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Begleitheft zum Film Nr. 1852

Die Therapiechronischer Schmerzenbei TumorpatientenGerd-Gunnar Hanekop, Margrit KrieglerSchmerzambulanz, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs-und Intensivmedizin, Universität Göttingen

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Der Text des Begleitheftes entspricht bis auf geringfügigeredaktionelle Umarbeitungen dem Text im Film.Die Abbildungen wurden direkt dem Videoband entnommen.Qualitative Einbußen sind verfahrensbedingt.

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Die Therapiechronischer Schmerzenbei TumorpatientenBegleitheft zum gleichnamigen Film

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Einleitung

In Deutschland erkrankt jederDritte an Krebs.

Das mit der Diagnose Krebs amhäufigsten verbundene Symptomist der Schmerz. Genauer, bei60 bis 80% aller Tumorpatiententreten im Verlauf ihrer Erkran-kung oft unerträgliche Schmer-zen auf. Diese Schmerzen müs-sen und können behandelt wer-den, doch die Versorgung vonTumorschmerzpatienten ist nochimmer völlig unbefriedigend.

Weltweit werden ca. 90% der un-ter Krebsschmerzen Leidendennicht wirksam behandelt.

In den Industrieländern erfahren50 bis 80% der Tumorschmerz-patienten keine ausreichendeSchmerzbehandlung. Und das,obwohl die moderne Medizinüber ein breites Spektrum vonMöglichkeiten zur Schmerz-therapie verfügt.

Langjährige Erfahrungen in dermedikamentösen Schmerzbe-handlung haben gezeigt, daß beiTumorpatienten in fast allen Fäl-len eine Schmerzreduktion er-reicht werden kann. Bei 85 bis90% könnte es sogar zu einerweitgehenden Schmerzfreiheitkommen.

Auch in der Bundesrepublik be-steht eine alarmierende Unter-versorgung in der Behandlungvon Krebsschmerzen.

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Opioide spielen in der Tumor-schmerztherapie eine herausra-gende Rolle. Aber vor allem inDeutschland scheuen viele Klini-ker und insbesondere niederge-lassene Ärzte die Verordnungvon Betäubungsmitteln.Der Umgang mit Opioiden löstBedenken und Ängste vor Atem-depressionen und der Entwick-lung von Sucht aus,Ängste, die unbegründet sind.

Der Einsatz von Opioiden in Deutschland

morschmerztherapie ist nicht zu be-legen. In der Weltliteratur ist bisherkein Fall eines zuvor opioiduner-fahrenen Patienten dokumentiert,bei dem durch eine Opioidgabe imRahmen der Tumorschmerztherapieeine psychischen Abhängigkeit aus-gelöst worden wäre.Neben den genannten Ängsten undVorurteilen gegenüber der therapeu-tischen Anwendung von Opioidenbestehen zusätzlich bei vielen Ärztensowohl bei Niedergelassenen alsauch in Kliniken und an Kranken-häuser tätigen Kollegen, Wissens-defizite im Bezug auf pharmakologi-sche Parameter dieser Substanz-gruppe, die zu ihrer Anwendungnotwendig wären.Neben diesen, vorzugsweise von denÄrzten zu vertretenden Ursachen fürdie unzureichende Tumorschmerz-therapie, ist aber auch die restrik-tive Gesetzgebung für die Unterver-sorgung von Krebspatienten inDeutschland mitverantwortlich.

Das Betäubungsmittelgesetz un-terscheidet nicht zwischen ärzt-lich indizierter Anwendung vonOpioiden und deren mißbräuchli-chem Konsum.Hinzu kommt, daß 1974 die Re-zeptierung von Opioiden durchdie Betäubungsmittel-Verschrei-bungsverordnung erheblich er-schwert wurde. Der Verbrauchvon Opioiden in Deutschlandging rapide zurück und die Tu-morschmerztherapie fand nurwenig Beachtung.

OA Gerd-Gunnar HanekopUniversitätsklinik Göttingen

Von der Mehrzahl der Ärzte wirddie Atemdepression als wesentliche,akute Nebenwirkung bei der Ver-ordnung von Opioiden gefürchtet.Bei einer dem Allgemeinzustand undder Schmerzintensität des Tumorpa-tienten angepaßten Dosierung desgewählten Opioids, ist eine Mono-therapie vorausgesetzt mit keinerklinisch relevanten Atemdepressionzu rechnen. Der Schmerz wirkt alsein starker Antagonist der atem-depressiven Wirkung von Opioidenentgegen.Die Entwicklung einer psychischenAbhängigkeit im Rahmen der Tu-

1993 wurde die BtM-Verschrei-bungsverordnung novelliert.Doch die Vereinfachung der Ver-schreibung von Opioiden führtezu keiner wesentlichen Verbes-serung.

Der Verbrauch von Opioiden,bezogen auf die Einwohnerzahl,liegt immer noch zwanzigmalniedriger als in Dänemark undzehnmal niedriger als in Eng-land.

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Betäubungsmittel-Rezepte müs-sen beim Bundesinstitut für Arz-neimittel und Medizinprodukteangefordert werden. Das giltauch für Anforderungsscheine,die benötigt werden, um denOpioidbedarf auf einer Stationbzw. in einer Praxis zu decken.

Unter den niedergelassenen Ärz-ten verfügt lediglich eine Minder-heit über BtM-Rezepte. Studien,bezogen auf Ärzte, die Tumor-patienten versorgen, sprechenvon nur 5 bis 10%, und noch we-niger nutzen sie wirklich regel-mäßig.

Auch in Kliniken ist die Verord-nung von Opioiden in der Tumor-schmerztherapie nicht verbreitet.

Betäubungsmittel-Anforderungs-scheine müssen in Krankenhäu-sern vom Abteilungsleiter ange-fordert und auf Anfrage an denStationsarzt weitergegeben wer-den.

Der nächste Schritt ist wichtig,denn der Gesetzgeber sieht vor:Nur wenn der verordnende Arztauch der behandelnde ist, darfdie Krankenhausapotheke dieBetäubungsmittel für die Stationherausgeben.

Sind die unter das BtM-Gesetzfallenden Medikamenten aufStation, wird ihr Verbleib proto-kolliert und der Bestand einmalim Monat vom Stationsarzt kon-trolliert.

Die Tumorschmerztherapie mitOpioiden kann von jedem Arzt inder Klinik wie auch ambulantdurchgeführt werden.

Es gibt aber auch Einrichtungen,die auf schmerztherapeutischeVersorgung spezialisiert sind:- Kliniken mit Schmerz-

ambulanzen- z.T. mit stationären Behand-

lungsmöglichkeiten- Schmerzzentren- Palliativstationen- einige wenige ambulant tätige

Algesiologen und- spezielle psychologische An-

laufstellen.

Doch die Versorgungseinrichtun-gen reichen nicht aus. Viele Tu-morpatienten werden besondersim Anschluß an eine akute Be-handlung nicht oder nur unzurei-chend schmerztherapeutisch be-treut.

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Grundlagen der Tumorschmerztherapie

Ein Karzinom stellt eine fortschrei-tende, chronische Erkrankungdar. Entsprechend muß sich dieSchmerztherapie dem fortschrei-tenden und wandelndenSchmerzcharakter anpassen.

Die Schmerzursache muß dia-gnostiziert werden. Eine sympto-matische Schmerztherapie solltenicht ohne Kenntnis der exaktenDiagnose eingeleitet werden.

Zuerst wird eine allgemeineAnamnese erhoben.Für Tumorschmerzpatienten gilt:In der umfaßssenden körperli-chen Untersuchung muß beson-ders auf die lokale Ausbreitungdes Tumors und den neurologi-schen Status geachtet werden.

Dann folgt die spezielleSchmerzanamnese.Sie hat die Schwerpunkte:Schmerzlokalisation, Schmerz-charakter, Schmerzintensität unddie Erfassung des betroffenenSystems bzw. der betroffenenStruktur.

Erst die Ergebnisse der somati-schen Untersuchungen und derpsychosozialen Anamnese er-möglichen eine weitgehendeKlassifizierung der Schmerzen.

Tumorschmerz ist keine Diagnose!

Die Ursache für das Auftretenvon Schmerzen kann- tumorabhängig- therapiebedingt- tumorassoziiert sowie gänzlich- tumor- und therapieunab-

hängig sein.

Ausprägung und Intensität derSchmerzen hängen unter ande-rem- vom Tumortyp- von der Tumorlokalisation und- vom Grad der Metastasierung

ab.

Tumorschmerzen können so-wohl- chronischen als auch- akuten Charakter haben.

Ganz wichtig: Tumorschmerzenkönnen unabhängig vom Stadi-um des zugrundeliegenden Tu-mors auftreten.

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Die eigentliche Schmerzempfin-dung des Patienten wird durchdie Schmerzanamnese jedochnur unzureichend wiedergege-ben. Hier liegt ein großes Pro-blem, denn Schmerzen sindstark von subjektiven und emo-tionalen Faktoren abhängig. Siesind aufgrund der komplexenVorgänge, die mit der Schmerz-empfindung verbunden sind, inklinisch relevanten Aspektennicht objektiv meßbar.

Der Arzt kann den Schmerz desPatienten nicht beurteilen. Ermuß lernen, die Schilderungendes Patienten zu verstehen undzu akzeptieren.

Verschiedene Schmerzskalenund Dokumentationsbögen ste-hen als „Dolmetscher“ zur Verfü-gung.

Für die Basisdokumentation wer-den z.B. sogenannte Schmerz-fragebögen eingesetzt. Fragenüber die Schmerzvorgeschichte,die aktuelle Schmerzsituationund eventuell zur Biographie undden Sozialstandsdaten dienender Vorbereitung des ärztlichenund psychologischen Erst-gesprächs.

Weiterhin sind es z.B. Schmerz-tagebücher, die dem Arzt Auf-schluß über den Schmerz desPatienten geben können.

Doch trotz der Hilfsmittel mußder Arzt aufmerksam zuhörenund gezielt nachfragen !

Nicht jeder Patient zeigt offenseine Schmerzen !

Wenn der Therapieplan aufge-stellt ist, gibt es in vielen Fällenein weiteres Problem:Viele Patienten lehnen aufgrundvon Vorurteilen die Anwendungvon Schmerzmitteln, die unterdas BtM-Gesetz fallen, ab. Siemöchten nicht mit den am Ran-de der Gesellschaft stehendenDrogenabhängigen in einen Topfgeworfen werden.Einige denken bei Opioiden nuran Sucht, Junkie-Elend oder anden Tod.Der Eindruck einer unangeneh-men „Extrabehandlung“ wirddurch die Gestaltung des Betäu-bungsmittel-Rezeptes noch ver-stärkt:

Nicht nur die auffällige Farbe un-terstützt die Angst des Patientenvor Ausgrenzung.

Gute Aufklärung ist eine wichtigeVoraussetzung für eine vertrau-ensvolle Arzt-Patienten-Bezie-hung.Eine fachkundige medizinischeund psychologische Begleitunghilft, Ängste ab- und eine guteCompliance aufzubauen.

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Auch die Kommunikation zwi-schen den einzelnen Fachdiszi-plinen muß stimmen.Interdisziplinäre Zusammenar-beit ist hier ein wichtiges Stich-wort. An der intensiven und indi-viduellen Behandlung vonSchmerzen und weiteren Sym-ptomen können z.B.Anaesthesiologen, Onkologen,Neurologen, Orthopäden, Haus-ärzte, weitere Fachärzte sowiePsychologen, das Pflegeperso-nal, Physiotherapeuten und an-dere beteiligt sein.

Sehr wichtig ist die Schmerz-überwachung. Es ist die Aufgabedes Pflegepersonals, mit Hilfevon Gesprächen und täglichenSchmerzfragebögen, die Effekti-vität der Schmerztherapie zu er-fassen.

Das gilt auch für die Angehöri-gen, denn gerade bei Tumor-patienten ist die Einbeziehungder Familie besonders wichtig.Das Pflegepersonal kann mitwertvollen Tips die oft schwieri-gen häuslichen Situationen be-wältigen helfen.

Ein Beispiel:In einer Schmerzambulanz hatdas Pflegepersonal eine Schlüs-selstellung. Das Pflegepersonalist meist unmittelbarer Ansprech-partner der Patienten. Schwe-stern und Pfleger stellen dieWeichen für das so wichtige Ver-trauen.

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Vor der medikamentösen Tumor-schmerztherapie ist die kurativeBehandlung des Schmerzes,d.h. des Tumors, mit kausalenMaßnahmen vorrangig.

Chirurgische Eingriffe, Strahlen-sowie Chemotherapie können,sollten sie nicht zu einer Heilungführen, eine Tumorverkleinerungerreichen, und damit zu einerSchmerzreduktion beitragen.

Der 3-Stufenplan der Weltge-sundheitsorganisation dient alsLeitfaden der medikamentösenSchmerztherapie. Er orientiertsich vor allem an der subjektivenMinderung des Schmerzes:

Stufe I: nichtopiodhaltige Anal-getika wie beispielsweiseParacetamol oder ASS bei leich-ten Schmerzen,Stufe II: schwache Opioide wiez.B. Tramadol oder Tilidin sowiebedarfsweise nichtopioidhaltigeAnalgetika bei mäßigen Schmer-zen,Stufe III: starke Opioide wieretardiertes Morphin bzw.Fentanyl transdermal und beiBedarf nichtopioidhaltige Analge-tika bei starken Schmerzen.Auf jeder Stufe ist die Kombina-tion mit adjuvanten Maßnahmenmöglich.

Medikamentöse Tumorschmerztherapie

Gerd-Gunnar Hannekop:

Ist eine kausale Behandlung derprimären Schmerzursache nichtmehr möglich, wird in Einzelfällenvor dem Einsatz einer Pharmako-therapie die Durchführung von Ner-venblockaden oder Neurolysen emp-fohlen. Diese Methoden fallen in denBereich der invasiven Schmerzthera-pie. Bei ihrem Einsatz sollte der zuerwartende Effekt sorgfältig gegendie potentiellen Nebenwirkungen ab-gewogen werden. Die Indikation fürdie Anwendung speziell destruktiverMethoden als primäre Schmerz-therapie, sollte wenigen ausgesuch-ten Indikationen vorbehalten blei-ben und ausführlich mit dem Pati-enten besprochen werden, da derenWirkungen irreversibel sind. ImGegensatz dazu ist z.B. die orale,rektale, sublinguale und transder-male Applikation von Analgetikazwar nicht nebenwirkungsfrei, aberin jedem Fall reversibel.

Starke Schmerzen können dasÜberspringen der ersten oderauch ersten beiden Stufen desWHO-Plans erfordern. Oft wer-den sofort starke Opioide einge-setzt, auch vor Abschluß allerUntersuchungen der Schmerz-anamnese.

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Bessere kurative Methoden undder gezielte Einsatz medikamen-töser Therapieformen führten be-reits zu einer Reduktion destruk-tiver Verfahren. Der Anteil dermedikamentösen Behandlunglag 1987 bereits bei 85%.

Die Applikation von Opioiden er-folgt nach einem Therapieplan.Nur so kann eine adäquateSchmerzreduzierung erreichenwerden.

Unregelmäßige Opioidapplika-tionen führen zu starkenSchwankungen des Wirkstoff-spiegels. Erfolgt die Einnahmezu kurz nacheinander, kommt eszu einem Anstieg der Opioid-konzentration. Nebenwirkungenwie Obstipation, Übelkeit und Er-brechen sind dann verstärktnachweisbar. Zu lange Applika-tionsintervalle führen zu einerUnterdosierung und somit zu im-mer wieder auftretendenSchmerzzuständen.

Opioide müssen suffizient do-siert und regelmäßig eingenom-men werden. Die Verabreichungvon Opioiden in retardierterForm erfolgt nach dem Prinzipder Antizipation: Opiode werdenappliziert, bevor die Konzentrati-on unter das Wirkungsniveau ab-sinkt und der schmerzstillendeEffekt nachläßt.

Anders ist es bei chronischenTumorschmerzpatienten mitnicht vorhersehbar schwanken-dem Schmerzniveau. Diese Pati-enten bekommen zusätzlich zuder Dauermedikation eineBedarfsmedikation mit schnellwirkenden Analgetika. So kön-nen Schmerzspitzen effektivcoupiert werden.

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Prinzipien der medikamentösenTumorschmerztherapie

Die Tumorschmerztherapie rich-tet sich nach dem Stufenschemader WHO.

In Abhängigkeit von derSchmerzschwelle muß die Do-sierung immer individuell ange-paßt werden.

Analgetika müssen regelmäßignach einem festen Zeitplan ver-abreicht werden, um eine konti-nuierliche analgetische Wirkungzu erreichen.

Wirkung und Nebenwirkungender Schmerztherapie müssenvor dem Hintergrund des Krank-heitsverlaufs regelmäßig kontrol-liert werden.

Adjuvanzien, gezielt eingesetzt,führen zu einer konsequentenbzw. vorbeugenden Behandlungvon zum Teil vorhersehbarenNebenwirkungen. Zusätzlichkönnen sie die analgetische Wir-kung verstärken.

Weitere adjuvante Maßnahmenwie Psycho- und Physiotherapiesollten besonders dann bedachtwerden, wenn sich eineSchmerzlinderung mit den bisherbeschrieben Pharmakotherapiennicht einstellt.

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Opioidapplikation bei Tumorschmerz

Für die Gruppe der Opioide ste-hen unterschiedliche Applika-tionswege zur Verfügung.

Durch die Anwendung differenterZufuhrwege erreicht man einebestmögliche Analgesie, mitmöglichst geringen Nebenwir-kungen.

Die orale Medikation ist derzeitweit verbreitet. Mit der Entwick-lung retardierter Morphinpräpa-rate gelang es bei regelmäßigerEinnahme, ein stabiles Analge-sieniveau und eine weitgehendeUnabhängigkeit des Patientenvom Arzt oder Betreuer zu er-reichen.

Die transdermale Applikationvon Fentanyl wurde speziell fürdie Tumorschmerztherapie ent-wickelt. In der Hand erfahrenerTherapeuten ist sie eine effektivewenig belastende und neben-wirkungsarme Methode, die vonvielen Patienten bevorzugt wird.

Das Analgetikum wird kontinuier-lich aus einem auf die Haut ge-klebten Reservoir freigesetzt undgewährleistet einen stabilenWirkspiegel. Dabei muß dasPflaster unter normalen Bedin-gungen nur alle 72 Stunden ge-wechselt werden.

Auch die subkutane oder intra-venöse Infusion sowie die spinaleOpioidanalgesie verbunden miteiner Pumpe, ermöglichen einekontinuierliche Opioidgabe, beinur geringfügiger Beeinträchti-gung des Patienten. Sie sindaber im Verhältnis zur enteralenoder transdermalen Medikationmit hohem technischen Aufwandverbunden und werden einge-setzt, wenn mit keiner vorher ge-nannten Applikationsform eineadäquate Analgesie erzielt wer-den kann.

Unabhängig von der Form derApplikation, haben diverse Un-tersuchungen eines gezeigt: Be-sonders den Medikamenten der3. Stufe des WHO-Plans, denstark wirksamen Opioiden,kommt in der Tumorschmerz-therapie die größte Bedeutungzu.

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Zusammenfassung

Unter ärztlicher Kontrolle könnenOpioide über lange Zeit einge-setzt werden.Es besteht kein Suchtpotential,und durch den Einsatz adju-vanter Maßnahmen kann dasAuftreten starker Nebenwirkun-gen weitgehend verhindert wer-den.

Doch einer symptomatischenTumorschmerztherapie gehenviele Erfahrungen voraus:

Kein Patient, kein Therapie-verlauf gleicht dem anderen.

Aus diesem Grund muß das Ver-ständnis für die Notwendigkeitinterdisziplinärer Schmerz-therapie geweckt und gefördertwerden, um die Qualität undQuantität der schmerztherapeu-tischen Versorgung zu verbes-sern.

Diagnostik und Behandlung vonSchmerzen müssen gelehrt undgelernt werden, denn es bestehteine Rechtspflicht des Arztes aufSchmerztherapie und bei Unter-lassung ein Anspruch des Pati-enten auf Schmerzensgeld.

Die symptomatische Schmerz-therapie sollte fester Bestandteilder Tumortherapie sein.

Jedem Arzt muß bewußt sein,daß die Gefahr der Suchtent-wicklung in der Tumorschmerz-therapie nicht gegeben ist. ImGegenteil: Bei sachkundigdurch geführter Opioidbehand-lung kann der Patient in die Lageversetzt werden, weiterhin amsozialen Leben teilzunehmen.Erst dann kann sich auch dasgesellschaftliche Bild in Bezugauf die Anwendung vonOpioiden in der Schmerztherapieverändern, denn:

Schmerzen sind nicht zumAushalten da !

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BEGLEITHEFT

LayoutRosemarie SchäferWerner Hülsken

RedaktionBilge Serap Tari

BESTELLUNG

FilmdatenVideo, 23 Minuten

BestellnummerVHS 1852

BestelladresseMEDIEN IN DER MEDIZINUniversität GöttingenRobert-Koch-Straße 4037075 GöttingenTel.: (0551) 39-5943Fax: (0551) 39-8030

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Impressum

FILMPRODUKTION

Wissenschaftliche & fachlicheBeratungGerd-Gunnar HanekopMargrit Kriegler

SchmerzambulanzLeitung: Prof. Dr. Jan Hildebrandt

Zentrum Anaesthesiologie,Rettungs- & IntensivmedizinGeschäftsführender Leiter:Prof. Dr. Dietrich Kettler FRCA

ZPDLNorbert ErichsenUniversitätsklinikum Göttingen

Bild- und TontechnikGerd FlottmannBerd Sieber

KameraMarek Lachowicz

Grafik-DesignWerner Hülsken

Schnitt und MischungGerhard Schulz

SprecherHerwig Steymans

Technische LeitungGerhard Schulz

Redaktion & RealisationBilge Serap Tari

ProjektleitungMartin Traub

ProduktionMedien in der MedizinLeiter: Martin Traub

© 1995 Fachbereich MedizinGeorg-August-Universität Göttingen

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Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, Tel. (0551) 39 5943, Fax (0551) 39 8030