ENDO CUT Q - Erbe Med

ENDO CUT® QЭндоскопическая полипэктомия

и резекция слизистой (EMR) в режиме ENDO CUT® Q

02

ВВЕДЕНИЕ� 03

ТЕХНОЛОГИЯ� 04

ENDO CUT I

Циклразреза

Циклкоагуляции

Оборудование�

Интерфейспользователя

«Экспертный»режим

Активацияизвуковыесигналы

ПРАКТИЧЕСКИЕ�УКАЗАНИЯ� 07

Настройка�общих�параметров

Техника�вмешательств

Подготовкакпроцедурамполипэктомии ирезекциислизистой

Полипэктомия

Эндоскопическаярезекцияслизистой(EMR)

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ�ОСЛОЖНЕНИЙ� 12

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ�НАСТРОЙКИ� 14

ЛИТЕРАТУРА� 15

СОДЕРЖАНИЕ

▻U Важно:

Не смотря на то, что компания Erbe ElektromedizinGmbHскрайнейосторожностьюподошлаквыборуре-комендуемых настроек, мы неможем полностью ис-ключитьвероятностьошибки.Информацияиданные,содержащиесяврекомендуемыхнастройках,немогутбытьиспользованыкакдоказательстволюбыхпретен-зийкErbeElektromedizinGmbH.Вслучаепроисшествияс законной юридической ответственностью, даннаяответственность ограничивается умышленным наме-рениемлибогрубостьюиспользования.

Несмотрянато,чтовсяпредставленнаяздесьинфор-мацияопараметрах,направленияхприменения,про-должительностивоздействияииспользуемыхинстру-ментах основана на клиническом опыте, отдельныемедицинскиецентрыиврачимогутпредпочитатьна-стройкииинструментыотличающиесяотрекомендуе-мых здесь. Эти настройки предназначены только какосновныепринципыдляупрощенияработыхирурга.Взависимости от отдельных обстоятельств, хирургам,возможно, потребует-ся отступить от информации,представленнойвэтойброшюре.

Медицинапостоянносопровождаетсяновымиразра-ботками, являющимися следствием иссле-дований иклиническогоопыта.Этоможеттакжеслужитьпричи-нойотступ-ленияотпредставленнойздесьинформа-ции.

03

С появлением новых методик эндоскопических вмешательств и гемос-

таза появилась возможность удалять большие полипы и другие сомни-

тельные поражения слизистой оболочки без открытых операций.

В области эндоскопической полипэктомии и мукозэктомии методика

ERBE ENDO CUT зарекомендовала себя как признанный способ лечения.

Режим ENDO CUT Q системы Erbe VIO представляет собой усовершен-

ствованную версию режима ENDO CUT, осуществляемого с помощью

приборов «ERBOTOM ICC» моделей 200 и 350, которые успешно исполь-

зуются уже более 10 лет.

Цель выпуска настоящей брошюры состоит в том, чтобы помочь

пользователям понять суть режима ENDO CUT Q и правильно при-

менять его в клинической практике. Брошюра предназначена как для

отдельных врачей-эндоскопистов, так и для всех сотрудников эндо-

скопических коллективов в целом.

Это пособие было разработано в тесном сотрудничестве с опытны-

ми специалистами в области эндоскопии из различных медицинских

учреждений. Особую признательность мы выражаем проф. Шмитту из

клиники Нойперлах (Мюнхен, Германия) и проф. Шульцу из Берлина.

04

Прерывистый режим рассечения ENDO CUT Q: желтый цвет – рассечение, синий цвет – коагуляция.

Цикл рассечения в режиме ENDO CUT Q: начальная фаза (желтый/синий), фаза рассечения (желтый) и цикл коагуляции (синий).

ТЕХНОЛОГИЯ

ENDOCUTQДля фракционированного метода резания ENDO CUT Q характернычередующиеся циклы резания и коагуляции (рис. 1). Этимобеспечиваетсяконтролируемоерезаниесдостаточнымгемостазомвтечениевсегопроцессадинамическогорезанияиоблегчаетсяработаврача.

На основе 10-летнего опыта применения ENDO CUT в эндоскопиирегулировканапряжения в сочетании с обнаружением электрическойдуги (искры) стали важнейшими признаками качества ивоспроизводимостирежущегоэффекта.

ENDO CUT Q представляет собой дальнейшее совершенствованиеметода,обеспечивающеенадёжноеиэффективноеудалениеобширныхпоражений,вчастности,большихполипов.

ENDOCUTQ-этомонополярныйвысокочастотный(ВЧ)хирургическийметод,включающийвсебядвухфазныйциклрезанияиследующийзанимциклкоагуляции(рис.2):

Циклрезанияa)фазанадрезанияб)фазарезания

Циклкоагуляции

0201

Uнапряжение

t время

цикл�коагуляциицикл�рассечения


t времяцикл�коагуляции

фаза�рассеченияначальная�фаза�разреза

цикл�рассечения

интервал�рассечения

05

При рассечении петлей между ней и захваченной тканью образуются небольшие электрические разряды (желтый). Зона коагуляции на этом

рисунке выделена серым/белым цветом. Стрелка: направление натяжения.

ЦИКЛ РАССЕЧЕНИЯ

a)�Начальная�фаза�разрезаЦиклрассечениявсегданачинаетсяскороткойстадииначальногорас-сеченияразличнойпродолжительности(рис.2).Этотэтаппредназначендлянагреваниятканейвнепосредственнойблизостиотэлектрохирур-гической петли в течениенесколькихдесятыхдолей секундыдо тем-пературы>100°C, чтобыобеспечитьначальнуюкоагуляцию (гемостаз)передсобственнорассечениемтканей.Длительностьначальнойфазырассечениязависит,главнымобразом,отдиаметрапроволокипетли,диаметраполипаинатяжениязахваченнойпетлейткани.Какбытонибыло,начальнаяфазарассечениядолжнабытьповозмож-ностикороткой,чтобынедопуститьглубокойкоагуляциивоснованииполипа. Чем короче срок начальной фазы рассечения, тем более по-верхностнойбудетзонакоагуляции.

Напредставляемыхдалеерисунках характеристикицикларассечениясхематичноизображеныввидежелтыхстолбиков.

б)�фаза�резанияНачало фазы резания характеризуется образованием электрическойдугимеждутканьюиВЧ-петлёй(рис.3).Электрическаядугавозникаетпри ВЧ-напряжении >200 В, как только из-за испарения тканевойжидкости образуется небольшой интервал между ВЧ-петлёй изахваченнойтканью.Для контролируемого и воспроизводимого результата резания важноавтоматически обнаруживать возникновение электрической дуги(искры). Тем самым обеспечивается воспроизводимость шириныразреза.ВсвязисэтимврежимерезанияENDOCUTQфазарезаниядинамическирегулируетсявавтоматическомрежимепутёмобнаруженияискры.

Коагуляция в ходе рассечения. Зона коагуляции (серый/белый) увеличивается в сторону основания полипа. Стрелки: направление протекания тока.

ЦИКЛ КОАГУЛЯЦИИ

Входециклакоагуляциипроисходитподготовкатканикпоследующемуциклурассечениявпланеобеспечениянеобходимогогемостаза.

Интенсивность коагуляции (так называемый, коагуляционный эффект)врежимеENDOCUTQможнорегулироватьпосредством4 установокэффекта.

Продолжительностьциклакоагуляцииможноточноустановитьврабо-чейопции«эксперт»(см.раздел«Интервалрассечения»нас.8).Важнопомнитьотом,чтоуровенькоагуляциивзначительноймереопределя-етсяустановкамиэффектаи,вменьшейстепени,собственнодлительно-стьюпроцессакоагуляции.

Взависимостиотвыбранныхустановокзонакоагуляциибудетувеличи-ватьсявсторонуоснованияполипаивнаправлениипротеканияэлек-трическоготока(рис.4).

03I

I II

04

180max. Watt

ENDO CUT QMode

Effect

Cut-duration

1

Cut-interval

6

3

FORCED COAGMode

EffectUpmax: 1000Vp

2max. Watt

60

Guide /progs.

8 Polypectomy

Monopolarsocket

06

ОборудованиеENDO CUT Q – результат дальнейшей разработки режима ENDO CUT,который является хорошо известной функцией электрохирургическихприборовICC.

РежимEndoCutQвкачествеопциидоступенпризаказеэлектрохирур-гическихустановокVIO,некоторыеизкоторыхмогутбытьснабженыимпозже.

В законченном виде электрохирургическая система для эндоскопиче-скихвмешательствможетвключатьследующиекомпоненты(рис.5):

☑ Электрохирургическийблок(ESU)(модельVIO200D)☑ Аргоноплазменныйкоагулятор(APC)(модельAPC2)☑ Эндоскопическийирригационныйнасос(модельEIP2)☑ ТележкаVIOCart

ИНТЕРФЕЙС ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

ENDOCUTQ–этометодикаэлектрохирургическогорассечения.Этооз-начает,чтонамониторевокнепользовательскогоинтерфейсаинфор-мацияонемпредставляетсявжелтомполе(рис.6).Приобычнойработеотображаетсятолькопараметр«Эффект»,которыйпозволяетвпроцессерассечениярегулироватьинтенсивностькоагуля-ции.

НАСТРОЙКИ «ЭКСПЕРТ»

Для индивидуальных регулировок можно активировать опцию «экс-перт» (рис. 7). Когда режим «эксперт» активирован (что допускаетсятолько для подготовленных пользователей оборудования ERBE), наэкране отображаются также доступные для регулировки параметры«Длительностьрассечения»и«Интервалрассечения».

АКТИВАЦИЯ РАБОЧЕГО РЕЖИМА И СИГНАЛЫ

Режим ENDO CUT Q активируется нажатием ножной педали желтогоцвета.Овключениирежимаактивациихирургаизвещаетзвуковойсиг-нал(сигналактивации).Об эффективном начале процесса рассечения его оповещает второйзвуковойсигнал (сигналрассечения).Сигналрассеченияслужитсред-ствомакустическогоконтролятекущегопроцессарассечения.Желтаяпедальножногопереключателядолжнанаходитьсявнажатомсостояниидотехпор,покаполипилиинаязахваченнаяпетлейтканьнебудетполностьюотделенаотсвоегооснования.Процессрассеченияможновлюбоймоментпрерватьпосредствомпре-кращениянажатиянапедаль.

Гастроэнтерологическая (GI) рабочая станция VIO 200 D

Пользовательский интерфейс системы VIO

ENDO CUT Q в режиме «эксперт»

06

07

05

07

Практическиеуказания

Настройкаобщихпараметров

УСТАНОВКИ ЭФФЕКТА

В зависимости от размеров, формы и локализации полипа следуетустановитьактивностьпроцессакоагуляциистем,чтобыполипэктомиябылапроведенасминимальновозможнойкровопотерейирискомпер-форации.Интенсивность коагуляцииможно установить посредствомпараметра«Эффект»,используяего4варианта.

Эффект�1Приустановкеэффектаэффекта1междуотдельнымицикламирассече-ниякоагуляциянепроводится(рис.8).Этоисключительнотокрассече-ния.Установка1применяетсяприудаленииполиповвзонахвысокогориска,гдестенкаорганаоченьтонкая,иимеетсярискперфорациииз-затермическогоповрежденияпричрезмерноинтенсивнойкоагуляции.

Эффект�2Приустановкеэффекта2междуотдельнымицикламирассеченияпро-водитсякоагуляциянезначительнойинтенсивности(рис.9).

Эффект�3Приустановкеэффекта3интенсивностькоагуляциимеждуотдельнымицикламирассечениямиповышается(рис.9).

Эффект�4Приустановкеэффекта4междуотдельнымицикламирассеченияпро-водится коагуляциямаксимальнойинтенсивности. Эта установка при-меняется,главнымобразом,вусловиях,требующихнаиболееэнергич-нойкоагуляции(рис.9).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ РАССЕЧЕНИЯ

Взависимостиотразмеров,формыилокализацииполипаилидругогопораженияможетбытьполезнымотрегулироватьдлительностьпроцес-сарассечения.Протяженностьрассечениявзначительноймереопределяетсяеедли-тельностью,которуюможнозадатьпосредством4установок(тольковрежиме«эксперт»;подробности–см.с.6)(рис.10).

Установка�1:Приустановкезначения1продолжительностьрассеченияоченьневе-лика, что такжевесьмаограничиваетпротяженностьрассечения (рис.11).Всвязисоченьнебольшимиэтапамирассечениямирезекцияпро-текаеточеньмедленно.

Установки�2–4:Сповышениемпараметрадлительностьискоростьрассеченияповыша-ются.Установки2-4предусматриваютувеличениепродолжительностии,соответственно,протяженностипроцессарассеченияссоответствую-щимускорениемпроцедурырезекциивцелом.

ENDO CUT Q эффект 1: ток рассечения (желтый) без коагуляции.

Длительность процесса рассечения в режиме ENDO CUT Q можно заранее установить: слева

- установка 1, ограниченное рассечение; справа - установка 4, усиленное рассечение.

Коагуляционный эффект (синий) в режиме ENDO CUT Q можно повысить с помощью установок

эффекта 2–4

ENDO CUT Q: скорость рассечения: установка 1. ENDO CUT Q с самой продолжительной длитель-ностью рассечения: установка 4.

08 10

09 11 12





t время

t время

t время

t время

эффект�1 длительность�рассечения�1

значение�1 значение�4

длительность�рассечения�4

эффект�2-4 цикл�рассечениядлительность�рассечения�1

цикл�рассечениядлительность�рассечения�4

08

Практическиеуказания

ИНТЕРВАЛ РАССЕЧЕНИЯ

Понятиеинтерваларассечениязаключаетсявсоотношениицикловсоб-ственнорассеченияикоагуляции(рис.13).Оноопределяетсяввидепе-риодавременимеждуначаламисоседнихцикловрассечения.

Регулировки продолжительности интервала рассечения служат дляконтроляфракционногорассечения.Короткийинтервалобеспечиваетускоренноерассечение,аболеедлительный–медленноерассечениеи,соответственно,болеевысокийуровеньконтролярезекциивцелом.

Используяпараметр«Интервалрассечения»,длительностьциклакоа-гуляции(настройки«эксперт»,с.6)можнозадатьпооднойиз10уста-новок.Пожалуйста,помнитеотом,чтоинтервалрассечениявлияетнакоагуляцию,поэтомуинтенсивностькоагуляцииоднозначноопределя-етсявыбраннойустановкойэффекта(см.с.7)!

Установки�1–10:Приустановке1происходиттолькоодинкороткийперерывмеждуот-дельнымиимпульсамирассечения,чтообеспечиваетбыстроерассече-ниеприограниченномуровнекоагуляции(рис.13).Чемвышезначениеустановки,темдольшециклкоагуляции,аследова-тельно,иинтервалрассечения(рис.14).

ENDO CUT Q с интервалом рассечения согласно установке 1: циклы коагуляции (синий) с наименьшими интервалами рассечения.

ENDO CUT Q с интервалом рассечения согласно установке 10: максимальная длительность цикла коагуляции (синий) с максимально воз-

можным интервалом рассечения

13

14

msmmp

Поднятие полипа над мышечной оболочкой с помощью петли перед абляцией.

m = слизистая, sm = подслизистый слой, mp = мышечная оболочка.

Подслизистая (sm) инъекция. Расстояние между слизистой (m) и мышечной (mp) оболочками в результате подслизистой

инъекции раствора (синий) увеличивается.

После подслизистой инъекции риск нагревания (черные стрелки) снижается.

Установка петли. a) поднятие полипа над поверхностью кишечной стенки с помощью петли; b) неправильное наложение петли.

Контроль объема захваченной петлей ткани перед резекцией: a) захват ткани и приподнятие ее петлей в направлении, указанном

стрелкой, выполнены правильно; b) помимо ткани поражения петлей захвачен также участок кишеч-

ной стенки - неправильно.

I

II

II

I

m

sm

mp

a b

ba

15

16

18

17

19



t время

t время



интервал�рассечения�1

интервал�рассечения�10�

правильно

правильно

неправильно

неправильно

09

Техникавмешательства

ПОДЪЕМ УЧАСТКА ПОРАЖЕНИЯ 15

Важноепредварительноеусловиедляуспешнойибезопаснойполипэк-томии или резекции слизистой – подъем участка поражения (полипаилиучасткаслизистой)стем,чтобыоноотчетливовыступалонадмы-шечной оболочкой (лифтинг) с помощью электрохирургической петли(рис.15) (илипосредствомподслизистойинъекции;болееподробнаяинформацияпредставленанас.8).Увеличиваярасстояниеотмышечно-гослояможноснизитьрисктермическогопораженияилиперфорации.Кроме этого, самфакт возможности приподнять пораженный участок(лифтинг)представляетсобойважныйдиагностическийпризнак (еслиегоневозможноприподнять, это свидетельствуето его злокачествен-нойприродесинфильтративнымпрорастанием).

ПОДСЛИЗИСТАЯ ИНЪЕКЦИЯ 16

Подслизистаяинъекция(например,физиологическогораствора)взонепораженияпредоставляетхирургунесколькопреимуществ.Во-первых,это увеличивает расстояниемежду тканью, подлежащей удалению, имышечнойоболочкой(рис.16,17).Благодаряпревосходнойэлектро-итеплопроводностивведенноговещества,электрическийтокравномер-нораспространяетсяповсемуобъемураствора.Этоприводитксниже-ниюплотноститокаиспособствуетобразованиютермоизоляционногослоя.Рискперфорацииприэтомснижается.

Во-вторых, обычно улучшается визуализацияпоражения, что облегча-ет его захват. Этот приемприменяется, в частности, при поражениях,расположенныхнепосредственнопозадискладки,илинеоченьсильновыступающихнадповерхностью.

Помимо этого, в дополнение к чисто механическому воздействию засчетподслизистойинъекцииможнотакжеприменитьсосудосуживаю-шиесредствавпланепрофилактикикровотечения.

Проведениеименноэтихописанныхвышеподготовительныхмеропри-ятийпередполипэктомиейилирезекциейслизистойнеявляютсянасто-ятельнойнеобходимостью,итехникапроцедурвразныхмедицинскихучреждениях может быть различной. Уровень и способ подготовки квмешательствуопределяетсяопытомитехническимипредпочтениямихирурга,атакжеконкретнымиклиническимиданными.

НАЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ 18,19

Приналоженииэлектрохирургическойпетливажноучитыватьрядоб-стоятельстввцеляхпредотвращенияосложнений(кровотечение,пер-форация):

☑ Петлядолжнарасполагатьсявокругпораженияпараллельноповерхностикишечнойстенкислегкимдавлениемнанее,азатемпетлюследуетмедленнозатянутьиприподнятьпараллельностен-ке(рис.18a).

☑ Следуетизбегатьконтактапетлискишечнойстенкой(рис.18b).☑ Важносохранятьвизуальныйконтрользахваченногоучасткаткани:

есливзахватпопалослишкоммноготкани(включаячастьстенки),тоследуетоткрытьпетлюиуменьшитьобъемзахватываемойткани(рис.19).

☑ Важнонедопускатьчрезмернойтракциипетли,посколькуэтоможетпривестикмеханическомурассечениютканипоражениябезкоагуляциии,соответственно,повыситьрисккровотечения.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕТЛЕВЫХ ЭЛЕКТРОДОВ

Однонитевые(моноволоконные)петлиимеютменьшуюплощадькон-тактастканьювсравнениисмногонитевыми(многоволоконные,пле-теные)приодинаковомдиаметре,результатомчегоявляетсяснижениеактивностикоагуляции.

Диаметрнитипетливлияетнауровенькоагуляции.Меньшийдиаметрспособствуетменьшемуэффектукоагуляциииболь-шемуэффектурассечения.

Смеханическойточкизрениямоноволоконныепетлижестчемногово-локонных,чтооблегчаетпроцессзахвататкани.

Подготовкакпроцедурамполипэктомииирезекциислизистой

10

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

При удалении полипов на ножке или полипов с размерами > 10 ммрекомендуется предварительная коагуляция в режиме FORCED COAGвцеляхпредотвращенияперфорации (см.разделрекомендуемыхна-строек).

ПОЛИПЫ НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Полипысразмерамименее5ммможноудалятьприпомощибиопсий-ныхщипцов.Приабляцииполиповспомощью«горячих»биопсийныхщипцовмырекомендуемиспользоватьрежимFORCEDCOAG,приэтомможнотакжеодновременновзятьобразцытканидлягистологическогоисследования.Приэтомвмешательствеполипзахватываетсящипцамииотчетливоприподнимаетсянадкишечнойстенкойпутемлегкойтрак-ции.Зонакоагуляциисоздаетсямеждудистальнымнаконечником«го-рячих»биопсийныхщипцовиповерхностьюабляции(рис.20).

ПОЛИПЫ НА НОЖКЕ

Полипынаножкеразмерами5–15мм(головкаполипа)можноудалятьприпомощиабляцииврежимеFORCEDCOAGилиENDOCUTQ(рис.21).Полипэктомическаяпетлядолжнарасполагатьсянепосредственнонижеголовкиинанекоторомрасстоянииотстенкикишки.Кактолькокоагу-ляциявтканиножкистанетмакроскопическивидимой,петлюследуетпостепенноподтягивать (рис.22).Слишкоминтенсивнаякоагуляциявнаправленииоснованияполипаспособствуетповышениюрискаперфо-рациикишечнойстенки.Удалениебольшихполиповнаножке(>15мм)обычносопровождаетсявысокимрискомкровотечения.Приудалении

больших полипов на ножке в режиме ENDO CUT Q мы рекомендуемпроводитьпрофилактикукровотеченийпутемподслизистойинъекции,электрохирургическойподготовкиили клипирования. Ток высокой ча-стоты вызывает такжепродольное сморщивание тканиножкиполипа(рис.23).Всвязисэтимбудетцелесообразнонепланироватьрасполо-жениелиниирезекциислишкомблизкоотстенкикишки.Уполиповнаножкеоченьбольшихразмеровзачастуюбываеттрудноразграничитьпроксимальныйконецножкиикишечнуюстенку.Втакихситуацияхмырекомендуемвыполнятьотсечениеближекголовкеполипа.

ПОЛИПЫ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ

Приработесполипаминаширокомоснованииобычнорекомендует-сявыполнятьподслизистуюинъекцию,чтобыобеспечитьдостаточноеотделение полипа от кишечной стенки. После надлежащего наложе-ния полипэктомической петлиможно активировать режим ENDOCUTQ.Входецикларассеченияпетлюследуетмедленнозатягиватьипе-редвигатьвновоеположениеприосторожнойтракции,выполняемойассистентом.Однако,еслипетлязатягиваетсяслишкомплотно, тоэтоможетпривестикрезкомуотрывуполипа(механическоеотделениебездостаточнойкоагуляции).Позавершениирезекцииудаленныйматери-алможноизвлечьоднимизобычныхметодов(петля,зажим,сетчатыйзахват,ловушкаит.д.)–способизвлечениязависитотразмеровпрепа-рата.Резекциябольшихполиповнаширокомоснованииобычновыпол-няетсявформечастичнойабляциипофрагментам.Внастоящеевремяиспользуютсяразныеметодики,например,сприменениемпетлииликолпачка(см.разделEMR).Приработесполипаминаширокомосно-ванииневсегдавозможногарантироватьполноеихудаление.Тканьпо-липа,котораяостаетсявегооснованиипослерезекции,можноудалитьприпомощиаргоноплазменнойкоагуляции(APC).

Полипэктомияуверхнихкраев

I I

IIII

II I I

II I I

II

II I I

II I I

II

Абляция малых полипов с помощью «горячих» биопсийных щипцов. Пре-жде чем активировать ток коагу-ляции, полип следует отчетливо

приподнять над кишечной стенкой (большая стрелка). Ток (стрелки I)

движется в направлении основания полипа.

a) стебельчатый полип в толстой кишке после захвата петлей;

b) незначительная коагуляция в ос-новании полипа после его удаления

(светлая зона на 11 часах).

Поперечный разрез полипа на нож-ке. Для выполнения резекции петля (ортоградные серые кружки) долж-на плотно быть наложена вокруг

ножки и постепенно затягиваться и передвигаться по мере коагуля-

ции внутрилежащих сосудов.

Продольное сморщивание полипа на ножке.

20 21

21

22 23

23

11

EMR С ПОМОЩЬЮ ПЕТЛИ 24

ПередвыполнениемEMRспомощьюпетлимыполагаемцелесообраз-нымиспользоватьAPC,чтобыпометитьзонурасположенияпредполага-емогополипаиликарциномы.

ПриEMRсподслизистойинъекциейилибезнеепоражениеможноуда-лить«enbloc»(целиком)(рис.24)илипочастям.

Посленаложенияпетливесьмаважноприподнятьпоражениенадегооснованием (лифтинг) спомощьюсамойпетлиилипосредствомпод-слизистой инъекции. Эта манипуляция приподнятия имеет значениекаквдиагностическомплане,такивролиподготовительногодействиядляуспешнойибезопаснойрезекциислизистой.Петлявместеспора-жениемприподнимаетсянадмышечнойоболочкойвсторонупросветакишки.Послеэтогоможноприступатькпроцессусобственноотсечения.

EMR С ПОМОЩЬЮ КОЛПАЧКА 25

ПривыполненииEMRспомощьюколпачка(рис.25a–d)сподслизистойинъекциейилибезнеецелесообразнопометитьразмерыиформупо-раженияэлектрохирургическойпетлей(режимFORCEDCOAG)илиприпомощиAPC.Этоповысит качествоориентациииобеспечит высокуюточность наложения колпачка с последующим втягиванием ткани по-ражениявколпачок.Послеплотногозахватаполипапетлейначинаетсяпроцессотсечениясодновременныммедленнымеезатягиванием.

EMR С ПОМОЩЬЮ ИГОЛЬЧАТЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 26

ЕслиEMRвыполняется«enbloc» (рис.26a–d),бываетполезнопередподслизистойинъекциейпометитьлиниюразрезакрошечнымиточка-микоагуляции.ДляэтогомырекомендуемвоспользоватьсярежимомFORCEDCOAGсприменениемигольчатыхинструментовилипульсирую-щейаргоноплазменнойкоагуляциейAPC-зондом.

Длярезекцииучасткаслизистойоболочкиможноиспользоватьигольча-тыеинструменты,например,игольчатыеиликрючковидныеэлектроды,врежимеENDOCUTQ.

Поражениеможноудалитьигольчатымиинструментамиилипетлей.

Из-завысокогорискаперфорацииэтиметодикиEMR(EMRспомощьюколпачкаилиигольчатогоинструмента)должныприменятьсятольковспециализированныхлечебныхучрежденияхврачами,имеющимидо-статочныйопыттакихвмешательств..

РекомендуемыенастройкирежимаENDOCUTQдляразличныхвмеша-тельствпредставляютсявприложении.

Эндоскопическаярезекцияслизистой(EMR)уверхнихкраев

msmmp

msmmp

Слева: большая аденома 12-перстной кишки. Справа: небольшая коагуляция краев разреза после

петлевой резекции.

EMR с помощью колпачка:a) подслизистая инъекция;

b) наложение петли и позиционирование колпачка; c) аспирация слизистой; d) резекция вне колпачка.

EMR с помощью игольчатых инструментов: a) маркировка поражения;

b) выделение слизистой после подслизистой инъекции;

c) рассечение открытой слизистой петлевым электродом;

d) удаление поражения петлей.

24

25 26

a b c d

a b c d

ba c d

ba c d

12

Предупреждениеосложнений

ОсложненияДва наиболее распространенных осложнения после полипэктомии и резекции слизистой – кровотечение, которое может быть спон-танным (первичным) или отсроченным (вторичным), и перфорация. Следует различать перфорации из-за механического повреждения кишечной стенки и те, которые происходят в результате термиче-ского повреждения. В последующих разделах представляются советы и инструкции по вопросам применения режима ENDO CUT Q с целью предотвращения осложнений.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОГО ГЕМОСТАЗА (ПЕРВИЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ)

В ходе электрохирургического вмешательства гемостаз определяетсяпреимущественнодвумяфакторами:выбраннымрежимомэффектако-агуляции(установкаэффекта)имеханическойтракциейполипапетлей.Если полип слишком плотно сдавливается петлей, то он может бытьотделенвпервомжециклерассечения.Вобоихслучаяхэтоможетвы-зватькровотечениевсвязиснедостаточнымгемостазом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПЕРФОРАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ

Если при нажатии на педаль процесса рассечения не происходит, тохирургунеследуетпытатьсяповторнопользоватьсяножнымпереклю-чателем.Этоможетпривестикподачеслишкомвысокоймощностиитермическомуповреждениюкишечнойстенки.Источникомпроблемыможетоказатьсянекорректныйвыборустановокилинеисправностьин-струментов.

Полип слишком сильно оттянут в просвет кишки. Это приводит к формированию зон высокой плот-ности тока и коагуляции (серый/белый) в области

сжатия.

Термическое повреждение кишечной стенки из-за слишком высокой выходной мощности. Зона коагуля-

ции помечена серым/белым цветом).

Чрезмерноевыделениеэнергиивобластиоснованияполипаспоследу-ющимразвитием«ползучей»некротизациикишечнойстенкиможетвконечномсветепривестикдвухэтапнойскрытойперфорации(рис.27).

Этотрискможноснизитьзасчетподслизистойинъекцииилиподъемаполипа,вособенностиприполипахсширокимоснованием.Сампроцессрезекцииследуетпроводитьподвизуальнымконтролемс тем, чтобыегоможнобылобыстропрервать, если коагуляционныйэффектвоснованииполипаокажетсяслишкомвыраженным.

КОАГУЛЯЦИЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ЗОНЫ РАССЕЧЕНИЯ

a)�сжатие�полипаЧрезмерноесмещение(поднятие)полипаможетпривестиквыражен-номуегосдавливаниювобластиоснования.Этосдавливаниеможетстатьпричинойобразованиязонвысокойплот-ноститокаспоследующейкоагуляциейивозможнымформированиемнадрывананекоторомрасстоянииотпетли(рис.28).

b)�соприкосновение�полипа�с�кишечной�стенкойКонтактполипаскишечнойстенкойможетвызватьнеконтролируемоепротеканиетока.Всочетаниисвысокойплотностьютокавточкахкон-тактаэтоможетстатьпричинойтермическогоповреждениястенкикиш-ки(рис.29).

c)�нежелательный�контакт�петли�со�стенкой�кишкиПозавершениирезекциипетлюследуетполностьюубратьвизолирую-щийкорпусстем,чтобыприслучайномнажатиипедалиножногопере-ключателяприееизвлечениинебылактивированрежимкоагуляции.

IIII

II I I I

II2827

13

Термическое повреждение кишечной стенки из-за протекания электрохирургического тока через го-

ловку полипа с образованием зон высокой плотности тока (стрелки).

Необходимо исключить любой контакт электро-хирургической петли с металлическими клипсами,

поскольку это может стать причиной термонекро-за тканей в месте расположения клипсы.

I I I

II

I II

I I I

29 30

КОНТАКТ ПЕТЛИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КЛИПСАМИ

Еслидлягемостазаиспользуютсяметаллическиескобки,товходере-зекциисприменениемэлектрохирургическойпетлиследуетисключитьвозможностьпрохождениячерезнихэлектрическоготока(рис.30).

НОЖНОЙ ПЕРЕКЛЮЧАТЕЛЬ

Есливпроцессевмешательствапедальножногопереключателянажи-матьнакороткоевремя,тоциклкоагуляциимеждуцикламирассеченияотсутствует.Тоестьактивироватьсяприэтомбудеттолькоциклрассече-ния.Приэтомпослерезекциитакжеможетвозникнутькровотечение.Всвязисэтимдополногозавершениярезекциижелтаяпедальножногопереключателядолжнанаходитьсявнажатомположениипостоянно.

Неисправность�инструментов/принадлежностейВработе следуетиспользовать только те соединительныекабели, ко-торыенеимеютповреждений.Расшатанныесоединительныеразъемымогутстатьпричинойвозникновенияэлектрическихразрядоввобластисоединений,чтоможетнегативновлиятьнакачествоработы.Приэтомэтапрассеченияможетпреждевременнопрерваться.

Приработесполипэктомическойпетлейвесьмаважнобытьувереннымвтом,чтоееможнолегкооткрытьвлюбоймомент.Нивкоемслучаенеследуетиспользоватьнеисправнуюпетлю.

Еслиоказывается,чтопетлюневозможнозакрыть,тоактивациюэлек-трохирургическогогенератораследуетнемедленнопрекратитьвоизбе-жаниерискаперфорациикишечнойстенки.

НЕПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОДА ПАЦИЕНТА

Площадьконтактамеждуэлектродомпациентаикожейдолжнабытьвсегдаповозможностимаксимальной.Любоеснижениеплощадикон-такта во время вмешательства, например, при отделении электрода,можетпривестиктермическомуповреждениюкожи.

Некорректная установка электродов или применение силиконовыхэлектродовмногократногоиспользованиясвысокимимпедансоммо-жетнеблагоприятновлиятьнаэффективностьработыврежимеENDOCUTQ.

Мы советуем использовать одноразовые пассивные электроды, ко-торые активируют встроенные системы безопасности пациента в ESU(электрохирургический блок), такие как NESSY (система безопасностиналожениянейтральногоэлектрода),REM(возвратныйэлектрод)идру-гие.

Примечание:Дляболееподробногоознакомлениясинформациейпоэлектрохирур-гии мы рекомендуем брошюру «Основные принципы электрохирур-гии»,откомпанииERBEElektromedizinGmbH.

14

РекомендуемыеустановкидляENDOCUT®Q

Полипэктомия

Предварительная�коагуляция

Для снижения риска кровотечения при работе с полипами на ножке и полипами с размерами > 10 мм рекомендуется проводить предварительную коагуляцию

FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт

Резекция�полипов:�размеры�<�5�мм

Биопсия с помощью щипцов FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт

Резекция�полипов:�размеры�>�5�мм

Режим ENDO CUT Q

Эффект Значение 3

Длительность рассечения* Значение 1

Интервал рассечения* Значение 6

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)

EMR�с�помощью�петли

Маркировка�поражений:

электрохирургическая петля, игольчатые FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт

инструменты или гибкий АРС-зонд PULSED APC, эффект 1, 25 Ватт

Резекция:





EMR�с�помощью�колпачка




Резекция�с�помощью�петли:





EMR�с�помощью�игольчатых�инструментов




Резекция�с�помощью�петли:




Интервал рассечения* Значение 3 * только в режиме «эксперт»

Значение эффекта 1: слепая кишка, правая половина толстой кишки

Значение эффекта 2: 12-перстная кишка, полипы >5 мм Значение эффекта 3: пищевод, желудок, полипы 5–15 мм Значение эффекта 4: прямая кишка, полипы на ножке,

полипы >15 мм, большие опухоли

15

БиблиографияAhmadNA,KochmanML,LongWB,FurthEE,GinsbergGG.Efficacy,safety,andclinicaloutcomesofendoscopicmucosalresection:astudyof1010cases.GastrointestinalEndoscopy2002;55(3):390-396.

Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, Thonke F, Valdeyar H, Soehendra N.Endoscopic snare excision of “giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc.1996;43(3):183-188.

Brandimarte G. Endoscopic snare excision of large pedunculated colorectal polyps:Anew,safe,andeffectivetechnique.Endoscopy2001;33(10):854-857.

Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, Williams CB. Endoscopic resection of largesessilecolonicpolypsbyspecialistandnon-specialistendoscopists.BritishJournalofSurgery2002;89:1020-1024.

ChristieJP.Polypectomyorcolectomy?Managementof106consecutivelyencounteredcolorectalpolyps.AmSurg.1988;54(2):93-99.

ClassenM,Tytgat,GNJ,LightdaleCJ.GastroenterologicalEndoscopy.Thieme-Verlag2002.

DeinleinP,ReulbachU,StolteM,ViethM,RisikofaktorenderlymphogenenMetastasierungvonkolorektalenpT1-Karzinomen.Pathologe2003:24:387-393.

DiGiorgioP,DeLucaL,CalcagnoG,RivelliniG,MandatoM,DeLucaB.Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomybleeding:arandomizedandcontrolledstudy.Endoscopy2004;36(10):860-863.

DobrowolskiS,DoboszM,BabickiA,DymeckiD,HacS.Prophylacticsubmucosalsaline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: prospective randomizedstudy.SurgicalEndoscopy2004;18(6):990-993.

DollhopfM,HeldweinW, Schmidtdorff G, Rösch T,MeiningA, SchmittW.Riskfactors forperforationafterpolypectomy.Resultsof theMunichpolypectomystudy(MUPS)part1.GastrointestEndosc2005;55:AB99.

DoniecJM,LohnertMS,SchniewindB,BokelmannF,KremerB,GrimmH.Endoscopicremovalof largecolorectalpolyps:preventionofunnecessarysurgery?DisColonRectum.2003;46(3):340-348.

FarinG.MöglichkeitenundProblemederStandardisierungderHochfrequenzleistung.InHochfrequenzdiathermieinderEndoskopie;Springer-VerlagBerlinHeidelberg1987.

Fasoli R, Repaci G, Comin U, Minoli G, Italian Association of Hospital Gestroenterologists.Amulti-centerNorth Italianprospective surveyon somequalitiyparametersinlowergatrointestinalendoscopy.DigestiveandLiverDisease2002;34(12):831-841.

FrühmorgenP,KrielL.GuidelinesoftheGermanSocietyofDigestiveandMetabolicDiseases.Guidelinesforendoscopiccolorectalpolypectomywiththesling.German Society of Digestive and Metabolic Diseases. Z Gastroenterol. 1998;36(2):117-119.

KanekoE,HaradatH,KasugiT,SahitaT.Theresultofamulticenteranalysisfrom1983-1992.Gastroenterol.Endosc.1995;37:642-652.

GarbyJR,SucB,RotmanN,FourtainerG,EscatJ.Multicentrestudyofsurgicalcomplicationsofcolonoscopy.BritishJournalofSurgery1996;83:42-44.

GiovanniniM,BoriesE,PesentiC,MoutardierV,MongesG,DanisiC,LelongB,Delpero JR. Circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett`s esophagus with high-grade intraepithelial neoplasia or mucosal cancer. Preliminaryresultsin21patients.Endoscopy2004;36(9):782-787.

GiovanniniM,BernardiniD,MoutardierV,MongesG,HouvenaeghelG,SeitzJF,DelperoJR.Endoscopicmucosalresection(EMR):resultsandprognosticfactorsin21patients.Preliminaryresults in21patients.Endoscopy1999;31(9):689-701.

GreffM,PalazzoL,PonchonTH,Canard JM;Council ofTheFrenchSocietyofGastrointestinal Endoscopy (S.F.E.D.). Guidelines of the French Society of DigestiveEndoscopy:endoscopicmucosectomy.Endoscopy2001;33(2):187-190.

HeldweinW,DollhopfM,SchmidtdorffG,RöschT,MeiningA,SchmittW.Riskfactorsforbleedingafterpolypectomy.ResultsoftheMunichpolypectomystudy(MUPS)part2.GastrointestEndosc2005;55:AB99.

HurlstoneDP,SandersDS,CrossSS,AdamI,ShorthouseAJ,BrownS,DrewK,Lobo AJ. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospectiveanalysisofendoscopicmucosalresection.Gut2004;53(9):1334-1339.

Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Li AF, Chang FY, Lee SD. Is sub mucosal epinephrineinjectionnecessarybeforepolypectomy?Aprospective,comparativestudy.Hepatogastroenterology2001;48(41):1379-1382.

InoueH,TaniM,NagaiK,KawanoT,TakeshitaK,EndoM,IwaiT.Treatmentofesophagealandgastrictumors.Endoscopy.1999;31(1):47-55.

InoueH,KawanoT,TaniM,TakeshitaK, IwaiT.Endoscopicmucosal resectionusingacap:techniquesforuseandpreventingperforation.CanJGastroenterol.1999;13(6):477-480.

Kratzsch KH, Bosseckert H. Results of endoscopic polypectomy in the uppergastrointestinaltract-amulticenterstudy.DeutscheZeitschriftfürVerdauungs-undStoffwechselkrankheiten.1984;44(2):61-66.

LöhnertMS,WittmerA,DoniecJM.Endoscopicremovaloflargecolorectalpolyps.

ZentralbibliothekderChirurgie2004;129(4):291-295.

Lux G, Semm K. Hochfrequenzdiathermie in der Endoskopie. Springer-VerlagBerlinHeidelberg,1987(Sonderdruck).

MessmannH.LehratlasderKoloskopie.ThiemeVerlag2004.

Muehldorfer SM, Stolte M, Martus P, Hahn EG, Ell C. Diagnostic accuracy forforcepsbiopsyversuspolypectomyforgastricpolyps:aprospectivemulticenterstudy.Gut2002;50:465-470.

NivatvongsS.Complications incolonoscopicpolypectomy.Anexperiencewith1,555polypectomies.DisColonRectum.1986;29(12):825-830.

OnoH,KondoH,GotodaT,ShiraoK,YamaguchiH,SaitoD,HosokawaK,ShimodaT,YoshidaS.Endoscopicmucosalresectionfortreatmentofearlygastriccancer.Gut.2001;48(2):225-229.

Parra-BlancoA,KaminagaN,KojimaT,EndoY,TajiriA,FujitaR.Colonoscopicpolypectomywithcuttingcurrent:Isitsafe?GastrointestinalEndoscopy2000;51(6):676-681.

Parra-BlancoA,KaminagaN,KojimaT,EndoY,UragamiN,OkawaN,HattoriT,TakahashiH,FujitaR.Hemoclippingforpostpolypectomyandpostbiopsycolonicbleeding?GastrointestinalEndoscopy2000;51(1):37-41.

PonchonT.Endoscopicmucosalresection.JClinGastroenterol.2001;32(1):6-10.

ReedWP,KilkennyJW,DiasCE,WexnerSD,SAGESEGDOutcomesStudyGroup.Aprospectiveanalysisof3525esophagogastroduodenoscopiesperformedbysurgeons.SurgicalEndoscopy2004;18:11-21.

RöschT,SarbiaM,SchumacherB,DeinertK,FrimbergerE,ToermerT,StolteM,Neuhaus H. Attempted endoscopic en bloc resection of mucosal and submucosal tumorsusing insulated-tipknives:apilot series.Endoscopy2004;36(9):788-801.

Schmitt W, Gospos J, Held T, Dollhopf M: Endoskopische Therapie der kolorektalenNeoplasie–neueTechnik.DtschmedWochenschr2000;26:5250-5254.

Schmitt W, Gospos J: Endoskopische Mukosektomie von breitbasigen großenAdenomenundT1-KarzinomenimKolon.ChirGastroenterol2005;21:44-49

SeitzU,SeewaldS,BohnackerS,SoehendraN.Advancesininterventionalgastrointestinalendoscopyincolonandrectum.IntJColorectalDis.2003;18(1):12-18.

ShimCS.Endoscopicmucosal resection:anoverviewof thevalueofdifferenttechniques.Endoscopy.2001Mar;33(3):271-275.

SiegA,Hachmoeller-EisenbachU,EisenbachT.ProspectiveevaluationofcomplicationsinoutpatientGIendoscopy:asurveyamongGermangastroenterologists.GastrointestinalEndoscopy2001;53(6):620-627.

ShimCS.Endoscopicmucosal resection:anoverviewof thevalueofdifferenttechniques.Endoscopy2001;33:271-275.

Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointestinal Endoscopy 2004;60(3):414-418.

TakekoshiT,BabaY,OtaH,KatoY,YanagisawaA,TakagiK,NoguchiY.Endoscopic resectionofearlygastric carcinoma: resultsofa retrospectiveanalysisof308cases.Endoscopy1994;26(4):352-358.

Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber HW. Praxis der therapeutischen Endoskopie.ThiemeVerlag1997.

WayeJD,RexDK,WillimaCB.Colonoscopy,2003.BlackwellPublishing.

WayeJD,LewisBS,FrankelA,GellerSA.Smallcolonpolyps.AmJGastroenterol1988;83:120-122.

WayeJD,LewisBS,YessayanS.Colonoscopy:aprospectivereportofcomplications.JournalofClinicalGastroenterology1992;15(4):347-351.

WayeJD,KahnO,AuerbachME.Complicationsofcolonoscopyandflexiblesigmoidoscopy.ComplicationsofGastrointestinalEndoscopy1996;6(2):343-377.

ООО«ЭрбэЭлектромедицин»Почтовыйадрес:119334,г.Москва,5-йДонскойпроезд,д.15,стр.24Телефон+7(495)287-95-39Факс+7(499)[email protected]

ErbeElektromedizinGmbHWaldhoernlestrasse1772072ТюбингенГерманияТелефон+4970717550Факс[email protected]

© ErbeElektromedizinGmbH201603.1685800-717

ENDO CUT Q - Erbe Med

Documents

Transcript of ENDO CUT Q - Erbe Med