Eine Patientin mit „schwierigen“ Bauchschmerzen

Klaus Bally, Hausarzt Lukas Degen, Gastroenterologe Roland Bingisser, Notfallmediziner Daniel Oertli, Viszeralchirurg

•  Seit einigen Jahren phasenweise (Stunden bis Tage) Bauchschmerzen, eher krampfartig, manchmal aber auch brennend, meist epigastrisch, manchmal auch periumbilical

•  Kein zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme, gelegentlich nachts Schmerzen

•  Appetit kaum eingeschränkt; oft etwas obstipiert, manchmal aber auch breiige Stuhlgänge, nie Blut im Stuhl beobachtet; leidet etwas unter Flatulenz

•  Mutter hatte 54-jährig Herzinfarkt, Vater 65-jährig TIA

•  Patientin war vor 10 Jahren 4 Wochen in Indien, sonst keine Auslandaufenthalte

•  Nimmt gelegentlich Contra-Schmerz für Migräne; zudem orale Kontrazeptiva

•  Raucht 8 – 10 Zigaretten täglich seit 20 Jahren •  Verheiratet, kinderlos, Raumpflegerin

•  Gewicht 82 kg, Länge 165 cm •  BD 130/ 80 mmHg, Puls 68, Temp. 368 •  Bei Schmerzen Druckdolenz epigastrisch oder

periumbilical, gelegentlich dolente „Walze“ im linken Unterbauch, sonst keine Resistenzen, keine Défense, DG unauffällig

•  Labor: CRP < 8 ng/ml, Hb 12 g%, Leuc 9500/mm3, GPT, Gamma-GT, Pankreasamylase normal

1. H2 –Atemtest, Gliadin- und Transglutaminase-AK 2. Stuhluntersuchung auf Parasiten, Helicobacter und

Calprotectin 3. Probatorische Verordnung eines Antacidums resp. eines

Protonenpumpenblockers (PPI) 4. Probatorische Verordnung eines Spasmolyticums 5. Überweisung an den Gastroenterologen

Gastroenterologie

Epigastrisch akzentuierte Bauchschmerzen - Jahre andauernd - krampfartig, brennender Charakter - kein zeitlicher Zusammenhang mit Essen - gelegentlich nachtsüber

Stuhlunregelmässigkeiten Flatulenz

- Funktionelle Krankheit - Gastro-ösophageale Refluxkrankheit - Gastritis, Ulkuskrankheit

- Zöliakie - Laktose- Intoleranz - Parasiten - Chron. entzündliche Darmkrankheit - Chron. Pankreatitis - Seltene Krankheiten:

Porphyrie, eosinophile Gastroenteritis, M. Whipple, familiäres Mittelmeerfieber

Dyspepsie - 30 % der Gesamtbevölkerung - 25% gehen zum Arzt - 5% aller HA Konsultationen

Laktose-Intoleranz - 30% der Gesamtbevölkerung

Zöliakie - 1% der Gesamtbevölkerung

Gastroenterology 2003 Agréus, Gut 2002Talley

Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000 Talley et al. Gastroenterology 1998

Funktionell vs. organische Krankheit

Ziel: 1. Positive Diagnose 2. Minimal notwendige Untersuchungen

> 3 der letzten 6 Monate

- störendes postprandiales Völlegefühl - frühe Sättigung - epigastrische Schmerzen - epigastrisches Brennen

und - Keine Hinweise auf organische Krankheit

Tack et al., Gastroenterology 2006

Longstreth et al., Gastroenterology 2006

> 3 der letzten 6 Monate

- Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen und

- 2 der folgenden Kriterien: - Erleichterung durch Defäkation - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz

Dyspepsie Reizdarm Syndrom

Refluxkrankheit

40%

40%

Ford et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Gerson et al.,Clin Gastroenterol Hepatol 2011

•  Alter >55J •  Familiäre Karzinom Belastung im oberen GI Trakt •  Ungewollter Gewichtsverlust •  Gastrointestinale Blutung •  Progressive Dysphagie •  Odynophagie •  Eisenmangelanämie •  Persistierendes Erbrechen •  Palpable Raumforderung •  Ikterus

Talley et al., Gastroenterology 2005

Zuverlässigkeit

• Sensitivität 87%

• Spezifität 26%

• Positiver prädiktiver Wert 23%

• Negativer prädiktiver Wert 88%

Wallace al., Gut 2001

Laboruntersuchungen ▶ Blutbild ▶ CRP ▶ Serum-Elektrolyte, Leber- und Pankreasenzyme ▶ Blutzucker/HbA1c

▶ Zöliakie-AK ▶ H2- Atemtest ▶ Stuhl Parasiten ▶ Stuhl Calprotectin

Spiller et al., Gut 2007

-  Kalzium-bindendes Protein

-  In Neutrophilen, Monozyten und Makrophagen

-  Bis 60 % des gesamten zytosolen Protein Gehalts

-  Widersteht einer metabolischen Degradation

-  Kann im Stuhl gemessen werden

Tibble et al., Gastroenterology 2002

Positiver prädiktiver Wert (PPV) 76%

Negativer prädiktiver Wert (NPV) 89%

Tibble et al., Gastroenterology 2002

Soll auf H. pylori untersucht werden?

Meta-Analyse (3566 Patienten, Follow-up 3-12 Mt.)

Risikoreduktion (vs Plazebo) 10% CI95%:6-14

NNT: 14 CI95%:10-25

- Statistisch signifikante Reduktion der Symptome - Symptome nach Therapie meist noch präsent

- Funktionelle Dyspepsie keine primäre Zielgruppe

Moayyedi et al., The Chochrane Library 2011

Empirische Therapie

Vorteile - Keine teure Abklärung

aber - Keine klare Diagnose - Abklärung wird nur hinausgezögert

Unzufrieden mit Betreuung Test and treat 12% Endoskopie 4%

2 Malignome in der Endoskopie Gruppe (Einer 22 Jahre alt!)

Lassen et al., Lancet 2000

Medikamente Studie N OR- 95% CI

Prokinetika 19 3178 33% 18-45

H2-Blocker 12 2183 23% 8-35

PPI 10 3347 13% 4-20

PPI wirksamer als H2-Blocker (NNT= 5)

Moyayyedi et al., The Chochrane Library 2011 Talley et al., Gastroenterology 2005

73 kontrollierte Studien

Junge Patientin, keine Alarmzeichen

Probetherapie für 4-6 Wochen Protonenpumpenblocker

Kein Erfolg

Endoskopie Zöliakie H2- Atemtest Calprotectin

•  Notfall- Nachtbesuch wegen starker Schmerzen •  Schmerz nun anhaltend, P.m. re Mittelbauch •  Hat mit wenig Appetit zu Nacht gegessen •  Keine Nausea, Erbrechen •  Stuhlgang letztmals vor 15 Stunden unauffällig •  Letzte Periode vor 3-4 Wochen •  Temp. 375 (Ohrthermometer), BD 140/80, Puls 72 •  DD periumbilical, keine Défense, DG unauffällig •  Wegen Schmerzintensität Notfalleinweisung ins USB

Notfallstation

Seit heute Morgen zunehmende, stechende, epigastrische Schmerzen (VAS aktuell 8/10) mit zweimaligem, galligem Erbrechen auf dem Weg. Begleitend seit heute Abend Menstruation bei bekannten abdominalen Menstruationsbeschwerden, diesmal jedoch stärker und qualitativ anders. Keine Dyspnoe.

• PA: blande • Allergien: keine bekannt • Noxen: Nikotin 10py, C2 nihil

•  BD 120/75, Puls 80, SaO2 100%, Af 14, T 36.8

•  Pat nicht sehr kooperativ, wehrt ab, soweit beurteilbar Abdomen weich, diffuse Druckdolenz, pm epigastrisch, kein Peritonismus, normale DG, indolente Nierenlogen

Kommt zurück vom Thorax RX

-  wimmert und weint, VAS 10/10, ablenkbar Vitalparameter weiterhin normal, Abdomen unverändert

- Labor: unauffällig - EKG unauffällig

•  Nochmalige Anamnese: Stress mit Chef •  Brennen weniger, aber weiterhin starke

stechende Schmerzen im mittleren Oberbauch, VAS 8/10

•  Arbeitshypothese: –  V.a. funktionelle Beschwerden

-> 1mg Temesta exp. s.l.

•  Schmerzen unverändert stark, jetzt eher Dauerschmerz im mittleren Oberbauch, repetitiv Mo iv

1.  Abdomen CT mit Kontrast, da massive Schmerzen ohne klare Diagnose über 4h

2.  An Pfortaderthrombose denken, da die Patientin Pille nimmt

3.  Aortenaneurysma ausschliessen, da beide Eltern mit schwerer Arteriosklerose. Raucht!

4.  Lipase nachbestellen, da Schmerzen im Oberbauch und postprandial schlimmer

5.  Ultraschall mit Frage nach Cholelithiasis 6.  Gyni Konsil mit Frage nach Endometriose

•  Sono Abdomen: „eingeschränkte Untersuchung bei unkooperativer Patientin. Regelrechte Darstellung der Gallenblase, keine Flüssigkeit im Gallenblasenbett abgrenzbar. ...restliche Organe unauffällig, keine freie Flüssigkeit.“

•  Eine Stunde später: Pat schläft

•  Also doch funktionelle Beschwerden ?

-  Pat erwacht um 7 Uhr: starke krampfartige Schmerzen im rechten Mittelbauch/Flankenbereich, VAS 10/10, Pat erbricht

-  Pat kann nicht Wasser lösen -> Einmalkatheterurin

> 50 jährige in NFS 21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches

•  13% anderes

< 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien

•  13% anderes

•  Systemisch –  Ketoazidose (Aethyl ? Diabetes ?) –  Porphyrie, Mittelmeerfieber

•  Toxisch (Methanol ? Schwermetall ?) •  Thorakal

–  Akutes Koronarsyndrom –  Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie

•  Infektiös (Mononukleose ?) •  Hodentorsion, Rektusscheidenhämatom

5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen

Diagnostik: EKG Rx-Thorax Blutbild Troponin RX Ultraschall CT früh erwägen bei V.a. Obstuktion

Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)

Basismassnahmen:

  BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen

  4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)

  Venflon /BE & Pat. beobachten

Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese

An Notfall-CT, Notfalleingriff, ICU denken:

(falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):

  Eintrübung BDsyst < 90 mmHg

  SaO2 < 85% HF > 120/min

  Bauchaorten-aneurysma

-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)

  Perforationen

-> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)

  Pankreatitis

-> Risiko bei 20-65j. Männern Alkoholabusus, Gallenkrankheiten

  Obstruktion

-> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)

  Mesenterische Ischämie

-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)

1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)

2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion

3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion

Appendicitis: jüngere Pat. CAVE Perf. : Kinder, Frauen, Alte Mortalität: 0.1%, Perf: 2-6% !! 50% Schmerzmigration in re UB

Gallenpathologien: Pat. 35-60j. Fat - Forty - Female - Fertile (&Pille) Oft vorherige Episoden längere Schmerzdauer -> Cholezystitis, - angitis

Übergabe an die Frühschicht und gemeinsamen Untersuchung:

- Abdomen weich, diffuse Druckdolenz mit pm im rechten Mittelbauch, kein Schüttelschmerz, kein Loslasschmerz, kein Psoasschmerz, Nierenloge indolent

-  „Wandernde Abdominalschmerzen“ -> Nachfragen bei Radiologe: Appendix nicht

gesehen, keine indirekten Hinweise für Appendizitis

1.  Jetzt reicht‘s: ein Abdomen CT mit Frage nach Appendicitis muss her

2.  Bei Flankenschmerz rechts trotz fehlender EC-Urie ein Urolith-CT, da weniger Strahlen

3.  Nochmals Appendix suchen im Schall 4.  Einen Skore machen !!! 5.  Entlassen, da mehrere Stunden geschlafen

Abdomenübersicht

Abdomen CT

Abdomen CT ohne KM, Urolith-CT

-  Low-dose CT : -  ca 1/6 der Strahlenbelastung eines konventionellen

CT Abdomens -  Entspricht ungefähr Strahlenbelastung eines

konventionellen Rx Abdomens -  Schnell verfügbar

Sonografische Hinweise für Appendizitis -  Durchmesser Appendix > 8 mm, (6 - 8mm fraglich) -  Fehlende Komprimierbarkeit -  Positive Sonopalpation

-> Schwierig bei Adipositas, Luftüberlagerung und retrozökaler Lage der Appendix

Ohmann Score

Klinik Punkte Schmerzen rechter unterer Quadrant ✔ 4.5 Loslassschmerz 2.5 Keine Miktionsbeschwerden 2.0 Kontinuierlicher Schmerz ✔ 2.0 Leukozytose ≥10x109/l 1.5 Alter < 50a ✔ 1.5 Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant 1.0 Abwehrspannung 1.0 Total

__9

[Arch Surg 1999;134:994-996 Ann Emerg Med 1986;15:557-564

Br J Surg 2004;91:28-37]

Niedriges Risiko

Alvarado Score < 4 Punkte Ohmann Score < 6 Punkte

Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis <1%

Moderates Risiko

Alvarado Score ≥ 4 und ≤ 7 Punkte oder

Ohmann Score ≥ 6 und < 12 Punkte

Hohes Risiko

Alvarado Score > 7 Punkte Ohmann Score ≥ 12 Punkte

Alvarado (MANTRELS) Score

Klinik Punkte Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant ✔1 Anorexie 1 Nausea/Erbrechen ✔1 Schmerzen rechter unterer Quadrant ✔2 Loslassschmerz 1 Temperatur > 37.3°C 1 Leukozytose ≥10x109/l 2 Linksverschiebung (>75% Neutrophile) 1 Total

____4

Alvarado und Ohmann Score sind nicht besser als der erfahrene Kliniker! Bei Schwangeren und älteren Patienten sind die Scores weniger gut

•  Urolith CT zum Ausschluss von Nierensteinen wegen „Flankenschmerz“

•  Anmeldung Viszeralchirurgie Konsil

Unsere Patientin

Akutes  Abdomen Indika'on  und  Verfahrenswahl  

zur  Chirurgie  

Prof.  Dr.  D.  Oertli  

Klinik  für  Allgemein-­‐  und  Viszeralchirurgie  

Robert  Bruce  Salter,  CC,  MD,  FRCSC  1924-­‐2010  

„  Decisions  are  more  important  than  incisions  „

„Decision  not  to  operate“  

Keller  R.  et  al.  Chirurg  2006;  77:  981-­‐5  

1.  Ziel:  Ausschluss  nicht-­‐opera<onswürdige  Zustände  

Keller  R.  et  al.  Chirurg  2006;  77:  981-­‐5  

Keller  R.  et  al.  Chirurg  2006;  77:  981-­‐5  

2.  Ziel:  Anwendung  der  Laparoskopie            diagnos<sch/therapeu<sch

* 90 % der operativen Diagnosen Quelle: De Dombal FT. (1992) COMAC-BME Final Report

* * * *

* mit Perf.

Karamanakos  SN  et  al.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan  Tech  2010;20:119  

Laparoscopy  in  pa<ents  with  right  lower  abdominal  quadrant  symptoms  

Agresta  F,  Mazzarolo  G.  et  al.  Surg  Endosc  2008;  22:  1255  -­‐  62  

Feasability  of  laparoscopy  in  treatment  of  acute  abdominal  diseases  

Evidence-­‐based  Guidelines  –  European  Assoc.  Endoscopic  Surgery  Sauerland  S,  Agresta  F  et  al.  Surg  Endosc  2006;  20:  14-­‐29  

Rou<ne  use  of  laparoscopy  in  unselected  pa<ent  cohorts  

Perforated  gastroduodenal  ulcers  (lap  versus  open)    

Evidence-­‐based  Guidelines  –  European  Assoc.  Endoscopic  Surgery  Sauerland  S,  Agresta  F  et  al.  Surg  Endosc  2006;  20:  14-­‐29  

§

Rou<ne  use  of  laparoscopy  in  acute  cholecys<<s  (lap  versus  open)  

Evidence-­‐based  Guidelines  –  European  Assoc.  Endoscopic  Surgery  Sauerland  S,  Agresta  F  et  al.  Surg  Endosc  2006;  20:  14-­‐29  

§

Liu  Z.  et  al.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan  Tech  2010;  20:  362-­‐70    

Meta-­‐analysis  laparoscopic  vs  open  appendicectomy  Opera<ng  Time  

Liu  Z.  et  al.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan  Tech  2010;  20:  362-­‐70    

Meta-­‐analysis  laparoscopic  vs  open  appendicectomy  Wound  Infec<on  

Favours LA Favours OA

§

Liu  Z.  et  al.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan  Tech  2010;  20:  362-­‐70    

Meta-­‐analysis  laparoscopic  vs  open  appendicectomy  a.  Hospital  Stay  

b.  Return  to  Normal  Ac<vi<es  

Rou'ne  use  of  laparoscopy  in  suspected  appendici's  

Evidence-­‐based  Guidelines  –  European  Assoc.  Endoscopic  Surgery  Sauerland  S,  Agresta  F  et  al.  Surg  Endosc  2006;  20:  14-­‐29  

Laparoscopy  in  NSAP  

Evidence-­‐based  Guidelines  –  European  Assoc.  Endoscopic  Surgery  Sauerland  S,  Agresta  F  et  al.  Surg  Endosc  2006;  20:  14-­‐29  

§

Laparoscopy  in  perforated  sigmoid  diver<culi<s  

Alamili  M  et  al.  Dis  Colon  Rectum  2009;  52:  1345  -­‐  9  

Laparoscopy  in  perforated  sigmoid  diver<culi<s  

Alamili  M  et  al.  Dis  Colon  Rectum  2009;  52:  1345  -­‐  9  

Zusammenfassung  

• 5  Diagnosen:  ca.  90  %  chirurgisch  behandelbare  Ursachen  für  akutes  Abdomen  

• Laparoskopie:  Diagnos'kum  &  therapeu'scher  Zugang  (Cholezys''s,  Appendici's,  Ulcusperfora'on)  

• Laparoskopie  empfohlen  bei  persistenten  Symptomen  des  NSAP  

• Laparoskopisches  Vorgehen  bei  perforierter  Sigmadiver'culi's  nur  ausgewählte  Fälle    

Schlussfolgerung  

• Rasche  Diagnosestellung  • Nicht-­‐invasive  Diagnos'k  (1.  Schri[)  • Invasive  Diagnos'k  (+  ggf.  Therapie)  mit  der  Laparoskopie  

• Laparoskopische  Methode  Standard  of  Care:  perforiertes  Ulcus,  Cholezys''s,  Appendici's  

Diagnostische Genauigkeit für Appendizitis 91- 97% falls Appendix sichtbar und BMI < 25

•  Dia: akute Appendizitis

-> ad laparoskopische Appendektomie

Speziell: retrozökale Appendizitis

•  Dia schwierig, da Symptomatik atypisch: •  Appendix ohne Kontakt zu anteriorem parietalen

Peritoneum -> weniger lokale Druckdolenz, eher dumpfer Schmerz

•  DD: akute Erkrankungen der GB, Gallenwege, Leber, rechter Niere und Ureter

Fazit

-  Vorsicht mit Diagnose „funktionelle Beschwerden“

-  Klin. Verlauf beobachten und periodisch reevaluieren

-  Appendizitis = medizin. Chamäleon