BM 03.05.04 DD beniger 1biliärer Erkrankungen

Differentialdiagnose benigner biliärer Erkrankungen

Differentialdiagnose benigner biliärer Erkrankungen

B. MüllhauptGastroenterology and Hepatology/DIM

University Hospital Zürich

B. MüllhauptGastroenterology and Hepatology/DIM

University Hospital Zürich

BM 03.05.04 DD beniger 2biliärer Erkrankungen

CholostaseCholostase

Lab: Cholestatic Liver Enzymes↑

Signs+ Symptoms: Jaundice,Pruritus

Pathophysiology: Bile Flow↓(Cholestatic Liver Disease: Impaired Bile Formation)

BM 03.05.04 DD beniger 3biliärer Erkrankungen

GallebildungGallebildungHepatocyteHepatocyte

Bile D

uctu

leBi

le D

uctu

le

Secondary ModificationSecondary

Modification

Primary Bile

Primary Bile

BM 03.05.04 DD beniger 4biliärer Erkrankungen

Erhöhte Leberwerte: Was nun?

Erhöhte Leberwerte: Erhöhte Leberwerte: Was nun?Was nun?

BM 03.05.04 DD beniger 5biliärer Erkrankungen

Leber-Tests: KategorienLeberLeber--Tests: KategorienTests: Kategorien

• SCREENING– liegt eine Lebererkrankung vor?

• SCHWEREGRAD– wie schwer ist die Lebererkrankung?

• AETIOLOGIE– welche Ursache hat die Lebererkrankung?

•• SCREENINGSCREENING–– liegt eine Lebererkrankung vor?liegt eine Lebererkrankung vor?

•• SCHWEREGRADSCHWEREGRAD–– wie schwer ist die Lebererkrankung?wie schwer ist die Lebererkrankung?

•• AETIOLOGIEAETIOLOGIE–– welche Ursache hat die Lebererkrankung?welche Ursache hat die Lebererkrankung?

BM 03.05.04 DD beniger 6biliärer Erkrankungen

Leber-Tests: KategorienLeberLeber--Tests: KategorienTests: Kategorien

• SCREENING– GOT, GPT, alk.Phosphatase, Gamma-GT

– andere (5‘-Nucleotidase, LAP, GLDH ...)

• SCHWEREGRAD – Quick, Albumin

– andere (Faktor V, CHE, Prä-Albumin ...)– quantitative Leberfunktionstests (GEK, ABT ...)

• AETIOLOGIE– HBsAg, Anti-HBc (IgG/M); Anti-HCV

– andere (Ferritin, Transferrinsättigung, Autoantikörper ...)

•• SCREENINGSCREENING–– GOT, GPT, GOT, GPT, alkalk..PhosphatasePhosphatase, Gamma, Gamma--GTGT

–– andere (5‘andere (5‘--NucleotidaseNucleotidase, LAP, GLDH ...), LAP, GLDH ...)

•• SCHWEREGRAD SCHWEREGRAD –– Quick, AlbuminQuick, Albumin

–– andere (Faktor V, CHE, Präandere (Faktor V, CHE, Prä--Albumin ...)Albumin ...)–– quantitative Leberfunktionstests (GEK, ABT ...)quantitative Leberfunktionstests (GEK, ABT ...)

•• AETIOLOGIEAETIOLOGIE–– HBsAgHBsAg, Anti, Anti--HBcHBc (IgG/M); Anti(IgG/M); Anti--HCVHCV

–– andere (andere (FerritinFerritin, , TransferrinsättigungTransferrinsättigung, Autoantikörper ...), Autoantikörper ...)

BM 03.05.04 DD beniger 7biliärer Erkrankungen

Screening - TestsScreening - Tests

• GOT, GPT, alk.Phosphatase, Gamma-GT– andere (5‘-Nucleotidase, LAP, GLDH ...)

•• GOT, GPT, GOT, GPT, alkalk..PhosphatasePhosphatase, Gamma, Gamma--GTGT–– andere (5‘andere (5‘--NucleotidaseNucleotidase, LAP, GLDH ...), LAP, GLDH ...)

Herz, Muskulatur, Niere, .GOT/ASTHerz, Muskulatur, Niere, .GOT/AST

GPT/ALTHerz, Muskulatur ...GPT/ALTHerz, Muskulatur ...

ZytolyseZytolyse

Alkalische PhosphataseKnochen, Placenta, Darm..

CholostaseCholostase

Leberzelle, GallengangsepithelGamma - GT, Leberzelle, GallengangsepithelGamma - GT,

BM 03.05.04 DD beniger 8biliärer Erkrankungen

GOT (AST) / GPT (ALT)GOT (AST) / GPT (ALT)GOT (AST) / GPT (ALT)

000

111

222

333

444

(n=67)(n=67)(n=67) (n=47)(n=47)(n=47)

p<0.001p<0.001p<0.001

Virale Hepatitis AlkoholViraleVirale Hepatitis AlkoholHepatitis Alkohol

Renner et al. Therapeutische Umschau 1992;49:281-286 Renner et al. Therapeutische Umschau 1992;49:281-286

BM 03.05.04 DD beniger 9biliärer Erkrankungen

Beziehung von γ-GT + alk. PhBeziehung von Beziehung von γγ--GT + GT + alkalk. . PhPh

0

500

1'000

1'500

2'000

2'500

3'000

0 200 400 600Alk. Phosphatase (U/l)

Gamma-GT

(U/l)

Alkohol

Andere

Renner et al. Therapeutische Umschau 1992;49:281-286 Renner et al. Therapeutische Umschau 1992;49:281-286

BM 03.05.04 DD beniger 10biliärer Erkrankungen

Screening - TestsScreening - Tests

GPTGOT

GPTGOT

APγ-GT

APγ-GT

Hepatitis Hepatitis Cholostase Cholostase

BM 03.05.04 DD beniger 11biliärer Erkrankungen

EinteilungEinteilung

Praehepatisch• Leberwerte normal• Indirekte Hyperbilirubinämie

Praehepatisch• Leberwerte normal• Indirekte Hyperbilirubinämie

Hepatisch• GPT/GOT > AP/γ-GT

Hepatisch• GPT/GOT > AP/γ-GT

Posthepatisch = Cholostase• AP/γ-GT > GPT/GOT

Posthepatisch = Cholostase• AP/γ-GT > GPT/GOT

BM 03.05.04 DD beniger 12biliärer Erkrankungen

Cholostase Cholostase

SonographieSonographie

Gallenwege normalGallenwege normal

= = intrahepatischintrahepatisch-- LebererkrankungLebererkrankung

PBC/PSCPBC/PSC

-- MedikamenteMedikamente

Gallenwege erweitertGallenwege erweitert= obstruktiv= obstruktiv-- SteinStein

-- TumorTumor

-- Seltene UrsachenSeltene Ursachen

BM 03.05.04 DD beniger 13biliärer Erkrankungen

Erweiterte Gallenwege Erweiterte Gallenwege

Stein

• Kolikartige Schmerzen

• St. nach Cholezystektomie

• Fieber (Cholangitis)

• Intermittierender Ikterus

Stein

• Kolikartige Schmerzen

• St. nach Cholezystektomie

• Fieber (Cholangitis)

• Intermittierender Ikterus

Tumor

• Schmerzlos

• Hydrops der Gallenblase

• Gewichtsverlust

• Progressiver Ikterus

• Acholischer Stuhl

Tumor

• Schmerzlos

• Hydrops der Gallenblase

• Gewichtsverlust

• Progressiver Ikterus

• Acholischer Stuhl

BM 03.05.04 DD beniger 14biliärer Erkrankungen

Häufige Ursachen Häufige Ursachen

• 121 pts mit Bili > 120 µmol/l 95 hosp. wegen Ikterus22 entwickelten Ikterus im Spital4 ambulante Behandlung

• 72 Männer

• Medianes Alter 66 (1-97)

• 121 pts mit Bili > 120 µmol/l 95 hosp. wegen Ikterus22 entwickelten Ikterus im Spital4 ambulante Behandlung

• 72 Männer

• Medianes Alter 66 (1-97)

Whitehead et al, Gut, 2001, 48; 409-413Whitehead et al, Gut, 2001, 48; 409-413

BM 03.05.04 DD beniger 15biliärer Erkrankungen

Häufige Ursachen Häufige Ursachen

42

27 2516

72 2

0

10

20

30

40

50

Malignom

Sepsis/

Schock

Alkohol

Gallens

teine

Medi AIH

Virushe

patitis

Anz

ahl Pa

tien

t en

An z

ahl P a

tien

t en

Whitehead et al, Gut, 2001, 48; 409-413Whitehead et al, Gut, 2001, 48; 409-413

BM 03.05.04 DD beniger 16biliärer Erkrankungen

Erweiterte GallenwegeErweiterte Gallenwege

• Gutartige Gallengangsstrikturen

• postoperativ

• chronische Pankreatitis

• Mirizzi-Syndrom

• Gutartige Gallengangstumoren

• Gallengangsadenom (Woijeski)

• Choledochuszysten

• Gutartige Gallengangsstrikturen

• postoperativ

• chronische Pankreatitis

• Mirizzi-Syndrom

• Gutartige Gallengangstumoren

• Gallengangsadenom (Woijeski)

• Choledochuszysten

BM 03.05.04 DD beniger 17biliärer Erkrankungen

Mirizzi SyndromMirizzi Syndrom

• Häufigkeit: 0.3 (CH)-3% bei

Gallenstein-Op

• 50-75% Frauen

• Verschlussikterus

• Schmerzen, Fieber

• Operation > ERCP

BM 03.05.04 DD beniger 18biliärer Erkrankungen

GallengangszystenGallengangszysten• 75% Frauen

• 1:13‘000 Geburten

• Intermittierende Oberbauchschmerzen

• Ikterus

• Palpable Masse

• Cholangitis, Pankreatitis

• Maligne Entartung 2.5-30%

• Chirurgische Resektion

BM 03.05.04 DD beniger 19biliärer Erkrankungen

Intrahepatische CholostaseIntrahepatische Cholostase

• Ultraschall normal

• AP/γ-GT > GPT/GOT

• Ultraschall normal

• AP/γ-GT > GPT/GOT

BM 03.05.04 DD beniger 20biliärer Erkrankungen

Intrahepatische CholostaseIntrahepatische Cholostase• Cholostatisch verlaufende Virushepatitis

• Alkoholische Hepatitis

• Progressive familiäre intrahepatische Cholostase I-III

• Benigne rez. intrahepatische Cholostase (BRIC)

• SS-Cholostase

• Cholostatisch verlaufende Virushepatitis

• Alkoholische Hepatitis

• Progressive familiäre intrahepatische Cholostase I-III

• Benigne rez. intrahepatische Cholostase (BRIC)

• SS-Cholostase

• Medikamente• Oestrogene (SS-Cholostase)• Chlorpromazine

• Sepsis

• Primär biliäre Zirrhose

• Primär sklerosierende Cholangitis

• Medikamente• Oestrogene (SS-Cholostase)• Chlorpromazine

• Sepsis

• Primär biliäre Zirrhose

• Primär sklerosierende Cholangitis

BM 03.05.04 DD beniger 21biliärer Erkrankungen

Primär biliäre ZirrhosePrimär biliäre ZirrhoseNicht eitrige destruierende Nicht eitrige destruierende (autoimmune) Cholangitis (autoimmune) Cholangitis •• Frauen 40Frauen 40--6060•• CholestatischesCholestatisches EnzymmusterEnzymmuster•• AntimitochondrialeAntimitochondriale Antikörper Antikörper •• Erhöhte IgMErhöhte IgM

BM 03.05.04 DD beniger 22biliärer Erkrankungen

UDCA bei PBCUDCA bei PBC

• Bili ↓• AP ↓• IgM ↓• Fibroseprog↓

• Bili ↓• AP ↓• IgM ↓• Fibroseprog↓

0.50.5

1.01.0

0 24 480 24 48

Surv

ival

w/o

OLT

Surv

ival

w/o

OLT

MonthsMonths

UDCA PlaceboUDCA Placebo

p<0.001p<0.001

Relative Risk 1.92 95%CI: 1.30-2.82Relative Risk 1.92 95%CI: 1.30-2.82

Poupon et al., NEJM, 1994; Heathcote et al. , Hepatology, 1994; Lindoret al. , Gastroenterology 1994; Poupon et al., Gastro, 1997

Poupon et al., NEJM, 1994; Heathcote et al. , Hepatology, 1994; Lindoret al. , Gastroenterology 1994; Poupon et al., Gastro, 1997

BM 03.05.04 DD beniger 23biliärer Erkrankungen

Primär sklerosierende CholangitisPrimär sklerosierende Cholangitis

• AP/g-GT > GPT/GOT

• ANCA pos (70%)

• IBD

• 75% mit PSC

• 5% mit IBD entwickeln PSC

• Männer

• MRCP/ERCP

• keine etablierte Therapie

• AP/g-GT > GPT/GOT

• ANCA pos (70%)

• IBD

• 75% mit PSC

• 5% mit IBD entwickeln PSC

• Männer

• MRCP/ERCP

• keine etablierte Therapie

BM 03.05.04 DD beniger 24biliärer Erkrankungen

Primär sklerosierende CholangitisPrimär sklerosierende Cholangitis

Ikterus: CholangitisCholangiokarzinomEndstadium

BM 03.05.04 DD beniger 25biliärer Erkrankungen

ZusammenfassungZusammenfassung

Leberwerte normal Leberwerte erhöht

Indirekte Hyperbilirubinämie

MeulengrachtHaemolyse

VirenAlkoholMedi

Ev. Biopsie

Ev. ERCP

SteinTumor

PBCMedi

Ev. Biopsie

Gallenwegeerweitert

Gallenwegenormal

CholostaseAP>GPT

HepatitisGPT>AP

BM 03.05.04 DD beniger 26biliärer Erkrankungen