DR. KLAUS DIRKS

INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE

REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (

DIFFUSE LEBERERKRANKUNGEN

AWS 3 - Abdomen

Diffuse Lebererkrankungen

Fettleber (NAFLD, ASH, NASH)

Zirrhose

Stauungsleber

Hepatitis

Speicherkrankheiten, Varia

FETTLEBER

Fettleber = häufigste Leberveränderung !

Westliche Länder: 20-30 %

Adipositas (BMI > 30): 75%

Diabetes Typ 2: 75%

NAFLD in “healthy” 10%

Ätiologie

Fettleber

Alkohol

Diabetes, Übergewicht

Medikamente, Chemotherapie

Fettleber = harmlos?

Lutz et al: Prognoseabschätzung der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. Gastroenterologe 2010: 129-133.

NAFLD Fettleber NASH Zirrhose HCC

AFLD Fettleber ASH Zirrhose HCC

Sono

Weiße Leber !

echoreich (zur Niere)

Dorsale

Schallabschwächung

Lebervergrößerung

Abgerundeter Unterrand

„Uferbefestigung“ der Portalvenen

zunehmend schwächer erkennbar

Normalbefund

Fettleber I°

Fettleber II°

Fettleber III°

TIPP: Fettleber III°

TIPP: Bei Fettleber Frequenz

Sehr fettarme Leber: „Sternhimmel“ (Portalgefäße)

„Sternhimmel“ (Portalgefäße)

Stellenwert der Sonographie

Sensitivität für Diagnose NAFLD ist gut !

Für moderate / schwere Steatose (> 30%):

Sensitivität: 85%

Spezifität: 94%

Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology.

2011;54(3):1082–1090.

Bohte A. E., van Werven J. R., Bipat S., Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with

liver biopsy: a meta-analysis. European Radiology. 2011;21(1):87–97.

Quantifizierung der Fettleber?

Tabelle aus: aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Sonographische Stadien I-III°

semiquantitativ

Kappa Koeffizient für inter-observer Fehler ist

schlecht! (K value = 0.4-0.43)

GradLeberver-

größerungLeberrand Echogenität

vermehrte

Schall-

abschwächung

Portaltrakt-

begrenzung

sichtbar?

Grad I keine spitz, keilförmig + keine ja

Grad II + abgerundet ++ + +/–

Grad III ++ plump +++

++

dorsale Schall-

auslöschung

nein

Sonografische Fettleberscores

Hamaguchi-Score (0 – 6) Scorepunkte

Kriterium 0 1 2 3

A.

Leberparenchymechogenität

+ hepatorenaler Echokontrast

Echo –

und

Kontrast –

Echo +

oder

Kontrast +

Echo +

und

Kontrast +

Echo ++

und

Kontrast +

B.

dorsale Schallabschwächung

(Zwerchfellabgrenzbarkeit)

keine

(normal)

gering

(reduziert)

deutlich

(unmöglich)n. v.[1]

C.

Gefäßrarefizierung

(eng, schlecht abgrenzbar)

keine vorhanden n. v.

Diagnose einer NAFLD (Sensitivität 92 %, Spezifität 100 %): Kriterium A ≥ 1, Score ≥ 2

Fatty Liver Indicator (US-FLI: 0 – 8)

Scorepunkte

Kriterium 0 1 2 3

hepatorenaler Echokontrast – n. v. +/++ +++

dorsale Schallabschwächung – +

n. v.

Gefäßrarefizierung – +

schlecht abgrenzbare Gallenblasenwand

– +

schlecht abgrenzbares Zwerchfell

– +

fokale Minderverfettung – +

Diagnose einer NAFLD: hepatorenaler Echokontrast +, Score ≥ 2

geringes Risiko für schwere NASH (NPV 94 %): Score < 4

M. Hamaguchi et al. (2007)

S. Ballestri et al. (2012):

Bildgebende Verfahren

van Werven et al.: Hepatic Steatosis: Comparison of US, CT, T1-weighted Dual-Echo MR Imaging and Point-resolved proton MR Spectroscopy. Radiology

2010.

Typ. Bild Diagnost.

accuracy

Kosten

Sono „helle“ Leber 0,77

CT „dunkle“ Leber 0,76

MRTbeste

Quantifizierung0,93

Elastographie zur Fibrose-Graduierung

Transiente Elastographie (FibroScan®)

Point-shear-wave-Elastographie (pSWE)

2-D-shear-wave-Elastographie (2-D-SWE)

Quantifizierung Fett (CAP ?)

Quantifizierung Entzündung (Shear Wave

Dispersion ??)

…

Elastographie (normal): bis 7,1 kPa

Elastographie (Fibrose): 7,1-10,5 kPa

Elastographie (Zirrhose): über 10,5 kPa

Natürlicher Verlauf der NAFLD

Helmut K. Seitz: Nicht alkoholische (NAFLE) und alkoholische Lebererkrankung (ALE). CME Springer 2018.

Entzündung / Fibrose sonogr. nicht zu differenzieren!

Fettleber

=

NASH (Steatohepatitis)

=

Fibrose F1-F3

NAFLD und metabolisches Syndrom

Ultrasound Grade of Liver Steatosis Is Independently Associated with the Risk of Metabolic Syndrome. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018

… eine harmlose Diagnose (???)

NEJM 2010: 1341-50

Sonographische Fettleber

Diabetesrisiko !!

20% der Krh-Pat. mit Fettleber haben bereits

eine pathologische Glukosetoleranz

Insulin-Resistenz

Unabhängiger kardiovask. Risikofaktor:

Cerebrale, coronare und periphere AVK

Plötzlicher Herztod

Targher et al.: Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. NEJM Sept 2010: 1341-50

Progression zur Zirrhose

Nur 1% der NAFL progredient zur Zirrhose

über 50% der kryptogenen Leberzirrhosen

liegt eine NASH zugrunde!

Zirrhose bei NAFLD = dritthäufigste Ursache

für eine Lebertransplantation in Deutschland

Ca. 13 % aller HCC sind NASH-assoziert

FAZIT (1)

Fettleber = kein harmloser Befund!

Früher Risikomarker für Diabetes!

In 5 Jahren: 13% Diabetes oder Prädiabetes

Progression zur Zirrhose bisher unterschätzt!

Erhöhtes kardiovaskuläre Mortalität

FAZIT (2)

Sono ist Methode der Wahl !!

Aber:

Geringe Fettleber übersehen?

B-Bild kann aber nicht unterscheiden:

Blande NAFL – NASH - Fibrose 1-3

FAZIT (3)

Was tun bei Erstdiagnose Fettleber?

BMI, Bauchumfang und Blutdruck bestimmen

Nüchtern-BZ, HbA1c

Triglyzeride, des HDL- und LDL-Cholesterin

Bestimmung GGT und GPT (Ausschluss Alkohol andere Lebererkrankungen)

DGVS-S2k Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. Z Gastroenterologie 2015

FOKALE

ANDERSVERFETTUNGEN

Fokale Minderverfettung (GB-Bett)

Fokale Minderverfettung (GB-Bett)

Fokale Minderverfettung (segmental)

Minderverfettung Lob. caudatus

Minderverfettung: Akzessorische Arterie

Fokale Minderverfettungen

bei Grad I°: 10-25%

bei Grad II / III°: ca. 70%

Im Gallenblasenbett

Ventral des Leberhilus

Oft atypische Gefäßversorgung

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Fokale (Mehr)-Verfettung

Fokale (Mehr)-Verfettung am Lig. falsiforme

Fokale (Mehr)-Verfettung (GB-Bett)

ZIRRHOSE

Leberzirrhose

Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)

Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)

Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)

Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)

Zirrhose: Direkte Zeichen

Größe: initial oft ungleichmäßig vergrößert, in

Spätstadien verkleinert

Vergrößerung des linken Leberlappens und

des Lobus caudatus (> 2 x 5 cm, meist

echoarm)

Echodichte: oft nicht od. nur gering vermehrt

Struktur inhomogen, evt. Regeneratknoten

Oberfläche: grob-/ feinhöckrig, wellig (v.a. an

der Dorsalseite od. bei Aszites)

Größe

initial Leber vergrößert, verplumpt

in Spätstadien verkleinert

vergrößerter linker Leberlappen / L.caudatus

Riesige Zirrhoseleber (quer) Kleine Leber (dekomp. Hepatitis B)

Zirrhose - Direkte Zeichen

Form

Verplumpt, abgerundeter Unterrand

Bikonvexer linker Leberlappen

auf Druck wenig verformbar

Zirrhose - Direkte Zeichen

Kontur

Grobhöckrige Oberfläche (postnekrotische Z.)

Feinhöckrige Oberfläche (alkoholische Z.)

Leicht erkennbar bei Aszites

Schwieriger ohne Aszites:

□Ventralfläche gezielt absuchen !

□Hochfrequenter Schallkopf (> 7,5 MHz.)

□Atemverschieblichkeit gg. Peritoneum

Zirrhose - Direkte Zeichen

Echomuster

Inhomogen, vergröbert

ggf. auch mit 7,5 MHz.-Schallkopf

Kleine Septierungen

Kleine Regeneratknoten

Echodichte variabel

(oft nicht oder nur gering vermehrt)

Schallabschwächung

Zirrhose - Direkte Zeichen

Vergröbertes Echomuster Zirrhose - Direkte Zeichen

Vergleich mit der Milz (feine Septierungen)

Feinknotige alkoholtox. Zirrhose (7,5 MHz.)

Sensitivität Zirrhosediagnostik

Konventionelle Sono:

80-85%

Hochauflösende Sono:

(Linearschallkopf > 5 MHz)

bis 95%

2-5 MHz.

5-12 MHz.

Schuh, C.: Hochauflösende Sonographie in der Routinediagnostik der Leber. Dissertation Uni Regensburg 2009.

Fettzirrhose Zirrhose - Direkte Zeichen

Fettzirrhose (Linearsonde) Zirrhose - Direkte Zeichen

Gefäße in der Leber

Portalgefäße:

Portader > 13 mm (extrahepatisch)

intrahep. Pfortaderäste: Kalibersprung

Lebervenen:

Schmal, rarefiziert

Kaliberunregelmäßigkeiten

Arterien: kräftig!

Kollateralgefäße

Zirrhose - Direkte Zeichen

Intrahepatische Venen

Normal

Zirrhose

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Zirrhose - Direkte Zeichen

PBC: Knorriger Venenverlauf, periph. Rarefizierung

Portalgefäße

Normale Aufzweigung der

intrahepatischen

Portalgefäße

Zirrhose:

„Gestutzter Portalbaum“

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Zirrhose - Direkte Zeichen

Zirrhose mit Aszites („amputierte“ Portalgefäße)

Leberzirrhose

Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)

Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)

Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)

Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)

Ursachen der portalen Hypertension

Leberzirrhose (Europa 90%)

Pfortaderthrombose

Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-S.)

venöse okklusive Leberkrankheit (VOD)

Schwere Rechtsherzinsuffizienz

Bilharziose

Ausgeprägte Fettleber

….

90%

10%

1 2

Portale Hypertension

Pfortadererweiterung > 13mm

Flussverlangsamung, Strömungsumkehr

Milzvergrößerung

Aszites

Umgehungskreisläufe:wiedereröffnete V. umbilicalis

(=Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom)

Caput medusum interum

splenorenale Kollateralen

dilatierte V. coronaria ventriculi(Ösophagusvarizen!)

….

Dilatierte Pfortader (PBC) Portale Hypertension

Pfortader: Abnahme V max < 20cm/s Portale Hypertension

Pfortader-Thrombose bei Zirrhose Portale Hypertension

Pfortader: Flußumkehr (zentrifugal) Portale Hypertension

Splenomegalie Portale Hypertension

Aszites mit GB-Wandverdickung Portale Hypertension

Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension

Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension

Caput medusum internum Portale Hypertension

Caput medusum internum Portale Hypertension

Paragastrische Varizen Portale Hypertension

FAZIT Leberzirrhose

Variables sonographisches Bild

(vgl. Makropathologie !)

Frühstadien der Leberzirrhosen sind

manchmal schwer zu beweisen ! (Elasto!)

Überwiegen der Konturkriterien

STAUUNGSLEBER

Stauungsleber

Größenzunahme

Abrundung des Unterrandes

evt. echoarm bei akuter Stauung

dilatierte Lebervenen

bis in die Peripherie zu verfolgen

dilatierte, wandstarre V. cava

fehlende Atemodulation

Große, echoarme Leber Stauungs-Leber

Hepatomegalie + Aszites Stauungs-Leber

Dilatierte Lebervenen Stauungs-Leber

Dilatierte V. cava Stauungs-Leber

Cirrhose cardiaque Stauungs-Leber

FKDS: Pendelfluss Lebervenen Stauungs-Leber

FKDS: Pendelfluss bis in Pfortader (TI) Stauungs-Leber

HEPATITIS

Geringe Lebervergrößerung (Hep. A) Akute Hepatitis

Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis

Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis

Wandverdickte GB Akute Hepatitis

Wandverdickte GB Akute Hepatitis

LK am Leberhilus (EBV-Hepatitis) Akute Hepatitis

FAZIT Akute Hepatitis

(leichte) Lebervergrößerung

LK am Leberhilus

Kleine GB, Ausschluss Cholestase

Wandverdickte GB (Transaminasen > 500)

Gering Aszites

HEPATOMEGALIE - VARIA

Hepatomegalie: Diffuse CLL-Infiltration

Diffuser Befall HG-NHL

Diffuse Filiae (NET)

Inhomogene Leber: Diffuse Filiae ? Zirrhose?

Von Meyenburg-Komplexe (GG-Hamartome)

Vielen Dank!