Einführung*in*die*Rheumatologie*

Dr.*med.*Frank*Heldmann*Rheumazentrum*Ruhrgebiet*Herne*

Bochum,*den*11.04.2013*

Der*Begriff*„Rheuma“*

•  Der*Begriff*„Rheuma“*leitet*sich*vom*griechischen*Wort*„rheo“*(=ich*fließe)*ab*

•  Heißt*soviel*wie*„der*fließende,*ziehende*Schmerz“*

•  „Rheuma“*ist*also*kein*Begriff,*der*ein*klar*umrissenes*Kranheitsbild*umschreibt**

Agenda*

•  Leitsymptome*rheumaTscher*Erkrankungen*•  Leitbefunde*rheumaTscher*Erkrankungen*•  Kollagenosen*•  VaskuliTden*•  MyosiTden*•  Wenn*dann*noch*Zeit*ist:*

–  Rheumatoide*ArthriTs*–  SpondyloarthriTden*– Metabolische*Arthropathien**

Leitsymptome*rheumaTscher*Erkrankungen*

•  Schmerzen*–  Gelenke?*–  Muskeln?*–  Weichteile*und*Bindegewebe?*–  Morgensteifigkeit*

•  FunkTonsminderungen*–  Bewegungsausmaß*von*Gelenken?*–  Kra\minderung?*

•  Kollagenosetypische*Symptome*–  Fieber?*–  Raynaud]Phänomen?*–  Sicca]SymptomaTk?*–  Hautsymptome?*

•  VaskuliTsche*Symptome*–  Symptome*durch*Gewebs]*oder*Organminderperfusion?*

•  Allgemeinsymptome*–  Leistungsknick?*–  Nachtschweiß?*–  Gewichtsverlust?*

Leitbefunde*rheumaTscher*Erkrankungen*

•  Gelenkschwellungen*– Verteilungsmuster*

Leitbefunde*rheumaTscher*Erkrankungen*

•  Gelenkschwellungen*– Verteilungsmuster*

•  Hautbefunde*•  Gefäßbefunde*

LeukozytoklasTsche*VaskuliTs*

Leitbefunde*rheumaTscher*Erkrankungen*

•  Gelenkschwellungen*– Verteilungsmuster*

•  Hautbefunde*•  Gefäßbefunde*•  Körperhaltung*

Kollagenosen*

•  Systemischer*Lupus*erythematodes*•  CREST]Syndrom*•  Progressiv]systemische*Sklerose*(Sklerodermie)*

•  Mischkollagenose*(Sharp]Syndrom)*•  Sjögren]Syndrom*

Epidemiologie*•  Erkrankung*kann*in*jedem*Lebensalter*und*in*allen*ethnischen*Gruppen*au\reten*

•  90%*Frauen,*meist*im*gebärfähigen*Alter*betroffen*•  Prävalenz*10]50/100.000*Einwohner*•  Prävalenz*im*Kindesalter*und*bei*PaTenten*>65*1]2/100.000*

•  Deutlich*höhere*Prävalenz*bei*Familienangehörigen*I.*und*II.*Grades*von*SLE]PaTenten*(1/20*bis*1/300)*

*Aus**Peter,*Pichler,*Müller]Ladner:*Klinische*Immunologie*2012**

Mul$ple''Gene'

Pathogenese*des*SLE*

DNA,'apopto$sche'Zellen''

Fehlerha7e'Eliminierungsmechanismen'

Verlust'von'Suppressor?'Ak$vitäten'und''

Idiotypen?Kontrolle''überschießende''T?Zell?Unterstützung;'Zytokine'

Autoan$körper'

Immunkomplexe'Komplementak$vierung'

Gewebsverletzung'und'?schaden'

Fehlerha7e'Eliminierung'

UmwelPaktoren' Geschlechts?bedingte'und'hormonelle'Interak$onen'

An$gen?präsen$erend

e'Zellen'

Adapted*from*Mok*CC*et*al.*J*Clin*Pathol.*2003;56:481]90.*

T?Zellen'

B?Zellen'

Immunologische'Störung'

Neuroendo?krines'System'

Klinische Manifestationen des SLE

•  Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Fieber können bei SLE-Patienten im Vordergrund stehen

•  Der Krankheitsverlauf ist kaum vorhersagbar und heterogen

•  Die Krankheitsaktivität schwankt zwischen Phasen der Exazerbation (Schübe) und relativer Ruhe

•  Multiple Organsysteme können betroffen sein; das Befallsmuster ist nicht vorhersehbar

•  Eine klinische Verschlechterung hinsichtlich wichtiger Organe kann rasch eintreten

ACR*Ad*Hoc*Commipee*on*Systemic*Lupus*Erythematosus*Guidelines.*ArthriTs*Rheum.*1999;42:1785]96.*

Von*SLE*betroffene*Organsysteme*

ACR*Ad*Hoc*Commipee*on*Systemic*Lupus*Erythematosus*Guidelines.*ArthriTs*Rheum.*1999;42:1785]96.*

Zentrales Nervensystem

Augen und Schleimhäute

Herz und Lungen Gastrointestinaltrakt

Nieren

Retikuloendotheliales System

Bewegungsapparat

Blut Haut

ACR]KlassifikaTonskriterien*des*SLE*•  Wangenerythem*•  Diskoides*Erythem*•  PhotosensiTvität*der*Haut*•  Orale*Ulzera*•  ArthriTs*(nicht*erosiv)*•  SerosiTs*(PleuriTs*oder*PerikardiTs)*•  NephriTs*•  Neurologische*Störungen*(z.B.*Krampfanfälle*oder*Psychosen*ohne*andere*Ursachen)*•  Hämatologische*Befunde*(hämolyTsche*Anämie,*Leukopenie,*Lymphopenie,*Thrombopenie)*•  Immunologische*Befunde*(anT]dsDNA,*anT]sm,*AnT]Phospholipid)*•  AnTnukleäre*AnTkörper*

**!  bei*>*4*vorliegenden*KlassifikaTonskriterien*SLE]Diagnose*mit*ca.*95%*Spezifität*und*ca.*75%*

SensiTvität**Aus**Peter,*Pichler,*Müller]Ladner:*Klinische*Immunologie*2012**

*

KlassifikaTon*der*Lupus]NephriTs*(InternaTonal*Society*of*Nephrology*und*Renal*

Pathology*Society)*•  I*minimale*mesangiale*LupusnephriTs*•  II*mesangiale*proliferaTve*LupusnephriTs*•  III*fokale*(proliferaTve/sklerosierende)*LupusnephriTs*

•  IV*diffuse*LupusnephriTs*•  V*membranöse*LupusnephriTs*•  Fortgeschripene*skleroTsche*LupusnephriTs*Mod.*Nach*Weening*et*al*2004*

Empfehlungen*der*EULAR*zum*allgemeinen**SLE]Management*

Thema Empfehlungen

Prognose

Neue klinische Symptome (Exantheme, Arthritis, Serositis, neurologische Manifestationen und Krampfanfälle/Psychose) und Routinelabor- und immunologische Tests können Informationen zur Prognose liefern und sollten berücksichtigt werden. Eine Bestätigung durch bildgebende Verfahren (MRI des Gehirns) und histopathologische Befunde (Nierenbiopsie) sollte bei bestimmten Patienten in Betracht gezogen werden.

Monitoring

Neue klinische Manifestationen (z.B. Hautveränderungen, Arthritis, Serositis, neurologische Manifestationen), Labortests (Blutbild), immunologische Untersuchungen (Serum-C3/C4, Anti-C1q, Anti-dsDNA) und validierte Gesamtaktivitätsparameter sind diagnostisch bedeutsam für das Monitoring der Lupus-Aktivität.

Komorbiditäten

SLE und/oder die Behandlung erhöhen das Risiko für Komorbiditäten (einschließl. Harnwegsinfekt, Infektionen, Atherosklerose, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, Osteoporose, aseptische Nekrose, Malignome).

Minimierung von Risikofaktoren, zeitnahe Evaluation und sorgfältige Beobachtung werden empfohlen.

Behandlung

SLE ohne größere Organmanifestationen: •  Antimalaria-Mittel und/oder Glukokortikoide •  vernünftige Anwendung von NSAR Bei Patienten, die nicht ansprechen oder zu keiner Steroidreduktion auf akzeptable Dosen fähig sind: •  Erwägen von Immunsuppressiva wie Azathioprin, MMF, Methotrexat

Unterstützende Therapie

Lichtschutz, Änderung des Lebensstils und andere Therapien (z.B. niedrig-dosierte ASS, Vitamin D/Kalzium, Antihypertensiva, Statine) können in Betracht gezogen werden.

Bertsias*G*et*al.*Ann*Rheum*Dis.*2008;67:195]205.*

Entwicklung der Überlebensraten bei SLE

1.*Hughes*GRV,*Khamashta*MA.*SLE,*AnT]Phospholipid*Syndrome,*Scleroderma,*and*Inflammatory*Myopathies.*In:*Hunder*G,*ed.*Atlas*of*Rheumatology.*2nd*ed.*Philadelphia:*Current*Medicine*LLC,*2000.**2.*Alamanos*et*al.*J*Rheumatol*2003;30(4):731–5.*

Jahrzehnt 5-Jahres-Überleben (%) 10-Jahres-Überleben (%)

1950er 50 –

1960er 69 54

1970er 85 75

1980er 90 79

1990er 95 87

2000er 97 90

Sklerodermie*

•  LimiTerte*Form*(CREST]Syndrom)*– Calcinosis*cuTs*– Raynaud]Syndrom*– Esophagusbeteiligung*– Sklerodaktylie*– Teleangiektasien'

•  Diffuse*Form*

CREST]Syndrom*

•  ANA*>90%*posiTv*•  AnT]zentromere*AnTkörper*•  Lungenfibrose*seltener,*aber*möglich*•  Häufiger*Entwicklung*einer*pulmonal]arteriellen*Hypertonie*

•  Später*und*seltener*Organbefall*von*Niere*und*Herz*

•  10]Jahres]Überlebensrate*>70%*

Progressiv*Systemische*Sklerose*•  Schnelle*Krankheitsentwicklung,*o\*vor*Raynaud*•  Allgemeinsymptome*•  Häufige*und*frühe*Organbeteiligung*

–  Lungenfibrose*–  Kardiomyopathie*–  Nierenbeteiligung*mit*renalen*Krisen*(selten*GN,*meist*renovaskulär)*–  Ösophagus]*und*Darmbefall*–  Periphere*Gefäße*mit*UlzeraTonen*

•  ANA*>90%*•  AssoziaTon*mit*anT]SCL70]Ak*und*Ak*gegen*RNA]Polymerase*3*•  Variable*Prognose,*o\*fataler*Verlauf*•  10]Jahres]Überlebensrate*40]60%*•  Renale*Krise*(neu*aufgetretene*Hypertonie,*mikroangiopathische*

hämolyTsche*Anämie,*Thrombopenie,*hypertensive*ReTnopathie*oder*Encephalopathie)**

Therapie*der*progressiv*systemischen*Sklerose*

•  Insgesamt*sehr*schwierig*zu*behandeln*•  VasoakTve*Substanzen*bei*Raynaud*oder*Nekrosen*(i.v.Prostaglandine,*Calcium]Antagonisten,*Endothelin]Rezeptor]Antagonisten,*Sildenafil)*

•  Bosentan*und*Sildenafil*bei*pulmonal]arterieller*Hypertonie*

•  MTX*(wenig*Evidenz)*•  Cyclophosphamid*•  Autologe*StammzelltransplantaTon*

***Fallbeispiel*aus*unserer*Klinik***************

2008* 2012*

************************

Maximale*Flexion* Maximale*Extension*

Akrale*Nekrose*

*Kapillarmikroskopie*****

Mischkollagenose*(MCTD,*Sharp]Syndrom)*

•  Overlap]Syndrom*aus*– Systemischem*Lupus*erythematodes*– Progressiver*systemischer*Sklerose*– PolymyosiTs*

Klinik*der*Mischkollagenose*•  Raynaud?Syndrom'•  Arthralgien,*bei*60%*ArthriTs*(deformierend,*o\*ohne*

radiologische*Erosionen)*•  Myalgien,*auch*MyosiTden*•  10]30%*kardiale*Beteiligung*(PerikardiTs)*•  75%*pulmonal]arterielle*Hypertonie*(häufigste*

Todesursache)*•  40%*intersTTelle*Lungenbeteiligung*•  Membranöse*GlomerulonephriTs*(25%)*•  ÖsophagusmoTlitätsstörungen*•  Typisch:*HochTtrige*ANA,*AnT]U1]RNP*•  Therapie*je*nach*ManifestaTon*

Sjögren]Syndrom*•  Primäres*versus*Sekundäres*Sjögren]Syndrom*•  Lymphozytäre*InfiltraTon*der*Speichel]*und*Tränendrüsen*

•  Mund]*und*Augentrockenheit*•  Extraglanduläre*ManifestaTonen:*

–  IntersTTelle*NephriTs*–  Lungen]*und*Leberbeteiligung*–  Palpable*Purpura*–  Polyneuropathie*oder*MononeuriTs*mulTplex*– ArthriTs*

Sjögren]Syndrom*

•  ANA*posiTv*mit*feingranulärem*Fluoreszenzmuster*

•  AnTkörper*gegen*Ro*(SS]A:*60%,*unspezifisch,*z.B.*auch*bei*SLE)*und*La*(SS]B:*30%,*aber*spezifischer)*

•  Ggf.*Speicheldrüsenbiopsie*•  Erhöhtes*Risiko*für*Non]Hodgkin]Lymphome**

Therapie*des*Sjögren]Syndroms*

•  Behandlung*der*Trockenheit*(künstliche*Tränen,*Pilocarpin)*

•  Hydroxychloroquin**•  Intensivere*Therapie*je*nach*klinischer*ManifestaTon**

Revidierte*Chapel]Hill]KlassifikaTon*der*VaskuliTden*(2012)*

•  GroßgefäßvaskuliTs*•  VaskuliTs*mipelgroßer*Gefäße*•  KleingefäßvaskuliTs*•  VaskuliTs*variabler*Gefäßgrößen*•  VaskuliTs*einzelner*Organe*(z.B.kutane*leukozytoklasTsche*VaskuliTs)*

•  VaskuliTs*bei*systemischer*Erkrankung*(z.B.*rheumatoide*ArthriTs)*

•  VaskuliTs*mit*wahrscheinlicher*ÄTologie*(HepaTTs*B:PAN;*HepaTTs*C*:kryoglobulinämische*VaskuliTs)*

GroßgefäßvaskulTden*

•  RiesenzellarteriiTs*•  Takayasu]ArteriiTs*

RiesenzellarteriiTs*

RiesenzellarteriiTs*(RZA)*

•  Häufigste*VaskuliTs*bei*über*50jährigen*•  Altersgipfel:*74.*Lebensjahr*•  Jährliche*Inzidenz:*17,9/100.000*•  Starke*AssoziaTon*mit*Polymyalgia*rheumaTca*(50%*der*RZA]PaTenten*haben*eine*PMR,*20%*der*PMR]PaTenten*eine*RZA)*

Anamnese*bei*V.a.*RZA*•  Kopfschmerzen?*•  Kauschmerzen*(bei*ca.*40%,*sehr*spezifisch)?*•  Sehstörungen*(einseiTge*Erblindung*oder*Doppelbilder)?*

•  Allgemeines*Krankheitsgefühl?*•  Gewichtsabnahme*(v.a.*bei*längerer*Krankheitsdauer)?*

•  Polymyalgia*rheumaTca]Symptome?*•  Plötzlicher*Krankheitsbeginn?*•  B]SymptomaTk*(Nachtschweiß,*Fieber)?*

DiagnosTk*bei*RZA*

•  Bei*fast*allen*PaTenten*hohe*Entzündungsparameter*(bei*85%*BSG*>50*mm*n.W.)*

DiagnosTk*bei*RZA*

•  Bei*fast*allen*PaTenten*hohe*Entzündungsparameter*(bei*85%*BSG*>50*mm*n.W.)*

•  Sonographie*und*Dopplersonographie*der*Temporalarterien*

DiagnosTk*bei*RZA*

•  Bei*fast*allen*PaTenten*hohe*Entzündungsparameter*(bei*85%*BSG*>50*mm*n.W.)*

•  Sonographie*und*Dopplersonographie*der*Temporalarterien*

•  Biopsie*eines*Temporalarterienastes*(SensiTvität*85%,*bei*Befall*der*Armarterien*nur*60%*der*Temporalarterienbiopsate*pos.)*

Weitere*DiagnosTk*

•  Sonographie*der*Aa.*Subclaviae,*axillares*und*der*Armarterien*

•  Ggf.*MRT*der*Gefäße*•  Ggf.*PET]CT*

Therapie*der*RZA*

•  Prednisolon*iniTal*1mg/kg*Körpergewicht*•  Bei*Visusstörungen*250]1000*mg*Prednisolonäquivalent*pro*Tag*über*3*Tage*

•  Langsame*SteroidredukTon*•  Meist*ist*eine*Steroidtherapie*über*2*Jahre*nöTg*•  Evtl.*zur*Steroideinsparung*Methotrexat*10]15*mg/Woche*

•  Ggf.*Biologika]Therapie*mit*Interleukin*6]AnTkörpern*

Takayasu]ArteriiTs*

•  Betriz*v.a.*Frauen*jünger*als*40*Jahre*•  Inzidenz*1]3/1.000.000/Jahr*•  Frauen:Männer*9:1*•  Am*häufigsten*Aa.*subclaviae*und*A.*caroTs*communes*betroffen*

•  Auch*Pulmonalarterien*oder*Koronarien*können*betroffen*sein*

•  Auch*Nierenarterienstenosen*sind*möglich*

Klinik*der*Takayasu]ArteriiTs*

•  Symptome*vor*allem*durch*das*betroffene*Gefäß*– KHK*– Apoplex*– Durchblutungsstörung*der*Arme*

•  AllgemeinsymptomaTk*•  Blutdruckdifferenz*an*beiden*Armen*•  Systemische*Entzündungsparameter*

MRT*der*supraaortalen*Arterien:*

"

#

"*

Therapie*der*Takayasu]ArteriiTs*

•  Prednisolon*0,5*–*1mg/kg*täglich*iniTal*•  Methotrexat*oder*Azathioprin*•  Bei*lebensbedrohlichen*Verläufen*Cyclophosphamid*

•  Ggf.*Interleukin*6]AnTkörper*

•  Prognose*hängt*von*den*beteiligten*Gefäßen*ab*

VaskuliTs*mipelgroßer*Gefäße*

•  PolyarteriiTs*nodosa*•  Kawasaki]Erkrankung*

PolyarteriiTs*nodosa*(PAN)*

•  ImmunkomplexvaskuliTs*•  Idiopathische*Form*und*mit*HepaTTs*B*assoziierte*Form*

•  ErstmanifestaTon*zwischen*40.*und*60.*Lebensjahr*

•  Gleiche*Geschlechterverteilung*•  Histologisch*fokal*nekroTsierende*VaskulTs*mit*fibrinoider*Medianekrose*und*prädominanter*InfiltraTon*durch*Neutrophile**

Klinik*der*PAN*•  Allgemeinsymptome:*70%*•  Peripheres*Nervensystem*(MononeuriTs*mulTplex,*PNP):*65%*

•  Haut*(Livedo*reTcularis,*Ulcera):*50%*•  Arthralgien/Myalgien:*50%*•  Nierenbeteiligung*(Niereninsuffizienz,*renale*Hypertonie):*50%*

•  GastrointesTnaltrakt*(mesenteriale*ArteriiTs,*bluTge*Diarrhoe):*40%*

•  Seltener:*Beteiligung*von*Lunge,*ZNS,*OrchiTs,*KoronariTs:*10]25%*

PolyarteriiTs*nodosa*

•  Hohe*Entzündungsparamter*•  Keine*richtungsweisenden*AutoanTkörper*wie*bei*den*ANCA]assoziierten*VaskuliTden*

•  Therapie:**– RemissionsindukTon:*CYC*und*Hochdosissteroide*– Remissionserhaltung:*Steroide,*MTX,*AZA*– Ggf.*Behandlung*der*HepaTTs*B*

•  Prognose:*je*nach*Organbeteiligung*

Kawasaki]Syndrom*•  Betriz*Kinder*<*5*Jahre*•  Klinik:*

–  Fieber*–  Bilaterale*konjunkTvale*InjekTon*–  Schleimhautveränderung*der*Lippen*und*oral*–  Polymorphes*Hautexanthem*–  Palmoplantare*Rötung*mit*späterer*DesquamaTon*–  Zervikale*Lymphadenopathie**

•  Therapie:*ASS*und*intravenöse*Immunglobuline*•  Evtl.*ungünsTge*Wirkung*bei*Steroiden*>*2*Wochen*auf*Ausbildung*koronarer*Aneurysmen*

KleingefäßvaskuliTs*

•  ANCA]assoziierte*VaskuliTs*– Granulomatose*mit*PolyangiiTs*(GPA,*ehemals*Morbus*Wegener):*<5%*ANCA*negaTv*

–  Eosinophile*Granulomatose*mit*PolyangiiTs*(EGPA,*ehemals*Churg]Strauss]Syndrom):*60%*ANCA*negaTv*

– Mikroskopische*PolyangiiTs*(MPA):*40%*ANCA*negaTv*

•  ImmunkomplexvaskuliTs*kleiner*Gefäße*–  Purpura*Schönlein]Henoch*–  Kryoglobulinämische*VaskuliTs*

Granulomatose*mit*PolyangiiTs*•  Inzidenz*8]10/1.000.000/Jahr*•  Granulomatöse*Entzündung*plus*KleingefäßvaskuliTs*

•  Lokalisierte*IniTalphase*(RespiraTonstrakt)*•  Generalisierung*der*Erkrankung*mit*systemischer*ManifestaTon*

•  C]ANCA,*ANCA*richten*sich*gegen*Proteinase*3*•  Bei*Diagnosestellung*haben*nur*10%*der*PaTenten*lokalisierte*ManifestaTon*im*HNO]Trakt,*90%*generalisiert*

Pulmonale*ManifestaTon*eines*Morbus*Wegener*

Klinik*der*GPA*•  Lokalisiert:*

–  RhiniTs*und*SinusiTs*•  Generalisiert:*

–  Lunge*–  Niere*(nekroTsierende*GN)*–  Herz*–  Haut*–  Peripheres*Nervensystem*–  ZNS*–  Auge*–  Gelenke*–  GI]Trakt*

Therapie*und*Prognose*

•  Früher*o\*letal*•  Heute*deutlich*bessere*Prognose*(aber*hohe*Rezidivraten)*

•  IniTal*Cyclophosphamid*und*sytemische*Steroide*•  Zur*Remissionserhaltung*MTX*oder*AZA*+*Steroide*

•  Bei*Rezidiv*Steroide*und*Rituximab*•  *in*der*IniTalphase*weniger*aggressive*Therapie*(Steroide*und*MTX)*

EGPA*(früher*Churg]Strauss]Syndrom)*

•  O\*jahrelanges*Prodromalstadium*mit*Asthma*bronchiale*und*allergischer*RhiniTs*

•  Intermi�erendes*Stadium*mit*peripherer*Eosinophilie*und*eosinophilen*Gewebsinfiltraten*

•  VaskuliTsmanifestaTon*(nahezu*alle*Organ*können*beteiligt*sein)*

•  >90%*P]ANCA*gegen*Myeloperoxidase*(MPO),*seltener*C]ANCA*gegen*PR3*

Mikroskopische*PolyangiiTs*(MPA)*

•  Beginn*o\*mit*AllgemeinsymptomaTk*•  O\*Nierenbefall*mit*rapid]progressiver*GlomerulonephriTs*

•  Pulmonale*Beteiligung,*evtl.*mit*Hämorrhagien,*kann*zur*Lungenfibrose*führen*

•  Andere*ManifestaTon*an*GI]Trakt*und*ZNS*•  P]ANCA*gegen*MPO*

VaskuliTs*variabler*Gefäßgrößen*

•  Morbus*Behcet*– Orale*und/oder*genitale*Aphthen*– UveiTs*anterior*oder*posterior*– HautmanifestaTon*(z.B.*Erythema*nodosum)**

•  Cogan]Syndrom*– OkulovesTbuloauditorisches*Syndrom*– Allgemeinsymptome*

MyosiTden*

•  DermatomyosiTs*•  Juvenile*DermatomyosiTs*•  PolymyosiTs*•  EinschlusskörperchenmyosiTs*•  Overlap]Syndrome*•  Jo1]Syndrom**

DermatomyosiTs*

•  Adulte*und*juvenile*Form*•  Altersgipfel*der*adulten*Form*5.*Lebensjahrzehnt*

•  Altersgipfel*der*juvenilen*Form*zwischen*5.*und*10.*Lebensjahr*

DermatomyosiTs*

•  Histologisch*Entzündungsinfiltrate*(vorwiegend*B]Zellen*und*CD4]T]Zellen*in*der*Umgebung*der*perimysialen*Gefäße,*in*der*Umgebung*der*Gefäße*Immunkomplexablagerungen*und*Komplementkomponenten)*

•  Muskelfasernekrosen*und*FaserregeneraTonen*•  Am*ehesten*handelt*es*sich*um*eine*humoral*vermipelte*VaskuliTs*der*perimysialen*Gefäße*als*zentralen*Mechanismus*in*der*Pathogenese*der*DM*

PolymyosiTs*

•  Histologisch*Entzündungszellen*(vorwiegend*CD8]T]Zellen*mit*fokaler*Invasion*von*Muskelfasern,*kaum*B]Zellen),*insgesamt*diffuses*Verteilungsmuster*

•  Keine*Immunkomplexe*oder*Komplementablagerungen*

•  Muskelfasernekrosen*(können*sogar*fehlen)*•  Bild*ist*eher*unspezifisch*

MyosiTden*allgemein*

•  Muskelschwäche,*zunächst*stammnah*beginnend,*in*schweren*Fällen*auch*distal*

•  Meist*Beckengürtel*und*Schultergürtel*•  In*50%*Befall*der*Nackenflexoren*•  Myalgien*bei*25]50%*•  Mit*zunehmender*Krankheitsdauer*Muskelatrophien*

•  Befall*der*Pharynx]*und*Ösophagusmuskulatur*möglich*

Befunde,*die*gegen*eine*MyosiTs*sprechen*

•  Krämpfe*•  Deutliche*Asymmetrie*•  Befall*der*Gesichtsmuskulatur*•  FaszikulaTonen*•  Schwäche*nur*bei*körperlicher*Bewegung*•  Frühe*Atrophie*

DermatomyosiTs*

•  Hautbeteiligung*macht*DM*zu*der*am*leichtesten*diagnosTzierbaren*MyosiTs*

•  Weinrotes*bis*fliederfarbenes*Erythem*(v.a.*an*Wangen*und*Augenoberlidern,*Dekolleté*sowie*Rücken*

•  Papeln*und*schuppende*Hautatrophien*v.a.*über*den*Streckseiten*der*Fingergrund]*und*mipelgelenke*und*der*Knie*(Gopron]Zeichen)*

•  HautmanifestaTonen*können*in*10%*auch*ohne*MyosiTs*au\reten*

Organbeteiligung*bei*MyosiTs*•  Lungenbeteiligung*(bei*DM*und*PM*gleich*häufig):*im*HR]CT*bei*40%*–  IntersTTelle*PneumoniTs*–  BronchioliTs*obliterans*mit*organisierender*Pneumonie*(BOOP)*

–  Diffuser*Alveolarschaden*•  Herzbeteiligung*(nur*selten*klinisch*manifest,*bei*DM*und*PM)*

•  AllgemeinsymptomaTk*–  Fieber*–  Abgeschlagenheit*–  Gewichtsverlust*

Auto]AnTkörper*bei*MyosiTden*

•  AnT]Synthetase]AK*(v.a.*Jo1)*•  Mi2]AK*bei*klassischer*DM*•  AnTkörper*gegen*Signal*recogniTon*parTcle:*o\*fulminante*PM*

•  Viele*andere*AnTkörper,*auch*bei*Overlap]Syndromen*(z.B.*Ku]AnTkörper)*

DiagnosTk*bei*MyosiTs*

•  Klinik*(Haut,*Muskelschwäche)*•  CK*(meist*hoch,*negaTve*CK*kein*100%*Ausschluss)*

•  Elektromyographie*•  MRT*der*am*meisten*betroffenen*Muskeln*•  Muskelbiopsie*•  Bei*DM*evtl.*auch*Hautbiopsie*

Malignomrisiko*

•  Bei*PaTenten*mit*adulter*DM*und*weniger*auch*PM*ist*das*Malignomrisiko*erhöht*

•  BesTmmte*Auto]AK*sind*besonders*mit*einem*Malignomrisiko*assoziiert*

•  Bei*juvenilen*Formen*kein*erhöhtes*Malignomrisiko*

Therapie*der*MyosiTden*

•  Therapiebeginn*mit*systemsichen*Steroiden*(iniTal*1*mg/kg)*

•  Azathioprin,*Methotrexat*oder*Ciclosporin*A*als*korTsonsparendes*Immunsuppressivum*

•  Ggf.*iv.*Immunglobuline*•  Ggf.*Rituximab*(wirkt*interessanterweise*nicht*nur*bei*DM,*sondern*auch*bei*PM)*

Prognose*der*MyosiTden*

•  5]Jahres]Überlebensrate*75]95%*•  UngünsTge*Prognosefaktoren:*

– Um*mehr*als*6*Monate*verzögerter*Therapiebeginn*

– Starke*Muskelschwäche*– Dysphagie*– Lungenbeteiligung*– Herzbeteiligung*

EinschlusskörperchenmyosiTs*•  Bei*80%*trip*sie*im*Alter*>*50*J.*auf*•  Schleichender*Beginn*•  CharakterisTsch*Beteiligung*des*M.*quadriceps*und*der*distalen*Muskeln*

•  Gesichtsmuskulatur*bei*50*%*in*unterschiedlicher*Ausprägung*mit*betroffen*

•  Nur*leichte*CK]Erhöhung*•  Histologisch:*CD8]T]Zellen,*pathognomonisch*sarkoplasmaTsche*und*intranukleäre*Vakuolen,*elektronenmikroskopisch*Tubulofilamente*

•  Schwer*zu*behandeln*

Reserve]Dias*

Rheumatoide Arthritis – Wer erkrankt an einer rheumatoiden Arthritis?

–  in Deutschland ca. 440.000 Betroffene

–  Frauen erkranken 2- bis 3-mal häufiger als Männer

– Auftreten meistens im Alter von 40–60 Jahren

– weltweit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung

109

Rheumatoide Arthritis – Welche Symptome treten auf?

• Gelenksymptome: –  symmetrischer Befall der

Grund- und Mittelgelenke der Finger (MCPs, PIPs)

–  Gelenkschmerz –  Gelenkschwellung –  Morgensteifigkeit –  Gelenkerguss –  Rötung –  Bewegungs-

einschränkung

• Allgemeine Symptome: –  Schwäche –  Ermüdung –  Unwohlsein –  Fieber –  Gewichtsabnahme –  Depressionen

110 110 110

MCP (Metacarpophalangeal Gelenke) PIP (Proximale interphalangeal Gelenke) DIP (Distale interphalangeal Gelenke)

MCP PIP DIP (selten)

Rheumatoide Arthritis – Was passiert bei der RA im Gelenk?

–  chronische Entzündung der Gelenkinnenhaut –  Bildung eines Pannus (Wucherung der Gelenkinnenhaut) –  Zerstörung von Knorpel und Knochen

111

normal rheumatoide Arthritis

Gelenk- innenhaut

Knorpel

Gelenk-kapsel

Pannus

Gelenk- flüssigkeit

Gelenk- innenhaut

112

Verlauf der RA

112

90 % der Patienten zeigen Zeichen einer

radiologischen Schädigung

innerhalb der ersten 2 Jahre.1

Kritisches “window of opportunity”

Kra

nkhe

itsbe

ginn

≤ 1 Jahr2 ≤ 3 Monate2

etabliert Endstadium früh

1Lindqvist E, et al. Arthritis Rheum 2003; 62(7): 611–616 2Nell VP, et al. Rheumatology 2004; 43: 906–914

Plant MJ, et al. J Rheumatol 1998; 25: 417–426 113

Zunehmende Gelenkzerstörung im Verlauf der RA

113

Radiologische Veränderungen bei fortgeschrittener RA

Knochenerosionen und -entkalkungen

Gelenkspalt- verschmälerung

127

Besserer Therapieerfolg mit früher Intervention – Studien zu verzögertem Therapiebeginn

• Radiologische Progression

127

*Larsen Score (dividiert durch n = 20 Patienten, maximaler Score/Patient = 210)

Nell VPK, et al. Rheumatology 2004, doi:10.1093/rheumatology/keh199

Säulen der medikamentösen Therapie

•  Basistherapeutika – Traditionelle Basistherapeutika – Biologika

•  Kortikosteroide •  Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) •  Andere

Traditionelle Basistherapeutika (DMARDs)

•  Methotrexat (z.B. Lantarel, Metex) •  Sulfasalazin (z.B. Azulfidine, Pleon) •  Leflunomid (z.B. Arava) •  Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl) •  Chloroquin (z.B. Resochin) •  Injizierbares Gold (z.B. Tauredon) •  Azathioprin (z.B. Imurek) •  Ciclosporin (z.B. Sandimmun)

Biologika •  TNF-alpha-Blocker (Remicade, Enbrel, Humira,

Cimzia, Simponi) •  Rituximab (MabThera) •  Abatacept (Orencia) •  Tocilizumab (Ro-Actemra) •  Neue Biologika Einsatz, wenn 2 DMARDs nicht gewirkt haben

(davon mind. 1 MTX), nicht vertragen wurden oder Kontraindikationen bestehen oder nach 1 DMARD bei negativen Prognosefaktoren

*Kristall]Arthropathien*

•  ArthriTs*urica*•  Chondrocalcinose*•  Seltenere*Kristallarthropathien*

– ApaTt]Kristalle*– Ochronose*

Chondrocalcinose*