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DJK WORKSHOP: Abklrung und Therapie der koronaren Herzkrankheit PD Dr. med. David Kurz Kardiologie Stadtspital Triemli, Zrich Refresherkurs Innere Medizin 15.1. 16.1.2014 Stadtspital Waid Zrich Dr. med. Franziska Zst Lanz FMH Allg Innere Medizin Praxis am Albisriederplatz, Zrich

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Agenda Was ist Angina pectoris? Welche Abklrungen? Risikostratifizierung Wann invasive Abklrung? Nachsorge nach Revaskularisation (PCI oder ACBP) Pharmakologische Therapie der AP DJK

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Was ist Angina pectoris? Retrosternale Oppression nur bei (evtl. leichter) Belastung verschwindet in Ruhe wieder Dauer Minuten (nicht Sekunden) +/- Austrahlung +/- Nitrosensibel Verstrkt nach Nahrung Verstrkt bei Klte

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CCS Klassifikation der Angina pectoris StadiumDefinition CCS 0 keine Einschrnkung der krperlichen Aktivitt. CCS I Im Alltag keine Angina pectoris. Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen. CCS II Leichte Einschrnkung der krperlichen Aktivitt. Angina pectoris beim schnellen Gehen, Bergaufgehen, oder Treppensteigen mit erhhter Geschwindigkeit; oder nach Mahlzeiten, bei Klte oder bei emotionalem Stress. Angina pectoris nur frh morgens. CCS III Deutliche Einschrnkung der krperlichen Aktivitt. Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit. CCS IV Angina pectoris bei jeder krperlichen Belastung (in der Wohnung) oder bereits in Ruhe. DJK

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Klinische Einteilung von Thoraxschmerzen Typische Angina:1. Retrosternaler Druck Typischer Charakter Dauer Minuten, nicht Sekunden 2. Provoziert durch Anstrengung oder psychischen Stress 3. Verschwindet in Ruhe oder nach Nitroglyzerin Alle 3 Charakterisika sind zutreffend Atypische Angina2 von 3 Charakteristika Nicht-anginser Thoraxschmerz1 oder 0 dieser Charakteristika DJK

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Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache von Thoraxschmerzen in Abhngigkeit von Alter und Geschlecht: Vortestwahrscheinlichkeit Alter Nicht-anginser Thoraxschmerz Atypische AnginaTypische Angina MnnerFrauenMnnerFrauenMnnerFrauen 30-394234127626 40-4913351228755 50-5920765319373 60-69271472519486 DJK Zustzliche Wertschpfung einer nicht-invasiven Ischmiediagnostik v.a. im Bereich einer Vortestwahrscheinlichkeit von 25-75% Diamond and Forrestier. NEJM 1979; 300:1350 2007 ACC/AHA guidelines stable angina ; JACC 2007; 50:2264

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Vortestwahrscheinlichkeit Morise Score Morise AP et al. Am Heart J 1999;138:740-745 Morise-Score: Wahrscheinlichkeit - hoch: >15Pkt - mittel: 9-15Pkt - gering: 0-8Pkt

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Fallvignetten: wie weiter? Fall 1: Mann, 61 jhrig Cholesterin: TC 5.9, LDL 4.2, HDL 1.1. sonst keine Risikofaktoren Seit 4 Wochen beim Joggen zu Beginn Angina, verschwindet nach einer kurzen Pause Seit 1 Woche Angina beim Treppensteigen von der Waschkche oder bei der Arbeit Bisher keine Medikamente DJK

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Fallvignetten: wie weiter? Fall 2: Frau, 55 jhrig Cholesterin: TC 5.2, LDL 3.5, HDL 1.3, frher geraucht (10 py) Seit 3 Monate: Typische Angina, mit Dyspnoe NYHA II Keine Progression Bisher keine Medikamente DJK

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Fallvignetten: wie weiter? Fall 3: Frau, 80 jhrig Seit 6 Monate: Typische Angina CCS II Vor 2 Monaten: Beginn mit Aspirin. Metoprolol. Sorbidilat. In der Folge etwas besser, aber immer noch symptomatisch Jetzt wieder mehr Beschwerden DJK

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Fallvignetten: wie weiter? Fall 4: Mann 53 jhrig Immigrant aus Sdeuropa, arbeitet im Strassenbau Nikotinabusus. TC 5.9, LDL 4.2, HDL 0.9. Blutdruck und Zucker ok. Mangelhafte Deutschkenntnisse Atypische Thoraxbeschwerden: von wenigen Sek Dauer, zT durch Krperbewegungen ausgelst. Auftreten va. bei der Arbeit. DJK

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ESC SCORE Hier nutzlos! DJK 10-Jahres-Risiko fr tdliche kardiovaskulre Krankheiten in europischen Regionen mit niedrigem kardiovaskulrem Krankheitsrisiko. Primrprvention

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Nicht-invasive Ischmietests Erhhen die diagnostische Treffsicherheit in der Beurteilung von Thoraxschmerzen Erlauben die Erkennung von stummer Ischmie Evaluation der Wirksamkeit einer Therapie Risikostratifizierung: Ausmass der Ischmie Funktionell: Ergometrie Funktionell-bildgebend Stress-Echo Myokardszintigraphie Stress-MRI

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Nicht-invasive Stess-Tests Sensitivitt und Spezifitt Data from Gibbons RJ et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168

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Abklrung von Thoraxschmerzen - Hohe Vortestwahrscheinlichkeit prinzipiell keine nichtinvasive Tests ( Koro) Gefahr falsch negativer Resultate - Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit weitere nichtinvasive Abklrungen bzw. Risikostratifizierung - Niedrige Vortestwahrscheinlichkeit Keine weiteren Abklrungen Gefahr falsch positiver Resultate

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Patienten mit stabiler AP: Erhhtes Risiko fr Mortalitt und/oder Infarkt Herzinsuffizienz in der Anamnese, erniedrigter EF Eingeschrnkte Leistungsfhigkeit Angina bei geringer Belastung Dauer der Symptome < 6 Monate Ausgeprgte Ischmiereaktion in der Ergometrie (>2 mm ST- Senkung horizontal oder deszendierend, bei normalem Ruhe-EKG) DJK

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Umfassende Betreuung der stabilen Angina pectoris 1.Erkennung und Behandlung von Faktoren, welche AP auslsen oder verschlimmern knnen (zB. ungengend kontrollierte Hypertonie, tachykardes Vorhofflimmern, Anmie, Hyperthyreose) 2.Behandlung der koronaren Risikofaktoren 3.Life-Style und andere nicht-pharmakologische Massnahmen (regelmssige krperliche Aktivitt, Noxen ausschalten, gesunde Ernhrung) 4.Pharmakologische Therapie der Angina pectoris 5.Revaskularisation Braunwalds Cardiology, 9th Ed 2011

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DJK Behandlung der Angina pectoris Andreas Grntzig 1939 - 1985 Revaskularisation PCI ACBP

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Nachbetreuung nach PCI fr stabile AP Duale Thc-Hemmung mit Aspirin und Clopidogrel Nach beschichtetem Stent (DES): 6 12 Monate Nach unbeschichtetem Stent (BMS): 1 Monat Danach Aspirin (oder Clopidogrel) Monotherapie Cave: Neue ADP-Rezeptorblocker (Prasugrel, Ticagrelor) sind nur nach ACS getestet und zugelassen Sekundrprophylaxe: Statin, Hypertoniebehandlung (ACE-Hemmer) Kontrolle der Ziele fr Risikofaktoren Evtl. Erfolgskontrolle mit Ergometrie DJK

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Zu erwartende Komplikationen nach Therapie einer Koronarstenose mit PTCA und Stent In-Stent Restenose Stent Thrombose Curfman et al. NEJM 2007;356:1059 5% fr DES, 10-15% BMS Rezidiv-Angina Selten ACS -> Re-PCI 1% nach 2 Jahre STEMI Mortalitt 30-50% Frequenz Klinische Konsequenz

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DJK Symptomatische Patienten knnen nicht immer mit einer Revaskularisation geholfen werden Ungeeignete Anatomie Fortgeschrittene, diffuse Koronarsklerose Peripher gelegene Stenosen, Stenosen in Seitenastbifurkationen Erfolglose PCI Ungeeigneter Patient St.n. ACBP (evtl. mehrfach), keine Venen mehr Multiple Komorbiditten, hohes Operationsrisiko Persnlichkeitsstrungen schlechter Compliance Patienten mit Angina trotz kompletter Revaskularisation

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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Ein Fall aus der Sprechstunde

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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Wegen Angina pectoris PCI RIVA 2005, danach beschwerdefrei Seit 3 Wochen de novo Angina CCS II Bisherige Therapie: Aspirin 100mg 1-0-0 Lisinopril-HCT 20/12,5mg 1/2-0-0 Atorvastatin 40mg 0-0-1/4 Therapieausbau mit Bisoprolol 5mg 1/2-0-0 fhrt zur Symptomverbesserung, aber weiterhin CCS I-II Zuweisung zur invasiven Abklrung BD 123/58mmHg, HF 44/min

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Knopflochstenose des RCX am Ostium

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84jhriger Mann mit Angina pectoris CCS II Knopflochstenose des RCX am Ostium Situation der ungeeigneten Anatomie fr eine PCI nur mit gewissem Risiko verbunden (Hauptstamm- Intervention, Gefhrdung des grossen RIVA, suboptimales Ergebnis wahrscheinlich) fr eine ACBP nicht geeignet (Risiko-Benefit Abwgung) Procedere: Bei geringem Leidensdruck Ausbau der anti- ischmischen Therapie Beginn mit Nitrat-Pflaster Nitroglyzerin sublingual bei Bedarf (vor Bergaufgehen) weitere Therapieausbau je nach Beschwerden im Verlauf

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DJK Mssen alle Patienten mit Angina pectoris angiographiert werden? TIME Studie Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial Lancet 2001;358:951 Circulation 2004;110:1213

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DJK TIME-Studie Upstream of angiography TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957 Ausschluss: AMI