Endspurt Klinik

Innere und Chirurgie

Skript 5Immunsystem, Rheumatologie,Infektionserkrankungen

2., vollständig überarbeitete Auflage

93 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Autoren/Fachbeiräte

Infektionserkrankungen:Dr. med. Johannes SchäferTropenklinikPaul-Lechler-KrankenhausFachbereich TropenmedizinPaul-Lechler-Str. 2472076 TübingenDeutschland

Immunsystem/Rheumatische Erkrankungen:PD Dr. med. Jens ThielUniversitätsklinikum FreiburgKlinik für Rheumatologie und Klinische ImmunologieHugstetter Str. 5579106 FreiburgDeutschland

Rheumatische Erkrankungen:PD Dr. med. Nils VenhoffUniversitätsklinikum FreiburgKlinik für Rheumatologie und Klinische ImmunologieHugstetter Str. 5579106 FreiburgDeutschland

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2013

© 2013, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-241212-5 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241213-2eISBN (epub) 978-3-13-241214-9

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweiseskann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Wa-rennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.

Auf zum Endspurt!

Es ist so weit: Nach den ganzen Strapazen der letzten Jahre liegtdie Ziellinie jetzt vor Ihnen. Nur die letzte Hürde im Studium, die2. ÄP, steht noch an. Doch nach den unzähligen durchlerntenNächten, der wenigen Freizeit und all dem Stress haben Sie mitt-lerweile wirklich keine Lust mehr, dicke Bücher zu wälzen, umsich prüfungsfit zu machen?! Dann sind unsere Klinik-Skriptegenau das Richtige für Ihren Endspurt! Denn hier finden Sie alleFakten für alle Fächer, die Ihnen im Examen abverlangt werden!Kurz gefasst und leicht verständlich zeigen Ihnen unsere Skripte,worauf es dem IMPP wirklich ankommt!

Lernpakete. Wir haben den gesamten Stoff für Sie in Einheitenunterteilt, die Sie jeweils an einem Tag durcharbeiten können.Mit diesem Plan sind Sie in 90 Tagen mit unseren Skripten durchund dann bestens vorbereitet auf die 2. ÄP. Die Lernpakete sindnatürlich nur ein Vorschlag unsererseits, wie Sie Ihr Lernpensumgestalten. Denn wie schnell Sie beim Lernen vorankommen,hängt natürlich maßgeblich von Ihrem Vorwissen und Ihrer per-sönlichen Lerngeschwindigkeit ab.

Prüfungsrelevante Inhalte. Damit Sie genau wissen, was Siekönnen müssen, und das auch auf den ersten Blick erkennen, ha-ben wir alle Antworten auf die Prüfungsfragen, die das IMPP zwi-schen dem Frühjahrsexamen 2008 und dem Frühjahrsexamen2017 gestellt hat, gelb hervorgehoben. So sind Sie für die Prüfungbestens gewappnet, und Altfragen werden kein Problem mehrdarstellen.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

Die wichtigsten Infos zu den geprüften Inhalten sind noch einmalals Prüfungshighlights zusammengefasst. Die Anzahl der ! zeigtIhnen, wie oft das IMPP bestimmte Inhalte abgefragt hat:– ! Hierzu gab es 1 Frage.– !! 2 bis 3 Fragen wurden dazu gestellt.– !!! Dieses Thema kam 4-mal oder noch öfter vor.

LERNTIPP

In unseren Lerntipps machen wir Sie auf IMPP-Vorlieben und ty-pische „Schlagworte“ in den Prüfungsfragen aufmerksam undnennen Ihnen Tipps und Tricks, um die Labor- oder Bildbefundeschnell und richtig zu interpretieren. Daneben gibt es Infos, wo-rauf es v. a. in dermündlichen Prüfung ankommt, und Eselsbrü-cken, mit denen Sie sich bestimmte Fakten noch einfacher mer-ken können. Auch verschiedene Zusammenhänge werden nocheinmal veranschaulicht, damit Sie sich die Antworten leichter her-leiten können.

BEISPIELMit unseren Beispielen zeigen wir Ihnen ganz konkret, womit Sie in derPrüfung konfrontiert werden. Hier können Sie z. B. epidemiologische Re-chenaufgaben lösen und das Interpretieren von Laborwerten üben.

PRAXIS In den Praxistipp-Kästen finden Sie Fakten, die Sie spä-ter in der Klinik brauchen werden und die Sie sich unabhängig vonden IMPP-Vorlieben merken sollten.

OP-TE

CHNIKDamit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusam-

mengehörigen Inhalte „an einer Stelle“ haben, wurden die FächerInnere Medizin und Chirurgie zusammengelegt. Die chirurgi-schen Inhalte können Sie an dem roten Strich am Rand (OP-Tech-nik) sofort erkennen und so das Fach Chirurgie auch separat ler-nen, wenn Sie das lieber möchten.

Auch die übergreifenden Fächer Klinische Pathologie, Phar-makologie und Radiologie sind direkt bei den jeweiligen Krank-heitsbildern integriert, aber nicht extra gekennzeichnet.

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Im Kleindruck finden alle, die’s ganz genau wissen wollen, vertiefende In-fos und Fakten.

Mit „Endspurt“ können Sie also sicher sein, dass Sie wirklich dengesamten prüfungsrelevanten Stoff gelernt haben!

Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen ist das A und O, denn sobekommen Sie ein Gefühl für die IMPP-Fragen! Auf examenonli-ne.thieme.de haben wir daher für Sie individuelle Prüfungssit-zungen zusammengestellt, die exakt auf unsere Lernpakete zu-geschnitten sind. Sie können also – nachdem Sie ein Lernpaketgelernt haben – auf examen online die passenden Fragen dazukreuzen und so Ihren eigenen Lernfortschritt überprüfen. In denPrüfungssitzungen werden regelmäßig alle neuen Examina er-gänzt, sodass Ihnen keine einzige Frage entgeht!

Fehlerteufel. Alle Texte wurden von ausgewiesenen Fachleutengegengelesen. Aber: Viele Augen sehen mehr! Sollten Sie in un-seren Skripten über etwas stolpern, das so nicht richtig ist, freu-en wir uns über jeden Hinweis! Schicken Sie die Fehlermeldungbitte an studenten@thieme.de oder folgen Sie dem Link www.thieme.de/endspurt-klinik. Wir werden dann die Errata sam-meln, prüfen und Ihnen die Korrekturen unter www.thieme.de/endspurt-klinik zur Verfügung stellen. Und für den Fall, dass Ih-nen unser Produkt gefällt, dürfen Sie uns das selbstverständlichauch gerne wissen lassen!☺

Alles Gute und viel Erfolg für Ihr ExamenIhr Endspurt-Team

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Inhaltsverzeichnis

Immunsystem

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LERNPAKET 1

1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1 Aufgaben und Funktion des Immunsystems. . . . . . . . . . 71.2 Immunpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.2 Primäre Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.3 Sekundäre Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 Autoimmunerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.2 Klinik, Diagnostik und Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5 Besondere immunologische Situationen. . . . . . 195.1 Transplantationsimmunologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195.2 Transfusionsimmunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Rheumatische Erkrankungen

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LERNPAKET 2

6 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7 Rheumatoide Arthritis (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.2 Klinik und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337.4 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

8 Spondyloarthritiden (SPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368.2 Ankylosierende Spondylitis (ASP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378.3 Reaktive Arthritis (REA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398.4 Psoriasisarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408.5 Enteropathische Arthritis/Sakroiliitis. . . . . . . . . . . . . . . . 41

9 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429.2 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) . . . . . . . . . . . 429.3 Progressiv systemische Sklerose (PSS) . . . . . . . . . . . . . . 459.4 Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM). . . . . . . . 479.5 Sjögren-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499.6 Mischkollagenose (Sharp-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . 50

LERNPAKET 3

10 Primäre Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5110.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5110.2 ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden . . . . . . . . . . . . 5210.3 Kleingefäßvaskulitiden ohne ANCA-Assoziation . . . . . . . 5510.4 Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5610.5 Großgefäßvaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5710.6 Nichtklassifizierte Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

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Infektionserkrankungen

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11 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6211.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6211.2 Infektionsepidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6211.3 Pathogenese und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 6311.4 Infektionsverlauf und Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6511.5 Diagnostik von Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . . . . 6611.6 Prävention von Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . . . . 6711.7 Sexuell übertragbare Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 72

12 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7212.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7212.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7412.3 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

LERNPAKET 4

13 Bakterielle Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . 7713.1 Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7713.2 Borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7713.3 Brucellose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7913.4 Campylobacter-Enteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8013.5 Chlamydien-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8013.6 Clostridium-difficile-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8213.7 Cholera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8213.8 Diphtherie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8313.9 E.-coli-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8413.10 Gasbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8413.11 Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8513.12 Katzenkratzkrankheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8713.13 Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

13.14 Leptospirosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8813.15 Listeriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8913.16 Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8913.17 Milzbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9213.18 Nichttuberkulöse Mykobakteriose (NTM). . . . . . . . . . . . 9213.19 Pest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9313.20 Rickettsiosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9413.21 Salmonellenenteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9413.22 Shigellose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9513.23 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9513.24 Typhus abdominalis und Paratyphus . . . . . . . . . . . . . . . 9713.25 Toxic-Shock-Syndrom (TSS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9813.26 Tuberkulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9913.27 Yersiniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

LERNPAKET 5

14 Virale Infektionskrankheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . 10514.1 Hantavirusinfektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10514.2 Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10614.3 Herpes labialis und Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . 11014.4 Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11214.5 HIV-Infektion und AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11314.6 Infektiöse Mononukleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11714.7 Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11914.8 Papillomaviren-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12114.9 Tollwut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12214.10 Virale Gastroenteritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12314.11 Virales hämorrhagisches Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12414.12 Zytomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

15 Pilzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12715.1 Aspergillose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12715.2 Histoplasmose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12715.3 Kandidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12915.4 Kryptokokkose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13015.5 Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie. . . . . . . . . . . . . . . . . 131

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16 Parasitäre Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13216.1 Protozoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13216.2 Helminthosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Inhaltsverzeichnis 5

Immunsystem

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1 Grundlagen

1.1 Aufgaben und Funktion desImmunsystems

Tab. 1.1 gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten Kom-ponenten der physiologischen Immunabwehr. Für genauere In-formationen s. Lehrbücher der Physiologie.

1.2 ImmunpathologieImmunpathologie bezeichnet ein Ungleichgewicht zwischen Im-munabwehr und -toleranz. Bei diesen Erkrankungen steht nichtmehr der Schutz des Individuums im Vordergrund, sondern diekrank machenden Folgen der Immunantwort. Störungen des Im-munsystems können infolge einer unzureichenden Immunreak-tion (=permissive Immunreaktion) oder infolge einer überschie-ßenden, schädlichen Immunreaktion (=pathogene Immunreak-tion) entstehen (Tab. 1.2).

Tab. 1.1 Übersicht über die physiologische Immunabwehr

Abwehrtyp Effektoren der spezifischen und unspezifischen Abwehr

zelluläre Abwehr(T-Lymphozyten)

zytotoxische T-Zellen (CD8-positiv) → Sezernierung von Zytokinen und Perforinen → Zytolyse durch enzymatischePerforation oder Induktion des programmierten Zelltodes

T-Lymphozyten der verzögerten Immunität (CD4-positiv) → Zytokine (IL-2, IFN-γ, MAF, TNF-β/LTA) → Rekrutierung undAktivierung von Makrophagen, Monozyten, zytotoxischen T-Lymphozyten → Granulombildung, Phagozytose, Zytolyse

humorale Abwehr(B-Lymphozyten)

IgA → Antigenbindung und -neutralisation → Ausschleusung des Antigens

IgE → Destabilisierung von Mastzellen und Basophilen → Histaminliberation → Austreibung des Antigens durchKontraktionen der Bronchial- und Darmmuskulatur

IgG und IgM → Aktivierung von Komplementfaktoren und NK-Zellen → Antigenneutralisation, Opsonierung → Zelllysedurch Komplementaktivierung oder Antikörper-vermittelte Zytotoxizität

LERNPAKET 1

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LERNPAKET1

1.2.1 Pathogene Immunreaktion

DEFINITION Überschießende, schädliche (krank machende) Im-munreaktion gegen körperfremde oder körpereigene Antigene,die zu einer entzündlichen Gewebeschädigung führt.

Abhängig vom „Ziel“, gegen das sich die Immunantwort richtet,werden 2 große Erkrankungsgruppen unterschieden:▪ Bei den Allergien richtet sich die Immunantwort gegen kör-

perfremde, apathogene Antigene (Allergene).▪ Bei den Autoimmunerkrankungen richtet sich die Immunant-

wort gegen körpereigene Strukturen.Grundlage für überschießende Immunreaktionen im Rahmenvon Allergien sind sog. Hypersensitivitätsreaktionen. Dies sindphysiologische Abwehrreaktionen zum Schutz des Organismus,welche sich allerdings in Ausmaß und Konsequenz von derschützenden Immunreaktion unterscheiden. Grundsätzlich wirdzwischen humoralen und zellulären Hypersensitivitätsreaktio-nen unterschieden.

Voraussetzung für die Entstehung einer Hypersensitivitäts-reaktion ist eine Sensibilisierungsphase. Hierunter versteht manden Erstkontakt eines Organismus mit einem Antigen, der i. d. R.asymptomatisch abläuft und damit unerkannt bleibt. Die Dauerdieser Sensibilisierungsphase ist vom Typ der Hypersensitivitäts-reaktion abhängig und bei den humoralen Immunreaktionenwesentlich kürzer als bei den zellulären (humorale Immunreak-tion: etwa 1 Woche, zelluläre Immunreaktion: 2–3 Wochen).

Der Zweitkontakt des Organismus mit dem Antigen ist symp-tomatisch, da zu diesem Zeitpunkt bereits spezifische Antikörperund sensibilisierte Lymphozyten vorhanden sind. Die Latenzzeit

zwischen Antigenkontakt und Ausbruch der Symptomatik hängtvom zugrunde liegenden Reaktionstyp ab (Typ I: 1–30min, Typ IIund III: 2–8 Stunden; Typ IV: 2–3 Tage).

Die Erkrankung wird vom Typ der Immunreaktion und nichtvom Antigen determiniert! So können z. B. unterschiedliche An-tigene (z. B. verschiedene Pollenarten) das klinische Bild der al-lergischen Rhinitis („Heuschnupfen“) auslösen. Auf der anderenSeite kann ein und dasselbe Antigen abhängig von der Applikati-onsform über die Auslösung unterschiedlicher Immunreaktionenzu verschiedenen Krankheitsbildern führen (z. B. systemischeMedikamentenapplikation → Urtikaria [Typ I], epikutane Medi-kamentenapplikation → Kontaktekzem [Typ IV]).

Nach Coombs und Gell werden 4 Haupttypen der pathoge-nen Immunreaktion unterschieden (Tab. 1.3). Diese vereinfachteUntergliederung wird zwar der Komplexität vieler immunologi-scher Vorgänge und der damit assoziierten Erkrankungen nichtgerecht, gilt aber aus didaktischen Gründen nach wie vor alssinnvolle Einteilung.

LERNTIPP

Prägen Sie sich diese vier pathogenen Immunreaktionen ein. Siesind für das Verständnis zahlreicher immunologischer Erkrankun-gen, v. a. der Allergien (S.14), außerordentlich wichtig und wer-den gern in mündlichen Prüfungen gefragt.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Beim anaphylaktischen Schock kommt es zur Freisetzung vonEnzündungsmediatoren. Dies sind u. a. Histamin und der Plate-let-Activating-Faktor (PAF).

Tab. 1.2 Permissive und pathogene Immunreaktionen

Immunreaktion assoziierte Erkrankungen Definition

permissive (unzureichende)Immunreaktion

primäre und sekundäre Immundefekte(S.9)

fehlende Immunabwehr gegen bedrohliche äußere Substanzen(Anergie)

pathogene (überschießendeschädliche) Immunreaktion

Allergien überschießende Immunabwehr gegen nichtbedrohliche äußereSubstanzen

Autoimmunerkrankungen schädliche Immunabwehr gegen körpereigene Strukturen durchDurchbrechen der Toleranz

Tab. 1.3 Einteilung der immunologischen Reaktionen nach Coombs und Gell

Pathomechanismus assoziierte Erkrankungen

Typ I (allergische Sofortreaktion)

Erstkontakt/Sensibilisierung: Erstkontakt mit körperfremdem Antigen führt über eineAktivierung antigenspezifischer TH2-Helferzellen zur Produktion von IgE-Antikörpern. Diesebinden mit hoher Affinität an Fcε-Rezeptoren auf Mastzellen und basophilen Granulozyten.

▪ allergische Rhinitis▪ allergische Konjunktivitis▪ allergisches Asthma bronchiale▪ Urtikaria▪ Angioödem▪ anaphylaktischer Schock

Zweitkontakt: Ablauf in 2 verschiedenen Phasen:▪ humorale Frühphase: Durch Bindung des Antigens an die auf den Mastzellen und Basophilen

gebundenen IgE-Antikörper werden diese vernetzt. Hierdurch wird die Zellmembran derMastzellen und Basophilen destabilisiert, sodass es zu einer Degranulation und Freisetzung vonEntzündungsmediatoren (Histamin, Leukotriene, Prostaglandine) kommt. Durch chemotak-tische Anlockung von eosinophilen und neutrophilen Granulozyten wird die Entzündungs-kaskade ausgelöst.

▪ zelluläre Spätphase: 3–8 h nach Beginn der Frühphase kommt es zu einer zellulärvermittelten Spätreaktion. Effektoren sind die in der Frühphase freigesetzten Entzündungs-mediatoren Interleukin-4/-5, Leukotriene und der Platelet-Activating-Faktor (PAF). Die Folge isteine lang anhaltende Entzündungsreaktion mit Gewebeschädigung.

8 Immunsystem | 1 Grundlagen

2 Immundefekte

2.1 GrundlagenImmundefekte führen zu permissiven Immunreaktionen, d. h. zueiner fehlenden Immunabwehr gegen bedrohliche äußere Sub-stanzen (Anergie). Klinisch äußern sie sich in erster Linie durcheine erhöhte Infektanfälligkeit. Außerdem werden bei den Pa-tienten gehäuft Autoimmunerkrankungen und Malignome be-obachtet. Grundsätzlich wird zwischen angeborenen (primären)Immundefekten, die meist bereits im Säuglings- bzw. Kindesalterauftreten, und erworbenen (sekundären) Immundefekten mitAuftreten im Erwachsenenalter unterschieden.

2.2 Primäre ImmundefektePrimäre Immundefekte sind mit Ausnahme des selektiven IgA-Mangels seltene Erkrankungen. Zu ihnen gehören die angebore-nen quantitativen oder qualitativen Störungen der humoralen(ca. 50%) oder zellulären (ca. 10%) Immunabwehr bzw. kom-binierte Störungen (ca. 25%) sowie Störungen der Phagozyten(ca. 15%) und des Komplementsystems (< 1%). Hinweise auf ei-nen angeborenen Immundefekt sind:

▪ rezidivierende Infektionen im Bereich des Mittelohrs (> 8/Jahr), der Nasennebenhöhlen (> 2/Jahr) und der Lunge (> 2/Jahr), die häufig Antibiotika-resistent sind und eine intrave-nöse Antibiotikagabe erforderlich machen

▪ atypische Infektionen (z. B. Pneumocystis jirovecii) oder Infek-tionen mit typischen Erregern die besonders schwer verlaufen

▪ gehäuftes Aufteten von Diarrhö (infektiös wie nicht-infektiös)▪ rezidivierende tiefe Haut- oder Organabszesse▪ 2 oder mehr schwere Infektionen der Hirnhäute (Meningitis),

der Knochen (Osteomyelitis) oder des gesamten Körpers (Sep-sis)

▪ Gedeihstörungen im Säuglingsalter▪ Soor in der Mundhöhle bei Kindern über einem Jahr▪ positive Familienanamnese für einen primären Immundefekt.

2.2.1 Defekte der humoralen Immunabwehr(Antikörpermangelsyndrome)

Epidemiologie und Ätiologie: Humorale Immundefekte machenetwa 50% aller primären Immundefekte aus. Der häufigste Im-mundefekt ist der selektive IgA-Mangel (Häufigkeit 1:600). De-fekte der humoralen Immunabwehr beruhen auf einer genetisch

Tab. 1.3 Fortsetzung

Pathomechanismus assoziierte Erkrankungen

Typ II (Antikörper-vermittelte Zytotoxizität, ADCC)

Antikörper (IgG/IgM) richten sich gegen Antigene, die auf Zelloberflächen gebunden oder ananderen Gewebekomponenten fixiert sind. Durch Bindung der Antikörper an das Antigen wird dieAntigen-tragende Zelle markiert (Opsonierung), sodass sie von Zellen des Immunsystems als„fremd“ erkannt und eliminiert werden kann. Die anschließende Zytolyse erfolgt unter Mithilfedes Komplementsystems oder von Killerzellen (Antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizität).

▪ hyperakute Transplantationsabstoßung▪ Immunthrombozytopenie, immunhämoly-

tische Anämie, Agranulozytose▪ Goodpasture-Syndrom▪ Pemphigus vulgaris▪ Hashimoto-Thyreoiditis▪Morbus Addison

Sonderform: Richtet sich der Antikörper gegen Rezeptoren, führt die Antigen-Antikörper-Interaktion nicht zur Zelllyse, sondern übt eine Rezeptorwirkung mit Aktivierung bzw. Blockadespezifischer Zellfunktionen aus.

▪ Rezeptoraktivierung: z. B. Morbus Basedow▪ Rezeptorblockade: z. B. Myasthenia gravis,

Hemmkörperhämophilie, Typ-A-Gastritis/perniziöse Anämie

Typ III (Immunkomplex-vermittelte Reaktion)

Antikörper (IgG/IgM) richten sich gegen lösliche Antigene und bilden mit diesen Antigen-Antikörper-Komplexe (Immunkomplexe). Bei raschem und übermäßig starkem Anfall könnendie Immunkomplexe nicht mehr von Phagozyten eliminiert werden, sondern lagern sich imGewebe ab (v. a. Basalmembran von Haut und Niere, Gefäßwände). Diese Ablagerung führt zueiner Aktivierung des Komplementsystems. Durch Einwanderung von Neutrophilen undFreisetzung lysosomaler Enzyme kommt es zu einer entzündlichen Gewebeschädigung.

▪ Glomerulonephritis (z. B. bei SLE, post-infektiös)

▪ Serumkrankheit▪ Arzneimittelfieber▪ exogen allergische Alveolitis▪ chronische Transplantatabstoßung▪ allergische Vaskulitis

Typ IV (Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ)

Sensibilisierte spezielle TH1-Lymphozyten (DTH2-Lymphozyten) sezernieren nach Kontakt miteinem spezifischen von APC1 dargebotenen Antigen bestimmte Zytokine (IL-2, TNFα, IFNγ). DieFolge ist eine Einwanderung und Aktivierung von Makrophagen, Monozyten und zytotoxischen T-Lymphozyten, die zu einer granulomatösen Entzündungsreaktion und Lyse der Zielzelle führt.

▪ Tuberkulinreaktion▪ akute Abstoßungsreaktion▪ Kontaktdermatitis

1 APC =Antigen-präsentierende Zellen, 2 DTH=delayed type hypersensitivity

2.2 Primäre Immundefekte 9

LERNPAKET1

bedingten Entwicklungs- bzw. Differenzierungsstörung derLymphozyten und der hämatopoetischen Stammzellen. Ein De-fekt im B-Zell-System kann seine Ursache allerdings auch in einergestörten T-Zell-Funktion haben, da die T-Lymphozyten an derAktivierung der B-Lymphozyten beteiligt sind.

Erregerspektrum und Klinik: B-Lymphozyten sind v. a. an derAbwehr grampositiver Bakterien (Staphylo-, Streptokokken), be-kapselter Bakterien (Pneumo-, Meningokokken, Haemophilus in-fluenzae), Enterobakterien und Lamblien beteiligt. Da Defekte imhumoralen Abwehrsystem zu einer fehlenden (Agammaglobuli-nämie) bzw. verminderten Immunglobulinbildung (Hypoglobuli-nämie) führen, kommt es typischerweise zu rezidivierendenbakteriellen Infektionen, die häufig erstmals zwischen dem 5.und 7. Lebensmonat auftreten, da in dieser Zeit der maternaleAntikörperspiegel (Nestschutz) beim Säugling sinkt. KlinischeManifestationen, die zur Diagnose des humoralen Immundefek-tes führen, treten jedoch meist später (Jugendalter und frühesbis mittleres Erwachsenenalter) auf. Betroffen sind insbesondereMittelohr, Nasennebenhöhlen sowie der Respirations- und Gas-trointestinaltrakt. Septische Krankheitsverläufe und Osteomyeli-tiden werden wie Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE, RA,Sprue), granulomatöse Verlaufsformen (sarkoidoseartig) und Ma-lignome häufig beobachtet.

Tab. 2.1 gibt eine Übersicht über Erkrankungen mit primärenDefekten der humoralen Immunabwehr.

LERNTIPP

Bei Defekten der humoralen Abwehr werden v. a. rezidivierendebakterielle Infekte beobachtet. Durch eine generell gestörte Im-munabwehr treten aber auch Autoimmunerkrankungen undMalignome gehäuft auf! Das IMPP hat hierzu in letzter Zeit zwarkeine Fragen gestellt, behalten Sie diese Tatsache aber dennochim Hinterkopf.

Diagnostik: Hinweisend für einen Immundefekt sind häufige In-fektionen, ein unerwartet schwerer Verlauf und eine ungewöhn-liche Dauer der Infektionen, ein atypisches Erregerspektrum(v. a. opportunistische Erreger), polytope Infektionen sowie the-rapieresistente bzw. rezidivierende Infektionen mit dem glei-chen Erreger.

Labordiagnostik:▪ quantitative Laboruntersuchungen: Bestimmung der Gesamt-

leukozyten und -lymphozytenzahl, der B-Zell-Subpopulatio-nen (Immunphänotypisierung) und der Immunglobulin(sub)klassen. Ein erniedrigtes Gesamteiweiß in der Serumelektro-phorese und eine Verminderung der gamma-Zacke in der Ei-weißelektrophorese weisen auf einen Immunglobulinmangelhin (→ Immunglobuline und Albumin sind die häufigsten Se-rumeiweiße).

▪ qualitative Untersuchungen (Prüfung der B-Zell-Funktion):Bestimmung der Antikörperantwort nach Impfung (Impfungmit Polysaccharid-Impfstoff und Konjugatimpfstoff), Nachweisder Isohämagglutinine (Anti-A und Anti-B) (nur bei Patienten,die nicht die Blutgruppe AB haben).

Therapie: Die Therapie erfolgt rein symptomatisch und umfasstdie regelmäßige Substitution von Immunglobulinen, eine anti-biotische Prophylaxe und eine gezielte antibiotische Infekt-behandlung. Cave: Aktive Impfungen sind bei Patienten mit hu-moralen Immundefekten i. d. R. sinnlos, da keine Antikörperpro-duktion ausgelöst werden kann (fehlender Titeranstieg). Lebend-impfungen sind kontraindiziert. Bei diagnostischer Abklärungvon Infektionen ist bei humoralen Immundefekten zu beachten,dass Erregerserologien nicht zuverlässig sind (da keine Antikör-perbildung).

Tab. 2.1 Primär angeborene Defekte der humoralen Immunabwehr mit Antikörpermangel

Erkrankung klinische und diagnostische Besonderheiten

selektiver IgA-Mangel (häufigster primärerImmundefekt!)

IgA vermindert (meist asymptomatisch, häufiger Zusammenhang mit anderen Autoimm-unerkrankungen, z. B. Sprue) oder fehlt (Anti-IgA-Antikörperbildung möglich → Cave:Anaphylaxie bei Gabe von Blutprodukten!), B-Lymphozytenanzahl normal

kongenitale Agammaglobulinämie (Bruton-Syndrom, Bruton’sche Agammaglobulinämie

▪ Lymphknoten können nicht getastet werden, Tonsillen fehlen▪ B-Lymphozyten fehlen, alle Immunglobuline ↓↓, Isohämagglutininen nicht nachweisbar,

nur Jungen erkranken (X-chromosomaler Erbgang)▪ DD: transitorische Hypoglobulinämie des Neugeborenen: Nach Absinken der

mütterlichen Antikörper kommt es beim Neugeborenen aus unklaren Gründen zurverzögerten Antikörperbildung.

IgG-Subklassen-Defekt einzelne IgG-Subklassen fehlen

Hyper-IgM-Syndrom normale Gesamtlymphozytenzahl, erniedrigte IgA-, IgE- und IgG-Konzentrationen bei hohemIgM-Spiegel (kein Isotypenwechsel von IgM zu IgG), X-chromosomaler (T-Zell-Defekt) oderautosomal-dominanter Erbgang (Mechanismus des Isotypwechsels in B-Zellen defekt)

Common variable immunodeficiency (CVID) ▪ Häufigster klinisch relevanter Immundefekt▪ Erstmanifestation meist in der zweiten und dritten Lebensdekade▪ Immunglobulinmangel (IgG-Mangel obligat, meist Kombination mit IgA-Mangel) und

ungenügender Antikörperanstieg nach aktiver Impfung, B-Zellen-Anzahl oft normal, abermeist ein deutlich erniedrigter Anteil von B-Gedächtniszellen, zusätzlich evtl. auch T-Zell-Defekt (gestörte T-B-Zell-Interaktion)

10 Immunsystem | 2 Immundefekte

2.2.2 Defekte der zellulären Immunabwehr undkombinierte Immundefekte

Epidemiologie und Ätiologie: Etwa 10% der primären Immun-defekte betreffen isoliert das T-Zell-System, etwa 25% stellenkombinierte T- und B-Zell-Defekte dar. Insgesamt handelt es sichum sehr seltene Erkrankungen. Ursächlich sind genetisch beding-te Entwicklungs- bzw. Differenzierungsstörungen der Lymphozy-ten, der hämatopoetischen Stammzellen oder eine Störung derGewebemigration im Rahmen der Embryogenese. Durch die zen-trale Stellung der T-Lymphozyten in der physiologischen Ab-wehrreaktion betreffen Defekte der zellulären Immunabwehrhäufig auch das B-Zell-System.

Erregerspektrum und Klinik: T-Lymphozyten sind in erster Liniefür die Abwehr von Viren, intrazellulären Erregern, Pilzen undopportunistischen Erregern verantwortlich. Bei einem T-Zell-De-fekt stehen daher schwere virale Infektionen (v. a. mit Herpesvi-ren) sowie Infektionen mit intrazellulären (Mykobakterien, Liste-rien) und opportunistischen Erregern (z. B. Pneumocystis jirove-cii, Toxoplasma gondii, Candida albicans, Pseudomonaden, Kleb-siellen, Proteus) im Vordergrund. Bei begleitendem humoralemImmundefekt häufen sich bakterielle Infektionen, septischeKrankheitsverläufe und Autoimmunerkrankungen.

Tab. 2.2 gibt eine Übersicht über Erkrankungen mit primärenDefekten der zellulären Immunabwehr und kombinierte Immun-defekte.

Insgesamt sind schwere kombinierte Immundefekte (SCIDs,severe combined immunodeficiencies) durch einen sehr schwe-ren klinisch Verlauf charakterisiert. Aufgrund der gravierendenStörung im Immunsystem kommt es fast immer im ersten Le-bensjahr zur Erstmanifestation der Erkrankung.

Diagnostik:▪ quantitative Laboruntersuchungen: Bestimmung der Gesamt-

leukozyten und -lymphozytenzahl und der T-Zell-Subpopula-tionen (Immunphänotypisierung).

▪ qualitative Laboruntersuchungen (Prüfung der T-Zell-Funk-tion): Hauttestungen mit sog. „Recall“-Antigenen in vivo (posi-tiv: Hautinduration), T-Zell-Proliferationstest durch Zugabevon Mitogenen in vitro (Bestimmung der Nukleotidaufnahmeals Maß für die Replikation), mangelnde Zytokinproduktion.

Recall-Antigene sind Antigene aus Bakterien und Pilzen, die beieinem hohen Anteil gesunder Probanden eine Immunreaktionhervorrufen (z. B. Diphtherie, Tuberkulin, Candida, Proteus). Beiden Mitogenen handelt es sich um Substanzen, die die Mitoseund damit die Zellproliferation stimulieren.

Therapie: Therapeutisch kommt eine Knochenmarktransplanta-tion infrage. Bei totaler Thymusaplasie zusätzlich auch eine Thy-mustransplantation. Wichtig sind die antibiotische Prophylaxeund gezielte Infektbehandlung.

Tab. 2.2 Primär angeborene Defekte der zellulären Immunabwehr und kombinierte Immundefekte

Erkrankung klinische und diagnostische Besonderheiten

isolierter T-Zell-Defekt

DiGeorge-Syndrom (= kongeni-tale Thymushypoplasie)

▪ Klinik: Thymushypo- oder -aplasie, Hypokalzämie, Fallot-Tetralogie, Gesichtsdysmorphie mit Gaumen-spaltenbildung (CATCH22-Gruppe= cardiac defect, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate,hypocalcemia, 22q11 deletion)

▪ Diagnostik: Nachweis der Mikrodeletion am langen Arm des Chromosoms 22 mittels FISH

Low-CD4-Syndrom Ausschluss einer HIV-Infektion oder iatrogenen Immunsuppression, Auftreten von autoimmunen odermalignen Hauterkrankungen (z. B. Vitiligo oder Mycosis fungoides)

kombinierte Immundefekte

Severe combined immunodefi-ciency (SCID)

▪ Ätiologie:– T- und B-Zellen betroffen: autosomal-rezessiver Erbgang z. B. mit Adenosin-Deaminase- oder RAG-

Mangel– T-, B- und NK-Zellen betroffen: X-chromosomaler Erbgang mit Mutationen von Interleukin-Rezep-

torgenen▪ Klinik: i. d. R. Manifestation im Säuglings- und Kleinkindalter durch fulminante Virusinfektionen

(Herpesviren), Pilzinfektionen, Diarrhö und Gedeihstörungen▪ Diagnostik: erniedrigte Gesamtlymphozytenzahl bei normaler Granulozytenkonzentration, fehlende CD3-

Expression auf Leukozyten (Hinweis auf fehlende T-Lymphozyten) und Agammaglobulinämie

Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS) ▪ Ätiologie: X-chromosomal-rezessiv durch Mutation im Gen des Wiskott-Aldrich-Syndrom-Proteins(→ fehlende Zell-Zell-Interaktionen und Signaltransduktion)

▪ Klinik: Manifestation im Kindesalter mit der klassischen Trias aus rezidivierenden Infektionen(v. a. Mittelohr, Lunge), ekzematösen Hautveränderungen und Thrombozytopenie

▪ Diagnostik: erniedrigte IgM-, normale IgG-, erhöhte IgA- und IgE-Konzentrationen, erniedrigteT-Lymphozyten- und Thrombozytenzahlen, Isohämagglutinine fehlen

Ataxia teleangiectasia (Louis-Bar-Syndrom, progressive zerebellä-re Ataxie, Ataxia teleangiectati-ca)

▪ Ätiologie: autosomal-rezessive Mutationen im Gen der Proteinkinase ATN▪ Klinik: ab dem frühen Kindesalter Augenbewegungsstörungen, zerebelläre Ataxie, Tremor, Teleangiek-

tasien an Augen und Haut und rezidivierende Infektionen der Atemwege, progrediente geistigeRetardierung, Komplikation: malignes Lymphom

▪ Diagnostik: verminderte Immunglobuline (IgA-, IgG- und IgM-Mangel) und verminderte T-Lymphozyten

2.2 Primäre Immundefekte 11

LERNPAKET1

2.2.3 Phagozytendefekte

Epidemiologie und Ätiologie: Etwa 15% der primären Immun-defekte sind Phagozytendefekte (Formen s. Tab. 2.3). Ihnen liegtentweder ein quantitativer Phagozytenmangel (Neutropenie)oder eine qualitative Störung der Phagozytenfunktion (gestörteroxidativer Metabolismus, gestörte Leukozytenadhäsion, gestörteintrazelluläre Verdauung) zugrunde. Der häufigste Phagozyten-defekt ist die septische Granulomatose.

Erregerspektrum und Klinik: Phagozytendefekte führen zu rezi-divierenden Infektionen mit intrazellulären Bakterien (Myko-bakterien, Listerien, Salmonellen), nicht bekapselten Katalase-bildenden Bakterien (Staph. aureus, Serratia, Klebsiellen, Pro-teus) und Hefepilzen (v. a. Candida und Aspergillus). Die Patien-ten leiden typischerweise unter Stomatitiden, Pyodermien, Abs-zessen der Haut und innerer Organe, eitrigen Lymphadenitiden,Otitiden, Mastoiditiden, Pneumonien und Osteomyelitiden.

LERNTIPP

Wenn kleine Kinder immer wieder an schweren Infektionen mitAbszessen leiden, die nicht wirklich abheilen, sollten Sie an einenPhagozytendefekt denken. Am häufigsten ist die septische Granu-lomatose. Diese wird meist X-chromosomal vererbt, weshalb im-mer Jungen betroffen sind. Fragen Sie nach, ob es ähnliche Fälle inder Familie gibt, insbesondere bei männlichen Verwandten.

Diagnostik: Eine quantitative Überprüfung gelingt durch die Be-stimmung der Gesamtneutrophilenzahl. Zur qualitativen Über-prüfung der oxidativen Funktion dient der Nitroblau-Tetrazoli-um-Test. Granulozyten nehmen den gelben Farbstoff auf undwandeln ihn unter Einwirkung von Sauerstoffradikalen in einenBlauton um. Dabei korreliert das Maß der Farbänderung mit derenzymatischen Aktivität. Eine weitere Möglichkeit, die oxidativeFunktion zu überprüfen, ist die durchflusszytometrische Bestim-mung der Oxidationskapazität (Dihydrorhodamine [DHR] flowcytometry test). Leukozytenadhäsionsdefekte lassen sich durchBestimmung der granulozytären Oberflächenmarker mithilfe derImmunphänotypisierung nachweisen.

Therapie: Die Patienten benötigen eine lebenslange Prophylaxemit intrazellulär wirksamen Antibiotika und Antimykotika sowieeine gezielte antibiotische und chirurgische Infektsanierung.

2.2.4 Komplementdefekte

Primäre komplette Komplementdefekte sind äußerst selten. Siemachen weniger als 1 % der primären Immundefekte aus. Partiel-le Komplementdefizienzen sind jedoch relativ häufig. Komple-mentdefekte werden nach dem Mangel an den Einzelfaktorenbenannt. Zusätzlich sind das hereditäre Angioödem für die C 1-Esterase-Inhibitor-Defizienz und das atypische hämolytisch urä-mische Syndrom (HUS) als Ausdruck der Faktor-H-Defizienz zuerwähnen.

Charakteristika der Komplementdefekte

▪ Defizienz früher Komponenten des klassischen Komplement-weges (C 1q, C 2, C 4): Autoimmunerkrankungen, lupusähn-liche Erkrankungen durch Störungen in der Eliminierungapoptotischen Materials und der Immunkomplexclearance,Pneumonien, Meningitiden

▪ Defizienz des alternativen Komplementweges (Faktor D, Pro-perdin) und später der Komplementkomponenten (C 5 bisC 9): gehäuftes Auftreten von Neisserieninfektionen (Gonor-rhö, Meningitis, Sepsis)

▪ C1-Inhibitor-Defizienz: hereditäres Angioödem▪ Defizienz der inhibitorischen Faktoren H und I und der Kom-

plementkomponente C3: atypisches HUS, Infektionen mit be-kapselten Bakterien, Glomerulonephritis/Vaskulitis

Diagnostisch werden zunächst die Komplementfaktoren C3/C4(→ höchste Serumkonzentration) und die gesamthämolytischeAktivität (CH50) bestimmt. Sind diese pathologisch verändert,werden anschließend einzelne Komplementfaktoren untersucht.Bei V. a. C 1-Inhibitor-Defizienz kann der C1-Inhibitor quantitativund funktionell getestet werden (s. u.). Die Therapie ist reinsymptomatisch.

Tab. 2.3 Phagozytendefekte

Name Erbgang Defekt Klinik Therapie

septische Granulo-matose

meist X-chro-mosomal,selten AR

NADPH-Oxidase akute bakterielle und mykotische Infektionen sowiechronische Infektionen der Lymphknoten (abszedie-rende Lymphadenitis), Haut, Knochen und innerenOrgane mit Abszessbildung

allogene KM-Trans-plantation

zyklische Neutropenie AD Elastase-Gen etwa alle 21 Tage auftretende und 1 Woche anhal-tende Neutropenie, Stomatitiden, Phlegmone

G-CSF-Substitution

Myeloperoxidase-Mangel (häufig!)

unklar Myeloperoxidase meist asymptomatisch, bei Diabetikern disseminierteKandidosen möglich

symptomatisch

LAD1 AR β2-Integrine, CD18-Defekt

verzögerter Nabelschnurabfall, schwere ulzerierendeHautinfektionen

symptomatisch, ggf.KM-Transplantation

Chediak-Higashi-Syn-drom

AR Granulozyten-Funk-tionsstörung

okulokutane Pigmentstörung (Albinismus), helle Haare,Hepatosplenomegalie, rezidivierende pyogene Infekte

allogene KM-Trans-plantation

Schwachman-Diamond-Syndrom

AR Gen aufChromosom 7

exokrine Pankreasinsuffizienz, Knochenmarkhypopla-sie mit Granulozytopenie, Anämie und Thrombozyto-penie

Lipase und G-CSF-Substitution

AD= autosomal-dominant, AR = autosomal-rezessiv, LAD= Leukozytenadhäsionsdefekt (der LAD1 ist am häufigsten).

12 Immunsystem | 2 Immundefekte

Hereditäres angioneurotisches Ödem

Synonym: Quincke-Ödem

DEFINITION Autosomal-dominant vererbter C 1-Esterase-Inhibi-tor-Mangel.

Epidemiologie: häufigster primärer Komplementdefekt.

Pathogenese: Durch den Mangel des C 1-Esterase-Inhibitorskommt es zu einer inadäquaten Aktivierung des Komplement-systems. Die deutlich erhöhte Bradykinin- und Kallikreinkonzen-tration führt zu einer erhöhten Gefäßpermeabilität.

Klinik: akut auftretende, anfallsartige Schwellungen (Angioöde-me, Abb. 2.1) der Haut und der Schleimhäute, die weder jucken(DD: Urtikaria!) noch schmerzen. Schwellungen der Darm-schleimhaut können Darmkrämpfe, Diarrhö, Übelkeit und Erbre-chen bewirken. Besonders gefürchtet sind Schwellungen im Be-reich des Kehlkopfes (Larynxödem) und der Zunge (Erstickungs-gefahr!). Die Anfälle halten zwischen 48 und 72h an. Auslösersind u. a. Stresssituationen, Infekte, Traumata, Menstruationsblu-tungen oder ACE-Hemmer.

Diagnostik: charakteristische Klinik und erniedrigte C 1-Estera-se-Inhibitor-Konzentration oder funktioneller C 1-Esterase-Inhi-bitor-Mangel im Labor.

Therapie: Im Anfall erhalten die Patienten eine intravenöse C1-Inhibitor-Substitution. Ist kein C1-Inhibitor vorhanden, kann al-ternativ auch FFP verabreicht werden. Steroide sind unwirksam.Zur Anfallsprophylaxe werden anabole Substanzen wie Danazoleingesetzt, welche die hepatische C1-Esterase-Inhibitors-Syn-these fördern.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Phagozytendefekt: rezidivierende schwere Infektionen mitAbszessbildung bei männlichen Patienten (v. a. Kinder).

2.3 Sekundäre ImmundefekteSekundäre (erworbene) Immundefekte sind wesentlich häufigerals primäre Immundefekte und können in jedem Lebensalterauftreten. Sie entstehen im Rahmen verschiedener Grunderkran-kungen oder iatrogener Maßnahmen, die zu einer Beeinträchti-gung des Immunsystems führen (Tab. 2.4). Dabei können entwe-der einzelne oder alle Teile des Immunsystems betroffen sein.Mögliche Pathomechanismen sind:▪ Proliferationsstörungen der T- und B-Lymphozyten: u. a.

durch Einschränkung der Lymphopoese im Knochenmark (z. B.durch Lymphome oder Leukämien), Myelosuppression als Ne-benwirkung einer medikamentösen Therapie oder Zerstörungdes lymphatischen Gewebes im Rahmen einer Radiatio.

▪ verminderte Antikörperbildung: z. B. durch Proteinmangel in-folge eines Eiweißverlustsyndroms oder einer Malnutrition.

▪ Störungen der T-Zell-Funktion: z. B. durch Infektionserkran-kungen und Stoffwechselerkrankungen.

Die weltweit häufigste Ursache für einen sekundären Immun-defekt (noch vor HIV) ist Unterernährung.

Abb. 2.1 Quincke-Ödem. [aus Moll, Duale Reihe Dermatologie, Thieme,2016]

Tab. 2.4 Auswahl häufiger sekundärer Immundefekte

Ursache Beispiele

iatrogen ▪medikamentöse Therapie: Zytostatika, Immunsuppressiva, verschiedene Antibiotika, Phenytoin,Glukokortikoide

▪ Bestrahlungen▪ Operationen und Narkose

Malignome ▪ B- und T-Zell-Lymphome▪ Leukämien▪ solide Tumoren

Infektionserkrankungen ▪ lymphotrope Viren: HIV, EBV, CMV, Masern▪ chronische Infektionen: Tuberkulose, Lepra▪ Parasiten: Leishmaniose

Autoimmunerkrankungen ▪ z. B. SLE, Sarkoidose

Eiweißmangelsyndrome ▪ enteraler Eiweißverlust: exsudative Enteropathie, intestinale Lymphangiektasie▪ renaler Eiweißverlust: nephrotisches Syndrom▪ kutaner Eiweißverlust: Verbrennungen

Malnutrition ▪ generalisierte Mangelernährung oder spezifische Mangelzustände

Stoffwechselerkrankungen undmetabolische Erkrankungen

▪ Diabetes mellitus▪ chronische Nieren- und Leberinsuffizienz▪ Cushing-Syndrom

2.3 Sekundäre Immundefekte 13

LERNPAKET1

3 Allergien

3.1 Grundlagen

DEFINITION Bei den Allergien richtet sich die überschießende,spezifische Immunantwort gegen körperfremde, eigentlich apa-thogene Antigene (Allergene). Klinische Folge dieser überschie-ßenden Immunabwehr ist die Auslösung einer akuten Entzün-dungsreaktion, die u. U. chronifizieren kann.

Epidemiologie: Allergien zeigen in der westlichen Welt einesteigende Inzidenz. Etwa 20% der Bevölkerung leiden untereiner Allergie vom Soforttyp, ca. 0,5 % an einer Allergie mit Typ-IV-Reaktion. Allergien, denen eine Typ-II- oder -III-Reaktion zu-grunde liegt, sind äußerst selten. Für die Zunahme der Allergie-prävalenz macht man heute erhöhte Hygienestandards und ver-mehrte Umweltbelastung verantwortlich. Allergien können sichin jedem Lebensalter manifestieren, beginnen allerdings am häu-figsten im Kindesalter.

Ätiopathogenese: Ursache für eine Allergie ist eine Fehlregulati-on des Immunsystems, die mit einer überschießenden Abwehr-reaktion gegen körperfremde, an sich harmlose Allergene ein-hergeht. Die genaue Ursache dieser Fehlregulierung ist bis heuteunbekannt. Folgende Faktoren sind an der Allergieentstehungbeteiligt:▪ genetische Prädisposition: Vor allem der Typ-I-Allergie liegt

in den meisten Fällen eine genetische Disposition zugrunde(Atopie). Unter Atopie versteht man die polygen vererbte Be-reitschaft eines Organismus, auf unterschiedliche Umwelt-allergene mit einer gesteigerten IgE-Produktion zu reagieren(Typ-I-Hypersensitivitätsreaktion). Typische atopische Erkran-kungen sind die allergische Rhinokonjunktivitis, das allergi-sche Asthma bronchiale, die Urtikaria oder die IgE-vermittel-ten Nahrungs- und Arzneimittelallergien.

▪mangelnde Forderung und Reifung des Immunsystems: Ver-antwortlich sind hohe, häufig übertriebene Hygienestandards.Während der Schwangerschaft ist das Gleichgewicht der TH1/TH2-Helferzellen zugunsten der proallergischen TH2-Antwortverschoben. Im Rahmen der normalen Auseinandersetzungmit der Umwelt kommt es in den ersten Lebensjahren zu einerUmlenkung des Immunsystems in Richtung einer TH1-Ant-wort. Bleibt dieser „Switch“ infolge einer mangelnden Anti-genstimulation aus, dominiert im späteren Leben die proaller-gische TH2-Reaktion.

▪ erhöhte Umweltbelastungen▪ gesteigerte Entzündungsneigung: Bei Allergikern ist die Kon-

trolle von Entzündungsreaktionen durch die regulatorischenT-Zellen gestört.

Pathogenetische Grundlage der Allergien bilden die Hypersensi-tivitätsreaktionen (s. Tab. 1.3). Nach Coombs und Gell werdenAllergien vom Typ I bis Typ IV unterschieden. Die Einteilung be-zieht sich i. d. R. auf den initialen Reaktionstyp, umfasst abernicht die Mechanismen, die zur (häufigen) Chronifizierung derErkrankungen führen (Beispiel Neurodermitis: zunächst Anti-gen-induzierte lokale IgE-Produktion (Typ I), im Verlauf verstärk-

te T-Zell-Aktivierung mit Chronifizierung des Entzündungspro-zesses).

Kreuzallergie: Bei einer Kreuzallergie können die gegen ein All-ergen gerichteten spezifischen IgE-Antikörper auch andere Aller-gene erkennen. Dies liegt daran, dass unterschiedliche Moleküleähnliche Epitope aufweisen können. Wichtige Kreuzallergiengibt es zwischen Pollen und Nahrungsmitteln (Birkenpollen undÄpfel) oder zwischen Latex und Früchten (Bananen und Avoca-do). Das Hauptallergen der Birkenpolle (Bet v 1) ähnelt einem Al-lergen des Apfels (Mal d 1). Primär gegen Birkenpollenallergenesensibilisierte Patienten können daher beim Verzehr von Äpfelnallergische Reaktionen (Schwellung und Juckreiz der Mund-schleimhaut) entwickeln, auch ohne vorherige Sensibilisierunggegen Äpfel.

LERNTIPP

Merken Sie sich die häufigen Kreuzallergien (Pollen und Äpfeloder Latex und Banane). Es ist wichtig, Patienten stets nach Aller-gien zu fragen und Kreuzallergien dabei zu berücksichtigen. Dasgilt vor allem für Kreuzreaktionen auch zwischen Medikamenten-gruppen (z. B.: Penicilline/Cephalosporine).

Allergene: Relevante Faktoren sind:▪ Aufnahmemechanismus (Tab. 3.1): für die Entstehung einer

Allergie wichtig (Kontaktallergene lösen häufig Typ-IV-Reak-tionen aus, Injektionsallergene und Insektenallergene eher ge-neralisierte Typ-I-Allergien)

▪ Sensibilisierungspotenz▪ Kontaktfrequenz▪ Allergenkonzentration.Man unterscheidet zwischen saisonalen (z. B. Pollen) und ganz-jährigen Allergien (z. B. Hausstaubmilben). Darüber hinaus kannsich das bevorzugte Ansprechen auf bestimmte Allergene imLaufe des Lebens ändern.

Tab. 3.1 Einteilung der Allergene anhand ihrer Aufnahme in denOrganismus

Allergentyp Beispiele

Inhalationsallergene Hausstaubmilben, Tierhaare, Gräserpollen,Pilzsporen, Mehl, Holzmehl und Holzstaub

Kontaktallergene Metallverbindungen (Nickel, Kobalt, Chrom),Latex, Teer, Gerbstoffe, Duftstoffe, Arzneimittelin Salbenform (z. B. Neomycin, Benzocain)

Nahrungsmittel-allergene

Eiweiße in Milch, Eiern, Fisch, Schalentieren undFleisch; Obst, Nüsse, Erdnüsse, SellerieArzneimittel (z. B. Schmerzmittel, Penicillin)

Insektenallergene Bienen-, Wespen- und Quallengift

Injektionsallergene iodhaltige Kontrastmittel, Medikamente (z. B.Penicillin)

14 Immunsystem | 3 Allergien

3.2 Klinik und DiagnostikKlinik: Allergische Symptome können mild, mittelschwer und ineinigen Fällen sogar akut lebensbedrohlich sein. Die Klinik ist ab-hängig vom zugrunde liegenden Reaktionstyp und nicht vomauslösenden Allergen! Dies bedeutet, dass ein und dasselbe All-ergen mehrere Krankheitsbilder hervorrufen kann (s.o). Ein Pa-tient kann unter mehreren Allergien leiden.

Im Verlauf einer allergischen Erkrankung kommt es nicht sel-ten zu einem Wechsel der Symptome (sog. „Etagenwechsel“). Soleiden Patienten mit allergischem Asthma bronchiale häufig imVorfeld an einer allergischen Rhinosinusitis.

Typ-I-Allergie (Sofortreaktion): Die Symptomatik beginnt un-mittelbar (Sekunden bis Minuten) nach dem zweiten Allergen-kontakt (Abb. 3.1a). Zu den häufigsten Allergenen zählen die Pol-len-, Milben- und Tierepithelallergene, Nahrungsmittelallergene,Insektengifte und Arzneimittel (z. B. ASS). Klinisch wird zwischenlokalen und lebensbedrohlichen, generalisierten Sofortreaktio-nen unterschieden.▪ lokale Allergiesymptome:

– Haut: Juckreiz, Rötung, Ödem- und Quaddelbildung (Urtika-ria)

– Augen: Juckreiz, Konjunktivitis, Schwellung der Augenlider– Nase: Rhinitis, wässrige Rhinorrhö– obere und untere Luftwege: Laryngopharyngitis, Angio-

ödem mit Gefahr des Glottisödems, Bronchokonstriktionmit Atemnot, Dysphagie

– Gastrointestinaltrakt: Diarrhö, Koliken.▪ Eine lebensbedrohliche, generalisierte Reaktion (anaphylakti-

scher Schock) wird am häufigsten durch parenterale Allergen-applikation (v. a. Medikamente, iodhaltige Kontrastmittel)bzw. Insektenstiche ausgelöst.

Abhängig vom Ausmaß der klinischen Symptomatik lassen sich 4Schweregrade unterscheiden (Tab. 3.2).

LERNTIPP

Allergische Sofortreaktionen müssen schnell erkannt werden,denn die Prognose hängt davon ab, wie schnell eine adäquateTherapie eingeleitet wird. Prägen Sie sich daher die typischen Al-lergiesymptome ein und denken Sie daran: Sofortreaktionen kön-nen auch medikamentös ausgelöst werden!

Typ-II-Allergien: Sie werden am häufigsten durch Arzneimittelausgelöst, die sich leicht an Zellmembranen binden. Betroffen istin erster Linie das Blutsystem mit Ausbildung einer immun-hämolytischen Anämie, Thrombozytopenie oder Neutropenie/Agranulozytose.

Typ-III-Allergie: Immunkomplexerkrankungen im Sinne einerTyp-III-Allergie werden am häufigsten durch Arzneimittel, Nah-rungsmittel, Insekten- oder Schlangengifte und organische Stäu-be ausgelöst. Unterschieden werden lokale von generalisiertenImmunkomplexerkrankungen:▪ lokale Immunkomplexerkrankung: Auftreten nach lokaler An-

tigenapplikation (z. B. intrakutane Injektion, Inhalation, oraleAufnahme). Beispiele: exogen allergische Alveolitis, glutensen-sitive Enterophathie und kutane Arthus-Reaktion (Rötung,Schwellung und Hämorrhagie ca. 2 Wochen nach intrakutanerAllergen-Injektion bei sensibilisierten Patienten an der Ein-stichstelle).

▪ generalisierte Immunkomplexerkrankungen: Sie werden amhäufigsten durch Arzneimittel, Insekten- und Schlangengifteausgelöst. Die Immunkomplexe lagern sich in unterschiedli-chen Geweben ab (z. B. Gefäßwände, Basalmembranen, Syno-via und Haut). Beispiele: Glomerulonephritis, Hypersensitivi-tätsvaskulitis (Vasculitis allergica, Abb. 3.1b), und Serum-krankheit (durch artfremdes Serum).

Typ-IV-Allergien (Überempfindlichkeitsreaktionen vom ver-zögerten Typ): Sie spielen sich v. a. an der Haut ab. Die klassi-schen Krankheitsbilder sind:▪ allergische Kontaktdermatitis: ausgelöst durch Kontaktaller-

gene (z. B. Nickelallergie, Abb. 3.1c). Klinisch imponiert sie alsjuckende, ekzematöse Erkrankung mit Rötung, Bläschen- so-wie Krustenbildung und Schuppung. Bei anhaltendem All-ergenkontakt kann es zur Chronifizierung mit Lichenifikationder Haut kommen.

▪ tuberkulöses Granulom: Bei der ersten Auseinandersetzungmit intrazellulären Erregern (z. B. Mykobakterien) kommt esdurch die zelluläre verzögerte Immunreaktion zur Granulom-bildung (Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen, Lymphozy-ten) mit Einschluss der Krankheitserreger.

LERNTIPP

Wiederholen Sie am Beispiel der Allergien die Typen der Hypersen-sitivitätsreaktionen nach Coombs und Gell.– IgE-vermittelte Allergien (Typ I) sind sehr häufig, zeigen initialoft lokale Symptome und können schnell zu einer generalisier-ten, anaphylaktischen Reaktion führen.

– Typ-II-Allergien führen Antikörper-vermittelt und meist durchMedikamente ausgelöst zum Zelluntergang.

– Typ-III-Allergien sind lokale bzw. generalisierte Immunkom-plexerkrankungen (Arthus-Reaktion bzw. Serum-Krankheit),

– Typ-IV-Allergienmanifestieren sich v. a. kutan und mit meistverzögertem Verlauf.

Tab. 3.2 Schweregradeinteilung der allergischen Typ-I-Reaktion

Stadium Symptome

I (leicht) ▪ leichte Allgemeinsymptome (Unruhe, Kopf-schmerzen)

▪ allergische Symptome bleiben auf Haut undSchleimhaut beschränkt (Juckreiz, Erythem,Quaddeln, Schleimhautschwellung)

II (mäßig) ▪ zusätzliches Auftreten von Kreislaufsympto-men (Tachykardie, Blutdruckabfall)

▪ beginnende Bronchokonstriktion▪ Übelkeit, Erbrechen

III (ausgeprägt;anaphylaktischerSchock)

▪ zusätzlich Kreislaufschock▪ Fieber, Schüttelfrost▪ schwere Bronchospastik▪ Bewusstseinstrübung

IV (vital bedrohlich) ▪ Kreislauf- und Atemstillstand

3.2 Klinik und Diagnostik 15

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