Dirk Sandrock Klinik für Nuklearmedizin Klinikum Chemnitz · 1 Bunte Bilder Was sagen sie uns ?...

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Bunte BilderWas sagen sie uns ?

Dirk SandrockKlinik für Nuklearmedizin

Klinikum Chemnitz

Jena 23.01.2008

Bunte BilderWas sagen sie uns ?

Dirk SandrockKlinik für Nuklearmedizin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

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„Basics“

Klinik für Nuklearmedizin - 2003

42%

18%

8%

7% 6% 3% 3%

2%

1%

0%

2%

2%

1%

5%

SchilddrüseSkelettHerzNiereLymphPETGIOnkoLungeHämaEntzd.ZNSSonstigeTherapie

Schilddrüse = wichtiges Organ

4

Praxis X

28

113 6

49

30

10

20

30

40

50

60

in %

KarzinomKnoten ?Hyper ?2. MeinungHypo ?Sonstiges

Klinik Y

2422

20

64

24

0

5

10

15

20

25

30

in %

KarzinomKnoten ?Hyper ?2. MeinungHypo ?Sonstiges

5

Ja früher…

Autonomie vs. Basedow ?

„Gefühlte“ Prävalenz unterschiedlich

früher: 20 % „Grundautonomie“

„kompensiert“ vs. dekompensiert

Achtung !

TSH-RezeptorNatrium-Jodid-Symporter

TPOKopplungsenzym...Hormonrezeptoren

Signalkaskade - AutoimmunitätIndividuelle Subtypisierung

Individuelle fT3 – TSH - Relation

Köhrle et al. 2004

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Aber heute…- Oh Weh


7


Achtung !Jeder (Mitteleuropäer)

hat anti-TPO

Titerhöhe „korreliert“ mit Hypothyreosewahrscheinlichkeit

Alle Jahre TSH ?Zöphel et al. 2004

8

Achtung !Jeder 3. (Mitteleuropäer)

hat

Struma/Knoten/Knötchen

Alle Jahre was ?Papillon 2004

Leitlinien !

Sono – Knoten (1 cm ?)

warm/kalt ?

Szintigraphie !

z.B. www.nuklearmedizin.de

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Differenzen ?

Technik

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Leitlinie zur SchilddrüsendiagnostikM. Dietlein, J. Dressler, F. Grünwald, K. Joseph, B. Leisner, E. Moser, Chr. Reiners, J. Rendl1, H. Schicha, P. Schneider, O. Schober

1federführend, Klinik für Nuklearmedizin, St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe, Südendstr. 32, 76137 Karlsruhe

Verfahrensanweisung für die Schilddrüsenszintigraphie (Version 3)M. Dietlein1, J. Dressler, W. Eschner, B. Leisner,C. Reiners, H. Schicha

1federführend Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität zu Köln, 50924 Köln

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Morphologie - Rituale

Tastbefund ?

Halsumfangmessung ?

Schluck ?

Funktionelle Morphologie - Technik

Szintigraphie

75 MBq TcO4- (historisch I-123)

sofort („Göttingen“)20 min p.i. („Marburg“)

10 min„Uptake“ !

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Text DGN Homepage: Knotenkropf:Deutlich vergrößerte, rechtsbetonte Schilddrüse ("Schwarzwälder Kropf").

Text DGN Homepage: Autonomes Adenom:Ausschließliche Speicherung eines Knotens im linken Schilddrüsenlappen. Das übrige Schilddrüsengewebe nimmt kein Technetium auf.

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AG Standardisierung


Stört Nicht !

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Stört !


Stört ! (20 mg Thiamazol 3 Monate)

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Suppressionsszintigraphie ?

Wieviel µg l-Thyroxin ?

2 Wochen 75 / 2 Wochen 15010 Tage 200

(Kurztest ?)


Suppressionsszintigraphie

„autonomes Adenom“ - funktionelle Autonomie

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Suppressionsuptake ?

0,6 % (Köln) - 3 % (Marburg)

Cave ! Historischer Streit !

Funktionelle Relevanz:Stoffwechsellage, individuell

Funktionsstörung ?

Labor ?

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Morphologie ?

Palpation ?

Sonographie

Funktionelle Morphologie -Immunogene Hyperthyreose

Sonographiereicht ? X

?

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„Immunthyreopathie“im Lehrbuch ganz einfach…

Stimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto

„Immunthyreopathie“aber…

echoarm echoarm

Sonogramm

PunktionStimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto

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„Immunthyreopathie“in Einzelfällen…(?)

heiß schütter

Szintigramm

Stimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto

Funktionelle Morphologie -Autonomie

Sonographiereicht nicht ?

?

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Kenntnis des TSH

WENN TSH < 0,01 mU/l : Autonomie rechts

Kenntnis des TSH

WENN TSH 1,5 mU/l : kleiner Lappen links

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Autonomie relevant ?

Suppressionsuptake ?

TSH mit berücksichtigen !

latent zu manifest : 4 % / Jahr

Wann Therapie – Autonomie ?

Manifest – Latent ?Rhythmusstörungen

HerzinsuffizienzPsyche

...

(Probatorisch 3 Monate Thiamazol ?)

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Kenntnis der Morphologie

Kalt !

Cave nach Radiojodtherapie

Kalt ?Warm !

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Punktion -Technik

⊗

Cave nach Sklerosierung

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Kontrastmittel und Szintigrafie ?

Kontrastmittel - Was ?

„contrast media“

Items 1 - 20 of 66.641 (!)

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Kontrastmittel – Was ?

Ionisch – hohe Osmolarität - dissoziieren

Nichtionisch – niedrige Osmolarität


Amidotrizoesäure 1953

Iopamidol 1984

Halogen „Jod“ = I-127(53 Protonen/74Neutronen)

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z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)

1 ml = 300 mg JodpH 6,8 – 7,6

0,5 mosm/ml (Plasma 290)

Plasmaproteinbindung 1,5 %

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z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)

Intravasale T/2 9,9 minbei normaler Nierenfunktion

Elimination (glomerulär 86 ml/min) T/2 2-3 h

nach 24 h 87 % ausgeschiedendialysierbar

Kontrastmittel - Was ?

Freies Jod < 1,5 µg vs. 4,8 – 10,5 µg/ml(USP XXII < 190 µg/100 ml)

Aber: Röntgenenergie plus Dejodasen(bis Faktor 10 !)

vs.Plummern/Wolff-Chaikoff-Effekt

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Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?


Maus: 50% Mortalität 17-26 g Jod/kg(wäre Mensch 1,2 – 1,8 kg !)

Mensch: “sollte 1,5 g Jod/kg nicht übersteigen“70 kg: 350 ml KM

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HautveränderungenGastrointestinalNephrotoxisch

Kardivaskuläre Effekte (?)Neurotoxische Effekte (?)

Schilddrüse blockiert für…Wochen


Katayama et al. (1990) Radiology 175:621-628 Palmer (1988) Australas Radiol 32:426-428

0,01 %0,01 %1,2 %1,2 %30.26930.269NichtNicht--ionischionisch

0,1 %0,1 %3,8 %3,8 %79.27879.278ionischionisch

0,04 %0,04 %3,1 %3,1 %168.363168.363NichtNicht--ionischionisch

0,22 %0,22 %12,7 %12,7 %169.284169.284ionischionisch

SchwerSchwerRateRateZahlZahlMittelMittel

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Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?


Cave:

In (süddeutschem)unselektioniertem Patientengut

5,8 % latente0,8 % manifeste

unentdeckte Hyperthyreosen

Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254

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Pro Jahr

5.000.000 KM-Gaben~ 500 Tonnen

vs.~ 100 thyreotoxische Krisen(davon ~ 1/3 „jodinduziert“)

Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254

Kontrastmittel – Datenlage ?

40 Jahre Medline !

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Hintze et al. (1999) Eur J Endocrinol 140:264-267De Bruin (1994) Lancet 343:1160-1161Fassbender et al. Z Kardiol (2001) 90:751-759

0 %0 %0 %0 %KoronarKoronar--angiografieangiografie

102102FassbendeFassbender et al.r et al.

0,3 %0,3 %0 %0 %CTCT26.4026.4000

De De BruinBruin

0,25 %0,25 %0,25 %0,25 %KoronarKoronar--angiografieangiografie

788788Hintze et Hintze et al.al.

manifestemanifestelatentelatenteProzedurProzedurNNAutorAutor


Kontrastmittel – Was Tun ?

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Was gibts ?

Natriumperchlorat-Tropfen

1 ml = 15 Tropfen1 ml = 344,2 mg

z.B.3 x 20 Tropfen= ~ 1,4 g

Anflutung: MinutenT/2: Stunden

5/10/20 mg

z.B.20 mg/Tag

Anflutung: Stunde(n)T/2: (3) Stunden

Was gibts ?

z.B. Thiamazol-Tabletten

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Kontrastmittel – Leitlinien ?


•Schilddrüsenanmnese•Bei Verdacht…Schilddrüsenfunktionsparameter•Szintigrafie

•…dringlich… 3 x 300 mg Natriumperchloratfür 14 Tage

•…Risikopatienten…Wochen bis Monate klinisch und laborchemisch kontrollieren…

Kauffmann et al, Röntgenfibel 1995 (Stellungnahme 1990 ?)

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Aart et al. /Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogeniotal RadiologyEur Radiol (2004) 14:902-907

Version 6.0

36 Seiten

Februar 2007


Empfehlungen:

•KM nicht an hyperthyreote Patienten•Keine generelle Prophylaxe•Risikopatienten ggf. Vorbehandlung durch Endokrinologen •Risikopatienten Nachbehandlung durch Endokrinologen

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Kontrastmittel – Autoritäten ?

Nach Radiojodtherapie…

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3700 MBq I-131, 5 d p.i.

Nicht schön !

I-131-“Teilkörper“szintigramm

I-131-Ganzkörperszintigramm

Besser ?

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Morphologie

vs.

Stoffwechsel

Morphologie

vs.

Stoffwechsel

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Morphologie

vs.

Stoffwechsel

Vielen Dank !

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