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Rontgenpraxis 56 (2008) 199—206

0035-7820/$ - sdoi:10.1016/j.

�KorrespondE-Mail: mic

www.elsevier.de/rontge

Empfehlungen zur Prophylaxe derNebenwirkungen bei intravasaler Applikationjodhaltiger KontrastmittelSuggestions for prevention of adverse reactionsafter intravasal administration of iodinatedcontrast media

Michael A. Kuefner�, Marc Heinrich, Werner Bautz, Michael Uder

Radiologisches Institut, Universitat Erlangen-Nurnberg, Maximiliansplatz 1, D-91054 Erlangen, Germany

SCHLUSSELWORTERJodhaltige Kontrast-mittel;Kontrastmittelindu-zierte Nephropathie;Metformin;JodinduzierteHyperthyreose;Anaphylaktoide Kon-trastmittelreaktion

KEYWORDSIodinated contrastagents;Contrast-medium in-duced nephropathy;Metformin;Iodine-inducedthyrotoxicosis;Anaphylactoidreaction

ee front matter & 2008rontge.2008.03.001

ierender Autor. Tel.: ++hael.kuefner@uk-erlang

ZusammenfassungMit der intravasalen Applikation jodhaltiger Kontrastmittel (KM), wie sie haufig z. B.in der Computertomographie oder der Angiographie eingesetzt werden, sind Ne-benwirkungen wie die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN), die ana-phylaktoide Reaktion und die jodinduzierte Hyperthyreose verbunden. Insgesamtgilt die Verwendung der KM heute als relativ sicher, in seltenen Fallen kann es jedochzu lebensbedrohlichen Situationen kommen.In dieser Ubersichtsarbeit wird jeweils ein Uberblick uber die Haufigkeit, die Pa-thophysiologie und die Risikofaktoren der unerwunschten Wirkungen gegeben undfur den klinischen Alltag praktikable, einfache Empfehlungen zu deren Prophylaxedargestellt. Diese beinhalten Hydrierungsprotokolle zur Pravention der CIN sowieSchemata einer medikamentosen Prophylaxe der jodinduzierte Hyperthyreose mitThyreostatika und der anaphylaktoiden Reaktion mit Antihistaminika sowie Cor-ticosteroiden.& 2008 Elsevier GmbH. All rights reserved.

AbstractIodinated contrast media are widely used in computed tomography and angiography.Adverse reactions such as contrast-medium induced nephropathy (CIN), ana-phylactoid reactions and iodine-induced thyrotoxicosis are associated with intra-vasal administration of contrast agents. Iodinated contrast agents are generately

Elsevier GmbH. All rights reserved.

49-9131-8536066; fax: ++49-9131-8536068.en.de (M.A. Kuefner).

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considered to be safe, but in rare cases they can cause severe life threateningsituations.In this review we present an overview about the incidence, pathways, and riskfactors of adverse reactions. Simple schemes including hydration protocols forprevention of CIN, medication for prophylaxis of iodine-induced thyrotoxicosis withthyreostatics and anaphylactoid reactions with histamine antagonists and cor-ticosteroids are suggested.& 2008 Elsevier GmbH. All rights reserved.

Hintergrund

Untersuchungstechniken wie die Computertomo-graphie oder die Angiographie sind heute aus derDiagnostik verschiedenster Erkrankungen nichtmehr wegzudenken. Mit deren Anwendung isthaufig eine Applikation jodhaltiger Kontrastmittel(KM) verbunden. Diese gelten inzwischen als relativsicher, trotzdem sind verschiedene Nebenwirkun-gen bekannt, die selten zu lebensbedrohlichen Si-tuationen fuhren. So konnen Kontrastmittel einevorbestehende Niereninsuffizienz verschlechtern,anaphlyaktoide Symptome hervorrufen und durchdie großen enthaltenen Jodmengen eine Hyper-thyreose verursachen bzw. verstarken. Ziel dieserArbeit war es, anhand einer ausfuhrlichen Litera-turrecherche einfache, fur den klinischen Alltagpraktikable Empfehlungen zur Prophylaxe der Ne-benwirkungen zu erarbeiten, die den Patientenbestmoglich schutzen, ohne ihm jedoch dringendnotwendige Untersuchungen vorzuenthalten.

Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Die Applikation jodhaltiger Kontrastmittel kanneine Einschrankung der Nierenfunktion zur Folgehaben bzw. eine vorbestehende Niereninsuffizienzverstarken. Bis heute gibt es keine einheitliche De-finition fur die kontrastmittelinduzierte Ne-phropathie (CIN). Die meisten Autoren sprechenvon einer CIN, wenn das Serum-Kreatinin um mehrals 25 Prozent oder 0,5mg/dl innerhalb von 48Stunden (bei anderen Autoren 72 Stunden) nachKM-Applikation ansteigt [1]. Generell handelt essich bei der CIN um eine Ausschlussdiagnose.

Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wirddie Haufigkeit einer kontrastmittelinduziertenNephropathie mit 0–5% angegeben, bei bereitsbestehender Niereninsuffizienz mit 12–27% [2]. An-dererseits ist die CIN mit 12% die dritthaufigste Ur-sache eines in der in der Klinik erworbenen akutenNierenversagens [3,4].

Die Pathogenese der CIN ist bis heute noch nichtausreichend geklart. Ein direkter toxischer Effekt

auf die Tubuluszellen sowie eine Verminderung derrenalen Perfusion und die damit verbundene me-dullare Ischamie wurden als Ursachen diskutiert[5–11].

Als Riskofaktoren fur die CIN gelten eine vorbe-stehende Niereninsuffizienz, eine diabetische Ne-phropathie, eine bekannte Gicht, eine Dehydrie-rung, ein hoheres Lebensalter des Patienten unddie Einnahme nephrotoxischer Medikamente. Dieapplizierte KM-Menge sowie Mehrfachapplikationenhaben ebenso einen Einfluss auf das Risiko wie dieApplikationsform. So entsteht nach intraarteriellerhaufiger als nach intravenoser Injektion eine kon-trastmittelinduzierte Nephropathie [2].

Im klinischen Alltag wird haufig die Serum-Krea-tinin-Konzentration (SCr) als Wert fur die Nieren-funktion herangezogen. Genauer ist jedoch dieKreatinin-Clearance (CrCl). Sie kann in Abhangig-keit von Geschlecht, Alter und Korpergewicht (KG)des Patienten anhand des Serum-Kreatinins nachder Formel von Cockcroft und Gault berechnetwerden [12]:

CrCl ¼ ðð140� AlterÞ � KGÞ : ðSCr� 72Þ ðbei Frauen� 0; 85Þ.

Als Alternative kann die glomerulare Filtrations-rate (GFR) mit der sogenannten MDRD-Formel (Mo-dification in Diet of Renal Disease) abgeschatztwerden, die sich lediglich auf das Geschlecht unddas Alter bezieht [13]:

GFR ¼ 186� SCr�1;154 � Alter�0;203 ðbei Frauen� 0; 742Þ.

Zahlreiche Pharmaka wie Diuretika, Mannitol,atrionatriuretisches Peptid (ANP), Kalziumkanal-Blocker, Dopaminagonisten, Theophyllin und unse-lektive Endothelinrezeptor-Blocker wurden hin-sichtlich ihres praventiven Effekts untersucht,zeigten jedoch im Wesentlichen keinen sicherenNutzen und wurden zuletzt kritisch diskutiert [14].Viele Studien wurden diesbezuglich auch zuAcetylcystein (ACC) veroffentlicht. Aktuelle Meta-analysen zeigten, dass ACC zwar die Serum-kreatininkonzentration senken kann ohne jedochdie glomerulare Filtrationsrate zu verandern,

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Empfehlungen zur Prophylaxe der Nebenwirkungen bei intravasaler Applikation 201

weshalb die protektive Wirkung in Frage gestelltwurde [14,15].

Die Hydrierung stellt nach derzeitiger Datenlagedie wichtigste Maßnahme zur Pravention der CINdar, nachdem deren Wirksamkeit in verschiedenenStudien nachgewiesen werden konnte. Eine intra-venose Hydrierung mit 0,9%iger Kochsalzlosunguber 24 Stunden kann die Inzidenz der CIN im Ver-gleich zu unbeschrankter oraler Flussigkeitszufuhrsignifikant senken [16]. Die Verwendung isotonerKochsalzlosung erwies sich als signifikant besser alsdie halbisotoner [17]. Der Effekt einer Wasserunguber 12 Stunden vor der Untersuchung zeigte bes-sere Ergebnisse als eine Bolushydrierung [18,19].Eine Kombination aus oraler mit einer perinterven-tionellen intravenosen Wasserung uber 6 Stundenmit 300ml/h scheint einer rein intravenosen Hy-drierung uber 24 Stunden mit 75ml/h gleichwertigzu sein und bietet sich somit als Schema fur ambu-lante Patienten an [20].

Aus diesen Daten ergeben sich die in Tabelle 1dargestellten Empfehlungen. Bei Patienten mit denoben genannten Risikofaktoren ist vor einer KM-Applikation die Serum-Kreatinin-Konzentration zubestimmen, besser die Kreatinin-Clearance zu er-mitteln. Eine Hydrierung ist erforderlich bei einemSCr4 1,5mg/dl bzw. einer GFRo 50ml/min/1,73m2. Eine Hydrierung soll im optimalen Fallmit 100ml/h intravenos verabreichter isotonerKochsalzlosung 12 Stunden vor bis 12 Stunden nachder KM-Gabe erfolgen. Bei Notfallen ist mit derWasserung baldmoglichst zu beginnen. Bei ambu-lanten Patienten kann alternativ ein Hydrierungs-schema mit 1 Liter Flussigkeit jeweils peroral uber12 Stunden vor und 12 Stunden nach der Kontrast-mittelapplikation in Verbindung mit einer intra-venosen Wasserung 2 Stunden vor bis 4 Stundennach (NaCl 0,9%, 300ml/h) verwendet werden.

Tabelle 1. Empfehlungen zur Pravention der kontrastmittBestimmung der Serumkreatininkonzentration erforderlich. Ibesten intravenos gewassert werden. Bei ambulanten Patienoralen und intravenosen Hydrierung verwendet werden.

Serum-Kreatinin-Bestimmung bei Risikopatienten (Art. Hypernephrotoxische Medikamente, Metformin)Serum-Kreatinin4 1,5mg/dl (oder kalkulierte GFRo 50ml/m(Cave: Herzinsuffizienz!)

Elektiv: Stationare Pat. � NaCl 0,9% 100ml/h i.v. 12 Stunde

AmbulantePat.

� Je 1 Liter Flussigkeit p.o. 12 Stund2 Stunden vor bis 4 Stunden nach

Notfall: � NaCl 0,9% 100ml/h i.v. so fruh w

Jeweils Kontrolle der Nierenfunktion nach Untersuchung

Je schlechter die Nierenfunktion ist, desto strengersollte die Indikation fur die KM-Gabe gestellt wer-den. Hierbei ist jedoch immer auf die kardiale Si-tuation des Patienten zu achten, bei einerbestehenden Herzinsuffizienz ein Kardiologe be-zuglich der moglichen Flussigkeitszufuhr zu Rate zuziehen.

Gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel sollennicht als Ersatz fur jodhaltige KM bei CT- oderDSA-Untersuchungen zur Vermeidung einer Kon-trastmittelnephropathie verwendet werden, dasie bei Patienten mit eingeschrankter Nierenfunk-tion sowohl eine nephrogene systemische Fibrose,als auch nephrotoxische Effekte induzieren konnen[21,22].

Metformin und jodhaltige Kontrastmittel

Im Zusammenhang mit einer Niereninsuffizienzspielt die Einnahme von Metformin eine wichtigeRolle. Dieses orale Antidiabetikum wird innerhalbvon 24 Stunden zu 90 Prozent renal ausgeschieden.Besteht bereits eine eingeschrankte Nierenfunk-tion, kommt es zu einer Retention und in seltenenFallen zum schweren Krankheitsbild einer Lactat-Acidose [23]. Bisher sind nur Fallberichte und Me-taanalysen von diesen, jedoch keine randomisierteprospektive Studien uber den Zusammenhang zwi-schen Metformin, jodhaltigen KM und der Lactat-Acidose publiziert. In einer Arbeit wurde 110 Falleeiner Lactatacidose beschrieben, von denen 7 KM-assoziiert waren. Diese 7 Patienten hatten jedocheine eingeschrankte Nierenfunktion [24]. In einerweiteren Metaanalyse wurde von 18 Fallen einerKM-assozierten Lactatacidose berichtet. Bei 17 die-ser Patienten lagen jedoch Kontraindikationen ge-gen Metformin vor [25].

elinduzierten Nephropathie: Bei Risikopatienten ist diest die Nierenfunktion eingeschrankt, muß der Patient amten kann alternativ ein Schema aus einer kombinierten

tonie, Diabetes mellitus, Nierenerkrankung, Gicht,

in/1,73m2): Hydrierung erforderlich,

n vor bis 12 Stunden nach Untersuchung

en vor und nach Untersuchung und NaCl 0,9% 300ml/h i.v.Untersuchung

ie moglich vor bis 12 Stunden nach Untersuchung

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Tabelle 2. Metformin und jodhaltige Kontrastmittel: Bei allen Patienten, die metforminhaltige Medikamente ein-nehmen, ist die Serumkreatininkonzentration zu bestimmen. Ist die Nierenfunktion normal, kann KM appliziert werden,Metformin ist ab diesem Zeitpunkt fur mindestens 48 Stunden abzusetzen. Besteht eine Niereninsuffizienz, mussenmetforminhaltige Medikamente mindestens 48 Stunden vor der KM-Gabe abgesetzt werden. Bei Notfallen, bei denendieser Zeitrahmen nicht einzuhalten ist, empfiehlt sich zusatzlich eine intravenose Hydrierung.

Serum-Kreatinin bestimmen

ElektiveUntersuchung:

Serum-Kreatininnormal:

� Untersuchung kann durchgefuhrt warden� Metformin zum Untersuchungszeitpunkt absetzen fur mind. 48 Stunden(nach Serum-Kreatinin-Kontrolle)

Serum-Kreatininerhoht:

� Metformin 48 Stunden vor bis mind. 48 Stunden nach Untersuchung absetzen(nach Serum-Kreatinin-Kontrolle)

Notfall: Serum-Kreatininnormal:

� Wie bei elektiver Untersuchung

Serum-Kreatininerhoht:

� Metformin zum Untersuchungszeitpunkt absetzen� Hydrierung (NaCl 0,9% 100ml/h i.v. fur 24 Stunden nach Untersuchung)� Uberwachung der Klinik (Lacatat-Acidose?)� Kontrolle Serum-Kreatinin, Serum-Lactat und Blut-pH

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Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte Met-formin 48 Stunden vor bis mindestens 48 Stundennach der KM-Gabe abgesetzt werden. Bei Patientenmit normaler Nierenfunktion reicht eine Unterbre-chung der Medikation zum Untersuchungszeitpunktfur ebenfalls 48 Stunden (Tabelle 2). Bevor die Me-dikation weitergefuhrt wird, ist die Nierenfunktionzu uberprufen. Diese Empfehlungen entsprecheneiner von der Europaischen Gesellschaft fur Uroge-nitale Radiologie veroffentlichten Richtlinie sowieden Angaben der Hersteller metforminhaltiger Me-dikamente und jodhaltiger Kontrastmittel [1,2,26].

Jodinduzierte Hyperthyreose

Wird durch die Applikation von Jod eine Hyper-thyreose verursacht bzw. eine bestehende Hyper-thyreose verstarkt, spricht man von einerjodinduzierten nHyperthyreose (JIH). In seltenenFallen kann es hierbei zum lebensbedrohlichenKrankheitsbild einer thyreotoxischen Krise kom-men. In Kontrastmitteln sind große Gesamtjodmen-gen bis uber 300mg/ml enthalten. Mit der Injektionwerden dem Patienten somit bei einer CT-Untersu-chung je nach KM-Menge zwischen 15 und 100 g Jodzugefuhrt. Fur die Beeinflussung der Schilddrusen-funktion ist jedoch nicht die Menge an Gesamtjod,sondern das freie anorganische Jodid verantwort-lich. Dieses ist einerseits mit Konzentrationen zwi-schen 2 und 30 mg/ml bereits im KM enthalten, wasbei einer Applikation von 100ml in etwa der tagli-

chen Zufuhr mit der Nahrung entspricht. Anderer-seits werden innerhalb einer Woche nach KM-Applikation 30–40mg an freiem Jodid in-vivo abge-spalten, das dann eine Hyperthyreose induzierenkonnen [27].

Das Risiko einer JIH hangt von verschiedenenFaktoren wie einem bestehenden Jodmangel, demAusmaß der Jodexposition, der Anzahl funktionellautonomer Zellen in der Schilddruse und dem Alterdes Patienten ab. In Jodmangelgebieten wurde inzwei deutschen Studien eine Haufigkeit von 0,25bzw. 0,34% gefunden [28,29], wahrend sie inLandern mit ausreichender Jodversorgung etwaum den Faktor 10 geringer ist [30].

Eine medikamentose Prophylaxe ist mit Perchlo-rat moglich, welches die Jodaufnahme in dieThyrozyten hemmt. Diese Blockade halt jedochnur fur wenige Stunden an, sodass mehrere taglicheGaben notwendig sind. Da die Affinitat der Schild-drusenzellen fur Perchlorat ca. 100 bis 200-mal ge-ringer ist als fur Jodid, sind Dosierungen bis zu 1 gpro Tag notwendig. Thyreostatika wie Thiamazolhingegen inhibieren direkt die Synthese der Schild-drusenhormone uber eine Enzymblockade der Per-oxidase. Im Tierversuch an Nacktmausen mit xeno-transplantiertem Schilddrusengewebe konnte einpositiver Effekt von Perchlorat und Thiamazol inKombination gezeigt werden, eine Uberfunktiondes Schilddrusengewebes konnte verhindert wer-den [31]. Am Menschen sind hierzu wenige Studienveroffentlicht worden. Bei diesen konnte zwardurch eine Pramedikation mit Perchlorat oderThiamazol die Haufigkeit einer Hyperthyreose

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vermindert, jedoch nicht bei allen Patienten ver-hindert werden [29]. Dem positiven Effekt sind dieunerwunschten Wirkungen der Pramedikation ent-gegenzuhalten, insbesondere Thiamazol kann in 0,1Prozent der Falle schwere Nebenwirkungen wieeine Agranulozytose verursachen [32].

Unsere Empfehlungen zur Prophylaxe der JIH sindeng an eine bereits vor einigen Jahren veroffent-lichte Arbeit angelehnt und in Tabelle 3 dargestellt[27]. So sollte bei positiver Anamsese und/odervorliegender Klinik wie einer tastbaren Struma oderklinischen Symptomen einer Hyperthyreose derTSH-Wert bestimmt werden. Liegt eine latente Hy-perthyreose, eine Knotenstruma oder eine gering-radige Schilddrusenautonomie vor, empfiehlt sicheine Behandlung mit 3� 20 Tropfen Perchlorat(3� 400mg) beginnend 2–4 Stunden vor der Jod-applikation. Diese Medikation sollte fur 14 Tagebeibehalten werden. In Notfallen, kann auch in ei-nem kurzeren Zeitintervall mit der Prophylaxe be-gonnen werden, dann sind jedoch erstmalig 60Tropfen (1200mg) zu verabreichen. Bei einer ma-nifesten Hyperthyreose sollte die Verabreichungvon Kontrastmitteln nur bei vitaler Indikation er-folgen. Hier sollte zusatzlich nach Rucksprache miteinem Endokrinologen eine thyreostatische Be-handlung mit Thiamazol erfolgen.

Tabelle 3. Empfehlungen zur Prophylaxe der jodinduzierteliegender Klinik wie einer tastbaren Struma oder klinischebestimmt werden. Liegt eine latente Hyperthyreose, eine Knovor, empfiehlt sich eine perorale Behandlung mit Perchlorareichung von Kontrastmitteln nur bei vitaler Indikation und un

� TSH-Wert-Bestimmung bei positiver Anamnese und/oder veiner Hyperthyreose)

� Keine Prophylaxe bei fehlender Anamnese und unauffallig

Elektiv: � Latente Hyperthyreose und/oder� Knotenstruma und/oder� Geringgradige Schilddrusenautonomie� Schilddrusenautonomie(mit Thyreostatikum eingestellt)

Notfall: � Latente Hyperthyreose und/oder� Knotenstruma und/oder� Geringgradige Schilddrusenautonomie

� Manifeste Hyperthyreose� Hohergradige Schilddrusenautonomie

Anaphylaktoide Kontrastmittelreaktion

Die anaphylaktoide Kontrastmittelreaktion zeich-net sich meist durch kutane Symtome wie Hautro-tung, Juckreiz und Urtikaria aus, außerdem konnengastrointestinale (Ubelkeit, Erbrechen), respira-torische (Larynxodem, Bronchospasmus) oder kar-diovaskulare Symptome (Hypotonie, Tachkardie,Schock) auftreten [33].

Die Haufigkeit der anaphylaktoiden Reaktionnach KM-Applikation ist seit der Einfuhrung nicht-jonischer Kontrastmittel ca. um den Faktor 10zuruckgegangen. Insgesamt wird sie in verschiedenStudien mit 0,6 bis 3,1 Prozent angegeben, schwereReaktionen treten in 0,01 bis 0,04 Prozent der Falleauf [34].

Die Pathophysiologie wurde bisher kontroversdiskutiert und in verschiedenen Ubersichtsarbeitenbeschrieben [35,36]. So wurde eine direkte Frei-setzung von Mediatoren wie Histamin aus Mastzel-len angenommen. Bzgl. einer Typ IgE-vermittelten(Typ I nach Coombs und Gell) gibt es verschiedeneMeinungen. Fur eine solche sprechen eine Korrela-tion zwischen Histaminfreisetzung und dem Ausmaßder Reaktion und der Nachweis von spezifischenIgE-Antikorpern gegen KM in einzelnen Studien[37]. Gegen eine Typ-I-Reaktion spricht jedoch,

n Hyperthyreose: Bei positiver Anamsese und/oder vor-n Symptomen einer Hyperthyreose sollte der TSH-Werttenstruma oder eine geringradige Schilddrusenautonomiet. Bei einer manifesten Hyperthyreose sollte die Verab-ter thyreostatischer Behandlung mit Thiamazol erfolgen.

orliegender Klinik (tastbare Struma/ klinische Symptome

em klinischen Befund

3� 20 Tropfen Perchlorat (entspricht 3� 400mg)

� Beginn 2–4 Stunden vor Untersuchung� Dauer der Therapie: 14 Tage

3� 20 Tropfen Perchlorat (entspricht 3� 400mg)

� Wenn Zeitintervall 2–4 h nicht einzuhalten, 60Tropfen vor Untersuchung (entspricht 1200mg)� Dauer der Therapie: 14 Tage

� Nur bei vitaler Indikation� Perchlorat wie oben� Thiamazol 20–40mg (RS mit Endokrinologen)

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Tabelle 4. Empfehlungen zur Pravention der anaphylaktoiden Kontrastmittelreaktionen: Eine Prophylaxe kann mitperoral verabreichten Corticosteroiden und intravenosen H1- und H2-Antagonisten durchgefuhrt werden. Hierbei ist zubeachten, dass ein protektiver Effekt der Corticosteroide nur nachgewiesen werden konnte, wenn diese mindestens6 Stunden vor der Kontrastmittelapplikation eingenommen werden.

Risikofaktoren � Anamnestisch bekannte anaphylaktoide Reaktion nach KM-Gabe� Asthma� Medikamentos behandelte Allergien

Elektiv: � bekannte anaphylaktoideReaktion nach KM-Gabe

� Prednisolon 30mg p.o. oder Methylprednisolon 32mg p.o. mind. 6 hvor Untersuchung und 2 Stunden vor der Untersuchung� H1- und H2-Antagonisten i.v. (z. B. 4mg Clemastin und 100mgRanitidin) vor der Untersuchung

Notfall: � bekannte anaphylaktoideReaktion nach KM-Gabe

� H1- und H2-Antagonisten i.v. (z. B. 4mg Clemastin und 100mgRanitidin) vor der Untersuchung

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dass Kontrastmittelmolekule sehr klein sind undkeine Hapten-Protein-Verbindungen bilden, somiteigentlich nicht an Immunglobuline binden konnen[38]. Außerdem konnen Reaktionen konnen bereitsnach der erstmaligen Gabe von KM auftreten, wasgegen eine Sensibilisierung spricht und wiederholteReaktionen nehmen in ihrem Ausmaß nicht unbe-dingt zu [38,39]. In einer weiteren Studie konntenweder spezifische IgG noch IgE-Antikorper bei Pa-tienten mit bekannten allergischen Reaktionen ge-funden werden [40]. Außerdem wurden eine T-Zell-vermittelte Immunantwort sowie eine direkteAktivierung des Komplementsystems vermutet[35,36].

Eine Reihe an Risikofaktoren fur die ana-phylaktoide KM-Reaktion ist inzwischen bekannt.Die wichtigsten sind eine anamnestisch bekannteReaktion nach KM-Gabe, Asthma bronchiale sowiemedikamentos behandelte andere Allergien. Wei-terhin gehen beispielsweise ein Lebensalter zwi-schen 10 und 40 Jahren, eine positive Anamnese furHerzerkrankungen, die Einnahme von Betablo-ckern, der Applikationsweg des Kontrastmittels(bei intravenoser Applikation haufiger als bei intra-arterieller) und die Flussrate bei der Injektion (beihoherem Fluss seltener als bei niedrigem) mit ei-nem erhohten Risiko einher [35].

Zur medikamentosen Prophylaxe sind zahlreicheStudien veroffentlicht worden, der Nutzen ist bisheute umstritten. Die Gabe von H1- und H2-Ant-agonisten wird empfohlen und hat in erster Linieeinen protektiven Effekt gegen kutane Symptome[1]. In zwei großen Studien zur Wirksamkeitvon Corticosteroiden konnte eine signifikante Min-derung fur leichte, nicht aber fur schwereanaphylaktoide Reaktionen nachgewiesen werden.Weiterhin zeigte sich, dass die Applikation mindes-

tens sechs Stunden von der KM-Gabe begonnenwerden muss, da sie sonst wirkungslos ist [41,42].

Die hier genannten Empfehlungen orientierensich wiederum an den Richtlinien der EuropaischenGesellschaft fur Urogenitale Radiologie [1,26]. Sowird bei Patienten mit einer anamnestisch bekann-ten anaphylaktoidem KM-Reaktion die zweimaligeperorale Gabe von Corticosteroiden (30mg Predni-solon oder 32mg Methylprednisolon) mindestens 6und 2 Stunden vor KM-Applikation empfohlen.Zustazlich sollten direkt vor der Untersuchung H1-und H2-Antagonisten (z. B. 4mg Clemastin und100mg Ranitidin) intravenos verabreicht werden.Bei Notfallpatienten kann auf die Kortisongabe ver-zichtet werden, da eine kurzfristige Medikationkeinen Effekt zeigt und aufgrund der Dringlichkeitdie Untersuchung in der Regel nicht verschobenwerden kann (Tabelle 4).

Schlußfolgerung

In dieser Arbeit wurden anhand einer ausfuhrli-chen Literaturrecherche erarbeitete, fur den klini-schen Alltag praktikable Empfehlungen zurPravention kontrastmittelassoziierter Nebenwir-kungen dargstellt. Eine Ausnahme bilden hier vi-tale Indikationen, bei denen eine Anamnese nichtmoglich ist oder aufgrund des lebensbedrohlichenKrankheitsbildes nicht auf Laborwerte gewartetwerden kann (z. B. polytraumatisierte Patienten).

Insgesamt gilt die Applikation jodhaltiger Kon-trastmittel heute als relativ sicher, zu KM-assozi-ierten Todesfallen kommt es in ca. 1 unter 130000Fallen [43]. Trotzdem sollten dem Radiologen diepotentiellen Nebenwirkungen bekannt sein und bei

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Risikopatienten die Indikation fur eine KM-Gabestreng gestellt werden, da durch die dargestelltenpraventiven Maßnahmen das Risiko zwar reduziertaber nicht vollkommen ausgeschlossen werdenkann.

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