DMP-Trainer: Leitliniengerechte Therapie des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter

Lehrtext

2

Herausgeber:

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

Elsenheimerstraße 39

80867 München

www.kvb.de

Autor:

Otto Laub, Kinder- und Jugendarzt und Kinderpneumologe

Redaktion, Grafik und Layout:

CoC DMP, Stabsstelle Kommunikation

Bilder:

iStockphoto.com (Titelbild, Seite 7, 9, 25, 30, 32)

Hinweis:

Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes ge-

nutzt wird („der Arzt“), ist selbstverständlich auch die weibliche Form („die

Ärztin“) gemeint.

Stand: April 2011

3

Inhalt

1. Einleitung 5

2. Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale im Kindes-

und Jugendalter 6

3. Asthma bei Kindern und Jugendlichen 8

3.1 Definition 8

3.2 Diagnostik 8

3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 8

3.2.2 Lungenfunktionsanalytische Stufendiagnostik 10

3.2.2.1 Peakflow-Messung mittels Peakflow-Meter 10

3.2.2.2 Spirometrie mit Fluss-Volumen-Kurve 11

3.2.2.3 Fluss-Volumen-Kurve 12

3.2.2.4 Bronchospasmolysetest 14

3.2.2.5 Reversibilitätstest mit Glukokortikoiden 14

3.2.2.6 Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität mit standar-

disierter bronchialer Provokation 15

3.2.2.7 Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität mit

circadianer Peakflow-Variabilität 16

4. Leitliniengerechte Therapie des Asthma bronchiale im Kindes- und

Jugendalter im Disease Management Programm 16

4.1 Asthma-Leitlinien 16

4.2 Ziele einer modernen Asthmatherapie in NVL 2010

und DMP Asthma 18

4.3 Therapeutische Maßnahmen bei Asthma bronchiale 21

4.3.1 Medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale

nach NVL 2010 21

4.3.1.1 Der Medikamentenstufenplan 24

4.3.1.2 Step-up – Step-down 26

4.3.1.3 Besonderheiten der Inhalationstherapie im

Kindes- und Jugendalter 27

4.3.1.4. Systemische Immuntherapie 28

4

4.3.2 Nichtmedikamentöse Therapie des Asthma bronchiale 28

4.3.2.1 Allgemeine Maßnahmen 29

4.3.2.2 Asthmainstruktion als wichtiger Baustein

der Asthmatherapie 29

4.3.2.3 Ambulante Asthmaschulung bei Kindern

und Jugendlichen 30

5. Kooperation der Versorgungsebenen im DMP Asthma 31

5.1 Überweisung an die zweite Versorgungsebene

(pneumologisch besonders qualifizierter Arzt) 31

5.2 Einweisung in die Akutkinderklinik 31

5.3 Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen 32

Literaturnachweis 33

Weiterführende Literaturhinweise 34

5

4,7 Prozent, allergische Sensibilisierungen gesamt:

40,8 Prozent).

Asthma ist eine komplexe Erkrankung mit verschie-

denen Ursachen und Verlaufsformen, die sich vom

Säuglings-, über das Vorschul- und das Schulalter

bis in das Erwachsenenalter hin entwickelt. Das Ma-

nifestationsalter liegt in wenigstens 70 Prozent der

Fälle vor dem fünften Lebensjahr. Obwohl die Ver-

laufsdaten von Asthma bei Kindern und Jugendli-

chen zum Teil auf eine Abheilung des Asthmas im

Jugendalter hinweisen, beweisen neuere Untersu-

chungsergebnisse (ISAAC-Kohorte, SOLAR-Kohorte),

dass die typischen Asthma-Symptome wie Giemen

und Pfeifen bei vielen Jugendlichen bis in das Er-

wachsenenalter persistieren (Solar-Kohortenstudie I

2005: 3785 Jugendliche, ehemalige ISAAC II-Pro-

banden (9 bis 11 Jahre) wurden mit 16 bis 18 Jah-

ren erneut untersucht: Giemen persistierte bei 47

1. Einleitung

Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Er-

krankung der Atemwege, charakterisiert durch eine

bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atem-

wegsobstruktion1. Im Kindes- und Jugendalter ist Asth-

ma eine der häufigsten chronischen Erkrankungen

überhaupt; bereits Phase 1 der Isaac-Studie hatte ei-

ne weltweite Zunahme der Asthma-Prävalenz mit ei-

ner Häufigkeit von Asthma bei Kindern in Deutsch-

land auf bis zu zirka zehn Prozent gezeigt (siehe Ab-

bildung 1).

Zwischenzeitlich scheint sich eine Art Plateaubildung

dieser Prävalenzen zumindest im mitteleuropäischen

Raum eingestellt zu haben 2. Auch deuten die Ergeb-

nisse der KIGGS-Studie 3 auf eine für Deutschland ge-

ringere Prävalenz atopischer Erkrankungen hin (All-

ergische Erkrankungen – Lebenszeitprävalenz: 16,7

Prozent (Lebenszeitprävalenz), Heuschnupfen: über

15 Prozent, Neurodermitis: 13,2 Prozent, Asthma:

Abbildung 1 Quelle: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC-Study); Lancet 1998; 351: 1225-1232

GB IRL Malt SF D F A I PL RU RM ALB

30

25

20

15

10

Asthmahäufigkeit von Kindern in Europa

5

0

6

2. Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter

Diverse Studien und Erhebungen zur Asthmatherapie

hatten bis Anfang 2000 erhebliche Defizite in Dia-

gnostik und Langzeitmanagement von Asthma bron-

chiale sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen ge-

zeigt (DAK-Studie 2000, AIRE-Studie etc.). Die logi-

sche Konsequenz war die Entwicklung eines struktu-

rierten Behandlungsprogramms, mit folgenden Haupt-

zielen:

Der � Behandlungsablauf und die Qualität der me-

dizinischen Versorgung chronisch kranker Patien-

ten sollen verbessert werden.

Die � diagnostischen und therapeutischen Maßnah-

men bei Asthma sollen auf national und interna-

tional anerkannten evidenzbasierten Leitlinien be-

ruhen und mit geeigneten qualitätssichernden

Maßnahmen verbunden sein.

Qualitätsindikatoren hierfür sind zum Beispiel die Er-

höhung des Anteils geschulter Asthmapatienten, die

Erhöhung des Anteils der Asthmapatienten mit schrift-

lichem Selbstmanagementplan, Reduktion und Ver-

meidung sowohl stationärer als auch ambulanter not-

fallmäßiger Behandlungen und die Erhöhung des An-

teils der Asthmapatienten mit inhalativen Glukokorti-

kosteroiden als Bestandteil der Dauermedikation.

Von der Gemeinsamen Einrichtung (GE) – einem Gre-

mium aus Vertretern der Krankenkassen und der KVB

– wurden bisher mehrere so genannte DMP-Feed-

backberichte DMP Asthma bronchiale veröffentlicht.

Aus dem jeweiligen Bericht ist für den Arzt ersicht-

lich, ob die Qualitätsziele von ihm erreicht worden

sind und wie er im Vergleich zum Durchschnitt aller

bayerischen Praxen liegt. Die Qualität der ärztlichen

Behandlung der DMP-Patienten wird dadurch für den

Arzt transparent (siehe auch www.kvb.de/dmp).

Die Auswertung dieser Daten speziell für Kinderärzte

ergab bisher, dass im DMP relevante stationäre Er-

eignisse bis auf unter fünf Prozent reduziert werden

konnten. 88 Prozent der Patienten hatten ein inhalati-

ves Steroid in der medikamentösen Dauertherapie;

immerhin 68 Prozent waren mit einem schriftlichen

Selbstmanagementplan versorgt. Etwa 60 Prozent

Prozent, Rhinitis bei 56 Prozent, Atopische Dermati-

tis bei 35 Prozent der Jugendlichen bis ins junge Er-

wachsenenalter).

Die Therapie des Asthma bronchiale muss sich gera-

de im Kindes- und Jugendalter den daraus resultie-

renden unterschiedlichen Gegebenheiten hinsicht-

lich Altersspektrum, Genetik, Verlaufsform und ande-

rem unterordnen. Die bisher übliche, sich aus-

schließlich an Asthma-Schweregraden orientieren-

de, Therapieintervention hat sich nicht ausreichend

praxisrelevant und zu schwerfällig gezeigt. Insofern

kann nicht oft genug betont werden: Kinder sind

keine kleinen Erwachsenen.

7

der Patienten blieben ohne „relevante nicht-stationäre

Ereignisse“, das heißt ohne eine wie auch immer ge-

artete Asthma-Exazerbation. Letztlich wurde bei 42

Prozent der Patienten eine Exazerbation dokumen-

tiert, welche aber in jedem der Fälle ambulant be-

handelt werden konnte. Bei 25 Prozent der DMP-Pa-

tienten, wurde eine wohnortnahe ambulante Asthma-

schulung durchgeführt.

Das DMP Asthma bronchiale bei Kindern und Ju-

gendlichen hat demnach in Bayern bereits nach kur-

zer Zeit eindeutig zu einer Verbesserung der ambu-

lanten Versorgungsrealität geführt. Bisher können nur

Kinder ab dem sechsten Lebensjahr in das DMP Asth-

ma eingeschrieben werden. Eine Erweiterung des

Programms auf Kinder ab dem zweiten Lebensjahr ist

geplant.

8

3. Asthma bei Kindern und Jugendlichen

Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche

Erkrankung der Atemwege mit häufig, aber nicht im-

mer genetisch fixierter und im Verlauf der Erkran-

kung veränderlicher bronchialer Hyperreagibilität.

Beide Phänomene führen zu typischen Symptomen:

Atemgeräusche, wie Giemen, Pfeifen und �

Brummen (meist exspiratorisch)

Verlängertes Exspirium �

Dyspnoe, Tachypnoe (anfallsartig auftretend, �

reversibel)

Gerade im frühen Kindesalter können diese Sympto-

me aber auch völlig fehlen. Es zeigt sich meist ein

auch im infektfreien Intervall persistierender Husten,

Die Diagnostik von Asthma besteht aus einer für die

Erkrankung typischen Anamnese, dem Vorliegen ty-

pischer Symptome und dem Nachweis einer (partiell-)

reversiblen Atemwegsobstruktion beziehungsweise

einer bronchialen Hyperreagibilität. Für die Diagno-

der typischerweise in der Nacht (meist in der zwei-

ten Nachthälfte) aber auch nach körperlicher Belas-

tung und bei emotionaler Erregung (Weinen, Schrei-

en) auftritt und sich durch konventionelle Therapie

mit den üblichen Hustenmedikamenten nicht beein-

flussen lässt. Typische Auslöser einer asthmatischen

Reaktion sind bei Kindern und Jugendlichen eine Al-

lergie, körperliche Anstrengung, Infekte (vor allem

im Kleinkindesalter) und eine Reihe von inhalativen

Noxen (Tabakrauch, Lösungsmittel etc.). Auch be-

stimmte Wetterlagen (Nebel, kalte, feuchte Luft etc.)

und starke Emotionen (Angst, Trauer, Wut, „Stress“,

große Freude, Lachen etc.) werden zu potenten

Asthmaauslösern gezählt.

3.1 Definition

3.2 Diagnostik

sestellung ist im Hinblick auf die Einschreibung in

das DMP das Vorliegen einer aktuellen oder längs-

tens zwölf Monate zurückliegenden Anamnese er-

forderlich.

3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Von den Eltern oder den Patienten selbst werden

meist recht typische Atemwegssymptome wie Gie-

men, Pfeifen, Atemnot und/oder festsitzender Hus-

ten beschrieben, welche durch spezifische (allergi-

sche) und/oder unspezifische (chemische, physikali-

sche) Auslöser oft reproduzierbar in wechselnder In-

9

tensität auslösbar sind. Eine tages- oder jahreszeit-

liche Variabilität kann vorliegen (Allergie, Infekte).

Wichtig ist die Frage nach Tabakrauch-Exposition,

da bei dauernder Einwirkung dieser Noxe auf das

kindliche Bronchialsystem eine Verschlechterung der

Langzeitprognose der Asthmaerkrankung zu beob-

achten ist. Eine sorgfältige Familienanamnese ist

wichtig, um das Atopierisiko besser abschätzen zu

können und Hochrisikopatienten frühzeitig zu erfas-

sen. Je nachdem, wie sehr das Kind oder der Jugend-

liche körperlich belastbar ist (zum Beispiel regelmä-

ßiger Sport auch außerhalb der Schule, Vereinssport),

kann der Asthmaschweregrad besser eingeschätzt

werden. Bei Schulkindern und Jugendlichen ist auch

die Frage nach Schulproblemen oder psychischen

Problemen sinnvoll, um gegebenenfalls eine zusätz-

liche funktionelle Komponente der Beschwerden zu

erkennen.

Die körperliche Untersuchung sollte neben Inspek-

tion von Haut und Körper und Auskultation immer

auch regelmäßig die Erstellung der anthropometri-

schen Daten (Größe, Gewicht, BMI), gegebenen-

falls auch RR und Herzfrequenz, umfassen. Die typi-

schen Auskultationsphänomene als Zeichen der

Atemwegsobstruktion sind oben im Text bereits er-

wähnt. Es muss wieder darauf verwiesen werden,

dass gerade bei jüngeren Kindern lediglich thera-

pieresistente Hustensymptome (mit/ohne begleiten-

der Atemnot) vorliegen können, ohne dass die oben

genannten Geräuschphänomene auskultiert werden.

Bei zunehmender Atemnot können neben einer Ver-

längerung der Ausatmung auch typische Einziehun-

gen (thorakal, jugulär, sternal) beobachtet werden.

Die sehr schwere Atemnot ist oft begleitet durch ei-

ne zunehmende lividrote bis bläuliche cyanotische

Verfärbung der Lippen. In dieser Situation wird häu-

fig ein sehr leises oder gar fehlendes Atemgeräusch

auskultiert („stumme Lunge“, „stille Obstruktion“).

Cave: In dieser Situation ist der Patient extrem ge-

fährdet und sollte so rasch wie möglich eingewiesen

werden. Bei der Inspektion können typische Atopie-

zeichen, zum Beispiel die Ausdünnung der lateralen

Augenbraue (Hertoghe-Zeichen) oder vor allem bei

seit der frühen Kindheit bestehendem chronischem

Asthma ein Fass- oder Glockenthorax beziehungs-

weise am unter Thoraxrand die sogenannte Harri-

son-Furche (sehr selten) oder auch Zeichen chroni-

scher Hypoxie wie zum Beispiel Uhrglasnägel oder

Trommelschlegelfinger gefunden werden.

10

3.2.2.1 Peakflow-Messung mittels Peakflow-Meter

Mit Peakflow-Messungen können der Atemspitzen-

stoß (peak exspiratory flow, PEF) und dessen tages-

zeitunabhängige Variabilität bestimmt werden.

Durchführung der Peakflow-Messung:

immer dasselbe Gerät benutzen �

im Stehen „pusten“ �

Zeiger bis zum Anschlag zurückschieben �

tief einatmen �

Mundstück mit Lippen und Zähnen umschließen �

schnell und kräftig in das Gerät pusten �

dreimal messen �

besten Wert notieren (innerhalb zehn Prozent) �

Für PF-Protokoll

zwei- bis dreimal täglich messen �

zum Beispiel für den Zeitraum von vier Wochen �

auch vor und nach Beta-2-Mimetikum �

Bei Peakflow-Messungen müssen die Patienten ent-

sprechend angeleitet werden, um verwertbare Mes-

sungen zu produzieren. Ein Grund, warum Peak-

flow-Messungen nicht immer zuverlässig sind, liegt

zum Beispiel darin, dass nur eine Enge der großen

Atemwege erfasst wird. Häufig ist bei Kindern aber

lediglich eine oft erhebliche Obstruktion der peri-

pheren Atemwege festzustellen, welche durchaus

Symptome verursacht. Ein weiterer Grund besteht

darin, dass Peakflow-Messungen von unseren jun-

gen Patienten leicht zu manipulieren sind. Deshalb

muss bei Anleitung der Patienten auf derartige Feh-

lerquellen geachtet werden.

3.2.2 Lungenfunktionsanalytische Stufendiagnostik

Apparative Untersuchungen der Lungenfunktion ha-

ben sich sowohl in Diagnostik als auch Verlaufsbeur-

teilung gerade im Kindes- und Jugendalter bei Asth-

ma bronchiale als sehr hilfreich erwiesen. In der Re-

gel ab dem sechsten Lebensjahr, bei manchen Kin-

dern auch durchaus früher, können durch entspre-

chend geschultes Personal durchaus reproduzierba-

re und verwertbare Messungen regelmäßig durch-

geführt werden. Hier ist zu betonen, dass eine

normale Ruhelungenfunktion bei typischer Anamne-

se ein therapiebedürftiges Asthma keinesfalls aus-

schließt. Die wesentlichen Methoden zur Lungen-

funktionsuntersuchung in der Kinder- und Jugend-

arztpraxis ohne besondere pneumologische Qualifi-

kation werden im Folgenden genannt.

11

Die Spirometrie wird auch die „kleine“ Lungenfunk-

tion genannt. Sie stellt die „Basis“ der Lungenfunk-

tionsuntersuchung dar. Spirometriegeräte werden

von verschiedenen Herstellern zu recht günstigen

Preisen angeboten. Entscheidend ist neben einer

vernünftigen Gerätequalität die Ausbildung des Pra-

xispersonals, da die Qualität und Verwertbarkeit

der Messungen entscheidend von der Mitarbeit des

Patienten abhängt. Hierzu muss die Fachangestellte,

3.2.2.2 Spirometrie mit Fluss-Volumen-Kurve

die die Messungen durchführt, den Patienten ent-

sprechend durch die Messung führen und animie-

ren. Von den Herstellern werden entsprechende

kindgerechte Programme angeboten, die diese Ar-

beit erleichtern. Außerdem muss die Fachangestellte

die Messung und den Patienten fortlaufend beobach-

ten, um dem Arzt Einflüsse, die die Ergebnisqualität

der Messung beeinflussen können, zu berichten.

Spirometrie

Abbildung 2 Quelle: „DMP im Kindes- und Jugendalter: Eine Einführung für teilnehmende = koordinierende Ärztinnen und Ärzte und ihre Helferinnen“, Eine Gemeinsame Veranstaltung von BVKJ Bayern und Paednetz Bayern e.V., 2006 und 2010; ppt-Präsentation O. Laub et. al.

12

Um eine spirometrische Untersuchung korrekt durch-

zuführen, muss zunächst der Patient eine bequem

sitzende Nasenklammer aufsetzen. Nach einigen

Ruheatemzügen erfolgt dann das erste Atemmanö-

ver mit ruhiger (nicht forcierter) maximaler Exspirati-

on und maximaler Inspiration. Nach maximaler Ins-

piration erfolgt dann das forcierte Atemmanöver mit

forcierter maximaler Exspiration, gefolgt von einer

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Darstellung ei-

ner Fluss-Volumen-Kurve sinnvoll und wichtig, da

wie oben bereits erwähnt, häufiger vor allem bei

jüngeren Kindern hiermit pathologische Befunde er-

hoben werden können, obgleich die FEV1 noch völ-

lig in Ordnung ist. Leider ist diese Messung zur Dia-

gnosestellung im DMP noch nicht zugelassen, wird

aber intensiv diskutiert. Dennoch ist diese Messung

in der Diagnostik von obstruktiven Ventilationsstörun-

gen bei Kindern eine große Hilfe.

Bei der Fluss-Volumen-Kurve (F/V-Kurve) werden die

maximalen in- und exspiratorischen Flüsse gegen das

forciert geatmete Volumen auf unterschiedlichen Volu-

menniveaus aufgezeichnet (siehe Abbildung 3). Mit

neuerlichen maximalen Inspiration. Wichtig ist, dass

es sowohl bei Exspiration als auch bei Inspiration

zu einer Plateaubildung kommt (siehe Abbildung 2).

Die Messung sollte maximal dreimal reproduzierbar

wiederholt werden, aber nicht öfter. Zu häufige for-

cierte Atemmanöver sollten vermieden werden, da

diese eine Bronchoobstruktion („Spirometer-Asthma“)

auslösen können.

Mit der Spirometrie werden die folgenden wichtigen Messgrößen erfasst

FVC forcierte exspiratorische Vitalkapazität

VCin (VCmax) inspiratorische Vitalkapazität, am besten nach vorheriger kompletter Exspiration

FEV1 Einsekundenkapazität, maximal ausatembares Volumen innerhalb der ersten Sekunde der forcierten Exspiration (> 80 Prozent der forcierten Exspiration = FVC)

FEV1/VCin Relative Einsekundenkapazität, bezogen auf Prozent der VCin

3.2.2.3 Fluss-Volumen-Kurve

ihr kann ein rascher Überblick über bestehende ob-

struktive oder restriktive Ventilationsstörungen gewon-

nen werden.

Die folgenden Qualitätskriterien müssen bei Durchfüh-

rung der Messung beachtet werden:

maximale forcierte Exspiration, das heißt steiler �

Anstieg der Exspirationskurve bis zum PEF

gleichmäßiger Kurvenverlauf ohne Artefakte (zum �

Beispiel Hustenstoß)

ausreichend lange Exspirationsdauer �

kein vorzeitiger Abbruch der Exspiration �

Messung muss reproduzierbar sein �

In- und Exspirationskurve müssen geschlossen �

sein

13

Die Diagnostik des Asthma bronchiale umfasst nicht al-

leine den Nachweis einer pulmonalen Obstruktion,

sondern bedarf noch des Nachweises der (partiellen)

Reversibilität derselben mit Hilfe eines Bronchospasmo-

lysetests. Bei unauffälliger Spirometrie kann der Nach-

weis der bronchialen Hyperreagibilität durch einen

Provokationstest oder Nachweis der gesteigerten PF-

Variabilität erfolgen.

Fluss-Volumen-Kurve

Abbildung 3 Quelle: „DMP im Kindes- und Jugendalter: Eine Einführung für teilnehmende = koordinierende Ärztinnen und Ärzte und ihre Helferinnen“, Eine Gemeinsame Veranstaltung von BVKJ Bayern und Paednetz Bayern e.V., 2006 und 2010; ppt-Präsentation O. Laub et. al.

14

Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen (fünf bis 17 Jahre) muss eine asthmatypische Anamnese (längstens zwölf Monate zurückliegend) vorlie-gen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als zwölf Monate sein.

Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: FEV1/VC < 75% und Zunahme der FEV1> 15 %

Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage): Zunahme der FEV1 >15 %

Sonstige Diagnosesicherung durch: Circadiane PEF-Variabilität > 20 %

Sonstige Diagnosesicherung durch: Nachweis bronchiale Hyperreagibilität

Diagnosespezifische Regelmedikation (asthmatypische Anamnese und Diagno-sestellung vor Therapiebeginn gemäß der Zeilen oben erfüllt): Ja

Diagnosekriterien für Kinder und Jugendliche im DMP Asthma bronchiale

Beim Bronchospasmolysetest wird die Reversibilität

der bronchialen Obstruktion gestestet. Es sollten

selbstverständlich keine bronchodilatatorisch wirksa-

men Medikamente vor Durchführung eines Spasmo-

lysetestes eingenommen werden. Darauf müssen der

Patient beziehungsweise die Patienteneltern bei Ter-

minvereinbarung hingewiesen werden.

Durchführung Spasmolyse :

Vorherige Medikamenteneinnahme dokumentie- �

ren

Selten kann auch im Kindesalter ein Bronchospas-

molysetest negativ ausfallen. Gegebenenfalls kann

in diesem Fall bei begründetem Asthma-Verdacht

nach Gabe eines inhalativen Steroids über vier Wo-

chen der Nachweis der Reversibilität bei nochmali-

Ausgangslungenfunktion �

Salbutamol Dosieraerosol zwei Hübe mit Spacer �

Nach zehn bis 15 Minuten zweite Lungenfunktion �

Bewertung:

Anstieg des Peakflow um plus 20 Prozent �

Anstieg der FEV1 um plus 15 Prozent �

Verbesserung von MEF (maximaler expiratorischer �

Fluss) 50 und MEF 25 mit Normalisierung der

Form der F/V-Kurve

Abfall des Atemwiderstand um minus 50 Prozent �

ger Messung der Spirometrie gelingen. In sehr selte-

nen Ausnahmefällen kann auch eine orale Steroid-

therapie über einen beschränkten Zeitraum (zehn bis

14 Tage in absteigender Dosierung) hilfreich sein.

3.2.2.4 Bronchospasmolysetest

3.2.2.5 Reversibilitätstest mit Glukokortikoiden

15

3.2.2.6 Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität mit standardi-sierter bronchialer Provokation

Bei fehlendem Nachweis einer pulmonalen Obstruk-

tion und gleichzeitig typischer Asthmaanamnese

kann die Diagnosestellung des Asthmas durch den

Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität (BHR)

via standardisierter Provokation erfolgen. Im Kindes-

und Jugendalter erfolgt dies meist durch einen nicht

inhalativen, unspezifischen Provokationstest, das

heißt eine Laufprovokation (Goldstandard ist hier

die Laufbandprovokation). Da die „normale“ Kin-

der- und Jugendarztpraxis in aller Regel über kein

Laufband verfügt, kann hier auch ein so genannter

„Free-running-test“ durchgeführt werden.

Durchführung:

Vorbedingungen: zwei bis drei Stunden keine �

starke Anstrengung, Medikamenteneinnahme

dokumentieren

Basis-Lungenfunktion �

Belastungsdauer: sechs bis acht Minuten freies �

Laufen

Belastungsziel: Herzfrequenz über 160 – 180 �

pro Minute innerhalb der ersten zwei Minuten

der Belastung erreichen und anschließend bis

zum Ende der Belastung halten

Post-Messung: � im Reaktionsmaximum fünf bis

zehn Minuten nach Belastungsende, gegebenen-

falls auch bereits nach zwei Minuten

Bewertung:

Abfall des Peakflow um minus 20 Prozent �

Abfall der FEV1 um minus 15 Prozent �

deutlicher Abfall von MEF 50 und MEF 25 mit �

entsprechender Veränderung in der Form der

FV-Kurve

Anstieg des Atemwiderstands um plus 100 �

Prozent

Im Schulkind- und Jugendalter kann der Nachweis

der BHR durchaus auch durch eine unspezifische in-

halative Provokation mit zum Beispiel Metacholin

erfolgen. Dabei werden aufsteigende Dosen dieser

Substanz inhalativ verabreicht, bis ein Abfall des

PEF um mindestens 20 Prozent erfolgt. Nur von we-

nigen Zentren wird eine Kaltluft-Provokation durch-

geführt. Diese Untersuchung ist recht aufwändig und

hat eine relativ geringe Sensitivität. Auch die Inha-

lation hypertoner (4,5 prozentiger) NaCl-Lösung er-

laubt die Diagnose einer BHR. Leider ist auch diese

Methode in der Praxis zu zeitaufwendig und bleibt

daher größeren Zentren vorbehalten.

16

3.2.2.7 Nachweis der bronchialen Hyperreagibilität mit circadianer Peakflow-Variabilität

Die Diagnose eines Asthma bronchiale kann auch

durch die Messung der circadianen Peakflow-Varia-

bilität erfolgen. Dabei misst der Patient jeweils mor-

gens und abends seine Peakflow-Werte über drei

bis 14 Tage. Die Variabilität lässt sich aus dem ge-

messenen Tagesmaximum und –minimum errechnen.

Die Asthmadiagnose gilt bei einer Variabilität von

größer 20 als gesichert.

4. Leitliniengerechte Therapie des Asthma bron-chiale im Kindes- und Jugendalter im Disease Ma-nagement Programm

4.1 Asthma-Leitlinien

Nach derzeitig gültiger Definition sind Leitlinien

„systematisch entwickelte Darstellungen und Empfeh-

lungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der

Entscheidung über angemessene Maßnahmen der

Krankenversorgung unter spezifischen medizini-

schen Umständen zu unterstützen“ 4. Leitlinien geben

also den aktuellen, evidenzbasierten Wissensstand

über die Idealversorgung einer Erkrankung zum

Zeitpunkt der Veröffentlichung wieder. Dabei soll der

Arzt die Entscheidung, nämlich ob er einer bestimm-

ten Empfehlung folgt oder auch nicht, anders als bei

rechtsverbindlichen Richtlinien unter Berücksichtigung

der individuellen Gegebenheiten des Patienten und

der verfügbaren Ressourcen treffen.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 1. Fas-

sung, wurde in der Bundesrepublik Deutschland im

Oktober 2005 erstmalig veröffentlicht 1. In der Zwi-

schenzeit waren diverse Ergänzungen und Modifi-

kationen nötig. Die 2. Fassung der NVL Asthma wur-

de gerade intensiv überarbeitet und in Neufassung

vom 1. März 2010 veröffentlicht. Für die moderne

Therapie von Asthma ist diese Leitlinie in Deutsch-

land derzeit der „Goldstandard“. Für die grundle-

genden Belange des Kindes- und Jugendalters wird

zudem entscheidend die N13-Leitlinie Asthma bron-

chiale der Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie

(GPP) 5 einbezogen.

17

Die GINA (Global initiative for asthma) wurde 1993

vom National Heart, Lung, and Blood Institute (NLHBI,

USA), den National Institutes of Health (NIH, USA)

und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ge-

gründet. Mit Hilfe dieser Organisation sollten Fach-

leute aus Wissenschaft, Politik, Medizin und Mitglie-

der von Patientenvertretungen zusammen Leitlinien

erarbeiten, die zu einer verbesserten Asthma-Symp-

tomkontrolle verhelfen 6. PRACTALL ist demgegen-

über ein Consensus-Report zur Diagnostik und The-

rapie speziell von Asthma bronchiale im Kindesal-

ter, der gemeinsam erarbeitet und herausgegeben

wurde von der American Academy for Asthma, Al-

lergy and Immunology (AAAAI) und der European

Acadamy for Allergology and Clinical Immunology

(EAACI) 7.

Eine gute Asthma-Kontrolle nach GINA 2006/2009

und PRACTALL 2008 ist dann erreicht, wenn alle

der folgenden Kriterien erreicht und dauerhaft erfüllt

sind:

Asthmasymptome tagsüber maximal zweimal �

oder weniger pro Woche

keine asthmabedingte Aktivitätseinschränkung �

keine nächtlichen Symptome und/oder Erwachen �

wegen Asthma

Gebrauch der Bedarfsmedikation maximal �

zweimal pro Woche

normale Lungenfunktion (sofern messbar) �

keine Exazerbationen im vergangenen Jahr �

Die 2. Fassung der Nationalen Versorgungsleitlinie

Asthma bronchiale vom März 2010 (NVL) 8 folgt

dieser Konzeption im Wesentlichen. Der wesentliche

Unterschied hinsichtlich der guten Asthma-Kontrolle

besteht darin, dass die NVL bei Kindern keinerlei

Asthmasymptome tagsüber zulässt und demzufolge

auch keinen Gebrauch von Bedarfsmedikation. Es

muss an dieser Stelle unbedingt darauf hingewiesen

werden, dass für die Asthmakontrolle in Deutsch-

land die NVL 2010 bindend ist.

Die PRACTALL-Leitlinie geht gegenüber den anderen

genannten Leitlinien gerade im frühen Kindesalter

noch einen grundlegenden Schritt weiter, indem ver-

schiedene Asthmaphänotypen differenziert werden.

Damit wird PRACTALL einer grundlegenden Forde-

rung diverser nationaler und internationaler Gesell-

schaften gerecht, nämlich Asthma als eine multifak-

torielle Systemerkrankung mit teils sehr unterschiedli-

cher Genese und Prognose aufzufassen und letztlich

auch zu therapieren 7. Dieses Konzept verlässt letzt-

lich die „alte“, doch stark vergröbernde Einteilung

des Asthmas in „intrinsisches“ und „extrinsisches“

Asthma zugunsten einer am Phänotyp des Patienten

orientierten Zuordnung.

18

Ist das Kind zwischen den Phasen mit Symptomen völlig beschwerdefrei?

Ist Anstrengung der wichtigste

Auslöser?

Sind Infekte der wichtigste Auslöser?

Bestehen klinisch relevante allergische Sensibilisierungen?

Virus-induziertes Asthma

Belastungs-induziertes

Asthma

Allergen-induziertes

Asthma

(Persistierendes) Asthma unklarer

Ursache

Ja

Nein

Ja Ja

Nein

Nein

Ja Nein

Differentialdiagnose Asthma (Asthmaphänotypen bei Kindern unter zwei Jahren)

Abbildung 5 Quelle: Bacharier L.B. et al., Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008

4.2 Ziele einer modernen Asthmatherapie in NVL 2010 und DMP Asthma

Im Kindes- und Jugendalter dient eine zeitgemäße

Asthmatherapie der Erhaltung und Steigerung der

asthmabezogenen Lebensqualität. Außerdem wird

die asthmabedingte Letalität weiter gesenkt. Im Kin-

des- und Jugendalter bedeutet dies weiterhin, dass

unsere Patienten einen normalen und gesunden

Nachtschlaf haben, im Rahmen von Alltags- und

sportlichen Aktivitäten eine normale Belastbarkeit

zeigen, bei möglichst wenigen krankheitsbedingten

Kindergarten-/oder Schulfehltagen. Akute und chro-

nische Krankheitserscheinungen (Asthmaanfälle

oder andere Symptome) sollen genauso wie eine

Progredienz der Erkrankung oder unerwünschte Ne-

benwirkungen der Therapie vermieden werden 9.

Das Zauberwort der modernen Asthmatherapie des

Kindes- und Jugendalters ist „Symptomkontrolle“.

Sowohl GINA als auch PRACTALL, aber auch NVL

2010 verlassen in ihren neusten Versionen die

schweregraddefinierte Asthmatherapie. Die NVL

zeigt im Gegensatz zu GINA noch eine strengere

Darstellung des kontrollierten Asthmas (siehe Abbil-

dung 6).

19

Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt)

Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb

einer Woche erfüllt)Unkontrolliertes Asthma

Symptome tagsüberKeine (≤ zweimal pro Woche)

> zweimal pro Woche

Drei oder mehrere Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt

Keine

Einschränkung von Aktivitäten im Alltag Keine Irgendeine

Nächtliche Symptome Nächtliches Erwachen Kein/e Irgendein

Einsatz einer Bedarfsmedi-kation/Notfallbehandlung

Keine (≤ zweimal pro Woche)> zweimal pro Woche

Keine

Lungenfunktion (PEF oder FEV1) Normal

> 80 Prozent des Sollwertes (FEV1) oder des persönlichen Bestwertes (PEF)

Exazerbation*/** Keine eine oder mehrere pro Jahr eine pro Woche

Grad der Asthmakontrolle

Abbildung 6 Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 2. Auflage.

Erwachsene

Kinder und Jugendliche

* jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein „unkontrolliertes Asthma“** Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge,

die mit einem Abfall von PEF oder FEV1 einhergeht

Eine Schweregradbeurteilung des Asthmas ist nur

noch bei Erstdiagnose oder -beurteilung eines Pa-

tienten sinnvoll. Für die längerfristige Verlaufskont-

rolle sind die Verlaufsbeurteilung und daraus resul-

tierende Therapieanpassungen wichtiger (siehe Ab-

bildung 7). Anstatt der bisherigen Einteilungskriteri-

en fungieren klinisch relevante Variablen, wobei zur

Beurteilung des Kontrollgrades sowohl klinische

Symptome tagsüber und nachts, als auch der Ge-

brauch der Notfalltherapeutika und lungenfunktio-

nelle Kriterien dienen. Auf eine Graduierung von

Lungenfunktionswerten (FEV1, PEF), wie bisher ge-

schehen, wird nun verzichtet.

Auf Grund dieser Kriterien werden verschiedene

Stufen der Asthmakontrolle definiert:

kontrolliertes Asthma �

teilweise kontrolliertes Asthma �

unkontrolliertes Asthma �

Der Patient kann zu jedem Zeitpunkt einer der Asth-

makontrollstufen zugeordnet werden. Es muss ent-

schieden werden, ob die Therapie an die aktuelle

Krankheitsaktivität angepasst werden soll („Step-up“

versus „Step-down“, siehe Abbildung 7), bezie-

hungsweise in welche Richtung diese Anpassung er-

folgen muss.

20

Algorithmus zur an der Asthmakontrolle orientierten Therapieanpassung

Beobachtung Wiedervorstellung

nach < vier Wochen

Asthma kontrolliert Asthma teilweise kontrolliert

Asthma unkontrolliert

Therapieadhärenz vorhanden? Inhalationstechnik korrekt?

Schulung durchgeführt? Allergie-/Umweltkontrolle

ausreichend? Besteht Sicherheit über

Diagnose?

Therapieintensivierung bis zum Erreichen der Kontrolle

Asthmapatient in der Verlaufskontrolle

Beobachtung Wiedervorstellung

nach > drei Monaten

Erwäge Therapiereduktion

wenn Asthma mindestens drei

Monate kontrolliert

Entsprechende weiterführende Maßnahmen

Grad der Asthmakontrolle

ja

Erwäge Leite ein

nein

Abbildung 7 Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 2. Auflage.

21

4.3 Therapeutische Maßnahmen bei Asthma bronchiale

4.3.1 Medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale nach NVL 2010

In der Kinderheilkunde wird zu Recht vom „Asthma-

therapiehaus“ gesprochen, dessen tragende Säulen

gleichermaßen medikamentöse und nicht-medikamen-

töse Maßnahmen sind.

Die antientzündliche Therapie ist das Mittel der Wahl

zur Therapie des Asthma bronchiale, da die akute und

chronische Entzündung herausragendes Charakteristi-

kum ist. Antiasthmatika werden nach ihrer Wirkart in

Entzündungshemmer (Controller) und in solche Medi-

kamente, die im Falle von akuten Beschwerden be-

darfsweise gegeben werden unterteilt. Letztere wirken

in erster Linie symptomatisch und haben demzufolge

keinen wesentlichen Einfluss auf die der Krankheit zu-

grundeliegenden Gewebeveränderungen. Antient-

zündlich wirkende Medikamente verändern die ver-

schiedenen geweblichen Reaktionen erheblich.

Zu den Entzündungshemmern (Controller) gehören ne-

ben den Glukokortikosteroiden (GCS) auch Leukotrien-

Rezeptor-Antagonisten (LTRA), Immunmodulatoren und

indirekt auch die monoklonalen anti-IgE-Antagonisten.

Glukokortikosteroide (GCS) sind in der Asthmathera-

pie die effektivste antientzündliche Medikamenten-

gruppe. Durch die Möglichkeit der topischen Anwen-

dung (Dosieraerosol, Pumpspray, Pulverinhalation, In-

halationslösung) sind die lokalen Nebenwirkungen im

Bereich der oberen Atemwege erheblich gesenkt wor-

den. Die systemische Therapie als Langzeitintervention

ist deshalb heute so gut wie nicht mehr nötig. Inhalati-

ve Kortikosteroide (ICS) sind die wichtigsten Medika-

mente für die Langzeittherapie des Asthma bronchiale

(„first-line-treatment“). ICS verbessern die Lungenfunkti-

on und die BHR durch Unterdrückung der entzündli-

chen Prozesse in den Atemwegen und verhelfen hier-

durch zu einer gebesserten Symptomkontrolle. Diese

Effekte gelten allerdings nur während der Zeit der Be-

handlung. Nach Absetzen der ICS kommt es meist

nach wenigen Wochen zu erneuten Symptomen bei

gesteigerter BHR und verschlechterter Symptomkontrol-

le.

22

Kinder

Wirkstoff niedrige Dosis in µg mittlere Dosis 2 in µg hohe Dosis in µg

Beclometason 4 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Budesonid 1 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Ciclesonid (ab 12J.) 80 160 > 320

Fluticason 1, 3 < 200 200 > 200

Mometason 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Dosisgrenzen inhalativer Steroide

Tabelle 1 Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 2. Auflage.

1 auch als Inhalationslösung im Handel2 Bei den mittleren Dosierungen sind im Allgemeinen keine klinisch relevanten, unerwünschten AZW zu erwarten. 3 In der GINA-Leitlinie wird die mittlere Dosis mit >200-500 µg und die hohe Dosis mit >500 µg angegeben. Die Abweichung ist mit dem Sicherheitsprofil von Fluticason zu begründen, da das Risiko von unerwünschten Wirkungen ab einer Dosierung von 200 µg deutlich ansteigt. Gemäß Fachinformation sollen Tagesdosen oberhalb von 200 µg nicht längerfristig eingesetzt werden.4 Dosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren.

Bei Anwendung von ICS treten in niederer bis mittel-

hoher Dosierung keine relevanten Nebenwirkungen

auf (siehe Tabelle 1), insbesondere ist hier keinerlei

Einfluss auf das Längenwachstum zu erwarten. Den-

noch sind unter Therapie mit ICS regelmäßige

Wachstumskontrollen unerlässlich. Selten tritt eine

therapieresistente Heiserkeit oder ein Mundsoor auf,

sehr selten eine Soor-Ösophagitis. Diese Nebenwir-

kungen können durch den Einsatz einer geeigneten

Inhalationshilfe und regelmäßiges Spülen des Mun-

des nach Applikation des Medikamentes weitge-

hend vermieden werden.

Bei Vergleich von Wirksamkeit und dem Auftreten

von unerwünschten Wirkungen beim Einsatz der

verschiedenen ICS sei auf eine Metaanalyse der

Cochrane Collaboration vom Januar 2009 verwie-

sen 10:

Fluticason ist in niedriger Dosis nur bezüglich �

FEV1/Peakflow-Veränderungen, nicht aber

hinsichtlich der Verbesserung des Asthma-Symp-

tom-Scores wirksamer als Beclometason und

Budenosid.

Diese geringen Effekte sind anhand der verfügba- �

ren Daten nicht durchgängig darstellbar.

Derzeit bestehen demzufolge keine erheblichen �

Unterschiede in der Anwendung (bei Beachtung

der altersentsprechenden Dosisgrenzen, siehe

Tabelle 1).

23

Neben inhalativen Kortikosteroiden zählen auch

Leukotrien-Rezeptor-Antgonisten (LTRA) zu potenten

antientzündlichen Asthmamedikamenten (Control-

ler). Leukotriene sind typische Entzündungsmediato-

ren mit gleichzeitig bronchialverengender Wirkung.

Dementsprechend sind LTRA in erster Linie entzün-

dungshemmend und in geringem Maße auch bron-

chodilatierend wirksam. Der einzige in Deutschland

zugelassene LTRA ist Montelukast. Obgleich die anti-

entzündliche Potenz von ICS in der Asthmatherapie

insgesamt höher eingeschätzt wird, gibt es doch ei-

ne Gruppe von Kindern und Jugendlichen, bei der

mit Montelukast eine bessere Asthmakontrolle er-

reicht werden kann als mit ICS 11. Dies muss wäh-

rend der Verlaufskontrolle des Asthmas individuell

betrachtet und dann gegebenenfalls entsprechend

entschieden werden. Wegen der Zulassung von

Montelukast bereits ab dem sechsten Lebensmonat

bietet sich eine sinnvolle und wirksame Dauertherapie-

option. Es muss weiterhin noch auf die guten Com-

pliancedaten von Montelukast hingewiesen werden

(Gabe einmal täglich).

Bedarfsmedikamente werden ausschließlich bei aku-

ten Ereignissen eingesetzt (Beta-2-Mimetika, Anti-

cholinergika, Theophyllin). Sie zeichnen sich durch

einen raschen Wirkeintritt aus. Beta-2-Mimetika

werden anhand ihrer Pharmakodynamik in

kurzwirksame (SABA), langwirksame (LABA) und

rasch wirksame Substanzen (RABA) unterteilt:

SABA (short acting beta agonists): �

Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin, Reproterenol

RABA (rapid acting beta agonists): �

Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin, Formoterol

Langwirksame Betamimetika (LABA) werden nicht zu

den Bedarfsmedikamenten im eigentlichen Sinne ge-

zählt.

Beta-2-Mimetika werden nie als Monotherapeutika

in der Dauertherapie eingesetzt. Es kann bei länger-

dauerndem Einsatz zu einem Wirkungsverlust

(Tachyphylaxie) und zu einer Zunahme der bronchia-

len Hyperregibilität („Rebound-Phänomen“) kommen.

Sie können außerdem die ungenügende Entzün-

dungskontrolle verschleiern. Aus diesem Grunde

sollten langwirksame Beta-Mimetika ausschließlich

in Kombination mit antientzündlicher Therapie (zum

Beispiel ICS) eingesetzt werden. Salmeterol ist kei-

nesfalls als Notfall-Device oder zur präventiven Ga-

be vor körperlicher Belastung geeignet. Formoterol

ist zur Prävention des Anstrengungsasthmas zuge-

lassen. Im akuten Asthmaanfall ist die Umsetzung

eines zuvor mit dem Patienten und seinen Eltern be-

sprochenen Notfallplans sinnvoll. (siehe auch:

http://www.pina-infoline.de/aktion_schule/9_not-

fallplan.pdf ) Es kommen zur bedarfsweisen Inhala-

tion in erster Linie SABA (und hier meist Salbutamol)

als Dosieraerosol in Frage (ein bis zwei Hübe eines

entsprechenden Devices).

Bei jüngeren Kindern kommt es häufiger zu einer

protrahierten Befundverschlechterung, vor allem bei

Infekten. Hier können Feuchtinhalationen mit einem

elektrischen Düsenvernebler gegebenenfalls recht

hilfreich sein. Die kombinierte Applikation eines

SABA mit einem Anticholinergikum ist sinnvoll. Im

Laufe derartiger protrahierter Infektverschlechterun-

gen ist durchaus vereinzelt ein kurzzeitiger oraler

„Steroid-Stoß“ über ein bis drei Tage wirksam und

verkürzt die häufig eintretende Verschlechterung mit

verminderter Symptomkontrolle des Asthmas.

24

Das neue Konzept der „Asthmakontrolle“ hat einen

fünfstufigen Stufenplan (siehe Abbildung 8), welcher

eine flexible Therapieantwort auf die aktuellen Erfor-

dernisse der Asthmaerkrankung erlaubt.

In Stufe 1 des Asthmastufenplans bedarf es keiner

entzündungshemmenden Dauertherapie. Lediglich

im Bedarfsfall wird die Gabe eines rasch-/kurzwirk-

samen Beta-2-Mimetikums empfohlen. Außerdem

(zum Beispiel Infekt) kann zusätzlich oder auch al-

ternativ ein Anticholinergikum (Ipratropiumbromid)

eingesetzt werfen. Diese Bedarfstherapie (Reliever)

kommt auch in den übrigen vier Therapiestufen des

persistierenden Asthmas zum Einsatz.

4.3.1.1 Der Medikamentenstufenplan

Stufe 1

Bevorzugt: RABA bei Bedarf

Formoterol zur Bedarfs-therapie in Stufe 1 nicht empfohlenAlternativ oder zusätzlich evtl.: Anticholinergikum (Ipratropium)

Stufe 2

Bevorzugt: ICS niedrig dosiert

Alternativ: LTRA (Montelukast)

Stufe 3

ICS mitteldosiert

oder ICS niedrig- bis mitteldosiertplus LTRA oder LABA

Stufe 4

ICS hochdosiert

oder ICS mittel- bis hoch-dosiertplus LABA und LTRA (Montelukast)

Stufe 5

Zusätzlich zu Stufe 4: Orale Kortikosteroide (niedrigste wirksame Dosis)

In begründeten Fällen:Monoklonaler Anti-IgE-Antikörper (allergische Genese)

Retard-Theophyllin

Bei Bedarf bevorzugt RABA, alternativ Anticholinergikum (Ipratropium)

Asthmaschulung und Allergie-/Umweltkontrolle

Asthmastufenplan

Bedarfsmedikation Langzeittherapeutikum

Abbildung 8 Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage 2009

Intensivieren wenn nötig

Reduzieren wenn möglich

25

Ab Therapiestufe 2 ist definitionsgemäß eine antiin-

flammatorische Dauertherapie (Controller) nötig, um

eine ausreichende Asthmakontrolle zu erlangen. Als

„First-line-Treatment“ sind inhalative Steroide (ICS),

in der Stufe 2 zunächst in niedriger Dosis, (siehe Ta-

belle 1) zu bevorzugen. Alternativ kann bei entspre-

chender Indikation ein Leukotrien-Antagonist (Monte-

lukast) verordnet werden. Dies kann auch im Sinne

eines Step-down nach einer niedrigdosierten ICS-

Therapie gegeben werden. Eine exakte Dokumenta-

tion und Begründung ist bei Einsatz von Montelukast

als Monotherapie dringend zu empfehlen.

Ein teilweise kontrolliertes Asthma wird therapeu-

tisch analog Stufe 2 oder 3, ein unkontrolliertes

Asthma mit Stufe 3 oder 4 begonnen. Letzteres be-

deutet im Kindes- und Jugendalter eine ICS-Therapie

in mittelhoher bis hoher Dosierung (siehe Tabelle 1)

oder auch eine „Add-On-Therapie“ (siehe Stufen-

plan). Beide Kombinationen (LABA oder LTRA) zei-

gen eine gute Wirksamkeit. Nach den vorliegenden

Daten ist im Kleinkindalter die Kombination mit ei-

nem LTRA, bei Schulkindern und Jugendlichen eher

die Kombination mit einem LABA zu bevorzugen.

Eine Kombinationstherapie aus niedrig dosiertem

ICS plus LABA kommt nur dann in Frage, wenn die-

se Kombination vorübergehend angesetzt wird (zum

Beispiel im Verlauf respiratorischer Infektionen) oder

wenn eine ICS-Therapie in mittlerer Dosierung mit

unerwünschten Arzneimittelwirkungen assoziiert ist.

Erst in der Therapiestufe 3 ist also eine Kombination

von ICS/LABA indiziert. Der Einsatz fixer Kombina-

tionspräparate (Fluticason/Salmeterol und Budeno-

sid/Formoterol) wird mit Verweis auf den nicht exis-

tierenden pharmokologischen Vorteil einer fixen

Kombination im Vergleich zu einer freien Kombinati-

on der Einzelsubstanzen eingeschränkt. Gleichzeitig

verweist die NVL und auch die pädiatrische Leitlinie

N13 aber auf „Patientenpräferenz“ und „Therapie-

adhärenz“ als mögliche Entscheidungshilfe für den

Einsatz solcher fixer Kombinationen. Im Klartext:

Pharmakologisch besteht wohl kein Unterschied hin-

sichtlich Wirkart und -stärke. In der täglichen prakti-

schen Arbeit mit unseren Patienten sind aber diese

Fixkombinationen auf Grund der besseren Compli-

ance (Grundregel: so wenige Devices/Inhalations-

systeme als möglich, um den Therapieerfolg nicht zu

26

gefährden) bei geeigneter Indikation sehr hilfreich.

Dabei muss aber auch rechtzeitig wieder an ein et-

waiges Step-down gedacht werden.

In Stufe 4 kann bei weiterhin ungenügender Asth-

makontrolle auf eine Therapie mit hochdosiertem

ICS übergegangen werden. Als Alternative hierzu

gilt im Kindes- und Jugendalter die Kombinations-

therapie von mittel- bis hochdosiertem ICS und LA-

BA inklusive LTRA.

Therapiestufe 5 verfügt noch über weitere Behand-

lungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel die meist inter-

mittierende Gabe eines systemischen Kortikosteroids.

Die Dauertherapie mit einem oralen CS ist nur noch

extrem selten nötig. Eine weitere Therapieoption

kann in begründeten Fällen mit schwerem persistie-

rendem IgE-vermitteltem Asthma bronchiale der Ein-

satz eines monoklonalen IgE-Antikörpers (Omali-

zumab) sein. Die Behandlung mit Omalizumab soll-

te von in der Versorgung von Patienten mit schwe-

rem Asthma erfahrenen Fachärzten beziehungsweise

in entsprechenden Zentren durchgeführt werden 8. In

sehr seltenen Fällen kann außerdem der Einsatz ei-

nes retardierten Theophyllin-Präparates sinnvoll sein.

Vor Einsatz einer Therapieoption in der Stufe 5 soll-

ten allerdings grundsätzlich die Diagnose über-

dacht, differentialdiagnostische Überlegungen erfol-

gen, etwaige zusätzliche Triggerfaktoren identifi-

ziert und die Compliance überprüft werden.

4.3.1.2 Step-up – Step-down

Dieses neue Therapiekonzept spiegelt das wieder,

was Asthmatherapie eigentlich sein sollte, nämlich

eine flexible Antwort auf die Bedürfnisse einer chro-

nischen Erkrankung. Die bedarfsgerechte Anpas-

sung der Therapie ist hier also nicht nur von einer

Therapiestufe zur nächsten, sondern auch innerhalb

derselben Stufe möglich. Dies ermöglicht dem The-

rapeuten, aber auch dem Patienten, eine gewisse

zusätzliche Freiheit, so er denn die daraus resultie-

renden Möglichkeiten auch wahrnimmt. Gerade in

der Phase der Therapieeinstellung sollte rasch die

geringstmögliche individuelle Medikamentendosis

ermittelt werden, weswegen ein „Step-down“ bereits

nach drei Monaten empfohlen wird. Umso wichtiger

ist aber auch, dass beim Patienten immer wieder

bei Verlaufsverschlechterungen eine Suche nach den

Ursachen erfolgt (Umgebung, Infekte, Compliance

etc.).

27

4.3.1.3 Besonderheiten der Inhalationstherapie im Kindes- und Jugendalter

Die wesentlichen Einflussgrößen in der Wahl des

patientengerechten Inhalationssystems sind einfache

Bedienung und das dem Alter und Entwicklungs-

stand des Kindes angepasste Device. Grundregel ist,

möglichst für die Dauertherapie nur ein Inhalations-

system zu verordnen, da Medikamentencompliance

und „Empowerment“ des Patienten, also die Bereit-

schaft eine Asthmatherapie über Jahre hinweg fort-

zuführen, hiervon in erheblichem Maße geprägt

werden.

Ein wichtiges Ziel ist auch, das zu verabreichende

Medikament möglichst gleichmäßig im Bronchialsys-

tem zu deponieren. Hierzu sind grundsätzlich die

folgenden Inhalationssysteme geeignet:

Dosieraerosole � sind in aller Regel bei Gebrauch

einer adäquaten Inhalationshilfe gut geeignet,

bereits im Säuglings- und Kleinkindesalter eine

gute bronchiale Deposition sowohl von anitiin-

flammatorisch als auch bronchodilatatorisch wirk-

samen Substanzen zu gewährleisten. Dies unter

der Voraussetzung, dass eine weiche, flexible

Gesichtsmaske verwendet und vom Patienten auch

toleriert wird. Es muss so früh wie möglich auf ein

Mundstück umgestellt werden, da so eine noch

bessere bronchiale Deposition des Wirkstoffes

erreicht wird. Die Kosten der Inhalationshilfen

(Spacer) werden in aller Regel zumindest bis zum

vollendeten sechsten Lebensjahr von den Kran-

kenkassen übernommen. Bei Gebrauch eines

Dosieraerosols zur Inhalationstherapie mit ICS

über das sechsten Lebensjahr hinaus ist weiter der

Gebrauch eines Spacers dringend zu empfehlen.

Ideales Atemmanöver:

ohne Spacer langsame tiefe Inspiration, Atem �

zirka fünf Sekunden anhalten

mit Spacer Ruheatmung über mehrere (drei bis �

fünf) Atemzüge

Düsenvernebler � kommen überwiegend in der

Akuttherapie sowohl in der Klinik als auch in der

Heimtherapie vor allem bei infektbedingten

Exazerbationen nach wie vor zum Einsatz und

sind da auch in aller Regel sehr hilfreich. Vor

allem im frühen Säuglings- und Kleinkindalter

kann auch in der Dauertherapie der Einsatz eines

Düsenvernebler sinnvoll sein, wenn damit eine

bessere Compliance erreichbar ist (Stichwort

„Therapieadhärenz“).

Ideales Atemmanöver: Ruheatmung mit inspirato-

rischer Pause

Pulverinhalatoren � sollten bei Kindern auf Grund

des notwendigen hohen inspiratorischen Flows

frühestens ab dem sechsten Lebensjahr zum Ein-

satz kommen. Vorteil ist eine geringere Deposition

von Wirkstoff in der Mundhöhle und im Rachen-

bereich sowie die technisch relativ einfache Appli-

kation. Wichtig ist ein hoher inspiratorischer Flow

zu Beginn der Inhalation. Devices mit einem

inspiratorischen Flow von 60 Liter pro Minute zei-

gen die beste bronchiale Wirkstoffdeposition.

Ideales Atemmanöver: rasche tiefe Inspiration mit

inspiratorischer Pause

28

Allen Devices ist gemein, dass nur eine adäquate

Einweisung des Patienten in den regulären

Gebrauch des Inhalationssystems zum Therapie-

erfolg führen kann. Entscheidend für den Erfolg

einer Inhalationstherapie ist nicht allein der

Wirkstoff, sondern die Beherrschung der Applika-

tionsform. Deshalb sollte die Inhalationstechnik

regelmäßig überprüft werden. Bei Verordnungen

sollte großzügig von „Aut idem“ Gebrauch

gemacht werden, da ansonsten Apotheken zum

Austausch verpflichtet sein können.

4.3.1.4. Systemische Immuntherapie

4.3.2 Nichtmedikamentöse Therapie des Asthma bronchiale

Die Systemische Immuntherapie (Hyposensibilisie-

rung, Allergieimpfung) ist ein bewährtes Verfahren,

mit dem allergisch sensibilisierten Patienten mit ei-

ner IgE-AK-vermittelten Erkrankung wie zum Beispiel

Asthma bronchiale Extrakte allergenen Materials in

unterschwelliger, allmählich ansteigender Dosis ver-

abreicht werden. Das Ziel ist die Induktion einer kli-

nischen Toleranz gegen die verabreichten Allergene.

Nach NVL 2010 8 bedarf der Einsatz der Systemi-

schen Immuntherapie (SIT) einer eindeutigen Indika-

tionsstellung. Voraussetzung für den Beginn einer

SIT ist das Vorliegen eines kontrollierten Asthma

bronchiale, falls erforderlich durch eine entspre-

chende Pharmakotherapie. Die SIT ist als Ergän-

zung der antientzündlichen medikamentösen Thera-

pie zu sehen und stellt keinen Ersatz für eine anti-

asthmatische Therapie dar. Die subcutane Immun-

therapie (SCIT) soll nicht bei Kindern unter fünf Jah-

ren durchgeführt werden. Eine sublinguale Immun-

therapie (SLIT) soll nur mit Präparaten bei nachge-

wiesener Wirksamkeit empfohlen werden, wenn

eine SCIT nicht infrage kommt 12 (zum Beispiel Grä-

sertablette).

Gerade auch die nicht-medikamentöse Therapie bie-

tet eine wichtige und nicht zu unterschätzende Er-

weiterung der therapeutischen Möglichkeiten.

29

4.3.2.1 Allgemeine Maßnahmen

Eine exakte Anamneseerhebung gewährleistet not-

wendige Prophylaxe- und Sanierungsmaßnahmen

der Lebensumwelt unseres Patienten. So ist sicher

die Erfassung von allergischen Sensibilisierungen

extrem wichtig, um inhalative Allergene so weit als

möglich zu meiden. Hier sei auch nochmals auf die

überragende pathogene Rolle von passiver und akti-

ver Tabakrauchexposition verwiesen, die sowohl

Asthmagenese als auch den Verlauf der Erkrankung

entscheidend prägen kann. Regelmäßige körperli-

che Bewegung und sportliche Betätigung in und vor

Bereits 1998 in der AIRE-Studie 13 und auch in der

großen bundesweiten DAK-Umfrage 2000 14 wur-

den noch erhebliche Mängel in der Umsetzung leitli-

niengerechter Asthmatherapie gefunden. Lediglich

zirka 25 Prozent der Patienten hatten ein inhalatives

Steroid und wenig mehr als einem Drittel der Patien-

ten war der Gebrauch des jeweiligen Inhalationssys-

tems auch gezeigt worden. Die neue DAK-Untersu-

chung zeigt demgegenüber bereits eine erhebliche

Verbesserung, die im Verlauf des DMP in den letz-

ten Jahren eingetreten ist 15. Patientenschulungen

sind an dieser Stelle sicher unverzichtbar, um Patien-

ten zu einem selbstbestimmten und verantwortungs-

bewussten Umgang mit ihrer chronischen Erkran-

kung Asthma zu befähigen. Allerdings sind die

Schulungskapazitäten beschränkt und beileibe nicht

alle Familien kommen zeitnah in den Genuss einer

allem auch außerhalb der Schule gehört in das Re-

pertoire einer zeitgemäßen Asthmatherapie. Voraus-

setzung für Sport ist das Vorliegen eines kontrollier-

ten Asthmas beziehungsweise ausreichende Präme-

dikation. Vorbei die Zeiten, in denen Kinder und Ju-

gendliche vom Sport suspendiert wurden. Sport

führt zu einer Besserung der körperlichen Fitness

und Leistungsfähigkeit, zu altersentsprechender sozi-

aler Teilhabe, aber auch zu einer messbaren Besse-

rung der Asthmasymptomatik.

derartigen Maßnahme.

Aus diesem Grunde ist es wichtig, regelmäßig eine

„Asthmainstruktion“ in der Praxis durchzuführen.

Diese bedeutet nach der Diagnosestellung mit der

medikamentösen Ersteinstellung in einem vertretba-

ren zeitlichen Rahmen (zirka 60 Minuten) den Pa-

tienten wesentliche Inhalte von asthmarelevantem

Wissen und Verhalten zu vermitteln:

Inhalationstechnik und Inhalierhilfen �

Unterschied von Dauer- und Akutmedikation �

Peakflow-Technik �

Notfallplan �

Lippenbremse �

Sanierungsmaßnahmen � 16

4.3.2.2 Asthmainstruktion als wichtiger Baustein der Asthmatherapie

30

Nochmals zur Klarstellung: Asthmainstruktion ist

keine Schulung und kann diese auch nicht ersetzen!

Die Instruktionsinhalte können im Prinzip innerhalb

von einem oder maximal zwei Praxisterminen ver-

mittelt und erlernt werden. Instruktion ersetzt nicht

das Erstellen eines medikamentösen Therapieplans

beziehungsweise das ärztliche Gespräch. Instrukti-

on vermittelt die Fähigkeiten, die Patienten und El-

tern brauchen, um zunächst einmal in den meisten

Fällen mit Asthmaexazerbationen adäquat reagie-

ren zu können.

4.3.2.3 Ambulante Asthmaschulung bei Kindern und Jugendlichen

Im DMP Asthma soll jeder Patient mit Asthma bron-

chiale Zugang zu einem strukturierten, evaluierten,

zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs-

und Behandlungsprogramm erhalten. Eine struktu-

rierte, verhaltensbezogene und bei Kindern und Ju-

gendlichen die Familie einbeziehende Patienten-

schulung führt zu einer klinisch bedeutsamen Ver-

besserung der Selbstmanagementfähigkeit. Diese

äußert sich in verbesserter Symptomkontrolle, einer

Verringerung der Zahl der Asthmaanfälle und Not-

fallsituationen, der Verbesserung der Lebensqualität

sowie verschiedenen weiteren Verlaufsparametern

wie Krankenhaus-, Arbeitsunfähigkeits- beziehungs-

weise Schulfehltagen. Das Schulungskonzept der

Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes-

und Jugendalter e. V. (AGAS) ist das einzige im Rah-

men des DMP vom Bundesversicherungsamt zuge-

lassene Asthmaschulungsprogramm für Kinder und

Jugendliche bis 18 Jahre. In den wohnortnahen,

ambulanten Asthmaschulungen im Kindes- und Ju-

gendalter werden Eltern und betroffene Kinder und

Jugendliche gleichermaßen in all den wichtigen Din-

gen geschult, die letztlich zu einem gebesserten und

angstfreien Umgang mit der chronischen Erkran-

kung Asthma bronchiale führen. Weitere Informatio-

nen insbesondere auch über die regionalen Schu-

lungszentren sind unter www.asthmaschulung.de er-

hältlich.

31

5. Kooperation der Versorgungsebenen im DMP Asthma

Die erste Stufe des strukturierten Behandlungspro-

gramms DMP Asthma bildet die kinder- und jugend-

(haus-)ärztliche Versorgungsebene, die zweiten Stufe

der pneumologisch besonders qualifizierte Kinder-

und Jugendarzt. Die stationäre Versorgung erfolgt in

Akutkinderklinik und Rehabilitation.

5.1 Überweisung an die zweite Versorgungsebene (pneumologisch besonders qualifizierter Arzt)

5.2 Einweisung in die Akutkinderklinik

Die Überweisung vom (Haus-)Kinder- und Jugend-

arzt zu einem pneumologisch besonders qualifizier-

ten Kollegen sollte vor allem bei unzureichendem

Therapieerfolg trotz bereits intensivierter Behand-

lung erfolgen. Daneben sollten folgende Indikatio-

nen berücksichtigt werden:

Bevor eine Langzeittherapie mit oralen Kortikoste- �

roiden begonnen oder beendet wird.

vorausgegangene Notfallbehandlung �

Lebensbedrohliche oder schwere persistierende

Asthmaanfälle sollten zu einer umgehenden Einwei-

sung des Patienten in die nächstgelegene Akutkin-

derklinik veranlassen. Schwer verlaufende Infekte

der oberen und unteren Atemwege können mit einer

erheblichen Verschlechterung des Asthmas einherge-

hen und so ebenfalls gegebenenfalls Ursache einer

stationären Einweisung des betroffenen Patienten

Begleiterkrankungen (zum Beispiel chronische �

Sinusitis, rezidivierender Krupp)

Indikation zur Behandlung mit Omalizumab �

Verdacht auf berufsbedingtes Asthma �

Auch die enge Überwachung des Patienten bei Be-

endigung einer antientzündlichen Dauertherapie

sollte bedacht werden.

sein. Außerdem kann eine Einweisung zur Durchfüh-

rung erweiterter, ambulant nicht durchführbarer,

Diagnostik (zum Beispiel Bronchoskopie, pH-Metrie,

Zilienfunktion) erfolgen.

Eine umgehende Einweisung des Patienten muss er-

folgen bei:

erheblichem Absinken der Sauerstoffsättigung �

und ausbleibende Normalisierung nach Inhala-

tion eines SABA

32

5.3 Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen

Cyanose �

Absinken PF unter 50 Prozent des Bestwertes �

„Stille Lunge“ �

Arterieller Hypotonie �

Erschöpfung, Konfusion �

Bei Patienten mit Asthma soll eine pneumologische

Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz ad-

äquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträch-

tigende körperliche, soziale oder psychische Krank-

heitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von nor-

malen Aktivitäten beziehungsweise der Teilhabe am

normalen Leben behindern. Dies ist vor allem bei

schwerem persistierendem Asthma trotz intensivier-

ter Langzeittherapie zu bedenken. Auch schwierige

soziale Verhältnisse oder ein gefährdendes häusli-

ches Umfeld können eine Rehabilitation bedingen.

In allen Fällen, in denen eine ambulante, wohnort-

nahe und familienzentrierte Asthmaschulung nicht in

einem vernünftigen zeitlichen Rahmen angeboten

wird, kommt ebenfalls eine Kinder- und Jugendreha-

bilitation in Frage. Kinder und Jugendlichen mit psy-

chosozialen Komorbiditäten (ADHS, LRS, Verhaltens-

störungen, Adipositas, Essstörungen etc.) sind in je-

dem Falle geeignete Kandidaten für derartige Maß-

nahmen. Wichtig ist, dass das jeweilige Rehabilita-

tionszentrum auch die Möglichkeiten für eine der-

artige intensivierte Therapie vorhält. Bedingung

hierfür ist die Arbeit eines multidisziplinären Teams,

welches über die nötige Kompetenz hinsichtlich

Fachmedizin, Psychologie und Pädagogik sowie

Sporttherapie im Kindes- und Jugendalter verfügt.

33

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