Die talokalkaneare Interpositionsarthrodese The ... · Zugang inframalleolar lateral. Abschieben...

152 Orthop Traumatol 2004 · No. 2 © Urban & Vogel

Die talokalkaneare InterpositionsarthrodeseThe Talocalcaneal Interposition ArthrodesisHans Zollinger, Judith Fellmann1

Operative Orthopädie und Traumatologie

ZusammenfassungOperationsziel

Interpositionsarthrodese mit zuverlässiger Beseitigungvon Instabilitäten, Fehlstellungen und Schmerzen im Talo-kalkaneargelenk. Resektion der Gelenkflächen und Im-plantation autogener Knochenspongiosa unter Erhalt derphysiologischen Höhe des Rückfußes.

IndikationenSchmerzhafte Arthrosen und Instabilitäten im Talokalka-neargelenk, oft mit Rückfußfehlstellung, nach erfolgloserAusschöpfung der konservativen einschließlich orthopä-dieschuhtechnischen Maßnahmen.

KontraindikationenArthrosen der Nachbargelenke.

OperationstechnikZugang inframalleolar lateral. Abschieben des Musculusextensor digitorum brevis nach distal. Resektion von Fett-gewebe und Bandverbindungen im Sinus tarsi. Entknor-pelung des talokalkanearen Gelenks und Resektion des sklerotischen subchondralen Knochens. Beckenkamm-spongiosa wird in eine im Sinus tarsi gemeißelte Nut ein-gebracht. Talokalkaneare Fixation in gewünschter Stel-lung mit kanülierter Spongiosazugschraube.Postoperative belastungsfreie Ruhigstellung während 6 Wochen in einem Kunststoffstiefel und während weiterer6 Wochen unter Teilbelastung in einer Entlastungsschie-ne. 3 Monate postoperativ bei zeitgerechter knöchernerKonsolidierung volle Belastungsaufnahme und muskulo-artikuläre Rehabilitation.

ErgebnisseIn einer prospektiven Studie wurden 30 Patienten durch-schnittlich 34,4 (10–68) Monate postoperativ klinisch undradiologisch (dorsoplantare, laterale und schräge Rönt-genaufnahmen des Fußes sowie Computertomographieund/oder Magnetresonanztomographie) beurteilt. Indika-tionen für die Arthrodese waren Rupturen der Sehne desMusculus tibialis posterior mit sekundärer Arthrose (achtPatienten) und posttraumatische talokalkaneare Arthro-sen (22 Patienten). Die Patienten stuften ihre Schmerzenauf einer visuell-analogen Schmerzskala mit 4,4 vor und0,9 Punkten nach der Operation ein. Subjektiv waren 17Patienten vollständig zufrieden, neun zufrieden mit gerin-

AbstractObjective

Interposition arthrodesis for reliable treatment of insta-bilities, malalignments, and pain in the talocalcanealjoint. Excision of articular cartilage and interposition ofautogenous cancellous bone maintaining the physiologicheight of the hindfoot.

IndicationsPainful osteoarthritis and instability of the talocalcanealjoint, frequently with concomitant malalignment of thehindfoot, after unsuccessful conservative treatment in-cluding orthotics.

ContraindicationsOsteoarthritis of adjacent joints.

Surgical TechniqueInframalleolar lateral approach. The short extensor muscleof toes is retracted distally. The sinus tarsi is freed from fattytissue and ligaments. Excision of cartilage and sclerotic sub-chondral bone from the talocalcaneal joint. A notch is cutinto the sinus tarsi and filled with cancellous bone from theiliac crest. Talocalcaneal fixation in the required joint posi-tion using a cannulated cancellous lag screw.Postoperative immobilization in a plastic boot, no weightbearing for 6 weeks. Partial weight bearing for the next 6 weeks with continued immobilization in a splint. 3 months postoperatively, timely bony consolidation pro-vided, full weight bearing is allowed and musculoskeletalrehabilitation commenced.

ResultsIn a prospective study, 30 patients were clinically and radio-logically (dorsoplantar, lateral and oblique views as wellas computed tomography and/or magnetic res onanceimaging) evaluated 34.4 (10–68) months postoperatively.Indications for the fusion were ruptures of the tibialis pos-terior tendon with secondary osteoarthritis in eight pa-tients, and posttraumatic osteoarthritis of the talocal-caneal joint in 22. Patients expressed pain on a visual ana-

Operat Orthop Traumatol 2004;16:152–66

DOI 10.1007/s00064-004-1100-4

1 Fachärzte für Orthopädische Chirurgie, Zürich, Schweiz.

Zollinger H, Fellmann J. Die talokalkaneare Interpositionsarthrodese

153Operat Orthop Traumatol 2004 · Nr. 2 © Urban & Vogel

VorbemerkungenArthrodesen des Rückfußes mit Resektion der Ge-lenkflächen und Implantation von autogenen Becken-kammspänen sind fest etablierte Operationsverfahrenmit bekannten Ergebnissen und werden hauptsächlichbei schmerzhaften Arthrosen und Rückfußinstabilitä-ten angewandt [1, 9, 11]. Die frühere Vorstellung, dassalle drei subtalaren Gelenke operativ zu versteifen sei-en, wenn eines dieser Gelenke geschädigt ist [13], hatder ausschließlichen Fusion des oder der geschädigtenGelenke Platz gemacht [12, 18].

Frühere Techniken der isolierten talokalkanearenArthrodese bestanden meist in einer ausgedehntenResektion der talokalkanearen Gelenkfläche [14](Abbildung 1a). Dadurch wurden die Höhe des Rück-fußes vermindert und die Anatomie des Chopart-Ge-lenks gestört, was zu einer Arthrose in diesem Gelenkführen konnte [2, 5].

Durch Interposition eines kortikospongiösen Spansin den Sinus tarsi [16] wird dessen Höhe erhalten; derEinbau solcher Späne kann jedoch längere Zeit bean-spruchen.

Auch durch Interposition von autogener Spongiosain den exkavierten Sinus tarsi und zwischen den knappresezierten talokalkanearen Gelenkflächen ventralund dorsal wird die Höhe des Rückfußes erhalten; da-mit bleibt die Anatomie der Chopart-Gelenke intakt[8, 11] (Abbildung 1b). In ca. 95% ist mit dem Eintritteiner Fusion zu rechnen [4, 15].

Die erhaltene Integrität von Talonavikular- undKalkaneokuboidgelenk bewahrt dem Patienten dieFähigkeit, auf unebenem Grund zu gehen [12, 18].

Die Korrektur der Rückfußachse stellt einen ent-scheidenden Schritt für den Operationserfolg dar [4,15]. Dabei ist der „Rückfußvalgus“ physiologisch, d.h.nicht > 10° einzustellen, um eine Vorfußsupination zuvermeiden [9].

Introductory RemarksArthrodeses of the hindfoot with excision of the artic-ular surfaces and implantation of autogenous boneshavings from the iliac crest are well-established surgi-cal procedures with known results, mainly applied inpainful osteoarthritides and instabilities of the hind-foot [9, 11]. Previously held beliefs that all three subta-lar joints must be fused when one of them is damaged[13], have been replaced by the fusion of the damagedjoints only [12, 18].

Earlier techniques of isolated talocalcaneal arthro-desis usually entailed a radical excision of the talocal-caneal joint surfaces [14] (Figure 1a). This resulted in aloss of height in the hindfoot and function in Chopart’sjoint, with the risk of degenerative disease of this joint[2, 5].

The insertion of a corticocancellous block into thesinus tarsi [16], although prolonging the process ofconsolidation, eliminates the loss of hindfoot height.

Another method is to interpose cancellous bonegraft material into the excavated sinus tarsi and be-tween sparingly excised talocalcaneal articular sur-faces anteriorly and posteriorly, thus preserving hind-foot height and Chopart’s joint anatomy [8, 11] (Figure1b). Fusion may be expected in 95% [4, 15].

By preserving the integrity of the talonavicular andcalcaneocuboid joints, patients are able to walk on un-even ground [12, 18].

Correction of the hindfoot axis is decisive for thesuccess of the procedure [4, 15]. It must be alignedphysiologically, i.e., not > 10° valgus, to avoid supina-tion of the forefoot [9].

gen und vier mit mäßigen Vorbehalten. Kein Patient warunzufrieden.Die objektiven Resultate waren bei 25 Patienten ausge-zeichnet, bei drei gut und bei zwei genügend. Die primäreFusionsrate betrug 95%.

SchlüsselwörterTalokalkaneare Arthrodese · PosttraumatischeRückfußarthrosen · Tibialis-posterior-Insuffizienz

log scale as having been 4.4 prior to and 0.9 points afterthe operation. Subjectively, 17 were completely satisfied,nine were satisfied with few and four with some reserva-tions. No patient was dissatisfied.Objective results were excellent in 25, good in three, andsatisfactory in two patients. Primary fusion rate amount-ed to 95%.

Key Words Talocalcaneal arthrodesis · Posttraumatic hindfoot arthritides · Tibialis posterior insufficiency · Functional results

Zollinger H, Fellmann J. The Talocalcaneal Interposition Arthrodesis


Vorteile• Einfache, erprobte Operationstechnik.• Erhaltung der Beweglichkeit im Chopart-Gelenk.

Nachteile• Versteifung im Talokalkaneargelenk.• 6-wöchige vollständige und weitere 6-wöchige teil-

weise Entlastung des operierten Fußes, also Reha-bilitationsphase von > 3 Monaten.

• Plantarflexion des Fußes oft geringfügig vermin-dert, spätere Überlastungsschäden an Nachbarge-lenken möglich.

Indikationen• Mit konservativen Maßnahmen nicht beherrschba-

re Schmerzen, Deformität und/oder Instabilität imRückfuß.

Advantages• Simple, proven surgical technique.• Movement in Chopart’s joint preserved.

Disadvantages• Loss of motion in the talocalcaneal joint.• No weight bearing allowed for 6 weeks and partial

weight bearing for an additional 6 weeks, resultingin a rehabilitation of > 3 months.

• Plantar flexion frequently somewhat reduced, re-sulting in possible later damage to adjacent joints.

Indications• Pain not responding to conservative means, defor-

mity and/or instability of the hindfoot.• Functional requirements: return to pain-free weight

bearing.

Operationsprinzip und -zielZiel des Eingriffs ist die Stabilisierung und/oderSchmerzbefreiung im Talokalkaneargelenk und beiBedarf die gleichzeitige Stellungskorrektur durch einedie Rückfußhöhe erhaltende Interpositionsarthrodese(Abbildung 1b) mit Spongiosa aus dem gleichseitigenBeckenkamm. Fixation der Arthrodese durch einekanülierte 7,3-mm-Spongiosazugschraube.

Surgical Principles and ObjectiveThe operation aims at reducing or eliminating painin the talocalcaneal joint, simultaneously correctinga malalignment of the hindfoot axis, if necessary, byfusion of the joint without loss of hindfoot height(Figure 1b) using cancellous bone from the ipsilateraliliac crest. Interfragmentary compression is ob-tained with one 7.3-mm cannulated lag screw.

Abbildungen 1a und 1bDurch eine ausgedehnte Resektion der talokalkanearen Gelenkflächen kommt eszur Höhenminderung des Rückfußes, was zu einer Kongruenzstörung in denChopart-Gelenken führen kann (a).Durch die Interposition von autogenerSpongiosa im exkavierten Sinus tarsi undzwischen knapp resezierten talokalkanea-ren Gelenkflächen ventral und dorsal wirddie Höhe des Rückfußes und damit die Inte-grität der Chopart-Gelenke erhalten (b).

Figures 1a and 1bA radical excision of the talocalcaneal joint surfaces resulted in a loss of height in the hindfoot and function in Chopart'sjoint, with the risk of degenerative dis-ease of this joint (a).Another method is to interpose cancellous bone grafts into the excavated sinus tarsi and between sparingly excised talocalcanealarticular surfaces anteriorly and posteriorly, thus preserving hindfoot height and Chopart's joint anatomy (b).

Os cuboideumCalcaneus

Os navicularea

b

Talus

Knochenexcavation mit Spongiosa aufgefüllt

Sinus tarsi filled with cancellous bone

Incongruity of Chopart’s joint

Chopart-Linie bleibt kongruent

Chopart’s joint remains congruous

Knochenexkavation um den sinus tarsi

Bone removed around sinus tarsi

Dyskongruenz der Chopart’schen Gelenklinie

b



• Funktionelle Bedürfnisse: Erhaltung einer schmerz-freien Belastbarkeit des Fußes.

• Folgende Faktoren müssen berücksichtigt werden:Ausmaß und Schweregrad der Arthrose, Arthrosenvon Nachbargelenken, Fehlstellung im Rück- undVorfuß sowie Kontraktur des Rückfußes.

• Schmerzhafte Arthrose im Talokalkaneargelenk,oft verbunden mit einer Rückfußfehlstellung ohneoder mit nur leichten (Stadium 1: Gelenkspaltver-schmälerung) arthrotischen Veränderungen derNachbargelenke (tibiotalar, talonavikular, kalka-neokuboidal).

• Instabilität des Rückfußes bei Ruptur oder schwererInsuffizienz der Sehne des Musculus tibialis posterior.

• Kooperativer Patient ohne Alterseinschränkung.

KontraindikationenAbsolut

• Schlechte Weichteil- und Hautverhältnisse.• Beeinträchtigte arterielle Durchblutung.• Diabetische Osteoarthropathie.

Relativ• Lockere, reversible Rückfußdeformität.

Patientenaufklärung• Infektions-, Thrombose- und Embolierisiko.• Gefahr von Gefäß- und Nervenverletzungen.• Seltenes Auftreten einer Sudeck’schen Dystrophie.• Volle Entlastung des im Unterschenkel-Kunststoff-

stiefel geschützten Unterschenkels während 6 Wo-chen. Anschließend Teilbelastung im Entlastungs-stiefel bis zur 12. Woche postoperativ.

• Arbeitsunfähigkeit von 2–4 Monaten.• Entfernung der Schraube nur, wenn diese stört.• Fußstützung mit Einlagen, orthopädische Schuhzu-

richtungen, z.T. auch postoperativ notwendig.• Eventuell Überbeanspruchungsschäden der Nach-

bargelenke im Laufe der Zeit.

Operationsvorbereitungen• Standardröntgenaufnahmen: Fuß dorsoplantar,

seitlich und schräg.• Eventuell Computertomographie (CT) oder Ma-

gnetresonanztomographie (MRT) zur Beurteilungoperationsrelevanter Knochen- oder Weichteil-schäden, wie z.B. Lokalisation und Ausmaß einerSehnenläsion am Rückfuß.

• Prophylaktische Antibiotikaverabreichung bei er-höhtem Infektionsrisiko.

• Reinigung des Fußes, Schneiden der Fußnägel.

• The following factors must be considered: severityand extent of osteoarthritis, arthritis of adjacentjoints, malalignment of the hind- and forefoot, con-tractures of the hindfoot.

• Painful osteoarthritis of the talocalcaneal joint, fre-quently with concomitant malalignment of the hind-foot or only mild (stage 1: joint space narrowing) de-generative changes in the adjacent joints (tibiotalar,talonavicular, calcaneocuboid).

• Instabilities of the hindfoot with ruptured or insuffi-cient tibialis posterior tendon.

• Cooperative patient, no age limit.

ContraindicationsAbsolute

• Poor condition of the soft tissue and skin.• Compromised circulation.• Degenerative changes secondary to diabetes.

Relative• Loose, reversible hindfoot deformity.

Patient Information• Risk of infection, thrombophlebitis, embolism.• Risk of nerve and blood vessel damage.• Rare incidence of reflex sympathetic dystrophy.• No weight bearing for 6 weeks in a below-knee fi-

berglass cast, and partial weight bearing in a specialboot for the next 6 weeks.

• Sick leave for 2–4 months.• Screw removal only, if causing discomfort.• Shoe modification may be necessary.• Possibility of degenerative changes to adjacent

joints over time.

Preoperative Work Up• Standard radiographs: dorsoplantar, oblique, and

lateral views.• Possibly computed tomography (CT) or magnetic

resonance imaging (MRI) for preoperative evalua-tion of relevant bone or soft tissue damage, such assite and severity of a tendon rupture in the hindfoot.

• Prophylactic administration of antibiotics in caseswith increased risk of infection.

• Cleaning of foot and trimming of toenails.



Anästhesie und Lagerung• Allgemeinnarkose oder regionale Anästhesie.• Eine partielle Fußblockade (Nervus peroneus su-

perficialis, Nervus peroneus profundus, Nervus sa-phenus) ist wegen der Entnahme von Becken-kammspongiosa nicht angezeigt.

• Rückenlage, Rumpfseitenstützen.• Pneumatische Blutsperre am Oberschenkel.

Instrumentarium und Implantate• Fußchirurgisches Standardinstrumentarium mit

Arthrodesenspreizer.• Kleine oszillierende Säge oder große Liston-Schere

und Meißel, 10–30 mm breit.• Kanülierte 7,3-mm-Spongiosaschrauben.• Kirschner-Drähte, 1,25 und 1,6 mm dick.

Anesthesia and Positioning• General or regional anesthesia.• A foot block is not recommended, due to the neces-

sity of bone harvesting at the iliac crest.• Supine position, kidney rests.• Pneumatic tourniquet not necessary.

Surgical Instruments and Implants• Standard foot and ankle instruments with a laminar

spreader.• Small oscillating saw or large Liston bone cutter,

and chisel, width 10–30 mm.• Cannulated 7.3-mm cancellous lag screws.• Kirschner wires, 1.25 and 1.6 mm.



Operationstechnik Abbildungen 2 bis 8

Surgical TechniqueFigures 2 to 8

Os cuboideum

Calcaneus

TalusRetinaculum mm.extens. inf.

M. extensor dig. brev.

Tendo m. peron. long.

Tendo calcaneus

Malleolus lateralis

Retinaculum mm.peron. sup.

Retinaculum mm.peron. inf.

Tendo m. peron. brev.

Abbildung 2Der Hautschnitt beginnt 1 cm dorsal und unterhalbder Außenknöchelspitze und zieht 6–10 cm in Rich-tung des vierten Tarsometatarsalgelenks.

Figure 2The incision begins 1 cm posterior and distal to thetip of the fibula and curves 6–10 cm toward thefourth tarsometatarsal joint.

N. cutaneus dors. lat.

Retinaculum mm.extens. inf.

N. peroneus superfic.

V. saphena parva

N. suralis

Tendines mm. peron.

Abbildung 3Das Subkutangewebe wird durchtrennt. Hämosta-se. Die Retinacula der Fuß- und Zehenextensorenwerden gespalten. Im lateroplantaren Zugangsbe-reich ist der Nervus suralis zu beachten und zuschonen.

Figure 3The subcutaneous tissue is divided. Hemostasis.The retinacula of the toe and foot extensor tendonsare incised. The sural nerve, located in the latero-plantar region of the approach, must be respected.



Sinus tarsi

Lig. calcaneocuboideum


Calcaneus

Fibula

Tendines mm. peron.

Lig. talocalcaneum inteross.Abbildung 4Der Ursprung des Musculus extensor digitorumbrevis wird über dem Sinus tarsi abgelöst und nachdistal geklappt. Dadurch wird der Zugang zum Si-nus tarsi frei. Der Zugang wird zuerst vom Fettge-webe, dann von seinem ligamentären Inhalt (Liga-mentum talocalcaneum interosseum, Ligamentumcanalis sinus tarsi) befreit. Die Peronealsehnenwerden mit einem stumpfen Hohmann-Haken vomdorsalen Gelenkabschnitt nach dorsal weggehalten(nicht gezeichnet).

Figure 4The origin of the short extensor muscle of toes isreleased above the sinus tarsi and reflected distally.This exposes the sinus tarsi which is now freedfrom first fatty, then ligamentous material (in-terosseus talocalcaneum ligament, canalis sinustarsi ligament). A blunt Hohmann retractor (not depicted in thesketch) holds the peroneal tendons away from theposterior joint aspect.

Entknorpeln des dorsalen Anteilsdes Talokalkaneargelenks

Removal of articular cartilage from the posterior aspect of the talocalcaneal joint


Abbildung 5Nun wird ein kräftiger Arthrodesenspreizer in denventralen Abschnitt des Sinus tarsi eingebracht;anschließend wird der dorsale Abschnitt des Talo-kalkaneargelenks entknorpelt. Dasselbe Vorgehengilt mit umgesetztem Arthrodesenspreizer für denventralen talokalkanearen Gelenkabschnitt.

Figure 5A strong laminar spreader is introduced into theanterior aspect of the sinus tarsi, facilitating exci-sion of removal of articular cartilage from the pos-terior portion. The spreader is then reversed, en-abling cartilage removal from the anterior joint as-pect.



Exkavation

Preparation of bony bed for bone graft


Chopart-Gelenk

Chopart's joint

Abbildung 6Anschließend wird mit dem Meißel eine etwa derKontur des Sinus tarsi entsprechende rechteckigeExkavation von 2,5 � 2 � 1 cm für die Aufnahme derSpongiosaspäne ausgehoben, wobei die subchon-drale knöcherne Sklerose vollständig entfernt wer-den muss. Durch vorherige Identifikation der Cho-part’schen Gelenklinie mit einem feinen Kirschner-Draht kann der Abstand des vorderen Nutrandes zudieser Gelenklinie definiert werden.

Figure 6A rectangular bed for the bone graft, roughly corre-sponding to the contour of the sinus tarsi and mea-suring 2.5 � 2 � 1 cm, is cut with the chisel, payingattention to thorough removal of all sclerotic sub-chondral bone. This can be facilitated by prior iden-tification and protection of Chopart’s joint with asmall-caliber Kirschner wire.


Exkavation

Preparation of bony bed for bone graft

Chopart-Gelenk

Chopart's joint

Abbildung 7Durch einen 1–2 cm langen separaten Zugang überdem Talushals wird unter Schonung des Gefäß-Ner-ven-Bündels eine kanülierte 7,3-mm-Spongiosamit-telgewindeschraube in posterolateraler Richtungso eingebracht, dass das Gewinde kaudal des Ar-throdesespalts zu liegen kommt. Der Rückfuß wirdbeim Eindrehen der Schraube durch den Operateurin leichter Valgusstellung – analog der Gegenseite –gehalten. Die Schraube wird noch nicht festgezo-gen. Bildwandlerkontrolle empfehlenswert.

Figure 7A 7.3-mm cannulated cancellous lag screw with amedium-length thread is introduced via a separateincision of 1–2 cm over the neck of the talus, spar-ing the neurovascular bundle. It is advanced untilthe threads lie completely in the calcaneal side ofthe arthrodesis. When tightening the screw, thesurgeon holds the hindfoot in a slight valgus posi-tion – analogous to the contralateral foot. Ultimatetightening is delayed until bone graft has been im-planted. The image intensifier is used to checkscrew positioning.



Postoperative Behandlung• Eine dorsale Gipsschiene wird bis zur Wundheilung

angelegt und anschließend durch einen gepolster-ten „Kunststoffstiefel“ (z.B. Typ Scotchcast, 3M™)bis zum Abschluss der 6. postoperativen Woche er-setzt. Keine Belastung erlaubt.

• Entfernung der Redon-Dainage am 2. und der Fä-den am 14. postoperativen Tag.

• Nach der 6. postoperativen Woche wird der Rück-fuß seitlich und schräg geröngt. Bei zeitgerechterKnochenheilung wird mit Teilbelastung bis zurHälfte des Körpergewichts in einem abnehmbarenEntlastungsstiefel ab der 7. Woche postoperativ be-gonnen. Die Belastung darf bei Schmerz- undSchwellungsfreiheit bis zur Vollbelastung in derentlastenden Unterschenkelorthese erhöht werden.Weitere Röntgenkontrolle nach der 12. postoperati-ven Woche. Nach Knochenheilung Beginn der Phy-siotherapie zur Abschwellung des Fußes, Mobilisa-tion der Gelenke, Muskelkräftigung, Gehschulung.Elastische Verbände oder Kompressionsstrümpfe,solange Schwellungsneigung besteht. Einlagenver-sorgung nach Abschwellung des Fußes.

• Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem He-parin (5 000 IE subkutan) während der gesamtenDauer der Ruhigstellung.

Postoperative Management• A posterior plaster splint is applied after wound clo-

sure. After suture removal, it is replaced by a pad-ded fiberglass boot, which remains in place for 6 weeks. No weight bearing is allowed.

• Removal of suction drain 2 days and of sutures 14 days postoperatively.

• Lateral and oblique radiographs of the hindfoot aretaken 6 weeks postoperatively. Provided bony con-solidation is timely, partial weight bearing of up toone half of the patient’s body weight is allowed in aremovable boot beginning with the 7th week. If painand swelling do not reoccur, weight bearing may begradually increased up to full body weight in the re-movable boot. Further radiographic control after 12 weeks. After bony consolidation is complete,physiotherapy for reduction of swelling, joint mobi-lization, muscle strengthening, and gait training arecommenced. Elastic dressings or compressionstockings are worn. Shoe modification and insolesafter foot swelling has subsided.

• Low molecular weight heparin (5,000 IU s.c.) is ad-ministered for the entire duration of immobiliza-tion.

Mit Spongiosa aufgefüllteExkavation

Bone bed filled with cancellous bone grafts


Abbildung 8Nun wird die in typischer Weise und ausreichenderMenge aus dem Beckenkamm gewonnene Spon-giosa in die Nut und den übrigen Gelenkspalt ge-presst; anschließend wird die Spongiosazugschrau-be festgezogen. Der im ventralen und dorsalen Ab-schnitt des Talokalkaneargelenks erhalteneGelenkspalt verhindert eine Höhenverminderungim Rückfuß. Der Musculus extensor digitorum bre-vis wird readaptiert. Öffnen der Blutsperre, Blutstil-lung. Einlegen eines Redon-Drains und Hautver-schluss.

Figure 8The plentifully harvested cancellous bone is nowpressed into the prepared bed and in the jointspace; the screw is then tightened. A loss of hind-foot height is strongly reduced by the fact that theheight of the joint space is preserved in the anteriorand posterior joint aspects. The short extensormuscle of toes is reattached, the tourniquet re-leased, hemostasis done, a suction drain inserted,and the skin closed.



Errors, Hazards, Complications• In unilateral deformity, failure to correctly adjust

the hindfoot axis in line with the contralateral foot –usually plantigrade or up to 7° valgus: this results infalse distribution of pressure either medially orlaterally and, consequently, pain, impaired function,and shoe problems. In severe cases, surgical correc-tion must be considered.

• In the case of a tibialis posterior tendon insufficien-cy, the resulting abduction of the forefoot cannot becorrected with this procedure [3, 7]: the forefoot ab-duction persists, leading to shoe problems andusually weak push-off: additional fusion of Cho-part’s joint is frequently necessary.

• A talocalcaneal bone defect is not sufficiently filledwith cancellous bone grafts: delayed consolidationor pseudarthrosis can be the result, necessitatingsurgical revision and bone grafting.

• In procedures following fractures of the calcaneus:failure to remove a lateral callus or bone fragmentmay result in lateral impingement, necessitating secondary bone trimming or release.

ResultsFrom November, 1991 to January, 1997, 36 talocal-caneal arthrodeses were performed, 30 of which were followed upfor 34 months (10–68) months po-stoperatively. This group consisted of 19 men andeleven women with an average age of 53 (17–71)years, and the procedure was performed on 17 leftand 13 right limbs.

In eight patients the indication for surgery was a se-vere insufficiency of the tibialis anterior tendon, and in22 a painful osteoarthritis (16 after fractures of the calcaneus, three after fractures of the talus, twoosteonecroses of talus, one osteoarthritis secondary torheumatoid arthritis; Table 1).

Evaluation: all patients reported their pre- and postoperative pain intensity using a visual analog painscale (Table 2). They were interviewed with respect totheir subjective function using the modified Johnsonscore [9] (Table 3) and to the surgical result regardinggait, walking distance, ability to participate in sports,ability to work, and shoe wear.

All feet were examined for the following criteriapreoperatively and at follow-up: tenderness, swelling,mobility in the ankle joints, hindfoot axis, foot align-ment, and hindfoot stability.

Pre- and postoperative plain radiographs (dorso-plantar, oblique, and lateral views) were taken to eval-uate the state prior to surgery and postoperative bony

Fehler, Gefahren, Komplikationen• Bei einseitiger Deformität wird die Rückfußachse

nicht korrekt in Analogie zur Gegenseite – in derRegel plantigrad oder bis zu 7° Valgus – eingestellt:Es resultiert eine Fehlbelastung des inneren oderäußeren Fußrandes mit Schmerzen, Funktions-störung und Schuhversorgungsproblemen. Bei er-heblichem Schweregrad der Störung ist eine opera-tive Stellungskorrektur zu diskutieren.

• Eine bei Insuffizienz des Musculus tibialis posteriorzuweilen ebenfalls vorhandene Vorfußabduktionwird durch die talokalkaneare Arthrodese nichtkorrigiert [3, 7]: Die Vorfußabduktion bleibt beste-hen, und damit kommt es meist zu einer Ab-stoßschwäche und Schuhversorgungsproblemen:Eine ergänzende Chopart-Arthrodese ist oft unum-gänglich.

• Ein talokalkanearer Knochendefekt wird unzurei-chend mit Beckenkammspongiosa aufgefüllt: Eineverzögerte Knochenheilung oder Pseudarthrosekann resultieren und einen Revisionseingriff mit er-neuter Spongiosaanlagerung erfordern.

• Ein lateral nach Kalkaneusfraktur gebildeter Kallusoder ein Knochenfragment wird nicht geglättetoder entfernt: Ein laterales Impingement kann dieFolge sein und eine sekundäre Glättung oder einRelease erfordern.

ErgebnisseZwischen November 1991 und Januar 1997 wurden 36talokalkaneare Arthrodesen durchgeführt, von denen30 im Durchschnitt 34,4 (10–68) Monate postoperativnachkontrolliert werden konnten. Bei den Patientenhandelte es sich um 19 Männer und elf Frauen, die zumZeitpunkt des Eingriffs 53 (17–71) Jahre alt waren undbei denen der Eingriff 17-mal links und 13-mal rechtsdurchgeführt wurde.

Die Indikation zur Operation bestand bei acht Pati-enten in einer schweren Insuffizienz des Musculus ti-bialis posterior und bei 22 Patienten in schmerzhaftenArthrosen (16 Kalkaneusfrakturen, drei Talusfraktu-ren, zwei Talusnekrosen, einmal Zustand nach rheu-matoider Arthritis; Tabelle 1).

Beurteilung: Alle Patienten mussten ihr prä- undpostoperatives Schmerzausmaß auf einer visuell-ana-logen Schmerzskala festhalten (Tabelle 2). Sie beur-teilten ihre subjektiven Funktionen mit Hilfe des mo-difizierten Johnson-Scores [9] (Tabelle 3) und wurdenüber das Operationsergebnis hinsichtlich Gangbild,Gehdauer, Sportfähigkeit, Berufsfähigkeit und Schuh-gewohnheiten befragt.



Alle Füße wurden präoperativ und bei der Nachkon-trolle auf Druckschmerzen, Schwellung, Beweglichkeitin den Sprunggelenken, Rückfußstellung und Fußalign-ment sowie Rückfußstabilität untersucht.

Prä- und postoperative konventionelle Röntgen-bilder (dorsoplantare, schräge und seitliche Aufnah-

consolidation, as well as any alterations in the adjacentjoints. Images were compared to CT scans, which wereused to quantify bony consolidation. All cases of tibia-lis posterior tendon ruptures underwent an MRI toquantify the degree of tendon damage (1st to 3rd de-gree according to Conti [3]).

Tabelle 1Indikationen (n = 30).

Indikation Patienten (n)

Chronische Dysfunktion des Musculus tibialis posterior 8(Stadium 3 mit Arthrose)Arthrosen 22• Frakturen (16 Kalkaneus-, drei Talusfrakturen) 19• Talusnekrosen 2• Arthrose nach rheumatoider Arthritis 1

Table 1Indications (n = 30).

Indication Patients (n)

Chronic tibialis anterior dysfunction (grade 3 with arthritis) 8Osteoarthritis 22• Secondary to fractures (16 calcaneal, three talar 19

fractures)• Osteonecrosis of the talus 2• Secondary to rheumatoid arthritis 1

Tabelle 2Schmerzskala (modifiziert nach [11]).

Kein Schmerz 0Schmerz während Sport oder nach stärkster Beanspruchung 1Schmerz nach starker Beanspruchung 2Schmerz nach leichter Beanspruchung 3Schmerz bei Gewichtsbelastung 4Konstante Schmerzen 5

Table 2Pain scale (modified according to [11]).

No pain 0Pain during sports or extreme demands 1Pain after intense demands 2Pain after minimal demands 3Pain upon weight bearing 4Constant pain 5

Tabelle 3Subjektive Beurteilung – Beurteilungskriterien (nach [8]).

Uneingeschränkt Kein Schmerz, keine Medikamentezufrieden Keine Aktivitätseinschränkung (un-

eingeschränkte Gehleistung, Sport möglich)Geringe Einschränkung beim Tragen vonSchuhen (Einlagen)Volle Arbeitsfähigkeit

Zufrieden mit kleinen Geringe Schmerzen (1), keine MedikamenteEinschränkungen Geringe Aktivitätseinschränkung (Geh-

leistung 1–3 h, Sport limitiert möglich)Mäßige Einschränkung beim Tragen vonSchuhen (Einlagen, Schuhzurichtungen fürbelastende Tätigkeiten)Volle Arbeitsfähigkeit

Zufrieden mit größeren Mäßige Schmerzen (2–3), Medikamente Einschränkungen unregelmäßig

Mäßige Aktivitätseinschränkung (Geh-leistung 1/2–1 h, kein Sport möglich)Größere Einschränkung beim Tragen vonSchuhen (Stabilschuhe)Eingeschränkte Arbeitsfähigkeit

Unzufrieden Stärkere Schmerzen (4–5), Medikamente regelmäßigStärkere Aktivitätseinschränkung (Geh-leistung < 1/2 h, kein Sport möglich)Größere Einschränkung beim Tragen vonSchuhen (Maßschuhe)Keine Arbeitsfähigkeit

Table 3Subjective assessment criteria (according to [8]).

Completely satisfied No pain, no medicationUnrestricted activity (walking distance unrestricted, sports activities possible)Mild limitations when wearing correctedshoes (insoles)Full work capacity

Satisfied with minor Mild pain (1), no medicationreservations Mild restriction of activity (walking ability

1–3 h, limited sports activities)Moderate limitations while wearing shoeswith insoles, shoe alterations for strenuousactivitiesFull working capacity

Satisfied with greater Moderate pain (2–3), occasional need for reservations pain medication

Moderate restriction of activity (walking ability 1/2–1 h, sports activity impossible)Greater limitations in shoe wear (stabilizedshoe)Limited working capacity

Dissatisfied Severe pain (4–5), regular need for pain medicationGreater restriction of activity (walking ability< 1/2 h, sports activity impossible)Greater need for orthopedic shoesUnable to work



The objective evaluation by the authors followedthe criteria of Patterson et al. [14], Wetmore & Dren-nan [17], and Kitaoka et al. [10] (Table 4).

Subjective ResultsPatients assessed their pain level at 4.4 points beforeand 0.9 points after surgery on the visual analog painscale. Prior to the procedure, all patients suffered froma painful hindfoot. Postoperatively, 17 were entirelyfree of pain, four complained of pain when playingsports, five during strenuous activities, three duringlight activities, and one also when resting.

In 23 patients, walking distance was increased. Twelve of these had regained an unlimited walking di-stance. In this study, we observed a steady increase ofwalking distance over the course of the 1st postoperati-ve year.

23 patients were able to wear regular shoes withoutinsole devices or technical modifications, two wore ankle-stabilizing devices when walking on uneven grounds, two wore a stabilizing insert within standard-ized orthopedic shoes, and three required custom-fit-ted orthopedic shoes.

men) dokumentierten den Zustand vor sowie denknöchernen Durchbau und allfällige Veränderungender Nachbargelenke nach dem Eingriff. Sie wurdenmit den CT-Aufnahmen verglichen, die zur quantita-tiven Messung des Knochendurchbaus verwendetwurden. Bei allen Läsionen der Sehnen des Musculustibialis posterior wurde präoperativ mit MRT derGrad der Sehnenruptur bestimmt (Grad 1–3 nachConti [3]).

Die objektive Beurteilung durch die Autoren rich-tete sich nach den Kriterien von Patterson et al. [14],Wetmore & Drennan [17] und Kitaoka et al. [10] (Ta-belle 4).

Subjektive ResultateDie Patienten stuften ihre Schmerzen mit 4,4 vor und0,9 Punkten nach der Operation auf der visuell-analo-gen Schmerzskala ein. Vor der Operation klagten allePatienten über Rückfußschmerzen. Postoperativ wa-ren 17 Patienten völlig beschwerdefrei, vier hattenSchmerzen beim Sport, fünf bei schweren Belastun-gen, drei bei leichten Belastungen und ein Patientauch in Ruhe.

Tabelle 4Objektive Beurteilung – Beurteilungskriterien.

Ausgezeichnet Gangbild normalKein Druckschmerz, keine Schwellung, keine InstabilitätUneingeschränkte Beweglichkeit des oberen SprunggelenksPhysiologisches Alignment des Rückfußes (0–5° Valgus)Vollständige ossäre KonsolidierungKeine Arthrose der Nachbargelenke

Gut Normales GangbildKein Druckschmerz, keine Schwellung, keine InstabilitätMinimale Bewegungseinschränkung von 10°(oberes Sprunggelenk)Endwärtige Rückfußstellung (6–10° Valgus)Vollständiger knöcherner DurchbauKeine Arthrose der Nachbargelenke

Mäßig Leichtes HinkenDruckschmerz oder Schwellung, keine InstabilitätDeutlich eingeschränkte Beweglichkeit von 11–20°(oberes Sprunggelenk)Rückfußalignment in Varusstellung oder > 10° ValgusstellungVollständiger knöcherner DurchbauMäßige Arthrose der Nachbargelenke

Schlecht Deutliches HinkenDruckschmerzhaftigkeit, Schwellung oder Instabilitätim RückfußEingeschränkte Beweglichkeit von > 20° (oberesSprunggelenk)Verzögerter oder ausbleibender knöcherner DurchbauSchwere Arthrose der Nachbargelenke

Table 4Objective assessment criteria.

Excellent Normal gaitNo pressure pain or swelling, no instabilityRange of motion of the ankle unimpairedPhysiologic hindfoot alignment (0–5° valgus)Bony consolidation completeNo osteoarthritis of the adjacent joints

Good Normal gaitNo pressure pain or swelling, no instabilityMinimal impairment of ankle range of motion < 10°Hindfoot axis between 6° and 10° valgusBony fusion completeNo osteoarthritis of the adjacent joints

Satisfactory Slight limpTenderness or swelling, no instabilityDistinctly impaired motion 11–20° (ankle joint)Hindfoot malalignment in varus or > 10° valgusBony fusion completeModerate osteoarthritis of the adjacent joints

Poor Marked limpTenderness, swelling or instability of the hindfoot> 20° restriction of ankle motionDelayed or absent consolidationSevere osteoarthritis of the adjacent joints



Die Gehstrecke war postoperativ bei 23 Patientenvergrößert; zwölf von ihnen besaßen wieder eine un-eingeschränkte Gehstrecke. Wir beobachteten in die-ser Studie eine stetige Zunahme der Gehleistung im 1. postoperativen Jahr.

23 Patienten konnten Konfektionsschuhe ohne Ein-lagen oder technische Zurichtungen benutzen, zweitrugen knöchelstabilisierende Schuhe auf unebenerUnterlage, zwei trugen Fußbettungen in orthopädi-schen Serienschuhen, und drei brauchten Maßschuhe.

Präoperativ waren 17 und postoperativ 20 Patientenvoll erwerbsfähig, Ein Patient arbeitete zu 80%, zweizu 50%. Im Durchschnitt waren die Patienten 17 Mo-nate vor und 5 Monate nach der Operation nicht ar-beitsfähig, wobei es sich meist um körperlich anstren-gende Tätigkeiten handelte.

Die Patientenzufriedenheit war bei 17 Patientenausgezeichnet oder gut, neun waren zufrieden mit mi-nimalen und vier mit mäßigen Einschränkungen. KeinPatient war unzufrieden (Tabelle 5).

Objektive ResultateKlinik: Präoperativ waren alle 30 Füße schmerzhaft.Postoperativ bestanden an fünf Füßen residuelle Be-lastungsschmerzen. Anhaltende oder länger dauerndeSchwellungen wurden an drei Füßen beobachtet. Diedurchschnittliche Umfangsminderung am operiertenUnterschenkel betrug 1,85 cm. Die postoperative Val-gusstellung im Rückfuß lag bei 28 Füßen zwischen 0°und 5°, bei einem Fuß bei 10° und einem weiteren Fußbei 15°.

Die postoperative Beweglichkeit im oberenSprunggelenk und im Chopart-Gelenk war bei zehnPatienten unverändert und bei 20 schlechter als prä-operativ.

Radiologie: Eine Übereinstimmung im Schwere-grad der Arthrose des Talokalkaneargelenks zwischenkonventionellen Röntgenbildern (seitliche und schrä-

Preoperatively, 17 patients were able to work as op-posed to 20 postoperatively. One patient worked 80%,two 50% of a normal workload. On average, patientswere unable to work 17 months before and 5 monthsafter surgery, in most cases being physically hard work.

Patient satisfaction was excellent in 17 patients, ninewere satisfied with minor and four with greater reser-vations. No patient was dissatisfied (Table 5).

Objective ResultsClinical: preoperatively, all feet were painful. Postop-eratively, residual activity-related pain was found inonly five feet. Chronic or frequent swelling was foundin three feet. The average reduction of calf circumfer-ence on the operated side was 1.85 cm. The postopera-tive hindfoot valgus was between 0° and 5° in 28 feet,10° in one and 15° in another.

Tibiotalar and Chopart’s joint mobility were un-changed postoperatively in ten and reduced in 20 pa-tients.

Radiologic: in 19 patients, the degree of osteoarthri-tis according to the plain (oblique and lateral views)radiographs correlated well with the CT images. In theremaining eleven patients osteoarthritis was more pro-nounced in the CT images than would have been ex-pected from plain imaging. In four patients a slight de-gree of osteoarthritis preexisted in the tibiotalar jointas seen in CT, and in one patient this increased slightlyafter surgery. Six patients had a narrowed talonavicu-lar joint space preoperatively, and this joint showed os-teophytes and subchondral sclerosis postoperatively intwo patients.

In the group with tibialis posterior dysfunction andtalocalcaneal osteoarthritis, MRI revealed a stage 3 le-sion in eight patients, five of which had elongated ten-dons, while three had full-thickness ruptures.

In 24 patients, the area of bony consolidation wasmeasured 3 months postoperatively using standard-

Tabelle 5Gesamtresultate.

Resultate Patienten (n)

Subjektiv• Vollständig zufrieden 17• Zufrieden mit kleinen Einschränkungen 9• Zufrieden mit größeren Einschränkungen 4• Unzufrieden 0Objektiv• Ausgezeichnet 25• Gut 3• Mäßig 2• Schlecht 0

Table 5Overall results.

Results Patients (n)

Subjective• Completely satisfied 17• Satisfied with minor reservations 9• Satisfied with greater reservations 4• Dissatisfied 0Objective• Excellent 25• Good 3• Satisfactory 2• Poor 0



ge Aufnahmen) und CT-Bildern fand sich in der prä-operativen Beurteilung bei 19 Patienten. Bei den ver-bleibenden elf Patienten war die auf den konventio-nellen Röntgenbildern vermutete Arthrose geringerals das auf den CT-Aufnahmen beobachtete Ausmaß.Eine leichte Arthrose des oberen Sprunggelenks imCT bestand bei vier Patienten; in einem Fall nahm siepostoperativ leicht zu. Bei sechs Patienten wurdepräoperativ eine Verschmälerung des talonavikularenGelenkspalts beobachtet; postoperativ fanden sich beizwei Patienten eine osteophytäre Reaktion und sub-chondrale Sklerose in diesem Gelenk.

In der Gruppe mit Dysfunktionen des Musculus ti-bialis posterior und talokalkanearer Arthrose zeigtenalle acht Patienten im MRT eine Läsion im Stadium 3;davon waren fünf Sehnen elongiert und drei vollstän-dig rupturiert.

Bei 24 Patienten wurde die Fläche des knöchernenDurchbaus 3 Monate postoperativ mit standardisier-ter koronarer CT in einer Schnittdicke von 3 mm ge-messen (Beispiel s. Abbildungen 9a und 9b). Diedurchschnittliche Konsolidierungsfläche betrug 345,7mm2 (0–720 mm2). Die mittlere Konsolidierungsflächewar in der Gruppe mit Dysfunktionen des Musculus ti-bialis posterior (487 mm2) größer als bei den Patientenmit posttraumatischen Arthrosen (328 mm2).

Komplikationen: Zu den zeitweiligen Komplikatio-nen zählten zwei Algodystrophien operierter Füße,bei einem Patienten temporärer Schmerz im Becken-kammbereich nach Spongiosaentnahme und in einemFall Beschwerden über dem Schraubenkopf bis zurSchraubenentfernung. Als bleibende Komplikationen

ized coronal CT with a cut thickness of 3 mm (examplesee Figures 9a and 9b). The average area of consolida-tion was 345.7 mm2 (0–720 mm2). In the tibialis poste-rior dysfunction group, the area of bony consolidation(487 mm2) was greater than in the posttraumatic os-teoarthritis group (328 mm2).

Complications: transient complications consistedtwice of reflex sympathetic dystrophy, once of pain atthe iliac crest after bone harvesting. In one patientpain occurred around the head of the screw necessitat-ing its removal. Permanent complications were onepseudarthrosis and one lateral impingement due tocancellous bone chips; both patients required surgicalrevision.

Results in the LiteratureJohnson [9] and Mann & Baumgarten [11] alsoachieved excellent results with a similar technique in99% of their patients.

The technique of talocalcaneal interposition withautogenous bone preserves hindfoot height, and thusthe anatomy of Chopart’s joint, leaving adaptability touneven ground intact [6, 8, 11].

Dennyson & Fulford [4] and also Rusotti et al. [15]observed a high bony consolidation rate of approxi-mately 95%.

Abbildungen 9a und 9ba) Röntgenkontrolle 3 Monate nach talokalkanearer Arthro-dese: kräftige knöcherne Konsolidierung, Anatomie in den Ta-lonavikular- und Kalkaneokuboidgelenken erhalten.b) Computertomographie im koronaren Strahlengang: kräfti-ge Knochengrundsubstanz im Bereich der Spongiosaplastikim Sinus tarsi.

Figures 9a and 9ba) Radiographic follow-up 3 months after talocalcanealarthrodesis: substantial osseous consolidation, anatomy oftalonavicular and calcaneocuboid joints preserved.b) Computed tomography in the coronal plane: substantialbone stock where bone grafting was placed in the sinus tarsi.

a b



waren eine Pseudarthrose und ein laterales Impinge-ment durch Spongiosachips einzustufen; sie bedurfteneiner operativen Revision.

Ergebnisse in der LiteraturMit einer ähnlichen Operationstechnik erzielten so-wohl Johnson [9] als auch Mann & Baumgarten [11]bei knapp 90% ihrer Patienten ebenfalls ausgezeich-nete und gute Resultate.

Durch die Interpositionstechnik von autogenerSpongiosa talokalkanear wird die Höhe des Rück-fußes erhalten; dadurch bleiben die Anatomie derChopart-Gelenke und somit die Anpassungsfähigkeitin unebenem Gelände intakt [6, 8, 11].

Dennyson & Fulford [4] sowie Rusotti et al. [15] be-obachteten eine hohe knöcherne Konsolidierungsrateum 95%.

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Korrespondenzanschrift – Address for CorrespondenceProf. Dr. Hans ZollingerSpezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMHBahnhofstraße 56CH-8001 ZürichTelefon (+41/1) 215-2010, Fax -2011E-Mail: [email protected]

Die talokalkaneare Interpositionsarthrodese The ... · Zugang inframalleolar lateral. Abschieben...

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