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Ein aktuelles Thema…

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Ist der Schamane die Lösung?

2007 Rehabilitationswissenschaftliches Seminar Universität Würzburg

Klinik MünsterlandP.A.INT-Projekt

Patienten-Arzt-Interaktion in der RehabilitationP.A.INT

Messung der Qualität undEntwicklung eines Trainingskonzeptes

Susanne DibbeltMonika Schaidhammer

Christian FleischerBernhard Greitemann

Im Auftrag des Vereins für Reha-Forschung NorderneyAssoziiertes Projekt des Forschungsverbundes Rehabilitation NRW

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Droge „Arzt“

Anteil an klinischen Erfolgen: • 30 bis 40% Placebo oder Droge „Arzt“ (M. Balint• 15-20% Hawthorne-Effekt =Aufmerksamkeit• 20% Effekte der biomedizinischen Interventionen (White, 1988, The task of medicine, zitiert nach Bensing, 1990)

• Frank, J. : Induktion von Veränderungserwartung:Interventionsunabhängige Faktoren: Institution, Kompetenz, Krankheitsmodell &

Behandlungsrationale

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Patientenkommentare aus der IopKo-Studie

• Mehr Zeit für Patienten nehmen• Mehr auf den Patienten eingehen• Bessere Diagnosen • Mehr/ausführlichere

Untersuchungen• Bessere Aufklärung/mehr erklären• Bessere/mehr Sprechzeiten• Mehr Freundlichkeit• Mehr/bessere ärztliche Betreuung• Weniger Arztwechsel • Weniger Standesdünkel

/Hochnäsigkeit

• Patienten ernst(er) nehmen• Bessere Beratung• Mehr Verständnis • Mehr Einfühlungsvermögen• Mehr/ausführlichere Visiten• Patienten nicht als Simulant

abstempeln• Mehr Aufmerksamkeit• Besser zuhören• Mehr Gespräche• Mehr Kontakt

� Die meisten Beschwerden im ärztlichen Bereich

� Beziehen sich auf den Kontakt,selten auf fachliche Dinge

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Ärzte im Interview: Der ideale Patient…

• „Einer, der tut, was ich will, der auf meinen Rat hört und das halbwegs umsetzt, was man ihm rät.“!

• „Gern hab ich, wenn jemand halbwegs strukturiert ist, weil es sehr aufwendig ist, wenn jemand unstrukturiert ist.“

• „Er sagt konkret, warum, mit welchen Beschwerden er zum Arzt geht, möglichst konkret und ohne abzuschweifen und von Sachen zu erzählen, die er vom Nachbarn gehört hat oder von andern Kollegen gehört hat.“

• „Beim Erstkontakt geht es ja nur um die Schilderung der Symptome.“

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• Allgemeiner Demokratisierungsprozess: Patienten sind mündiger, emanzipiert, selbstbewusster, informierter, kritischer & fordernder

• Mehr chronische Kranke, die Experten für ihre Krankheit sind� Traditionelle Rollenverteilung funktioniert nicht mehr

• Das Internet macht Patienten zu Experten

• Ärzte: Wenig Zeit für Kontakte durch bürokratische Überfrachtung

� Viel Forschung & Maßnahmen zum Thema in den englischsprachigen Ländern & Skandinavien

� In Deutschland erst in den letzten Jahren begonnen, sich mit demThema zu beschäftigen

Was hat sich in der Patienten-Arzt-Beziehung verändert?

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Phänomen: Unzufriedene Patienten trotz hoher Qualität der Versorgung

Commonwealth Fund Gesundheitsreport:Regelmäßige Erhebung von Parametern der

Gesundheitsversorgung zum Vergleich der Qualität zwischen Australien (AUS), Kanada (CAN), Neuseeland (NZ), den USA und Großbritannien (UK)

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Deutschland: Hohe Unzufriedenheit trotz guter Bewertung einzelner Aspekte

Patientenbefragung: Qualität der Gesundheitsversorg ung im internationalen Vergleich (CWF & IQWiG, 2005)

30

17

26

20

14

31

2321

23

27

30

16

0

5

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25

30

35

USA Kanada Australia Neuseeland UK Deutschland

Kritik am Gesundheitssystem Positive Gesamtbewertung

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Qualität der Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich (CWF & IQWiG, 2005)

„Bei unserem Gesundheitssystem ist so viel verkehrt, dass es komplett reformiert werden muss.”

In Deutschland 31% Zustimmung trotz guter Bewertung vieler Einzelaspekte (z.B. Wartezeiten, Zugang & Versorgung Chronisch Kranker)

Schwachstelle Kommunikation & Beteiligung?� 61% in Deutschland geben an, nicht über

Behandlungsalternativen aufgeklärt und nicht genügend an Entscheidungen beteiligt worden zu sein.

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Maßnahmen • Reformstudiengänge Medizin• Berufsbegleitende Fort- und

Weiterbildungen für Ärzte zu Patientenbeteiligung (SDM) und Gesprächsführung

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Reformstudiengänge Medizin

Charite, Berlin

Uniklinik Heidelberg, Medi-KIT, Jünger u.a. (2006)

Studenten trainieren in Rollenspielen mit simulierten Patienten:

• Praktische Ausführung ist Gegenstand der vorklinischen Prüfung

Vorbilder der Reformstudiengänge: Maastricht (Niederlande), Hamilton (Kanada), Albuquerque

und Harvard (USA).

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Förderschwerpunkt „Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess “

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) : „Mehr „Patientenorientierung“ im Gesundheitswesen zu erreichen, ist ein zentrales Ziel

der Gesundheitspolitik. Was „Patientenorientierung“ konkret bedeutet, zeigt sich nicht zuletzt im individuellen Arzt-Patienten-Verhältnis. Es wird zunehmend erwartet, dass sich das Verhältnis zwischen Arzt und Patient von einem bevormundenden zu einem partnerschaftlichen Umgang miteinander wandelt.“

Beispiel-Projekte: Medizinische Hochschule Hannover, Doering u.a. • Konsultationstraining für Hausärzte & Pflegekräfte • Gesprächsführung in RehabilitationSchildmann & Vollmann: Uni-Klinik Erlangen-Nürnberg, Aufklärungsgespräche,

Überbringen schlechter NachrichtenEich, Bieber u. a.: Gemeinsame Therapieentscheidung bei chronische n

Schmerzpatienten; Schulung der Ärzte in patientenbezogener Gesprächsführung, Wahrnehmungs- und Interaktionsverhalten.

Förderschwerpunkt „Patient als Partner“

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Evidenz: Folgen gelungener und missglückter Interaktion

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Folgen gelungener Interaktion

Eine gute Patienten-Arzt-Beziehung verbessert nachweislich:

• Patientenzufriedenheit• Arbeitszufriedenheit der Ärzte (Geisler,1987, PAINT Befunde)• Rückkehr zur Arbeit (Dasinger et al., 2001) • Beteiligung der Patienten am Behandlungsprozess (Adherence)• Schmerzen, Funktionsstatus• Klinische Ergebnisse: Blutdruck & Blutzucker

Stewart, 1995; 1999; Di Blasi, 2001

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(z.B. Geisler, 1987):auf Seiten der Ärzte• Frustration, Selbstzweifel• Berufliche Unzufriedenheit• Schlechtes Arbeitsklima• Übertragung negativer Erwartungen auf zukünftige Patienten

auf Seiten der Patienten:• Missverständnisse führen zu Behandlungs- oder Anwendungsfehlern• Unzufriedenheit, Ärger, Mangel an Vertrauen• Mangelnde Selbstbeteiligung am Behandlungsprozess• Mangelnde Krankheitsbewältigung mit sozialen und psychischen Folgen• Negative Übertragungen auf zukünftige Behandlungsverhältnisse• Ärztehopping

Folgen gestörter Patienten-Arzt-Beziehungen

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Kontrolliert randomisierte Studien zu Trainings zeigen:Subjektiv: Studenten & Ärzte & bewerten ihre

Fähigkeiten nach dem Training besserObjektiv: verbessertes Gesprächsverhalten anhand

von Verhaltensbeobachtung festgestellt,

� Dann, wenn das Zielverhalten praktisch trainiert wird.

Evidenz zu Effekten von Trainings kommunikativer Fertigkeiten

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Studien zur Effektivität von Trainings

Übersichten: Fallowfield & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.

The Lancet 2004;363(9405):312-319.Schildmann & Vollmann al., 2002: Review von 16 Studien aus USA, Kanada, GB, NL &

Skandinavien: breaking bad news, vor allem Onkologie

Einzelprojekte (Auswahl): • Sliwa, Makoul & Betts (2002): Rehabilitationsspezifisches Training in

kommunikativen Fertigkeiten, Chicago• Bieber, Eich u.a. (2006): Patienten mit chronischen Schmerzen • Jünger u.a. (2006): Medizinerausbildung Uni Heidelberg• Härter & Loh (2005): Hausärzte im Umgang mit depressiven Patienten • Döring u.a. (2005): Anamnesegespräche Hausärzte und Rehabilitation• Bensing u.a. (1998): Hausärzte (General practitioners) • Langewitz u.a. (2005). Evaluation of the Swiss Cancer League Communication Skills

Program for Oncologists and Oncology Nurses

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P.A.INTPatienten-Arzt-Interaktion

in der Rehabilitation

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• Oft chronische Krankheitsverläufe mit psychischen Beeinträchtigungen und sozialen Problemen

• Zielkonflikte: Reha-Ziele der Ärzte sind nicht zwangsläufig die der Patienten: z.B. berufliche Wiedereingliederung, Aktivierung

• Konfliktpotential aufgrund der Doppelrolle Behandler – Gutachter

Problemfelder in der Rehabilitation

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Teilnehmer & Kooperationen

1. Klinik Münsterland der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Bad Rothenfelde

2. Reha-Zentrum Bad Eilsen der Deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover

3. Klinik Salzetal der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Bad Salzuflen

4. Klinik Königsfeld der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Ennepetal5. Klinik Roderbirken der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,

Leichlingen6. Klinik Aggertal der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,

Engelskirchen7. Klinik Niederrhein der Deutschen Rentenversicherung Rheinland, Bad

Neuenahr-Ahrweiler8. Nordseeklinik Borkum der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,

Borkum9. Klinik Bad Oexen, Bad Oeynhausen10.Prof. Dr. Fritz A. Muthny, Institut für Medizinische Psychologie, Uni-Klinik

Münster 11.Prof. Dr. M. Bartram, Universität Osnabrück, Fachbereich Psychologie

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Indikationsbereiche

3 Orthopädie 2 Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen2 Onkologie 1 Internistische Rheumatologie 1 Atmungsorgane & Hauterkrankungen1 Gastroenterologie

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P.A.INT: ProjektphasenPatienten-Arzt-Interaktion

I. Vorbildung, Trainingsbedarf & Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit (Interviews & Fragebogen) -> Ärzte

II. Bewertung der gemeinsamen Gespräche (Entwicklung eines Fragebogens für Arzt & Patient - PAINT-FKB) -> Ärzte & Patienten

III. Entwicklung eines Trainingskonzeptes Evaluation des Trainings mit dem PAINT –FKB -> Patienten

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Phase I: Befragung von Ärzten • zum Bedarf• zu ihren Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit in der Rehabilitation

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Stichprobe Ärzte

Stichprobe Phase I• 113 Ärzte aus 9 Reha-Kliniken unterschiedlicher

Träger (hauptsächlich Deutsche Rentenversicherung)• Alter: 26 - 63 Jahre (M= 45,7)• Geschlecht: 45% Frauen, aber nur 21% in

Führungspositionen (OA, CA) gegenüber 44% der Männer

• Berufserfahrung: 0,3 – 37 Jahre (M= 17)• Berufserfahrung in der Rehabilitation: 0,2 - 27 Jahre

(M= 9,6)

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Fragebogen in Phase I

• Problemlagen mit Patienten• Schwierige Verhaltensweisen (von Patienten)• Gewünschte Themen einer Fortbildung• Vorbildung in Studium und Beruf• E_PAINT: Einstellungen zur Ärztlichen Tätigkeit in

der Reha• Organisation der Kontakte (Aufnahmen, Visiten etc.)• Fragebogen zur Teamarbeit (FAT, Kauffeld u.a.

2001) • Angaben zur Tätigkeit (Berufsjahre, Fach etc.)

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Welche Situationen oder Problemlagen mit Patienten würden Sie gerne in einer Fortbildung oder einem Training zur Patienten-Arzt-Interaktion

behandelt wissen?

Problemlagen mit Patienten (M); 6 = sehr wichtig; N =111

1 2 3 4 5 6

Chronische Schmerzen

Suizidal

Depressiv

Tod- oder schwerkranker Patient

Aggraviert

Unterschätzt Arbeitsfähigkeit

Unzufrieden mit Therapie

Beschwerde über Personal

Soziale Verhältnisse

Substanzmissbrauch

Latentes Rentenbegehren

Lauf. Rentenantrag

Mittelwert

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Welche Verhaltensweisen von Patienten finden Sie manchmal schwierig?

Schwierige Patientenverhalten1= nicht schwierig; 6 = sehr schwierig

1 2 3 4 5 6

Aggressiv

Hört nicht zu

Weiss alles besser

Täuscht Beschwerden vor

Spricht sehr viel

Klagsam

Stellt Forderungen

Misstrauisch

Ängstlich

Spricht sehr wenig

SchüchternAlle (M; N=112)

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Welche Themen sollte eine Fortbildung behandeln?

10 gewünschte Themen der Fortbildung (M)1=w eniger w ichtig; 6= sehr w ichtig

1 2 3 4 5 6

Umgang mit Konf likten

Umgang mit Widerständen

P motivieren

Optimierung von Informationsgew inn

Aktives Zuhören

Umgang mit Gefühlen

Persönlichkeitsstile & -störungen

Grundlagen der Gesprächsführung

Coaching (Ressourcen stärken)

Sich abgrenzen, "nein sagen"

Mittelw ert

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Wie schätzen Sie selbst Ihre Fertigkeiten in Kommunikation mit Patienten ein?

Selbsteingeschätzte Kompetenz (M)1= niedrig; 6= hoch;

3,18

3,65

3,45

1 2 3 4 5 6

Kompetenztheroretisch

Kompetenz praktisch

Kompetenz gesamt Alle (112)

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Haben Sie den Eindruck, dass das Thema „Patienten-Arzt-Interaktion“ derzeit eine angemessene Beachtung findet?

Bedeutung der P-A-Kommunikation in...1= viel zu wenig; 6 = viel zu viel

1 2 3 4 5 6

Studium zur Zeit der Ausbildung

Studium heute

Facharztausbildung

Fortbildung

Gesundheitspolitik

Abrechnungsverfahren Kassen

Katalog therapeutischer LeistungenMittelwert

Item aus: Hemmer-Schanze, C. & Füeßl, H. S. (2006). Gesundheitsfaktor Zuhören

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Wunsch nach Fortbildung zur Kommunikation

Wunsch nach Fortbildung zur Kommunikation1 = stimmt gar nicht; 6 = stimmt genau

0 1 2 3 4 5

Ä zu wenig Ausbildung in sozialer Kompetenz

Kein Lernbedarf (Berufserfahrung)

Anregungen erwünscht

Verbesserung der Kommunikation im Teamerwünscht

FB zusammen mit anderen Berufsgruppenbevorzugt

FB Kommunikation nur für Ä erwünscht Alle (112)

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Rolle als Ärztin/Arzt in der Rehabilitation

Rolle als Ärztin/Arzt in der Rehabilitation

0 1 2 3 4 5

Sozialarbeiter

Anderes

Manager

Therapeut

Gesprächspartner für P

Gutachter

Berater

Medizinischer Experte

M (Zustimmung)

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E-PAINT: Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit in der Rehabilitation

E-PAINT-Fragebogen: Skalen - Aspekte• Wunsch nach Kontakt• Wunsch nach Distanz • Beurteilung der Ressourcen • Einschätzung der Gutachterrolle • Austausch und Arbeitsklima• Berufsbild Arzt in der Reha (im Vergleich zu Akutbereich)• Partizipation bei Therapie-Entscheidungen• Partizipation bei Zielvereinbarung• Fortbildung vorher

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Haben Sie bis heute an Fortbildungen zur Kommunikation teilgenommen oder an solchen, die das

Thema mitbehandelt haben?

Häufigkeit Fortbildung zur Kommunikation bisher (N= 113)Mehrfachnennungen möglich

4

6

9

15

21

24

27

29

30

32

48

0 20 40 60 80 100

Psychosoziale WB Muthny 1Tag

Konsultationstraining

Psychosoziale WB Muthny 2 Stdn

Nichts

Personalentwicklung

Anderes

Balintgruppe

Psychosomat. Grundvers.

Ärztliche Gesprächsführung

Anamnesekurs

Patientenschulungen

N %

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Worin unterscheiden sich Gruppen mit viel versus wenig Fortbildung? (Mediansplit)

Fortbildung zur Kommunikation (viel - wenig; Summe)1=stimmt nicht; 6= Stimmt genau;

1 2 3 4 5 6

Arbeitszufriedenheit**

FAT Zusammenhalt**

FAT Zielorientierung**

Wunsch nach Kontakt

Wunsch nach Distanz

Ressourcen zu knapp

Gutachter kein Problem

Partizipation bei Zielvereinbarung

Partizipation Therapieentscheidung**

Alter /10

Berufsjahre/10

wenig viel

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Worin unterscheiden sich Gruppen mit viel versus wenig Fortbildung? (Mediansplit)

Unterschiede zwischen Personen mit viel versus weni g Fortbildung (Mediansplit; Einzelne Items; p < .01)

0=stimmt gar nicht; 5= Stimmt genau

0 1 2 3 4 5

Belastung durch P-Schicksale in Freizeit

Gutachterfunktion beeinflusst Verhältnis zum P

Mehr Austausch mit Kollegen über P erwünscht

Arbeitsklima beeinflusst Umgang mit P

Akut-A mehr Einfluss auf P-Gesundheit

Akut-A mehr sichtbare Erfolge

Zufriedenheit mit Unterstützung durch Kollegen

wenig viel

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In Bezug auf welche Aspekte gibt es Unterschiede zwischen Kliniken?

nein Berufsjahre ingesamt

neinAlter

neinSelbsteinschätzung Kompetenz

neinWunsch nach Nähe

jaWunsch nach Distanz

jaBereit zur Konfrontation

neinRessourcen knapp

jaSozialmedizin problematisch

jaBerufsbild positiv

neinTherapieentscheidung partizipativ

jaZielvereinbarung partizipativ

jaArbeitszufriedenheit

Klinik-Effekte

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Indikationseffekt: Berufsbild positiv

M (Skala Berufsbild positiv)

0

1

2

3

4

5

Ortho Atem Onko Rheuma Gastro Kardio Internist Psycho

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Korrelationen von Skalen aus E_PAINT mit Arbeitszufriedenheit

Korrelationen der Skalen (E_PAINT) mit Arbeitszufriedenheit

-0,30 -0,20 -0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80

Teamzufriedenheit

Zielvereinbarung partizipativ

Therapientscheidung partizipativ

Berufsbild positiv

Ressourcen knapp

Bereitschaft Konfrontation

Wunsch nach Distanz

Wunsch nach Nähe

Fortbildung zur Kommunikation

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Ergebnis aus Phase I: Zusammenfassung

Ein höheres Ausmaß an Fortbildung zur Arzt-Patienten-Interaktion geht einher mit

� höherer Arbeitszufriedenheit� besserer Bewertung der Teamarbeit � einer stärkeren Präferenz der Ärzte zur Beteiligung

der Patienten bei Therapie-Entscheidungen und der Auswahl der Rehaziele

� Wunsch nach Fortbildung in Kommunikation mäßig� Eher Bedarf nach Teammaßnahmen� Arbeitszufriedenheit niedrig!

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Phase II: Wie bewerten Ärzte & Patienten…

…ihre gemeinsamen Kontakte?

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Warum ein neues Instrument?

• Viele englischsprachige Instrumente, wenige ins Deutsche übersetzt

• Keine Parallelformen für Arzt und Patient • Affektive Ebene fehlt häufig und ist schwierig zu messen

Zweck: • Qualitätssicherung• Evaluation von Trainingseffekten• Selbstkontrolle

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Instrumente zur Bewertung der Arzt-Patienten-Interaktion

Paint

Instrument Autoren Inhalte Bewertung

durch Anzahl der Fragen

Deutsche Fassung

PEQ

Patient-Experience-Questionnaire

Steine et al. 2001

Emotionale Erfahrung, Gesprächsergebnis Emotionale Barrieren

Patient 16 Nein

BFTB

Bonner Fragebogen für Therapie & Beratung

Fuchs et al. in Berth et al 2003

„Rogers“ Variablen: Echtheit, Empathie, Wertschätzung, Strukturierung, Verstärkung

Patient 100 Ja

FAPI

Fragebogen zur Arzt-Patienten-Interaktion

Müller et al. (2006)

Information, Beteiligung, persönliche Ebene, Verständlichkeit

Patient 14 Ja

DDPRQ 30

Difficult Doctor-Patient-Relationship

Hahn et al., 1994

Somatisierung PS, Achse I –St.

Arzt 10 Ja Eisenbeiß, 2004

RIAS

Roters Interaction Analysis System

Roter et al, 1997

Objektiven Beobachter

Nein

Option

Einbeziehung von Patienten bei Entscheidungen

Elwyn et al. 2003

Verhaltenskategorien Objektiven Beobachter

12 Ja Härter, Langewitz & Loh

PICS

Perceivd Involvement in Care Scale

Lermann et al. 1990

Patientenaktivierung Aktives Info-Verhalten Entscheidungsteilnahme

Patient 13 Ja Pfaff et al., 2001

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Skalen des Fragebogens zur Kontaktbewertung (PAINT- FKB)

Dimensionen und zugeordnete Skalen

1. Affektive Ebene • Interesse & Wertschätzung• Ermutigung (Verstärkung)• Mitgefühl (Empathie, Respekt,

Wärme) • Kontakt-Barrieren

2. Strukturieren und Informieren• Strukturierung & Information• Medizinisch-Technische

Sprache

3. Kontrolle/Dominanz: • Partizip. Entscheidungsfindung• Dominantes Arztverhalten• Dominantes Patientenverhalten

4. Inhalte• Medizinisch • Lebensweltlich

5. Zufriedenheit mit…• Verlauf• Ergebnis

6. Kontext• Motivation des Patienten• Störfaktoren

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Fragebogen zur Kontaktbewertung

2 Parallelformen mit analogen Formulierungen der Items für a) PatientInb) Arzt/Ärztin

Zu bewertende Situationen:1. Aufnahme2. Oberarztvisite3. Stationsarztvisite4. Entlassgespräch

� Jeder Arzt bewertet Kontakte mit 8 Patienten

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Itembeispiele

Kontakt-BarrierenArzt

• Ich fand es schwierig, mit dem Patienten gefühlsmäßig in Kontakt zu kommen.

Patient• Ich fand es schwierig, mit dem Arzt gefühlsmäßig in Kontakt zu

kommen.

Struktur und InformationArzt

• Ich gab dem Patienten Gelegenheit, alle seine Anliegen anzusprechen. Patient

• Der Arzt gab mir Gelegenheit, alle meine Anliegen anzusprechen.

� In den meisten Items wird das Verhalten des Arztes bewertet

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Design und Instrumente

����

����

����

t0

Auf-nahme

����

����

t1

1. Visite

Katam-nese

6 Monate

Ent-lass-ung

2. Visite

����PAINT Fragebogen zur ärztlichen Betreuung in der Klinik und am Heimatort

PAINT „FÄRB“

��������Gerdes, Bührlen & Jäckel, 2003IRES 3

��������PAINT Fragebogen zur Kontaktbewertung Dibbelt & Fleischer, 2006

PAINT FKB Patientenbogen

Patienten

��������PAINT Fragebogen zur Kontaktbewertung Dibbelt & Fleischer, 2006

PAINT FKB Arztbogen

Ärzte t4t3t2

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Probleme der Erhebung & Stand der Dinge

Schwierigkeiten bei der Durchführung• Sicherstellen, dass dieselben Situationen bewertet

werden• Eindeutigkeit der Zuordnung von Arzt und Patient

(Anonymität)• Einige Items zeigen keine Varianz

(Decken/Bodeneffekte, Soziale Erwünschtheit)

Stand der Dinge• Erste Itemanalyse und Skalenüberprüfung (N=289 P; ►Diplomarbeit Christian Fleischer)

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Erste ErgebnisseKontaktbewertung

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Skalenüberprüfung

Items:• Berechnung von Itemkennwerten• Ausschluss einiger Items, die Deckeneffekte erzeugt haben

Einzelskalen: • Cronbachs Alpha zwischen .71 und .92• Zwei Skalen mussten aufgeteilt werden:

– Inhalt der Gespräche: Medizin versus Lebenswelt– Dominantes Arzt- bzw. Patientenverhalten

Faktorenanalyse (Diplomarbeit Fleischer) 7 Faktoren • Erhaltene Faktoren: Zufriedenheit, Verstärkung & Motivation• Neuer Faktor: „Förderliche Verhaltensweisen“ bestehend aus „Wertschätzung,

Information & Beteiligung“ als Kurzfassung des Instrumentes

� Vorläufig! Wird noch anhand der vollständigen Stichprobe überprüft

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Skalenmittelwerte: Vergleich Arzt-Patient bei Aufnahme

Aufnahme: Arzt - Patient (Skalenwerte)5 = stimmt genau

1 2 3 4 5

Kontakt-Barrieren**

Entscheidung partizipativ

Empathie

Echtheit

Wertschätzung*

Verstärkung**

Information & Struktur**

Arzt (29) Patient (249)

AffektiveAspekte

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Einzelitems (M) aus Skalen Information, Verstärkung & Dominanz (Auswahl)

Einzelitems (signifiknate Unterschiede p < .001)5 = stimmt genau

1 2 3 4 5

Dominanz Arzt: Führung übernommen

Verstärkung für Umgang mit der Erkrankung

Verstärkung: Gesundheitsbewusstes V.

Verstärkung: Umsetzung

Information: Ziele besprochen

Information: Ablauf Reha

Information: Ablauf der Therapie

Arzt (29) Patient (249)

Information

Verstärkung

Dominanz

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Einzelitems (M): Störfaktoren und Motivation

Aufnahme: Unterschiede Arzt-Patient; Einzelitems 5 = stimmt genau; p < .001

1 2 3 4 5

Motivation: Lebensgewohnheiten

Motivation: Aktive Beteiligung

Motivation: Verantwortung

Motivation: GH zu verbessern

Störfaktoren: Zeitdruck

Störfaktoren: Unterbrechungen

Störfaktoren: Warten

Arzt (29) Patient (249)

Störfaktoren

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Zusammenfassung & (vorläufiges) Fazit

• Die affektive Ebene (Empathie, Wertschätzung & Echtheit) wird von Ärzten und Patienten gleich gut eingeschätzt

• Ärzte nehmen Barrieren und Störungen ausgeprägter wahr als Patienten

• Ärzte schätzen das Ausmaß, in dem sie - informieren - strukturieren - die Patienten verstärken und ermutigen - im Gespräch dominieren

höher ein als es die Patienten tun

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Weitere Fragestellungen in Phase II

• Veränderung der Bewertung über den Rehaverlauf (Vergleich verschiedener Situationen)

• Korrelation zwischen Rehaerfolg (IRES 3) und AP-Beziehung (bei Entlassung und 6 Monate nach Reha)

• Erfolgsmaße: Bewertungen auf den Skalen, Berechnung eines Qualitäts-Indexes, Übereinstimmung Arzt-Patient

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Training kommunikativer Fertigkeiten für Ärzte

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Trainingsinhalte

Seminarinhalte:• Reflexion der eigenen Gesprächshaltung• Patientenmotivierung • Umgang mit Widerständen • Angst und Angstabwehr• Konstruktives Kritisieren• Das Problemgespräch bei seelischen Belastungen des Patienten und Störungen im

Rehabilitationsverlauf • Gespräche bei Wunsch nach Arbeitsunfähigkeit und Rente• Informieren und Instruieren• Einwände, Widerspruch, Aggression und Beschwerden• Umgang mit zu hoher Anspruchshaltung und passiven Patienten• Ergebnisse aus der PAINT-Studie

Methoden:• Kurzreferate, Gruppenarbeit, Simulation und Analyse von Gesprächssituationen,

Videoanalysen

Zielgruppe:• Ärzte in Rehabilitationskliniken

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Aufbau des Trainings

Generisches Trainingskonzept (z.B. zu Calgary Cambridge Guide)

1. Tag: • Grundlagen, Techniken & Haltungen & ihre Anwendung

2. Tag: • Beratung spezifischer Problem-Situationen, Motivation &

Widerstände3. Tag Follow-Up nach 6 Monaten:

• Aufnahme, Visite & Entlassung: Spezifische Anforderungen und ihre Gestaltung

• Erfahrungen auswerten und Anwendungen korrigieren: Was funktioniert, was nicht?

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Grundlagen, Haltungen & Techniken

1. Grundhaltungen & ihre Realisierung• Stimmigkeit• Empathie• Wertschätzung• Gesprächsrahmen

optimieren

2. Aktives Zuhören• Offene & geschlossene

Fragen• Spiegeln• nonverbale und verbale

Aufmerksamkeit

3. Vier-Ohren-Modell nach Schulz von Thun • Korrelierte Botschaften• Systemischer Ansatz • Innere Verarbeitung• Teufelskreismodel

4. Differenzielle Beziehungsgestaltung• Persönlichkeits- und

Kommunikationsstile

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Motivation & Umgang mit Widerständen

1. Motivation • Bedürfnisse und Gefühle von Patienten erkennen • Erkennen und Behandlung von Widerständen• Ambivalenzkonflikte• Ziele klären und vereinbaren• Veränderungsmotivation schaffen • Wichtigkeit, Fähigkeit & Bereitschaft• Barrierebezogene Strategieplanung

2. Problematische Gesprächssituationen pIanen und er proben• Mitteilung „schlechter Nachrichten“ (z.B. der Arbeitsunfähigkeit oder

Arbeitsfähigkeit)• Umgang mit Täuschungen durch Patienten• Patienten mit passiven oder fordernden Erwartungshaltungen

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Nachberatung und Gesprächssituationen

1. Nachberatung von Tag 1 und 2: Erfahrungen mit Interventionen - Was hat sich bewährt?

2. Gestaltung der Patientenkontakte in unterschiedli chen Reha-Phasen

• Aufnahmegespräche: Beziehungsaufbau, Information, Anliegen und Erwartungen klären, Zielvereinbarung

• Visiten: Austausch über Diagnosen und Behandlungsverlauf, Zeitmanagement (3-4 Min.!); Trennung Team und Patientenkontakt

• Abschlussgespräche: Ziel-Bilanzierung, Klärung des Übergangs, Motivierung für weitere Therapieschritte, Veränderungsmotivation

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Lernziele

• Strukturieren & informieren, Kommunikationsaufgaben differenzieren (z.B. klären vor lösen)

• Eigene Gesprächshaltung reflektieren (Stärken & Schwächen), bevorzugter Kommunikationsstil

• Automatismen und Routine aufheben• Interventionen erproben: Verhaltensrepertoire erweitern • Sich mit (eigenen) Vorbehalten auseinandersetzen • Angst vor Konflikten reduzieren• Kompetenz im Umgang mit Unstimmigkeiten und

Konflikten (Repertoire erweitern) • Wissen über Motivation und Widerstände

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Methoden

• Aufgaben: Üben von Interventionen an vorgegebenen Beispielen

• Rollenspiele: Einige Eckdaten vorgegeben, ansonsten problemzentriert

• Feedback durch Teilnehmer • Detailanalyse anhand der Videoaufzeichnung• Wiederholung und Erproben von Zielverhalten

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Schwierigkeiten bei der Durchführung der Trainings

• Zeitrahmen (Ganze Tage) zu gewährleisten– Daher: auch Konzept für halbe Tage

• Bei erfahrenen Ärzten Offenheit und Bereitschaft schaffen (Expertenhaltung)

• Ausgewogenheit von Flexibilität und Standardisierung

• Perspektiven und Kontinuität (Konzepte: Fortlaufende Supervision, Folgetrainings)

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Zufriedenheit der Teilnehmer (2 Kliniken, Ganze Tage)

1 2 3 4 5 6

Gesamtablauf

Inhalten

Dozentin

Wahl der Themen

Verständlichkeit der Darstellung

Umgang der TN miteinander

Rückmeldungen der Dozentin

Atmosphäre in der Gruppe

Zeitlichen Umfang

Zeiteinteilung/Pausen

Organisation

Gruppengröße

M (Zufriedenheit) Teilnehmer (N=19)

2= gerade richtig; 1= zu klein!

2= gerade richtig; 1=zu kurz!

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Erwartung von Umsetzbarkeit (2 Kliniken)

Erwartete Umsetzbarkeit (1= sehr unsicher; 6=sehr s icher)

1 2 3 4 5 6

bessere Kompetenz im Umgang mit P

bessere Beziehung zu P

höhere Arbeitszufriedenheit

besserer Umgang mit "schwierigen" P

bessere Zusammenarbeit im Team

besserer Umgang mit Konflikten

zufriedenere P

mehr Wissen über Kommunikation

Umsetzbarkeit in die tägliche Arbeit

Zeitersparnis durch das Gelernte

Mittelwert

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Weiterempfehlung & Benotung (2 Kliniken)

Weiterempfehlung & Benotung (1=sehr gut)

1 2 3 4 5 6

Weiterempfehlung

Wiederholung oderFortsetzung erwünscht

NOTE Bewertung derVeranstaltung

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Fazit aus den bisherigen Trainings

• Zufriedenheit der Teilnehmer hoch• Umsetzbarkeit wird optimistisch eingeschätzt

• Wiederholung und Fortführung erwünscht: �Dosis zu niedrig?

• Daten aus der Kontaktbewertung (vorher –nachher) werden zeigen, ob sich auch Effekte bei Patienten zeigen

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Fazit gesamt

Phase I - Bedarfsanalyse: • Ärzte mit mehr Fortbildung zur Kommunikation sind zufriedener und geben

eher an, Patienten an Entscheidungen zu beteiligen• Problematisch sind Patienten eher, wenn sie aktiv und fordernd sind

Phase II - Kontaktbewertung:• Insgesamt positive Bewertungen der Patienten• Ärzte bewerten Information, Struktur und Verstärkung etwas besser als

Patienten • Überschätzen ihre Dominanz und den negativen Einfluss von Störfaktoren

Phase III - Training: • Zufriedenheit und Erwartung Umsetzung hoch: Insgesamt ermutigend!

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Ärzte & Schamanen haben Gemeinsamkeiten:

Sie tragen merkwürdige Kopfbedeckungen, führen Rituale aus, tanzen ums Feuer, arbeiten mit Drogen & sprechen auf seltsame Weise… Und irgendwie hilft es…