DRK Krankenhaus Diez - medizinfo.de · Atemwege (= chronisch-obstruktiv) 50 27 V60...

August 2005

DRK Krankenhaus Diez

Q U A L I T Ä T S B E R I C H T 2 0 0 4

Inhalt:

I. Basisteil Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 2 Fachabteilungs-bezogene Struktur- und Leistungsdaten 8 Fachabteilungs-übergreifende Struktur- und Leistungsdaten 28 Qualitätssicherung 30 II. Systemteil Qualitätspolitik 32 Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 34 Qualitätsmanagement-projekte im Berichtszeitraum 36 Weitergehende Informationen 37

I m p r e s s u m

Herausgeber: DRK gem. Trägergesellschaft

Süd-West mbH, Mainz

Redaktion: DRK Krankenhaus Diez

Adelheidstraße 2 65582 Diez

V O R W O R T Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, das DRK Krankenhaus Diez ist ein Krankenhaus der Grundversor-gung und hält heute insgesamt 140 Betten vor. Es verfügt über die Hauptfachabteilungen Innere Medizin und Anästhesie/Intensivmedizin sowie Beleg-abteilungen in den Fächern Chirurgie, Orthopädie, Gynäkologie/Geburtshilfe und Urologie. Mit dem vorliegenden Bericht möchten wir allen Lesern einen Überblick über die Leistungen unseres Krankenhauses sowie über unser Qualitätsmanagement geben. Wir erfüllen damit die Forderung des Gesetzgebers, alle zwei Jahre – 2005 erstmals für das Jahr 2004 – einen strukturierten Qualitätsbericht gemäß § 137 SGB V zu ver-öffentlichen. In seiner inhaltlichen Darstellung sowie der Auswahl der Tabellen und einzelnen Kapitel orientiert sich der Bericht an den zum Teil sehr engen Vorgaben. Er gliedert sich in einen Basisteil (allgemeine Struktur- und Leistungsdaten) und einen Systemteil (Stand und Maßnah-men der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanage-ments). Diez, im August 2005

Günter Bartels

Kaufmännischer DirektorRenate-Ph. Klinger

Pflegedirektorin Amir Habib, M.D.Ärztlicher Direktor

Qualitätsbericht 2004

Basisteil

A-1

A-1.1

ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Postanschrift DRK Krankenhaus Diez Adelheidstraße 2 65582 Diez E-Mail [email protected] Internetadresse www.drk-kh-diez.de

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

260711077

A-1.3 Krankenhausträger Postanschrift DRK gem. Krankenhaus GmbH

Rheinland-Pfalz Auf der Steig 14 55131 Mainz E-Mail [email protected] Internetadresse www.drk-kh-rlp.de

A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus

ja nein

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12.2004) Planbetten gem. Krankenhausplan 140

A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten (2004) Stationäre Patienten 4.606 Ambulante Patienten 2.713

(bei den ambulanten Patienten nur die Patienten der chirurgischen und internistischen Notfallambulanz)
2


A-1.7 A-1.7.1

Fachabteilungen

Schlüssel nach § 301

SGB V

Name der Abteilung Zahl der

Betten

Zahl der stationären

Fälle

Hauptabt. (HA) oder

Belegabt. (BA)

Ambulanz ja / nein

0100 Innere Medizin 64 1704 HA ja 1500 Allgemeine Chirurgie 24 1303 BA Praxis

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 18 860 BA Praxen

2200 Urologie 4 56 BA Praxis 2300 Orthopädie 24 683 BA Praxen 3600 Intensivmedizin 6 HA

Anästhesie HA

Die stationären Fälle der Intensivmedizin sind bei der Hauptabteilung Innere Medizin enthalten.

A-1.7.2 Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses (2004)

Rang DRG 3-stellig

Text absolute Fallzahl

1 I18 sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm (z.B. Kniespiegelungen) 319

2 P67 Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer Operation oder Langzeitbeatmung

255

3 I03 Operationen am Hüftgelenk (z.B. Hüftgelenkersatz oder Wiederholungsoperationen an der Hüfte bei Hüftgelenkverschleiß oder Oberschenkelhalsbruch)

171

4 I04 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wieder-vereinigung abgerissener Körperteile (Replantation) 160

5 F72 Zunehmende Herzenge (= instabile Angina pectoris) 140

6 G47 sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 128

7 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 134 8 O65 sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 118 9 G07 Blinddarmentfernung 112 10 I20 Operationen am Fuß 112

11 G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- oder Schenkelkanalband austreten 104

12 G48 Dickdarmspiegelung 90 13 O60 normale Entbindung (= vaginale Entbindung) 80 14 O64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 80

15 B69 kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z.B. Halsschlagader)

77

16 I68 nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z.B. Lenden- und Kreuzschmerzen)

70

3


Rang DRG 3-stellig


17 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 67

18 N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebserkrankung 67

19 B80 sonstige Kopfverletzungen (z.B. Gehirnerschütterung) 63 20 F67 Bluthochdruck 61

21 F60 Herz-Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne eindringende kardiologische Untersuchung 61

22 I16 sonstige Operationen am Schultergelenk (z.B. Schlüssellochoperation am Dach des Schultergelenks) 60

23 O01 Kaiserschnitt-Entbindung 56

24 I13 Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein und/oder am Sprunggelenk 56

25 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 53

26 E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege (= chronisch-obstruktiv) 50

27 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug 49

28 I27 Operationen am Weichteilgewebe (z.B. an Gelenkbändern und Sehnen sowie an Schleimbeuteln) 45

29 B70 Schlaganfall 45

30 F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder Reizleitungsstörung des Herzmuskels 42

Erläuterung zu allen Tabellen:

Wir haben in dieser und allen weiteren Tabellen dieses Berichtes alle Fälle ausgewertet, die im Jahr 2004 stationär aufgenommen wurden.

Die Zuordnung zu den DRGs (Fallpauschalen zur Abrechnung) erfolgt überwiegend anhand der Hauptdiagnose und der wesentlichsten Maßnahme (z.B. Operation).

Die Hauptdiagnosen sind nach den geltenden Kodierrichtlinien die Diagnosen, die den Krankenhausaufenthalt verursacht haben. Wichtige Begleitkrankheiten oder Zweiterkrankungen werden in diesen Tabellen nicht berücksichtigt (verkürzte Definition; es gelten viele Sonderregeln!).

In den Tabellen zu den DRGs und Hauptdiagnosen (ICDs) taucht jeder Behandlungsfall nur einmal auf. Er ist jeweils der Abteilung zugeordnet, in der er am längsten gelegen hat.

In den Tabellen zu den Operationen bzw. Eingriffen (OPS) kann je Patient mehr als eine Maßnahme pro Behandlungsfall auftreten.

4


A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Krankenhauses Gastroenterologie und Hepatologie Orthopädie mit dem besonderen Schwerpunkt des Gelenkersatzes der

Hüfte, des Knies und der Schulter (ca. 330) Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen Diabetes mellitus und anderer Stoffwechselerkrankungen Lungen- und Bronchialerkrankungen Visceralchirurgie = Eingriffe am Magen-Darmtrakt Proktologie Weichteilchirurgie Unfallchirurgie arthroskopische Operationen am Knie-, Schulter- und Sprunggelenk Entbindung und Wochenbett unter familien- und patientenfreundlichen

Gesichtspunkten mit Rooming-in und Rolling-in Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: nicht zutreffend

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach §115b SGB V werden nicht durchgeführt. Ambulante Leistungen werden ausschließlich im Rahmen der KV-Zulassung erbracht. Innere Medizin: Magenspiegelung, Darmspiegelung, EKG,

Laboruntersuchungen, Ultraschalldiagnostik, Dopplersonographie und Echokardiographie

Chirurgie: Entfernung von Ganglien an Hand-, Fuß- und

Fingergelenken, Operation bei M. Dupuytren, Operation des Carpaltunnelsyndroms und andere Nervenengpaßsyndrome, Leistenbrüche, Nabel- und Narbenbrüche, Entfernung von Hämorrhoiden, Arthroskopische Operationen an Sprung-, Knie- und Schultergelenken, Vorfußoperationen bei Hallux valgus und Hammerzehen

Gynäkologie: Sterilisation der Frau, Ausschabung der Gebärmutter,

Konisation des Muttermundes, Spiegelung der Gebärmutter, Cerclage bei Muttermundsschwäche, Entfernung von Scheidenzysten

Geburtshilfe: ambulante Entbindungen und Nachsorge durch unsere

Gynäkologen und Hebammen
5


Urologie: Sterilisation beim Mann, endoskopische Untersuchung der

Harnröhre und der Harnblase, innere Harnröhrenschlitzung unter Sicht, plastische Operationen der Vorhaut (z.B. Phimosen), Varikozelenoperation, Operation eines Wasserbruchs, Operation eines Leistenhodens, Einlegen und Wechsel Ureterverweilschiene, Anlage von Kathetersystemen (z.B. suprapubischer Katheter)

Orthopädie: arthroskopische Operationen an Sprung-, Knie- und

Schultergelenken, Entfernung von Ganglien an Hand-, Fuß- und Fingergelenken, Operation bei M. Dupuytren, Korrektureingriffe bei Hammerzehen und Hallux valgus, Operation des Carpaltunnelsyndroms und anderer Nervenengpasssyndrome.

6


A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Dres. Helmbold/Pauli, Chirurgische Praxis im Krankenhaus

A-2.1 A-2.1.1

Apparative Ausstattung

Vorhanden Verfügbarkeit

24 Stunden sichergestellt

Anmerkungen

Computertomographie (CT) durch

niedergelassene Praxis

Magnetresonanztomographie (MRT)

durch niedergelassene

Praxis Positronenemissionstomographie (PET)

Szintigraphie durch

niedergelassene Praxis

Herzkatheterlabor durch ein

Krankenhaus unserer GmbH

Echoskopie / TEE Angiographie Broncho-/Endoskopie Schlaflabor Kapsel-Endoskopie (Darm) 24-Stunden Ph-Metrie Endosonografie Elektroenzephalogramm (EEG) Hörscreening für Neugeborene

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Vorhanden Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Bewegungsbad

7


B-1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES

B-1-1.1 Innere Medizin

B-1-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum

Herz- und Kreislauferkrankungen Lungen- und Bronchialerkrankungen Gastroenterologie (= Erkrankung des Magen-Darm-Traktes) Hepatologie (= Erkrankung der Leber)

B-1-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte

Internistische Intensivtherapie Magen-Darm-Diagnostik und Therapie Diagnostik und Therapie aller Formen der Herz-Kreislauferkrankungen Insgesamt wurden 1.011 Magenspiegelungen und 539 Dickdarm-

spiegelungen ambulant bzw. stationär durchgeführt.

B-1-1.4 Weitere Leistungsangebote

Diabetologie und andere Stoffwechselerkrankungen Endokrinologie

B-1-1.5 TOP-15 DRG der Fachabteilung Innere Medizin einschl. Intensivabteilung

(2004)

Rang DRG 3-stellig


1 F72 Zunehmende Herzenge (= Instabile Angina pectoris) 140 2 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 134

3 G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 124

4 G48 Dickdarmspiegelung 85

5 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. Halsschlagader)

77

6 F60 Herz-Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne eindringende kardiologische Untersuchung 61

7 F67 Bluthochdruck 60 8 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 53

9 E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege (=chronisch-obstruktiv) 50

10 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug 49

11 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 48

12 B70 Schlaganfall 45

13 F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder Reizleitungsstörung des Herzmuskels 42

14 K60 Zuckerkrankheit (=Diabetes Mellitus) 39

15 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 37


B-1-1.6 15 häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung Innere Medizin einschl. Intensivabteilung (2004)

Rang ICD-10-

Nummer* (3-stellig)


1 I20 anfallsartige Enge der Brust (= Angina pectoris) 142 2 I50 Herzschwäche (= Herzinsuffiziens) 129

3 G45 Durchblutungsstörung im Gehirn (= zerebrale transitorische Ischämie) 78

4 I21 Herzinfarkt (= akuter Myokardinfarkt) 67 5 A09 Magen-Darm-Infekt (= Diarrhoe und Gastroenteritis) 58 6 K56 Darmverschluss (= Ileus) 58 7 F10 Verhaltensstörungen durch Alkohol 51 8 I10 essentielle Hypertonie (= Bluthochdruck) 49 9 J44 chronische Lungenkrankheit 48 10 J18 Lungenentzündung (= Pneumonie) 47 11 K57 Divertikulose des Darmes 43 12 E11 Diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes) 39 13 A41 Blutvergiftung (= Sepsis) 36 14 F32 Depressionen (= depressive Episode) 28

15 K29 Magen- und Dünndarmentzündung (= Gastritis und Doudenitis) 28

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

9


B-1-1.7 15 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Innere Medizin

einschl. Intensivabteilung (2004)

Rang OPS-301 Nummer (4-stellig)


1 1-632 Magen-Darm-Spiegelung (= diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie) 847

2 1-650 Dickdarmspiegelung (= diagnostische Koloskopie) 466 3 1-440 endoskopische Biopsie am oberen Verdauungstrakt 145 4 3-052 transösophageale Echokardiographie (TEE) 89

5 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 50

6 3-200 CT des Schädels 44

7 5-452 Herausschneiden oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 32

8 1-444 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) durch eine Spiegelung

22

9 3-225 CT des Bauchraums (Abdomen) mit Kontrastmittel 20 10 3-703 Szintigraphie der Lunge 19 11 3-220 CT des Schädels mit Kontrastmittel 17 12 8-718 Dauer der maschinellen Beatmung 17 13 1-631 Spiegelung der Speiseröhre und des Magens 16

14 1-642 Spiegelung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsengänge entgegen der normalen Flussrichtung

16

15 5-431 operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (= Gastrostoma) zur künstlichen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre

12

10


B-1-2.1 Allgemeine Chirurgie


24-stündige ambulante Notfallversorgung und stationäre Behandlung des allgemein- und unfallchirurgischen Leistungsspektrums Visceralchirurgie (Bauchchirurgie) Kinderchirurgie Gefäßchirurgie Proktologie (= Enddarm- und Aftererkrankungen)


Operationen im Bauchraum von der Speiseröhre bis zum Enddarm arthroskopische Eingriffe am Schulter- und Kniegelenk Unfallchirurgische Versorgung des Bewegungs- und Stützapparates Totalendoprothese der Hüfte


chirurgische Belegarztpraxis und Tagesklinik im Krankenhaus schönheitschirurgische Operationen

11


B-1-2.5 TOP-15 DRG der Fachabteilung Chirurgie (2004)

Rang DRG 3-stellig


1 I18 sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 117

2 G07 Blinddarmentfernung 112


4 B80 sonstige Kopfverletzungen (z.B. Gehirnerschütterung) 60 5 I20 Operationen am Fuß 53



43


9 I23 Operation zur Entfernung von Schrauben und/oder Platten an sonstigen Körperregionen, jedoch nicht an Hüfte und/oder Oberschenkel

37


34

11 G66 Bauchschmerzen oder Entzündung der Lymphknoten des Dünndarmgekröses 32

12 G08 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die an Bauchwand oder Nabel austreten 30

13 I31 aufwendige Operationen an Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 28

14 I27 Operationen am Weichteilgewebe (z.B. an Gelenk-bändern und Sehnen sowie an Schleimbeuteln) 26

15 G11 sonstige Operation am After bzw. an der Austrittsöffnung des Darmes 25

12


B-1-2.6 15 häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung Chirurgie (2004)

Rang ICD-10-

Nummer* (3-stellig)


1 K35 Blinddarmentzündung (akute Appendizitis) 115 2 K40 Leistenbruch 99 3 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 90 4 S06 intrakranielle Verletzung, z.B. Gehirnerschütterung 66 5 S82 Bruch des Unterschenkels 52 6 S52 Bruch des Unterarmes 51 7 M75 Schulterverletzungen 37 8 S72 Fibromatosen, z.B. Dupuytren-Kontraktur 35 9 R10 Bauch- und Beckenschmerzen 31 10 K80 Gallenblasensteine 28 11 S42 Bruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes 25 12 M20 Verformung der Finger und Zehen, z.B. Hammerzeh 24 13 S92 Bruch des Fußes 24 14 K43 Bauchwandbruch (Bauchwandhernie) 20 15 K56 Darmverschluss (Ileus) 20

13


B-1-2.7 15 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Chirurgie

(2004)



1 5-812 Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (= Menisken) mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop)

182

2 5-470 Blinddarmentfernung 118

3 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die im Leistenbereich austreten 101

4 5-893 Abtragung abgestorbener Hautzellen (= chirurgische Wundtoilette) und/oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

64

5 5-787 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 61

6 5-793

Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (= offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

48

7 5-810 offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk 48

8 5-790

Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (= geschlossene Reposition) und/oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externe Fixateur)

39

9 5-814 Operation am Kapselbandapparat des Schulter-gelenkes mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop) 39

10 5-820 Einsetzen eines Gelenkersatzes (= Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk 32

11 5-788 Operationen an den Mittelfußknochen und/oder den Zehengliedern 31

12 5-511 Gallenblasenentfernung 30 13 1-697 Gelenkspiegelung 27

14 5-795 Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (= offene Reposition) an kleinen Knochen

27

15 5-794

Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochen-bruches ohne intakte Weichteilbedeckung (= offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungs-material (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, extener Fixateur)

24

14


B-1-3.1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe


Gynäkologie Laparoskopische Operationen an Gebärmutter, Eileiter und Eierstock Gebärmutterentfernungen mit oder ohne Eingriff an den Eierstöcken

über die Scheide oder die Bauchdecke Eingriffe an der weiblichen Brust mit möglichst brusterhaltender

Therapie bei gut- und bösartigen Erkrankungen Geburtshilfe Entbindung und Wochenbett unter familien- und patientenfreundlichen

Gesichtspunkten mit Rooming-in und Rolling-in

B-1-3.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte Gynäkologie Therapie von Inkontinenzen und Gebärmuttersenkungen soweit möglich, werden ambulante Eingriffe angeboten

Geburtshilfe Einbindung der niedergelassenen Gynäkologen und Kinderärzte der

Region in die Versorgung und Betreuung von Mutter und Kind, so dass nach dem Krankenhausaufenthalt die Behandlung von diesen Ärzten fortgesetzt werden kann


sowohl ambulante als auch stationäre Behandlung Mammographien durch unsere radiologische Praxis im Haus geburtsvorbereitende Akupunktur Geburtsvorbereitungskurse und Nachsorge durch unsere Hebammen Geschwisterkurse durch unsere Säuglingsschwestern Rückbildungsgymnastik Vater-Mutter-Kind-Brunch mit medizinisch pflegerischen

Fachvorträgen

15


B-1-3.5

TOP-15 DRG der Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2004)

Rang DRG 3-stellig


1 P67 Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht ohne größerer Operation oder Langzeitbeatmung

255

2 O65 sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 118 3 O60 normale Entbindung (= vaginale Entbindung) 80 4 O64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 80

5 N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebserkrankung 66

6 O01 Kaiserschnitt-Entbindung 56

7 N09 sonstige Operationen an Scheide, Gebärmutterhals und/oder Schamlippen 22

8 N10 Gebärmutterspiegelung oder untersuchende Ausschabung; Sterilisation oder Eileiterdurchblasung 16

9 O02 Entbindung auf normalem Wege mit Operation (z.B. Ausschabung) 14

10 N07 sonstige Operation an Gebärmutter oder Eileiter; jedoch nicht wegen Krebs (z.B. Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste = Myom)

14

11 O62 drohende Fehlgeburt 12

12 O40 Fehlgeburt mit Gebärmutterdehnung und Ausschabung, Saugausschabung oder Gebärmutter-eröffnung

12

13 J07 kleine Operationen an der weiblichen Brust bei Krebserkrankung 10

14 J06 große Operationen bei Brustkrebs 10

15 P60 Neugeborenes, verstorben oder verlegt nach weniger als 5 Tagen nach Aufnahme ohne größeren operativen Eingriff (alle 9 Kinder wurden verlegt)

9

16


B-1-3.6 15 häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung Frauenheilkunde und

Geburtshilfe (2004)

Rang ICD-10-

Nummer* (3-stellig)


1 Z38 lebendgeborener Säugling 286 2 O47 Wehen, die nicht zur Geburt führen 77

3 D25 gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskels (= Myom) 43

4 O82 Geburt eines Einlings durch Kaiserschnitt (= Sectio caesarea) 41

5 O48 übertragene Schwangerschaft 29 6 Z35 Überwachung einer Risikoschwangerschaft 28 7 O42 vorzeitiger Blasensprung 21 8 O62 untypische Wehentätigkeit 20 9 P59 Gelbfärbung des Neugeborenen 20

10 O21 übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 16

11 O70 Dammriss unter der Geburt 16 12 C50 Brustkrebs 15

13 N83 nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und der Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten)

12

14 N87 Gewebsveränderung des Gebärmutterhalses (mit der Gefahr der Entwicklung eines bösartigen Geschwulstes)

12

15 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 12 * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

17


B-1-3.7 15 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung

Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2004)



1 9-262 Routineversorgung eines Neugeborenen 274 2 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 99 3 5-683 Entfernung der Gebärmutter 68 4 5-740 klassische Schnittentbindung (= Kaiserschnitt) 58

5 5-758 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt 54

6 1-471 Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutter-schleimhaut ohne Einschneiden (z.B. Strichkürettage) 37

7 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 34

8 5-738 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung (= Perineotomie) und/oder Naht

21

9 5-671 Ausschneiden eines Gewebskegels aus der Mündung des Gebärmutterhalses 20

10 5-690 therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 20 11 8-560 Lichttherapie beim Neugeborenen 17 12 1-694 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe 16

13 5-657 Beseitigung von Verwachsungen an den Eierstöcken und/oder dem Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung

16

14 5-870 brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich 15

15 5-651 Herausschneiden oder Zerstören von Gewebe der Eierstöcke 14

18


B-1-4.1 Urologie


sämtliche diagnostische, konservative und operative Maßnahmen im Rahmen der urologischen Grundversorgung Kinderurologie


Behandlung von Blasentumoren Diagnostik von Prostataerkrankungen und deren Therapie Diagnostik und operative Therapie von Missbildungen des Uro-

Genitalsystems Steinerkrankungen im gesamten Uro-Genitalsystem


im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben erbringen wir die Behandlung sowohl ambulant als auch stationär

B-1-4.5 Häufigste DRGs der Fachabteilung Urologie (2004)

Rang DRG 3-stellig


1 L07 Operationen durch die Harnröhre, jedoch nicht an der Prostata 18

2 L08 Operationen an der Harnröhre 10

3 M02 Entfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) oder Teilen der Prostata mittels einer Operation durch die Harnröhre

8

4 L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter 8

5 M04 Operationen am Hoden 4

6 L41 Spiegelung von Harnblase und/oder Harnleiter ohne schwere Begleiterkrankungen 3

7 M09 Operationen an den männlichen Geschlechtsorganen (v a. an der Prostata) bei Krebs 1

8 L06 kleine Operationen an der Harnblase 1

9 J11 sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust 1


11 G08 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die an Bauchwand oder Nabel austreten 1

19


B-1-4.6 15 häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung Urologie (2004)

Rang ICD-10-

Nummer* (3-stellig)


1 C67 Harnblasenkrebs 18 2 N35 Verengung der Harnröhre 10 3 N20 Nieren- und Harnleitersteine 7 4 N40 Vergrößerung der Vorsteherdrüse (= Prostata) 5 5 C61 Vorsteherdrüsenkrebs 4

6 N13 Erkrankung mit Harnverhalt und/oder Harnrücklauf in den Harnleiter 2

7 N43 Hydrozele (= Wasserbruch) 2 8 D17 Gutartige Neubildung des Fettgewebes 1 9 K40 Eingeweidebruch (= Hernie) an der Leiste 1

10 K43 Eingeweidebruch (= Hernie) an der mittleren / seitlichen Bauchwand 1

11 N30 Entzündung der Harnblase 1 12 N32 Sonstige Erkrankungen der Harnblase 1 13 N44 Hodentorsion (Strangulation des Hodens) 1 14 N45 Entzündung des Hodens oder Nebenhodens 1 15 R31 Blut im Urin 1


20


B-1-4.7 15 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Urologie (2004)



1 5-573 Einschneiden, Herausschneiden oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre

20

2 5-585 Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre 12

3 5-601 Herausschneiden oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse mit Zugang durch die Harnröhre 8

4 1-661 Spiegelung der Harnröhre und der Harnblase 4

5 5-534 Verschluss von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten 2

6 5-611 Operation eines Wasserbruches am Hoden 2 7 5-631 Operation im Bereich des Nebenhodens 2

8 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die im Leistenbereich austreten 1

9 5-623 beidseitige Hodenentfernung 1 10 5-629 Operation am Hoden 1

11 5-640 Operationen an der Vorhaut des Penis (z.B. Beschneidung) 1

12 5-894 Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 1

13 8-132 Manipulation an der Harnblase 1

14 8-137

Einlegen, Wechsel oder Entfernung einer Harnleiterschiene (= Plastikröhrchen, das mit zwei „Pigtails“ (J-Form) in der Blase und dem Nierenbecken gehalten wir)

1

15 8-541 Instillation von zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren 1

21


B-1-5.1 Orthopädie


Verletzungen des Bewegungsapparates konservative und operative Behandlung von Sportverletzungen des

Bewegungs- und Stützapparates konservative und operative Behandlung orthopädischer Krankheits-

bilder Kinderorthopädie


künstliche Gelenke (TEP) von Hüfte-, Knie- und Schulter, inklusive der Versorgung mit Sonderprothesen und Revisionsoperationen arthroskopische Operationen an Knie-, Schulter- und Sprunggelenken arthroskopische Operationen bei Kreuzbandverletzungen Chirurgie der peripheren Nervenengpasssyndrome

(z.B. Carpaltunnel) Korrekturoperationen im Fußbereich (z.B. Hammerzehen) konservative und operative Versorgung von Fehlstellungen im Kindes-

alter Umstellungsosteotomien


sportmedizinische Betreuung stationäre Schmerztherapie bei Wirbelsäulenerkrankungen

22


B-1-5.5 TOP-15 DRG der Fachabteilung Orthopädie (2004)

Rang DRG 3-stellig


1 I18 sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 202

2 I04 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wiedervereinigung abgerissener Körperteile (Replantation)

160


136

4 I20 Operationen am Fuß 59



17

7 I27 Operationen am Weichteilgewebe (z.B. an Gelenkbändern und Sehnen sowie an Schleimbeuteln) 17


9 I30 aufwendige Operationen am Kniegelenk (z.B. Schlüssellochoperation bei Meniskusschäden) 8

10 I29 aufwendige Operationen am Schultergelenk (z.B. Wiederherstellung des Schulterdaches) 8

11 I63 Verstauchung, Zerrung oder Verschiebungen an Hüftgelenk, Becken oder Oberschenkel 7

12 I22 große Operationen an Handgelenk, Hand und/oder Daumen 4

13 I12 kleinere Operationen (z.B. Gelenkspülung) bei Knochen- und/oder Gelenkentzündungen 3

14 I08 sonstige Operationen an Hüftgelenk und/oder Oberschenkel (z.B. geschlossene Knochen-Wiederausrichtung bei Brüchen)

3

15 F63 Venengefäßverschlüsse (v.a. an den Beinen) 3

23


B-1-5.6 15 häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung Orthopädie (2004)

Rang ICD-10-

Nummer* (3-stellig)


1 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) 187

2 M17 chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose) 168

3 M16 chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose) 124

4 M20 Unfall- oder Krankheitsbedingte Verformung der Finger und/oder Zehen (z. B. Verformung der Großzehe)

57

5 M75 Verletzungen im Schulterbereich 26

6 T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 13

7 M22 Kniescheibenerkrankungen (z. B. Kniescheiben-verschiebung oder Knorpelerweichung) 9

8 S73 Ausrenkung, Verstauchung und Zerrung des Hüftgelenkes und von Bändern der Hüfte 8

9 M51 sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) 7

10 M54 Rückenschmerzen 7 11 M94 sonstige Knorpelkrankheiten 7

12 S83 Gelenkverschiebung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes 7

13 G56 Schädigung eines Nerven an den Armen, nicht unfallbedingt 5

14 M77 sonstige Enthesopathien 5

15 M70 Erkrankungen des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbean-spruchung und Druck

4


24


B-1-5.7 15 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Orthopädie (2004)



1 5-812 Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (= Menisken) mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop)

313

2 5-822 Einsetzen eines Gelenkersatzes (= Gelenkendo-prothese) am Kniegelenk 156

3 5-820 Einsetzen eines Gelenkersatzes (= Gelenkendo-prothese) am Hüftgelenk 129

4 5-788 Operationen an den Mittelfußknochen und/oder den Zehengliedern 73

5 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop) 44

6 5-800 offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk 19

7 5-804 offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 19

8 1-697 Gelenkspiegelung 18

9 5-781 Knochendurchtrennung und/oder Korrektur-knochendurchtrennung 18

10 5-814 Operation am Kapselbandapparat des Schulter-gelenkes mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop) 18

11 5-787 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 15

12 5-813 Operation am Kapselbandapparat des Kniegelenks mittels Gelenkspiegel (= Arthroskop) 14

13 5-805 offen chirurgische Operation am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 11

14 5-809 andere offen chirurgische Gelenkoperationen 9 15 5-819 andere arthroskopische Operationen 9

25


B-1-6.1 Intensivmedizin


Auf unserer neuen, mit modernsten Geräten eingerichteten interdisziplinären Intensivstation können alle akuten Erkrankungen, die im Versorgungsauftrag unseres Krankenhauses liegen, adäquat und zeitnah diagnostiziert und therapiert werden. alle üblichen Formen der Beatmung und Atemtherapie Kreislauf unterstützende und stabilisierende Therapien Im Berichtszeitraum wurden insgesamt 895 Patienten auf unserer

Intensivstation therapiert, wovon 36 Patienten künstlich beatmet wurden.


Intensivtherapie bei Herzerkrankungen Intensivtherapie bei Erkrankungen der Lunge Intensivmedizin und Überwachung nach Operationen bedarfsgerechte Ernährung über Sonden oder Infusion


Dialyse in Kooperation mit einer Dialysepraxis der Region Bronchoskopie

B-1-6.5 TOP-15 DRG der Intensivmedizin (2004) Die TOP-15 DRG, die häufigsten Hauptdiagnosen und die Prozeduren wurden unter der für die Intensivstation zuständigen Inneren Abteilung berücksichtigt.
26


B-1-7.1 Anästhesie

B-1-7.2 Medizinisches Leistungsspektrum Allgemeinanästhesien Allgemeinanästhesien nach dem Prinzip der Fast-track-Anästhesie

= schnelles Einschlafen und schnelles Erwachen Intubationsnarkosen Laryngsmaskennarkosen Maskennarkosen Total intravenöse Anästhesien

Regionalanästhesien Spinalanästhesien (Rückenmarksnarkose) Periduralanästhesien (PDA) Blockade des Plexus brachiocephalicus (sog. Plexusanästhesie) von

axillär, interscalenär und infraclaviculär (Nervenblockade im Schulterbereich) Peniswurzelblock

Schmerztherapie geburtshilflich und postoperativ mittels PDA oder Schmerzpumpe konsilarisch bei akuten oder chronischen Schmerzen


Übernahme der OP- und Intensivstationsorganisation für die operativen Abteilungen Übernahme der Aufgabe des hygienebeauftragten Arztes Übernahme der Aufgabe des transfusionsverantwortlichen Arztes


Praemedikationsambulanz Betreuung des Aufwachraumes Überwachung und Organisation der Eigenblutspende Akute Schmerztherapie inkl. Akupunktur

27


B-2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES

KRANKENHAUSES

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V in 2004 (absolute Fallzahl) nicht zutreffend

B-2.2 TOP-10 der ambulanten Operationen (2004) nicht zutreffend

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (2004) Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) nicht zutreffend Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) nicht zutreffend Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) nicht zutreffend Darüber hinaus werden durch niedergelassene Ärzte und durch unsere Belegärzte in unserem Krankenhaus ambulante Operationen erbracht (ohne Unterteilung nach Fachabteilungen):

Rang EBM-

Nummer (vollstellig)


1 1353 Katarakt-OP 330 2 1104 Diagnostische Abrasio 99 3 2275 Carpaltunnelsyndrom 65 4 2445 Arthroskopie Kniegelenk 61 5 1110 Hysteroskopie 60 6 2362 Metallentfernungen 39 7 1741 Phimose 33 8 1041 Therapeutische Abrasio 32 9 5090 Hysterosalpingographie 27 10 2261 Hammerzeh 15

28


B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12.2004)

Abteilung Anzahl Ärzte

insgesamt

Anzahl Ärzte in der

Weiterbildung

Anzahl Ärzte mit abge-

schlossener Weiterbildung

0100 Innere Medizin 8 5 3 1500 Allgemeine Chirurgie (BA) 6 3 3

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe (BA) 3 3

2200 Urologie (BA) 1 1 2300 Orthopädie (BA) 4 2 2 3600 Intensivmedizin

Anästhesie 4 4 Gesamt 26 10 16

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im Krankenhaus insgesamt: 6 Ärzte

Abteilung Arzt Dauer Bemerkung 0100 Innere Medizin Hr. Habib MD 3 Jahre

1500 Allgemeine Chirurgie (BA) Dres. Helmbold/Pauli 2 Jahre

2300 Orthopädie (BA) Dres. Konzal/Rosbach 2 Jahre je 1 Jahr pro Arzt

2400 Gynäkologie (BA) Dr. Verma-Führing 1 Jahr

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)

Abteilung Anzahl

Pflegekräfte insgesamt

%-Anteil examinierter

Kranken-schwestern /

-pfleger (3 Jahre)

%-Anteil der Examinierten

mit entspr. Fachweiter-

bildung (3 Jahre +

Fachweiterb.)

%-Anteil Kranken-

pflegehelfer (1 Jahr)

0100 Innere Medizin 40 95 5

1500 Allgemeine Chirurgie 16 100

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 18 94 6

2200 Urologie integriert in

Innere Medizin

2300 Orthopädie 16 94 6 3600 Intensivmedizin 14 100 29

Anästhesie 7 100 75 Gesamt 111 79,83 17,33 2,83

29


C QUALITÄTSSICHERUNG

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß unserem Leistungsspektrum nehmen wir an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

Leistung wird

erbracht

Teilnahme an der externen

Qualitätssicherung

Dokumentationsrate (in %)

Leistungsbereich

Ja Ja Nein Kranken- haus

Bundes-durch-schnitt

1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 100 100

3 Gynäkologische Operationen 89,23 94,65

4 Herzschrittmacher- Erstimplantation

5 Herzschrittmacher- Aggregatwechsel

6 Herzschrittmacher- Revision

7 Herztransplantation

8 Hüftgelenknahe Femur-fraktur (ohne subtrochan-täre Frakturen)

100 95,85

9 Hüft-Totalendo-prothesenwechsel 90,91 92,39

10 Karotis-Rekonstruktion

11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 85,33 98,59

12 Knie-Totalendopro-thesenwechsel 100 97,38

13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappen- chirurgie

14

Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)

15 Koronarchirurgie 16 Mammachirurgie 88,89 91,68 17 Perinatalmedizin 100 99,31

18

Pflege: Dekubitus-prophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose 85,33 98,44

20 Gesamt 93,41 98,28

30


C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungs-maßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

Appendektomie (Blinddarmentzündung)

Leistung wird

erbracht

Teilnahme an der externen

Qualitätssicherung

Dokumentationsrate (in %)

Leistungsbereich

Ja Ja Nein Kranken- haus

Landes-durch-schnitt

Appendektomie 100 92,6

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease–Management–Programmen (DMP) nicht zutreffend

Das Krankenhaus beteiligt sich an keinen Disease-Management-Programmen.

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V nicht zutreffend

Gemäß unserem Leistungsspektrum bieten wir keine Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung an.

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen-vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V nicht zutreffend

31


Systemteil

D

QUALITÄTSPOLITIK Die Grundsätze unserer Qualitätspolitik sind in unserem Leitbild formuliert, das für alle Krankenhäuser und weiteren sozialen Einrichtungen unter dem Dach der DRK gemeinnützige Trägergesellschaft Süd-West mbH gleichermaßen gilt. Indem das Leitbild die wichtigsten Prinzipien für die gemeinsame Arbeit in der Holding aufzeigt, ist es Orientierungshilfe für das tägliche Handeln unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Dabei legen wir besonderen Wert auf den engen Bezug zu den Grundsätzen der Internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung. Es ist vor allem der Grundsatz der Menschlichkeit, der bei der Beziehung zu den Patienten, bei der Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander die Richtung weist. Dabei sollen die von uns erbrachten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen in Umfang und Qualität immer höchsten Anforderungen genügen. Unsere Beziehung zu den Patienten Im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht der Patient als Mensch. Wir verstehen ihn als Hilfebedürftigen, Partner und auch als Kunden und begegnen ihm mit Würde und Respekt. Gemeinsam mit ihm setzen wir uns unter Beachtung seines Selbstbestimmungsrechtes für die Linderung seiner Krankheit, für seine Genesung und Gesunderhaltung ein. Er soll sich bei uns in seinen individuellen Bedürfnissen verstanden fühlen. Unsere Zusammenarbeit mit anderen Wir pflegen intensive Kontakte zu allen an der Gesundheitsfürsorge beteiligten Gruppen und wollen sie von unserer Leistung überzeugen. Unsere Zusammenarbeit gestalten wir sachorientiert, konstruktiv, kooperativ und verantwortungsbewusst. Unser Umgang miteinander Jeder begegnet dem anderen mit Achtung und Wertschätzung. Wir betonen die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen. Dabei fördern wir selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln. Leistung wird anerkannt und gewürdigt. Durch gegenseitige Information und Kommunikation schaffen wir eine Atmosphäre von Offenheit und Vertrauen.

32


Unser Verhalten gegenüber Gesellschaft und Umwelt Bei unserer Arbeit achten wir auf umweltgerechtes und mittelschonendes Handeln. Wir entlasten die Umwelt, indem wir so weit wie möglich ökologische Erfordernisse und wirtschaftliche Notwendigkeit in Einklang bringen. Unser Anspruch: Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein Die Qualität unserer Leistungen soll im Interesse der Patienten immer besser werden – dies ist erklärtes Ziel. Wir legen deshalb großen Wert auf gute Ausbildung, die Weitergabe von Wissen und Erfahrung sowie gezielte Fort- und Weiterbildung. Wir wollen, dass sich das persönliche Verantwortungsbewusstsein für Qualität erhöht und sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess beteiligen. Damit unser Leitbild mehr als eine unverbindliche Formel ist, werden die formulierten Grundsätze im Sinne einer aktiven Qualitätspolitik auf die einzelnen Arbeitsgebiete hin konkretisiert und Maßnahmen zu ihrer Umsetzung ergriffen. Dies geschieht in einem fortlaufenden Prozess.

33


E

E-1

QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein -

dieser Satz aus unserem Leitbild begleitet uns seit dem Frühjahr 2002 beim Aufbau unseres einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems. Dabei orientieren wir uns zunächst an dem krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren KTQ (KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen). Zur effektiven Umsetzung des Qualitätsmanagements ist der Aufbau geeigneter Organisationsstrukturen erforderlich: Auf Trägerebene wurde ein Beraterteam installiert, das eine gemeinsame Strategie für alle Krankenhäuser der Gesellschaft entwickelt und die Einrichtungen beratend begleitet. Es ist direkt dem Geschäftsführer unterstellt und organisiert regelmäßige Arbeitstreffen der Qualitätsma-nagementbeauftragten (QMBs) aller Krankenhäuser des Verbundes, bei denen auch der gegenseitige Erfahrungsaustausch eine große Rolle spielt. Auf Hausebene ist die Krankenhausleitung verantwortlich für die Um-setzung der Qualitätsmaßnahmen und die Bereitstellung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel. Sie hat einen Qualitätsmanagement-beauftragten benannt und eine Koordinationsgruppe als Lenkungsteam im Qualitätsmanagement berufen. Die Koordinationsgruppe setzt sich zusammen aus

dem Qualitätsmanagementbeauftragten einem Vertreter des Direktoriums einem Verwaltungsleiter einem Betriebsratsmitglied einer Ärztin zwei Mitarbeitern aus dem Pflegedienst sowie einem Physiotherapeuten

Weiterhin gibt es KTQ-Arbeitsgruppen und Projektteams. Mit der zeitgleichen Verabschiedung und Einführung des Leitbildes sowie umfangreichen Schulungen (Moderatorenschulung, Projektmanagement) und Informationen aller Mitarbeiter (Grundlagen Qualitätsmanagement, KTQ-Startveranstaltung) hat das Lenkungsteam im Juli 2002 seine Arbeit aufgenommen. Es wurden entsprechend der KTQ-Kriterien sechs Arbeits-gruppen eingerichtet, die berufsgruppenübergreifend zusammengesetzt sind und 5–10 Mitglieder zählen. In regelmäßigen Treffen haben diese eine umfangreiche IST-ANALYSE und eine anschließende SELBST-BEWERTUNG durchgeführt. Während dieser „Erstellungsphase“ wurden bereits mehrere kleinere oder größere Projekte oder Aktivitäten gestartet bzw. Änderungen herbeigeführt.
34


E-2 Qualitätsbewertung Nicht nur die Auswertungen der Ist-Analyse, sondern auch die Ergebnisse von zwei mit einem externen Institut durchgeführten Patientenbefra-gungen und einer Datenschutzbewertung (internes Audit) wurden in verschiedene Maßnahmen und Projekte eingebracht. Beispielhaft zu nennen ist die Einrichtung von Arbeitsgruppen, um Standards und Arbeitsabläufe zu optimieren. Des weiteren nehmen verschiedene Fachabteilungen an folgenden externen und internen Qualitätsbeurteilungen teil: Labor: Teilnahme an externen Ringversuchen SQmed: Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V regelmäßige interne Begehungen durch fachlich geschulte Mitarbeiter

in den Bereichen Hygiene und Arbeitsschutz Zukünftig wird die Qualitätsbewertung in unserem Krankenhaus auch durch die Fremdbewertung nach KTQ erfolgen. Dieses Verfahren prüft durch drei unabhängige Visitoren (Gutachter), inwieweit bestimmte Kriterien zu den Themen Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Gewährleistung der Patientensicherheit Informationswesen Krankenhausführung und Qualitätsmanagement

im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses umgesetzt sind. Eine Zertifizierung nach KTQ haben wir für das Jahr 2007 vorgesehen.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses waren die internen Gespräche zu den Details der Ergebnisse noch nicht abgeschlossen. Daher erfolgt hier keine weitere Darstellung.

35


F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM Von der Koordinationsgruppe als Lenkungsteam wurden im Berichts-zeitraum folgende Maßnahmen/Projekte des Qualitätsmanagements durchgeführt bzw. begonnen: Re-Organisation zentrale Aufnahme Innere und Chirurgie Re-Organisation internes Notfallmanagement Re-Organisation Notfallambulanz Verbesserung der Wegeführung Re-Organisation Transfusionswesen Vereinheitlichung der Patientendokumentation Erstellen eines Prozessablaufes Organspende
36


G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist das Direktorium des Krankenhauses: Günter Bartels, Kaufmännischer Direktor Telefon (0 64 32) 5 06-20 01 E-Mail [email protected] Amir Habib, M.D., Ärztlicher Direktor Telefon (0 64 32) 5 06-11 00 E-Mail [email protected] Renate-Ph. Klinger, Pflegedirektorin Telefon (0 64 32) 5 06-20 15 E-Mail [email protected] Ihre Ansprechpartnerin zum Thema ist Christina Lang, Qualitätsmanagementbeauftragte Assistenzärztin Innere Medizin Telefon (0 64 32) 50 60 E-Mail [email protected] Weitere Informationen finden Sie auch auf unserer Website www.drk-kh-diez.de

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mailto:[email protected]




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