Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation...

Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation

Hôpital Antoine Béclère, CLAMART

multidisciplinaire: C

NG

OF, C

AR

O-S

FAR

, SFR

, EFS, C

NS

F

Décès évitable dans 90% des cas

PEC « non optimale » dans 65.9% des cas ü  Surtout pour

ü  Utérotoniques en 2nde ligne ü  Transfusion

ü  Surtout si ü  Maternité publique non universitaire ü  < 2OOO accouchements/an ü  Obstétricien non présent H24

PITH

AG

OR

E 6 (2

00

4-2

00

6)

13

79

HP

P > 1

00

0m

l ou perte Hb > 4

g ou hysterectomie

Impact de l’organisation ++

Mauvaise traçabilité

Délai de PEC initiale Significativement lié

au risque d’HPP grave

Insuffisance des modes de diffusion des RPC

Installer monitorage Appeler aide

Oxygène

± Vérifier disponibilité sang

2ème voie ± NFS-Coag

Vidange vésicale Oxytocine

10-20 UI perf ± IVL Massage utérin

DA + RU

Examen sous valvesÚ sutures

Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes

Sonde urinaire Diurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffement patiente

± éphédrine ± taux d’Hb in situ

T30

Vérifier 2 déter + RAI

T60

CG pour Hb > 7g

Bilan biologique complet

PFC fct clinique et TP Plaquettes si Pl<50000

± Fibrinogène

Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h

à adapter

Ligatures vasculaires

Embolisation

Sulprostone: 500µg/50ml PSE

1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h

Maintien PAM 60-80 mm Hg

Si VVC: fémorale G

Hémorragie en salle de naissance

Noter heure

Hystérectomie

RPC HPP, dec. 2004 (minutes)

CG pour Hb > 7g PFC fct clinique et TP Plaquettes si Pl<50000

± Fibrinogène


Oxygène





DA + RU




Antibiothérapie



T30


T60



à adapter


Embolisation




Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?


Noter heure

Hystérectomie

acide tranéxamique

(1g IV puis 3g/3h)

(minutes) Conf. Actu SFAR, sept. 2008

rFVIIa

CG pour Hb≅ 9-10g/dl PFC : CG = 1: 1

+/- Fibrinogène si < 1.5-2g


Oxygène





DA + RU




Antibiothérapie



T30


T60



à adapter


Embolisation






Noter heure

Hystérectomie

acide tranéxamique

(1g IV puis 3g/3h)


Place des hémostatiques ? Acide tranexamique (TXA)

Fibrinogène (F I) Facteur VIIa (rFVIIa)

Ballon de Bakri ?

rFVIIa

CG pour Hb≅ 9-10g/dl PFC : CG = 1: 1

+/- Fibrinogène si < 1.5-2g

Acide Tranexamique Exacyl®

Protocole « orthopédie » 1 g IVL d'Exacyl® en 15 min à l’induction

puis 1 g à H3 et 1g à H6 Dose max 4g / j (à chez l’insuffisant rénal)

Analogue lysine: bloque les R de plasminogène, plasmine, activateur tissulaire Inhibe la formation de plasmine (qui dégrade la fibrine)

⇒ Retarde la fibrinolyse

Antifibrinolytique

Posologies ? De 2 à 100mg/kg ➙ 20 à 50 mg/kg

½ vie 60 min ➾ perfusion continue

Elimination rénale Allergies exceptionnelles

Efficacité montrée en chir cardiaque Et ortho lourde

Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2

3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes Evaluation des pertes sanguines après accouchement

HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64)

Effets secondaires: nausées Evenement thrombo embolique = 0

Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORS Maternité Jeanne de Flandre CHRU de LILLE

4g sur 1h puis1g/h pendant 6h

140 patientes incluses

Contrôle n = 74

Exacyl n = 78 p

➘Hb > 4g 34 15 < 0.001

Total CG 62 28 < 0.001

Nalador® 36 34 NS

Embolisation 5 4 NS

Hystérectomie/ligature 1 / 1 0 / 0 NS

➘ volume HPP (173 VS 221ml) ➘ durée HPP ➘ progression vers HPP sévère

Ø  Réduction de 25 à 50% du volume de l’hémorragie

Ø  Effets secondaires: troubles visuels, vertiges, nausées vomissements

Ø  Délai d’action 30 min possible

Ø  ➔ Réduction de la dose ?

Ø  ➔ Administration plus précoce ?

Protocole « Béclère » 1g IVL en 10 min

Puis 0.5g/h (max 3 à 4 g)

A venir… WOMAN trial

15 000 inclusions

CRASH 2 trial collaborators The Lancet juin 2010

Essai international (40 pays) 20 211 patients inclus: traumatisés à risque hémorragique

Posologie: 1g sur 10 min puis 1g sur 8h

➘ mortalité: 14.5 vs 16% RR 0.91 (0.85-0.97) ➘ risque de décès par hémorragie: 4.9% vs 5.7% RR 0.85 (0.76-0.96)

Absence effets indésirables sévères Pas de majoration risque thromboembolique

rFVIIa


Oxygène





DA + RU




Antibiothérapie



T30


T60

CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL


PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000

+ Fibri si < 1,5-2g


à adapter


Embolisation






Noter heure

Hystérectomie

acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h)



rFVIIa Novoseven®

Novoseven®-rFVIIa

1mg = 640 €

➫ Activation directe du f X À la surface

plaquettes activées

➫ Activation du f X par le complexe VIIa/F Tissulaire

18 18

65 65.9

(13.3-120) 1.8

(1-19)

62/65 95.4%

The use of rFVIIa in obstetric and gyn haemorrhage Franchini et al; BJOG 200

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007

Observatoire Français d'utilisation du rFVIIa dans

les Hémorragies Obstétricales

Exhaustivité 78%

Efficacité 76% (64% après la 1ère dose) Dose moyenne utilisée 92 μg/kg

Phllips L et al. Anesth & Analg. Dec 2009, 109,6;1908-15

105 patientes

A&NZ HR §  Amélioration 76%

NEFOH § Amélioration 83% § Idem ou pire 17%

OFFHO § Amélioration 69% § Idem ou pire 31%

Ø 450 cas rapportés → réduction des besoins transfusionnels → amélioration hémostase chirurgicale

60 à 80%

NEFOH (n = 108) § EP (2) § TVP (à 4 semaines) § IDM (après ACR) § Eruption cutanée

OFFHO (n = 132) § EP (3) § TV mbre sup (1) § TV mbre inf (3) § TV ovarienne (2) A&NZ HR (n = 105)

§  AVC (1) §  TVP (1) §  EP (1)

§  CIVD (8) §  MOF (7) §  SDRA (3) §  Autres (18)

23 23

rFVIIa (Novoseven®) et HPP :

Protocole Thérapeutique Temporaire (PTT)

AFSSAPS mars 2008 (pour 4 ans)

l  Après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation)

- Si l’HPP continue

- Avant hysterectomie si possible

l  Dose a 90 µg/kg,

l  Renouvelable 1 fois (120 µg/kg)

+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal plaquettes > 30-50.000, fibrinogène > 0,5-1 g/L

(http://www.sante-ra.fr/doc/omedit/novoseven%20PTT%201.pdf)

Fibrinogène > 1,5-2,0 g/L

Place chronologique de l’administration du facteur VII activé recombinant

en sauvetage maternel dans l’hémorragie sévère du post-partum:

Avant ou après les gestes de survie: Embolisation, ligatures vasculaires et hysterectomie d’hémostase

Investigateur prinicipal: Dr Géraldine Lavigne

Investigateur coordonnateur: Dr Guy Aya

PHRC multicentrique Promoteur: CHU Nîmes

(Nîmes, Clamart, Cochin, Lille, Montpellier, Genève, St-Etienne

§  42 patientes par groupe (soit 84 patientes) §  CJP: ➘ de 30% du taux d’embolisation ou de ligatures vasculaires §  ACJ: Nombre de sujets à traiter pour gagner une embolisation ou ligature

Analyse en cours…


Oxygène





DA + RU




Antibiothérapie



T30


T60

CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL


PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000

+ Fibri si < 1,5-2g


à adapter


Embolisation






Noter heure

Hystérectomie



rFVIIa

rFVIIa ?

Fibrinogène

PENDANT LA GROSSESSE

A L’ACCOUCHEMENT EN POST PARTUM

➚ F coagulants: VIII, vWF, Fibrinogène (>4g)

➘Inhibiteurs de

coag: prot S

➚Inhibiteurs de fibrinolyse:

α2antiplasmine, α2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2 ⇒ ➘ activité fibrinolytique

➘Plasminogène et activateur tissulaire

Débit sanguin utérin: 700-900ml/min (12 à

15% de Q)

Mécanisme hémostatique essentiel = CU

(ocytocine + prostaglandines

endogènes)

CU ➙ fermeture Artères spiralées

Accumulation de

fibrine: paroi des A spiralées+lit placentaire

Normalisation du système fibrinolytique

en qqs heures (↕ PAI-2 placentaire)

Normalisation du

système de coagulation

en 6 semaines (et+)

La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une

évolution sévère de l’HPP

Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79%

Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100%

La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent de H0 à H4

Paramètre + utile que le TP

A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6

Seuil fibrinogène = 2 g / L

(2008)

Groupe HPP sévère (n=317) Groupe HPP peu sévère Contrôle

Groupe HPPS Fibrinogène < 2g/l = 10%

VW Ag < 45% (10%) F XI < 50% (10%)

456 HPP sévères (>1500ml)

Fibrinogène Meilleur marqueur du volume de l’hémorragie Et de la survenue de troubles de l’hémostase

La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l Et est optimale à partir de 2.5g/l

Tous les paramètres du ROTEM Sont corrigés par l’apport de Fibrinogène seul

Mieux que pour la même dose sous forme de PFC

�  Étude rétrospective

�  43 patients avec hémorragie massive ayant reçu en moyenne 2 g de fibrinogène

�  8 décès rapides par saignement incontrôlable (exclus)

�  12 cas obstétricaux

(Cou

rtes

y M

P Bo

nnne

t)

Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009

FIBTEM CT: tps pour déclencher

coagulation CA 5/15 : Amplitude du

caillot à 5 et 15 min MCF : Amplitude max du

caillot

Cut off pour F < 2g: 6 et 8 min Sensibilté 100% / Spécificité 86%

Corrélation non impactée par [Hb]

Le ROTEM pourraît aider à guider

l’apport de fibrinogène dans

l’HPP

Manipulation /Maintenance

Tamponnement endoutérin

37

(ACOG Committee Opinion, Oct 2006) (Courtesy Ruth Landau)

37

Quand ? •  Echec du Nalador à 30 min

Poursuite de la prise en charge habituelle

Comment ? •  Sous contrôle echographique, après nouvelle RU •  Manuellement, aseptie •  Gonfler avec 500 ml eau stérile sous echo,

en maintenant la sonde en place

Combien de temps ? •  12 à 24 heures •  Dégonfler en 2 temps

Compression segment inférieur + P hydrostatique A Utérines

Placenta accreta

Read JA et al, 1975-1979 (Obset Gynecol 1980;56:31-4)

1/4000

Clark SL et al, 1977-1983

(Obstet Gynecol 1985;66:89-92)

1/3300

Miller DA et al, 1985-1994 (Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4)

1/2500

Combière B et al, 1992-2002 (J Gynecol Obstet Biol Reprod

2003;32:549-554)

1/1000

Placenta Accreta

Adhésion et /ou Pénétration anormale du placenta

Risque d’hystérectomie x 43 Si invasion vésicale: MM 20%

Incidence Monocicatriciel: 16% Pentacicatriciel 50%

Placenta Praevia: OR 58 Age > 35 ans: OR 1.14

(BJOGRM 2009)

Stratégies possibles •  Hystérectomie d’emblée •  Hystérotomie fundique +

Placenta in situ +/- Embolisation ou Ligatures

Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach Angstmann T et al. Am L Obstet Gynecol 2010; 202: 38

Procedure « staged embolization hysterectomy »

Efficacité contestée Aucune étude randomisée Des complications…

Indication: Percreta ?

�  Feuille de surveillance de l’HPP : modèle

�  Après échec du Nalador, effectuer rapidement les mesures invasives des

RPC

�  Toutes les maternités doivent prévoir dans leur organisation la venue sur place d’un chirurgien (GO ou non), lorsque le MDG n’en a pas la

compétence

�  Toute structure doit être organisée pour effectuer les premiers gestes

d’hémostase sur place quand la gravité de l’hémorragie l’impose

Respect du timing Respect chronologie

Check liste Vigilance

Communication Traçabilité

http

://

ww

w.in

vs.s

ante

.fr/

publ

icat

ions

/2

01

0/

m

orta

lite_

mat

erne

lle/

rapp

ort_

mor

talit

e_m

ater

nelle

.pdf

Document partagé


Oxygène





DA + RU




Antibiothérapie



T30


T60



à adapter


Embolisation






Noter heure

Hystérectomie

acide tranéxamique

(1g IV puis 3g/3h)

(minutes) Conf. Essentiel SFAR, sept. 2011

rFVIIa

CG pour Hb≅ 9-10g PFC : CG = 1: 1 Fibri si < 1.5-2g

rFVIIa

?

Ballon de Bakri

HPP de 2004 à 2012…

Modalités transfusionnelles plus incisives

Utilisation des agents hémostatiques

Réanimation plus précocement agressive

Place des dispositifs endo-vasculaires

Tamponnement endo-utérin

Prise en charge plus spécifique du placenta accreta / percreta

Stratégie en cas d’HPP sur césarienne

Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation...

Documents

Transcript of Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation...