Empfehlungen zum sicheren Empfehlungen zum sicheren Umgang mit CMRUmgang mit CMR--ArzneimittelnArzneimitteln

(Zytostatika und (Zytostatika und VirustatikaVirustatika))

UnterweisungUnterweisungMartina Martina NikitschNikitsch und Vanessa Kaiser, Apothekeund Vanessa Kaiser, Apotheke

Vorschriften zum Umgang mit Zytostatika

Apotheken-aufsicht

Berufsge-nossenschaftenStaatlicher

Arbeitsschutz

z.B.

AMG

ApoBetrO

Richtlinien

Leitlinien

(BAK Leitlinie)

(AOLG Richtlinie)

z.B.

UVV

Merkblätter

(M 620)

z.B.

ChemG

GefStoffV

MutterschG

TRGS

(TRGS 525)

Zytostatika und Virustatika

Zytostatika und Virustatika sind sogenannte CMRCMR-- ArzneimittelArzneimittel

ccancerogen (krebserzeugend)mmutagen (erbgutschädigend)rreproduktionstoxisch (fruchtschädigend)

Übersicht

1. Herstellung, Verpackung, Transport2. Vorbereitung und Applikation3. Umgang mit

Patientenausscheidungen4. Maßnahmen bei unbeabsichtigter

Freisetzung5. Paravasate

Prozessschritte der Herstellung

Festlegung der Rezeptur

Etikettenkontrolle

„Richten“

Zubereitung

VerpackungEndprodukt-kontrolle

Verordnungs-monitoring

HerstellungsHerstellungs--anweisungenanweisungen

Transport

Etikettenerstellung

Verpackung

Die Verpackung erfolgt einzeln mittels Thermoversiegelung und gewährleistet

PersonenschutzProduktschutzOriginalitätsverschluß

Transport

Der Transport erfolgtin bruchsicheren, flüssigkeitsdichten, verschließbaren Behältnissen gekennzeichneten Transportbehältnissendurch unterwiesenes Personal

Sicherer Umgang bei Applikation

Sicherer Sicherer Umgang bei Umgang bei ApplikationApplikation

A. Persönliche Schutzausrüstung

C. Gute Arbeitstechnik

B. Arbeitsplatz

Personal

Patient

D Paravasate

A Persönliche Schutzausrüstung

Schutzhandschuhe2 Paar Latex-EinmalhandschuheWechsel nach einem Arbeitsgang, maximal nach 20 minbei Spritzern sofort wechselnBerufskleidung täglich wechseln

B Arbeitsplatz

Zugangsbeschränkung (nur befugte Personen)

Kennzeichnung des Arbeitsplatzes (z.B. „Vorsicht Zytostatika“)

Saugfähige UnterlageUngestört und zugfrei (eigener Raum / Bereich, kein offenes Fenster )

kein Essen, Trinken und Rauchen

C Sichere Arbeitstechnik

parenteralInfusionssystem mit entsprechender neutraler Trägerlösung

vorbefüllen, entlüften, danach konnektierenKonnektion des Infusionssystems auf einer saugfähigen

ArbeitsunterlageEntlüftung von Applikationszubehör nur in TupferSpritzen und Kanülen ungetrennt entsorgen, kein „recappen“leergelaufene Infusionsbeutel komplett mit konnektiertem

Infusionssystem entsorgen (schwarze Tonne)

per osbeim Verteilen von CMR-Peroralia Schutzhandschuhe

tragen und Einmalbecher verwenden

Umgang mit Patientenausscheidungen

Besonderes Risiko ist gegeben bei Erbrochenem nach oraler Gabe bzw nach HD-Therapie

Persönliche Schutzausrüstung:SchutzhandschuheBerufskleidungSpritzschutz beim Reinigen der Gefäße

Maßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung

1. Kontamination von Personen2. Kontamination von Kleidung3. Kontamination von Oberflächen

1. Kontamination von Personen

Haut: die betroffene Stelle sofort mit fließendem kaltem Wasser mindestens 5 - 10 Minuten spülen, nicht eincremenStichverletzungen: unter fließendem kalten Wasser ausstreichen und ausbluten lassenBÄD aufsuchenBei Spritzern ins Auge sofort mit fließendem kalten Wasser oder NaCl 0,9% mindestens 5-10 Minuten spülen,Augenarzt aufsuchen

Meldung und Dokumentation bei der Betriebsärztlichen Dienststelle (siehe Unfallmeldung im Anhang)

2. Kontamination von Kleidung

Betroffene Kleidung sofort ablegen, je nach Ausmaß der Kontamination die Kleidung

entsorgen oder nach Rücksprache mit der Wäscherei direkt dort abgebengegebenenfalls betroffene Hautpartien reinigen (s. Kontamination von Personen)

3. Kontamination von Oberflächen

Spill Kit benutzenSchutzkleidung inkl. P3-Maske, Schutzbrille und Schutzhandschuhen anlegenFlüssigkeiten mit Einmaltüchern aufsaugen (dabei von außen nach innen wischen)

Materialien in reißfeste Tüten verpackenin schwarzer Tonne entsorgen

„Spill - Kit“

1 flüssigkeitsdichter Einmalkittel

1 Paar Latexhandschuhe

1 Paar dicke Haushaltshandschuhe

1 Paar Überschuhe

1 P3 Feinstaubpartikelfiltermaske

1 Schutzbrille mit Seitenschutz

5 Stück saugfähige Einmaltücher

1 reißfeste Mülltüte

1 Handfeger mit Schaufel, evt. Greifzange

Entsorgung

Sammlung in durchstich- und bruchsicheren, dicht-schließenden und gekennzeichneten Einmalbehältnissen

Trennung (nach LAGA-Richtlinie) in spitze und scharfe Gegenstände Kanülenboxleicht kontaminierte Abfälle schwarze Tonne (z.B. Handschuhe, Tupfer, Unterlagen)

stark kontaminierte Abfälle blaue Tonne (oder Rückgabe an die Zytostatika-Abteilung)

D Paravasation

Definition:Versehentliche Injektion oder Austreten vonZytostatikalösung in umliegendes Gewebewährend einer intravenösen Applikation.

Häufigkeit: 0,1-6%

Häufigkeit: 0,1-6%

Häufigkeit:

5-6% der Patienten

0,01-0,9% der Infusionen

Folgen einer Paravasation

•Gewebereizende Substanzen (Irritantien)

lokale Schmerzen / Brennen an der Injektionsstelle, ... .....lokale Entzündungszeichen, Verfärbungen

•Gewebeschädigende Substanzen (Vesikantien):

Ulzerationen und Nekrosen, Narbenbildung, Schädigung von Nerven, Muskeln, Sehnen, Gelenken, Funktionsverlust der Extremität

Es können Débridement, Hauttransplantation und Amputation erforderlich sein.

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Paravasation

Das Reizungs- bzw. Nekrosepotential ist abhängig von - Art- Menge (Volumen, Konzentration) - Einwirkdauer des jeweiligen Zytostatikums.

Paravasation

Einteilung der Zytostatika:

Gewebsnekrotisierend:- Anthrazykline- Vinca-Alkaloide- Amsacrin- Dactinomycin- Mitomycin- Taxane- Streptozocin

Gewebereizend:- Mitoxantron- Platin-Derivate- Dacarbazin- Etoposid/Teniposid- Lip. Doxor./Daunor.- 5-FU- Carmustin

Paravasation

Einteilung der Zytostatika:

Ohne gewebetoxisches Potential:- Asaparaginase - Ifosfamid- Bleomycin - Irinotecan- Cyclophosphamid - Melphalan- Cytarabin - Methotrexat- Fludarabin - Topotecan- Gemcitabin

Symptome bei Paravasation

• Schmerzen und Brennen an der Injektionsstelle

• Schwellung • Erythem • Abnahme der Infusionsgeschwindigkeit bzw.

Widerstand bei der Injektion• geringe oder keine Aspiration von Blut mehr

möglich

Risikofaktoren

• Schlechte Venenverhältnisse• Vorangegangene Chemotherapie• radiologische Vorbehandlung an der

Punktionsstelle• Punktionstechnik / Mehrfachpunktionen• Nichtbeachten von Patientenbeschwerden• Zeitdruck / unzureichende Überwachung• Kinder, geriatrische Patienten

Prävention

• Applikation durch qualifiziertes Personal• zentrale Zugänge oder starke Venen punktieren• Zugänge am Handrücken oder in der Nähe von

Gelenken vermeiden • Lage der Kanüle durch Aspiration von Blut und

Vorlauf von 10 ml NaCl 0,9% prüfen• Zytostatika mit höchstem Nekrosepotential

zuerst applizieren (wenn nach Protokoll möglich)• Aufklärung des Patienten

Maßnahmen bei Paravasation I

• Sofortiges Stoppen der Infusion / Injektion• i.v.-Zugang belassen, nicht nachspülen• bei liegender Nadel Aspiration von Paravasat aus dem Gewebe Einengung des Paravasationsgebietes

• i.v.-Zugang entfernen• Ruhigstellung der Extremität • Gabe lokaler spezifischer Antidota (wenn möglich)• Hochlagern der Extremitäten

Entzündungen, Ödeme ↓• Wärme/Kälte-Anwendung

Kälte: Diffusionsverlangsamung (Anthrazykline)trockene Wärme: Förderung des systemischen

Abtransports (Vinca-Alkaloide)

Maßnahmen bei Paravasation II

• Hydrocortison-Creme 1% 2x tgl. auftragen bis das Erythem abgeklungen ist

• Paravasatgebiet evtl. markieren, mit sterilen Kompressen abdecken und fixieren

• Dokumentationsbogen ausfüllen und in die Apotheke faxen

• falls erforderlich rechtzeitig Chirurgen kontaktieren

Paravasate Set

alle notwendigen Arzneimittel 2 Amp. Hyaluronidase à 150 IE10 ml NaCl 0,9 % (als Lösungsmittel)50 ml DMSO15 g Hydrocortisoncreme 1 %

alle notwendigen Arbeitsmaterialiensterile HandschuheEinmalspritzen und -kanülen, WatteträgerKompressenKältepackGel - Kältekompresse

Paravasate – Dokumentationsbogen, Behandlungsanleitung

Zytostatika-Paravasation - Wie ist vorzugehen ?Zytostatika ohne gewebetoxisches Potential:

Asparaginase Gemcitabin RaltitrexedBleomycin Ifosfamid ThiotepaCladribin Irinotecan TopotecanCyclophosphamid Melphalan Cytarabin Methotrexat Fludarabin Pentostatin

Zytostatika mit gewebetoxischem Potential:

Aclarubicin Daunorubicin Idarubicin StreptozocinAmsacrin Docetaxel Lip. Daunorubicin TeniposidBendamustin ? Doxorubicin Lip. Doxorubicin Treosu lfan ?Carboplatin Epirubicin Mitomycin VinblastinCarmustin Estramustin ? Mitoxantron VincristinCisplatin Etoposid Nimustin ? VindesinDacarbazin Fluorouracil Oxalipla tin VinorelbinDactinomycin Fotemustin ? Paclitaxel

Zu ergreifende Maßnahmen:

• Injektio n / Infusion sofort stoppe n

• i.v. Zugang belassen, nicht nachspülen

• sterile Handschuhe anzieh en

• soviel als mög lich vom Paravasat a spirieren

• i.v. Zugang entfe rnen

• die betro ffene Extremität hochlage rn

• das Paravasatgebiet für 3 Tage 4 x tgl. 20 Min. küh len

• das Paravasatgebiet sorgfältig beobachten

Zu ergreifende Maßnahmen:

• Injektio n / Infusion sofort stoppe n

• i.v. Zugang belassen, nicht nachspülen

• sterile Handschuhe anzieh en

• soviel als mög lich vom Paravasat a spirieren

• i.v. Zugang entfe rnen

• die betro ffene Extremität hochlage rn

• ParavasateParavasate-Set-Set öffnen und den d ort angege benenspezifischen M aßnahme n folge n

fett: nekrotisierendes Potential; kursiv: gewebereizendes Potential; ?: unbekanntes gewebetoxisches Potential

Wichtig !!!

• Sofortige Intervention, da das Ausmaß der Toxizität mit der Einwirkdauer des Zytostatikums korreliert !

• Dokumentation der getroffenen Maßnahmen und des Behandlungserfolgs !

• Angebrochene Paravasate-Setszurückschicken!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!