kann in verschiedener Weise sich manifestiren, entweder ist die Zungentonsille nur vergrSssert, blass und mit einzelnen Papeln an verschiedenerl Stellen (1 w., 1 m.) oder mit confluirenden Papeln an ether Stelle (1 w., 1 m.) besetzt oder aber gerSthet, geschwolle~ und nshezu gleichmgssig mit confluirenden Papeln besetzt (8 w., 11 m.), welche der Oberflgche der Zungentonsille Bin wie mit einem grauweissen Sehleier iiberzogenes Aussehen ver- leihen, an dessen Rgndern sich die RSthung und Schwellung der Schleimh~ute sehr scharf abhebt. In einzelnen FSllen be- schrSnkt sich der Process nur auf' die eine Hglfte der Zungen- tonsille und in anderen sind die Papeln oberflgchlieh zerfallen, in einem Falle (Tab. IVb, l~r. 3) war auch das Frenulum epiglottidis dicht mit Pape]n besetzt.

In zwei F:~illen konnte nach Ablauf eines Jahres die Unter- suchung wiederholt werden, und zwar fsnden sich bet der zweiten Untersuchung die Oaumen- sowie die Zungentonsillen in normalem Zustande.

Eine Erkrankung tier IS%se kolmte nur in cinem Falle in Form eines Erythems der Nasenschleimhaut r~achgewiesen werden, bet welchem die Rachentonsille ebenso wie Gaumel~- und Zungentonsille S~tz yon Papeln war (Tab. IVb, Nr. 11). Der Kehlkopf ~ies unter diesen 26 F~llei~ nur 4real Yer~inderungen auf~ 2real (1 m., 1 w.) in Form der specifischen Laryn- girts (Erythem) und 2real in Form yon Papelbildung an der Epiglottis, resp. an den Stimmlippen.

Was nun die HSufigkeit der Antheilnahme der Zungen- tousille am syphilitischen Process im Secund~rstadium anlangt, so miissen die Geschlechter getrennt behandelt werden.

Von den 43 weiblichen Individuen kann man die 8 F~lle tier ersten Tabelle ausschaltcr~, weil bet ihr~en manifeste Erschei- nungen der Syphilis an der 5usseren Haut and an den Schleim- h~uter~ fehlten, es bleiben demnach 35 F~lle, unter welchen 23real die Zm~gentonsille fl'ei war yon syphilitischer Erkraukung

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~nd 12mgI der Sitz yon Papeln, resp. Ery~hema sypMli~ict~ra ; also in 34"3 Proeent. Von deit 49 mgnnlichen Individuen sind wiederum 8 Fglle der ersten Tabelle auszunehmen, der eine Fall mit Narben in der Mitre des Zungentonsil le kann zu den iibrigen 41 gerechnet werden. Unter diesen land sich nach Tab. I Ib 15ram die Ztmgentonsille frei yon syphilitischer Erkrankung, 16ram (Tab. IV b) mit Papeln besetzt, 4ram eingenommen yon Ery- thema syphiliticum und 1ram Sitz yon Narben yon einem glteren Process herrfihrend (Tab. Ib. Nr. 7). Es waren demnach 21 F~lle mit Syphilis des Zungentons i l le - -54"1 Proeent,.

Uebersieht man die Tab. II, III und IV, so ergibt sich, dass in der 5{ehrzahl der Fglle sowohl bei weiblichen als bei mgnnliehen lndividuen, bei welchen der Rachen (in specie die 6.~umentonsille) im Verlaufe der constitutionellen Syphilis er- krankte, such die Zungentonsille an dem Process in gleicher Weise Antheil nimmt, dass also die syphilitische Erkrankung der Zungentonsille, wie ieh aMeren Autoren insbesondere L e w i n m~d H o l l e r gegeniiber festhMten muss, durchaus nicht zu den Se]tonheiten goh5rt. Bei der H~ufigkeit, mit der auch bei weiblichon Individuen die Zungentonsille yon den SecundSr- Erscheinunge~l der Syphilis miteNriffen wird, kann die An- nahme der fl-anzSsischen Autoren, dass hiefiir Tabak und Alkohol als ein hervorragena wiehtiges prgdispo~drendes Moment anzusehen scion, nieht aufreeht erhalten werden. Dass aber iil einzelnen Fgllen gerade dam Tabak fiir die Entstehung sowohl als N r das lange Fortbestehen des speeifisehen Processes an den Zungen-Me an den Gaumentonsillen eine Rolle zukommt, dafiir lassen sich leieht Beweise erbringen. Naeh dieser Richtung hin waren mir yon besonderem Interesse Nr. 8 u. Nr. ] 6. Tab. IV b.

Der erstere hatte sioh ira Mai 1897 infieirt und eine sehr energisohe Sehmierctlr durchgemaeht. Am ll./IX. 1897 kam er mit der Angabe zu fair, class er im Laufe des Jlfii und Augus~ wegen Papeln an der R. Ton- sille noch eine Cur mit Sublimatinjectionen durchgemacht habe aber noeh nieht befreig sei yon seinen Sehlingbesehwerden. Die Untersuehung ergab eine ausserordentlieh starke Sehwellung der 8ubmaxillardr/isen derrechten Seite and eiue blumenkohlartige Wucherung an tier rechten Tonsille, die fas~ den Eindruck einer malignen Neubildung maehte. Nit der t t~rtmann'sehen Zange nahm ieh ein Stack dieser Wueherung weg behufs histologiseher Un%rsuehung, die gl/ieklieher Weise auf Syphilis lautete. Die laryngoskopische Untersuehung wiirde reich schon gleich


auf den richtigen Weg geleitet haben, die ich erst am 21./X. vornahm, denn es zeigte sieh aueh die Zungentonsiile und deruntere Pol der ]inke11, Gaumentonsille mit stark gewucherten Papeln besetzt. Ich untersagte dem Pat. alles Rauchen und machte intramusc~l~re Injectionen mit 5~ Sublimatkochsalzl6sung, daneben Aetzungen der betroffenen Stellen mit 10% Sublimatalkohol. Naeh 4 Wochen waren fast alle Erseheinungen verschwunden, auch die submaxillare Dr[isenschwellung ; der Pat. erk]~rte sich ffir vollkommen frei yon Beschwerden. INach 14t~giger Paus% also anfangs ~ovember, kam er mit erneute~l Schlingbeschwerden zu mir, das Bild im ]Rachen und an der Zungentonsille war nahezu dasselbe, wie am 21./IX. and Pat. gestand zu, wieder stark geraucht zu haben. Von l~euem die gleiehe Behandlung and am 7./XII. war nur noeh ein schwaeher Rest yon Papeln an der rechten Gaumentonsille und an der Zungentonsille za sehen~ die linke Gaumentonsille vollkommen frei. Am 14./XII. kam Pat. wieder mit stark ausgepr~gten Papeln an den friiher erkrankten Stellen und wieder hatte sich Pat. des Rauchens nicht enthalten k5nnen. Der Pat. hatte in der Zwisehenzeit 10 Jnjectionen von 5% SublimatlSsung bekommen und war wiederholt mit Sublimatalkohol geiitzt worden, so lange er das Rauchen unterliess, gingen die Erscheinungen zurfiek, sobald er wieder seiner Leidenschaft fr5hnte~ recidivirten die Papeln an der Schleimhaut der Raehenorgane in einer merkwtivdig intensiven Form. Es zog sich also der Process yon Anfang Juli bis Ende December in wechselnder Intensit~t fort und ist jetzt nocb nicht zum Stillstand gebraeht.

Ganz ~hnlich verhielt es sich im Fall 16; auch hier konnte ich aus den immer wiederkehrenden Recidiven dem P. auf den Kopf zusagen, dass er das Rauehverbot fibersehritten babe. Bei letzterem heilten die Papeln ' an der Gaumentonsille immer viel rascher ab als an der ]inken H~lfte der Zungentonsille.

Wie bei meinen fri iheren U n t e r s u c h u n g e n war mir auch bei

denen j i ingeren Datums auffallend, dass in wei taus der grossen

Mehrzahl der Fs yon syphi l i t i scher E r k r a n k u n g der G a ume n-

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waren, dass die Pat . spontan fiber solche f iberhaupt keine An-

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geringe Beschwerden beim ~chlucken geklagt. Eine Ausnahme

maehte der ausf i ihr l icher mi tgethei l te Fall , in welchem ein

hSherer Grad yon Schl ingbesehwerden bes tand.

In Bezug auf die Therapie mSehte ich nu r das eine hervor-

heben, dass in al len FE1]en mit Ausnahme yon Nr. 3, 8, 16

Tab. IV b alle Er sche inungen yon syphfli t ischer E r k r a n k u n g

des Raehens und der Zungentons i l le mi t Hilfe der Al lgemein-

b e h a n d l u n g zurfiekgingen, in den le tz te ren ersehien nebenbe i

234 Seifert.

eine Localbehandlung der erkrankten Stelle mit ChromsSure oder 10~ Sublimatalkohol nothwendig.

Die syphilitisehen S p g t f o r m e n Eussern~ sich in verschiedener Weise an der Zungentonsille~ einmal in Form ~on gummSser Infiltration, dann in Gestalt der schwieligen Ent- artung, weiterhin in einer an nicht specifische Hypertrophie erinnernde Form und schliesslich in Form yon spitzen Condy- lomen. Aus den zerfallenen Gummaten gehen dann die ver- schiedeuartigsten Narben undVerwaehsungen mit den Nachbar- organen hervor, die am Schlusse kurze ErwShnung finden sollen.

Am h~ufigsten gel~ngt das Gumma zur Beobachtung, das sich als derb elastischer cireumseripter I;noten oder als diffuse Infiltration entwiekelt, welehe bei oberflSchlichem Sitz nur die Sctfleimhaut oeeupiren, oder unter derselben liegend, dieselbe mehr oder weniger emporwSlben. Sie stellen demnach meist grSssere oder kleinere hSckerige oder flaehe Gesehwfilste d~.r yon der Farbe der Zungenschleimhaut und yon derber Consistenz. H i t s e h c o c k ' ) theflt 4 Fis yon gummSser In- filtration der Zungenbasis mit. Zerfallen solche Geschwiilste o(ler Infiltrate yon der Oberfl:~s aus, so entsteht ein verschieden grosses GeschwSr mit brfiehigen unterminirten RSn- dern und speekigem hartem Grunde. Begilmt der Zerfall in der Tide, so zeigen sieh an der Oberfl~ehe oft nur sehmale l~isse und Spalten, welehe nach Auseinanderziehen der R~nder eine tiefe Geschwiirsfl~ehe zu ]'age treten lassen. L u n n e) demonstrirte ein yon einem 75j~hrigen Manne stammendes Pr~parat, an welchem ein grosses gummSses Gesehwiir yon der Basis der Epiglottis fiber die Zungenwurzel hinausreichte. J u r a s z 3) theilt 3 F~lle yon gummSsen Geschwiiren der Zm~gen- basis mit. Ffir einen yon H o f fm a n n 4) demonstrirten Fall yon Gesehwih'sbildung am Zungengrunde, das er geneigt war fiir ein varicSses Geschwiir zu halten, nimmt L e w i n an, dass es yon einem zerfallenen Gumma herriihren l~5nne. K r i e gr,)

') Int. Centralbl. f. Laryng. IH, p. 153, 1887. 2) L u n n ~ A case of ulceration and periehondrit is of Laryngeal

cartilages. Transact. of the Pathol. Soc. of London, p. 31, 1890. 3) J u r a s z , Die Krankheiten der oberen Luf~wege. 1895. 4) H o f f m a n n , Dermat. Vereinig. in Berlin. 3./III. 1891. 5) 1. c. Taf. XIX~ Fig. 5--6.


bi ldet einen Fall ab, in welchem 30 Jah re nach der Infect ion gummSse Ulcerat ionen an der Epiglott is und ihrem Frenulnm, an der Zungenwurzel und im Kehlkopfinneren gefunden wurden, und R o s e n b e rgJ ) demonstr i r te einen Fall mit a t tsgedehnten Ulcerat ionen am Zungengrunde, am Kehldeckel nnd an den a ry -ep ig l . Fal ten. M i c h a e l ~) ber ichte t kurz fiber gum- mSse Ulcerat ionen der ganzen Oberfl~che der Zungentonsille. In welcher Weise zerfallene Gum m ata grosse diagnostische Schwierigkeiten berei ten kSnnen, zeigen nicht nur die FSlle yon K r o n e n b e r g s) und yon S c h m i e g e l o w , 4) sondern auch ein Fall, den icb m~t Dr. K a h n zu beobachten Gelegenheit hat te . In dem Falle yon S c h m i e g e l o w war das gummSse (~eschwiir der Zungenbasis anfangs fiir Carc inom gehal ten worden, bis Jodkal i Erfolg hatte.

Der yon uns beobachtete Fall betraf einen 30jghrigen Mann, der wegen Schlingbeschwerden und schlechten Gcschmaek im Munde zu uns kam. Der kr~ftig gebaute abet cachektisch aussehcnde Mann, der eine syphilitisehe Infection mit Bestimmtheit in Abrede stellte und am ganzen KSrper keincrlei syphilitisehc Erseheinungen aufwies, zeigte bei der laryngoskopischen Untersuehung ein kraterfSrmig vertieftes @eschw[ir mit derben unterminirten R~ndern an der reehten H~lfte der Zungenbasis. Die Differentialdiagnose schwankte zwischefi Careinom und zerfullenem Gumma. Da Jodkali keinen Erfolg hatte, wurde yon Kahn ein Stfick des Gesehwfirsrandes behufs histologischer Untersuchung excidirt. D~ diese gegen Carcinom aber auch nieht ffir Gumma spraeh, so ncigten wir uns doch mehr der Annahme e~nes Gumma zu, verordneten dem Patienten eime Schmiercur and Jodkali, worauf in 8 Wochen vollkommene t teihng eintrat.

Die syphflitisehe Schwiele an der Zungentonsil le kommt sehr selten zur Beobachtung. In einem yon W i n t e r n i t z b beobachte ten Falle entwickelte sich bei einem 36j~hrigen Manne 17 Jahre nach der Infect ion eine sclerosirende Glossitis an der vorderen nnd spgter aueh an der h in teren Zungenhglfte.

Einen iihnliehen Fall bilden M i k u 1 i e z und M i c h e 1 s o n 6)

t) R o s e n b e r g , Berh Laryng. Gesellsch. 3./XI. 1893. ~) H e y m a n n ' s Handbuch, pag. 630. 3) K r o n e n b e r g , Bcrl. Laryngol. Gesellsch. 16./IL 1893. 4) S c h m i e g e l o w , .lahresberieht 1597. s) W i n t e r n i t z , Prager reed. Woehensehr. 1892. ~) 1. c. Taft XXXIV, 2.

236 Se i f e r t .

ab, in welchen die Zungenschleimheit bis nahe an die Epiglottis linkerseits in mehr diffuser Weise verdiekt war.

Ob in dem FMle yon L e s s e r 1) aueh die Zungenbasis der Sitz der Scl6rose syphilitique war, geht aus dem Referate iiber die betr. Demonstrat ion nieht hervor.

Aueh die auf syphilitisehem Boden zu Stande kommenden Hypertrophieen der Zungentonsille sind ausserordentl ieh selten, M o s b e r g~) beriehtet tiber einen solehen Fall, und B o u l a n g i e r a) theilt einen Fall yon Amygdalitis ]ingualis hyperplast iea syphilitischer Natur mit. Mi e h a e 14) gibt an, dass bisweilen die Zungen- tonsille ansehwillt und dann ganz das Bild der nieht speeifisehen Hypertrophie darbietet. Dureh die Anamnese, besonders abet ex juvantibus lgsst sieh dann die Difl~rentialdiagnose stellen, denn diese Form reagir t ausserordentlich prompt auf eine antisyphi- litisehe Therapie.

In vereinzelten FNlen kommt es zur Bildung yon an spitze Condylome erinnernden Wucherungen, so beschreibt R h e i n e r a) einen Fall yon Zungensyphilis, in welehem die Zunge yore vorderen Drittel his zu ihrer Basis durch eine Furehe in zwei gleiehe H:~lften gespalten und die Zungenbasis mit zahlreiehen warzigen Auswiiehsen yon ganz unregelmgssiger Form und GrSsse bedeekt war.

In einem yon K r i e g6) abgebildeten Falle f~nden siela die Balgdriisen der Zungenwurzel in Form yon spitzen Condy- lomen entar te t und G e r b e r v) erw~hnt bei einem Falle ~ron KeNkopfsyphilis, dass die Oegend der Valleeulae und der Balgdriisenregion der Zunge ein papil lar-hypertrophisches Aus- sehen darbot.

Um ~thnliehe Wueherungen seheint es sieh aueh in dem ~on L e w i n s) vorgestellten Fall gehandelt zu haben, bei welehem

~) Gesellseh. der Charit6-Aerzte, Berl. klin. Woehensehr. 32, 1897. ~) M o s b e r g , Dissert. Wiirzburg 1883. ~) B o u I a n g i e r, Trois exemples eliniques d'affection de Famygdale

lingnale. La Presse rned. Belge. I, 1893. 4) M i c h a e l , 1. e. p. 630. s) R h e i n e r , Vireh. Arch. Bd. V, io. 578. 6) 1. e. Taf. XIX, Fig. 8--9. 7) G e r b e r , Die Manifestationen der Syphilis in den oberen Luft-

wegen. Dermat. Zeitsehr. II. Bd., pag. 134. 8) L e w i n , Berlin. Laryngol. Gesellseh. 24./IV. 1891.


sich Geschwtilste um die papillae circumvallatae und am Zungen- grunde fanden. Ob diese syphilitische Papillome darstellten, liess sich nicht mit Sicherheit feststellen, trotzdem sie sich nach einer antisyphilitischen Behandlnng verkleinert haben.

An diese FormensyphilitischerErkrankung der Zungenton- sille schliesse ich einige Bemerkungen an fiber die glatte Atrophie tier Zungenwurzel und ihr Verh~ttniss zur Syphilis.

Schon seit Decennien hat V i r c h o w in seinenVorlesungen den Werth der Atrophie der Zuugenbalgdr~isen fiir die Diagnose der Syphilis hervorgehoben und an Prgparaten demonstrirt, es ergab sich ibm allmgHg aus der Itgufigkeit des Sections- beihndes yon glatter Atrophie bei II~dividuen~ die unzweifel- hafte Zeichen der Syphylis darboten, die Ueberzeugung yon dem Zusammenhal~g beider, beziehungsweise yon der Abhgngig- keit der Atrophie yon der Lues. Durch V i r c h o w lernte auch L e w i n die Affection kennen und machte bereits im Jahre 1879 in einer Arbeit fiber Phil. syphil, in der Krankengeschichte eines typischen Falles auf die Atrophie der Zunge als auf ein wichtiges fiir Syphilis sprechendes Symptom aufmerksam. In L e w i n finden wit denn auch den energischsten Verfechter der Lehre yon der diagnostischen Bedeutung der Atrophie der Zungentonsille. hn Jahre 1891~) besprach er die verschiedenen an der Zungenwurzel vorkommenden syphilitischen Alfectionen und darunter auch die fiir tertigre Syphilis charakteristische Atrophie der Zungenbalgdriisen, welche von ihm gelegentlich der Demonstration eines casus dubiosus yon @ o 1 d z i e h e r~ znr Entscheidnng der Frage, ob Syphilis vorliege, benutzt wurde. Des Weiteren diente ibm a) aneh bei einem Fall yon Gumma an der Stirne die Aplasie der Zungentonsille znr Stiitze der Diagnose, wie ihm andererseits gelegentlieh eines Vortrages yon G e r h a r d t 4) fiber Syphilis lind Riiekenmark das Fehlen yon Aplasie der Zungenbalgdriise gegen die Annahme einer syphilitisehen Grundlage zu sprechen schien. Auf die diagnostische Bedeutung der Atrophie des Zungengrundes wies dann noch

~) Berl. dermat. Yereinig. 3./IIL 1891. 2) Berl. Dermat. Vereinig. 7./XII. 1892. a) Ber] dermat. Vereinig 4./VII. 1892. ~) Berl. reed. Gesellsch. 15./XI. 1893.

238 Self err.

L e w i n hin bei der Demonstration') eines Falles yon Gumma an der Zunge und eines Falles yon Knotenbildung am Unter- leibe~). Bei der Demonstration 3) dreier weiterer F~lle, bei denen die Aplasie der Zungenbalgdriisen fiir die Diagnose der Syphilis verwerthet wurde, maehte L a s s a r darauf aufmerksam, dass man auf die Diagnose Syphilis im zweiten Falle verziehten miisse, da es sieh um einen malignen Tumor am Gaumen handelte. In einem anderen Falle fand L e w i n 4) neben Atrophie der ZungenbMgdriisen eine Itypertrophie einiger Theile derselben. H e 11 e r 5) stellte bei einem yon I s a a e vorgestellten Falle mit zweifelhafter Diagnose mit Riieksieht auf die ausserordentlieh dentliehe Atrophie des Zungengrundes dig Diagnose auf Syphi- lis. H a n s e m a n n 6) land in einem Falle yon puerperaler Sepsis glatte Atrophie des Zungengrundes, so dass vielleieht aueh diese zu den syphilitisehen gezS~hlt werden kSnnte.

Die Laryngologen haben sigh bisher noeh wenig mit dieser Frage besGh~ftigt, einige Bemerkungen werden sieh bei der Bespreehung der heredit:~iren LuGs anbringen lassen,

Etwas ngher muss auf die Arbeiten yon L e w i n und I t e l l e r eingegangen werden, welche sieh mit der glatten Atrophie des Zungengrundes beseh5ftigen. Ihr Berieht gelegentlieh des Congr. d. deutsehen dermat. Gesellseh. 1894 deekt sieh mit der VerSffentliehung in Virehow's Arehiv. 7) Sie suehten zun~ehst aus den Seetionsprotokollen der Berliner p~thologiseh- anatomisehen Anstalt die Beziehung der glatten Atrophie zur Syphilis und zu anderen Krankheiten zu ermitteln. Naeh ihren Erhebungen land sieh glatte Atrophie der Zungenwurzel in 103 F~lle unter 6583 Sectionen ~ 1"5% aller Sectionen und bei 69% aller Fglle yon glgtter Atrophie wurde Syphilis ana- tomisch constgtirt, so dass ftir die iiberwiegende Mehrzahl tier

~) Dermat. Vereinig. Berlim 6./XI. 1894:. ~) Berl. dermat. Vereinig. 14./III. 1393. 3) ]3erl. dermat. Vereinig. 4./VI. 1893. 4) Berl. dermat. Vereinig. 17./III. 1896. a) Berl. dermat. Vereinig. 14.fl. 1896. e) Hansemann , Ueber eine hgufig bei Syphii~s vorkommende

Ver~nderung an der Epiglottis. Berl. kl. W. ]I. 1896, 7) Bd. 13S.


F:~ille der 5tiologische Zusammenhang der glatten Atrophie und der Syphilis wahrscheinlich gemacht ist. L e wi n und H e 11 e r halten die glatte Atrophie des Zungengrundes fiir ein Symptom das die meisten sonstigen manifesten Erscheinungen der Syphi- lis iiberdauert und h6chst wahrscheinlich ganz irrep~rabel ist. Dieser mit solcher Bestimmtheit f~ir die Diagnose der erworbenen Syphilis bervorgehobenen Bedeutung der glatten Atrophie des Zungengrundes stehen denn doch sehr gewiehtige Bedenken gegeniiber. So wies sehon S a n d m a n n 1) gelegentlieh einer Demonstration ~on K r o n e n b e r g darauf hin, dass die yon Vi r e h o w als Nr die Syphilis eharakteristisch angegebene Atro- phic des Zungengrundes sich kliniseh bei \\'eitem nieht so hSufig finde, wie nach den Befhnden am Leiehentisch ersehein~. M i c h a e l ~) gibt an, dass er bei manehen alten Lenten neben ~'ollst~ndiger Atrophie der Gaumentonsille einen glatten Zungen- grund bei Aussehluss jeden Verdaehtes auf Syphilis beobaehten konnte und M r a ~ e k a) ist der Meinung, dass die ganz ausser- ordentliehe Bedeutung, welehe L e w i n der klinisehen Consta- tirung der glatten Atrophie der Zungenwurzel vindicirt, sich doeh wesentliehe Einsehr~nkungen gefMlen lassen mtisse. Sehon in meiner friiheren Arbeit wies ich darauf hin, dass der yon L e w i n auf)estellte Satz yon der Bedeutung der Aplasie der Zungenbalgdriisen nieht in seinem vollen Umfange auii'eeht erhalten werden k6nne, da ieh in 6 FSIlen yon SpSt- syphilis keinesmM eine Atrophie der Zungenbalgdriisen naeh- weisen konnte.

Ieh babe nun in der letzten Zeit 12 F~ille yon Sprit- syphilis untersueht und zwar 7 weibliehe und 5 m~nuliehe Individuen. T~b. V a u . 'gab. V b.

Unter diesen 12 F~llen mit ErscheMungen, die ohne allen Zweifel auf Sp~tsyphilis zuriiekzufiihren warem konnte ieh in keinem einzigen Falle eine glatte Atrophie der Zungentonsille, ja in 4 Fgllen eine auffSllige ftypertrophie derselben nachweisen. Ieh bin nun der Meinung, dass diese 18 klinisch genau untersuehten

~) Berl. hgryng. Gesellseh. 10./I[. 1893. ~) Michael , Die Krankh. d. Zungentonsille. Heymanns Handbuch. IL Bd, p. 626. a) Noghnagel , spee. Pathol. u. Therapie. XVI. Bd., to. 261.

240 Seifert.

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242 Se i fe r t .

Fiille geniigend Beweiskraft besitzen, um fiir den Syphilidologen sowie fiir den Laryngologen eine glatte Atrophie der Zungen- wurzel als ein sieheres Zeiehen der erworbenen Syphilis als unannehmbar erscheinen zu lassen. Ieh hoffe sehr, dass noch yon anderer Seite dieser Frage Aufmerksamkeit gesehenkt und damit ein zum Mindesten zweifelhaftes diagnostisehes Kriterium aus der Welt gesehafft wird.

Was ftir die erworbene Syphilis gilt, seheint mir in gleichem Masse auf die hereditiire Syphilis zu iibertragen sein. In den nieht Mlzu tr~ufigen FSllen yon Lues tarda laryngis ist leider auf das Yerl~alten der Zungentonsflle zu wenig geachtet, S e h i i t z ' ) fund in seinem 2. Falle (15j~ihr. Miidehen) die Zungenbalg- driisen erheblieh verdiekt, S t r a u s s ' - ' ) lgsst in seinen 3 F~illen die Zungentonsi'lle ausser Aeht.

W~ihrend nun L e w i n und H e 11 e r a) die glatte Atrophie des Zungengrundes bei heredit~rer Syphilis nieht geNnden haben, geht S k l a d n y 4) noch weiter, in dem er behauptet, dass eine ganz bedeutende Mehrheit yon Fi21Ien fiir die Ansicht spreehe, dass die glatte Atrophie des ZungengrmJdes als ein speciell fiir die Syphilis l~eredJtaria tarda charakteristischer pathologiseher Process aufzufassen sei. t t e l l m a n n ~) seheint iihnlieher Ansicht zu sein, da er in einem Fall yon zweifelhaft syphilitiseher Caries des Siebbeines als einziges sieheres Zeiehen der Lues Gl~ttte des Zungengrundes angibt.

Fiir ei~e~l yon H e y m a n n ~) vorgesteltten Fall: Miidehen mit hereditgrer Lues, Oumma an der Zunge, und

Atrophic der Zungenbalgdriisen, nahm L u b l i n s k i Lupus an. In meiner fl'iiheren Arbeit fiihrte ieh 4 F~lle ~-on hereditSrer Syphilis an mit ganz betr~ehtlieher Hypertrophic der Zungenton- stile, bei einem dieser F~ille (29j~ihriges l\liidchen) fanden sich

') Seh6 te , Zur Casuistik der Larynxsyphilis bei Kindern. Dtseh. reed. Woehenschr. 36, 1885.

2) S t r auss , Ueber Lues tarda ]aryngis im Kindesalter. XIV. Bd. 3) 1. c . ~) S k 1 a d n y, Ueber das Auftreten yon glatter Atrot)hie des Zungen-

grundes in Folge yon hereditiirer Lues. Dissert. Berlin 1894. s) H e l l m a n n , Caries syphilitiea ossis ethmoidalis~ Auskrafzung

etc. Arch. f. Laryng. III. Bd., p. 211. ~) Berl. Lsryngol. Gesellseh. 3./XI. 1893.

Die Syphilis der Zungentonsi l le . 2 4 3

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244 Se i f e r t .

Narben am weichen Gaumen, der hinteren Rachenwand und an der Zungentonsille, w~hrend die Reste tier Zungentonsille stark hypertrophisch waren. Zu diesen 4 Fallen kommt eine gleiche Zahl aus neuerer Zeit, welche in der Tabelle VI ~Terzeichnet sin&

In diesen 4 neuen F:~tllen (2 m., 2 w.) fand sich die Zungen- tonsille 3real normal gross lind fl'ei yon Narben und einmal in den beiden Seitentheilen hyperplastiseh, w~hrend in der Mitre eine tiefe Narbe eonstatirt wurde. Trotz dieser geringen Zahl yon 8 eigenen klinischen Beobaehtungen stehe ich nieht an, der Meinung yon S k l a d n y als einer irrigen entgegenzutreten, dass die Atrophie der Zungenbalgdrfisen als ein speeiell fXir die Syphilis hereditaria tarda eharakteristischer pathologiseher Process aufzufassen sei. A u f s o l c h e n s c h w a c l ~ e n P f e i l e r n d [ t r f e n w i t n i e u n d n i m m e r m e h r u n s e r e D i a g n o s e a u f b a u e n .

Die durch Uleerationen and naehfolgende Vernarbung bcdingten Stenosen des Rachens brauche ieh hier nur kurz zu beriihren, da sie yon t t e y m a n n 1) eine vortreffliche Bearbeitung erf~hren haben. Die Verwachsungen der Zungenwurzel kSnnen statthaben nfit dem Gaumen oder nfit der seitlichen und hinteren Ilachenwand, die erstere Form ist sehr seltem H e y m a n n konnte mit einem eigenen FM1 n,ur 18 F~ille nachweisen, dgzu kommt noch ein Fall yon C h a s e, ~) in welchem ein knorpel- bar ter Gewebsstreifen yon der rechten Hglfte des weiehen Gaumens zum Zungengrunde hinzog, wghrend linkerseits die hintere Zungenfl~che direct mit der hinteren und seitlichen ]~achenwand verwachsen war. Die Ausdehnung der Verwachsung ist eine verschieden grosse, in efllzelnen I;~llen lfildet sie eine fnst vollst:~tndige Scheidewand zwischen Mund u ,d l~achen, nut eine relativ kleine Oeffnung zur Passage f~r die Speisen und fiir die Luft in sich iibrig lgssend. Diese Oeffnung liegt nicht immer central, h~ufig mehr seitlich.

~) I teymann, Verengernngen und Verwaehsungen des Rachens ~ d Nasenraehenraumes. lIandb, d. Laryng. II. Bd.

~) C h a s e~ congenital syphilitic adhesions involving the palate, naso- pharynx, posterior pharyngeaIwall etc. Journ. opthlm, otol. and Laryng. 1. Jan. 1894.


Dutch eine Verwachsung des Zungengrundes mit der hinteren l~achenwand und den Seitenw~nden des Schlundes, die h~ufiger ist als die erstgenannte Form, kommen erhebliche Stenosirungen des unteren Raehenraumes zustande. Die Narben sind gleichsam wie eine Ueberdachung oberhalb des Kehlkopfes hin~ibergesp~nnt und tragen h~ufig einen membran~rtigeu Charakter, in a nderen F~llen hat man mehr den Eindruck einer narbigen, concentrisehen Zusammenziehung. Die verschliessende Membran findet man yon verschiedener Dicke, einige Autoren fhnden sie diinn und beweglich, anderen wieder erwies sie sich a~s dick, hart m~d starr, die Oeffnung erscheint bald als ein Spalt, bald als die Spitze einer trichterfSrmigen Einziehung.

In einzelnen F5llen ist auch die Epiglottis an die Um- randung des Pharynx mit angewaehsem in einem Falle vo~ H e y m a n n war die Epiglottis mit beideu Seitem'~ndemt an die verdickte Hinterwand angeheftet. Je naeh tier Gr5sse tier Oeffmmg werden sieh subjective Beschwerdeu verschieden ge- stalten. Aueh bei nieht allzu kleinen Oefl~mngen ist die Nahrungs- auNahme erheblieh gestiJrt, sie wird hgufig sehmerzhaft und erfordert immer grosse Miihe, Anstrengung und Zeit, bei kleinen Oeffnungen k5nnen die Patienten nur fliissige und breiige Speisen zu sieh nehmen; in der Literatur finden sieh mehrfaehe Beob- achtungen yon directer Inanition, die sich theils aus der Schwierigkeit des Schluekens, theils aus deJt damit verbundenen Schmerzen erklSrt. Erhebliehe St5rungen der Respiration treten bei enger Oeffnung auf, kSnnen einen bedrohlichen Charakter annehmen, so dass man zur Tracheotomie vera~lusst war.

Die Behandlung solcher Stenosen des unteren Raehen- raumes kann nur eine chirurgische sein, auch hiei: verweise ieh auf die Darstellung yon H e y m a n n.

Die Syphilis der Zungentonsille

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