Dissertation - diss.fu- · PDF file4.2.1 Struma multinodosa 64! Inhaltsverzeichnis 6 4.2.1.1...
If you can't read please download the document
Transcript of Dissertation - diss.fu- · PDF file4.2.1 Struma multinodosa 64! Inhaltsverzeichnis 6 4.2.1.1...
Aus der Klinik fr Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
der Medizinischen Fakultt Charit Universittsmedizin Berlin
Dissertation
Subtotale Resektion beidseits versus
Hemithyreoidektomie und kontralaterale subtotale
Schilddrsenresektion bei der Struma multinodosa
Langzeitverlauf einer prospektiv randomisierten Studie
Zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultt Charit Universittsmedizin Berlin
von Andr Kltzler
aus Brandenburg/Havel
Datum der Promotion: 12.09.2014
2
Inhaltsverzeichnis
3
Inhaltsverzeichnis
Abstract 9
1. Einleitung 12 1.1 Erkrankungen der Schilddrse .................................................................... 12 1.1.1 Thyreoiditiden 12
1.1.2 Funktionsstrungen 12
1.1.3 Tumore der Schilddrse 12
1.1.4 Struma (allgemein) 13
1.1.4.1 Einteilung der Struma nach der Deutschen Gesellschaft fr Endokrinologie 13
1.2 Die euthyreote Struma multinodosa ............................................................ 15 1.2.1 Epidemiologie 15
1.2.2 Ursachen 16
1.2.2.1 Strumigene Substanzen 17
1.2.3 Pathogenese 17
1.2.3.1 Entstehung von nodulren Schilddrsenvernderungen 20
1.2.3.1.1 Heterogenitt 20
1.2.3.1.2 Somatische Mutationen 21
1.2.3.1.3 Degenerative Prozesse 21
1.3 Prophylaxe und Therapiemglichkeiten ...................................................... 22 1.3.1 Strumaprophylaxe mit Jod 22
1.3.2 Medikamentse Therapie 23
1.3.2.1 Therapie mit Jodid 24
1.3.2.2 Therapie mit Schilddrsenhormonen 25
1.3.2.3 Kombinationstherapie mit Jodid und Levothyroxin 25
1.3.2.4 Radiojodtherapie 25
1.3.3 Operative Therapie 26
1.3.3.1 Operationsindikationen 27
1.3.3.2 Kontraindikationen 27
1.3.3.3 Ziel der Operation 27
1.3.3.4 Mgliche Operationsverfahren 28
1.3.3.5 Postoperative Therapie/Rezidivprophylaxe 29
Inhaltsverzeichnis
4
1.4 Embryologie und Chirurgische Anatomie .................................................... 31 1.4.1 Embryologie 31
1.4.2 Chirurgische Anatomie 32
1.4.2.1 Schilddrse 32
1.4.2.1.1 Besonderheiten/Normvarianten der Schilddrse 34
1.4.2.2 Glandulae parathyroideae 35
1.4.2.3 Nervus laryngeus recurrens 36
1.4.2.4 Nervus laryngeus superior 37
1.4.2.5 Autonomes Nervensystem 38
1.4.2.6 Trachea und sophagus 38
2. Problemstellung 39 2.1 Hauptziel der Arbeit ..................................................................................... 39
3. Patienten und Methoden 40 3.1 Studiendesign .............................................................................................. 40
3.2 Operation ..................................................................................................... 41 3.2.1 Operationsverfahren 41
3.2.1.1 Verfahren A Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion 41
3.2.1.2 Verfahren B subtotale Resektion beidseits 41
3.2.2 Operationsdurchfhrung 41
3.3 Patientenprotokoll ........................................................................................ 44 3.3.1 Ein- und Ausschlusskriterien 44
3.3.1.1 Einschlusskriterien 44
3.3.1.2 Ausschlusskriterien 44
3.3.2 Diagnostik der Struma multinodosa und Nachuntersuchung 44
3.3.2.1 Properative Anamnese 44
3.3.2.2 Anamnese bei Langzeitnachuntersuchung 45
3.3.2.3 Krperliche Untersuchung 45
3.3.2.4 Laboruntersuchung 45
3.3.2.5 Sonographie 46
3.3.2.6 Szintigraphie 47
3.3.2.7 Einteilung der Struma 47
3.3.3 Schilddrsenabhngige Besonderheiten 48
Inhaltsverzeichnis
5
3.3.4 Datenerfassung 48
3.3.4.1 Datenerfassung im ersten Abschnitt der Studie 48
3.3.4.1.1 Patienteneigene Risikofaktoren 49
3.3.4.2 Zweiter Abschnitt der Studie (Langzeituntersuchung) 49
3.3.5. Operation und Komplikationen 50
3.3.5.1 Allgemeine und spezielle mgliche Komplikationen 50
3.3.5.1.1 Allgemeine Komplikationen 51
3.3.5.1.2 Spezielle Komplikationen nach Schilddrsenoperation 51
3.3.5.1.2.1 N. laryngeus recurrens Parese transient oder permanent 51
3.3.5.1.2.2 Hypocalcmie/Hypoparathyreoidismus transient oder permanent 52
3.3.6 Strumaresektionsgewicht, Knotengre der Resektate 52
3.3.7 Postoperativer Verlauf 52
3.3.7.1 Der direkt postoperative Verlauf 53
3.3.7.2 Frher postoperativer Verlauf 53
3.3.7.2.1 Patienteneinbestellung 53
3.3.7.2.2 Frhpostoperative Nachuntersuchung 54
3.3.7.3 Langzeitverlauf (10 Jahre postoperativ) 54
3.3.7.4 Nachuntersuchung zum Langzeitverlauf 55
3.3.8 Hypocalcmie postoperativ und im Langzeitverlauf 55
3.3.8.1 Therapie der Hypocalcmie 56
3.3.8.2 Permanente Hypocalcmie, Hypoparathyreoidismus 56
3.3.9 Postoperative Recurrensparese 57
3.3.10 Patienten mit autologer Transplantation der Nebenschilddrse 57
3.3.11 Rezidivrate 58
3.3.12 Patienten ohne Schilddrsenmedikation. 58
4. Ergebnisse 60 4.1 Allgemeine Patientendaten .......................................................................... 60 4.1.1 Patientenverteilung 60
4.1.2 Geschlechterverteilung 60
4.1.3 Altersverteilung 61
4.1.4 Zeitabstand OPLangzeituntersuchung 62
4.2 Ergebnisse aus dem ersten Studienabschnitt ............................................. 64 4.2.1 Struma multinodosa 64
Inhaltsverzeichnis
6
4.2.1.1 Die Verteilung der WHO-Grade 64
4.2.1.2 Properative schilddrsenabhngige Besonderheiten 64
4.2.2 Stationre properative Diagnostik, patienteneigene Risikofaktoren 65
4.2.2.1 Properative Laborwerte 66
4.2.2.2 Properative Laryngoskopie 66
4.2.3 Operation 67
4.2.3.1 Operationsverfahren: Einzelverlufe und Dauer 67
4.2.3.1.1 Operation A: Dunhill-Operation 67
4.2.3.1.2 Operation B: subtotale Resektion beidseits 67
4.2.3.1.3 Operationsdauer 67
4.2.3.2 Intraoperative Besonderheiten 67
4.2.3.3 Operationsverfahren im Hinblick auf Anzahl und Ausbildungsstand der
Operateure 68
4.2.3.4 Strumaresektionsgewicht und maximale Gre 68
4.2.4 Postoperativer Verlauf 69
4.2.4.1 Allgemeine postoperative Komplikationen 69
4.2.4.2 Frhpostoperative Komplikationen 70
4.2.4.2.1 Stationre Aufenthaltsdauer 70
4.2.5 Postoperative Laryngoskopiebefunde 71
4.3 Studienergebnisse 2. Studienabschnitt ....................................................... 72 4.3.1 Postoperative Beschwerden bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 72
4.3.2 Postoperative Laborwerte bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 72
4.3.3 Postoperative Hypocalcmie bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 78
4.3.3.1 Hypocalcmie bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 78
4.3.3.2 Permanente Hypocalcmie bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 79
4.3.4 Postoperative medikamentse Therapie bei Langzeit-Follow-Up-Untersuchung 79
4.3.5 Zustand nach autologer Epithelkrperchentransplantation bei Langzeit-Follow-Up-
Untersuchung 80
4.3.5.1 Unterschied hinsichtlich der Calciumtherapie 81
4.3.5.2 Unterschied hinsichtlich des Calciumwerts 81
4.3.5.3 Unterschied hinsichtlich des PTH-Werts 82
4.3.6 Postoperative Volumenvernderung 82
4.3.6.1 Postoperative Volumennderung in Abhngigkeit von der OP 82
Inhaltsverzeichnis
7
4.3.6.2 Postoperative Volumennderung in Abhngigkeit von der L-Thyroxineinnahme 84
4.3.6.3 Postoperative Volumennderung in Abhngigkeit von der L-Thyroxindosis 85
4.3.6.4 Postoperative Volumennderung in Abhngigkeit vom Geschlecht 86
4.3.7 Postoperative Knotenentwicklung 87
4.3.7.1 Anzahl der postoperativ neugebildeten Knoten in Abhngigkeit von der OP 87
4.3.7.2 Postoperativ maximale Knotendurchmesser in Abhngigkeit von der OP 88
4.3.7.3 Postoperative Anzahl der Knoten in Abhngigkeit vom Geschlecht 90
4.3.7.4 Postoperativ maximale Knotendurchmesser in Abhngigkeit vom Geschlecht 90
4.3.8.1 Entwicklung eines Volumenrezidivs im Abhngigkeit von der OP 92
4.3.8.2 Entwicklung eines Knotenrezidivs in Abhngigkeit von der OP 93
4.3.8.3 Entwicklung eines Rezidivs in Abhngigkeit von L-Thyroxineinnahme 93
4.3.8.4 Entwicklung eines Rezidivs im Abhngigkeit von der L-Thyroxindosis 94
4.3.9 Re-Operation 95
5. Diskussion 97 5.1 Studienhintergrund 97
5.2 Rezidiv 100
5.3 Stationre Verweildauer 105
5.4 Operateur 106
5.5 Medikamentse Therapie 107
5.6 Hypocalcmie/ Hypoparathyreoidismus 110
5.7 Recurrensparese 115
5.8 Karzinom 118
6. Zusammenfassung 120 Literaturverzeichnis 123
Abbildungsverzeichnis 133
Tabellenverzeichnis 134
Diagrammverzeichnis 136
Datenerfassungsbogen 137
Danksagung 138
Lebenslauf 139
Inhaltsverzeichnis
8
Anteilserklrung an etwaigen erfolgten Publikationen 141
Eidesstattliche Erklrung 142
Abstract
9
Abstract Hintergrund: Derzeit besteht, trotz ausreichender Jodversorgung in Deutschland,
immer noch ein endemisches Vorkommen der benignen euthyreoten Struma
multinodosa (SMN). Die Radikalitt der chirurgischen Therapie hat in den letzten
Jahren aufgrund des Risikos eines Rezidivs zugenommen, damit aber auch die
Komplikationsrate.
Ziel dieser prospektiv randomisierten Studie war der Vergleich der Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Rese
