Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health Prof. H.W. Hense Institut für...
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Einführung in die
Medizinische Soziologie und Public Health
Prof. H.W. Hense
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universitätsklinikum Münster
Psychologiebeschäftigt sich mit dem Handeln, Denken, Erleben, Fühlen und Wollen von Individuen und deren Auswirkungen auf die Gesellschaft.Soziologiebeschäftigt sich mit den Strukturen und Entwicklungen von Gesellschaften und deren Auswirkungen auf das Handeln, Denken, Erleben, Fühlen und Wollen von Individuen.Medizinische Soziologie
Wissenschaftsdisziplin, welche Begriffe, Methoden, Beobachtungswissen und Theorien der Soziologie bei der Analyse von Phänomenen der Gesundheit und Krankheit anwendet.
Definition:Public Health verfolgt das Ziel, durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft
- die Gesundheit zu fördern,- Krankheiten vorzubeugen und- Leben zu verlängern.
Grundlegendes zu Public Health
(Bevölkerungsmedizin / Öffentliche Gesundheit)
Gesundheit / Krankheit
Bio-medizinischeGrundlagen(Mechanismen, Ätiologie,Pathophysiologie,Molekularbiologie, Genetik etc.)
Klinik
(Patienten, Symptome,Krankheiten,Diagnostik,Therapie etc.)
Public Health
(Bevölkerung,Gruppen,Schichten,Epidemien,Systeme etc.)
Stellung von Public Health
Epidemiologie Gesundheitssystem
Ein Beispiel: Ein Beispiel: Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –Indviduell versus Public HealthIndviduell versus Public Health
Ein Beispiel: Ein Beispiel: Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –Indviduell versus Public HealthIndviduell versus Public Health
Grundlegendes zu einigen Grundlegendes zu einigen
medizin-soziologischen Sichtweisenmedizin-soziologischen Sichtweisen
Was ist „gesund“?1. Das Bezugssystem der Betroffenen
Die subjektiven Bestimmungen von Gesundheit repräsentierenKonzepte:
- Freisein von Beschwerden und Krankheiten,- Befähigung zur Bewältigung von
Alltagsverpflichtungen und sozialem Austausch,- Gesundheit als Gleichgewicht, Wohlbefinden,
Fitness und Lebensfreude.
Sie variieren nach Alter, Geschlecht, sozialer Lage und kulturell-religiöser Orientierung!
Selbsteinschätzung der Gesundheit(ab 15 Jahre und älter; in 2001)
53,2
49,1
40,7
34,3
22,2
21,2
18,1
17,2
15,7
15,5
9,3
8
3,5
24
32,9
34,6
40,4
46
53,5
50,7
55,2
44,6
45,9
48,8
38,8
44
15,1
15,3
18,5
18,3
22,2
20,5
21,7
22,6
28,3
31,7
33,9
34,3
33,1
7,6
2,7
6,2
7,1
9,5
4,7
9,5
4,9
11,4
7
8
19
19,4
Griechenland
Irland
Dänemark
Österreich
Großbritannien
Belgien
Spanien
Niederlande
Italien
Finnland
Frankreich
Deutschland
Portugal
sehr gut gut befriedigend schlecht bis sehr schlecht
Quelle eurostat, nach G+G Blickpunkt, Mai 2004
Was ist „gesund“?2. Das Bezugssystem der Professionen
‚Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen,geistigen und sozialen Wohlbefindens.‘
(WHO 1946)
‚Gesundheit ist die aus der Einheit von subjektivem Wohlbefinden und individueller Belastbarkeit erwachsende körperliche, seelische und soziale Leistungsfähigkeit des Menschen.‘
(Deutscher Ärztetag 1997)
Was ist „gesund“?3. Das Bezugssystem der Gesellschaft
‚Gesundheit ist ein Grundrecht.‘(Menschenrechtscharta der UNO)
‚Gesundheit ist zum Leitbegriff der heraufziehenden neuen Epoche der Medizin geworden... Gesundheit ist ein Grundwert und rechtfertigt beinahe alles,was in ihrem Namen getan und gefordert wird.‘
(Schipperges et al., 1988)
Fazit:Es gibt keine allgemein anerkannte Definition von Gesundheit und Krankheit.Aber:Das Definitionsmonopol von Krankheit räumt die Gesellschaft dem Ärztestand ein.
Dies ist wesentliches Merkmal der Professionalisierung der Ärzte und ihrer gesellschaftlichen Bedeutung!
Was ist „gesund“?
Die Medizin kennt über 30 000 Krankheiten und Syndrome.Krankheit wird definiert als - das Vorliegen von Symptomen und - Befunde, die vom physiologischen Gleichgewicht abweichen.
Aber:Evolutions-biologisch determiniert weisen alle lebenden Systemeeine große Schwankungsbreite in ihren Normwerten auf.
Was ist „krank“?
Es gibt im Wissenssystem der Medizin oftkeine klare Dichotomie gesund - krank,
sondern einKontinuum von sicher gesund bis sicher krank.
Dazwischen befindet sich ein mehr oder wenig großer Bereich grenzwertiger Befunde.
Aber:
In der Medizin als Handlungssystem ist es unabweisbar notwendig,gesund (kein ärztlicher Handlungsbedarf) vonkrank (mit ärztlichem Handlungsbedarf)
zu trennen. Das Definitonsmonopol berechtigt i.A. nur Ärzte dazu, diese Entscheidung zu treffen und danach zu handeln!
Was ist „krank“?
Gesundheit
Umwelt LebensweisenHuman-biologie
Determinanten von Gesundheit
Systeme der Gesundheitsversorgung
AB C
Determinanten von Gesundheit
A. Genetische Disposition
Beispiele:
1. Laktose-Intoleranz (Kaukasier - Asiaten, Afrikaner)Milchzucker wird im Darm nicht gespalten: Bauchweh, Durchfallbei 75% der Afrikaner, 90% der Asiaten;
2. G-6-PDH-Mangel (Favismus; Farbstoffe & Arzneimittel)Glutathion im roten Blutkörperchen wird nicht reduziert: HämolyseX-chromosomal, rezessiv; Nahrung: Fava = Saubohne; in Italien, Nordafrika; Medikamente: z.B. bei Chinin
3. Albinismus > Xeroderma pigmentosum >Pigmentierungsgrad
„ Gen - Umwelt - Interaktion “
„The gene holds the gun – the environment pulls the trigger.“
Determinanten von Gesundheit
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960
Pro
1 M
illion
Sterberate an Tuberkulose, England & Wales, 1840 - 1968
Entdeckung desMycobacterium Tuberculosis
Tuberkulostatika
BCG-Impfung
B. InfektionenBeispiel: Tuberkulose
Armut
Determinanten von GesundheitB. InfektionenBeispiel: Tuberkulose
MenschMensch InfektionInfektion TuberkuloseTuberkulose
Wohnsituation
Exposition gegen TuberkelbazillusExposition gegen Tuberkelbazillus Ausbreitung im KörperAusbreitung im Körper
Ernährungslage
Genetische Disposition
Risikofaktoren für Tbc Mechanismen der Tbc
Hygiene
Determinanten von Gesundheit
0
100
200
300
400
1840
1850
1855
1860
1865
1868
1871
1878
1880
1885
1890
1895
1900
1905
1910
1915
1920
Pro
1 M
illion
Sterberate an Pocken, England & Wales, 1840 - 1920KostenloseImpfung
ImpfzwangImpfzwangverschärft
B. Infektionen Beispiel: Pockenschutzimpfung
Determinanten von Gesundheit
0
10
20
30
40
1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980
Anzahl der Länder mit neuauftretenden Pocken (WHO 1988)
B. Infektionen Beispiel: Pockenschutzimpfung
Altersadjustierte Krebstodesraten für ausgewählte Lokalisationen Männer, USA, 1930-1985
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1930 1940 1950 1960 1970 1980
Rat
e pr
o 10
0.00
0
Leukämie
Bauchspeicheldrüse
Lunge
Leber
Prostata
Colon/Rektum
Magen
Determinanten von Gesundheit
C. Lebensweise Beispiel: Krebserkrankungen
Die zehn führenden Todesursachen USA , 1900 und 1980
1. Lungenentzündungen 1. Herzkrankheiten (rheum.& nicht-rheum.)
2. Tuberkulose 2. Krebs
3. Gastroenteritis 3. Zerebrovaskuläre Krankheiten
4. Herzkrankheiten 4. Unfälle
5. Zerebrale Hämorrhagie 5. Lungenentzündungen, grippale Infekte
6. Chronische Nephritis 6. Diabetes
7. Unfälle 7. Leberzirrhose
8. Krebs 8. Arteriosklerose
9. Typische Infektionen des Kindesalters 9. Selbstmord
10. Diphterie 10. Typische Infektionen des Kindesalters
1900 1980
Veränderungen der Bevölkerungsgesundheit
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970
Pro
zent
satz
der
Ges
amtv
erst
orbe
nen
SonstigeUnfälleChronische Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt, Schlaganfall)11 wichtigste Infektionskrankheiten
Todesursachen USA, 1900 - 1973Veränderungen der Bevölkerungsgesundheit
Die „Epidemiologische Transition“
Einführung in Medizinsoziologie und Public HealthEinführung in Medizinsoziologie und Public Health
Soziale Lage und GesundheitSoziale Lage und Gesundheit
Arme Bevölkerungen Arme Bevölkerungen
und und
gesundheitliche Lagegesundheitliche Lage
Armut:
Syndrom aus materieller Benachteiligung, niedriger Bildung
und Machtlosigkeit, diese Lage zu ändern.
Im allgemeinen verbunden mit Freiheitsbegrenzungen.
Absolute Armut:
< 1-2 Dollar / Tag Kaufkraft.
Relative Armut:
Einkommen geringer als die Hälfte des durchschnittlichen
Bevölkerungseinkommens (D: ca. 600 €)
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/gni.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/mortality.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/expentancy.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/hiv.gif
Die Zusammenhänge sind sehr simpel ….Die Zusammenhänge sind sehr simpel ….
z.B. Guineawurm und Bill Gates!z.B. Guineawurm und Bill Gates!
Hense WS06: Soziale Lage und Gesundheit
33
Fälle 1986: 3.000.000Fälle 2005: <12.000
Arme Bevölkerung oder arme Menschen?
World Bank, 2002
• Spielt die Soziale Lage in unserer Industrie- und
Dienstleistungsgesellschaft (noch) eine große Rolle
für Gesundheitserhaltung bzw. Krankheit?
Soziale Lage und Gesundheit Soziale Lage und Gesundheit
Makrosoziale Entwicklungen:
Struktur und Dynamik gegenwärtiger Gesellschaften.
Mikrosoziale Entwicklungen:
Soziales Handeln von Personen in verschiedenenLebensbereichen und Lebensphasen.
Einige Definitionen:
Soziale Schicht: Personengruppen, die sich hinsichtlich gesellschaftlich
zentraler Statusmerkmale in einer gleichen oder vergleichbaren Lage befinden.
Schichtzugehörigkeit: - Einordnung einer Personengruppe in ein System
vertikaler sozialer Differenzierung,- Teilhabe an gemeinschaftlichen Erfahrungen,
Lebenschancen und -risiken.
Soziale Schichtung
- Gesellschaftliche Systeme sind nicht die Summe der zur Gesellschaft gehörenden Individuen sondern weisen eigenständige Merkmale und Gesetzmäßigkeiten auf.
- eine wichtige Gesetzmäßigkeit ist Ausdifferenzierung und Verfestigung sozialer Ungleichheit.
Zwei Begriffe müssen unterschieden werden:
• Individuelle Ungleichheit
ungleiche Ausprägung biologischer Merkmale (Aussehen, Größe etc.) und/ oder besonderer Fertigkeiten bei den Mitgliedern einer Gesellschaft
• Soziale Ungleichheit
ungleiche Verteilung begehrter Güter oder Belohnungen an die Mitglieder einer Gesellschaft
In modernen Industrie- und Dienstleistungsgesellschaften wird die soziale Lage im wesentlichen bestimmt durch
Ausbildung Beruf Einkommen
Soziale Ungleichheit und Gesundheit Soziale Ungleichheit und Gesundheit
40
50
60
70
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90
100
73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93
Pro
porti
on e
mpl
oyed
(%)
40
50
60
70
80
90
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73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93Pr
opor
tion
empl
oyed
(%)
Kalenderjahr
Selbständig / leitend Ungelernte Arbeiter
Krankheit mit BehinderungKrankheit ohne Behinderung
…und umgekehrt:Gesundheit,soziale Schicht und Arbeitslosigkeit
Kalenderjahr
0
5
10
15
20
25
30
Quelle: Jarmes et al. 1997; British National Food SurveyÄrmste Wohlhabendste
Prozent an Haushaltsausgaben Ausgaben pro Kopf (£/wk)
Einkommen und Ernährung- Relativer Aufwand
Bildung und Ernährung
Mittlere Nahrungsmittelaufnahme pro Tag
Ausbildungsdauer (Jahre) 8 10 11-13 >14
Fleisch (g) 125 117 114 104Käse (g) 25 27 30 39Obst (g) 70 93 104 126Frischgemüse (g) 164 181 177 214Gesamtenergie (kcal) 2562 2624 2569 2599Vitamin C (mg) 53 64 65 80Jod (microg) 121 148 164 209
Quelle: Mielck2000
899 Männer, 7-Tage-Ernährungsprotokoll, MONICA Augsburg Studie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6
19731996
Rauchprävalenz [%]
Wohlhabendste Ärmste
Quelle: Jarvis et al. 1999
Einkommen und Risikoverhalten
Soziale Schicht und Risikofaktoren
Risikofaktorenprävalenz (%)
Ausbildungsdauer (Jahre) untere mittlere obere
Rauchen 35 27 15BMI > 30 29 16 9Freizeitsport 23 54 62
Quelle: Mielck2000
2688 Frauen, DHP-Studie
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Männer Frauen
Unterschicht Mittelschicht Oberschicht
Sozialschicht und Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen für Krebs
Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey, Deutschland 1999
Kombinierte Sozialschicht-Indikatoren
0
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20
25
Diabetes Chron. Bronchitis Magen-,Duodenalulkus
Heuschnupfen
Unterschicht Mittelschicht Oberschicht
Sozialschicht und Prävalenz von Erkrankungen
Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey, Deutschland 1999
0
5
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20
25
Diabetes Chron. Bronchitis Magen-,Duodenalulkus
Heuschnupfen
Männer Frauen
Eine lebenslange Geschichte....Eine lebenslange Geschichte....
Staubniederschläge in der Wohnung und Sozialschicht(Bitterfeld, Hettstedt, Zerbst: 1992-3)
Schulausbildung der Eltern
Hauptschule Realschule Fachschule Hochschule
Staub (mg/m2 d) 10.7 9.1 8.2 8.4
Blei (g/m2 d) 1.8 1.2 1.1 0.9
Cadmium (g/m2 d) 0.04 0.024 0.02 0.018
Bildung der Eltern und Gesundheitsbelastung der Kinder
Bildung der Eltern und Gesundheit der Kinder
Kumulative Effekte von Sozialschicht und Sterblichkeit (West of Scotland Collaborative Study 1997: 5766 Männer, 35-64 J.) Sozialschicht A Sterberisiko im 21-Jahre Follow-Up
Relatives Risiko (RR) Korrigiertes RR B
3mal nicht-manuell 1 1
2mal nicht-manuell 1mal manuell
1.3
1.3
1mal nicht-manuell 2mal manuell
1.5
1.3
3mal manuell 1.7 1.6 A Zuordnung zu manueller (‚blue collar‘) und nicht-manuellem (‚white collar‘) Beruf bei Geburt (Beruf des Vaters), bei Eintritt in das Berufsleben und zum Zeitpunkt der Untersuchung. B Korrigiert auf Alter und medizinische Risikofaktoren
Sozialschicht und langfristige Gesundheit
Bis zum bitteren Ende…Bis zum bitteren Ende…
Sozialschicht-Indikator Bildung und Lebenserwartung im 15. Lebensjahr
54
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58
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62
64
66
1984-93 1984-93
AbiturKein Abitur
Quelle: SOEP. Klein 1996
Bildung und Lebenserwartung
Männer Frauen
Sozialschicht-Indikator Berufliche Position und Lebenserwartung im 15. Lebensjahr
54
56
58
60
62
64
66
1977-81 1987-91 1977-81 1987-91
I + I II I I NonManualI I I ManualI V + V
Quelle: Shaw et al. 1999
Berufliche Position und Lebenserwartung
Männer Frauen
Hense WS06: Soziale Lage und Gesundheit
63
2. Armutsbericht der Bundesregierung 2004
Soziale Ungleichheit(Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige)
Gesundheitliche Ungleichheit(Unterschiede in Morbidität und Mortalität)
Unterschiedein den gesundheitlichen
Belastungenz. B. Stress am Arbeitsplatz,
Umweltbelastungen in derWohnumgebung)
Unterschiedein den Bewältigungs-
Ressourcenz. B. soziale Unterstützung,
Möglichkeiten derFreizeitgestaltung
Unterschiedein der gesundheitlichen
Versorgungz. B. Arzt-Patient Kommu-nikation, Ausrichtung von
Präventionsangeboten
Unterschiedein Gesundheits- und Krankheitsverhalten
z. B. Rauchen, Ernährung, Symptom-Toleranz
Hense WS06: Soziale Lage und Gesundheit
65
Krebszelle
AlterGeschlechtEthnieGene
PersönlicheFaktoren
~25%
RauchenErnährungStrahlungToxische S.Virenetc.
Risiko-Faktoren
Kanzerogene~75%
Gesundheitssystem
FamilieFreundeKollegenKultur/Sportetc.
SozialeUmwelt
ArbeitsplatzWohnortFreizeitetc.
PhysikalischeUmwelt
Erziehung
Bildung
Beruf
Einkommen
Stellung
etc.
SozialeSchicht
ProximaleProximale DistaleDistaleKausalKausalfaktorenfaktoren
The “Web-of-causation”
beeinflussen das individuelle (Risiko-)Verhalten,
beeinflussen die Lebensführung (Wohnung, Freizeit etc.),
beeinflussen die Bewältigungsmöglichkeiten,
wirken (oft) ein Leben lang,
kumulieren ihre gesundheitsrelevanten Effekte,
nehmen seit Jahren wieder zu.
Soziale Faktoren
Soziale Faktoren sind Ursachen von Krankheit!