Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53) QF Prävention und Gesundheitsförderung...

Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)

QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 1

Ralph Lellé

Universitäts-Frauenklinik

Hans-Werner Hense

Institut für Epidemiologie



Formen der Prävention

Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoreneiner Erkrankung

Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen

Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung

Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren



Formen der Prävention




Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren

Kolonkarzinom (Koloskopie)

Kolonkarzinom (Koloskopie)


QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 5Sieg u. Theilmeier DMW 2006



Formen der Prävention (Cervix-Ca)




Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren Zervixkarzinom (HPV-Impfung)

Zervixkarzinom (Früherkennung)

Zervixkarzinom (Früherkennung)



A) Epidemiologie des Zervix-Ca



Wie groß ist das Risiko für eine Frau in Deutschland, im Verlauf ihres Lebens je an einem Zervixkarzinom zu erkranken?

1 von 10.000

1 von 1.000

1 von 100

10 von 100

20 von 100

20%

27%

7%

30%

17%

1. 1 von 10.0002. 1 von 1.0003. 1 von 1004. 10 von 1005. 20 von 100



Wie groß ist die aktuelle (relative) 5-Jahres-Überlebensrate beim Zervixkarzinom?

90%80%

70%60%

50%

27%

33%

13%10%

17%

1. 90%2. 80%3. 70%4. 60%5. 50%



Brenner et al.Deutsches Ärzteblatt 2005



Incidence of Cervical Cancer Worldwide. Numbers indicate cases per 100,000 population. Data are from the International Association of Cancer Registries, GLOBOCAN 2002.

Schiffman M & Castle PE, NEJM 2005;353;2101- 2104



B) Risikofaktoren und Ursachen



Das Humane Papilloma Virus (HPV) ist das am häufigsten sexuell übertragene Virus.

HPV ist die Ursache von Zervix-Ca!



The Nobel Committee for Physiology or Medicine



Schiffman M & Castle PE, NEJM 2005;353;2101- 2104



Welches ist der häufigste HPV-Typ, der im invasiven Zervixkarzinom nachweisbar ist?

HPV 6

HPV 11

HPV 16

HPV 18

Andere

HPV

23% 23% 23%

10%

20%1. HPV 62. HPV 113. HPV 164. HPV 185. Andere HPV



STIKO 2009



C) Primär-Prävention



HPV Infektion HPV assoziiertePräkanzerosen

HPV assoziiertesKarzinom

Virus&

Wirt

PrimordialePrävention

PrimärePrävention

SekundärePrävention

• ‚Catch-up‘ Impfung?• prophylaktische Impfung

Primordiale Prävention:Impfung gegen Karzinom der Cervix uteri



Kapsid Onkogen



L1 primäres Strukturprotein; bildet sogenannte Capsomere, die sich zu virus-ähnlichen Strukturen zusammensetzen (VLPs)

L2 sekundäres Strukturprotein, welches sich mit an die Virus-DNS anlagern kann

E6 Störung des Tumorsupressors p53

E7 Inaktivierung des Retinoblastoma-Tumorsupressorproteins Rb

Die Funktion der Virusproteine des HPV16-Genoms



Prophylaktische HPV-ImpfstoffeHersteller GlaxoSmithKline Merck & Co.

(Sanofi-Pasteur MSD)Impfprinzip L1 VLP L1 VLPHPV Typen bivalent

HPV 16 und 18quadrivalent

HPV 6, 11, 16, 18Behandlungsziel Verhinderung von CIN

und Karzinomen (70 % aller Läsionen)

Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller

Läsionen) sowie von Genitalwarzen

Impfintervall Monat 0, 1 und 6 Monat 0, 2 und 6Handelsname Cervarix® Gardasil®

Markteinführung EU September 2007 Oktober 2006



Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®

www.fachinfo.de

http://www.fachinfo.de/




Impfalter: 9 bis 26 Jahre (Frauen)im Gegensatz zu den USA: auch Jungen zwischen 9 und 15 Jahren!



Papillomvirus-Konferenz Malmö, Mai 2009- Gardasil-Impfschutz vermutlich 8+ Jahre wirksam- Cervarix-Antikörpertiter mehr als doppelt so hoch als bei Gardasil: dadurch längerer Schutz? Höhe eines effektiven Antikörpertiters ungeklärt!





Nebenwirkungen

• Schmerzen (84 %)• Schwellung und Rötung (jeweils 25 %)• Juckreiz (3 %)• Fieber (bis zu 10 %)



Effektivität der HPV-Impfung in einem theoretischen Modell unter der Annahme einer 100 prozentigen Impfung aller Frauen

Schneider et al, Geburtsh Frauenheilk 67: 850-858 (2007)

Wenn alle 10-jährigen Mädchen geimpft würden …

• 15 % Reduktion der Zahl auffälliger Pap-Abstriche

• 42 % Reduktion der behandelten CIN-Fälle

• 78 % Reduktion der Zervixkarzinome

• 78 % Reduktion der Todesfälle



„Catch-Up“-Impfung





Virus&

Wirt


PrimärePrävention


• ‚Catch-up‘ Impfung?• prophylaktische Impfung

Primordiale Prävention:Impfung gegen Karzinom der Cervix uteri



Kein therapeutischer Effekt der HPV-Impfung Hildesheim et al: Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a

randomized trial. JAMA 298: 743-753 (2007)

HPV-ClearancerateImpfkollektiv Kontrollgruppe

HPV high risk DNS

positiv

nach 6 Monaten

48,0 % 47,2 %

nach 12 Monaten

63,7 % 63,4 %

HPV 16/18 positiv

nach 6 Monaten

33,4 % 31,6 %

nach 12 Monaten

48,8 % 49,8 %



Koutsky et al: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high grade cervical lesions

New England Journal of Medicine 10. Mai 2007

• Per Protocol Susceptible Population– Effektivität 98 % (Verhinderung von HPV 16/18

assoziierten Läsionen)

• Intention-to-Treat Population– Effektivität 44 % (Verhinderung von HPV 16/18

assoziierten Läsionen)– Effektivität 17 % (Verhinderung von HPV

assoziierten Läsionen insgesamt)



Potentielle Risiken der HPV-Impfung

• HPV16/18 werden eliminiert. Dafür treten evtl. andere krebsauslösende Viren in den Vordergrund (sog. „serotype replacement“).

• Niedrigrisikoviren werden eliminiert (HPV 6/11) – Bewirken diese Viren evtl. eine Schutzfunktion vor krebsauslösenden Viren?

• Garnett u. Waddell J Clin Virol 19, 101, 2000



Welche der nachfolgenden Aussagen zur HPV-Impfung ist richtig?

Es ste

hen aktu...

Alle

Mädch

en a...

Sog. Catch

-up-...

HPV-Im

pfungen ...

Die D

auer des .

..

20% 20% 20%20%20%1. Es stehen aktuell vier HPV-Impfstoffe

zur Verfügung.2. Alle Mädchen ab 9 Jahren sollen nach

STIKO-Empfehlung geimpft werden.3. Sog. Catch-up-Impfungen haben sich

nicht bewährt.4. HPV-Impfungen machen die

Sekundär-Prävention beim Zervix-Ca überflüssig.

5. Die Dauer des Impfschutzes ist lebenslang.



HPV-ImpfungOffene Fragen STIKO 2009



HPV-ImpfungZusammenfassung

• Zwei Impfstoffe gegen HPV16/18 stehen zur Verfügung– Gardasil® und Cervarix®

• Alle Mädchen im Alter von 11 oder 12 Jahren sollten geimpft werden. – Empfehlung STIKO

• Der Nutzen einer „Catch-up“-Impfung ist noch zweifelhaft.

• Die HPV-Impfung hat in absehbarer Zeit keine Konsequenzen für die sekundäre Prävention.



www.rki.de/krebs

D) Sekundär-Prävention





Virus&

Wirt


PrimärePrävention


• therapeutische Impfung??

Impfung

Prof. A. Schneider, Berlin



HPV-ImpfstoffeHersteller GlaxoSmithKline Merck & Co.

(Sanofi-Pasteur MSD)Medigene(Schering)

Impfprinzip L1 VLP L1 VLP L1E7 CVLPHPV Typen bivalent

HPV 16 und 18quadrivalentHPV 6, 11, 16, 18

monovalentHPV 16

Behandlungsziel Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller Läsionen)

Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller Läsionen) sowie von Genitalwarzen (1-2 % der Bevölkerung)

Rückbildung höhergradiger Dysplasien (CIN2 und 3)

Impfintervall Monat 0, 1 und 6 Monat 0, 2 und 6 Woche 0, 2, 6 und 12Handelsname Cervarix® Gardasil® neinMarkteinführung in Europa

September 2007 Oktober 2006 nein



Therapeutische HPV-ImpfungKaufmann et al, Int J Cancer 121: 2794-2800 (2007)

• L1E7 CVLP induzieren L1- und E7-spezifische zytotoxische T-Lymphozyten.

• Regression von CIN2/3 zu CIN1 oder normalem Befund in 39 % der Verumgruppe (versus 25 % in der Plazebogruppe) - nicht statistisch signifikant



1948



Zytologie



Konisation



Konisation

wiederholt Pap IIIDPap IVA




Konisation

HPV-Test Dünnschichtzytologie

etc.



Destruktion oder Abtragung der histologisch nachgewiesenen Dysplasie unter

kolposkopischer Sicht (nur ausnahmsweise Konisation)

Kolposkopie und Biopsie

eventuell




1948



2008

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