Endokrine Chirurgie - MH-Hannover: Startseite · PDF fileStruma multinodosa ca. 1880 Prof. Dr....

Endokrine Chirurgie

Schilddrüse

Nebenniere

Nebenschilddrüse

Sonstige Neuroendokrine Tumoren

Endokrines Pankreas

Prof. Dr. GFW Scheumann

Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Endokrine Chirurgie

Schilddrüse



Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Schilddrüsen-Eingriff, ca. 1000 n Chr.



Endokrine Chirurgie: Thyreoidektomie durch Theodor Kocher, 1883



1989

Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Struma multinodosa

ca. 1880



benigne euthyreote („blande“) Struma

tastbare Vergrößerung der Schilddrüse

Störung Morphologie und/oder Funktion

WHO: Seitenlappen > Daumen-Endglied des Pat.

Faustregel für SD-Größe - ♀ 18 ml

- ♂ 25 ml

Grade

Ia 1 Knoten tastbar bei normal großer SD

Ib Struma nur bei deflektiertem Hals tastbar

II Struma bei normaler Kopfhaltung sichtbar

III Struma mit lokaler Stauung u. Kompression

Endokrine Chirurgie: Struma: Definition



normale Schilddrüse Struma multinodosa

Endokrine Chirurgie: Struma: Histologie



Häufigste Ursachen der Struma

Jodmangel

gesteigerter Jodbedarf (z.B. Schwangerschaft)

SD-Läsionen: Knoten, Zysten, Tumore

Immunthyreopathie, andere Entzündungen

Arzneimittel (z.B. Antidepressiva, jodhaltige Medikamente)

genetische Prädisposition

Endokrine Chirurgie: Struma: Pathogenese heute



notwändige Untersuchungen

Anamnese u. klinischer Untersuchungsbefund

cervikale Sonographie

Schilddrüsenfunktion (Hormone TSH, T3, T4)

Szintigraphie (heisse, kühle, kalte Knoten)

Stimmbandfunktion (Kehlkopf-Spiegelung)

Serum-Calcium

Endokrine Chirurgie: Struma: prä-op Diagnostik



Endokrine Chirurgie: Thyreoidektomie heute

Kocher‘scher Kragenschnitt Thyreoiditis



Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie:

Familiäre Tumor-Disposition, ca. 1993

Schilddrüsen-Karzinome

Papillär

PTC 60%

Medullär

MTC 10%

Follikulär

FTC 20%

Undifferenziert

UTC 10 %

FMTC MEN 2A MEN 2B

Familiär

25%

Sporadisch

Multiple

Endokrine Neoplasie

Familiär

ca. 5%

Sporadisch

Familiär

ca. 5%

Sporadisch

M. Cowden Fam. adenom.

Polyposis

FPTC FFTC



Endokrine Chirurgie: laterale Kompartmentektomie heute



Endokrine Chirurgie: Genetische Familien-Untersuchungen, ca. 1995

FMTC, MEN 2A

MEN 2A

MEN 2B

RET-Mutationen bei MTC



Endokrine Chirurgie: Prophylaktische Thyreoidektomie heute

MEN 2A, MEN 2B, FMTC:

Autosomal dominanter Erbgang mit ~ 98 % Penetranz

MTC einzig maligner Tumor

Schilddrüse:

– vollständig entfernbares Organ

– Organfunktion durch Substitutionstherapie ersetzbar

=> Therapie der Wahl: prophylaktische Thyreoidektomie

MEN 2 B 3 - 5 Lj.

MEN 2 A 5 - 7. Lj.

FMTC 7 - 10. Lj.



Endokrine Chirurgie

Nebenschilddrüse



primärer Hyperparathyreoidismus

sekundärer Hyperparathyreoidismus

tertiärer Hyperparathyreoidismus

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: Definition



Sonographie

Mibi-Szintigraphie

ggf. FDG-PET

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: Diagnostik



primärer Hyperparathyreoidismus

Darstellung des Adenoms und ggf. der ipsilateralen

normalen NSD. Resektion des Adenoms. Ggf.

intraoperativer Parathormontest

sekundärer Hyperparathyreoidismus

Darstellung aller 4 NSD. Resektion von 3 ½ NSD, ggf.

Autotransplantation. Kryopräservation

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: operative Strategie



Zugang:

Offen über Kocherschen Kragenschnitt

Minimal-invasiv: Jugulum, Vorderrand des

M. sternocleidomastoideus, Axillar

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: operative Strategie



Endokrine Chirurgie

Nebenniere



Nebennierenmark (Phäochromozytome)

Nebennierenrinde

- Cushing

- Conn-Syndrom

- AGS

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Definition



wann besteht Malignitäts-Verdacht ?

OP-Vorbereitung

offene / endoskopische OP indiziert ?

Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Strategie



Labor (Katecholamine, Kortikoide)

Sonographie

CT (Thorax u. Abdomen)

MRT

Metastasensuche

MIBG-Szintigraphie

FDG-PET

MS-Szintigraphie

Gefäss-Beteiligung

Echokardiographie (ggf. trans-ösophageal)

Venographie V. cava ?




Medikamentöse Therapie prä- / post-op

Katecholamine => Phenoxybenzamin (3 – 5 mg/kg KG/d)

Conn-Syndrom => Spironolacton (200 – 300 mg/d)

Cushing => postop. Hydrocortison 300 mg/d

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Vorbereitung




OP-Vorbereitung






Gegenargumente

Übersicht und Exploration eingeschränkt ?

Resektions-Abstand vom Tumor ggf. kleiner ?

eingeschränkte Lymphadenektomie ?

Gefahr der Fragmentierung des Resektates ?

fehlender Tastsinn

=> höheres Rezidiv-Risiko ?

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Endoskopie bei V.a. Malignom ?



Leitlinien der DGC

Kontraindikation für endoskopische Adrenalektomie:

abdominelle Voroperation

Tu > 6-7 cm

Malignom-Verdacht

=> Relativierung durch eingeschränkte Erfahrungen

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Offen vs. Endoskopie



retroperitoneal

vager Malignitäts-Verdacht

kleiner Tumor

Beteiligung anderer Organe ausgeschlossen

cave! Gefäßbeteiligung

transabdominal

immer bei Malignom u. Gefäßbeteiligung

großer Tumor (> 6-15 cm)

Beteiligung Nachbarstrukturen => multiviszerale Resektion

Metastasen-Suche

thorako-abdominal

fortgeschrittene Gefäßbeteiligung

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Offener Zugang



Tumorgröße

Organbeteiligung

>15 cm u/o

lokale Invasivität,

Metastasen

offene Adrenalektomie

<15 cm,

keine Invasivität

endoskopische Adrenalektomie

abdominal

Erfahrung des Operateurs ?

ja nein

>6cm <6cm

MIC translumbal abdominal

+ Sternotomie

Gefäßbeteiligung ?

nein ja

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Zugangswege




OP-Vorbereitung



Nebenniere: OP-Strategie Gliederung



Lymphadenektomie para-aortal bzw. para-caval

Organ-Beteiligung

Leber

Niere

Colon

Pankreas

Milz

Magen / Duodenum

Gefäß-Beteiligung

V. cava inf. : 5-15% der rechtsseitigen Tumoren

sehr selten linksseitige Tumoren

Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore



?




Endokrine Chirurgie

Endokrines Pankreas



Insulinome

Gastrinome

Nicht hormonaktive neuroendokrine Tumore

Vipome, Glucagonome und andere

Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: Definition



pHPT > 95%

endokrine Pankreastumor 50 – 75%

Hypophysentumore 20 – 40%

2 der 3 Läsionen müssen vorhanden sein, um die

klinische Diagnose zu stellen.

Foregut-Karzinoide und Nebennierenrindentumoren sind

ebenfalls überrepräsentiert.

Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: MEN 1



Wermer`s Syndrome (1954)

autosomal dominanter Erbgang

Tumor-Suppressorgen (MEN1, Gen chr. 11q13),

welches für das Protein MENIN codiert.

Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: MEN 1



Gastrektomie mit

partieller Duodeno-

pankreatektomie

(mit Splenektomie,

Cholecystektomie,

Netzresektion und

Lymphadenektomie)



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